1 LECZENIE WSPOMAGAJĄCE , OBJAWOWE I … WSPOMAGAJACE OBJAWOWE... · Żywienie w onkologii Zmniejszenie masy ciała jest często pierwszym objawem choroby nowotworowej. Obniżenie

1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE , OBJAWOWE I PRZECIWBÓLOWE W ONKOLOGII. MEDYCYNA PALIATYWNA

2

Leczenie wspomagające• Jest składową częścią każdego leczenia onkologicznego.

• Polega na zapobieganiu i leczeniu zaburzeń pojawiających się na każdym etapie diagnostyki i leczenia onkologicznego.

• Obejmuje opiekę medyczną: lekarską, pielęgniarską, psychologiczną, rehabilitację oraz opiekę socjalna i duchową.

3

Leczenie wspomagająceNajczęstsze powikłania obserwowane w trakcie lub/i po leczeniu onkologicznym (cz.1) :

1. Zaburzenia hematologiczne.

2. Zakażenia.

3. Nudności, wymioty.

4. Biegunka.

5. Odczyny po wynaczynieniu leków.

6. Zaburzenia metaboliczne.

7. Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe.

4

Leczenie wspomagająceNajczęstsze powikłania obserwowane w trakcie lub/i po leczeniu leczeniu onkologicznym (cz.2) :

8.Powikłania ze strony błon śluzowych.

9.Uszkodzenia narządów wewnętrznych (nefrotoksyczność, kardiotoksyczność, hepatotoksyczność, pneumotoksyczność, ototoksyczność).

10.Zaburzenia neurologiczne i psychiczne.

11.Zaburzenia odporności.

12.Zaburzenia rozrodczości.

13.Leczenie zaburzeń chorych w starszym wieku.

5

Leczenie wspomagająceLeczenie objawowe obejmuje najczęściej zapobieganie i/lub leczenie (cz.1) :

1. Zakażenia miejscowe i ogólnoustrojowe.

2. Zaburzenia metaboliczne, wodno-elektrolitowe, kwasowo-zasadowe.

3. Zaburzenia z przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, zaburzenia wchłaniania, biegunka zapalenie błon śluzowych), oddechowego, nerwowego, moczowego.

4. Zaburzenia hematologiczne (neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość).

5. Powikłania po radioterapii.

6

Leczenie wspomagająceLeczenie objawowe obejmuje najczęściej zapobieganie i/lub leczenie (cz.2) :

6. Stany nagłe w onkologii.7. Ból w chorobie nowotworowej.8. Zaburzenia psychiczne – depresja, niepokój, lek, zaburzenia świadomości.9. Powikłania chirurgiczne (po zabiegach onkologicznych).10. Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja).

7

Leczenie wspomagające Żywienie w onkologii

8

Żywienie w onkologii

Zmniejszenie masy ciała jest często pierwszym objawem choroby nowotworowej. Obniżenie masy ciała stwierdza się u 25-80% chorych.

Niedożywienie może zmniejszyć skuteczność leczenia onkologicznego, zwiększając nasilenie objawów ubocznych zastosowanego leczenia.

Niedożywienie i będący konsekwencją tego zły stan ogólny chorego i wyniszczenie organizmu, mogą być powodem dyskwalifikacji od leczenia onkologicznego.

9


Definicja leczenia żywieniowego wg EPSEN (European Society for Nutrition and Metabolism):

- zapewnienie zbilansowanych energetycznie pokarmów, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem chorego i jego organizmu,

- składa się na nie: wzbogacanie pokarmu, stosowanie suplementów, wspomagane odżywianie enteralne przez zgłębnik lub przetokę odżywczą, żywienie pozaenteralne.

10


Niedożywienie i jego możliwe przyczyny:

- niewystarczająca, niedostateczna podaż pokarmów podawana/przyjmowana doustnie,

- zaburzone, upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego przyjmowanych doustnie pokarmów,

- zwiększone zapotrzebowanie energetyczne organizmu niebilansowane przez aktualną podaż pokarmów (np.: w sytuacji toczącego się zakażenia, po urazie, w gorączce, przy oparzeniu).

11


Niedożywienie i jego konsekwencje:

- efektem niedożywienia są zaburzenia prawidłowego funkcjonowania wszystkich narządów, w tym zgon,

- spadek masy ciała, ogólne osłabienie, zanik tkanki mięśniowej, spadek odporności, wzrost częstości wtórnych zakażeń, spowolnienie gojenia się ran, ubytek masy kostnej, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, węglowodanowo-białkowo-tłuszczowej,

- nasilenie efektów ubocznych leczenia przeciwnowotworowego ze zgonem chorego włącznie.

12


Jak ocenić stan odżywienia u chorego?

- celem jest identyfikacja chorych niedożywionych, określenie zaawansowania niedożywienia, wdrożenie leczenia żywieniowego i monitorowanie skuteczności podjętych działań,

- przy każdorazowej ocenia stanu odżywienia chorego należy wykonać: wywiad żywieniowy, pomiar wagi ciała i wzrostu, pomiar obwodu ramienia, ocenę składu morfologicznego i biochemicznego krwi, badanie moczu, ocenę aktualnego zapotrzebowania energetycznego i pokarmowego chorego, uboczne efekty leczenia onkologicznego i ich nasilenie.

13


Jak ocenić stan odżywienia u chorego?

Parametry biochemiczne i immunologiczne niedożywienia:

- Albuminy < 3,5g/100ml

- Prealbuminy < 16g/100ml

- Limfocyty < 1500/ml,

a także min. nieprawidłowe stężenia transferyny, fibronektyny, bilans azotowy.

14


Kiedy rozpocząć leczenie żywieniowe?

- w momencie stwierdzenia niedożywienia,

- w sytuacji nieprzyjmowania pokarmów ponad 7 dni,

- gdy przewidujemy, że w czasie dłuższym niż 7-10 dni podaż pokarmów będzie mniejsza niż 60% faktycznego zapotrzebowania energetycznego,

- zmniejszenie masy ciała > 10-15% w ciągu 6 miesięcy,

- wskaźnik BMI < 18,5kg/m2,

- obniżenie stężenie albumin w surowicy nie spowodowane zaburzeniami funkcji wątroby i nerek.

15

Cele główne leczenie żywieniowego:

- odbudowa utraconej masy ciała,

- utrzymanie optymalnej masy ciała i zapobieganie ponownej jej utracie,

- osiągnięcie dodatniego bilansu azotowego (anabolizmu),

- zapewnienie organizmowi odpowiedniej gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.


16

Zasady leczenie żywieniowego:

- preferowane jest żywienie przez przewód pokarmowy jeśli to tylko możliwe,

- do żywienia enteralnego zaleca się dietę standardową, a dietę przemysłową i suplementy pokarmowe należy podawać w celu: 1) uzupełnienia diety o brakujące składniki lub 2) w sytuacji, gdy leczenie żywieniowe jest jedynym źródłem pożywienia,

- żywienie pozajelitowe należy stosować u tych chorych, u których przez przewód pokarmowy nie można zapewnić wymaganego zapotrzebowania kalorycznego.


17


Zasady leczenie żywieniowego:

- Dobowe zapotrzebowanie energetyczne organizmu wynosi 25-35 kcal/kg masy ciała (u osób wyniszczonych 40-45 kcal/kg masy ciała). Dobowe zapotrzebowanie na białko wynosi 0,9-1,2 g/kg masy ciała.

- W leczeniu żywieniowym należy pamiętać i uwzględnić zapotrzebowanie na wodę, podstawowe składniki odżywcze i pierwiastki śladowe.

18

Leczenie wspomagające Wyniszczenie nowotworowe

19

Leczenie wspomagająceWyniszczenie nowotworowe (kacheksja):

• zespół objawów będących wynikiem znacznego zmniejszenia lub braku apetytu, z towarzyszącym jadłowstrętem, prowadzący do spadku masy ciała, ogólnego osłabienia organizmu, zaburzeń hormonalnych, zaburzeń metabolicznych, zaburzeń układu odpornościowego, zaników mięśni, ubytków masy kostnej,

Powodem rozwoju wyniszczenia jest sama choroba nowotworowa lub/i konsekwencje (skutki uboczne) leczenia przeciwnowotworowego.

20

Leczenie wspomagające

Nowotwór i częstość występowania wyniszczenia:

1. Rzadko powodują wyniszczenie (< 40% przypadków): rak piersi, mięsaki tkanek miękkich i kości.

2. Często powodują wyniszczenie (40-60% przypadków): rak jelita grubego, rak płuca, rak gruczołu krokowego.

3. Bardzo często powodują wyniszczenie (> 80% przypadków): rak żołądka, rak trzustki, nowotwory głowy i szyi.

21

Leczenie wspomagająceCytokiny prozapalne biorące udział w rozwoju wyniszczenia nowotworowego:

• Czynnik martwicy guza α (αTNF),

• Interferon alfa i gamma (INF-α, INF-γ),

• Interleukina 1 (IL-1) i 6 (IL-6),

• Czynnik aktywujący/nasilający lipidy (LMF),

• Czynnik aktywujący/nasilający proteolizę (PIF).

22

Leczenie wspomagająceWyniszczenie nowotworowe jest złym czynnikiem rokowniczym u chorego leczonego z powodu choroby nowotworowej, ponieważ:

• wpływa niekorzystnie na stan zdrowia (fizyczny, psychiczny),

• ogranicza efektywność leczenia przeciwnowotworowego,

• pogarsza jakość i komfort życia chorego,

• skraca czas przeżycia.

23

Leczenie wspomagająceWyniszczenie nowotworowe – możliwości leczenia:

• skuteczne leczenie choroby nowotworowej,

• prawidłowe leczenie żywieniowe,

• leki: kortykosteroidy, progestageny, NLPZ, inhibitory cytokin prozapalnych,

• zahamowanie powstawaniu zaburzeń żołądkowo-jelitowych i metabolicznych.

24

Leczenie wspomagająceNUDNOŚCI I WYMIOTY

Dotyczą do 80% chorych leczonych chemioterapią, rzadsze przy radioterapii.

Podział nudności i wymiotów ze wzgl. na pochodzenie:• jatrogenne (chth, rth, leki),• wtórne do nowotworu (przerzuty do mózgu,

wątroby),• będące konsekwencją rozwoju nowotworu

(niedrożności, zaburzenia metaboliczne).

25


Klasyfikacja nudności/wymiotów:• ostre – występują do ciągu pierwszych 24godzin po

podaniu chth lub rth,• późne – występują po 24godzinach od podania chth lub

rth (od 2 doby),• przedłużone – występują kilka/kilkanaście dni po

zakończonej chth lub rth,• przepowiadające – występują przed kolejnym cyklem

chth lub rth.

26

Leczenie wspomagająceNUDNOŚCI I WYMIOTY – patofizjologia

• mechanizm powstawania złożony,• stymulacja bezpośrednia - drażnienie przez cytostatytki

receptorów w OUN (ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonych, obszar wyzwalający wymioty w pniu mózgu) przez krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy,

• stymulacja pośrednia – drażnienie nerwu błędnego, receptorów błon śluzowych przewody pokarmowego i gardła,

• mediatory biorące udział w stymulacji: dopamina, serotonina, neurokinina, histamina, gastryna, norepinefryna, angiotensyna II.

27

Leczenie wspomagająceNUDNOŚCI I WYMIOTYCytoststayki wg siły emetogenności:- o wysokim potencjale emetogennym (dają wymioty w > 90%

przypadków), np.: cisplatyna i cyklofosfamid w większych dawkach, dakarbazyna,

- o średnim potencjale emetogennym (dają wymioty w 30-90% przypadków), np.: antracykliny, csiplatyna i cykofosfamid w małych dawkach, prokarbazyna, metotreksat,

- o niskim potencjale emetogennym (dają wymioty w 10-30% przypadków), np.: taksany, 5-Fu, mitomycyna, topotekan, etopozyd,

- o minimalnym potencjale emetogennym (dają wymioty w < 10% przypadków), np.: bleomycyna, winblastyna, busulfan, przeciwciała monokolonalne.

28


Emetogenność radioterapii – zależy od napromienianego obszaru:

• emetogenność wysoka: radioterapia całego ciała,• emetogennośc średnia: radioterapia jamy brzusznej,

czaszki, rdzenia kręgowego, miednicy,• emetogenność niska: radioterapia klatki piersiowej,• emetogenność minimalna: radioterapia piersi, kończyn,

głowy i szyi.

29

Leczenie wspomagająceNUDNOŚCI I WYMIOTY – leczenie

Ogólne zasady:• profilaktycznie przed podaniem chth w zależności od

emetogenności leków,• kojarzenie różnych leków z uwzględnieniem ich działań

nieporządnych,• monitoring innych niż chth i rth przyczyn nudności i

wymiotów.

30

Leczenie wspomagająceNUDNOŚCI I WYMIOTY – leczenie

• inhibitory (bloker) receptora dopaminowego: metoklopramid,• inhibitory (blokery) receptora serotoninowego (5-HT3):

„setrony” (np. ondansetron),• inhibitory (blokery) receptora NK-1 (kininowego),• kortykosteroidy,• pochodne beznzodiazepin,• leki przeciwhistaminowe.

31

Leczenie wspomagająceBIEGUNKA• oddawanie zwiększonej masy stolca, więcej niż > 3x na

dobę, o zmiennej, luźnej lub płynnej konsystencji,

• przyczyny:- choroba nowotworowa,- leczenie przeciwnowotworowe (chth, rth),- efekt uboczny innych leków,- zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe przewodu

pokarmowego, stany zapalne błony śluzowej,- stosowana dieta.

32

Leczenie wspomagająceBIEGUNKA• następstwa biegunki: zaburzenia elektrolitowe, utrata

wody z organizmu, zaburzenia układu krążenia, nerek, układu nerwowego, suchość błon śluzowych i zwiększona predyspozycja do uszkodzeń i zakażeń, objawy neurologiczne, upośledzenie detoksykacji organizmu, zgon,

• zapobieganie biegunkom: zmniejszenie dawek leków, stosowanie profilaktycznie leków przeciwbiegunkowych, unikanie pokarmów nasilających biegunkę, leczenie zakażeń przewodu pokarmowego (wymaz, badanie stolca).

33

Leczenie wspomagająceBIEGUNKA

• Leczenie:- uzupełnianie płynów, regulacja gospodarki

elektrolitowej,- zmiana diety, wykluczenie pokarmów nasilających

biegunkę,- modyfikacja leczenia onkologicznego (chemioterapii,

radioterapii),- leki: antybiotyki, loperamid, okreotyd, morfina.

34

Leczenie wspomagająceZAPALENIE BŁON ŚLUZOWYCH

• dotyczy 40-60% chorych leczonych systemowo chemioterapią, 50-60% chorych leczony radioterapią, ponad 80% chorych leczonych metodami skojarzonymi,

• postępowanie polega na:- zapobieganiu powstawania zapalenia bł. śl.,- leczeniu zapalenia bł. śl.,- wczesnym leczeniu i zapobieganiu następstwom powstałego zapalenia bł. śl.

35

Leczenie wspomagająceZAPALENIE BŁON ŚLUZOWYCH

• następstwa: wzrost ryzyka infekcji, dolegliwości bólowe, zaburzenia wchłaniania, spadek jakości życia, wyniszczenie nowotworowe, ryzyko wtórnych zakażeń,

• dotyczy każdej błony śluzowej, która zastała poddaniu leczenia lub poddana została działaniu leczenia przeciwnowotworowego.

36

Leczenie wspomagająceZAPALENIE BŁON ŚLUZOWYCH• Postępowanie:

• Zapobieganie – unikanie czynników drażniących jak alkohol, tytoń, ostre przyprawy, gorące i zimne napoje, dbanie o higienę jamy ustnej.

• Leczenie – optymalna podaż płynów, pokarmy bogate kalorycznie i nie drażniące błon śluzowych (dieta płynna, miksowana, leczenie żywieniowe), NLPZ, płyny do płukania o właściwościach antyseptycznych, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki przeciwbólowe, kortykosteroidy.

37

Leczenie wspomagające Zaburzenia hematologiczne

38


Zaburzenia hematologiczne (najczęstsze):

• Niedokrwistość,• Neutropenia,• Małopłytkowość,• Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe.

39

NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia)• Częsty objaw towarzyszący chorobie

nowotworowej, pogarszający jakość życia i wyniki leczenia onkologicznego.

• Rozpoznanie: zmniejszenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów we krwi. wg WHO: Hb < 11g/dl.

• 4 stopnie niedokrwistości: łagodna-umiarkowana-ciężka-zagrażająca życiu.


40

Leczenie wspomagająceNIEDOKRWISTOŚĆ (anemia)

Objawy:

• ogólne osłabienie, zmęczenie, bladość powłok,

• z OUN, min.: ból, zawroty głowy, trudności w koncentracji,

• z układu krążenia, min.: tachykardia, bóle wieńcowe,

• z płuc, min.: duszność,

• z układu moczowego, min.: białkomocz, retencja wody,

• z układu pokarmowego, min.:niestrawność, upośledzenie wchłaniania.

41


NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia)

Postępowanie:

• Ustalenie przyczyny – najlepsze efekty leczenia uzyskuje się znając przyczynę niedokrwistości,

• Leczenie przyczyny → leczenie nowotworu,

• Substytucja żelaza, kwasu foliowego, vit.B12,

• Przetoczenia krwi lub jej składników,

• Stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (EPO – erytropoetyny).

42


NEUTROPENIA (granulocytopenia)• Rozpoznanie: zmniejszenie neutrofilów (granulocytów

obojętnochłonnych) we krwi < 1600, jeżeli liczba neutroliów spadnie < 500 mówimy o agranulozytozie (wysokie ryzyko wystąpienia tzw. gorączki neutropenicznej).

• Przyczyny: naciekanie szpiku kostnego przez nowotwór, zakażenie, mielotoksyczna chemioterapia (najczęściej 5-10 dniach od podania ostatniego kursu), radioterapia.

43


NEUTROPENIA (granulocytopenia)

Konsekwencje:

• wzrost ryzyka zakażeń narządowych i systemowych,

• ryzyko zaburzenia prawidłowego przebiegu leczenia nowotworu (okresowa przerwa w radioterapii, podanie kolejnego kursu chemioterapii w późniejszym terminie niż wynika to ze schematu leczenia).

44


Postępowanie:

• Celem jest utrzymanie stężenia neutrofilów na poziomie, który zapewni ochronę organizmu przed zakażeniami, a równocześnie pozwali na prowadzenie optymalnego i skutecznego leczenia onkologicznego.


45


NEUTROPENIA (granulocytopenia)Postępowanie:• Leczenie choroby nowotworowej,• Objawowe podawanie czynniki wzrostu granulocytów

(stymulują wzrost i pobudzają dojrzewanie komórek macierzystych granulocytów i niedojrzałych granulocytów),

• Aktywne leczenie infekcji z towarzyszącą neutropenią,• Profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu przed

podaniem leczenia o wysokim ryzyku wystąpienia neutropenii.

46



Czynniki wzrosty neutrofilów do podawania

podskórnego (G-CSF) :

• Filgrastim,

• Pegfilgrastim,

• Lenograstim.

47


MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia)

• Rozpoznanie: liczba płytek krwi poniżej 150 000,

• Liczba płytek < 20 000 grozi krwawieniami

zagrażającymi życiu (min.: z przewodu

pokarmowego, do ośrodkowego układu nerwowego).

48


MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia)

Przyczyny:

• Zmniejszona produkcja płytek krwi (naciek szpiku kostnego, działanie cytostatyków, włóknienie szpiku po radioterapii),

• Zwiększony rozpad (zużycie) płytek krwi (wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, liczne punkty uszkodzeń z krwawieniem i powstawaniem skrzepów, stosowanie heparyn, hipersplenizm).

• Przyczyna mieszana.

49


MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia)Leczenie: • Znalezienie przyczyny spadku poziomu płytek krwi

+ leczenie przyczynowe + leczenie nowotworu.• Steroidy.• Przetaczanie płytek (Koncentrat Krwinek Płytkowych

= KKP) przy poziomie < 20000 lub wcześniej, gdy są objawy skazy krwotocznej.

• IL-11, trombopoetyna (w fazie badań klinicznych).

50


ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE

Stanowią częstą przyczynę zgonów. Występują w ok. 10-15% nowotworów, najczęściej w: raku trzustki, płuca, jajnika, ostrych białaczkach, szpiczaku mnogim, gruczolakorakach przewodu pokarmowego.

Najczęściej spotykane postacie zakrzepic związanych z nowotworami: zakrzepica żył kończyn dolnych i/lub górnych, zatorowość płucna, wędrujące zapalenie żył powierzchownych (zespół Trousseau), zespół wykrzepiania śródnaczyniowego.

51


ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE

Przyczyny - triada Virchowa: zaburzenie przepływu krwi (unieruchomienie, zastój krwi), zmiany w składzie krwi (odwodnienie, wzrost liczby płytek, stężenia białka), nieprawidłowości w ścianie naczyniowej.

Diagnostyka: czas krawawienia, wskaźnik protrombiny (INR), czas kaolinowo-kefalinowy, czas protrombinowy, stężenie fibrynogenu, liczba płytek krwi, D-dimery.

Leczenie: heparyny, antykaoagulanty doustne, filtry naczyniowe, leki trombolityczne.

52

Leczenie wspomagające Wodobrzusze nowotworowe

53

Leczenie wspomagająceWodobrzusze nowotworowe:

• Gromadzenie płynu wysiękowego w jamie otrzewnej w wyniku obecności ognisk nowotworu w jamie otrzewnej lub przerzuty do węzłów chłonnych.

• 80% przypadków wodobrzusza rozwija się w przebiegu nowotworów: raka jajnika, raka sutka, raka żołądka, raka jelita grubego, raka trzustki nowotworów otrzewnej.

54

Leczenie wspomagająceWodobrzusze nowotworowe:

• Objawy: powiększenie obwodu brzucha, objaw chełbotania, poszerzenie żył na skórze jamy brzusznej (krążenie oboczne), duszność (ucisk płynu na przeponę i płuca), nudności i wymioty (ucisk na żołądek), zwiększenie masy ciała (masa płynu).

• Diagnostyka: wywiad, badanie fizykalne, USG i TK jamy brzusznej, nakłucie i pobranie płynu na badanie cytologiczne, biochemiczne, mikrobiologiczne.

55

Leczenie wspomagająceWodobrzusze nowotworowe – postępowanie (1):

• Odbarczenie jamy brzusznej (paracenteza).

• Leki moczopędne - niska skuteczność.

• Izotopy promieniotwórcze podawane dootrzewnowo (izotopy złota, fosforu) – skuteczność w 25-60% przypadków, popromienne uszkodzenie jelit.

56

Leczenie wspomagająceWodobrzusze nowotworowe – postępowanie (2):

• Dootrzewnowa chemioterpia.

• Paliatywne zabiegi odbarczające: zespolenie otrzewnowo-żylne – skuteczność do 70%, wysoki odsetek powikłań do 45% (niedrożność, zakażenie, krwawienia).

• Leczenie biologiczne w fazie badań eksperymentalnych.

57

Leczenie wspomagające Powikłania po radioterapii-

odczyny popromienne

58


Odczyny popromienne po radioterapii:

to reakcje tkanek zdrowych organizmu na działanie promieniowania jonizującego.

59


Rodzaje odczynów popromiennych:

• wczesny (ostry) odczyn popromienny,

• późny odczyn popromienny.

Kryterium podziału jest czas jaki minął od napromieniania do momentu pojawienia się objawów odczynu popromiennego.

60


Wczesny (ostry) odczyn popromienny:

• rozwija się w trakcie trwania radioterapii i do 6 miesięcy po jej zakończeniu,

• większość odczynów ostrych ustępuje samoistnie lub poddaje się prostemu leczeniu farmakologicznemu,

• objawy odczynu ostrego pojawiają się stopniowo i stopniowo nasilają się,

• rzadko ostry odczyn popromienny jest zagrożeniem dla życia chorego.

61


Późny odczyn popromienny:

• rozwija się po 6 miesiącach po zakończeniu napromieniania,

• objawy mają charakter nagły,

• objawy mają charakter trwały, nieodwracalny,

• nieznane jest skuteczne leczenie późnego odczyny.

62

Leczenie wspomagającePromieniowrażliwość tkanek organizmu:

wysoka promieniowrażliwość

nerka

wątroba

płuco

jelito

skóra

↓ OUN

niska promieniowrażliwość

63

Leczenie wspomagająceOdczyn popromienny tkanek:

• rozwija się w tkankach zdrowych, które znajdują się w polu napormieniania, czyli blisko guza nowotworowego,

• każda tkanka organizmu inaczej reaguje na promieniowanie jonizujące,

• niska tolerancja tkanek zdrowych na promieniowanie, czyli wysoka promieniowarażliwość, może decydować o zdyskwalifikowaniu chorego od leczenia nowotworu przy użyciu radioterapii.

64

Leczenie wspomagającePrzykłady odczynów popromiennych w tkankach:

• Układ moczowy – zapalenie pęcherza moczowego, częstomocz, zwłóknienie, zmniejszenie objętości pęcherza moczowego, przetoki, zwężenie moczowodów.

• Jelita – zapalenie jelit, zaburzenia trawienia i wchłaniania, biegunki, bolesne parcia na stolec, przetoki, zwężenie światła jelita, owrzodzenia, krwawienia.

• Skóra – obrzęk, zaczerwienienie, owrzodzenie, utrata włosów, teleangiektazje, zaburzenia czucia.

• Jama ustna –zapalenie błony śluzowej, ból, problemy z połykaniem, owrzodzenia, próchnica zębów, suchość w ustach.

65

Postępowanie w sytuacji odczynu popromiennego (cz.1):

• obowiązuje zasada ”lepiej zapobiegać niż leczyć” – analiza indywidualnego planu leczenia promieniowaniem jonizującym w celu oceny ryzyka wystąpienia odczynów popromiennych w tkankach zdrowych, które znajdują się w obszarze napromienianym. Pozwala jeszcze przed rozpoczęciem napromieniania wprowadzić zmiany w palnie leczenia, tak aby do minimum obniżyć ryzyko uszkodzenia tkanek zdrowych przez promieniowanie jonizujące.


66

Leczenie wspomagającePostępowanie w sytuacji odczynu popromiennego (cz.2):

• informowanie chorych o potrzebie przestrzegania zasad w trakcie radioterapii, w tym: unikania drażnienia skóry w tym celu noszenia luźnych, przewiewnych rzeczy z naturalnych włókien, niestosowania na skórę napromienianą wody i środków drażniących (np.: kosmetyków), przestrzegania zaleconej diety, systematycznego przyjmowania zleconych leków, zgłaszania objawów i dolegliwości pojawiających się w trakcie radioterapii.

67

Leczenie wspomagającePostępowanie w sytuacji odczynu popromiennego (cz.3):

• postępowanie będzie uzależnione od: rodzaju tkanki napromienionej,

objawów zgłaszanych przez chorego,

stopnia nasilenia objawów odczyny popromiennego,

wyników badań kontrolnych i badania lekarskiego,

planu leczenia i obszaru napromienianego,

stanu ogólnego chorego,

chorób współistniejących i przyjmowanych leków.

68

Leczenie wspomagające Leczenie przeciwbólowe

69

Leczenie przeciwbólowe• Ból towarzyszy ponad 50% chorych we

wszystkich fazach choroby nowotworowej.

• 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową odczuwa ból o dużym nasileniu.

• W terminalnej fazie nowotworu 90-100% chorych odczuwa ból związany z nowotworem, a dominującym bólem jest ból o średnim i dużym nasileniu.

• Około 1% populacji Polaków choruje na nowotwory, co daje około 200.000 chorych wymagających leczenia przeciwbólowego.

70

Leczenie przeciwbóloweBól towarzyszący chorobie nowotworowej – jak go zdefiniować?

Jest to:nieprzyjemne zmysłowe emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do takiego uszkodzenia,

orazdoświadczenie czuciowe i emocjonalne subiektywnie odbierane jako nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek.

71

Leczenie przeciwbólowe

Cel i sens leczenie przeciwbólowego

↓ ↓ łagodzenie cierpienia zapobieganie

niszczącemu wpływowi bólu na

jakość i standard życia

chorego

72


Każdy ból, w tym ból towarzyszący chorobie

nowotworowej, musi być leczony jak każda inna

choroba i może być leczony skutecznie.

73


Naganne jest ignorowanie dolegliwości bólowych

zgłaszanych przez chorego oraz leczenie

nieskutecznymi metodami niezgodnymi ze

stanem współczesnej wiedzy o metodach

leczenia bólu.

74


Jedyną sytuacją, w której może nastąpić

niepodjęcie lub zaprzestanie leczenia bólu, jest

świadomy brak zgody chorego, który uzyskał

pełną i rzetelną informacje o celu, sensie i

możliwościach leczenia bólu.

Każdy chory jest autonomicznym organizmem

mającym prawo o samodecydowaniu. Należy

kierować się zarówno pojęciem „dobra chorego”,

jak i zasadami etycznymi.

75

Leczenie przeciwbólowePrzyczyny bólu w chorobie nowotworowej:

1. Ból wywołany nowotworem lub jego przerzutami (60-70%).

2. Ból wywołany badaniami diagnostycznymi (10-20%).

3. Ból wynikający z leczenia przeciwnowotowrowego (10-20%).

4. Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym (< 10%).

5. Ból koincydentalny (współistniejący) nie związany bezpośrednio z nowotworem, diagnostyką lub leczeniem onkologicznym.

76

Leczenie przeciwbóloweBól wywołany nowotworem lub jego przerzutami (60-70% przyczyn bólu):

• rozrastanie się guza nowotworowego,ognisk przerzutowych,

• uciskanie lub naciekanie guza na nerwy,• naciekanie kości, skóry, narządów miąższowych,• owrzodzenia, np.: skóry, błon śluzowych,• niedrożność, ucisk lub naciek na naczynia

krwionośne,• złamania patologiczne kości,• przerzuty do mózgu, do opon mózgowo-rdzeniowych.

77

Leczenie przeciwbóloweBól związany z nowotworem lub jego przerzutami może mieć charakter:

• Ostry.

• Przewlekły.

Każdy z nich może wystąpić w każdej fazie choroby nowotworowej, być bezpośrednio związany z nowotworem, jego leczeniem lub wynikać z innej choroby, która wystąpiła w tym samym czasie, co choroba nowotworowa.

78


Ból wywołany badaniami diagnostycznymi (10-20% przyczyn bólu):

• badania diagnostyczne przy rozpoznaniu

nowotworu (biopsje, wycinki, wymazy),

• badania oceniające zaawansowane nowotworu,

• badania monitorujące efekty leczenia, badania

kontrolne po zakończeniu leczenia

przeciwnowotworowego.

79

Leczenie przeciwbóloweBól wynikający z leczenia przeciwnowotworowego (10-20% przyczyn bólu):

• zabiegi operacyjne i pooperacyjne zespoły bólowe (np.: zespół potorakotomijny, zespół pomastektomijny, bóle poamputacyjne, bóle fantomowe, niedrożność),

• radioterapia i odczyny popromienne (zapalenie błon śluzowych, zapalenie jelit, mielotoksyczność, świąd, neurotoksyczność, popromienne włóknienie tkanek),

• chemioterapia i jej uboczne działanie (neuropatie, zapalenie błon śluzowych, nudności/wymioty, grzybica.

80


Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym (< 10% przyczyn bólu):

• bóle odleżyn,

• zaparcia,

• zapalenia błon śluzowych (jama ustna, przewód pokarmowy),

• Osłabienie,

• kurcze mięśni (skurcz odbytnicy, jelit lub pęcherza moczowego),

• zespoły paranowotworowe.

81

Leczenie przeciwbóloweNajczęstsze typu bólu w chorobie nowotworowej

Pochodzenie bólu Przyczyna bóluKostny Nowotwór

Ucisk na nerw Nowotwór

Z tkanek miękkich Nowotwór

Z narządów wewnętrznych Nowotwór

Z mięśni i powięzi Wyniszczenie

Zaparcia Wyniszczenie, objawy niepożądane

Skurcz mięśni Nowotwór, wyniszczenie

Z kręgosłupa, stawów Nowotwór, choroby współistniejące

Pooperacyjny, przewlekły leczenie

Na podstawie książki „O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa”, Marek Hilgier, wyd. PZWL 2008

82


Diagnostyka i leczenie bólu (cz.1):

• Rozmowa z chorych (wywiad lekarski, wywiad pielęgniarski, wywiad socjalny).

• Badanie lekarskie chorego.

• Lokalizacja bólu, kierunki promieniowania bólu, określenie przyczyny bólu (choroba nowotworowa, choroby współistniejące, efekty uboczne leczenia, ból psychosomatyczny, przyczyny mieszane).

83


Diagnostyka i leczenie bólu (cz.2):

• Ocena patomechanizmu bólu (somatyczny, trzewny, neuropatyczny).

• Ocena nasilenia i czas trwania bólu bólu.

• Ocena dotychczasowego leczenia przeciwbólowego.

• Ustalenie leczenia przeciwbólowego.

• Kontrola efektu przeciwbólowego i monitorowanie skutków ubocznych stosowanego leczenia.

84

Leczenie przeciwbóloweRodzaju bólu nowotworowego w ujęciu neurofizjologicznym:

- ból niereceptorowy (neuropatyczny),- ból receptorowy (nocyceptywny),

oraz szczególne rodzaje bólu:- ból przebijający,- ból końca dawki,- ból incydentalny.

85

Leczenie przeciwbóloweBól niereceptorowy (neuropatyczny):

• Powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego (nerwów, korzeni, rdzenia kręgowego) przez guz, przez uszkodzone kości, przez zwłókniałe okoliczne tkanki, na skutek działania leków lub drobnoustroju,

• Cechy: przeczulica, ból dokuczliwy, stały, tępy, z

uczuciem szarpania, kłucia, palenia, ból wywoływany neutralnym bodźcem (alodynia).

86


Ból receptorowy (nocyceptywny):

• Powstaje w wyniku mechanicznego lub chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez mediatory zapalenia znajdujące się wokół guza nowotworowego, w miejscu przerzutu, w niedokrwionej tkance i narządzie.

87


Ból receptorowy (nocyceptywny) – rodzaje:

• Ból somatyczny –ból zlokalizowany, stały, powstający samoistnie lub poprzez ucisk:

ból kostny,

ból z uszkodzonych tkanek miękkich.

• Ból trzewny – ból pochodzący z narządów wewnętrznych, rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk, przeszywanie, nakładający się na bóle o charakterze kolki.

88


Ból przebijający:

• Szybko narastający ból o charakterze napadowym, silny, ciągły, który trwa od kilku do 30 minut, z lokalizacją jak przy bólu podstawowym.

• Może powtarzać się w ciągu dnia kilkoma napadami, nakładając się na stały ból.

• Uśmierzanie bólu z pomocą doraźnej (ratującej) dawki leku przeciwbólowego.

89


Ból przebijający:

• Częstość występowania bólów przebijających u chorych na nowotwory:

1. W czasie diagnozowania 30-40%

2. W czasie leczenia aktywnego 50-70%

3. W okresie paliatywnym 70-80%Hilgier M. O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa. PZWL 2008

Svendson, 2005; Caraceni, Portenoy, 1999; Zepotella, 2001

90

Ból końca dawki (ang. end of dose pain):

• Jest wynikiem ustąpienia działania leku.

• Powtarza się regularnie tuż przed podaniem kolejnej dawki leku przeciwbólowego.

• Wymaga zwiększenia dawki leku o 25-50%.


91


Ból incydentalny:

• Ból pojawiający się przy wykonywaniu określonego ruchu, określonej czynności, które są jednocześnie czynnikiem wywołującym ból.

• Unikanie ruchów wywołujących ból.

• Dawki doraźne (ratujące) leku przeciwbólowego przy wystąpieniu bólu lub prewencyjnie przy wykonywaniu ruchów powodujących, nasilających ból.

92

Ocena nasilenia (natężenia) bólu:• skala wzrokowo-analogowa (ang. VAS) i skala

numeryczna: chory określa ból w skali od 1 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy ból). Przyjmuje się, że ból jest dobrze kontrolowany w skali 1-3, a wartość 8-10 oznacza konieczność natychmiastowej interwencji przeciwbólowej;

• kwestionariusz bólu McGilla;• skala słowna (ang.VRS): chory opisuje ból

słownie, który następnie kwalifikuje się wg 4- stopniowej skali: brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny.

• inne.


93

Leczenie przeciwbóloweZasada stosowania skal natężenia (nasilenia) bólu:

• dobierz skalę najbardziej zrozumiałą i najmniej skomplikowaną dla chorego,

• rodzaj skali dobierz odpowiednio do wieku chorego,

• wytłumacz choremu zasady korzystania ze skali, jaki jest cel i sens oceny nasilenia bólu,

• korzystaj ze skali w trakcie każdej wizyty kontrolnej jako pomoc w ocenie skuteczności leczenia przeciwbólowego.

94

Skala numeryczna do oceny nasilenia bólu:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Brak bólu Ból najsilniejszy, nie do wytrzymania


95

Leczenie przeciwbóloweSkala „TWARZE” (Wong-Baker) do oceny nasilenia bólu: chory wskazuje twarz najlepiej odpowiadającą temu jak się w danej chwili czuje.

Nie boli Trochę boli Mocniej boli Jeszcze Bardzo boli Ból nie do mocniej boli

zniesienia

0 2 4 6 8 10

Wg. NCCN, Adult Cancer Pain, Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2007.

96


Skala kategorialna (słowna) do oceny nasilenia bólu:

Brak bólu (0),

Ból łagodny (1-3),

Ból umiarkowany (4-6),

Ból silny (7-10).

97


Ocena czasu trwania bólu:

• Ból ciągły (stały).

• Ból okresowy.

• Ból przebijający.

Ocena jakie sytuacje, czynniki inicjują ból, jakie

go nasilają lub łagodzą.

98

Leczenie przeciwbólowe – zasady (cz.1):

1. Ok.90% bólów nowotworowych może być skutecznie

kontrolowana farmakologicznie.

2. Droga podania leku najdogodniejsza dla chorego. Preferowana

droga doustna (najbardziej fizjologiczna) o ile jest to możliwe.

3. Leki należy przyjmować w określonych odstępach czasu

(właściwości farmakologiczne leku), nie „na żądanie”.

4. Leki silniejsze stosuje się, gdy słabsze przestają być

skuteczne.


99


Leczenie przeciwbólowe – zasady (cz.2):

1. Należy monitorować, zapobiegać i leczyć skutki uboczne i działania niepożądane stosowanych lekow p/bólowych.

2. Kojarzyć leki przeciwbólowe z lekami nasilającymi ich działanie albo zmniejszającymi ich uboczne efekty.

3. Łączenie leczenia farmakologicznego z leczeniem zabiegowym, rehabilitacją, terapią psychologiczną.

100


Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.1):

1. Dawka leku dobierana indywidualnie dla danego pacjenta.

2. Stosować leki mające różne punkty uchwytu, różny mechanizm działania – pozwala zmniejszyć dawki poszczególnych leków, zmniejsza w ten sposób ryzyko powikłań każdego z podawanych leków.

3. Unikać łączenia leków o podobnym profilu toksyczności i podobnych działaniach ubocznych.

101


Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.2):

1. Pamiętać o innych lekach, które przyjmuje chory, a które mogą wpływać na metabolizm leków przeciwbólowych i odwrotnie.

2. Unikać łączenia leków o działaniu antagonistycznym.

3. Z lekami przeciwbólowymi podawać łącznie leki przeciwdziałające ubocznym skutkom działania tych pierwszych.

102

Leczenie przeciwbóloweNiesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

(np. ketoprofen, diklofenak, naproksen, ibuprofen):

• Najczęściej kupowane przez Polaków leki przeciwbólowe

(dostępne bez recepty, nie tylko w aptekach).

• Działają poprzez hamowanie enzymów cyklooksygenaz (COX) i

syntezy prostaglandyn.

• Ujemną stroną ich działania jest: uszkadzanie błony śluzowej

żołądka, zmniejszenie agregacji płytek krwi zwiększające

ryzyko krwawień, mogą niekorzystnie wpływać na funkcję

nerek, wywołać napad astmy oskrzelowej, działają

teratogennie na płód w I trymestrze ciąży.

103

Leczenie przeciwbóloweDrabina analgetyczna wg WHO (1986r.)

I stopień drabiny:Analgetyki proste (nieopioidowe):paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne + leki uzupełniające

II stopień drobiny:(leki I stopnia są nieskuteczne albo ból się nasila):„słabe” opioidy + analegetyki nieopioidowe + leki uzupełniające

III stopień drobiny:(leki I/II stopnia są nieskuteczne lub ból się nasila): silne opioidy + analegetyki nieopioidowe + leki uzupełniające

104LEKI

I stopień drabiny analgetyczne WHO

Dawka i czas działania

Siła działania

Działanie przeciw-

gorączkowe

Działanie przeciw-zapalne

Uwagi

ParacetamolParacetamol 500mg co 4h, 1000 mg co 6-8h

+ + - Ból nieznaczny i umiarkowany, nie uszkadza bł.śl. żołądka, nerek, płytek krwi.

IbuprofenIbuprofen

400-600mg co 4h, 600mg SR co 8-12h

++ ++ ++ W bólach umiarkowanych. Ostrożnie w chorobie wrzodowej, przy uszkodzonych nerkach, przy stosowaniu z ACE w nadciśnieniu tętniczym, w trombocytopenii, w krwawieniach/krwotokach.

DiklofenakDiklofenak 50-100 mg co 6-8h, 100 mg SR co 12h

+++ ++ +++ Skuteczny w bólach kostnych. Ostrożność jak przy ibuprofenie.

Naproksen 250-500 mg co 12h

+++ ++ ++ Silny efekt p/bólowy. Ostrożność jak przy ibuprofenie.

Metamizol (pyralginum)

Doraźnie / inter-wencyjnie 500-1000mg

++ ++ ? Lek doraźny, w bólu kolkowym, przebijającym. Nie nadaje się do leczenia przewlekłego.

105

LEKI - II stopień drabiny analgetycznej WHO –

słabe opioidy

Dawka i czas działania Uwagi

Kodeina (metylomorfina)Kodeina (metylomorfina) 30 - 60 mg co 4 godziny

Możliwość zaparć – leki przeczyszczające + odpowiednia dieta. Wykazuje również działanie przeciwkaszlowe, przeciwbiegunkowe.

TramadolTramadol 50-100 mg co 4 godziny

100-200mg co 12 godzin (postać o przedłużonym działaniu)

Złożony mechanizm działania. Możliwe działania niepożądane: męczliwość, nudności, wymioty, splatanie. Skuteczny w bólach niereceptorowych.


106

Leczenie przeciwbóloweLEKI - III stopień drabiny analgetycznej WHO –

silne opioidy

Dawka i czas działania Uwagi

MORFINA MORFINA o szybkim uwalnianiu o szybkim uwalnianiu

10-100 mg co 4 godziny

Zaparcia!

MORFINA SR MORFINA SR o długim uwalnianiu o długim uwalnianiu

30,60,100,200mg co 12 godzin

Do bólów przebijających łączyć z roztworem wodnym lub tabletkami o szybkim uwalnianiu.

FENTANYL FENTANYL system transdermalnysystem transdermalny

25,50,75,100 uq/h, zmiana plastra co 72 godziny

Mniejsza częstość zaparć niż przy morfinie. Do bólów przebijających roztwór wodny morfiny lub tabletki o szybkim uwalnianiu.

BUPRENORFINA BUPRENORFINA system transdermalnysystem transdermalny

17.5;35;52.5;70 ug/h; zmiana plastra co 96 godzin

Nadmierna senność. Mniejsza częstość zaparć niż przy morfinie.

BUPRENORFINA BUPRENORFINA tabl.podjęzykowe 0,2 i 0,4 mg

Do stosowania przy bólach przebijających.

107

Leczenie przeciwbóloweRównoważne dawki analgetyczne opioidów:

BUPRENORFINA BUPRENORFINA system transdermalnysystem transdermalny

17,5 uq/h 35 uq/h 52,5 uq/h 70 uq/h 105 uq/h

FENTANYL FENTANYL system transdermalnysystem transdermalny

12,5 uq/h 25 uq/h 50 uq/h 75 uq/h 100 uq/h

MORFINA doustnieMORFINA doustnie 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg

108

Leczenie przeciwbóloweMORFINA• Morfina o szybkim uwalnianiu – działa

przeciwbólowo po 15-20 minutach od przyjęcia, przez 4 godziny. Kolejne dawki leku powinny być przyjmowane co 4 godziny, aby utrzymać działanie przeciwbólowe.

• Morfina o powolnym uwalnianiu – działa przeciwbólowo po 1-2godzin od przyjęcia, przez 12 godzin. Przyjmowanie kolejnej dawki leki co 12 godzin.

• Droga podawania leku (doustna, pozajelitowa: dożylna, podskórna) zależy od stanu pacjentka. Preferowana jest droga doustna.

109

Leczenie przeciwbólowePostępowanie w wybranych przypadku działańubocznych przy stosowaniu opioidów:

1. Zaparcia: leki przeczyszczające, pobudzające perystaltykę jelit, zwiększenie podaży płynów, dieta bogata w błonnik.

2. Nudności, wymioty: leki przeciwwymiotne, uzupełnienie płynów, wyrównanie gospodarki elektrolitowej, zmian na lek nieopioidowy.

3. Objawy psychotyczne: wykluczenie innych przyczyn (przerzuty do OUN, inne choroby OUN, interakcja z innymi lekami), lek neuroleptycznny (haloperidol), zmian na inny opioid lub lek nieopoidowy.

110

Leczenie przeciwbóloweLeki uzupełniające (ko-analgetyki):

1. Są to leki uzupełniające, adiuwantowe, wspomagające działanie przeciwbólowe leków analgetycznych.

2. Mogą być stosowane na każdym stopniu drabiny analgetycznej, w połączeniu z analgetykami.

3. Ich zadaniem jest zwiększenie efektu przeciwbólowego stosowanych analgetyków gdy działanie tych drugich jest niewystarczające lub/i występują nasilone działania niepożądane.

111

Leczenie przeciwbóloweLeki uzupełniające (ko-analgetyki):

1. Leki przeciwdepresyjne.

2. Leki przeciwdrgawkowe.

3. Leki znieczulające miejscowo (lignokaina).

4. Kortykosteroidy.

5. Antagoniści receptora NMDA (ketamina).

6. Bifosfoniany, kalcytonina.

112

Leczenie przeciwbóloweLeki uzupełniające (ko-analgetyki) - leki przeciwdepresyjne:

• Dobre w bólach neuropatycznych,

• można łączyć je z opiodami i lekami przeciwdrgawkowymi,

• Doksepina, amitryptylina, imipramina, mianseryna, klomipramina.

• Zacząć od małych dawek, sukcesywnie je zwiększając i kontrolując efekt przeciwbólowych i monitorując niekorzystne efekty działania.

113

Leczenie przeciwbóloweLeki uzupełniające (ko-analgetyki) - leki przeciwdrgawkowe:

• Dobre w bólach neuropatycznych, napadowych, przeszywających,

• Kwas walproinowy, karbamazepina, amizepin, klonazepam, gabapentyna.

• Z uwagi na działanie supresyjne na szpik kostny leczenie powinno odbywać się pod kontrolą morfologii krwi, okresowo kontrola wskaźników wątrobowych.

114


Leki uzupełniające (ko-analgetyki) - kortykosteroidy:

• Działanie: przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, zwiększenie łaknienia, poprawa nastroju.

• Dexametazon (przeważnie 4-12 mg/doba).

115

Leczenie przeciwbóloweInne metody leczenia bólu (wybrane):

1. Blokady układu nerwowego - neurolizy nerwów

czuciowych i/lub układu współczulnego (splotu trzewnego,

podbrzusznego, zwoju nieparzystego, korzeni tylnych,

nerwów obwodowych).

2. Paliatywna radioterapia.

3. Radioizotopy.

4. Krioterapia.

5. Psychoterapia, techniki relaksacyjne, hipnoza.

6. Techniki zachowawcze: masaże, akupunktura,

zimne/ciepłe okłady, fizykoterapia.

116


Zasady skutecznej analgezji (cz.1):

1. Dokładna ocena bólu.

2. Wybranie leków zgodnie z drobiną analgetyczna i zasadami łączenie ze sobą leków przeciwbólowych i uzupełniających (koanalgetyków).

3. Ustalenie indywidualnej dawki leków dla danego pacjentka.

4. Uwzględnienie przy doborze leków przeciwbólowych innych leków, które przyjmuje chory.

117

Leczenie przeciwbóloweZasady skutecznej analgezji (cz.2):

1. Stosowanie leków zapobiegających lub zmniejszających objawy uboczne działa leków przeciwbólowych.

2. Wytłumaczenie choremu zasad przyjmowania leków i znaczenia współpracy lekarz-pacjent w osiągnięciu efektu przeciwbólowego.

3. Kontrola efektu przeciwbólowego i skutków ubocznych leczenia. W razie potrzeby modyfikacja leczenia.

4. Zapewnienie choremu i jego rodzinie opieki tzw. zespołu przeciwbólowego (lekarz, pielęgniarka, psycholog, rehabilitant, osoba duchowna).

118

Leczenie przeciwbóloweNajczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia przeciwbólowego:

1. Niewłaściwie dobrana dawka leku przeciwbólowego.

2. Niedostateczna kontrola efekty przeciwbólowego.

3. Interakcje między lekami mogące obniżać skuteczność przeciwbólową, równocześnie nasilając działania niepożądane.

4. Przyjmowanie leków przez chorego o niewłaściwych porach. Zamiast zgodnie „z zegarem” chory przyjmuje lek „ wtedy kiedy boli”.

119

Stany nagłe w onkologii

120


Stany nagłe (naglące) u pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej to sytuacje, w których w trakcie leczenie nowotworu lub po jego zakończeniu, dochodzi do pojawienia się zaburzeń w organizmie wymagających szybkiej interwencji medycznej.

121


Stany naglące – przyczyny:• związane z nowotworem,• związane z leczeniem,• mieszane.

Stany naglące – cel leczenia:• szybkie rozpoznanie przyczyny i jej usunięcie,• działanie paliatywne.

122


1. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

2. Zespól żyły głównej górnej.

3. Złamania patologiczne.

4. Upośledzenie drożności przewodu pokarmowego.

5. Upośledzenie drożności dróg oddechowych.

6. Upośledzenie drożności układu moczowego.

7. Stany drgawkowe.

8. Zespół ucisku rdzenia.

123


1. Zespół ostrego rozpadu guza.

2. Hiperurykemia.

3. Hiperkalcemia.

4. Hiponatremia (zespół złego wydzielania hormony antydiuretycznego).

5. Krwawienia.

6. Powikłania zakrzepowo-zatorowe.

124

Stany nagłe w onkologiiZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO:

• Najczęściej w przebiegu: raka stercza, raka płuc, raka piersi, szpiczaka mnogiego.

• Najczęściej w odcinku lędźwiowym i szyjnym kręgosłupa.

• Ucisk na rdzeń kręgowy → zaburzenia neurologiczne, dolegliwości somatyczne, zaburzenia funkcji fizjologicznych, pogorszenie jakości życia → bez wdrożenia leczenia w trybie szybkim nieodwracalne kalectwo, a nawet śmierć.

125


ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO:

Przyczyny:

• Rozrost guza/przerzut w trzonie kręgu.

• Wnikanie guza, powiększonych węzłów chłonnych i

ucisk przez przestrzenie międzykręgowe.

• Rozsiew nowotworu przez sploty żylne.

126


ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO:Objawy:• najczęściej ból i zaburzenia neurologiczne

(upośledzenie funkcji motorycznych i autonomicznych), utrata czucia, ataksja.

Diagnostyka:• Badanie lekarskie i neurologiczne + badania

obrazowe: RTG, CT, NMR oraz w razie potrzeby punkcja lędźwiowa.

127


ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO:

Leczenie:

• Leczenie farmakologiczne (steroidoterapia,

chemioterapia)

• Leczenie zabiegowe (operacyjne).

• Radioterapia.

128


WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO:

• Najczęstsze przyczyny:

guzy pierwotne OUN, ogniska przerzutowe do OUN (najczęściej raka piersi, raka płuc, raka nerki, czerniaka), krwawienia śródczaszkowe.

• Najczęstsze objawy:

zaburzenia świadomości, splątanie, bradykardia, wymioty, ból głowy, drgawki, śpiączka, zaburzenie widzenia.

129


WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO:• Diagnostyka:

badanie lekarskie + badanie neurologiczne + ocena dna oka + badania obrazowe: CT, MRI.

• Leczenie:sterydy, leki odwadniające (mannitol, furosemid), leczenie operacyjne, chemioterapia, radioterapia.

130


ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ:

• Stosowane określenia: ZŻGG, ang. SVCS, (dawna nazwa – zakrzepica centralna).

• Mechanizm powstania:

ucisk na ścianę żyły głównej górnej z zewnątrz lub/i powstanie blokady wewnątrz żyły, powodujące upośledzenie drożności naczynia i brak odpływu krwi z górnej części ciała (głowa-szyjka, kończyny górne).

131



Przyczyny:

• 80-95% przypadków rozwija się w następstwie istniejącej choroby nowotworowej, najczęściej w przebiegu: raka płuc, chłoniaków, ziarnicy złośliwej oraz przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych.

• 5-20% nie ma związku z chorobą nowotworową, np.: powikłania zakrzepowo-zatorowe, tętniak aorty, zmiany guzowate w śródpiersiu.

132



Objawy:

• U większości chorych objawy narastają stopniowo w ciągu kolejnych kilku,kilkunastu dni.

• Obrzęk twarzy, szyi, kończyn górnych.

• Zaburzenia oddychania, duszność, kaszel, sinica.

• Poszerzenie naczyń na skórze szyi, górnej części klatki piersiowej (powstanie krążenia obocznego).

• Bóle głowy, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej.

133


ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ:Postępowanie, leczenie:

• Ustalenie przyczyny i mechanizmu powstania ZŻGG.

• Ocena stanu chorego i jego wydolności, zaawansowania choroby nowotworowej.

• Leczenie przyczynowe + leczenie choroby nowotworowej.

• Radioterapia, izotopy promieniotwórcze.

• Chemioterapia.

• Leczenie zabiegowe (zespolenia, implanty, protezowanie).

• Leczenie objawowe – steroidy, leki moczopędne –zmniejszenie dolegliwości, ale efekt krótkotrwały.

134


ZŁAMANIA PATOLOGICZNE:

• Dotyczy ok.30% chorych onkologicznych z przerzutami do kości.

• Najczęściej do kości przerzuty dają: rak piersi , rak gruczołu krokowego, rak płuc, rak tarczycy, szpiczak mnogi.

• Najczęstsza lokalizacja złamań patologicznych:

kręgosłup, miednica, żebra, kości długie (np.udowa).

135

Stany nagłe w onkologiiZŁAMANIA PATOLOGICZNE:

• Diagnostyka:

badanie lekarskie + badania obrazowe: RTG, CT, MRI, scyntygrafia + badania biochemiczne krwi: stężenie wapnia, fosfatazy zasadowej.

• Postępowanie:

leczenie operacyjne (zespolenia, implanty, protezowanie), radioterapia, radioizotopy promieniotwórcze, leczenie objawowe (głównie przeciwbólowe + zahamowanie resorpcji patologicznie zmienionej tkanki kostnej).

136


UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO:

• W nowotworach jamy brzusznej i miednicy.• Zwężenie światła lub całkowita niedrożność:

guz pierwotny, ognisko przerzutowe, wznowa nowotworu w jamie otrzewnowej, zrosty, leki).

• Objawy: nudności, wymioty (także treścią kałową), zaburzenia perystaltyki jelit, zmiana rytmu wypróżnień, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej.

137


UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO:

• Diagnostyka: badanie lekarskie + badania endoskopowe (zwężenie, krwawienie, perforacja) + badania obrazowe: RTG jamy brzusznej (określenie poziomu niedrożności), USG, CT.

• Leczenie: zależy od przyczyny. Operacyjne (np.:zespolenia omijające, laseroterapia zwężeń), radioterapia, chemioterapia, leczenie zachowawcze.

138


UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH:• Objawy przy zwężeniu światła tchawicy lub oskrzela

> 75%.• Objawy: zależą od lokalizacji zwężenia

upośledzającego drożność; niewydolność oddechowa, krwawienie do światła dróg oddechowych, zapalenie płuc po stronie niedrożności.

• Leczenie: radioterapia, laseroterapia, chemioterapia, protezowanie, embolizacja tętnicy oskrzelowej (przy krwawieniu), tracheostomia, sterydy.

139


UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG MOCZOWYCH:• Najczęstsze przyczyny: ucisk guza z zewnątrz,

kamień w nerce/pęcherzu moczowym, zrosty w miednicy (pooperacyjne, po radioterapii).

• Objawy: zależą od poziomu niedrożności, niewydolność nerek, upośledzenie oddawania moczu, zaburzenia metaboliczne z zatrucia toksynami.

• Leczenie: zależy od przyczyny i poziomu niedrożności, cewnikowanie dróg moczowych, nefrostomia, leczenie choroby podstawowej.

140


ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA:

Mechanizm powstania z.o.r.p:• szybkie namnażanie się i obumieranie komórek

nowotworowych (samoistne lub pod wpływem leczenia onkologicznego), w wyniku czego wzrasta stężenie produktów rozpadu komórek nowotworowych, które przekracza możliwości wydalania przez nerki.

141


ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA:Objawy:• hiperurykemia (wzrost stężenia kwasu moczowego)• hiperkalemia (wzrost stężenia potasu)• hiperfosfatemia (wzrost stężenia fosforanów)• hipokalcemia (spadek stężenia wapnia - wiązany się przez

fosforany) i/lub hiperkalcemia (przerzuty osteolityczne do kości, produkcja białka podobnego do PTH, PGE2 lub kalcytriolu (vit.D3)

• konsekwencje ww. zaburzeń to powstanie: kwasicy metabolicznej, niewydolności nerek zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej, kwasowo-

zasadowej

142

Stany nagłe w onkologiiZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA:Rozpoznanie:• badanie lekarskie• objawy zaburzeń elektrolitowych• wyniki badań biochemicznych

Leczenie:• najlepszą metoda leczenia jest zapobieganie -

wyrównanie zaburzeń elektrolitowych przed leczeniem onkologicznym, nawodnienie 2-3l/doba, allopurinol;

• w leczeniu monitoring diurezy, rozważenie hemodializy.

143


HYPERURYKEMIA:

• Wzrost stężenia kwasu moczowego powyżej normy.

• Przyczyna – szybki rozpad komórek nowotworów o dużej wrażliwości na leczenie onkologiczne, głównie nowotworów bardzo chemiowrażliwych (np.: białaczki, chłoniaki).

144


HYPERURYKEMIA:

Rozpoznanie:

• Badanie lekarskie.

• Określenie stężenia kwasu moczowego we krwi (kamienie moczanowe nie są widoczne na zdjęciach RTG).

• W wysokim stężeniu kwas moczowy uszkadza kanaliki nerkowe i prowadzi w tym mechanizmie do ostrej niewydolności nerek.

145

HYPERURYKEMIA:Leczenie:• Diuretyki pętlowe.• Alkalizacja moczu (pH > 7 ⇒ wzrasta

rozpuszczalność kwasu moczowego).• Nawodnienie.• Dializa.

• Najskuteczniejszym leczeniem jest zapobieganie. Profilaktyka – np. allopurinol kilka dni przed planowanym podaniem chemioterapii.


146

Stany nagłe w onkologiiHIPERKALCEMIA

Dotyczy 10-20% chorych na nowotwory złośliwe.

Hiperkalcemia bez uchwytnej przyczyny wymaga wykluczenia podłoża nowotworowego.

Najczęściej w przebiegu: raka piersi , płuca, szpiczaka plazmocytarnego, białaczki i przy masywnych przerzutach osteolitycznych do kości.

147

Stany nagłe w onkologiiHIPERKALCEMIA

Objawy: z nerek (wielomocz, odwodnienie, pragnienie), z układu pokarmowego (nudności, wymioty, brak apetytu, zaparcia, wrzody, zap.trzustki), z serca (zmiany w EKG, bradykardia), z mięśni (osłabienie siły, odruchów), zaburzenia świadomości, senność, śpiączka.

Rozpoznanie: stężenie Ca w surowicy > 2,75 mmol/l (11mg%; 5,5 mEq/l).

Leczenie: przede wszystkim leczenie nowotworu; nawodnienie i diuretyki dla zwiększenia diurezy; sterydy, kalcytonina, bifosfoniany (hamowanie wydzielania Ca).

148

Stany nagłe w onkologiiHIPONATREMIA:

Przyczyna: niezfizjologiczne, nadmierne wydzielanie hormony antydiuretycznego (ADH) przez komórki nowotworu.

Objawy: zwiększone zatrzymywanie wody, nudności, wymioty, brak apetytu, zaburzenia psychiczne (splątanie, senność, śpiączka); zatrzymywanie wody w organizmie z równoczesna utrata sodu z moczem, mimo że jest hiponatriemia.

149

Stany nagłe w onkologiiHIPONATREMIA:

Rozpoznanie: stężenie sodu w surowicy <135 mEq/l, stężenie sodu w moczu > 20mEq/l, prawidłowa funkcja nerek, nadnerczy, tarczycy, przysadki mózgowej, wątroby. Nie występują obrzęki.

Leczenie: leczenie nowotworu; ograniczenie przyjmowania płynów, wymuszanie diurezy diuretykiem, podanie NaCl (bardzo ostrożnie! szybki wzrost stężenia sodu powoduje nieodwracalną demielinizację w OUN).

150

Rehabilitacja w onkologii

151


Cele rehabilitacji chorych na nowotwory:

- zmniejszenie uszkodzeń narządów jako następstw choroby i stosowanego leczenia onkologicznego,

- usprawnienie, uruchomienie i przywrócenie samodzielności w codziennym życiu,

- akceptacja własnej osoby i swojego wizerunku po zakończeniu leczenia onkologicznego,

- zapobieganie lub zmniejszenie kalectwa fizycznego, społecznego, zawodowego wywołanego chorobą nowotworową i jej leczeniem.

152


Rodzaje rehabilitacji chorych na nowotwory:

- Rehabilitacja fizyczna.

- Rehabilitacja psychiczna.

- Rehabilitacja seksualna.

- Rehabilitacja społeczna.

- Rehabilitacja zawodowa.

- Protezowanie i zabiegi plastyczne (odtwórcze, naprawcze).

153

Psychologiczne aspektychoroby nowotworowej

154

Psychologiczne aspekty choroby nowotworowej

Pschoonkologia (dr James F. Holland)

Interdyscyplinarna podspecjalizacja onkologii, zajmująca się relacjami emocjonalnymi pacjentów w poszczególnych stadiach choroby nowotworowej, reakcjami emocjonalnymi ich rodzin oraz opiekującym się personelem medycznym.

155


Miejsce psychoonkologii w chorobie nowotworowej:

• oczekiwanie na diagnozę,• leczenie choroby nowotworowej,• obserwacja i kontrola po zakończeniu leczenia,• uboczne skutki leczenia onkologicznego,• moment nawrotu choroby,• opieka paliatywna,• śmierć.

156


Chory ma prawo:

• otrzymać wyczerpującą informację o chorobie, sposobach i możliwościach jej leczenia,

• odmówić poddania się leczeniu,

• do intymności, prywatności, swobodnego kontaktu z rodziną,

• informowania o swojej chorobie wybranych osób.

157


Lekarz i zespół leczący mają obowiązek:

• wysłuchać chorego,

• wyjaśnić choremu w zrozumiały sposób o istocie jego choroby i możliwościach leczenia, o możliwych powikłaniach,

• zapewnić choremu humanitarną opiekę, łagodzić cierpienie,

• otoczyć chorego opieką paliatywną w stanie terminalnym.

158


Mity, stereotypy spotykane w społeczeństwie i dotyczące nowotworów:

„to moja wina, że zachorowałem na raka”

„rak, to wyrok; rak, to śmierć”

„rak, to kara Boga za moje grzechy”

„z raka nie można się wyleczyć, z rakiem nie można wygrać”

159


Jak rozmawiać z chorym?

• używać prostego języka, unikać niezrozumiałych medycznych określeń,

• nie spieszyć się, wielokrotnie powtarzać,

• nie obiecywać: „wyzdrowieje pan”, „nie będzie bolało”, obiecywać można tylko to co możemy spełnić,

• gesty, słowa, sposób intonacji głosi, mimika twarzy mogą być odebrane pozytywnie lub negatywnie przez chorego

160


Jak rozmawiać z chorym?

• przyjazna atmosfera, poczucie bezpieczeństwa, budowanie zaufania,

• dbanie o intymność w trakcie rozmowy, badania, leczenia,

• nie okłamywać chorego, mówić „nie wiem” jeśli nie zna się odpowiedzi na zadane prze chorego pytanie.

161


Reakcje chorego w zależności od okresu choroby:

• szok, niedowierzanie,

• gniew, złość, poczucie winy,

• negocjowanie ze sobą, z przeznaczeniem, z Bogiem targowanie się.

• smutek, przygnębienie, depresja,

• pogodzenie się, zaakceptowanie choroby i sytuacji.

162

Mechanizmy obronne u chorych:

- zaprzeczenie „nie mam raka” „to niemożliwe, że mam raka”

- tłumienie: „nie boje się” „pokonam raka” „muszę być na wszystko przygotowany”

- wypieranie, unikanie: „nie chcę nic wiedzieć o chorobie” „chce zapomnieć o chorobie”

- przerzucanie lęku na innych: „bardziej boje się o rodzinę, ja sobie poradzę”.


163

Psychologiczne aspekty choroby nowotworowejOkresy wymagające aktywnego wsparcia chorego:I rozpoznanie choroby nowotworowej,II podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia, zmiana

planów życiowych,III rozpoczęcie leczenia, pobyt w szpitalu

onkologicznym, konsekwencje zabiegu operacyjnego (mastektomia, stomia, rany, deformacje, amputacje itd), chth (wypadanie włosów, chudnięcie,nudności), rth, itd.,

V oczekiwanie na wyniki leczenia (remisja? progresja?),IV rehabilitacja po leczeniu, powrót do domu,

do rodziny, do znajomych, do pracy,V kontrola po leczeniu.

164


Choroba nowotworowa, chory, jego rodzina - wzajemne zależności, relacje:

- komunikacja lekarz – chory,- komunikacja lekarz – rodzina chorego,- komunikacja chory – rodzina,- komunikacja chory – personel medyczny (pielęgniarki, technicy, farmaceuci, rehabilitanci).

165


Radzenie sobie chorego z chorobą:• postawa aktywna – duch walki, współdecydowanie w

procesie leczenia, wybór, zmiana stylu życia, nowe cele, realizacja planów, marzeń,

• pozytywna ocena sytuacji – poczucie kontroli nad sytuacją, satysfakcja z wykrycia choroby, akceptowanie nowej rzeczywistości i jej wymogów (styl życia, praca),

• ignorowanie choroby – myślenie o innych sprawach, zajmowanie się rzeczami które odciągają myśli od choroby i leczenia,

• postawa zrezygnowania/pasywna – poczucie niemocy, poddanie się biegowi wydarzeń, poddanie się chorobie i jej zaakceptowanie bez odruchu walki, brak inicjatywy („róbcie ze mną co chcecie”), rezygnacja z hobby, pracy, zamknięcie się w sobie, odizolowanie od rodziny, otoczenia.

166


Cele psychoterapii:

• wzmocnienie umiejętności radzenia sobie,• wzmocnienie poczucia własnej wartości,• uwalnia od lęku i nastroju depresyjnych,• spostrzeganie choroby jako kontynuacji, koleje

życia: przyjrzenie się swojemu życiu, żal za utraconą przyszłością,

• praktyczna pomoc: nauka radzenia sobie ze skutkami ubocznymi.

167


Rola psychoonkologii w relacji z rodziną chorego:

• wsparcie emocjonalne rodziny na każdym etapie choroby osoby bliskiej,

• terapia całej rodziny,• wsparcie dzieci,• terapia w okresie żałoby.

168

Opieka paliatywna w onkologii

169

Opieka paliatywna

Opieka paliatywna (wg WHO)

całkowita, kompleksowa, aktywna opieka nad osobą, której choroba nie poddaje się leczeniu przyczynowemu (min.: walka z bólem, objawami somatycznymi, problemami psychologicznymi, społecznymi, socjalnymi i duchowymi).

170

Opieka paliatywna

Cel → zapewnienie możliwie jak najlepszej jakości życia chorującemu i jego rodzinie, już od momentu, gdy wiadomo, że leczenie przyczynowe choroby nie zakończy się wyleczeniem.

Należy myśleć o medycynie paliatywnej wcześniej, niż dopiero w terminalnej fazie choroby.

171

Opieka paliatywnaCzy potrzebna w onkologii?

Zachorowalność i umieralność z powodu nowotworów złośliwych w Polsce w roku 1978 i latach 1999-2005.

5000060000700008000090000100000110000120000130000

1978 1999 2002 2004 2005

rok

liczb

a p

rzyp

ad

ków

zachorowania umieralność

172

Opieka paliatywnaCzy potrzebna w onkologii?

• Od wielu lat obserwuje się systematyczny wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe (wzrost liczby nowych przypadków).

• Od wielu lat obserwuje się wzrost liczby zgonów (wzrost umieralności) z powodu nowotworów złośliwych.

• Obserwuje się tendencję podwojenia liczby zachorowań na nowotwory złośliwe co 20-25 lat (wg rejestrów):

-Polska 1978 r. - ok. 68 000 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe,

-Polska 2002 r. – ok. 115 000 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe.

173

Opieka paliatywnaModel opieki paliatywnej w zaawansowanej chorobie nowotworowej (cz.1):

1) Powinna koncentrować się na chorym, na całkowitej kontroli objawów choroby, na wsparciu psychologicznym, na unikaniu uporczywej i bezpodstawnej terapii i procedur medycznych obniżających jakoś codziennego życia chorego.

174

Opieka paliatywnaModel opieki paliatywnej w zaawansowanej chorobie nowotworowej (cz.2):

2) Chory i jego rodzina oczekują wsparcia, pomocy medycznej, paramedycznej, psychologicznej, socjalnej, duchowej, rehabilitacji, informacji. Oczekują szacunku.

Nie oczekują współczucia wyrażanego w sposób bezpośredni, otwarty, werbalny.

175

Opieka paliatywnaModel opieki paliatywnej w zaawansowanej chorobie

nowotworowej (cz.3):

3)Opieka paliatywna jest otwarta na potrzeby chorego i poprawie komfortu jego życia. Próbuje poznać potrzeby, zgłębić je i zaspokoić w ramach posiadanych możliwości.

176

Opieka paliatywnaZależności pomiędzy: leczeniem wspomagającym, opieką paliatywną, opieką u schyłku życia:

Rozpoznanie Faza potencjalnie uleczalna Nieuleczalna Terminalna

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

OPIEKA PALIATYWNA

Opieka u schyłku życia

Źródło: Postępy w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Wyd. Medipage. Warszawa 2006

177

Opieka paliatywnaNajczęstsze przyczyny zgonów w przebiegu i z powodu nowotworów złośliwych:

1) Ogólnoustrojowe, postępujące wyniszczenie organizmu (kacheksja).

2) Zaburzenia homeostazy organizmu, postępujące wraz z postępem choroby nowotworowej (zaburzenia elektrolitowe, metaboliczne, zatrucie toksynami endogennymi, krwotoki, zakażenia).

3) Przerzuty do innych narządów i zaburzenia wywołane obecnością tych przerzutów.

178

Opieka paliatywnaJakość życia i umierania ⇒ cel opieki paliatywnej

Wyzwania w fazie terminalnej (u schyłku życia chorego):

a) opanowanie bólu nowotworowego (dobór leków i/lub metod inwazyjnych, droga podania leków musi uwzględniać aktualny stan chorego),

b) łagodzenie dolegliwości wyczerpujących chorego, jak duszność, rzężenia, majaczenie, odwodnienie, gorączka (dobór leków i przegląd leków podawanych - niezbędne/zbędne, ewakuacja wydzieliny z dróg oddechowych(?)),

c) otoczenie opieką chorego, a także jego rodzinę obecną przy chorym w fazie terminalnej.

179

Opieka paliatywnaWarunki dobrej współpracy lekarza z chorym u schyłku jego życia:

• Nawiązanie dobrego porozumienia i nastawienie członków zespołu opieki paliatywnej na spełnianie oczekiwań i zaspokojeniu potrzeb chorego u schyłku jego życia,

• udzielanie szczerych i zrozumiałych odpowiedzi na zadawane przez chorego pytania,

• edukowanie członków rodziny opiekujących się chorym, wspieranie ich wiedzą i praktycznymi poradami o pielęgnacji, o podawaniu leków oraz zapewnienie opieki pozamedycznej, w tym wsparcia psychologa i wsparcia duchowego,

• stałe monitorowanie potrzeb chorego i jego rodziny,• nie działanie wbrew choremu i jego woli.

Documents

1 LECZENIE WSPOMAGAJĄCE , OBJAWOWE I … WSPOMAGAJACE OBJAWOWE... · Żywienie w onkologii Zmniejszenie masy ciała jest często pierwszym objawem choroby nowotworowej. Obniżenie