1 La Dimension Managériale de la V 2010 Joseph HALOS, Directeur EPSM – Lille - Métropole

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La Dimension Managériale de la V 2010

Joseph HALOS, DirecteurJoseph HALOS, DirecteurEPSM – Lille - Métropole

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SommaireSommaire

1 Présentation du Management par la Qualité

Présentation des résultats

Performance Sociale et Développement durable

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3

3

• Présentation du Management par la Qualité• Présentation des résultats• Performance Sociale et Développement Durable

Être moderne c’est savoir ce qui a été fait

Roland Barthes

La démarche qualité est devenue innovante au moment où elle s’est généralisée à tous les services de soins ou de gestion sans exception sur la base du volontariat.

L’innovation se définit alors comme le passage d’une gestion de la qualité à une gestion par la qualité.

La performance sociale constatée permet d’innover dans le développement durable.

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EPSM

Lille-Metropole

• EPSM Lille-Metropole Presentation• Quality Process at EPSM Lille-Metropolis• The results

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CertificationCertificationobligatoireobligatoire

A.N.A.E.S.H.A.S.

Concernetout l’établissement

Indicateur et ÉvaluationPratiques

Professionnellesimposées

CertificationCertificationvolontairevolontaire

BVQI / Bureau Véritas

ISO 9001

Volontariatdes services

Indicateurs deprogrès choisis

CertificationCertificationvolontairevolontaire

AFNOR / AFAQCertificationde service

Maison d’Accueil SpécialiséMAS

VOLONTARIAT

Démarche orientée sur la Satisfaction Client

ProductivitéEfficience ?

Gestiondes Risques


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Engagement de la Direction et de la Présidence de CMEEngagement de la Direction et de la Présidence de CME

Armentières, le 20 mars 2010

Pour l’EPSM Lille-Métropole l’année 2010 est, l’année des trois Certifications :

Certification ISO juin 2010 Certification HAS septembre 2010 Certification de Service Résidence Berthe Morisot octobre 2010 ;

L’année 2010 est aussi l’année de la mise en œuvre de la réforme de l’Hôpital (loi du 21 juillet 2009).

L’ampleur de la tâche est considérable ; elle exige l’engagement de tous sans exclusive et notamment celui de la Direction.

Il est peut être rassurant de constater que la loi a amplifié les exigences de qualité et de sécurité des soins validant en cela les démarches que l’EPSM a entreprises sur un mode volontaire et préfigurateur depuis 2004 (ISO) ou obligatoire depuis 2002 (ANAES HAS).

C’est ainsi que depuis 2004 le présent manuel qualité est cosigné par la direction et la présidence de la CME (Commission Médicale Établissement) anticipant le nouveau rôle donné par la loi aux Président(e)s de l’instance médicale.« Le président de la commission médicale d’établissement, vice-président du directoire est chargé conjointement avec le directeur de Établissement Public de santé, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins…. » (Décret 2009 1762 du 30 décembre 2009).

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Cette position positive n’atténue en rien les obligations fixées par la loi. Établissement doit mettre en place et faire fonctionner le conseil de surveillance, le directoire, les pôles, et la contractualisation interne…. A l’instar du comité national, un Comité Évaluation de la mise en œuvre de la « Gouvernance 2010 » va être installé dans Établissement, il aura pour mission d’évaluer la mise en place effective de la loi au sein de l’établissement. Pour mener à bien cette mission, le Comité s’appuiera notamment sur les références et critères du Chapitre 1 Partie 1 « Management Stratégique » du Manuel de certification HAS.

C’est ainsi que sera confirmé l’engagement de voir la politique qualité irriguer le fonctionnement de l’EPSM et notamment celui des instances de gouvernance.

C’est ainsi que sera prouvé que Établissement est passé d’une gestion de la qualité à une « gestion par la qualité ».

Cette gestion par la qualité est basée sur trois piliers :

1. L’amélioration de la prise en charge des Usagers/Clients.

2. L’amélioration de la performance sociale et des conditions de vie au travail.

3. L’amélioration de l’efficience dans la pérennité.

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Ces trois axes se déclinent en objectifs annuels et pluriannuels associés à des indicateurs qui en mesurent l’efficience. Le PAQ que chaque direction fonctionnelle tient à jour joue le rôle de « lettre de navigation » et de « journal de bord », des services gestionnaires. Les indicateurs qui y sont portés doivent dans toute la mesure du possible renforcer la coordination des « outils qualité » HAS et ISO. Les exigences documentaires internes doivent être simplifiées à l’extrême.

Tous les autres services sont mobilisés à l’identique pour le succès de la politique engagée.

Les engagements spécifiques 2009-2010 sont en cours d’exécution :

1. Renforcer le rôle des usagers/clients dans le dispositif, leur permettant d’être acteur de leur santé et acteur du système de santé.

2. Renforcer la coordination des « outils qualité » que sont les certifications HAS et ISO (Cf supra).

3. Renforcer et développer les actions d’évaluations des pratiques professionnelles (E.P.P.).

4. Conforter les actions robustes de réduction et de traitement des situations d’agressivité et de violence.

5. Promouvoir une philosophie, une culture de l’efficience pérenne.

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Pour 2010 les objectifs spécifiques suivants doivent être mis en action :

1. Mettre en œuvre les instances de gouvernance et plus largement la loi de réforme de l’Hôpital.

2. Renforcer la gestion des risques pour une meilleure sécurité des soins.

3. Développer la complémentarité entre les outils HAS et ISO en saisissant l’opportunité des deux certifications 2010, et la volonté de l’HAS de reconnaître les dispositifs exogènes pour : « éviter les redondances entre les différentes procédures » (Manuel de Certification HAS juin 2009 p7).

4. Renforcer la politique de développement durable en s’appuyant sur les deux piliers de la politique qualité. Développement durable pour les personnes : Performance sociale. Développement économique durable : Efficience dans la pérennité.

5. Élargir les actions de Prévention renforcée à l’ensemble des accidents de travail (et non plus aux seuls accidents liés à la violence).

6. Encourager la démarche éthique par le travail de réflexion sur les valeurs de Établissement et l’expérience du comité d’éthique.

Docteur Christine LAJUGIE Joseph

HALOSPrésidente de la CME Directeur

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1.1. Certification HAS V2010Certification HAS V2010

2.2. Certification ISO 9001 version 2008Certification ISO 9001 version 2008

3.3. Certification de service AFAQ AFNOR Maison d’Accueil Certification de service AFAQ AFNOR Maison d’Accueil SpécialiséeSpécialisée

4.4. Démonstration de l’efficience des servicesDémonstration de l’efficience des services Fonction lingeFonction linge

SIHSIH

Maintenance et TravauxMaintenance et Travaux

5.5. Amélioration de la performance sociale et des conditions de Amélioration de la performance sociale et des conditions de vie au travailvie au travail

6.6. Amélioration de la prise en charge des usagers/clientsAmélioration de la prise en charge des usagers/clients


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1.1. Certification HAS V2010Certification HAS V2010

Séance de restitution du 20 Septembre 2010


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Le rapport de restitution fait état :Le rapport de restitution fait état : D’une vraie culture qualité

De l’implication du corps médical

De l’intérêt de la mise en place d’un Comité d’Éthique

De la qualité des actions culturelles (hors champs de la visite)

Ouverture sur la cité : « les projets viennent des équipes, l’institution se met au service de cela »

D’une réactivité pour la gestion des risques mais la fonction gestion des risques doit être plus clairement définie

de l’absence de clarté pour la contention

« pourquoi dans tel lieu, contention ? dans tel autre rien ?

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De l’Implication forte des usagers

De l’autoévaluation sévère et toujours objective

Des Objectifs partagés

De la Certification ISO avec de nombreux indicateurs repris au niveau des secteurs comme des outils de management

D’une Politique EPP bien avancée

« c’est un point fort de la politique Qualité »

« L’établissement a prétendu faire le choix d’un management par la qualité ; nous avons constaté que c’était le cas »

Constat d’une approche « communautaire » des soins

« le Manuel Qualité c’est lui le document socle qui doit s’enrichir »

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2.2. Certification ISO 9001 version 2008Certification ISO 9001 version 2008

Synthèse des résultats


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NC : Non-Conformité - R : Remarque - PS : Point Sensible - PP : Piste de Progrés - PF : Point Fort - Note : Autre constat

Processus /Principes /

Organisation

Type N° partype

Auditn°

NC/R/PSvérifié àl'audit n°

Libellé Exig.Q

Exig.S

Exig.E

Note 1 3 Bon résultat des enquêtes de satisfaction. 7.5PF 13 3 Disponibilité des médecins psychiatres et personnels de soins, délégation des

entretiens aux infirmières permettant de diminuer le délai de prise en charge initiale des patients.

7.5

PF 14 3 Organisation de l'accueil de crise, et mobilisation des équipes dans ces circonstances.

7.5

PF 15 3 Travail réalisé en collaboration avec les lycées pour information, dépistage et prise en charge des adolescents en difficulté.

7.5

PF 16 3 Accès aux soins très large, 20% des patients sont "hors secteur". 7.5PF 17 3 Grande réactivité de l'équipe mobile (délai de prise en charge réduit), alternative

efficace à hospitalisation.7.5

PF 18 3 Pertinence dans la mesure d'efficacité des actions correctives et préventives mises en œuvre à pertir de critères définis dès l'identification des actions.

8.5

PF 19 3 Conseils de pôle qui tendent à se rapprocher d'une véritable revue de processus. 7.7

PF 20 3 Dispositions de communication internes et externes. 7.8PF 21 3 Dispositions de formation des secrétaires médicales sur des sujets touchant la

pathologie et la prise en charge des patients.7.9

PP 6 3 Une amélioration est possible dans la rédaction des fiches bénéfice / risque. 7.5PP 7 3 Les indicateurs sont "en rouge", pour autant la structure pourrait être plus

pertinente dans la recherche d'actions d'amélioration (organisation, limite d'accueil, …).

7.5

PP 7 3 La majorité des processus doit encore progresser dans la planification, le suivi et la mesure d'efficacité des actions d'amélioration identifiées.

8.5

01 Piloter la qualité PF 1 1 La Direction définit des objectifs particuliers pour chaque année et élabore un plan de progrès qui précise les actions à mener en conséquence

5.4

01 Piloter la qualité PF 2 1 Pertinence des objectifs et indicateurs des processus de prise en charge 5.401 Piloter la qualité PF 6 1 L'implication des responsables opérationnels dans le pilotage des processus

(pour les processus support chaque activité des services est directement sous la responsabilité des responsables d'activité)

4.1

01 Piloter la qualité PP 1 1 L'engagement de la Direction dans le développement, la mise en œuvre et l'amélioration du système de management de la qualité n'est pas formalisé clairement quant aux activités mises en place

5.1

01 Piloter la qualité PP 2 1 Les services support pourraient être considérés comme des processus, les processus actuels devenant des sous-processus

4.1

01 Piloter la qualité PP 3 1 Les processus DAFCI et administration des biens sont considérés comme processus support alors que les clients externes sont bénéficiaires de leur service. De même le processus Direction des soins pourraient être considéré comme un processus de management

4.2.3

Affaire n°

35403/CPS

AFNOR Certification

(OC/E/10138.8 – 2008/04)

2.2 SYNTHESE DES RESULTATSRéférentiel(s) : ISO9001

Version(s) : 2000

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Organisation

Type N° partype

Auditn°


Libellé Exig.Q

Exig.S

Exig.E

01 Piloter la qualité PS 1 1 2 L'ensemble des dispositions de recueil, d'analyse et de prise en compte des données relatives à l'écoute client ne sont pas décrites

5.2

01 Piloter la qualité PS 2 1 3 Les interactions entre processus ne sont pas décrites 4.101 Piloter la qualité R 1 1 2 Les objectifs définis au niveau des processus support ne prennent pas en compte

les axes stratégiques de la politique qualité5.4

01 Piloter la qualité R 2 1 2 Les données d'entrée des revues de direction, et les analyses faites ne permettent pas statuer sur la pertinence, l'adéquation et l'efficacité du système de management de la qualité. Peu d'actions d'amélioration identifiées

5.6

01 Piloter la qualité Note 1 2 La cartographie des processus a été entièrement revue, les processus de management, opérationnels et support sont maintenant clairement définis et en bonne place.

4.1

01 Piloter la qualité Note 2 2 Le travail de définition des interfaces entre processus a été engagé, les premiers éléments présentés au cours de l'audit sont pertinents.

4.1

01 Piloter la qualité Note 3 2 La lettre d'engagement de la Direction a été actualisée. Elle présente les 3 axes stratégiques qualité identifiés, un document annexé au Manuel Qualité précise les actions mises en œuvre démontrant l'engagement des différentes instances en place dans la

5.1

01 Piloter la qualité Note 4 2 Les compte-rendus de Revue de Direction ne sont pas très explicites concernant l'évaluation de la pertinence, l'adéquation et l'efficacité du SMQ.

5.6

01 Piloter la qualité PF 1 2 La Direction de l'organisme a intégré dans ses objectifs la mise en place d'un système unique de management par la qualité intégrant les exigences des référentiels ISO 9001 et HAS.

5.1

01 Piloter la qualité PF 2 2 L'ensemble des données d'écoute client sont analysées et intégrées au niveau stratégique de l'organisme dans le but d'orienter la démarche qualité dans le sens de son amélioration.

5.2

01 Piloter la qualité PF 3 2 L'organisme a intégré dans sa stratégie certaines valeurs de Développement Durable.

5.3

01 Piloter la qualité PF 4 2 La Direction de l'organisme a défini 3 axes stratégiques qualité (3 piliers) prenant en compte l'amélioration de la qualité des prestations clients, l'amélioration des conditions de travail du personnel et la pérennité de la structure.

5.3

01 Piloter la qualité PF 5 2 Des objectifs ont été identifiés pour chaque processus directement déployés des 3 piliers définis. Des plans d'actions présentent ces objectifs, les actions à engager pour les atteindre, les indicateurs mis en place, les données d'analyse de ces indicateu

5.4

01 Piloter la qualité PF 6 2 L'organisme a mis en place dans chaque secteur et service des fonctions "relais qualité" avec mission d'interface avec la Direction Qualité (descendante et ascendante) ainsi qu'un appui dans le fonctionnement et le pilotage des processus concernés.

5.5

01 Piloter la qualité PP 1 2 L'appropriation par les pilotes de processus de leur objectifs issus des 3 piliers qualité reste a parfaire pour certains processus ( support).

5.4

17


Organisation

Type N° partype

Auditn°


Libellé Exig.Q

Exig.S

Exig.E

01 Piloter la qualité PF 2 3 Les engagements définis par la Direction sont déclinés suivant 6 axes, eux mêmes déclinés en objectifs de performance, avec identification dans le PAQ des actions nécessaires à leur atteinte.

5.1

01 Piloter la qualité PF 3 3 L'ensemble des dispositions d'écoute clients se sont encore développées, en particulier par la participation de représentante des usagers dans les différentes instances de pilotage de l'organisme.

5.2

02 Maîtriser la documentation

PF 7 1 Système informatique de gestion des documents particulièrement pertinent et efficace

4.2.3

03 Communiquer PF 4 1 Dispositions de présentation et de communication des indicateurs des processus 5.5.3

03 Communiquer PF 13 2 Le service communication travaille à la mise en place d'un portail Intranet particulièrement prometteur en matière de communication générale au sein de l'organisme. Le projet auquel est associé la DSIH est parfaitement piloté.

5.5

04 Concevoir les projets PF 13 1 Capacité d'innovation dans la prise en charge des patients (Equipe mobile, Schackelton, …)

7.3

05 Mesurer et améliorer PF 19 1 Implication de l'ensemble des acteurs des services dans l'ouverture des fiches d'événement

8.3

05 Mesurer et améliorer PP 7 1 Une analyse plus exhaustive de l'ensemble des données relatives au fonctionnement et à l'efficacité des processus devrait conduire à l'identification d'actions d'amélioration

8.5.1

05 Mesurer et améliorer PS 5 1 2 Les audits de processus ne permettent de s'assurer qu'ils sont mis en œuvre et entretenus de manière efficace

8.2.2

05 Mesurer et améliorer PS 6 1 2 Disparité dans les dispositions d'analyse du fonctionnement et de l'efficacité des processus en réunion de service

8.2.3

05 Mesurer et améliorer PS 7 1 2 L'intégration des dysfonctionnements dans le plan d'actions correctives et préventives conduit à une confusion avec les AC/AP

8.3

05 Mesurer et améliorer PS 8 1 2 Les actions correctives et préventives mises en œuvre ne font pas l'objet d'une mesure d'efficacité formelle au regard des résultats escomptés

8.5.2

05 Mesurer et améliorer Note 8 2 Les nouvelles dispositions de réalisation des audits internes (questionnaire) permettent d'avoir une vision plus précise de la mise en œuvre te de l'efficacité des dispositions de pilotage des processus audités.

8.2

05 Mesurer et améliorer PF 17 2 L'ensemble des dispositions en place en matière d'enquêtes de satisfaction (clients externes et internes) restent un point fort de l'organisation qualité. Ces enquêtes permettent à tous niveaux l'identification d'actions d'amélioration pertinentes.

8.2

05 Mesurer et améliorer PF 18 2 Les dispositions de pilotage des processus commencent à être intégrés par l'ensemble des pilotes de processus désignés, la généralisation des ces dispositions restent à finaliser.

8.2

05 Mesurer et améliorer PF 19 2 Une certaine confusion reste en ce qui concerne les actions correctives, préventives et d'amélioration.

8.5

05 Mesurer et améliorer PP 5 2 La planification, le suivi et la mesure d'efficacité des actions d'amélioration identifiées au niveau des processus restent améliorables dans leur formalisation factuelle.

8.5.1

18


Organisation

Type N° partype

Auditn°


Libellé Exig.Q

Exig.S

Exig.E

05 Mesurer et améliorer PP 1 3 Les objectifs définis au niveau des processus, et notamment les processus opérationnels, pourraient encore être améliorés pour une meilleure prise en compte des attentes des clients.

4.2

06 Prise en charge de l'adolescent

PF 14 1 Implication des équipes dans la prise en charge des patients 7.5

06 Prise en charge de l'adolescent

PF 16 1 Excellente traçabilité dans dossier patient Bénéfice / Risque et information patient

7.5

07 Prise en charge en CSM

PF 15 1 Implication des équipes dans la prise en charge des patients 7.5


PF 17 1 Dispositions de prévention du risque suicidaire mises en œuvre 7.5


PF 18 1 Mise en place de réunions d'optimisation des processus et actions résultantes 8.2.3


PP 6 1 Prise en charge de la douleur morale des patients (évaluation, prise en charge), projet en cours piloté par le CLUD

7.5


Note 7 2 L'audit a mis en évidence la difficulté d'atteindre un certain nombre d'objectifs (délai de rendez-vous). Des questions peuvent se poser quand à la pertinence de la cible visée au regard des moyens mis en œuvre pour l'atteindre.

7.5


PF 15 2 L'établissement a mis en place un contrat de soins pour chacun des patients pris en charge.

7.5


PF 16 2 L'établissement a mis en place une organisation lui garantissant une grande flexibilité, ce qui lui permet de pouvoir réaliser 40% de ses entretiens en situation d'urgence.

7.5

08 DPEIMP PF 12 1 Méthodes et outils de gestion des projets 7.308 DPEIMP PF 14 2 Le service a mis en place un forum permettant à chaque demandeur de projet

d'avoir une vision exhaustive et en temps réel de son avancement.6.3

09 DRHFC PF 9 1 Mise en place d'un livret des potentiels (compétences) qui permet d'avoir une vision exhaustive des compétences de l'équipe d'infirmières

6.2.2

09 DRHFC PP 4 1 Peu de formations proposées aux secrétaires médicales concernant leurs principales activités (informatique, accueil, …)

6.2.2

09 DRHFC PS 3 1 2 Les données d'évaluation à froid des formations dispensées sont incomplètes et ne sont pas analysées pour la recherche d'amélioration du processus

6.2.2

09 DRHFC PS 4 1 2 Les actions de présentation de la démarche qualité à l'intégration des nouveaux personnels ne sont pas enregistrées sur la fiche d'intégration

6.2.2

09 DRHFC PF 7 2 La DRH a défini une politique RH en déploiement de l'axe N° 2 de la politique générale avec identification d'objectifs particulièrement pertinents.

6.2

09 DRHFC PF 8 2 Le service RH a mis en place un certains nombre de tableau permettant d'avoir une vision très précise et en temps réel, y compris sur l'aspect prévisionnel, des besoins des différents secteurs de soins en matière de main d'œuvre.

6.2

09 DRHFC PF 9 2 Le service RH a mis en place de nouveaux outils d'évaluation "à distance" des formations dispensées, avec élaboration d'un bilan analysé permettant la mise en œuvre d'actions d'amélioration pertinente.

6.2

09 DRHFC PF 10 2 Les dispositions d'analyse des causes des accidents de travail a permis de faire baisser de façon très significative leur nombre, et en particulier ceux liés à la violence et l'agressivité de certains patients.

6.2

19


Organisation

Type N° partype

Auditn°


Libellé Exig.Q

Exig.S

Exig.E

09 DRHFC PF 4 3 Redéfinition des processus du service, en particulier le processus GPMC qui a élaboré un référentiel métier et un référentiel de compétence pour utilisation au cours des entretiens individuels des personnels.

6.2.2

09 DRHFC PF 5 3 Travail concernant la maîtise des expertises (compétences allant au delà des celles nécessaires pour la fonction occupée) et prise en compte dans la GPMC afin de maintenir celles jugées utiles dans la prise en charge des patients.

6.2.2

09 DRHFC PF 6 3 Ensemble des dispositifs de prévention des risques qui se traduit par l'élaboration de plans d'amélioration des conditions de travail et de la qualité de vie au travail (actions complémentaires).

6.2.2

09 DRHFC PP 2 3 L'organisme devrait standardiser les niveaux d'évaluation des fiches liées au référentiel de compétences afin de pouvoir en retirer des statistiques.

6.2.2

09 DRHFC PP 3 3 Les délais pour l'évaluation à distance des formations pourraient être définis pour chaque formation après avis du formateur et/ou du bénéficiaire et en fonction de la durée nécessaire de mise en application des nouvelles compétences acquises.

6.2.2

10 DAFCI PF 11 1 Dispositions de communication et d'information aux patients à leur arrivée dans l'établissement

7.5

10 SPP Note 6 2 Le processus est en cours d'intégration des nouvelles exigences réglementaire le concernant directement en partenariat avec les services similaires d'autres structures hospitalières locales.

7.5

10 SPP PP 4 2 Le processus pourrait de façon plus précise démontrer la prise en compte effective des v3 piliers qualité dans la définition des ses objectifs d'efficacité.

7.5

13 DPHP PF 10 3 Pertinence dans la mesure d'efficacité des actions correctives et préventives mises en œuvre à pertir de critères définis dès l'identification des actions.

8.5

13 DPHP PP 4 3 Un contrat pourrait être établi avec tous les processus clients du service transport bénéficiant de prestations planifiées (ex : pharmacie).

7.5

13 DPHP PP 5 3 Des objectifs et indicateurs associés pourraient être définis en matière de respect du délai si la date et heure des demandes de prestations de transport non planifiées était précisées.

7.5

14 DSIH Note 5 2 La Direction Informatique a mis en œuvre un processus d'entrée chargé d'analyser les différentes demandes des services, d'en analyses ses capacités de réponse et d'en informer les demandeurs.

6.3

14 DSIH PF 11 2 Le processus 'Etudes applicatives" définit pour chaque projet des objectifs spécifiques directement issus des 3 piliers qualité définis par la Direction, met en place les indicateurs correspondants et en analyse les résultats en vue d'identifier d'éventue

6.3

14 DSIH PP 2 2 La planification des études applicatives pourrait intégrer une étape spécifique d'analyse de risques initiale (AMDEC).

6.3

14 DSIH PF 7 3 Détermination de 5 thèmes pour les risques à prendre en compte dans les études menées par le service, meilleure capacité de prendre en compte tous les risques liés au déroulement de l'étude et au développement attendu.

6.3

15 Administration des biens

PF 11 3 Dispositions mises en œuvre pour répondre aux exigences définies dans la loi de mars 2007 (DIPM, notice d'information, …).

7.5

15 Administration des biens

PF 12 3 Le service est à l'origine de la création d'une commission d'établissements publics du Nord - Pas de Calais pour échanges sur les pratiques et travail commun sur la prise en compte des nouvelles dispositions légales et réglementaires.

7.5

20



Organisation

Type N° partype

Auditn°


Libellé Exig.Q

Exig.S

Exig.E

16 Direction des soins PF 8 1 Polyvalence des équipes qui peuvent tourner sur les différents services 6.2.2

16 Direction des soins PF 8 3 Quantité et intérêts des projets (170 en cours) tous orientés "clients" et participant à l'mélioration effective de la qualité de prise en charge des patients.

7.5

16 Direction des soins PF 9 3 Ensemble des dispositions de maîtrise et de suivi des actions de tutorat mises en œuvre pour les personnels de soins.

7.5

17 Cellule d'écoute PF 10 1 Qualité de la prise en charge psychologique des personnels en difficulté (objectifs de prise en charge formalisés et suivis)

6.4

18 Assistance sociale des professionnels

PP 5 1 Le processus pourrait être étendu à l'ensemble des activités d'accompagnement mises en œuvre, et pas seulement à l'accompagnement des personnels en difficultés financières

6.4

19 Service communication

PF 3 1 Quantité et la qualité des dispositions de communication internes et externes mises en œuvre (intranet, EPSM Mag,…)

5.5.3

19 Service communication

PF 5 1 Outil de planification et de suivi des actions de communication 5.5.3

20 DIRM PF 12 2 Le processus "Gestion de la documentation" a mis en place une enquête initiale concernant les besoins et attentes de ses clients (professionnels et stagiaires) afin de définir les dispositions d'organisation à mettre en place pour y répondre au plus juste

6.3

20 DIRM PP 3 2 Les processus du DIRM viennent d'être mis en place, la description des activités restent à finaliser ainsi que la mise en place effective des dispositions de pilotage des processus concernés.

6.3

21


3.3. Certification de service AFAQ AFNOR Maison Certification de service AFAQ AFNOR Maison d’Accueil Spécialiséed’Accueil Spécialisée


22


La Résidence Berthe Morisot (Maison d’Accueil Spécialisée) bénéficie d’une Certification de Service.

15 points forts

Un beau travail a été réalisé sur la signalétique (décoration de portes coupe feu, portraits des résidants sur les portes des chambres), sous l’impulsion donnée par l’animatrice-plasticienne et avec le concours de l’équipe des professionnels.

Le bilan d’évaluation fait à la pré-admission et à l’admission est notable

Le bilan trimestriel fait résidant par résidant et le suivi des projets individualisés

L’ intérêt du rôle important pris par le référent, dans le suivi du projet individualisé

Le choix des objectifs pertinent pour les projets individualisés : projets de « confort de vie » et de « plaisir au quotidien »

L’utilisation pertinente des fiches d’évènements

Les professionnels sont très impliqués et motivés

La présence médicale et l’investissement des professionnels dans leur volonté d’accompagner les résidents en fin de vie, avec l’aide de l’équipe mobile Jean XXIII, et ce malgré la difficulté de cette prise en charge

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La Résidence Berthe Morisot (Maison d’Accueil Spécialisée) bénéficie d’une Certification de Service.

La prise en compte de la douleur est assurée (échelles, petit livret douleur)

Les efforts de personnalisation et de décoration des chambres sont remarquables, les aménagements sont remarquables, avec l’arrivée de l’animatrice – plasticienne

et l’aide des référents et des équipes.

Le plan de formation est très complet , a pris en compte des formations pertinentes

- formation accompagnement fin de vie

- formation éviter les troubles de la déglutition

Le bon résultat de l’enquête de satisfaction des familles (voir restitution de l’enquête)

Le suivi et la traçabilité des réunions mises en place (réunions d’équipe, de fonctionnement, CER, bilan annuel)

Le suivi d’indicateurs au-delà des exigences du référentiel

le professionnalisme, l’engagement et la motivation de l’ensemble des professionnels rencontrés sont remarquables

24


4.4. Démonstration de l’efficience des servicesDémonstration de l’efficience des services Fonction lingeFonction linge

SIHSIH

Maintenance et TravauxMaintenance et Travaux


25

Blanchisserie Blanchisserie – 1ère certification ISO 2004– 1ère certification ISO 2004


2005 2006 2007 2008 20092010

Tendances

HOK - Kilo par Heure Ouvrier 24,32 26,77 28,13 32,33 32,34 34,66

TONNAGE 495 135,00 454 910,00 516 445,00 828 396,00 816 978,00 820 000,00

EFFECTIF DE PRODUCTION BLANCHISSERIE (ETP) 12,30 11,90 12,70 18,92 18,30 16,30

COÛT DU KG DE LINGE 1,74 1,96 1,78 1,50 1,55 stabilité

TAUX DE RELAVAGE EN % 3,89 2,48 1,12 0,62 0,69 0,94

PRODUITS LESSIVIELS (en €) 34 610,51 31 923,13 26 405,00 52 588,17 54 117,72 stabilité

RECETTES 5 775,16 107 888,47 384 347,06 392 570,39 395 000,00

ACQUISITION D'EQUIPEMENT 216 429,42 226 835,23 403 075,92 243 130,15 58 716,55 135 000,00

26

SIH SIH – 1ère certification ISO 2004– 1ère certification ISO 2004


27

Année de référence

20042004

20052005 20062006 20072007 20082008 20092009

Parc Micro

• Nbre PC

• Nbre imprimantes

• Nbre Portables et pocket PC

• Nbre total d’équipement

592

315

14

921921

636

334

18

988988

639

377

41

10571057

651

357

58

10661066

782

363

68

12131213

857

406

92

13551355% postes externes au site central

27 % 29 % 31 % 40 % 39 % 38 %

Applications mise en œuvre sur l’année considérée

• Gestion des temps• Accès SSO sécurisé par la CPS• Dossier patient 1 (AXIGATE)• Gestion RDV médicaux I03

• Fiches evt. (QUASYS)• Formulaires intranet (WEB)• Gestion production cuisines centrales (DATAMEAL)• Gestion tutelles (MEDIANE)• Dématérialisation appels d’offres

• Gestion du RIM P (relevé d’activité en psychiatrie)• Formulaires intranet (WEB)• Refonte architecture technique applications métiers

• Gestion des ressources humaines• Paie en autonome (1) • Circuit du médicament (CARIATIDES)

•Gestion de la santé au travail•Sécurisation architectures système (Vmware)•UTP (adaptation SIH)•59G20 et 59G09 (adaptation SUH)•Circuit du médicament avec Cariatides•Prise en charge dans le SIH de l’UCRC (cuisines centrales)•Gestion des astreintes médicales

•CARIATIDES : dossier médical – bureautique sur 4 secteurs•CARIATIDES : transmissions ciblées sur 2 secteurs•Info Centre BO XI (DIRM DAFCI DRUQ Accueil)•Gestion des archives médicales•Autorisation de sorties•Déploiement ZIMBRA (messagerie Open Source)•INTRANET et annuaire•Wi Fi•Self EPSM + CHA•TIPI

28

Année de référence 20042004

20052005 20062006 20072007 20082008 20092009

Nbre de structures connectées sur le réseau EPSM 2323 2626 3030 3232 3939 4141

Nbre appels hot line 2856 3257 3568 4622 5653 4267

Effectifs DSIH 1111 1111 1111 1111 1111 1111

BUDGET 583.00 €583.00 € 575.000 €575.000 € 544.00 €544.00 € 558.000 €558.000 € 531.500 €531.500 € 575.300 €575.300 €

Niveau de satisfaction client mesuré

Enquête très positive pour

chaque processus

Niveau de satisfaction maintenu en

2007

((11) la paie assurée par l’établissement a permis une économie de 60.000 € par an) la paie assurée par l’établissement a permis une économie de 60.000 € par an

29

Maintenance et travaux (MT) - Maintenance et travaux (MT) - 1ère certification ISO fin 20041ère certification ISO fin 2004

masse salariale20042004 20072007 20082008 20092009

Montant en €Montant en € 2 512 496.45 2 336 648.54 2 298 603 2 258 072

Évolution en %Évolution en % - 7 % - 1.63 % - 11.26 %

surfaces des bâtiments pris en charge 150 506 m2 en 2004 167 312 m2 en 2009, soit + 11.16%

masse salariale/surfaces 16.70 € m2 en 2004 14.41 € m2 en

2007

Coût total ramené au

M2 de plancher bâtiment/an


20042004 20072007 20082008 20092009

Budget MTBudget MT 3 310 938 € 3 237 347 € 3 971 681 € 4 055 691 €

Variation au Variation au m2m2

16.35 € 13.91 € 14.54 €

30

Direction des Relations Humaines et de la Formation ContinueDirection des Relations Humaines et de la Formation Continue

1ère certification ISO 20041ère certification ISO 2004



5.5. Amélioration de la performance sociale Amélioration de la performance sociale et des conditions de vie au travail et des conditions de vie au travail

31

Qualité des conditions de vie au travailLutte contre les Accidents de travail liés à un contact avec des patients agités

Jours d’arrêt


Déclarations d'accidents de travail liés à une situation de violence et jours d'arrêt 2000-2010

33

2020

2931

39 2435

1913 18

65

98

72

93 96

6557

66

54

81

48

713659725

428279

770

840

1075

1477

1039

757

66

94

73

10181

104

127122

92

118

98

0

20

40

60

80

100

120

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 projection

2010

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Avec arrêt Sans arrêt Nombre de jours d'arrêt Nombre total de déclarations

32

Direction des Soins - Direction des Soins - 1ère certification ISO 20081ère certification ISO 2008



5.5. Amélioration de la prise en charge des Amélioration de la prise en charge des Usagers/ClientsUsagers/Clients

33

Jours d’arrêt

Ouverture de la Clinique Pluri SectorielleOuverture de la Clinique Pluri Sectorielle


34

Jours d’arrêt

Ouverture de la Clinique Pluri Sectorielle (à moyens Ouverture de la Clinique Pluri Sectorielle (à moyens constants)constants)

60 lits répondant aux besoins des patients nécessitant une 60 lits répondant aux besoins des patients nécessitant une prise en charge spécifique adaptée, en attente d’accueil en prise en charge spécifique adaptée, en attente d’accueil en structure Médico-Socialestructure Médico-Sociale

Regroupement de plusieurs unités fonctionnellesRegroupement de plusieurs unités fonctionnelles

Architecture amélioréeArchitecture améliorée

Travail en réseau : partenariat avec les structures médico-Travail en réseau : partenariat avec les structures médico-sociales des secteurssociales des secteurs

Projets individualisés pour tous les patientsProjets individualisés pour tous les patients


35


Une stratégie de développement durable : action immédiate en ce qui concerne l’axe social

Économique

Garantir la durabilité de l’entreprise

Social

Respecter les salariés

Environnemental

Garantir la qualité de l’environnement

Société équitable Société viable

Développement durableSociété vivable

36


Le management par la qualité en matière de ressources humaines place l’EPSM Lille-Métropole en pôle position dans la construction du 3ème pilier

2- Les trois piliers du développement

durable

4- Comprendre et influencer les facteurs

de réputation

Création de

Valeur « durable »

Engagement auprès des

parties prenantes

Économie

Environnement

Social

Réputation

1- Fondation d’une organisation « durable »

3- Amélioration continue 5- Communiquer sa valeur ajoutée

Gou

vern

ance

37

ConclusionConclusion

L’efficience, la performance de l’EPSM Lille-L’efficience, la performance de l’EPSM Lille-Métropole, c’est d’être passéMétropole, c’est d’être passé

de la Gestion de la Qualité

à

la Gestion par la Qualité.

c’est dorénavantc’est dorénavant

Entrer dans la Culture, voire la Philosophie de la Qualité.Entrer dans la Culture, voire la Philosophie de la Qualité.

38

Ce n’est pas l’abondance mais l’excellence qui est richesseJoseph JOUBERT

« De l’abondance illusoire… à l’abondance partagée »

Le principe de frugalité…

« l’abondance frugale »

Jean Baptiste de FOUCAUD

R.E.S.P. des valeurs qui renforcent le sens de chacun de nos métiers R.E.S.P. des valeurs qui renforcent le sens de chacun de nos métiers ((RRespect –espect – ÉÉquitéquité –– SSolidaritéolidarité – – PProfessionnalisme)rofessionnalisme)

Documents

1 La Dimension Managériale de la V 2010 Joseph HALOS, Directeur EPSM – Lille - Métropole