1 Monografia OK:Maquetación 1 - gemu-sedu.com · Esperamos que esta obra sirva como manual de consulta imprescindible de muchos médicos para navegar con seguridad por las siempre

UVEÍTIS

Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

Sociedad Española de Uveítis e Inflamación Ocular (SEDU)

Grupo Español Multicéntrico para el Estudio de las Uveítis (GEMU)

ÍNDICE

PRESENTACIÓN

ÍNDICE DE AUTORES

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

ÍNDICE DE AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

1ª PARTE. LAS UVEÍTIS: PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1.1. Clasificación y frecuencia de las uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

1.2. Historia clínica y examen orientado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

1.3. Cómo realizar la secuencia diagnóstica ante una uveítis. Sistema de tipificación

diagnóstica dirigida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

1.4. Valor real del laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

1.5. Pruebas especiales complementarias en uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

1.6. Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes con uveítis.

¿Qué necesitamos del oftalmólogo y del médico internista? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

1.7. Uveítis como enfermedad propiamente ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

1.8. Uveítis y Enfermedades sistémicas inmunes no infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

1.9. Formas clínicas y problemas clínicos concretos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

1.10. Uveítis especiales pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

2ª PARTE: TRATAMIENTO: NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

2.1. Principios generales de tratamiento en uveítis inmunes no infecciosas.

Escalones terapéuticos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

2.2. ¿Por qué anti-TNF en uveítis inmunes no infecciosas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

2.3. Experiencia general con terapias biológicas anti-TNFs en enfermedades sistémicas asociables

a uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

2.4. Criterios concretos de utilización de anti-TNFs en Uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

2.5. Tipos concretos de uveítis con especial indicación para tratamiento anti-TNFs . . . . . . . . . . . . . . . . .149

2.6. Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias: estudio piloto . . . . . . . . . . . . . . . .151

2.7. Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

2.8. Cuando NO utilizar anti-TNFs en uveítis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

2.9. Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis en tratamiento

con anti-TNFs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

2.10. Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales . Pauta ante brotes y

reactivaciones durante el tratamiento anti-TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177

2.11. Pruebas especiales en pacientes con tratamiento anti-TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

2.12. Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

3ª PARTE: CASOS CONCRETOS Y SITUACIONES PARTICULARES DEL USO DE ADALIMUMAB EN

OFTALMOLOGÍA. Comunicaciones presentadas durante los Congresos “Uveítis 2009” y “Uveítis 2010”,

Reuniones de la Sociedad Española de Uveítis e Inflamación ocular (SEDU)/Grupo GEMU . . . . . . . . . . . . . . .189

ÍNDICE DE ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

5

ÍNDICE

Presentación

7

Esta obra recoge la experiencia docente en el terreno de la uveítis de un consolidado grupo de expertos en elterreno del diagnóstico y tratamiento de la inflamación ocular, con un fin primordial: trasmitir de manera sim-plificada los conocimientos adquiridos durante muchos años de infatigables estudios y experiencias clínicas; yabrir ordenadamente el manejo de las novedosas y potentes armas que suponen los nuevos fármacos biológi-cos de los antiTNFs, que han definitivamente virado radicalmente el pronóstico de estas hasta ahora tan invali-dantes patologías.

Que dicha obra haya reunido autores de tan diversas ramas de la Medicina como la Oftalmología, MedicinaInterna, Reumatología, Inmunología, Pediatría o Enfermedades autoinmunes todo ello articulado alrededor delGEMU/SEDU - Grupo Español Multicéntrico de Uveítis/ Sociedad Española de Uveítis e Inflamación Ocular - da unaperspectiva a la obra de indiscutible universalidad; y de máxima y objetiva visión panorámica del problema.

Agradecer al laboratorio Abbott su generoso apoyo, por haber creído en este proyecto, intuido y descubier-to el beneficio que esta obra reportará en el buen hacer multidisciplinar del abordaje de las uveítis. Millones degracias a los autores por su esfuerzo de síntesis y cooperación, aunando tan diferentes puntos de vista delmismo problema clínico y terapéutico.

Esperamos que esta obra sirva como manual de consulta imprescindible de muchos médicos para navegarcon seguridad por las siempre complejas y tormentosas aguas de la inflamación intraocular.

Prof. Manuel Díaz LlopisValencia, Invierno de 2011www.gemu-sedu.org

Presentación“No es lo mismo saber que saber enseñar” Cicerón“Enseñando, siempre aprendemos“ Séneca“Enseñar no es realmente importante, lo vital es aprender” Aristóteles“Enseñar es templar el alma para las dificultades de la vida” Pitágoras

EditorProf. Dr. Manuel Díaz LlopisCatedrático de Oftalmología Universidad de Valencia, Jefe de Servicio del Hospital La Fe

Autores:Prof. Dr. José Manuel Benítez del Castillo, Universidad Complutense MadridDr. Ricardo Blanco Alonso, Hospital de Valdecilla, Santander –Servicio de Reumatología– Dr. Miguel Cordero Coma, Hospital de León

Dr. David Díaz Valle, Hospital Clínico San Carlos, MadridDr. Carlos Fernández Cid Ramos, Hospital de Pontevedra

Dr. Alex Fonollosa, Hospital de Cruces, BilbaoDra. Olga García García, Hospital de Bellvitge, Barcelona Dr. Salvador García Delpech, Universidad Católica de ValenciaDr. José Mª García Ruiz de Morales, Hospital de León –Servicio de Inmunología–Dr. Roberto Gallego Pinazo, Hospital La Fe, Dr. Enrique Mínguez Muro, Hospital Clínico, ZaragozaDr. Emilio Monteagudo Montesinos, Hospital La Fe –Servicio de Pediatría– Dr. José Luis Olea, Hospital Son Dureta, Palma de MallorcaDr. Norberto Ortego, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes– Dra. Esperanza Pato, Hospital Clínico San Carlos, Madrid –Servicio Reumatología– Dr. Julio Sánchez-Román, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf. Autoinmunes,Servicio Medicina Interna–Dr. David Salom, Alonso, Universidad de Valencia Dr. Antonio Segura, Hospital Valle de Hebrón, Barcelona –Servicio Medicina Interna– Dra. Marta Suárez de Figueroa, Hospital Ramón y Cajal, MadridDra. Mª Teresa Sainz de la Maza, Hospital Clínico y Provincial, Barcelona

Co-autores:Dr. Javier Auriguiberry González, Hospital San Cecilio, GranadaDr. José Luis Callejas Rubio, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–Dra. Mª Jesús Castillo Palma, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf. Autoinmunes,Servicio Medicina Interna–Dra. Inés Contreras, Hospital Ramón y Cajal, MadridDr. Juan Cruz Martínez, Hospital de Pontevedra –Servicio de Reumatología–Dra. Teresa Díaz Guiñón, Hospital La Fe, Valencia –Servicio de Pediatría–Dra. Inmaculada Domínguez Hidalgo, Hospital San Cecilio, GranadaDr. Pere García Bru, Hospital de Bellvitge, BarcelonaDr. Francisco J. García Hernández, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla –Unidad de Colagenosis y Enf.Autoinmunes, Servicio Medicina Interna–Dr. José Luis García Serrano, Hospital San Cecilio, GranadaDra. Patricia López Viejo, Hospital Clínico San Carlos, Madrid –Servicio Reumatología–Dra. Mercedes Hurtado Sarrió, Hospital La Fe, ValenciaDra. Carmen Maciá, Hospital de Valle Hebrón, Barcelona –Servicio Medicina Interna–Dra. Cristina Mata Arnaiz, Hospital de Torrelavega, Santander –Servicio de Reumatología–Dra. Manuela Moreno Higueras, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–Dra. Susana Noval, Hospital La Paz, MadridDra. Raquel Ríos Fernández, Hospital San Cecilio, Granada –Servicio Enf. Autoinmunes–Dra. Patricia Udaondo Mirete, Hospital La Fe, ValenciaDra. Natalia Vila Grané, Hospital de Bellvitge, Barcelona

9

ÍNDICE DE AUTORES

1ª PARTE

LAS UVEÍTIS:

PROTOCOLOS

DIAGNÓSTICOS

Se define como uveítis a aquel proceso inflamato-rio que afecta a la úvea (iris, cuerpo ciliar o coroi-des). Por extensión se incluyen procesos inflama-torios que afectan a la córnea, esclera, vítreo, ner-vio óptico y retina.

Debido a los diferentes mecanismos implica-dos en su patogénesis y las variables respuestasde los diferentes tejidos a los mismos, existen ungran número de procesos distintos englobadosbajo el término uveítis.

Esto ha llevado en los últimos años a tratar debuscar una terminología consensuada que permi-tiese referirse a un mismo cuadro con una termi-nología única con el objeto de poder comparardatos de una forma más precisa.

En el año 1987 el International Uveítis StudyGroup (IUSG) publica unas primeras recomenda-ciones para la evaluación de la enfermedad infla-matoria intraocular. Establecen una primera clasi-ficación anatómica de la uveítis y una serie de cri-terios evolutivos.

En el año 2005 The Standardization of UveítisNomenclature (SUN) Working Group publica otrasdirectrices que matizan las recomendaciones del

IUSG. Se publica una nueva clasificación anatómi-ca y definiciones terminológicas, escalas para lagradación de la inflamación, directrices de docu-mentación de complicaciones, de evolución ycomunicación de resultados.

Siguiendo esta línea de estandarización en elaño 2008 el IUSG publica una nueva ClasificaciónClínica de las Uveítis.

La CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LASUVEÍTIS del IUSG Y SUN W.G. las divide en ante-riores, intermedias, posteriores y panuveítis(Figura 1).

Se define como UVEÍTIS ANTERIOR a aquellaen la que la inflamación afecta a cámara anteriory vítreo retrolental e incluye las iritis, ciclitis ante-rior o iridociclitis según se afecten cámara ante-rior, vítreo anterior o ambas.

Hablamos de UVEÍTIS INTERMEDIA cuando lainflamación afecta predominantemente al vítreo.Siguiendo las indicaciones del SUN W.G., el térmi-no pars planitis se reserva para aquellas uveítisintermedias con formación de banco de nieve obolas de nieve y de causa desconocida (idiopáti-cas). Si se encuentra una infección o enfermedad

Clasificación y frecuencia de las uveítisDres. Carlos Fernández-Cid Ramos(1) y Juan Cruz Martínez(2)

(1) Servicio de Oftalmología. Unidad de Uveítis

(2) Servicio de Reumatología

Complejo Hospitalario de Pontevedra

13

Capítulo 1.1 � Clasificación y frecuencia de las uveítis

TIPO Sitio primario de inflamación Incluye

Uveítis ANTERIOR Cámara anteriorIritisIridociclitisCiclitis anterior

Uveítis INTERMEDIA VítreoPars planitisCiclitis posteriorHialitis

Uveítis POSTERIOR Retina o coroides

Coroiditis focal, multifocal o difusaCorioretinitisRetinocoroiditisRetinitisNeuroretinitis

PANUVEÍTISCámara anterior, vítreo y retina o coroides

Figura 1. Clasificación anatómica de las uveítis (SUN WORKING GROUP 2005)

sistémica asociada, no puede hablarse de parsplanitis sino de uveítis intermedia. En la hialitis yciclitis posterior observaremos la inflamación enel vítreo sin la formación de bancos de nieve ybolas de nieve (“snowbanks”, “snowballs”).

Las UVEÍTIS POSTERIORES incluyen aquelloscuadros que afectan a la coroides, retina ó nervioóptico y retina. Las coroiditis pueden ser focales,multifocales y difusas. Esta distinción puede tenerconnotaciones diagnósticas y es importante reali-zarla. También se definen como uveítis posterio-res los cuadros de retinitis, retinocoroiditis ycorioretinitis. En estas dos últimas se afectan laretina y coroides y se emplea uno u otro términosegún se afecte primero una o la otra.Hablaremos de neuroretinitis en aquellos casoscon afectación la cabeza del nervio óptico y reti-na adyacente. El SUN W.G. acepta el términoVasculitis para aquellos casos con envainamientoperivascular y oclusión vascular o extravasación

de contraste en la angiografía fluoresceínica, peroacuerdan definir mejor este término en el futuro.

Una uveítis se clasifica como PANUVEÍTIS sino se observa un sitio predominante de inflama-ción. Estarán afectadas cámara anterior, vítreo yretina y/o coroides (es decir retinitis, coroiditis ovasculitis retiniana). Si sólo se afecta cámara ante-rior y vítreo (es decir más vitritis que en una irido-ciclitis o más inflamación en la cámara anteriorque en una uveítis intermedia), se debe definircomo una uveítis anterior e intermedia y no comouna panuveítis.

En las Figuras 2,3 y 4 se muestran otros crite-rios de clasificación de las uveítis. La clasificaciónpor grupos etiológicos o definir si es uni o bilate-ral, granulomatosa o no granulomatosa; y aguda,recurrente o crónica, permitirá una primera apro-ximación diagnóstica y no debe omitirse. A esterespecto señalar que el SUN W.G. decidió en 2004posponer la definición de uveítis granulomatosa

GRUPO ETIOLÓGICO TIPO

INFECCIOSO

BacterianaViralFúngicaParasíticaOtras

NO INFECCIOSOAsociación sistémica conocidaSin asociación sistémica conocida

MASCARADANeoplásicaNo neoplásica

CATEGORÍA DESCRIPTOR COMENTARIO

InicioBrusco

Insidioso

DuraciónLimitada ≤3 meses de duración

Persistente >3 meses de duración

Curso

AGUDAEpisodio caracterizado por inicio brusco y duración limitada

RECURRENTEEpisodios repetidos separados porperiodos de inactividad sin tratamien-to de duración ≥3 meses

CRÓNICAUveítis persistente con recurrencia en <3 meses sin tratamiento

Uveítis: Protocolos Diagnósticos y Nuevas Estrategias Terapéuticas

14

Figura 2. Clasificación clínica de las uveítis (IUSG 2008)

Figura 3. Descriptores de las uveítis (SUN WORKING GROUP 2005)

por la dificultad en estandarizar signos clínicosque la definan. El sexo, la edad, la raza, factoresambientales o signos o signos sistémicos vantambién asociados a determinados tipos de uveí-tis.

FRECUENCIA DE LAS UVEÍTIS

Los datos tendrán variaciones según el país,grado de desarrollo, nivel de medios diagnósticosy tipo de centro en el que se que recojan losdatos. Se ha publicado una mayor frecuencia deuveítis anteriores en centros de asistencia de pri-mer nivel que en aquellos de referencia donde lasuveítis intermedias, posteriores o panuveítis seregistran con más frecuencia proporcionalmente.

La Incidencia de las uveítis en países desarro-llados es de 17-52 por 100000 habitantes y año.La prevalencia ronda cifras que van desde 38 a714 por 100000.

Se presenta en cualquier grupo de edad siendomás frecuente en la segunda, tercera y cuartadécadas de la vida.

En las Tablas 1 y 2 se muestran las cifras delos casos tratados en la Unidad de Uveítis del

Complejo Hospitalario de Pontevedra, referenciapara un área de población de 300000 habitantes.En el momento de la revisión estaban registrados520 pacientes.

El rango de edad abarca desde los 2 a los 88años. El grupo de edad con mayor frecuencia deregistros es el que va de los 16 a los 40 años,seguido del de 41-65. Las uveítis en menores de16 años sólo suponen un 6% del total.

El tipo más frecuente de uveítis es el de ante-riores con el 51% del total, seguido de las poste-riores con el 26% y las panuveítis con el 16%. Lasmenos frecuentes son las uveítis intermedias querepresentan un 7% del total.

Por grupo etiológico las uveítis no infecciosasrepresentan el 70% del total, las infecciosas el29,5% y las asociadas a síndromes mascarada el0,5%.

Del total de casos con un diagnóstico específi-co (Tabla 2), los diagnósticos más frecuentemen-te asociados a uveítis anteriores son la espondili-tis anquilosante y la queratitis por herpes simple;en las uveítis intermedias la sarcoidosis y la escle-rosis múltiple; en las posteriores la toxoplasmo-sis y la tuberculosis y en las panuveítis la sarcoi-

15

Capítulo 1.1 � Clasificación y frecuencia de las uveítis

CRITERIO CLASIFICACIÓN TIPO

LATERALIDADUnilateral

Bilateral

ANATOMÍA PATOLÓGICAGranulomatosa

No granulomatosa

OTROS

-Edad

-Sexo

-Raza

-Factores ambientales Viajes, contactos,adicciones…

-Síntomas y signos asociados

Figura 4. Otros criterios de clasificación uveítis

Grupo de EDAD 0-15 16-40 41-65 66- TOTAL

Tipo Uveítis

Anterior 46 43 60 55 51

Intermedia 15 11 5 3 7

Posterior 33 33 22 25 26

Panuveítis 6 14 13 17 16

% del total 6 39 34 21 100

Tabla 1. Frecuencia (% del total) de los tipos de uveítis por grupos deedad. Complejo Hospitalario de Pontevedra

dosis y la enfermedad de Beçhet. Es de resaltar elalto porcentaje de uveítis intermedias sin diag-nóstico asociado.

En el grupo de edad de 0-15 años destaca lafrecuencia de diagnóstico de artritis idiopáticajuvenil en el grupo de uveítis anteriores y panuve-ítis. En las uveítis posteriores la causa más fre-cuente es la toxoplasmosis.

Estos datos coinciden con los de series publica-das en países de nuestro entorno socioecómico.

Del total de pacientes un 12% han precisadoalgún tratamiento con inmunosupresores para eltratamiento de su uveítis. El 4,4% han recibido tra-tamiento con biológicos. Destaca la mayor fre-cuencia de utilización de inmunosupresores enniños con respecto a los otros grupos de edad.Hay que tener en cuenta la mayor gravedad y ten-dencia a la cronicidad de los cuadros en estos

pacientes y la actitud terapéutica de ahorro decorticoides ante todo paciente en edad pediátrica.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

– Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International Uveítis

Study Group recommendations for the evaluation of

intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol.

1987;103:234–235.

– Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT.

Standardization of Uveítis Nomenclature (SUN)

Working Group. Standardization of uveítis nomencla-

ture for reporting clinical data: results of the First

International Workshop. Am J Ophthalmol.

2005;140:509–516.

– J. Deschenes. 2International Uveítis Study Group

(IUSG).Clinical Classification of Uveítis.Ocular

Immunology and Inflammation, 2008, 16:1–2.

Diagnóstico porgrupo de edad 0-15 16-40 41-65 66- TOTALTipo de Uveítis

Anteriores

Artritis idiopáti-ca juvenil

Espondilitis A. Espondilitis A. Herpes simple Espondilitis A.

Ciclitis heterocró-mica de Fuchs’s

Herpes simple Sarcoidosis Herpes simple

Intermedias

Todas idiopáti-cas

E. MúltipleSarcoidosis,HTLV1

Vitritis idiopática Sarcoidosis

TINU,Sarcoidosis

E. Múltple

PosterioresToxoplasmosis Toxoplasmosis

EPPMA,Sarcoidosis

Tuberculosis Toxoplasmosis

Eales, EPPMATuberculosis,Eales

Serpiginosa Tuberculosis

Panuveítis

Artritis idiopáti-ca juvenil

Beçhet Sarcoidosis Tuberculosis Sarcoidosis

SarcoidosisBeçhet,Oftalmía simpá-tica

Sarcoidosis Beçhet


16

Tabla 2. Principales causas de uveítis según tipo y grupo de edad. Complejo Hospitalario de Pontevedra

Es una máxima en Medicina, que el abordaje de cual-quier paciente debe fundamentarse en la historiadetallada y la exploración clínica minuciosa. El casodel paciente con uveítis no es una excepción. Es talla cantidad de patologías que son capaces de cursarcon esta manifestación, que la única manera sensatade abordarlas es partiendo de una buena historia clí-nica que, junto a los datos referentes a las caracterís-ticas de la inflamación ocular: localización anatómica,lateralidad, curso clínico, posible componente granu-lomatoso de la inflamación, presencia o no de vascu-litis y vasos afectos en caso de estar presente; y otrosaspectos epidemiológico como la edad, el sexo, laraza y el consumo de drogas, entre otros, nos permi-tirán hacer una orientación etiológica ya desde la pri-mera visita al paciente (ver capítulo 1,6).

Es importante tener “in mente” que cuando lainflamación ocular forma parte de una enfermedadsistémica, las manifestaciones clínicas oculares yextraoculares no tienen que cursar de forma parejaobligatoriamente y, de hecho, en ocasiones, la uveítispuede preceder al resto de las manifestaciones, de talmodo que el diagnóstico definitivo puede tardaralgún tiempo en hacerse evidente.

A continuación vamos a exponer algunosaspectos de la historia clínica que nos puedenorientar hacia el tipo de uveítis.

1. La edad es fundamental. a) En los niños las uveítis son infrecuentes (5-10%

del total si consideramos menores de 16años), si bien pueden ser especialmente gra-ves, en ocasiones simplemente por el retardoen el diagnóstico, al cursar en muchos casosde forma paucisintomática (iritis blanca) o atí-pica (leucocoria o estrabismo), aunque tam-bién por el carácter crónico de algunas de lasentidades más comunes. Las formas más fre-cuentes son las idiopáticas o las asociadas aartritis idiopática juvenil (AIJ), según las series.Pero, además, la uveítis puede aparecer en elcontexto de otras enfermedades sistémicas:sarcoidosis, enfermedad de Behçet (EB), sín-

drome de nefritits tubulointersticial (TINU),síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) oenfermedad de Kawasaki; o como expresiónde diferentes procesos infecciosos: toxoplas-mosis, toxocariasis o infección por herpes,entre otras (Tabla 1). En general, el carácterunilateral orienta a un proceso infeccioso. Lasformas granulomatosas a infecciones, sarcoi-dosis o VKH. En la Tabla 2 se recogen las prin-cipales causas de uveítis en función de la edad.A continuación se recogen algunos datos deinterés en el enfoque etiológico:i) En recién nacidos y lactantes con inflamación

ocular hay que pensar en infecciones congéni-tas que se engloban bajo el acrónimo TORCH:toxoplasmosis, otras (incluida lúes y coriome-ningitis linfocitaria), rubeola, citomegalovirus yherpes simple. En general, la afectación ocularse asocia a infección sistémica. Pero, a veces,las manifestaciones completas se demoran enel tiempo, p.ej. la sordera, en la rubeola congé-nita que puede no ser evidente hasta la edadadulta. Otras entidades a considerar son los sín-dromes autoinflamatorios, asociados a diferen-tes trastornos genéticos: síndrome periódicoasociado al receptor del TNF (TRAPS), síndromefamiliar relacionado con el frío (FACS), síndro-me de Muckle-Wells, enfermedad inflamatoriade inicio neonatal (NOMID) y síndrome de Blau(inflamación granulomatosa de piel, ojos y arti-culaciones) (Figura 1).

ii) Las uveítis anteriores agudas (menos de 6semanas) suelen cursar con dolor, enrojeci-miento ocular y fotofobia, siendo el pronós-tico bueno y nos deben hacer pensar en:espondilitis juvenil y artritis reactiva juvenil,cuando es unilateral, y en enfermedad deKawasaki o TINU, cuando es bilateral. Lasformas crónicas bilaterales suelen ser asin-tomáticas y asociarse a complicacionesdesde el principio; hacen pensar en AIJ–incluyendo artritis psoriásica-, o iridocicli-tis heterocrómica de Fuchs.

Historia clínica y examen orientado Dres. Norberto Ortego Centeno(1), José-Luis Callejas Rubio(1), Raquel Ríos Fernández(1), Manuela Moreno Higueras(1),

Inmaculada Domínguez Hidalgo(2)

(1) Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

(2) Servicio de Oftalmología

Hospital San Cecilio, Granada

17

Capítulo 1.2 � Historia clínica y examen orientado


18

Massachusetts. USA

Roma. ItaliaToronto.Canadá

N 30 267 117

Artritis idiopática juvenil 41% 9,4% 12%

Idiopática 22% 29,2% 35%

Pars planitis 15% 25,1% 17,9%

Toxoplasmosis 8% 11,6% 23%

Toxocariasis 2% 2,6%

Vogt-Koyanagi-Harada 2% 1,5%

Necrosis retiniana aguda 2%

Asociada a HLA B27 (+) 1% 0,4%

Artritis reactiva 1%

Lupus Eritematoso sistémico 1%

Enfermedad de Behçet 1% 2,2%

Uveítis heterocrómica de Fuchs 1% 4,8%

Síndrome TINU 1% 1,9%

Varicela

Víricas 5,6% 2,7%

Coroidopatía en perdigo-nada 1,9%

Asociada A29 0,4%

Lúes 3,4%

Oftalmía simpática 2,6%

Tuberculosis 0,9%

Histoplasmosis 0,9%

Tabla 1. Etiología de las uveítis en la infancia según diferentes series

Figura 1. Paciente con iridociclitis bilateral en el con-texto de síndrome NOMID o CINCA

Figura 2. Foliculitis en Enfermedad de Behçet

iii) La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) la sos-pecharemos, sobre todo, en niñas (5:1) conuveítis anterior crónica, preferentementebilateral (75%), asintomática, y forma oligo-articular de la enfermedad (artritis demenos de 5 articulaciones), de inicio antesde los 7 años, asociada a ANA (+) -75-80%-y factor reumatoide negativo. Con menosfrecuencia será un niña (3:1) con una formapoliarticular, o un niño o niña (1:1) con unaforma sistémica de la enfermedad (Tabla 2).Ocasionalmente la uveítis precede a la artri-tis.

(iv) La posibilidad de sarcoidosis, en losniños menores de 4 años, se contemplaráen el caso de uveítis anterior o panuveítis,asociada a poliartritis (que a veces lleva a laconfusión con AIJ), que afecta sobre todo arodillas y muñecas, que cursa con másderrame y menos dolor y limitación funcio-nal que la AIJ, y erupción cutánea (eritemanudoso inespecífico o lesiones granuloma-tosas específicas -enfermedad similar al sín-drome de Blau del que se considera unavariante-); en los niños mayores la enfer-

medad es similar a la de los adultos, conadenopatías hiliares y afectación parenqui-matosa pulmonar preferentemente.

(v) La Enfermedad de Behçet (EB), como enlos adultos, la sospecharemos en un niño oniña (aproximadamente 2:1) con una panu-veítis bilateral, con vasculitis retiniana y conaftas orales, de tiempo de evolución, y aftasgenitales y/o lesiones cutáneas característi-cas tipo nódulos y flebitis superficial(Figura 2).

(vi) La toxoplasmosis es la causa más fre-cuente de uveítis posterior (coriorretinitis),en todos los grupos de edad. En la formacongénita de la enfermedad, el 20-30% delos pacientes desarrollará afectación ocular,que puede aparecer, desde el primer mes devida hasta los 7 años de edad, y que suelecomprometer la mácula, pudiendo aparecerlesiones activas al lado de otras cicatricia-les, lo que va a contribuir a orientar el diag-nóstico (aunque pueden aparecer lesionessimilares en la coriomeningitis linfocitaria).Se puede acompañar de calcificacionesintracraneales y convulsiones. La forma

19


De 0 a 24 meses De 24 meses a 5 años De 5 a 13 años De 14 a 18 años

Infecciones (TORCH)ToxoplasmaToxocaraRubeolaLúesCoriomeningits LinfocitariaHerpes

Endoftalmitis endógena:EstreptococoPseudomona aeruginosaCandida spp

Enfermedades genéticasSíndrome periódicoasociado al receptor delTNF (TRAP)Síndrome familiar rela-cionado con el frío(FACS)Síndrome de Muckle-WellsEnfermedad inflamato-ria de inicio neonatal(NOMID) Síndrome deBlau

Artritis idiopática juvenil(AIJ)

Asociada a B27, con osin artropatía

Síndromes de mascaradaRetinoblastomaXantogranulomajuvenil

Enfermedad de Kawasaki

Enfermedades genéticasSíndrome periódicoasociado al receptordel TNF (TRAP)Síndrome familiar rela-cionado con el frío(FACS)Síndrome de Muckle-WellsEnfermedad inflamato-ria de inicio neonatal(NOMID) Síndrome deBlau

Toxocara Uveítis asociada a nefritisintersticial (TINU)

SarcoidosisEnfermedad de BehçetVogt-Koyanagi-HaradaEnfermedad inflamatoriaintestinal

Tabla 2. Principales uveítis en la infancia, en función de la edad

adquirida, suele verse después de los 10años y cursar con síntomas inflamatoriosagudos y disminución de agudeza visual.Aparte de las típicas imágenes del fondo deojo, puede orientarnos a una toxoplasmo-sis, el antecedente epidemiológico de inges-ta de carne cruda o poco hecha, o de lecheno pasteurizada, de vaca o cabra, o la mani-pulación de arena para gatos (contacto enlos parques públicos).

(vii) La toxocariasis es especialmente grave enniños. Cursa con tres patrones distintos:endoftalmitis crónica (25%), con vitritis granu-lomatosa grave; uveítis granulomatosa poste-rior (25-45%), con masas seudogliomatosas enel polo posterior, hemorragias retinianas osubretinianas; o granulomas periféricos (20-40%), preferentemente temporales. Siempre esunilateral. Podemos sospecharla en niñosmenores de 10 años en contacto con cacho-rros (gatos o perros) y/o con geofagia.

(viii) En formas atípicas hay que considerar lossíndromes de mascarada (10%) por xantugra-nuloma juvenil (histiocitosis de la piel y el irisque cursa en forma de nódulos amarillentos),leucemia o neoplasia intraocular, sobre todoretinoblastoma (que cursa con calcificacionespatognomónicas); también por enfermedad deCoats o retinitis pigmentosa. Siempre hay quepensar en traumatismos, posibles cuerposextraños y endoftalmitis bacteriana.

(ix) La pars planitis, de curso habitualmentecrónico y afectación bilateral, aunque asi-métrica, es relativamente frecuente; aunquese ha descrito asociada a enfermedad deLyme, enfermedad por arañazo de gato, sífi-

lis, sarcoidosis y esclerosis múltiple -a laque puede preceder en varios años-, lo máshabitual es que sea idiopática.

b) En los ancianos hay que pensar en patologíarelacionadas con el cristalino o lente intraocu-lar (LIO), herpes zoster o síndromes de masca-rada, en relación con diferentes neoplasias.

2. El sexo también tiene gran trascendencia. Enlas niñas son más frecuente la uveítis idiopática yla AIJ (uveítis anterior crónica bilateral); en lasadolescentes el síndrome de uveítis y nefritistubulointersticial (TINU); en las mujeres demediana edad, la sarcoidosis (cursa con uveítisanterior granulomatosa, uveítis intermedia bilate-ral, panuveítis bilateral o lesiones granulomato-sas en coroides o nervio óptico, en mujeres de30-50 años) y la esclerosis múltiple (EM) (perifle-bitis y más raramente uveítis intermedia, panuve-ítis o uveítis anterior granulomatosa bilateral, enmujeres entre 20-50 años). En los varones, por elcontrario, es más frecuente la EB (afectación depolo posterior con periflebitis y vitritis preferente;y no sólo en caso de uveítis anterior con hipo-pión), la EA y todas las espondiloartropatías sero-negativas en general (uveítis anterior aguda recu-rrente no granulamotosa unilateral).

3. La raza también es importante. En pacientes pro-cedentes de la cuenca del mediterráneo, pero sobretodo del mediano y lejano este, pensaremos en unaEB, y en pacientes afroamericanos en sarcoidosis.4. Los viajes recientes a zonas endémicas paradeterminados patógenos pueden orientar a proce-sos infrecuentes en nuestro medio como el síndro-me de presunta histoplasmosis ocular (SPHO), neu-


20

Oligoarticular Poliarticular Sistémica

Frecuencia 50 40 10

Nº de articulacionesafectas

<5 >4 Variable

Edad de inicio Pico a los 2 años Pico a los 3 años Niñez

Sexo (M:V) 5/1 3/1 1/1

Afección sistémica No Moderada Manifiesta

Uveítis anterior crónica 20% 5% Rara

Factor reumatoide (+) Raro 10% Raro

Anticuerpos antinuclea-res (+)

75-80% 40-50% 10%

Pronóstico Bueno Regular Malo

Tabla 3. Características clínicas de la artritis idiopática juvenil (AIJ) según la formade inicio

rorretinitis subaguda difusa unilateral (NSDU),infestación por coccidios, oncocercosis, cisticerco-sis o enfermedad de Lyme, entre otras.

5. Los hábitos tóxicos, como pueda ser el consu-mo de drogas intravenosas nos harán pensar enendoftalmitis candidiásica y, de forma indirecta, enla posible infección por el VIH.

6. El contacto con animales, en nuestro medio,puede orientarnos a procesos infecciosos por toxo-cara, toxoplasma o brucela.

7. La ingesta de carne cruda a infestación por toxo-plasma o Trichinella spiralis.

8. Determinadas prácticas sexuales nos puedenorientar a una infección por lúes, el VIH y a otrasposibles coinfecciones.

9. En cuanto a los antecedentes familiares, la trans-misión materno-fetal puede ser relevante ante la sos-pecha de una toxoplasmosis, rubeola, sífilis o enfer-medad citomegálica congénitas, o bien ante un herpestransmitido a través del canal del parto.

10. Lógicamente, los antecedentes personales nodeben pasar desapercibidos prestando especialinterés a la presencia de cualquier enfermedadinfecciosa o sistémica que se haya asociado conuveítis, no olvidando posibles traumatismos (la uve-ítis simpática puede aparecer años después de este)o cirugía de cataratas que nos orienta a endoftalmi-tis crónica por Propionibacterium acnes.En pacientes inmunodeprimidos y en aquellos con

nutrición parenteral prolongada la aparición de unacoriorretinitis nos hará sospechar una candidiasis.En los pacientes con SIDA siempre hay que conside-rar, aparte de la vasculopatía retiniana no infeccio-sa, infecciones por CMV, sífilis ocular, virus herpessimple (VHS), virus varicela zoster (VVZ),Pneumocystis jiroveci, toxoplasma o criptococo.

11. Diferentes fármacos se han relacionado con eldesarrollo de uveítis: rifabutina, bisfosfonatos, topi-ramato, sulfonamidas, corticoides y metipranololtópicos, diferentes vacunas y anticonceptivos, entreotros. Habitualmente son uveítis anteriores. En lamayoría de los casos, si se aplican los criterios deNaranjo (Tabla 4) para poder asegurar que un fár-maco produce el citado efecto adverso, no se cum-plen. Solo se cumplirían en el caso de los bisfosfo-natos y el metipranolol tópico.

12. Una pérdida de apetito y peso, la presencia defiebre y un estado de salud general malo, en gene-ral, nos deben hacer pensar en uveítis secundariasy obligan al oftalmólogo a remitir al paciente a uninternista para estudio.

13. El interrogatorio por órganos y aparatos esde vital importancia, debiendo prestar especialatención a los síntomas clave de las principalespatologías que pueden asociarse con uveítis.

a) Digestivo: (i) Se recogerá la presencia de aftas orales

(Figura 3), presentes en la casi totalidad delos pacientes con EB (de carácter major –másde 1 cm-, minor -0,5-1cm- o herpetiformes (<0,5cm) y siempre dolorosas); pero también

21


Figura 3. Aftas minor en la Enfermedad de Behçet

en otras enfermedades que pueden cursarcon uveítis, como el lupus eritematoso sisté-mico (LES), en el que las úlceras pueden serdolorosas o no, la artritis reactiva, (úlceras nodolorosas), la enfermedad de Crohn, la colitisulcerosa (CU), la enfermedad celiaca o lasvasculitis asociadas a ANCA (Wegener ypoliangiitis microscópica.

(ii) La sequedad de mucosas puede orientarhacia un Síndrome de Sjögren (SS), en el quese ha descrito la presencia de uveítis tantoanterior como posterior.

(iii) En el síndrome de Heerfordt nos encontra-remos uveítis anterior, parotiditis y paráli-sis facial. Es tan típica esta presentación quepodremos establecer el diagnóstico de sar-coidosis sin necesidad de biopsia.

(iv) La presencia de síntomas relacionadoscon Helicobacter pylori, dolor y ardor epi-gástrico fundamentalmente, parecen rela-cionarse con mayor incidencia de uveítisanteriores agudas que habitualmente se cla-sifican como idiopáticas.

(v) En el paciente con uveítis anteriores y dia-rrea crónica debemos pensar en enferme-dades tipo Crohn (se asocia a uveítis en el2,5%), CU (5-12%) o enfermedad celiaca(<1%); en el caso de panuveítis más vasculi-tis podemos pensar en la poco frecuenteenfermedad de Whipple (<5%). En el caso dediarrea aguda y uveítis anterior unilateralpodemos estar ante una artritis reactiva(antiguo síndrome de Reiter). Respecto a laenfermedad inflamatoria intestinal hay quesaber que la uveítis puede preceder a la clí-

nica digestiva y que en muchos casos losenfermos son B27 (+) y padecen sacroileítis.

b) Respiratorio:(i) La presencia de tos, productiva o no, y/o

disnea, nos pueden hacer pensar en tuber-culosis o sarcoidosis, entre otros procesos.Hay que decir que la sarcoidosis, enferme-dad relativamente frecuente en nuestromedio, suele acompañarse de afectaciónpulmonar (>90%), pero que en muchas oca-siones es subclínica y solo la percibiremosen las pruebas de imagen (Figura 4).

(ii) Otros síntomas, como hemoptisis o dolorpleurítico nos obligan a considerar entida-des como las vasculitis asociadas a ANCA.

c) Cardiocirculatorio:(i) La presencia de trastornos vasomotores

tipo Raynaud (palidez de los dedos de lamano, seguida de cianosis y eritema, tras laexposición al frío o situaciones de estrés),nos hace pensar en conectivopatías como laesclerodermia (ES), el LES, el SS o la enfer-medad mixta del tejido conectivo (EMTC).

(ii) El antecedente de trombosis, tanto arte-riales como venosas, en un paciente conretinopatía oclusiva, nos debe hacer pensaren un síndrome antifosfolipídico, que siem-pre habrá que considerar en cualquierpaciente con LES con este tipo de patología.

(iii) La tromboflebitis superficial de repeti-ción puede orientarnos a una EB

d) Locomotor:Muchas enfermedades sistémicas que se acom-pañan de uveítis cursan con manifestaciones delaparato locomotor en forma de artritis:


22

Figura 4. Gammagrafía y Rx de tórax en un paciente con uveítis asociada a sarcoidosis. a) Signo del Panda (cap-tación en glándulas lagrimales y parótidas); b) Captación del hilio pulmonar en lambda; c) Rx P-A de tórax mos-trando adenopatías hiliares

(i) Ya se han comentado las principales carac-terísticas de la AIJ y de la sarcoidosis en lainfancia; también de las infrecuentes enfer-medades autoinflamatorias.

(i) Las espondiloartropatías seronegativasson un grupo de entidades caracterizadaspor una serie de manifestaciones comunes:inflamación de articulaciones axiales (espe-cialmente articulaciones sacroilíacas), oli-goartritis asimétrica (sobre todo de miem-bros inferiores) y entesitis (inflamación delas zonas de unión de ligamentos y tendo-nes a los huesos); y otra serie de caracterís-ticas diferenciales que harán que un enfer-mo concreto se clasifique en uno u otrogrupo. Se asocian tanto con la uveítis ante-rior aguda recurrente, como con la presen-cia de HLA-B27. Incluyen: espondilitisanquilopoyética (EA), espondiloartritis indi-ferenciada, artritis postinfecciosa o reactiva(antiguo Síndrome de Reiter), espondiloar-tritis juvenil, espondiloartritis asociada a

enfermedad inflamatoria intestinal (EII) yespondiloartritis asociada a artritis psoriá-sica. La uveítis puede ser la primera mani-festación de la enfermedad o la dolenciaque la haga evidente y no evoluciona deforma paralela a la afectación articular.Suele ser unilateral y recurrente y respon-der bien al tratamiento tópico con glucocor-ticoides, aunque, en casos de mala res-puesta puede producirse un daño perma-nente de los vasos que haga que la afecciónse cronifique.

Los síntomas de alarma son: (1) Dolor de espalda de carácter inflamato-rio, es decir, que no mejora con el reposo ypersiste durante la noche. Suele ser de ins-tauración insidiosa y de aparición antes delos 40 años. (2) Dolor en las nalgas, uni- o bilateral, y aveces irradiado a muslos, como expresiónde la afectación de las articulaciones sacroi-líacas. (3) También es frecuente el dolor de cadera(ingles) y hombros. (4) La mono u oligoartritis periférica, queafecta sobre todo a articulaciones de extre-midades inferiores, no es infrecuente,como tampoco lo es la afectación de la arti-culación temporomandibular.(5) La entesitis del tendón de Aquiles yla fascia plantar son relativamente fre-cuente. Es típica, la aparición de dactili-tis (inflamación de algún dedo por afec-tación de las partes blandas) que produ-ce la clásica imagen de dedo en salchicha(Figura 5).

(ii) Otras muchas enfermedades sistémicaspueden cursar con afectación articular yuveítis: LES, ES, vasculitis sistémicas, enfer-

23


Figura 5. Dactilitis en un paciente con artritis reacti-va y uveítis

Figura 6. Úlceras genitales en la Enfermedad de Behçet


24

medad de Whipple... En general se trata deartritis no erosivas y asimétricas.

e) Genitourinario:(i) La presencia de úlceras genitales debe hacer-

nos pensar en una EB (Figura 6). Son úlcerasblanquecinas con reborde eritematoso, en losvarones aparecen en escroto, pene, área ingui-nal, pubis y periné. En las mujeres en vulva,labios mayores y menores, el cuello uterino y lavagina. Son menos frecuentes que las úlcerasorales, son dolorosas, duran varias semanas ypueden dejar cicatriz al curar.

(ii) La existencia de dolor testicular puede ser aconsecuencia de una orquitis en el curso deuna EB.

f) Piel y faneras: Son muchas las manifestaciones cutáneas quepueden presentar los pacientes con enfermeda-des sistémicas acompañadas de uveítis. (i) La presencia de eritema nudoso (inflamación

de la grasa subcutánea que da lugar a nódulos

dolorosos recubiertos por piel de color rojo vino-so, preferentemente en la cara anterior de laspiernas) nos hace pensar en EB, sarcoidosis, coli-tis ulcerosa o tuberculosis (coincidiendo con laprimoinfección) fundamentalmente (Figura 7).

(ii) El eritema malar en alas de mariposas (respe-tando el surco nasogeniano) es una de las mani-festaciones típicas del LES. En esta enfermedades también característica la aparición de foto-sensibilidad (respuesta exagerada de la piel ala luz solar que se manifiesta como quemadu-ras u otro tipo de lesiones como enrojecimien-to, vesículas o placas) y exantema discoide(lesiones de borde elevado con descamación ytaponamiento folicular) (Figura 8).

(iii) En la EB, aparte de las aftas de mucosas y eleritema nudoso, ya comentados, pueden apa-recer lesiones tipo foliculitis, similares a lasque produce el acné (pero en una edadinapropiada).

(iv) En el VKH, que cursa con una panuveítis gra-

Figura 7. Eritema nudoso en paciente con sarcoidosis Figura 8. Lesiones cutáneas en pacientes con LES

Figura 9. Lesiones urticariformes en una paciente con uveítis anterior recidivante asociada aurticaria-vasculitis hipocomplementémica

25


nulomatosa bilateral, difusa y crónica, la alope-cia, el vitíligo y la poliosis (aparición prematu-ra de cabellos grises en el cuero cabelludo o enotras partes del sistema piloso, a veces las pes-tañas), pueden aparecer en fases tardías de laenfermedad.

(v) La presencia de lesiones urticariformes, demás de 24 horas de duración y que producenescozor, más que prurito, son propias de laurticaria-vasculitis hipocomplementémica quepuede acompañarse de uveítis anterior no gra-nulomatosa recurrente (Figura 9).

(vi) Lesiones de psoriasis podemos encontrarlasen pacientes con artritis e iritis aguda (apareceen el 7-25% de los casos) similar a la que pare-ce en las espondiloartropatías, y en pacientessin artritis. En estos la uveítis tiende a ser bila-teral, de aparición en edad más avanzada(sobre 50 años), de curso más prolongado yocasionalmente asociada a EMQ, vasculitis reti-niana y papilitis.

(vii) En el secundarismo luético es típica la roséo-la sifilítica que no respeta palmas ni plantas(Figura 10)

f) Área ORL:(i) La hipoacusia es un trastorno que puede apa-

recer en múltiples entidades asociadas a uveí-tis:(1) El 75% de los pacientes con VKH refierentrastornos auditivos, en forma de hipoacusianeurosensorial, uni o bilateral, a veces con tin-nitus (ruido en los oídos sin fuente externa),que se suele instaurar coincidiendo con el ini-cio de la afectación ocular y que, en general,mejora en el plazo de 2-3 meses. Tambiénpuede aparecer vértigo y nistagmo.

(2) El síndrome de Cogan típico se caracteriza porla asociación de queratitis intersticial (acompa-ñada de hemorragia conjuntival e iritis), sínto-mas audiovestibulares (hipoacusia y vértigo) ymanifestaciones generales (fiebre, artromial-gias, linfadenopatía) (Figura 11). En la forma atí-

Figura 10. Lesiones maculopapulosas que no respetan palmas ni plantas en pacien-tes con uveítis luética

Figura 11. Síndrome de Cogan. Vasos en cornea yexudación perivascular.

Figura 12. Condritis auricular en paciente con poli-condritis

pica las manifestaciones oftalmológicas puedenser más variadas: epiescleritis, escleritis, oclu-sión de arteria retiniana, coroiditis, hemorragiaretiniana o exoftalmos. A diferencia del VKH, lahipoacusia tiene mal pronóstico.

(3) La tríada clásica del síndrome de Susac, enti-dad infrecuente que aparece en mujeres entre20 y 40 años de edad, incluye encefalopatía,hipoacusia neurosensorial, habitualmente bila-teral y asimétrica, y oclusión de ramas arteria-les retinianas como consecuencia de una vas-culopatía no inflamatoria.(4) En la granulomatosis de Wegener puedenaparecer alteraciones auditivas, normalmenteasociadas a otras manifestaciones del área ORL(sinusitis, epistaxis…), pulmonar y/o sistémica.

(ii) La sinusitis y la rinorrea sanguinolenta nosdeben hacer pensar en vasculitis tipo Wegener.

(iii) En la policondritis recidivante los pacientes,entre la 3ª y 4ª década, presentan inflamaciónde cartílagos, habitualmente auricular y nasal,junto a artralgias/itis y manifestaciones ocula-res (epiescleritis, escleritis, queratitis, iridocicli-tis, coriorretinitis, vasculitis y hemorragias reti-nianas) (Figura 12).

h) Sistema nervioso: (i) El 70% de los pacientes con VKH refieren

hiperalgesia de cuero cabelludo. (ii) La cefalea orgánica (acompañada de vómi-

tos, que no desaparece con el reposo noctur-no, que aumenta con el Valsalava y que puedeacompañarse de focalidad neurológica) es unsíntoma común a muchas enfermedades sisté-micas, en ocasiones como expresión de unaafectación meníngea. En el VKH, el más fre-cuente de los síndromes uveomeníngeos, lacefalea es muy frecuente en la fase prodrómicade la enfermedad. En la Tabla 4 se recogenotros síndromes uveomeníngeos mas infre-cuentes que el VKH.

(iii) En la escleriosis múltiple (EM), caracterizadapor la presencia de neuritis óptica y otrosdéficits neurológicos, de instauración habi-tualmente en brotes, ya se ha comentado laposibilidad de uveítis y vasculitis retiniana.

i) Sistema termorregulador:La presencia de fiebre nos orienta a unaenfermedad sistémica subyacente, infeccio-sa o, más probablemente, inflamatoria otumoral.


26

Infecciones

Bacterianas:

Enfermedad por arañazo de gatoEnfermedad de Whipple

Micobacterias

TuberculosisSífilis

Enfermedad de Lyme

Micosis

Toxoplasmosis

Infecciones víricas:

Herpes

Inflamatorias

Vogt-Koyanagi-Harada

Granulomatosis de Wegener

Sarcoidosis

Enfermedad de Behçet

EPPMA*

Neoplasias

Linfoma

Metástasis

Síndrome paraneoplásico (neuritis óptica y retinitis)

Tabla 4. Causas de síndrome uveomeníngeo

*EPPPMA: epiteliopatía pigmentaria placoide posteriormultifocal aguda

Cómo realizar la secuencia diagnósticaante una uveítis. Sistema de tipificacióndiagnóstica dirigidaDra. Maite Sainz de la Maza

Servicio de Oftalmología

Hospital Clinic i Provincial, Barcelona

El paciente con uveítis, con su plétora de manifes-taciones oculares y sistémicas, constituye un retopara el oftalmólogo. Es muy importante utilizar deforma efectiva la información para conseguir eldiagnóstico más apropiado que permita el controlrápido y eficaz del proceso inflamatorio.Proponemos la realización de ocho preguntascomo metodología para llegar a las entidadesdiagnósticas más probables.

PREGUNTA 1: ¿ES LA UVEÍTIS AGUDA O CRONICA?

Se consideran uveítis agudas aquéllas que tienenun inicio abrupto y duran menos de 3 meses mien-tras que las uveítis crónicas tienen un inicio insi-dioso y duran más de 3 meses. El diagnóstico dife-rencial de las uveítis según esta característica seencuentra en la Tabla 1.

PREGUNTA 2: ¿ES LA UVEÍTIS GRANULOMATOSAO NO GRANULOMATOSA?

Los precipitados queráticos endoteliales puedendiferenciarse en granulomatosos (grandes, blan-

co-amarillentos-amarronados, en “grasa de carne-ro”) (Figura 1) y en no granulomatosos (peque-ños, redondos y blancos). La lista de las uveítistípicamente granulomatosas se encuentra en laTabla 2.

27

Capítulo 1.3 � Secuencia diagnóstica ante una uveítis

Tabla 1. Uveítis típicamente agudas y crónicas

Tabla 2. Uveítis típicamente granulomatosas

Figura 1. Precipitados queraticos granulomatosos en“grasa de carnero”

PREGUNTA 3: ¿ES LA UVEÍTIS UNILATERAL OBILATERAL?

Aunque un ojo puede afectarse inicialmente, la mayo-ría de los casos de uveítis afectan a ambos ojos trascierto tiempo. Por lo tanto el hecho de que una uveí-tis sea unilateral puede ayudar en el diagnóstico dife-rencial. Las entidades típicamente unilaterales seencuentran en la Tabla 3.

PREGUNTA 4: ¿DÓNDE ESTA LOCALIZADA LAINFLAMACIÓN OCULAR?

La uveítis anterior afecta principalmente al iris (iri-tis) aunque también puede afectar al cuerpo ciliar(iridociclitis). El examen de la cámara anterior conla lámpara de hendidura revela el acúmulo de célu-las inflamatorias secundario a la ruptura de labarrera hematoacuosa o Tyndall (Figura 2). Lagravedad de esta ruptura se puede estimar segúnel número de células contadas en un haz de luz de0.2 mm x 0.2mm (0=no células, ½+=1-5 células,1+=6-15 células, 2+=16-25 células, 3+=20-60células, 4+= más de 60 células). En casos gravespuede existir acúmulo de fibrina o acúmulo de leu-cocitos (hipopion) (Figura 3A y 3B). La inflama-ción puede dar lugar a adherencias o sinequias iri-docristalinianas o iridocorneales (Figura 4).También debe efectuarse la evaluación del cristali-no, y de la presión intraocular. El examen de lacórnea con la lámpara de hendidura puede revelaren los casos de uveítis anterior los precipitadosqueráticos (granulomatosos y no granulomato-sos). En una uveítis anterior siempre debe efec-tuarse el examen de la retina, coroides, parsplana, y nervio óptico bajo dilatación farmacológi-

ca para detectar una panuveítis. Las entidades quesuelen cursar con uveítis anterior se encuentranen la Tabla 4.


28

Tabla 3. Uveítis típicamente unilaterales

Figura 3A. Acúmulo de fibrina

Figura 2. Tyndall en cámara anterior

Figura 3B. Hipopión

La uveítis intermedia afecta al vítreo anterior, alcuerpo ciliar y a la retina periférica. El término parsplanitis se sigue aceptando para describir los exu-dados característicos que pueden verse en la parsplana de algunos pacientes con uveítis intermedia.Dentro de la exploración ocular podemos observarsignos mínimos o nulos de uveítis anterior. Puedehaber pocas células inflamatorias en cámara ante-rior, algunos precipitados queráticos, o más rara-mente, algunas sinequias posteriores. El error dealgún oftalmólogo poco minucioso sería diagnosti-car y tratar el caso como uveítis anterior sin reali-zar la dilatación pupilar, y por tanto, sin poderobservar los signos inflamatorios en vítreo anteriory retina periférica. Es esencial una meticulosaexploración de la retina periférica con depresiónescleral para diagnosticar una uveítis intermedia.La uveítis intermedia se caracteriza principalmentepor la existencia de células inflamatorias en el

vítreo anterior (0-4+) (Figura 5). Dicha gradaciónse puede estimar según el número de células con-tadas en un haz de luz de 1 x 3 mm (0: no células,½+: 1-10 células, 1+:11-20 células, 2+: 20-30 célu-las, 3+: 30-100 células, 4+: más de 100 células). Encasos graves, la infiltración celular da lugar a unvítreo tan denso que hace imposible la exploraciónretiniana. Muy a menudo se encuentran las bolasde nieve (“snowballs”) o agregados de células infla-matorias, principalmente en el vítreo periféricoinferior. Entre el 10 y 32% de los pacientes presen-tan signos de vasculitis retiniana, principalmentedel tipo de periflebitis, que en ocasiones dan lugara oclusión venosa e incluso a neovascularizaciónretiniana periférica. En los estadíos agudos de laenfermedad se pueden observar en algunos casos(“pars planitis”) exudados francos sobre la parsplana de coloración blanquecina que se hacen con-fluentes y se extienden periféricamente. En losestadíos crónicos, la estimulación de la producción

29


Figura 4. Sinequias iridocristalinianas y atrofia secto-rial del iris

Tabla 4. Causas frecuentes de uveítis anterior

Figura 5. Células inflamatorias en vítreo

Tabla 5. Causas frecuentes de uveítis intermedias


30

del colágeno da lugar a la formación de una bandablanquecina sobre la pars plana, principalmenteinferior, aunque también puede extenderse perifé-ricamente y abarcar los 360º (“snowbank”). Su pre-sencia parece relacionarse con una peor evoluciónde la agudeza visual. La exploración del polo pos-terior no revela signos de infiltración coriorretinia-na o bien éstos son mínimos. Las entidades quetípicamente suelen cursar con uveítis intermedia seencuentran en la Tabla 5.

La uveítis posterior afecta a la coroides (coroidi-tis) y/o retina (retinitis) dando lugar a una infiltra-ción celular inflamatoria de coloración blanca oblanco-amarillenta (Figura 6). Además puede aso-ciarse a vitritis, edema macular cistoide, edema depapila o desprendimiento exudativo subretiniano.Dentro de la uveítis posterior existe un subgrupoespecial, el de la vasculitis retiniana, caracterizadapor la inflamación de los vasos retinianos (engro-samiento con dilatación irregular y exudación visi-ble en la angiografía fluoresceínica) (Figura 7).

Existen algunos signos característicos de enfer-medad inactiva tales como el envainamiento vas-cular sin cambios en el diámetro vascular ni exu-dación, las cicatrices atróficas coriorretinianas, esdecir áreas de bordes bien delimitados, planos y amenudo pigmentados, y el engrosamiento retinia-no debido a gliosis y membranas epiretinianas.Las entidades que típicamente suelen cursar conuveítis posterior se encuentran en la Tabla 6.

La panuveítis afecta a toda la úvea de manerageneralizada. Las entidades que típicamente suelencursar con panuveítis se encuentran en la Tabla 7.

PREGUNTA 5: ¿CUÁLES SON LOS ASPECTOSDEMOGRAFICOS DEL PACIENTE?

La edad, el sexo, la raza, y la herencia étnica consti-tuyen factores que pueden ayudar a delimitar la listade posibles entidades diagnósticas en una uveítis. Sedebe recordar no ser extremadamente rígido endichos diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, sabe-

Figura 7. Vasculitis retinianaFigura 6. Retinitis

Tabla 6. Causas frecuentes de uveítis posterior Tabla 7. Causas frecuentes de panuveítis

31


mos que el linfoma intraocular es una entidad quesuele aparecer en mayores de 65 años; sin embargotambién se han descrito, aunque esporádicamente,en pacientes de 30 años. En cuanto al sexo, la artri-tis idiopática juvenil pauciarticular es característicade niñas, mientras que la espondilitis anquilopoyéti-ca y la oftalmía simpática aparecen con mayor fre-cuencia en los varones. El diagnóstico diferencial delas uveítis según la edad se encuentra en las Tablas8 y 9. Las consideraciones demográficas según laraza y la herencia étnica en relación con las diferen-tes etiologías de uveítis se encuentra en la Tabla 10.

PREGUNTA 6: ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y LOSSÍNTOMAS SISTEMICOS ASOCIADOS?

Es de gran importancia realizar un cuestionario poraparatos a todo paciente con uveítis. Dicho cuestio-nario puede ser preguntado por el oftalmólogo pero

también puede ser efectuado por el paciente antesde realizar con la exploración. Los hallazgos puedenser muy útiles para el diagnóstico diferencial. Lasposibilidades diagnósticas de una uveítis según loshallazgos en el cuestionario por aparatos se encuen-tran en las Tablas 11, 12, y 13.

PREGUNTA 7: ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS OCU-LARES ASOCIADOS?

La lista de entidades en la uveítis anterior asocia-da a queratitis se delimita según la Tabla 14(Figura 8), si la uveítis anterior asociada a escleri-tis se delimita según la Tabla 15 (Figura 9), y lauveítis anterior asociada a otros hallazgos ocula-res se delimita en la Tabla 16 (Figura 10). La listade entidades si la uveítis posterior se asocia a vas-culitis retiniana según ésta afecta predominante-mente a las arteriolas, a la vénulas, o a ambos

Tabla 10. Causas frecuentes de uveítis según raza ygeografía

Tabla 8. Causas frecuentes de uveítis según Edad (I) Tabla 9. Causas frecuentes de uveítis según Edad (II)

Tabla 11. Posibles etiologías en la encuesta dirigi-da (I)


32

tipos de vasos se expone en las Tablas 17 y 18.La lista de diagnósticos si la uveítis posterior seasocia a coroiditis focal (con o sin vitritis) seencuentra en la Tabla 19, si la uveítis (en este

caso posterior) se asocia a coroiditis multifocal(con o sin vitritis) se encuentra en la Tabla 20, ysi la uveítis (en este caso posterior) se asocia aretinitis (focal o multifocal) se encuentra en la

Figura 11. Edema de papila en uveítis

Figura 9. Escleritis

Figura 10. Uveítis anterior crónica en AIJ -ArtritisIdiopática Juvenil-: sinequias y queratopatía en banda

Figura 8. Queratouveítis

Tabla 12. Posibles etiologías en la encuesta dirigida (II) Tabla 13. Posibles etiologías en la encuesta dirigida (III)

33


Tabla 21. Finalmente, el diagnóstico diferencial sila uveítis (en este caso posterior) se asocia a undesprendimiento de retina neurosensorial seobserva en la Tabla 22, si la uveítis (en este caso

posterior) se asocia a hemorragias retinianas seobserva en la Tabla 23, y si la uveítis (en este casoposterior) se asocia a edema del nervio óptico seobserva en la Tabla 24 (Figura 11).

Tabla 19. Coroiditis focal con y sin vitritisTabla 18. Patologías capaces de inducir tanto arteri-tis como flebitis

Tabla 14. Etiologías principales de las queratouveítis Tabla 15. Etiologías principales de las esclerouveítis

Tabla 16. Hallazgos particulares en uveítis anterioresque orientan hacia etiologías concretas

Tabla 17. Patologías que sólo producen exclusiva-mente arteritis o flebitis

34


PREGUNTA 8: ¿CÓMO HA RESPONDIDO A LAMEDICACION PREVIA?

La respuesta al tratamiento puede aportar infor-

mación muy útil al diagnóstico de la uveítis. ¿Sonlos AINEs efectivos? ¿Son los corticoides efecti-vos? Si lo son, ¿A qué dosis? En general las enfer-medades infecciosas pueden mejorar inicialmentecon antiinflamatorios pero posteriormente empe-oran. Una respuesta parcial o nula a los corticoi-des podría darse en casos tumorales tales comoen el linfoma intraocular.

Tras las ocho preguntas se genera la lista delos diagnósticos más probables. A partir de ellase solicitan las pruebas diagnósticas apropiadaspara confirmar o descartar cada una de las posi-bilidades.


- Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of

Uveítis. Philadelphia, WB Saunders Company, 2002.

Tabla 20. Coroiditis multifocal con y sin vitritis

Tabla 22. Desprendimientos de retina exudativos

Tabla 21. Causas de retinitis focal y multifocal

Tabla 23. Hemorragias retinianas

Tabla 24. Papiledema asociado a uveítis

Valor real del laboratorioDres. Miguel Cordero Coma(1) y José M. García Ruíz de Morales(2)


(2) Servicio de Inmunología

Hospital de León

PRINCIPIOS GENERALES

Tras realizar una exhaustiva anamnesis y la perti-nente exploración oftalmológica (y médica en loscasos que la requiriesen), los datos obtenidos hande ser sintetizados dando lugar a una lista dediagnósticos probables y posibles que permitanorientar los estudios a realizar. Los estudios delaboratorio a solicitar deben caracterizarse por:

1) Ser individualizados, a medida del pacienteen cuestión. No debemos pedir baterías de prue-bas preconcebidas en todos los pacientes, sinoque éstas se deben ajustar a unos criterios funda-mentados en los hallazgos previos tanto en laexploración como en la elaboración de la historia.

2) Estar justificados clínicamente. No es reco-mendable solicitar complejos estudios en prime-ros episodios de uveítis con potencial buena res-puesta al tratamiento y sin secuelas, especialmen-te de uveítis anteriores.

3) Orientados hacia lo más prevalente. No debe-mos pensar primero en entidades raras sino tratarde descartar aquellas que, ajustándose a losdatos del paciente, son más probables de encon-trar.

4) Pedir aquello que consideremos útil. Aquellaspruebas que no van a determinar cambios en nues-tros criterios diagnósticos y/o terapéuticos sea cualsea su resultado, no deben solicitarse.

El objetivo inicial del estudio de laboratorio esclasificar la uveítis en alguna de las tres catego-rías clínicas de uveítis reconocidas por elInternational Uveítis Study Group: infecciosa,mascarada (fundamentalmente neoplásica o para-neoplásica) y no infecciosa –posiblemente media-das inmunológicamente–. Las dos primeras sue-len presentarse como uveítis posteriores y/opanuveítis. Las últimas pueden asociarse a enfer-medades sistémicas.

1. SCREENING AUTOINMUNE

A) Reactantes de Fase Aguda: Especialmente útilespara valorar el grado de actividad de las enfermeda-des sistémicas a las que se asocia la uveítis. Seránespecialmente útiles en uveítis asociadas a enfer-medades sistémicas. Velocidad de Sedimentación Globular (VSG):Marcador inespecífico de inflamación independien-temente de la causa subyacente. Útil también encontrol evolutivo.Proteína C reactiva: similar a la anterior. Niveles de Complemento (C3 y C4). Similar a lasanteriores, se elevan si hay inflamación activa.Pueden estar disminuidos en enfermedades porinmunocomplejos (LES, postinfecciosa).

B) Anticuerpos antinucleares (ANAs) y especifici-dades: Es el screening de primera elección antesospecha de enfermedad autoinmune sistémica. Esuna prueba sensible pero poco específica, que anteresultado positivo requiere un estudio ulterior másespecífico, que incluye la identificación del antíge-no que reconocen:1) Anticuerpos frente a Antígenos NuclearesExtraíbles (ENAs): hasta 17 especificidades diferen-tes que permiten orientar el diagnóstico de las dife-rentes conectivopatías.2) Anticuerpos frente a DNA (nativo o doble cade-na): característicos de LES (a títulos altos). Puedehaber títulos bajos en otras enfermedades sistémi-cas.3) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo(ANCAs): indicados si la clínica sugiere vasculitisMas específicos que los ANA, su negatividad noexcluye ningún diagnóstico. Existen dos grandespatrones según la inmunofluorescencia:● C-ANCA (patrón citoplasmático), contra proteina-sa 3. Hasta en 90% de Wegeneractivos.● P-ANCA (patrón perinuclear), actividad antimielo-peroxidasa. Poliangeítismicroscópica, PAN, Churg-Strauss, S. Goodpasture, etc.4) Anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpi-co, anticardiolipina y anti 2 glicoproteína):

35

Capítulo 1.4 � Valor real del laboratorio

En caso de que la clínica sistémica u oftalmológicasugiera trombosis (Figura 1). Tienen un elevadopotencial procoagulante (trombosis /trombocitope-nia). Son raros en personas sanas, pudiendo aparecerprimariamente o asociados a múltiples enfermedades(Colagenopatías, Vasculitis etc). También puedenaparecer de forma transitoria en enfermedades infec-ciosas.

C) Otros anticuerpos : FR y anti-peptido citrulina-do: En pacientes con sospecha de artritis reumatoi-de (AR) , además de FR (poco específico) conven-dría solicitar anticuerpos anti-péptido citrulinado(muy específicos y precoces en AR).

D) HLA : Responsable de la presentación del antíge-no a los diferentes linfocitos T para que se elaborela respuesta inmune más adecuada en cadamomento. Algunas uveítis tienen una fuerte asocia-ción con determinados alelos HLA, de tal forma quesu negatividad cuestiona el diagnóstico. ● HLA B27: Antígeno HLA de clase I, presente en20% de la población sana, pero muy frecuentemen-te asociado a espondiloartropatías seronegativas(EA, Psoriásica), uveítis anteriores autoinmunes yartritis idiopática juvenil. Su positividad determinapredisposición a padecer uveítis anteriores, másrecidivantes y más graves.● Otros alelos HLA útiles: Existen cuadros con fuer-te asociación HLA I como la retinocoroidopatía enperdigonada (Birdshot) (HLA A29) (Figura 2), enfer-medad de Behçet (HLA B51). En otros, la asociación

con alelos HLA II no es tan fuerte (Oftalmia simpáti-ca, TINU).

E) Inmunoglobulinas: En enfermedades autoinmu-nes sistémicas suele existir hipergammaglobuline-mia policlonal. Se debe valorar también, cuandoproceda, el estudio de paraproteínas.

F) Enzima Convertidora Angiotensina (ECA): Ensospecha de sarcoidosis activa, junto con niveles decalcio sérico. Su negatividad no excluye el diagnóstico.

G) Citoquinas. El estudio de citoquinas y quimio-quinas en sangre periférica tiene poco valor. Enhumor acuoso y vítreo puede ayudar al diagnósticodiferencial.

2. SCREENING INFECCIOSO

Fundamental una buena anamnesis, con valoraciónepidemiológica (contacto con enfermos o animales,viajes etc.), que puede orientar el diagnóstico. Losestudios a realizar tienen siempre mayor rendimien-to en muestras oculares (humor acuoso o vítreo, teji-do intraocular) que en suero, correspondiendo aloftalmólogo decidir cómo y cuándo realizar dichaspruebas más agresivas.

Es diagnóstico la presencia del microorganismo(cultivo) o su material genético (RNA o DNA amplifi-cado por Polimerase Chain Reaction o PCR). Sinembargo, en la práctica la negatividad no excluye eldiagnóstico pues la sensibilidad no es muy alta.

El estudio serológico permitiría un posible diag-nóstico indirecto valorando la presencia de IgM espe-cífica frente a un microorganismo, o el incrementoen el título de IgG específica en muestras seriadas.


36

Figura 1: Mujer de 38 años con SíndromeAntifosfolípido. Vitritis, papilitis, vasculitis y hemo-rragias retinianas como consecuencia de la inflama-ción y del tremendo potencial enfermedad de base.

Figura 2: Mujer de 45 años con retinocoroidopatía enperdigonada o enfermedad de “Birdshot”. En estaenfermedad existe una fuerte asociación (el 96% depacientes lo presentan) con un determinado alelo delHLA de clase I: el A29.

Dada la elevada lista de posibles agentes infec-ciosos causantes de uveítis, en este capítulo sólonos referiremos a los más frecuentes en nuestromedio. No debe olvidarse, no obstante, el papel deotros gérmenes conocidos causantes de uveítiscomo Bartonella Henselae, Borrelia Burdogferii,Toxocara, etc. Los principales agentes en nuestromedio son:

A) Herpesvirus (HS I y II, CMV, Varicela-zoster):Indicado screening ante cualquier uveítis anterior sihipertensiva, resistente a tratamiento convencional,alteración de la sensibilidad corneal o con alteracio-nes iridianas. Sospecha en cuadros posteriores condisminución brusca de AV especialmente si asocia-dos a focos de isquemia/necrosis retiniana. ● Serología: De escaso valor si positiva en suero,puede ser útil (aunque la IgM específica elevadasugeriría un ato índice de sospecha). Sirve para des-cartar cuando es negativa.● Polymerase Chain Reaction (PCR): Es posible rea-lizar simultáneamente Multiplex PCR para variosvirus herpes (Herpes simples 1 y 2, Varicela Zoster)al mismo tiempo. Los resultados positivos son con-firmatorios, aunque los negativos no descartaríanincluso en muestras oculares.● Goldmann-Wittmer (Ac (acuoso)/Ac (suero) x [IgGtotal suero]/ [IgG total acuoso]: Coeficiente que rela-ciona la producción de anticuerpos específicos (fren-te a un determinado germen) a nivel ocular con lasistémica. En caso de ser superior a un valor prees-tablecido (habitualmente 3) puede ser consideradodiagnóstico (indirecto). Exige toma de muestras ocu-lar y sérica simultánea. Su realización conjunta conPCR supone la aproximación diagnóstica con mayorsensibilidad y especificidad en uveítis herpéticas ytoxoplásmicas.

B) Toxoplasma: indicado screening ante cualquieruveítis posterior o panuveítis con lesiones coriorreti-nianas (Figura 3). ¡Cuidado! también en uveítis inter-medias con lesiones muy periféricas o en papilitis. ● Serología: Sólo importante para descartar en casode ser negativa.● Goldmann-Wittmer (ver herpes): No se altera conla patocronía de la coriorretinitis toxoplásmica (alcontrario que la PCR en fases iniciales). Parece quetiene mayor sensibilidad que la PCR en uveítis toxo-plásmicas.● PCR (ver herpes): A partir de fluidos oculares(humor acuoso y/o vítreo). Alta especificidad peroescasa sensibilidad; disminuída además en los 6 pri-meros días del proceso por la ausencia de bradizoí-tos toxoplásmicos detectables.

C) Tuberculosis: Indicado screening de infecciónactiva en cualquier uveítis intermedia, posterior,panuveítis. También en anteriores recidivan-tes/resistentes a tratamiento. Los métodos indirec-tos que demuestran la presencia de infección laten-te son obligados ante inicio de tratamiento inmuno-supresor y/o terapia biológica.● Cultivo/Visualización directa/PCR: Alta especifici-dad pero baja sensibilidad. Es el gold standard parademostrar TB activa.● Respuesta inmune a Mycobacterum tuberculosis.Útil especialmente para el diagnóstico de TB latente,menor utilidad en el diagnóstico de TB activa. La forma clásica es la intradermorreacción deMantoux (PPD): Frecuentes falsos positivos (vacuna-ción, infección por otras mycobacterias) y falsosnegativos (inmunodeprimidos). Puede aumentarsesu sensibilidad mediante “booster”.Interferon Gamma Release Assays (IGRAS): Test invitro sobre sangre del paciente que valora la produc-ción de IFN-γ por Linfocitos T de memoria TB especí-ficos. También informa de infección previa pero deforma más específica y posiblemente más útil eninmunosuprimidos Existen 2 tipos de IGRAS dispo-nibles comercialmente: T-SPOT.TB y QuantiFERON-TB.

Mantoux e IGRA no son excluyentes, de hecho,la suma de ambos test nos dará la mayor tasa desensibilidad y especificidad Si se decide realizarambos, hacer previamente el IGRA y después elMantoux para evitar positivos inducidos al realizarPPD.

37

Capítulo 1.4 � Valor real del laboratorio

Figura 3: Mujer de 19a con recidiva de coriorretini-tis toxoplásmica. En todo paciente con uveítis pos-terior asociada a cicatrices coriorretinianas debepensarse en una toxoplasmosis. El screening esobligado y debe instaurarse tratamiento hastaconocer los resultados de dicho screening.

D) Sífilis: Al igual que en la TB recomendamosscreening en cualquier uveítis intermedia, poste-rior y panuveítis. También en anteriores recidi-vantes/resistentes a tratamiento, especialmentesi hipertensivas. Siempre considerar la neurosífi-lis necesitando ingreso, punción lumbar (conVDRL en LCR) y tratamiento intavenoso si se con-firma.● Test no treponémicos (VDRL, RPR): Valoran la exis-tencia de Ac frente a antígenos lipídicos de la espiro-queta. Son no-específicos, usados en screening.● Test treponémicos (FTA-abs, MHA-TP): Se basanen la detección de la espiroqueta. Son específicos.Se positivizan entre 2 y 3 semanas tras el inicio defase primaria. En un número grande de pacientespermanecen positivos toda la vida independiente-mente del tratamiento. No sirven para monitorizarla respuesta.– Sífilis 1aria: FTA abs +.– Sífilis 2 aria: Treponémicos y no treponémicos +.– Sífilis 3 aria: Treponémicos +, no-treponémicosvariable.

Recordar que en sífilis tratada en fases iniciales,la inmunidad resultante es parcial, pudiendo volver acontraer a enfermedad.

3. SCREENING NEOPLÁSICO

Linfoma Intraocular

En pacientes con vitritis persistente, especialmentesi presentan infiltrados subrretinianos amarillos oblancoamarillentos, a veces coalescentes, a pesar del

tratamiento. Sospechar siempre si signos/síntomasneurológicos acompañantes. En el 98% de los casosestos linfomas primarios del SNC son linfomas no-Hodgkin de célulasB. En caso de sospecha fundadase recomienda toma de muestra intraocular (humorvítreo preferiblemente) para realizar:● Citometría de flujo: clon de células neoplásicas.● Anatomía patológica: linfocitos pleomórficos connucleolo prominente. Escasa sensibilidad.● Diagnóstico indirecto: cociente IL10/IL6 > 1.

Paraneoplásico

Recomendado en pacientes con neoplasia conoci-da y uveítis (especialmente posteriores y panuve-ítis) acompañante. Tambíen podría estar indicadoen casos de alta sospecha de neoplasia no diag-nosticada o en cuadros crónicos no infecciosos yresistentes al tratamiento inmunosupresor. Estoscuadros, aunque no exclusivos de síndromesparaneoplásicos, se conocen actualmente comoRetinopatías Autoinmunes y las principales prue-bas de laboratorio disponibles ante su sospechaserían:1) Determinación de anticuerpos antirretinianos:Anti-recoverina, anti-enolasa, anti-arrestina(Antígeno S), IRBP, etc. Los primeros en relacionarsecon cuadros paraneoplásicos. . 2) Determinación de anticuerpos antineuronales:Anti-Hu, Yo, Ma2, Ri, Tr, antififisina, CV2/CRMP5 yanticuerpos contra canales de voltaje de calcio. Suaparición también podría orientar el diagnósticoetiológico hacia un posible cuadro paraneoplásico.


38

Esquema de batería de pruebas diagnósticas de laboratorio ante sospecha de proceso autoinmune concomitan-te en uveítis

Pruebas especiales complementarias enuveítisProf. Manuel Díaz-Llopis(1.2), Dres. Roberto Gallego-Pinazo(1) y Salvador García Delpech(1.2)

(1) Servicio de Oftalmología Hospital La Fe. Valencia

(2) Facultad de Medicina. Universidad de Valencia

1. BIOPSIAS

El apoyo de la imagen histológica, tanto de tejidosocular-perioculares como no oculares, puede serdeterminante para la tipificación de una uveítis. Engeneral, el lugar ideal para la realización de una biop-sia debería ser fácilmente accesible y estar dotado deuna alta probabilidad diagnóstica. Así, sería recomen-dable biopsiar en primer lugar cualquier lesión orgá-nica sospechosa; en ausencia de ella, podría optarsepor tomar muestras de tejidos accesibles pero apa-rentemente no afectados (biopsia ciega), o bien por larealización de procedimientos más cruentos.

Tejidos ocular-perioculares

Biopsia de conjuntiva: es de especial interés ante lasospecha de penfigoide ocular cicatricial, así comoen los raros casos de afectación conjuntival en elseno de una granulomatosis de Wegener o de unlupus eritematoso sistémico.Biopsia de glándula lagrimal: a pesar de sus posi-bles complicaciones, hay autores que defienden suutilidad para orientar el diagnóstico diferencial desarcoidosis y tuberculosis.Biopsia de humor acuoso: la realización de unaparacentesis de cámara anterior es una técnica rápi-da y sencilla que permite obtener cantidades sufi-cientes de humor acuoso (200-250 L) para analizarla presencia en éste de anticuerpos, microorganis-mos u otras moléculas que asistan el diagnósticodiferencial etiológico de una uveítis.Biopsia de iris: puede tomarse material directamen-te de lesiones sospechosas infiltrantes o nodulares.Biopsia de humor vítreo: la obtención de humorvítreo puede realizarse mediante aspiración directaintroduciendo una aguja de 27-30G por la parsplana, o bien quirúrgicamente mediante vitrecto-mía e intercambio fluido-aire para aspirar junto alnervio óptico mayores cantidades de vítreo.Biopsia de retina y coroides: tras la realización deuna vitrectomía puede obtenerse un fragmento detejido coriorretiniano mediante retinotomía y apli-

cación de endoláser en torno a la lesión (biopsiaendorretiniana); también puede optarse por unabiopsia ab externo para acceder a lesiones localiza-das anteriores a la pars plana, mediante la creaciónde un colgajo escleral profundo y resecando ellecho escleral remanente junto con tejido coroideoy retiniano.

Tejidos no oculares

Biopsia transbronquial, pulmonar, o mediastinosco-pia: a pesar de sus importantes complicaciones,puede resultar definitiva en el diagnóstico de pato-logías pulmonares como la sarcoidosis, granuloma-tosis de Wegener, tuberculosis u otras.Lavado broncoalveolar: permite orientar el diagnós-tico de algunas enfermedades pulmonares. Así, típi-camente en la sarcoidosis existe una linfocitosiscon un cociente entre linfocitos T CD4 y CD8 supe-rior a 3,5.Biopsia intestinal: permite realizar estudios histopa-tológicos de duodeno y/o intestino para descartarla presencia de enfermedad inflamatoria intestinal ode cuadros infecciosos como la enfermedad deWhipple, tuberculosis o infección por complejo MAI(Mycobacterium avium intracelulare).

2. PRUEBAS DE IMAGEN

Tejidos oculares-perioculares

Fotografía de polo anterior y retinografía: resulta degran utilidad para cuantificar de manera objetivalos cambios acontecidos en un cuadro inflamatorioentre dos visitas.Angiografía con Fluoresceína Sódica (AGF): resultade gran ayuda durante la evaluación de los cambiospatológicos asociados a los procesos de uveítis.Aunque las posibles alteraciones son extraordina-riamente diversas, en general se debe prestar aten-ción a la existencia de– Edema macular quístico– Neovascularización subretiniana o intrarretiniana

39

Capítulo 1.5 � Pruebas especiales complementarias en uveítis

– Difusión del nervio óptico– Tinción tardía de vasos sanguíneos– Isquemia retiniana y/o coroidea– Alteraciones del epitelio pigmentario de la retinaAngiografía con Verde de Indocianina (ICG): entanto que el epitelio pigmentario de la retina y laretina neurosensorial no bloquean de manera signi-ficativa la fluorescencia coroidea cuando el ICG seilumina con luz infrarroja, este contraste permiteevaluar de manera más precisa los cambios aconte-cidos en la circulación de la coroides.Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): es de granutilidad para evaluar de una manera no invasiva yrápida el grosor macular y los cambios cualitativospresentes en la interfase vítreo-retiniana, la retinaneurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina.Ecografía: permite analizar las dimensiones demasas presentes en el tejido subretiniano o coroi-deo, así como la evaluación de un posible despren-dimiento de la retina en condiciones de opacidad demedios.Tomografía Axial Computerizada (TAC): es de granutilidad para analizar la presencia de patologíaorbitaria o de cuerpos extraños infraorbitarios. Enel contexto de las uveítis, permite el diagnósticodiferencial entre un osteoma de coroides y unacoroiditis serpiginosa, o entre un retinoblastoma yuna enfermedad de Coats; también puede ayudara valorar la infiltración orbitaria u ocular por unlinfoma.Resonancia Magnética (RM): ofrece una alta sensibi-lidad para la evaluación de masas intraoculares ydel flujo vascular orbitario, así como para valorar elestado de desmielinización del nervio óptico o lapresencia de tumores de éste.

Tejidos no oculares

Radiografía simple (RX)● Tórax: permite valorar la presencia de lesionesbronocopulmonares sugestivas de enfermedadescomo tuberculosis, sarcoidosis o granulomatosis deWegener.● Senos paranasales: puede valorar la presencia desinusitis que, en el contexto de una uveítis podríasugerir una granulomatosis de Wegener.Articulaciones sacroilíacas: es de utilidad para valo-rar la presencia de una espondilitis anquilosante,

Tomografía Axial Computerizada (TAC)● Senos paranasales y tórax: aumenta la sensibili-dad diagnóstica de una RX para valorar la presenciade enfermedades de pulmones o vías aéreas comolas mencionadas previamente.● Abdominal: permite evaluar la existencia delesiones intestinales sugestivas de enfermedadinflamatoria intestinal; o de infecciones como laenfermedad de Whipple, tuberculosis o infecciónpor complejo MAI.Resonancia Magnética (RM) Cerebral: estaría indica-da a fin de descartar la presencia de lesiones tumo-rales en el contexto de un linfoma intracular. Pordescontado, también es de gran utilidad para valo-rar la existencia de placas desmielinizantes de lasustancia blanca.Gammagrafía con galio 67: está especialmente indi-cada cuando la RX de tórax no evidencia adenopatíashiliares en casos de alta sospecha de sarcoidosis.

3. PRUEBAS FUNCIONALES

Potenciales evocados visuales (PEV): Permiten reali-zar el diagnóstico diferencial entre enfermedadesdesmielinizantes e inflamatorias que afecten al ner-vio óptico.Electorretinograma (ERG): evalúa el potencialeléctrico entre la córnea y la retina, aportandoinformación funcional sobre los fotorreceptores yla glía de Müller. Es de gran valor para el diag-nóstico diferencial entre uveítis y distrofias reti-nianas. En cuadros de retinopatía asociada a cán-cer, el ERG muestra típicamente un aplanamientosubtotal de las respuestas fotópicas, así comouna atenuación intensa de las respuestas escotó-picas. Electrooculograma (EOG): es de gran utilidad paraevaluar el estado del epitelio pigmentario de la reti-na, fundamentalmente en el contexto de la retino-patía asociada a cáncer.Campo Visual (CV): la información aportada por elCV es exclusiva de éste, permitiendo orientar demejor modo el grado de incapacidad funcional anteuna uveítis, así como el seguimiento de casos deepiteliopatía placoide posterior multifocal aguda ode coroiditis serpiginosa. De igual manera, permiterealizar el diagnóstico diferencial de éstas con algu-nas distrofias retinianas.


40

Valoración multidisciplinar diagnóstica yterapéutica de los pacientes con uveítis.¿Qué necesitamos del oftalmólogo y delmédico internista?

VISIÓN DEL INTERNISTA

Dres. Norberto Ortego Centeno(1), José-Luis Callejas Rubio(1) y José-Luis García Serrano(2)

(1)Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas


Hospital San Cecilio. Granada

En la medicina actual, cada vez con más frecuencia sehace imprescindible el trabajo en equipo de diferentesespecialistas que, aunando sus esfuerzos, contribuyan aunos mejores resultados en términos de salud. La uveí-tis es una entidad en la que la necesidad de esa colabo-ración se hace especialmente patente y que requiere unentendimiento estrecho entre el oftalmólogo y el inter-nista. Son varias los escenarios en los que debemos con-siderar esa colaboración:

1) En primer lugar, a la hora de establecer el diagnóstico. 2) En segundo lugar, en el momento de establecer un

tratamiento. 3) En tercer lugar, en el control evolutivo del pacien-

te, tras la instauración del tratamiento.4) En ocasiones, el internista, en el contexto de la

valoración global de un determinado paciente, precisadel concurso del oftalmólogo a fin de descartar una posi-ble afectación ocular intercurrente.

Vamos a hacer algunas consideraciones de lo que elinternista necesita del oftalmólogo en cada uno de estassituaciones.

1. A LA HORA DE ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO

Las uveítis pueden aparecer en el contexto de unagran variedad de entidades clínicas. En el pasado, ytodavía en la actualidad en determinados medios, noera infrecuente observar que, en el paciente etiqueta-do de “uveítis”, se ponían en marcha un sinfín de prue-bas “diagnósticas” que, en muchos casos, contribuíanmás a sembrar incertidumbre que a sentar un diagnós-tico certero. Aparte del costo económico que esosuponía, al paciente se le sometía a exploracionesinnecesarias y, a veces, se demoraba tanto el inicio deltratamiento que lo único que se conseguía era unaprogresión de la inflamación ocular que, en muchasocasiones, se hacía irreversible. Afortunadamente, enlos últimos años se ha podido desarrollar una clasifi-cación de la uveítis, eminentemente anatómica (Tabla1), que, junto a algunos descriptores clínicos, funda-mentalmente referidos a la patocronia de la enferme-dad (Tabla 2), así como el sexo, la edad del pacienteo el carácter uni- o bilateral, nos permitirán estableceruna orientación etiológica (Tabla 3). Es importantedestacar que el término bilateral hace referencia a laafectación de ambos ojos coincidente en el tiempo,considerándose alternante la afectación de ambosojos en diferentes momentos. Otros datos de interés,a la hora de orientar el diagnóstico, son la presenciade desprendimiento exudativo de retina, el caráctergranulomatoso o no de la inflamación y la posibleexistencia de vasculitis y, en este caso, saber si la afec-tación es preferente de arterias o venas (Tabla 4).

La presencia de desprendimiento exudativo de reti-na, en un paciente con panuveítis bilateral, sin antece-dentes de traumatismo y sin otros datos de enferme-

41

Capítulo 1.6 � Valoración multidisciplinar diagnóstica y terapéutica de los pacientes

MOMENTOS CLAVE EN LOS QUE EL INTERNISTAPRECISA DE UNA ESTRECHA COLABORACIÓNCON EL OFTALMÓLOGO

● Para establecer el diagnóstico● En la elección del momento e intensidad del

tratamiento● En el seguimiento del paciente una vez inicia-

do el tratamiento: permite modificar la inten-sidad y finalizar los tratamientos

● En la valoración de la posible afectación oftal-mológica de enfermedades sistémicas

dad sistémica, nos debe hacer pensar en una enferme-dad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH).

En cuanto al carácter granulomatoso o no de lainflamación hay que decir que en ocasiones puede serengañoso. En general, el hallazgo de granulomas essinónimo de inflamación crónica, pero las posibilida-des etiológicas son múltiples y, además, determinadasenfermedades, como la sarcoidosis, no siempre pro-ducen una inflamación granulomatosa. Pero su pre-sencia nos descarta determinadas patologías como laartritis idiopática juvenil (AIJ) o las espondiloartropatí-as y nos hace pensar más en otras tipo sarcoidosis,

oftalmía simpática, VKH o tuberculosis, entre otras(Tabla 5).

Respecto a la presencia de hipopión decir que, aun-que clásicamente se ha relacionado con la E de Behçet,lo único que traduce es una inflamación importante.

Así pues, es fundamental que el paciente llegue ala consulta del internista con el diagnóstico anatómicoconcreto y los descriptores pertinentes, debiendo evi-tar por completo el clásico: “Paciente con uveítis.Ruego valoración”. Aunque dicha información es fun-damental para orientar las pruebas diagnósticas, elinternista, no debe renunciar a elaborar una historia


42

TIPO LOCALIZACIÓN PROCESOS INCLUIDOS

Uveítis anterior Cámara anterior

Iritis

Ciclitis anterior

Iridociclitis

Uveítis intermedia Vitreo

Pars planitis/vitritis

Ciclitis posterior

(la presencia de revestimiento vascular periférico oedema macular cistoide no modifica el diagnóstico)

Uveítis posterior Retina o coroides

Coroiditis focal, multifocal o difusa

Coriorretinitis

Retinocoroiditis

Retinitis

Neurorretinitis

PanuveítisCámara anterior, vítreo yretina o coroides

La presencia de complicaciones estructurales, comoedema macular o neovascularización no se conside-ran en la clasificación de la localización

Tabla 1. Clasificación anatómica de la uveítis según el grupo de trabajo SUN

CATEGORÍA DESCRIPTOR

ComienzoSúbito

Progresivo

Duración

Limitada ≤3 meses

Recurrente Episodios separados por épo-cas de inactividad, sin trata-miento, de duración ≥3 meses

Evolución

Aguda Inicio súbito y duración limita-da

Persistente >3 meses

Crónica Uveítis persistente con recidi-

va en un plazo <3 meses trasla interrupción del tratamiento

Tabla 2. Descriptores de la uveítis según el grupo SUN

clínica minuciosa y completa, lo que permitirá diag-nosticar, no sólo las formas más frecuentes de uveítisasociadas a determinados patrones, sino tambiénotras formas menos frecuentes.

En ocasiones, el diagnóstico de la patología de fondo,que no era evidente en la primera visita del paciente, sehace patente durante el seguimiento. Esto sucede espe-cialmente en aquellos casos en los que la uveítis es la pri-mera manifestación de una enfermedad sistémica, o enaquellos otros en los que el proceso inflamatorio ocular,de gran intensidad inicial, impide una correcta valoracióndel fondo de ojo. En estos casos, el trabajo en equipo sehace especialmente valioso.

2. A LA HORA DE INDICAR UN TRATAMIENTO

En ocasiones, el oftalmólogo se encuentra cómodocon el manejo de diferentes inmunosupresores. Noobstante, sobre todo cuando no tiene una dedica-ción específica a la inflamación ocular, prefiere tra-bajar de forma conjunta con el internista. De estamanera surge una de las simbiosis más inusuales dela medicina: un profesional identifica la lesión (tipoe intensidad de la uveítis) y otro marca la pauta tera-péutica en función del tipo de uveítis, otras mani-festaciones clínicas, en el caso de tratarse de unaenfermedad sistémica, o de otras comorbilidades en

43


● Hay que desterrar el “clásico”: “paciente conuveítis ruego valoración y tratamiento”

● El oftalmólogo debe remitir el paciente alinternista con una clasificación anatómica dela uveítis lo más completa posible

● Lo ideal sería una sugerencia de posibles etio-logías a descartar

Tabla 3. Orientación diagnóstica en función de los hallazgos en la exploración oftalmológica (I)

TIPO DE INFLAMACIÓN PENSAR EN

UVEÍTIS ANTERIOR

Inicio agudo, gran intensidad (cono sin hipopión o membrana defibrina)

Espondiloartropatías seronegativasEnfermedad de BehçetEndoftalmitis infecciosaIdiopática

Intensidad moderada

SarcoidosisIritis traumática (traumatismo)HerpesLúesEndoftalmitis leveIritis( por LIO)Idiopática

Curso crónico

Iridociclitis asociada a ARJ (niños)Iridociclitis heterocrómica de FuchsEndoftalmitis leve (tras LIO)Idiopática

UVEÍTIS INTERMEDIA

Leve/moderada

Sarcoidosis (st mujeres)Esclerosis múltiple (st mujeres)Linfoma intraocular (>50 años)Enfermedad de Lyme (zonas endémicas)Idiopática (Pars planitis)

SON DESCRIPTORES FUNDAMENTALES A LAHORA DE ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO

● El carácter agudo, crónico o recurrente● La afectación uni- o bilateral● El carácter granulomatoso o no de la inflama-

ción● La presencia o no de vasculitis

el paciente: diabetes mellitus, hipertensión arterial oinsuficiencia renal, entre otras. Es por tanto funda-mental, que el internista disponga de informaciónreferente en cuanto a la amenaza funcional del pro-ceso, a fin de establecer un tratamiento más omenos enérgico, debiendo utilizarse una nomencla-

tura inteligible y reproductible que identifique, delmodo más objetivo posible, la situación del pacien-te (Tabla 6).

En casos especialmente graves, con gran compo-nente inflamatorio, el paciente puede beneficiarsede la administración urgente de pulsos de 6-metil-


44

TIPO DE INFLAMACIÓN PENSAR EN

UVEÍTIS POSTERIOR

CORIORRETINITIS + VITRITIS

Focal

ToxoplasmosisToxocara (niños)CMV (HIV)NocardiaEnfermedad arañazo de gato Bartonella henselae

Multifocal

SarcoidosisTuberculosisNecrosis retiniana agudaNecrosis retiniana externa progresiva en (inmunodeprimidos)Lúes/Toxoplasma (VIH)Enfermedad arañazo de gato Bartonella henselaeLinfoma intraocular (>50 años)Coroidopatía en perdigonadaCoroiditis multifocal con panuveítis

Difusa

Oftalmía simpática (traumatismo)Vogt-Koyanagi-HaradaToxocara (niños)Endoftalmitis infecciosa (cirugía/trauma)

RETINITIS

Focal

ToxoplasmosisFilariosis (inmigrantes)CisticercosisSíndromes de enmascaramiento

Multifocal

LúesHerpes simple y zosterCMVNeurorretinitis difusa unilateral subagudaCándidaEnfermedad por arañazo de gato Bartonella henselaeSarcoidosisSíndromes de enmascaramiento

PANUVEÍTIS

ToxoplasmosisToxocara (niños)LúesCisticercosisEndoftalmitisVogt-Koyanagi-HaradaEnfermedad de BehçetOftalmía simpática

Tabla 3. Orientación diagnóstica en función de los hallazgos en la exploración oftalmológica (II)

45


ARTERIAL VENOSA ARTERIAL Y VENOSA

Lupus Eritematoso Sistémico Sarcoidosis Toxoplasmosis

Pan arteritis nudosa Esclerosis múltiple Policondritis recidivante

Sífilis Enfermedad de Behçet Granulomatosis de Wegener

VHS (NRA y NRBA) Retinocoroidopatía en perdigonada Enfermedad de Crohn

VVZ Enfermedad de Eales Angiitis de rama escarchada

VRI Infección VIH

Vasculitis de Churg-Strauss

VHS: Virus herpes simple; NRA: necrosis retiniana aguda; NRBA: necrosis retiniana bilateral aguda; VVZ: virus varice-

la zoster; VRI: vasculitis retiniana idiopática.

Tabla 4. Principales patologías que cursan con vasculitis retiniana

CONDICIONES QUE PUEDEN CURSAR CON UVEÍTIS GRANULOMATOSA

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Sarcoidosis

Vogt-Koyanagi-Harada

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Behçet

Asociada a granuloma anular

Granulomatosis de Wegener

Asociada a Esclerodermia

Síndrome Blau

Asociada a enfermedad de Rosai-Dorfman

Enfermedad de Crohn

NEOPLASIAS Linfoma

ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS Oftalmía simpática

INFECCIONES

Virus

Herpes simple

CMV

Uveítis relacionada con el HTLV-1

Bacterias

Brucela

Bartonella henselae (arañazo de gato)

Uveítis post estreptocócica ¿?

Tropheryma whipplei (Whipple)

MicobacteriasTuberculosis

Lepra

ParásitosToxoplasma

Toxocara

Hongos

Oncocercosis

Histoplasmosis,

Cocidioidomicosis

CMV: citomegalovirus; HTLV-1: Virus linfotrópico humano de células T

Tabla 5. Entidades en las que pensar en caso de uveítis granulomatosa


46

Intensidad de la inflamación en función de la celularidad en la cámara anterior. Grupo SUN 00,5+ ≤1

1+ 1-5

2+ 6-15

3+ 16-25

4+ 26-50

>50 Intensidad de la inflamación en función del Tyndall en la cámara anterior. Grupo SUN

0 Ausente

1+ Leve

2+ Moderado (detalles claros de iris y cristalino)

3+ Acusado (detalles borrosos de iris y cristalino)

4+ Intenso (fibrina o humor acuoso plasmoide)

Cuantificación de la Celularidad en vítreo

0 Ausentes

0,5+ 1-10

1+ 10-20

2+ 20-30

3+ 30-100

4+ >100

Cuantificación de la inflamación vítrea en función de la turbidez

0 No turbidez

Traza Apenas turbidez

1+ Cierta borrosidad del fondo de ojo

2+La turbidez permite ver los vasos de la retinamejor que en el grado 3

3+El observador puede ver la cabeza del nervioóptico, pero los bordes están borrosos

4+La cabeza del nervio óptico está oscurecida porla inflamación

Tabla 6. Valoración del grado de inflamación en pacientes con uveítis

Tabla 7. Criterios de valoración de actividad según el grupo SUN

Valoración de la actividad de las uveítis

Término Definición

Inactividad Células grado 0

DeterioroIncremento de dos niveles en el grado de infla-mación

MejoríaDescenso de dos niveles en el grado de inflama-ción

RemisiónEnfermedad inactiva ≥3 meses después de sus-pender el tratamiento

prednisolona intravenosos y del inicio de un trata-miento inmunosupresor precoz. En nuestra expe-riencia, esto solo es posible cuando existe unacomunicación directa entre ambos especialistas, loque puede conseguirse, bien asistiendo a los pacien-

tes de forma conjunta, o como en nuestro caso, porvía telefónica.

Si se piensa en la conveniencia de utilizar untratamiento con anti-TNF es fundamental descartaruna posible infección activa o latente por diferen-

tes agentes, especialmente micobacterias o virus,lo que habitualmente es tarea del internista.

3. CONTROL EVOLUTIVO TRAS LA INSTAURA-CIÓN DE UN DETERMINADO TRATAMIENTO

Una vez iniciado el tratamiento del paciente con uveí-tis, es fundamental el seguimiento conjunto de oftal-mólogo e internista. En este sentido, al igual que loque sucede en el caso del diagnóstico, es bueno queel oftalmólogo utilice una terminología lo más repro-ductible posible, preferentemente según una nomen-clatura internacional (Tabla 2), con criterios claros demejoría o deterioro (Tabla 7). También es deseableque, en lo posible, sea el mismo oftalmólogo el quehaga el seguimiento del paciente, máxime porque lavariabilidad interobservador en la apreciación delgrado de inflamación se sabe que no es óptima y, porotra parte, porque el paciente también lo agradece.

El seguimiento conjunto permite rehacer diagnós-ticos, en función de nuevos hallazgos, por ejemplo enel paciente que en una primera visita tenía una infla-mación de tal magnitud que impedía una correcta

valoración del fondo de ojo, o en función de los resul-tados de las pruebas complementarias practicadas, oplantearse una progresión en la escala terapéutica oun descenso en la misma, según la respuesta.

4. VALORACIÓN LA POSIBLE AFECTACIÓN OFTALMOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE DIFERENTES PATOLOGÍAS

Es el caso de un paciente que, encontrándose en estu-dio o ya diagnosticado de alguna enfermedad sistémi-ca que puede cursar con la presencia de uveítis, elestudio oftalmológico puede contribuir a corroborarese diagnóstico o a establecer la extensión de lasmanifestaciones de esa enfermedad. Un ejemplo clási-co es la AIJ, que precisa de controles oftalmológicos,aunque el niño no refiera síntomas. Pero también esimportante esta colaboración en la valoración dedeterminadas enfermedades, como pueden ser la sar-coidosis, la enfermedad de Behçet o las vasculitis sis-témicas, entre otras.


– Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of

uveítis nomenclature for reporting clinical data. Results of

the First International Workshop. Am J Ophthalmol.

2005;140(3):509-16.

– Ramana S. Moorthy JD, C. Stephen Foster, Careen Yen

Lowder, Albert T, Vitale, Marta Lopatynsky, Baharam

Bodaghi, Nalini S. Bora. Abordaje clínico de las uveítis. In:

Thomas J. Liesengang GLS, Louis B. Cantor. American

Academy of Ophtalmology, ed. Inflamación intraocular y

uveítis. Barcelona. España.: Elsevier España S.L.;

2007:101-146.

– Kempen JH, Ganesh SK, Sangwan VS, Rathinam SR.

Interobserver agreement in grading activity and site of

inflammation in eyes of patients with uveítis. Am J

Ophthalmol. 2008;146(6):813-8 e1.


47

● No todas las uveítis se tratan igual● La intensidad del tratamiento depende de la

amenaza funcional real y potencial de la uveítis ● En la instauración de un tratamiento debe

valorarse la comorbilidad del paciente

● La colaboración oftalmólogo/internista en elseguimiento de paciente con uveítis es funda-mental

● El oftalmólogo debe utilizar una terminologíaclara y reproductible para referirse a la evolu-ción del proceso inflamatorio

Valoración multidisciplinar diagnóstica yterapéutica de los pacientes con uveítis.¿Qué necesitamos del oftalmólogo y delmédico internista?

VISIÓN DEL OFTALMÓLOGO

Prof. José M. Benítez-del-Castillo y Dr. David Díaz-Valle

Unidad de Superficie e Inflamación Ocular. Servicio de Oftalmología

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Aún a costa de que algunos piensen que nosvamos por las ramas, justificaremos esta necesidadbasada en nuestra experiencia personal. No debe-mos olvidar, que en la historia están muchas de lasrespuestas a nuestras preguntas sobre el futuro.Nuestro Centro, el Hospital Clínico San Carlos, hasido pionero en nuestro país en la creación de uni-dades multidiciplinarias para el diagnóstico y trata-miento de las uveítis. Recordando, fue allá por1991, cuando Cesar Hernández, reumatólogo denuestro hospital que había realizado una rotacióncon James Rosenbaum, nos animó junto conAntonio Bañares a crear dicha unidad. En aquellostiempos, nosotros estabamos sensibilizados, trasleer el libro de Smith y Nozik, sobre la necesarie-dad de la “aproximación a medida” en el abordajediagnóstico de las uveítis. No creo que la relaciónreumatólogo/internista y oftalmólogo sea una rela-ción casual, sino al contrario, ambos trabajamos enenfermedades afines y en algunos casos con unafisiopatología común. James Rosenbaum, uno delos especialistas en uveítis más importantes delmundo, es reumatólogo; y cuenta que, recién ter-minada su especialidad intentó desarrollar unmodelo experimental en conejo de artritis reactivainyectando endotoxina en la pata de estos anima-les. Su desencanto se iba acrecentado ante la faltade resultados, cuando observó que los conejostenían los ojos rojos. Él, que no tenía entonces niidea de oftalmología, entregó los ojos al patólogo.Éste le felicitó por haber creado el primer modeloexperimental de uveítis anterior aguda, aunque de

artritis reactiva nada de nada. Por otra parte, nues-tro trabajo en conjunto ha fructificado en forma deartículos, cursos y tesis doctorales. En primerlugar, publicamos que los diferentes patrones depresentación de la uveítis se relacionan con dife-rentes enfermedades sistémicas, por lo que la peti-ción de grandes baterías diagnósticas séricas y deimagen supone una pérdida de dinero y tiempo. Eslo que se denomina rentabilidad diagnóstica. Así,solicitar una serología de toxoplasma ante unauveítis anterior aguda unilateral pura en un varónde edad media no está indicado y sí una radiogra-fía de sacroilíacas y un HLA-B27. Posteriormente,describimos y publicamos que en algunos pacien-tes con uveítis anterior existe un infiltrado intesti-nal inflamatorio subclínico susceptible de ser trata-do con sulfasalazina. Por último, tal es nuestroconvencimiento de la necesidad de colaboraciónque llevamos anualmente a cabo para la SociedadEspañola de Reumatología un curso práctico deuveítis para sus especialistas (30 cada año), lesenseñamos pacientes reales y manejo de aparatos,para que “hablemos el mismo idioma” como luegocomentaré. Así evitaremos el “para qué inmunosu-primir, con sus posible efectos adversos, unpaciente que sólo tiene una uveítis” o el “para québuscar un diagnóstico cuando la mayoría de lasuveítis son idiopáticas”. Dicho curso tiene lista deespera, por lo que no es excusa para los oftalmó-logos decir que no existen reumatólogos interesa-dos en colaborar en el diagnóstico y manejo de lasuveítis.

49


¿QUÉ NECESITA EL OFTALMÓLOGO DEL INTERNISTA?

“Hablar el mismo idioma”

Con esto quiero decir que el especialista no oftalmólogoentienda la problemática de las uveítis, la fisiopatologíacomún de muchas enfermedades inflamatorias ocularescon problemas sistémicos, el potencial de ceguera demuchas uveítis, la variedad de procesos con sus múlti-ples acrónimos (NRA, AMPPE…), las diferentes pruebasoftalmológicas que realizamos (AFG, OCT…), etc. Y éstosólo se puede hacer si se colabora al 50% en el manejode los pacientes.

Trabajar en el misma consulta

Comprendo la diversidad de problemas que en cada cen-tro puedan encontrarse para no poder “pasar la consul-ta” juntos, pero el tiempo de las interconsultas ha pasa-do si nos referimos a una unidad multidisciplinar. Lasinterconsultas tradicionales generan retrasos en el diag-nóstico y en la instauración de un adecuado tratamiento.Además, en muchos casos pueden ocasionar equívocos.Jamás se hablará el mismo idioma, ni se colaborará al50% si no se está con los pacientes en la misma consul-ta. El estar en el mismo local aumenta la confianza y nospermite saber qué es lo que nos están solicitando entodo momento.

La realización de una anamnesis sistémica minuciosa y dirigida

En nuestro sistema de trabajo tras la recepción delpaciente por el oftalmólogo, la realización de una prime-ra historia clínica y un detallado examen oftálmico, seprocede a la descripción de la uveítis (localización anató-mica, lateralidad, curso evolutivo y hallazgos asociados)y a comunicar al internista cuales son nuestras sospe-chas etiológicas, una vez descartados los síndromes pri-mariamente oculares (uveítis crónica de Fuchs, crisisglaucomatociclíticas, etc.). Es esencial la claridad porparte del oftalmólogo en las posibilidades etiológicas yen qué orden de prioridad. Si nosotros no lo tenemosclaro, no podemos esperar nada del especialista no oftal-mólogo, sólo más confusión. Es ahora el internista el quedebe realizar una anamnesis más detallada y explora-ción física orientada a patologías concretas en funcióndel perfil descriptivo de la uveítis. Posteriormente, sesolicitaran las pruebas complementarias necesarias en

función de los datos obtenidos. Entre ambos especialis-tas se tendrá que determinar una difícil cuestión, peroesencial, sobre el origen infeccioso o no del proceso.

Instauración del tratamiento sistémico y evaluaciónde seguridad del mismo

La uveítis no infecciosa que precisa un tratamiento sisté-mico, generalmente inmunosupresor, es un procesograve capaz de conducir a la ceguera. El internista, nor-malmente con mayor experiencia en inmunosupresión,será el encargado, de acuerdo con el oftalmólogo, deprescribir el tipo, dosis y pauta inmunosupresora. Porotra parte el oftalmólogo, mediante reexploración delpaciente, determinará la eficacia o no del tratamiento ins-taurado. El internista solicitará los exámenes periódicosnecesarios para eliminar-limitar los efectos adversos de laterapia elegida. El internista también será el encargado deinstaurar el tratamiento antiinfeccioso si es el caso.

Reexploración y revisión periódica del paciente

El especialista no oftalmólogo deberá reevaluar periódi-camente a los pacientes caracterizados como idiopáticosen busca de un diagnóstico etiológico. En ocasiones elojo es la primera manifestación de una enfermedad sis-témica hasta el momento desconocida y con estudiossistémicos negativos.


– Bañares A, Jover JA, Fernández B, Benítez del Castillo JM,

García J, Vargas E, Hernández C. Patterns of uveítis as a

guide in making rheumatologic and immunologic diag-

nosis. Arthritis Rheum 1197;40:358-70.

– Smith RE, Nozik RA: Uveítis: A clinical approach to diagno-

sis and Management, 2nd ed. Baltimore: Williams &

Wilkins; 1988.


50

● “Hablar el mismo idioma”, es decir, confiarunos en otros y saber en todo momento quees lo que nos solicitan.

● Consultar en el mismo local evitando las clá-sicas (y poco útiles) interconsultas.

● Evaluación, reevalución sistémica periódicae instauración del tratamiento sistémicovigilando sus posibles efectos adversos.

Uveítis como enfermedad propiamente ocular

Parte 1: Uveítis anteriores

Dres. Enrique Mínguez Muro


Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

Existen algunos cuadros oftalmológicos, que secaracterizan por presentar una uveítis anterior,sin patología sistémica acompañante y que aso-cian una serie de signos y síntomas específicosque permiten clasificarlos de forma definida.Tanto el Síndrome de Fuchs como el de Posner-Schlossman compartirían estos criterios. En eldenominado Pseudo-Still, la manifestacionesgenerales pueden aparecer meses o años tras elcomienzo de la enfermedad ocular.

1. UVEÍTIS HETEROCROMICA DE FUCHS

A principios del pasado siglo Enest Fuchs publica unapormenorizada exposición, todavía vigente, del sín-drome que lleva su nombre. En la descripción origi-nal, la heterocromía iridiana era uno de los hallazgosclínicos fundamentales, lo que llevo a muchos a con-siderar el cambio en la coloración del iris como unamanifestación esencial de la afección. Este concepto,sin duda, ha contribuido a infradiagnosticar el proce-so, hasta un 20% de los enfermos con ciclitis hetero-crómica de Fuchs no presentan heterocromía, porcen-taje todavía más elevado en las series compuestasfundamentalmente por pacientes de razas mas pig-mentadas.

Epidemiología

El síndrome de Fuchs (SF) es una entidad infrecuen-te, responsable del 1,3% al 4,5% de los casos deuveítis según diferentes series.

Se diagnostica habitualmente en edades mediasde la vida (35-45 años) pero puede encontrarsetanto en la infancia como en la senectud.

Aunque se han descrito casos en gemelos, nohay agrupación familiar, ni la enfermedad se asociaa ningún antígeno del HLA. Ambos sexos se afec-tan con la misma frecuencia y no hay predilecciónracial.

El proceso es habitualmente unilateral, aunque

hasta en un 10% de los pacientes se afectan ambosojos lo que dificulta todavía más el diagnostico.

Cuadro clínico

El diagnóstico es básicamente clínico aunque nosiempre vamos a encontrar a un tiempo todas lasmanifestaciones de la enfermedad. (Tabla 1)

Los pacientes afectos de SF suelen referir unasintomatología anodina. El dolor y la inyecciónciliar son inhabituales. La mayoría de estos enfer-mos consultan por alteraciones de la visión secun-darias a la presencia de una catarata o a opacidadesvítreas. Tampoco es infrecuente que la afección sediagnostique en el curso de una exploración ocularrutinaria.

En cámara anterior se aprecia una celularidadinflamatoria moderada, con escasos exudados pro-

51

Capítulo 1.7 � Uveítis como enfermedad propiamente ocular

1.-No suele faltar

-Precipiatados queráticos característicos

-Moderada reacción inflamatoria anterior

-Atrofia de iris con/sin heterocromía

2. Es frecuente encontrar

-Unilateral

-Edades medias de la vida

-Catarata

-Opacidades y flóculos vitreos

3. Nunca debería haber

-Síntomas agudos

-Sinequias posteriores

-Edema macular

Tabla 1: Características del Síndrome de Fuchs

téicos (flare). Los precipitados queráticos son carac-terísticos y casi patognomónicos. De pequeñotamaño, redondos o estrellados, translucidos, nopigmentados y se encuentran dispersos por toda lasuperficie endotelial (Figura 1 y 2). La magnitud dela reacción inflamatoria sufre fluctuaciones, pudien-do junto con los precipitados, incluso llegar a des-aparecer de manera temporal. Salvo si el ojo ha sidointervenido nunca se encuentran sinequias poste-riores en el SF.

La enfermedad de Fuchs causa atrofia y despig-mentación de todas las capas iridianas, aunque esla capa anterior la más afectada. Típicamente el ojoenfermo presenta una tonalidad más pálida y unacoloración más uniforme con pérdida de las rugosi-dades externas del iris, una heterocromía francasolo suele apreciarse en los iris azules (Figuras 3 y4). También es frecuente observar una pérdida delrodete e irregularidades en el borde pupilar. Si laatrofia es muy marcada puede quedar expuesto elepitelio pigmentado, con lo que el ojo afecto apare-cerá mucho más pigmentado que el sano (hetero-cromía inversa).

En pacientes de razas pigmentadas la heterocro-mía es un hallazgo infrecuente, es más comúnencontrar pérdida de los detalles de las criptas y delas irregularidades de la superficie anterior, adop-tando el iris una apariencia desteñida que en oca-siones resulta difícil de valorar.

Los nódulos de la superficie del iris (Busacca) odel margen de la pupila (Koeppe) se describen confrecuencia variable (hasta en un 30% de los casos enalgunas series), suelen ser más evidentes en etapasiniciales de la enfermedad. También se descubren

pequeños depósitos cristalinos, brillantes en lasuperficie del iris (cuerpos de Russell) que proba-blemente representan conglomerados de célulasplasmáticas e inmunoglobulinas.

La atrofia del iris permite que los vasos sanguí-neos del estroma se hagan más visibles, tornándo-se más estrechos y rectificados. En ocasiones sedesarrolla una fina rubeosis principalmente sobre lasuperficie del iris y en el ángulo camerular, siendola causa del sangrado que en ocasiones se presen-ta ante traumatismos mínimos o incluso de formaespontánea (signo de Amsler).

La angiografía iridiana en el SF, ha demostradouna vasculopatía isquémica con infartos junto conuna rotura de la barrera hemato acuosa.

Aunque ausente en las etapas iniciales, la cata-rata es un hallazgo habitual en seguimientos alargo plazo de pacientes con SF y del mismo modo,el hallazgo de una catarata unilateral en un pacien-te joven, sin antecedentes de traumatismo o tomade corticoides, debe hacernos sospechar la enfer-medad. Suele ser subcapsular posterior y rápida-mente progresiva.

El glaucoma se ha descrito en una proporciónvariable entre el 9 y casi el 60% de los pacientes, enlas diferentes series, como una manifestación tardíade la enfermedad y es la causa más común de pérdi-da de visión permanente en estos enfermos. La etio-patogenia del glaucoma permanece oscura aunqueuna trabeculitis podría ser el problema inicial.

El acumulo de detritus en el vítreo anterior pro-voca opacidades a ese nivel que es motivo frecuen-te de queja en estos enfermos. Cierto grado devitreitis también puede encontrarse, habiéndose


52

Figura 1.- Múltiples precipitados dispersos por elendotelio

Figura 2.-Precipitados estrellados, de pequeño tama-ño y traslucidos

publicado casos de inflamación severa con forma-ción de bancos de nieve. De forma característica eledema macular nunca es una complicación del SF.

En un pequeño porcentaje de pacientes conenfermedad de Fuchs se ha descrito la presencia decicatrices coriorretinianas periféricas, que recuerdana las que produce la toxoplasmosis o la histoplas-mosis, tanto en el ojo afecto como en el sano. Sedesconoce la importancia real de estos hallazgos.

Patogenia

Tradicionalmente diversos factores se han venidoimplicado en la patogenia del SF: disfunción del sis-tema nerviosos simpático, enfermedades maternas,autoinmunidad e infecciones especialmente toxo-plasmosis y virus de la familia herpes.

En los últimos años, sin embargo, se están apor-tando numerosas evidencias que sugieren que elvirus de la rubeola es un agente fundamental en lagénesis de la enfermedad. Los estudios inmunohis-toquímicos de las biopsias de iris revelan la presen-cia de un infiltrado inflamatorio, compuesto funda-mentalmente por linfocitos y células plasmáticas.Mediante técnicas de biología molecular se ha pues-to de manifiesto que las células que infiltran lacámara anterior de estos enfermos son predomi-nantemente linfocitos T CD8+. Estos resultadosserían congruentes con la existencia de un agentevivo que provocara esta respuesta.

Estudiando muestras de humor acuoso de 54pacientes diagnosticados de SF, Quentin encuentraproducción local de anticuerpos frente al virus de larubeola en el 100% de los casos, pudiendo aislar el

genoma de virus en el 18% de las muestras analiza-das. Otras publicaciones posteriores están confir-mando estos hallazgos.

Una investigación epidemiológica también hapuesto de manifiesto la correlación existente entrela prevalencia del SF y la introducción de la campa-ñas de vacunación frente a la rubeola, evidencia unprogresivo descenso de los casos de la enfermedadque se diagnostican, conforme aumenta el númerode personas vacunadas en la población general.

Evidentemente todavía quedan muchas incógni-tas por resolver, pero sin duda, el sorprendentedescubrimiento abre nuevas expectativas sobre laimportancia de los distintos microorganismos en eldesarrollo de las uveítis.

Diagnóstico diferencial

El cambio en la coloración del iris bien adquiridopor traumatismos, secundario a tumores melánicoso congénito, como la heterocromía esencial o laasociada a los síndromes de Horner o Waardenburgrara vez plantean un dilema diagnóstico. En ellosnunca hay manifestaciones inflamatorias intraocu-lares.

Las uveítis que se asocian con hipertensión ocu-lar, especialmente las secundarias a infecciones porvirus de la familia herpes: CMV, herpes simple yzoster, en ocasiones pueden provocar cuadros clíni-cos que hagan pensar en un SF. La atrofia iridianasectorial y un curso agudo con mayor reacción infla-matoria nos harán pensar en una uveítis herpética.

En el síndrome de Posner-Schlossman tambiénpuede aparecer heterocromía, aunque esta afec-

53


Figura 3.-Heterocromía marcada en un ojo intervenidode catarata

Figura 4.-Ojo contralateral normal del paciente de lafigura anterior

ción cursa con brotes agudos y autolimitados.La afectación vítrea puede ser significativa en el

SF, las uveítis intermedias también afectan almismo grupo de edad y pueden ser unilaterales yacompañarse de una reacción anterior moderada,no granulomatosa y con escasa sintomatología. Laformación de catarata también es habitual. En el SFno vamos a encontrar exudados en la pars plana,imágenes de vasculitis en la AGF ni edema macularhallazgos frecuentes en las uveítis intermedias.

Tratamiento

Los pacientes con SF habitualmente presentan unainflamación intraocular moderada, que producepocos o ningún síntoma y que es bien tolerada porlas estructuras oculares, por lo que en principio nohabría indicación para el empleo crónico de corti-coides, que por otra parte tampoco son capaces demodificar el curso de la enfermedad.

En ocasiones, y de manera puntual, sí que puedeser conveniente su administración tópica, bien conel fin de tratar algún episodio de agudización de lainflamación, para preparar el ojo ante cualquierintervención, tanto en el pre como en el postopera-torio; e incluso ensayar su uso para intentar contro-lar la presión intraocular, en las primeras etapas, elglaucoma puede responder parcialmente a la tera-pia antiinflamatoria.

El desarrollo de una opacidad cristaliniana querequiera tratamiento quirúrgico es habitual en estosenfermos. El pronóstico de la extracción de la catara-ta es mejor en el SF que en otros tipos de uveítis y engeneral, los resultados en cuanto a complicacionesintraoperatorias y rehabilitación visual no difierenmucho de los que se consiguen en cataratas comu-nes. La técnica a utilizar es la facoemulsificación porpequeña incisión con implante de lente acrílica ensaco. No es raro que a largo plazo se produzcandepósitos de células y pigmento en la LIO que puedenprovocar disminución de la visión. Al tratarse depacientes jóvenes y con inflamación ocular la opaci-dad de la capsula posterior suele ser la regla.

Hay una serie de hallazgos clínicos que se aso-cian con un mayor riesgo de desarrollar complica-ciones en la cirugía: existencia de neovasos por laposibilidad de que se produzca un hifema; atrofiairidiana severa que suele asociarse a mala dilata-ción y mayor respuesta inflamatoria en el postope-ratorio; glaucoma previo que puede descompen-sarse con la cirugía cristaliniana.

Las opacidades y turbideces vítreas muchasveces sintomáticas, son un hallazgo frecuente enpacientes con SF, por lo que cuando se planifique la

extracción de la catarata debe valorarse el estadodel fondo de ojo por si pudieran ser tributarios deuna cirugía combinada de vitrectomía pars plana yfacoemulsificación.

El control adecuado del glaucoma es la cuestiónmás compleja en el tratamiento de los pacientescon SF.

Inicialmente los corticoides tópicos, al dismi-nuir la inflamación en la malla trabecular, mejoranel drenaje del humor acuoso, pero este efecto dis-minuye en el tiempo, posiblemente porque se pro-duce una esclerosis de toda la zona de filtración.

Para regular la PIO es preferible utilizar fármacosque actúen disminuyendo la producción de humoracuoso, como los bloqueantes beta adrenérgicos olos agonistas alfa 2 adrenérgicos. En caso de que suefecto fuera insuficiente pueden asociarse inhibido-res de la anhidrasa carbónica. Como ocurre en elresto de glaucomas uveíticos en principio los análo-gos de las prostaglandinas no estarían indicados.

Con el paso del tiempo, muchos de estos glau-comas terminan haciéndose refractarios precisandotratamiento quirúrgico para su control. La cirugíafiltrante, auxiliada con el empleo de fármacos inhi-bidores de la fibrosis, alcanza una tasa de éxitosrazonable. Los dispositivos de drenaje alcanzanmejores resultados en estos casos.

Vitrectomía, simultánea o no a la focoemulsifica-ción, puede ser necesaria en pacientes con abun-dantes y molestos grumos vítreos.

2. SÍNDROME DE POSNER- SCHLOSSMAN

El síndrome de Posner-Schlosman (SPS), es una raraafección descrita por ambos autores en 1948, tam-bién conocida como crisis glaucomatociclíticas, sibien posiblemente, se trate de una trabeculitis másque de una verdadera uveítis. Cursa con episodiosunilaterales, autolimitados de marcada elevaciónde la presión intraocular (PIO) en un ojo con escasareacción inflamatoria y con buena respuesta al tra-tamiento.

Epidemiología.

La incidencia real de la enfermedad es desconocidaprevisiblemente no supera el 0,5% de los casos deuveítis. Afecta con mayor frecuencia a los hombres,en edades medias de la vida, habiéndose descritoalgún caso en adolescentes, siendo excepcional porencima de la sexta década. No presenta predilecciónracial.

La afección es unilateral, afectándose en cadaataque el mismo ojo aunque en ocasiones puede


54

presentarse alternancia, se han publicado casos ais-lados de crisis bilaterales aunque asimétricas en suintensidad.

Cuadro clínico

Salvo que se asista al primer episodio, los pacientesrefieren una historia de crisis, de frecuencia varia-ble, desde aquellos que sólo experimentan dos otres a lo largo de su vida, hasta otros que presen-tan varios ataques anuales, aunque con el paso deltiempo tienden a hacerse menos habituales hastadesaparecer. La duración de los mismos tambiénes aleatoria, en ocasiones se autolimitan en unashoras pero en otros casos pueden persistir hastaun mes (Tabla 2).

Los síntomas son bastante discretos, los enfer-mos raramente relatan dolor ocular. Es habitual lavisión borrosa y de halos alrededor de las luces,debido al edema epitelial secundario a la hiperten-sión. Esto contrasta con los valores de PIO, muy ele-vados, que se sitúan entre los 40-60 mmHg. y queno guardan ninguna relación con el grado de infla-mación ocular.

A la exploración el ojo está poco congestivo, conescasas células y moderada fibrina en cámara ante-rior. Los precipitados queráticos (Figura 5) son unhallazgo habitual, pequeños, redondeados y no pig-mentados se distribuyen en el tercio inferior de lacórnea. Pueden preceder, acompañar o seguir al epi-sodio hipertensivo, precipitados centinela (Figura 6).La pupila puede estar midriática o presenta un refle-jo fotomotor perezoso. La heterocromía no formaparte del síndrome pero se ha descrito, los ataquesreiterados de hipertensión ocular terminarían produ-

ciendo una atrofia iridiana responsable de su cambiode color. La formación de sinequias anteriores o pos-teriores es excepcional, su hallazgo debería hacer-nos reconsiderar el diagnóstico.

Durante los ataques se produce una reducciónen la facilidad de salida del humor acuoso sin queparezca existir un aumento en su producción. Elángulo camerular esta abierto.

Etiopatogenia

Se ha sugerido que las crisis representarían laexpresión clínica de una reacción inmune de tipoanafiloide, como respuesta a un proceso viral ensujetos genéticamente predispuestos. El 41% de lospacientes son portadores del HLA Bw-54.

55


Tabla 2: Criterios diagnósticos del Síndrome dePosner-Schlossman.

Episodios recurrentes de uveítis anterior conmoderada reacción inflamatoria.

Llamativa elevación de la PIO, con escasa sintoma-tología clínica.

Precipitados pequeños, bien definidos, no pigmen-tados localizados en la mitad inferior de la córnea.

Normalidad de la exploración ocular entre las cri-sis.

Figura 5.- Precipitados escasos, definidos y de peque-ño tamaño no pigmentados

Figura 6.-Precipitados centinela

Diversos estudios han puesto de manifiesto queexiste una relación estrecha entre el SPS y el glau-coma crónico de ángulo abierto. En seguimientos alargo plazo hasta el 45% de los pacientes acabandesarrollando un glaucoma crónico.

Desde hace más de veinte años se viene contem-plando la posibilidad de que algún microorganismosea el causante del síndrome. El SPS compartevarios marcadores con la enfermedad herpéticaocular: unilateralidad, recurrencia, precipitadosqueráticos de pequeño tamaño, elevación de la PIOy atrofia iridiana.

La existencia de uveítis anteriores hipertensivasdebidas a infección por citomegalovirus (CMV) enpacientes inmunocompetentes está bien documen-tada. Analizando el humor acuoso mediante técni-cas de reacción de la polimerasa (PCR) se ha demos-trado transcripción activa de genes de CMV, demos-trando la replicación activa del virus en el ojo. Enun grupo de pacientes tratados con antivíricos unnuevo estudio del acuoso no pudo evidenciar la pre-sencia del virus, que volvió a positivarse al cesar laterapia. Alguno de estos enfermos presentaba uncuadro clínico totalmente compatible con un SPS.

También se ha encontrado una mayor incidenciade portadores de helicobacter pylori entre los enfer-mos diagnosticados de SPS aunque se desconoce elalcance real de estos hallazgos.


EL SPS comparte con la Heterocromía de Fuchsvarias manifestaciones clínicas. Incluso es muy pro-bable, que un mismo virus sea capaz de producirambos síndromes en dependencia de la respuestainmune individual, o de otros factores no conoci-dos. El síndrome de Fuchs no se presenta de formaepisódica, suele asociar catarata y la PIO no alcan-za niveles tan altos.

El ataque agudo de glaucoma y el glaucoma neo-vascular cursan con dolor ocular que es muy raro enlas crisis glaucomatociclitas. La gonioescopia ponede manifiesto en esos procesos el cierre angular ylos neovasos, inexistente en el SPS.

En la uveítis anterior hipertensiva, la reaccióninflamatoria en cámara anterior es más pronuncia-da y pueden desarrollarse sinequias. Aunque enocasiones alguno de estos procesos pueden resul-tar difíciles de diferenciar de un SPS.

Tratamiento

Aunque no existen evidencias científicas que avalenla eficacia de los corticoides tópicos en el trata-

miento del SPS, su empleo es habitual. Tal vez seríarazonable utilizar aquellas moléculas con menorincidencia sobre la PIO, ante la posibilidad deencontrarnos con un respondedor.

El uso de hipotensores oculares debe de sermasivo tratando de bajar las cifras de PIO a nivelesaceptables en el menor tiempo posible. Si los ata-ques son frecuentes se puede instruir al pacientepara que inicie la terapia al notar los primeros sín-tomas.

Es recomendable utilizar inhibidores de la anhi-drasa carbónica por vía oral, a dosis de 125 mg.cada 6 horas junto con, al menos, dos colirios. Losagonistas alfa 2 selectivos tópicos (aproclonidina ybrimodina) así como los betabloqueantes han evi-denciado su eficacia alcanzando importantes reduc-ciones de la PIO en estos enfermos.

Como en todo proceso inflamatorio en principiono deberían prescribirse prostaglandinas, aunquepodrían ensayarse si no se alcanzara la respuestadeseada.

Los midriáticos en principio no estarían indicados.En casos graves la cirugía filtrante antiglauco-

matosa con antimetabolitos resulta eficaz en la pre-vención de los picos tensionales, hasta en un 80%de los casos, habiéndose publicado así mismo unareducción en el número de ataques tras la cirugía.

3. UVEÍTIS EN ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL NODIAGNOSTICADA (PSEUDO-STILL)

La artritis idiopática juvenil (AIJ), también conocidacomo artritis crónica juvenil en Europa y artritis reu-matoide juvenil en U.S.A. comprende un grupo hete-rogéneo de enfermedades, con diferentes manifesta-ciones clínicas, pronóstico y tratamiento.

Bajo estos términos se engloban todas aquellasartritis de más de seis semanas de evolución, decausa desconocida, que se presentan en menoresde 16 años.

Se han utilizado diversos criterios para clasificaresta afección, en nuestro medio actualmente, losmás aceptados son los de la International LeagueAgainst Rheumatism (ILAR), que establece 7 sub-grupos según la evolución del proceso en los prime-ros seis meses de enfermedad (Tabla 3).

La uveítis en los niños es una enfermedad grave.El alto índice de complicaciones y la necesidad deutilizar, en muchas ocasiones, tratamientos sisté-micos para controlar el proceso, enfatiza la severi-dad y cronicidad de la inflamación ocular en estegrupo de enfermos. En la edad pediátrica, la AIJ esla enfermedad sistémica que con mayor frecuenciase asocia con la presencia de una uveítis.


56

57


1.-Forma sistémica.Enfermedad de Still (10-15%)

Artritis mono o poliarticular aso-ciada o precedida por fiebre dedos semanas de evolución yunida a uno o más de los siguien-tes signos: hepato y/o espleno-megalia, rash cutáneo, linfadeno-patías, serositis.

Surge a cualquier edad,aunque es más habitualpor debajo de los 6años. Suelen ser ANA, FRy HLA B27 negativos.

La afectaciónocular es muyrara.

2.-Forma oligoarticularo pauciarticular (50-60%)

Artritis de cuatro o menos articu-laciones durante los seis primerosmeses de la enfermedad, pudien-do evolucionar, pasado ese tiem-po a una forma persistente oexpandida en la que se afectanun mayor número de articulacio-nes

Más común en niñas,sobre los 3 años deedad. El 75% son ANApositivos.

Las uveítis habi-tualmente cró-nicas son unacomplicaciónfrecuente enestos enfermos.

3.-Forma poliarticular.FR positivo (5%)

Artritis en cinco a más articula-ciones en los 6 primeros mesesde la enfermedad con FR positivo.

Predomina en mujeres,por encima de los 8 añosde edad. GeneralmenteANA positivos.

La uveítis esmuy rara.

4.-Forma poliarticular.FR negativo (20-30%)

Artritis en cinco a más articula-ciones en los 6 primeros mesesde la enfermedad con FR positivo.

Predomina en varones,con dos picos de presen-tación entre los 2-3 añosy en la adolescencia.Mayoritariamente ANApositivos.

Las uveítishabitualmentecrónicas se venen un 10% delos casos.

5.-Artritis psoriasica (5-15%)

Artritis y psoriasis o artritis conhistoria familiar de psoriasis aso-ciada a: dactilitis, alteracionesungueales.

Surge en edades másavanzadas (6 años)monoarticular (rodi-llas).Raramente B27+.Suelen ser ANA+.

Un 10-20% deuveítis. Puedenser aguda nogranulomatosa

6.-Artritis asociada aentesitis (1-5%)

Artritis y entesitis o artritis asocia-da a dos de los siguientes:Uveítis,B27+,artralgia o lumbal-gias de características inflamato-rias,historia familiar de uveítis,espondoiloartropatía, enfermedadinflamatoria intestinal.

Mas habitual en varones,la mayoría B27+.

Afectación ocu-lar frecuente.

7.-Artritis indiferencia-da

Artritis que no cumplen criteriosde ninguna categoría o bienpodrían encuadrarse en más deuna

Tabla 3. Formas clínicas de la Artritis Idiopática Juvenil

La prevalencia de la uveítis entre los pacientescon AIJ es variable, en dependencia de la fuente con-sultada, oscilaría entre un 4-25% de los casos.Clásicamente se acepta que hay una mayor inciden-cia de inflamación ocular en la forma monoarticular,sexo femenino y ANA +. La presencia de anticuerposantinucleares si que es un marcador de riesgo parael desarrollo de inflamación ocular, estando presen-te en el 85% de los niños con uveítis.

La uveítis que se asocia a la AIJ es típicamenteanterior, con un curso crónico, aunque en ocasionesremitente. Ambos ojos suelen verse afectados biende manera simultánea o intermitente. Suele ser deltipo no granulomatoso y asintomática hasta queemergen las complicaciones (uveítis blanca), si bienen pacientes de etnias africana, ANA + puede adop-tar formas granulomatosas con presencia de los típi-cos precipitados en grasa de carnero. También es


58

posible encontrar uveítis agudas uni o bilateralesespecialmente entre los pacientes con artritis psoriá-sica o ligada a la presencia de entesítis. En los casosmás graves se afecta el polo posterior con vitritis,edema macular e incluso edema del nervio óptico.

El pronóstico de la uveítis asociada a la AIJ, noes bueno. Las complicaciones debidas tanto a lapropia enfermedad como secundarias al trata-miento son habituales, es de esperar que un 40%de los niños con uveítis presenten cierto grado demenoscabo visual. Cataratas, glaucoma, atrofiadel cuerpo ciliar, queratopatía en banda, edemamacular y neuropatía óptica son las causas princi-pales del deterioro visual.

En general la inflamación ocular surge en unperiodo de tiempo variable, tras el diagnóstico dela artritis, sin embargo en un pequeño porcentajede pacientes (5%) la uveítis es la primera manifes-tación de la enfermedad brotando meses o añosantes de que aparezca la artritis (Pseudo-Still). Lapráctica totalidad de los estudios coinciden en queeste grupo de pacientes es el que desarrolla mayornúmero de complicaciones, presentan más recu-rrencias y requieren mayor número de intervencio-nes quirúrgicas.

Se debe ser especialmente cauto en el segui-miento de los pacientes pediátricos con uveítis.

Aunque las formas idiopáticas siguen siendo lasmás frecuentes entre ellos, no debe olvidarse laposibilidad de que la respuesta ocular sea la prime-ra manifestación de una enfermedad sistémica. Eltratamiento de la inflamación ocular debe ser enér-gico, utilizando todos los medios terapéuticos dis-ponibles hasta que se consiga la quiescencia delcuadro. Si los corticoides tópicos no consiguen con-trolar la uveítis o provocan efectos secundariosindeseables, deberemos asociar terapia sistémicabien con antimetabolitos como el metotrexate oinhibidores del TNF-α. El adalimumab permite suadministración por vía subcutánea lo que lo con-vierte en una buena alternativa en el tratamiento dela inflamación ocular en niños.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

– Mohamed Q., Zamir E. Update on Fuchs´ uveítis syndrome.

Curr Opin Ophthalmol. 2005; 16: 356-363.

– Camras C.B., Chacko D.M., Schlossman A., Posner A.

Posner-Schlossman syndrome. En Pepose J.S., Holland

G.N., Wilhelmus K.R. Ocular infection & Inmunity. Mosby

Ed. St. Louis 1996. 529-537.

– Kesen M.R., Setlur V., Goldstein D.A. Juvenile idiopathic

arthritis-related uveítis. Int Ophthalmol Clin. 2008; 48:

21-38.


Parte 2: Uveítis intermedia

Dres. Olga Garcia Garcia, Pere Garcia Bru y Natàlia Vilà Grané


Hospital Univeristari de Bellvitge

PARS PLANITIS

La pars planitis es una enfermedad inflamatoria queafecta a vítreo anterior, pars plana y retina periférica.

Supone aproximadamente entre el 85%-90% de loscasos de uveítis intermedia, mientras que la uveítisintermedia supone entre el 4-15% del total de uveítis.

El diagnóstico es de exclusión ya que si hay unaetiología conocida hablaremos entonces de uveítisintermedia. Por lo tanto deberán descartarse aquellasenfermedades asociadas a dicha uveítis: sarcoidosis,esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme, enfermedadde Whipple, sarcoma de células reticulares, toxocaria-sis periférica y síndrome de Sjögren primario. Es por lotanto una enfermedad ocular idiopática.

Clínica

El 80% de los casos son bilaterales y asimétricos. Enniños la presentación inicial puede ser en forma de

uveítis anterior con ojo rojo, fotofobia y dolor ocular.En adultos jóvenes la clínica es más insidiosa, sin afec-tación anterior, de forma que pueden presentar miode-sopsias y disminución de agudeza visual en casos másavanzados.

Signos

1- Vitritis anterior: predominancia de células en vítreoanterior, retrocristalinianas. Debe explorarse conlámpara de hendidura, del mismo modo que explo-ramos el humor acuoso. No es valorable utilizandolas lentes de exploración del polo posterior. Al con-tabilizar la concentración celular, la mayor concen-tración nos indicará la zona donde se ha originadoel brote inflamatorio puesto que hay que tener encuenta la posibilidad del paso, reflujo o “spillover” decélulas provenientes de humor acuoso hacia vítreoanterior por una uveítis anterior intensa. La intensi-dad de la inflamación se valorará contabilizando la

59


Figura 1.- Imagen de condensación vítrea anteriorFigura 2.-Imagen de degeneración vítrea en sábanatras episodio de uveítis intermedia

cantidad de células en el haz de luz de la lámpara dehendidura, al igual que lo hacemos en humor acuo-so (Figuras 1 y 2).La vitritis es predominante, aunque la cámara ante-rior puede mostrar una actividad leve.

2- Cuando hay una cierta cantidad de células inflama-torias en vítreo, estas se agrupan formando coposde nieve o “snowballs” (Figuras 3 y 4), general-mente en la zona inferior del vítreo anterior. Dichascondensaciones pueden llegar a formar imágenes ensabana en los casos de larga duración.

3- La formación de bancos de nieve o “snowbank”(Figura 5), clásicamente considerada dato clave dela pars planitis, se observa en aquellos casos cuyaintensidad inflamatoria es considerable o en casosde larga evolución. Consiste en una placa de colorblanco-grisácea que afecta a la parte inferior de lapars plana y que inicialmente solo puede verse conoftalmoscopia indirecta e indentación escleral. En los

casos avanzados la placa puede extenderse poste-riormente cubriendo la retina periférica.En periferia inferior, especialmemte con ayuda deindentación podemos ver “snowbank”.

4- La periflebitis retiniana periférica es frecuente ygeneralmente leve (Figura 6). Pero hay que teneren cuenta que puede haber manguitos periveno-sos sin actividad inflamatoria, quiescentes, comosecuela.

5- No debe haber lesiones retinianas o coriorretinianas.Hablaríamos entonces de una uveítis posterior.

6- Puede asociarse un edema de macula o de papila.

10%Episodio único, de baja intensidad yautolimitado.

30%Curso latente con exacerbaciones sub-agudas y remisiones incompletas.

60% Curso crónico prolongado.


60

Figura 4.- Snowballs en base vítreo inferior

Figura 5.- La formación de bancos de nieve es el datoclave de la pars planitis

Figura 3.- Snowballs en vitreo anterior

Figura 6.- Periflebitis periférica con imágenes típi-cas de vasos arrosariados, manguitos perivenosos yhemorragias sugestivas de isquemia retiniana

Evolución

Pronóstico

La pars planitis puede mantenerse activa durantevarios años y ocasionalmente se han documentadocasos con una duración de más de 30 años. En lamayoría de los casos, sin embargo, la enfermedadremite después de 5-15 años. Si el edema macularcistoide se trata y se mantiene posteriormente bajocontrol, la agudeza visual a largo plazo es igual osuperior a 0,4 en el 75% de estos enfermos.

Complicaciones

- catarata subcapsular posterior 15-60 %- edema macular quístico 50-60 %- neovascularización retina periférica o papila

5-15 %- desprendimiento de retina traccional o

regmatógeno 5-15 %- glaucoma 10 %- hemorragia vitrea ≤ 5 %

La cirugía de la catarata e implante de lenteintraocular (LIO) puede complicarse con una inflama-ción latente de bajo grado, opacificación de la cápsu-la y depósito de células inflamatorias sobre la lenteque no pueden eliminarse mediante láser; incluso encasos en los que la pars planitis ha remitido. La ciru-gía combinada de vitrectomía vía pars plana conextracción de catarata e implante de LIO puede redu-cir el riesgo de dichas complicaciones. En los pacien-tes en edad pediátrica con pars planitis y cataratasno se aconseja el implante de LIO.

En cuanto al glaucoma, éste puede ser por blo-queo pupilar o de ángulo abierto.

La hemorragia vítrea puede ser la primera mani-festación de la enfermedad en niños. Se resolverámediante vitrectomía pars plana si es necesario.

Son factores de riesgo de desprendimiento deretina regmatógeno la inflamación severa, la retrac-ción de la neovascularización de pars plana y si se harealizado crioterapia.

Tratamiento (Tabla 1)

La principal indicación de tratamiento es una agude-za visual de 0,5 o inferior o bien un edema macularquístico persistente.

Se recomienda el siguiente escalón terapéutico: 1. Las inyecciones sub-tenonianas de triamcino-

lona acetónido o acetato de metilprednisolona

son efectivas en la mayoría de los casos. La nece-sidad de inyecciones repetidas cada 2-3 mesesdepende de la agudeza visual del paciente y node la gravedad de la vitritis. Si hay una buena res-puesta al tratamiento periocular, se seguiráhaciendo mientras sea necesario. Nosotros reco-mendamos realizar la inyección subtenoniana enel cuadrante temporal superior, lo más poste-rior posible con el fin de evitar la hipertensiónocular secundaria.

2. El tratamiento sistémico con corticoides puedeser necesario en caso de resistencia a las inyeccio-nes perioculares de corticoides, o en casos severoso bilaterales. Se iniciará con 1-1.5 mg/kg/dia deprednisona con pauta descendente hasta unadosis de mantenimiento ≤ a 7.5 mg/dia.

3. La crioterapia de la pars plana puede ser benefi-ciosa para controlar la inflamación sobre todo sihay neovascularización activa, aunque está con-traindicada si hay desprendimiento de retina frac-cional. También puede ser útil la fotocoagula-ción con láser argon.

4. La vitrectomía via pars plana puede estar indica-da en las complicaciones graves y persistentescomo la hemorragia vítrea, opacificación vítreadensa, desprendimiento de retina fraccional oedema macular quistito. Se aconseja inducir undesprendimiento de vítreo posterior, sobre todosi hay edema macular y realizar una endofotoco-agulación periférica en la zona con snowbank.

5. Si todos los agentes terapéuticos anteriores han fra-casado se puede considerar la introducción deagentes inmunomoduladores. Debido a que lamayoría de estos pacientes son jóvenes sería prefe-rible la utilización de metotrexate o ciclosporina.

6. Como último escalón terapéutico tenemos los fár-macos biológicos anti-TNF alfa (infliximab y adali-mumab) que, aunque son de uso compasivo pues-to que aún no están aprobados para uveítis, si handemostrado su eficacia en varias publicaciones.Parece que hay mejor tolerancia con adalimumab, altratarse de anticuerpos humanizados y administrar-se vía subcutánea en lugar de endovenosa.


– Diaz-Llopis M, García-Delpech S et al. Adalimumab therapy

for refractory uveítis: a pilot study. J Ocul Pharmacol

Ther. 2008 Jun;24:351-61.

– Biester S, Deuter C, et al. Adalimumab in the therapy of uve-

ítis in childhood. Br J Ophthalmol. 2007 Mar;91:319-24.

– Rajaraman RT, Kimura Y, et al. Retrospective case review of

pediatric patients with uveítis treated with infliximab.

Ophthalmology. 2006 Feb;113(2):308-14.

61



62

Tabla 1.- Tratamiento médico en uveítis intermedia


Parte 3: Uveítis posteriores y panuveítis

Dr. Jose Luis Olea


Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

1. RETINOCOROIDOPATÍA EN PERDIGONADA OBIRDSHOT (RCP)

Descrita por primera vez por Ryan y Maumenee en1980, Gass la denomino en 1981 como coroidopatíavitiliginosa, porque la vio asociada a algunos pacien-tes con vitíligo.

Es una enfermedad rara (7,9 % de las uveítisposteriores en centros de referencia), suelecomenzar a los 40-50 años, de predominio en razablanca, y aunque en algunas series se ha descritomas frecuente en mujeres, en la mayoría no haypreferencia en el sexo.

De etiología autoinmune, se ha visto en algunoscasos con vitíligo o psoriasis, pero no se relaciona conninguna enfermedad general. Se encuentra, caracte-rísticamente, asociada al antígeno de histocompatibi-lidad HLA-29.

Clínica

Comienza con la aparición de perdida de visión y/omiodesopsias monolateral que rápidamente se bilate-raliza, es indolora y sin ojo rojo, presentan además defotofobia o defectos de visión inespecíficos, cegueranocturna, alteración de los colores, y disminución dela sensibilidad al contraste, incluso aunque tenganuna buena agudeza visual.

En la exploración solo en 1 de cada 4 se encuen-tra una leve uveítis anterior no granulomatosa y pocosinequiante, que si son más frecuentes en el estadiocrónico de la enfermedad. Hay vitrítis y opacidadvítrea difusa que afecta al centro, que normalmentedeja ver las lesiones retinocoroideas. Suele asociarsevasculitis, fundamentalmente flebitis.

La imagen típica en fondo de ojo, consiste en múl-tiples manchas blancas redondeadas u ovales, gran-des (500-1500μ), confluentes y distribuidas por polo

posterior y media periferia, a veces simétricas. En lafase activa tienen un aspecto “cremoso” y al cicatrizarno suelen hiperpigmentarse produciendo áreas atró-ficas bien delimitadas, circulares y confluentes(Figura 1).

Si no son bilaterales de comienzo se bilateralizan,siguen un curso crónico y recidivante. Como compli-caciones suelen verse papilítis, y edema macular quís-tico.; en los brotes sucesivos se hace mas frecuente lauveítis anterior, y pueden verse hialinización de losvasos. A pesar del tratamiento se produce perdidaprogresiva de visión.

Diagnóstico

El estudio general es negativo, pero el antígeno HLA-A29 es + en el 90 % de los casos (7% de prevalencia lapoblación); el riesgo de sufrir RCP es de 50-200 vecesmás, cuando se expresa este antígeno.

Angiofluoresceingrafía. En la fase activa, laslesiones son hipofluorescentes en tiempos preco-ces e hiperfluorescentes en tiempos tardíos (porbloqueo de la fluorescencia y probablemente porafectación coriocapilar), puede haber escape vas-cular; en la fase crónica se convierten en áreasatróficas hipofluorescentes. El verdeindocianina(VIC) muestra muchas más lesiones hipofluores-centes, y siguen siendo visibles, en fases tardías;en la fase crónica de la enfermedad (atrófica) pue-den seguir viéndose. junto con parches de hiper-fluorescencia difusa , estos últimos son indicati-vos de inflamación coroidea.

El electroretinograma (ERG) suele ser anormalcon retraso y disminución de la amplitud de laonda b, debido a la afectación de la retina interna,la onda a esta conservada (no afectación de losfotoreceptores). Los potenciales oscilatorios estánmuy disminuidos o abolidos, y el EOG puede estar

63


disminuido, fundamentalmente a costa del “picoescotópico”.

La Tomografía de coherencia óptica (OCT) puedeayudar a diagnosticar y cuantificar las complicacionesmaculares (edema macular difuso o quístico y lamembrana neovascular). En las fases activas se pue-den ver un aumento de la reflectividad de las capasinternas, con leve efecto pantalla.

Evolución y Pronóstico

Es una enfermedad de curso crónico, con periodosde remisión completa; pueden aparecer nuevaslesiones e ir confluyendo, con atrofia macroscópi-ca. Tienen tendencia a estabilizarse en 3-4 años ysuelen acabar remitiendo. El edema macular quís-tico, las membranas epiretinianas, la membrananeovascular y la atrofia óptica son las complicacio-nes más frecuentes.

Tratamiento

Aunque algunos preconizan la observación hasta quela visión desciende por debajo de 0,5, el curso cróni-co y el mal pronóstico cuando aparecen complicacio-nes hace que los corticoides a dosis altas en faseaguda sean el tratamiento de elección (1 mg. /kg). Enel curso crónico de la enfermedad se precisan corti-coides y/o ciclosporina; se han utilizado otros inmu-nosupresores con resultados variables.

Se han utilizado anti-TNF alfa con éxito en algunoscasos esporádicos, el Infliximab es con el que másexperiencia hay (dosis de 3 mg./Kg/ bisemanales),pero el adalimumab permite una mejor administra-ción y se coloca en muy buena posición para su usoen la RCP.

2. SINDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA

Es una enfermedad sistémica, con afectación del sis-tema nervioso central (meningitis y/o lesiones foca-les), oído (sordera neurosensorial y tinnitus) y tegu-mentos (despigmentación de piel y pelos). Rara enrazas caucásicas y más frecuentes en pigmentadas,por tanto en las series norteamericanas puede ser un1 – 4% de las uveítis en centros de referencia, mien-tras que en las series japonesas pueden llegar al 10%de las uveítis. En nuestro entorno han aumentadocon la llegada de los inmigrantes, especialmente his-panoamericanos.

Descrito en el siglo X por Ali Ibn Isa, su nombre


64

COROIDOPATÍA EN PERDIGONADA (“BIRDSHOT”)

•Ryan y Maumenee 1980.

•Edad media 50 años / Mujeres 3:1 (¿). Caucasicos.

•Grandes y confluentes (500-1500μ) PP y mediape-rifería. Bilateral.

•UVA: 0/+. VIT.: +/++. NO: Peripapilar/Papilítis.

•Crónica. Recidivante.

•Corticoides + Inmunosupresores.

•HLA A29 + (80-90% vs 7%). ERG Onda b.

Figura 1 A y B. Coroidopatía en perdigonada (“Birdshot”). Mujer de 53 años. Bilateral. HLA A29 +. (A) Estadio agudo OD. Vitrítis y manchas blancas profundas, grandes y confluentes. (B) Estadio cicatricial. Lapaciente estuvo con corticoides e inmunosupresores (ciclosporina y azatioprina). Brotes de uveítis anterior yvitrítis. Actualmente con prednisona 5 mg/día.

se debe a Vogt que describe parcialmente el cuadroen 1906 , y a Harada en 1926 y Koyanagi en 1929,que complementan los hallazgos. Pero fue el profe-sor Babel el que sugirió que podía ser un solo síndro-me. Puede afectar más a mujeres, entre la 2ª y 5ªdécada de la vida.

De etiología autoinmune, posiblemente, una infec-ción vírica desencadena una respuesta autoinmunecelular frente a melanocitos, en pacientes con predis-posición genética. Hay varios antígenos de histocom-patibilidad implicados según las razas, la asociaciónmás frecuente es con el HLA-DR4 (también HLA-Dw53, HLA-DRw52).

Clínica

La enfermedad se divide en 4 fases, aunque suelenencontrarse formas incompletas o verse truncadas ensu expresión por el tratamiento.

Fase de prodrómica: Comienza como un procesocatarral agudo, con o sin fiebre, al que a veces se aso-cia tinnitus, meningismo, y síntomas neurológicosfocales. Dura alrededor de una semana.

Fase uveítica aguda: Suele comenzar con una afec-tación bilateral (o monocular que se bilateraliza enpoco tiempo) y se caracteriza por la aparición deengrosamiento coroideo con hiperemia o edemapapila (80%) y a veces pliegues coroideos; rápidamen-te dan lugar a múltiples desprendimientos serosos enpolo posterior con infiltrados coroideos en mediaperiferia (Figura 2). Puede acompañarse de una uveí-tis anterior granulomatosa sinequiante, que se suelehacer más manifiesta en estadios más avanzados,incluso con la aparición de nódulos iridianos.

Puede persistir la cefalea, presente en la fase depródromos, aumentar el dolor ocular u orbitario, y sehace manifiesta la hipoacusia central (75%). especial-mente altas frecuencias, que puede durar 2-3 meses.El 80 % tienen una pleocitosis en liquido cefalorraquí-deo (LCR), con predominio de linfo- y monocitos yglucosa normal, se instaura en la primera semana ypuede durar hasta 8. Puede acortarse con el trata-miento y convertirse con el tiempo en una respuestade neutrófilos. Esta fase dura varias semanas.

Fase convaleciente: Al cabo de 1-3 meses, apare-cen los síntomas cutáneos, con la poliosis o el vitíli-go, uno de los más precoces es el signo de Sugiuraque consiste en un vitíligo perilimbar, pero que selimita casi sólo a la población japonesa. En el fondode ojo se produce una despigmentación rosácea conpalidez papilar (sunset-glow fundus), más frecuen-te en asiáticos, o unas alteraciones pigmentarias conáreas atróficas e hiperpigmentarias difusas que sonlas que vemos en razas hispanoamericanas.

Fase crónica recurrente: Pueden aparecer recu-rrencias durante años, suelen ser uveítis anteriores,con la aparición de nódulos iridianos (granulomato-sa), son más raras las recurrencias posteriores. Conlas recurrencias van apareciendo las complicaciones:cataratas, glaucoma uveítico, edema macular, neovas-cularización papilar o subretiniana.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace con los criterios clínicos de1999 que estableció el Grupo de Trabajo Internacionalde esta enfermedad, ya que la expresión completa dela enfermedad es rara (Tabla 1).

La angiofluoresceingrafía en la fase aguda, junto conla papilítis, muestra el retraso de relleno coroideo y losdesprendimientos serosos como una hipofluorescenciaen tiempos precoces, que se rellenan a través de múlti-ples puntos hiperfluorescentes que convergen en tiem-pos tardíos, mostrando mejor los pliegues coroideoshipofluorescentes. En estadios avanzados de la enfer-medad se ven los defectos atróficos e hiperpigmenta-rios, y pueden mostrase las complicaciones. Las lesio-nes se ven mejor con el verdeindocianina, en la fase pre-coz, se ven los defectos de relleno coroideos (hipofluo-rescentes) en el polo posterior, en la fase media todavíase ven grandes áreas hipofluorescentes, no es homogé-neo (Figura 3). Las áreas activas se muestran comoáreas hipofluorescentes rodeadas por un área difusa defluorescencia progresiva y que pueden ser importanteen el seguimiento de la enfermedad.

La ecografía ocular puede ayudar cuando haymedios opacos, mostrando un engrosamiento coroi-deo posterior con baja o media reflectividad acústica,engrosamiento de esclera o epiesclera y opacidadvítrea ecogénica, normalmente sin desprendimientoposterior de vítreo (DPV). Si muestra todos los signosy síntomas la punción lumbar no es necesaria. Laelectrofisiología muestra el deterioro funcional en lasfases crónicas y la RMN permite diferenciar estaenfermedad de la esclerítis posterior, que puede daruna imagen similar corioretiniana; en parénquimacerebral y áreas periventriculares pueden versepequeñas áreas focales con hiperseñal. La OCT esútil para cuantificar la evolución del desprendimien-to seroso, y para el diagnóstico y seguimiento de lascomplicaciones, como el edema macular y la mem-brana neovascular.

Se habla de enfermedad de Harada cuando existenlas lesiones posteriores (desprendimientos serosos) ypapilítis junto con la pleocitosis en LCR. Mientras queel síndrome de Vogt-Koyanagi se utiliza para los casos,principalmente, con iridociclítis bilaterales y lesionespigmentarias en retina, vitíligo y poliosis.

65



El curso crónico de la enfermedad puede requerir 6-12meses de tratamiento hasta que se logra la remisión,sine embargo son frecuentes las recurrencias durantemas tiempo. El uso agresivo de los corticoides e inmu-nosupresores, y el adecuado manejo de las complica-ciones ha hecho que tengan relativo buen pronóstico;con visiones por encima de 20/30 el 50-60 % de lospacientes, sólo un 7 % tenían menos de 20/400 enalgunas series. La edad de comienzo, la duración de lafase crónica y la presencia de membrana subretinianason los principales factores pronóstico.

Tratamiento

Los corticoides usados agresivamente son el trata-miento de elección, responden bien hay que comen-zar con dosis de prednisona de 1-2 mg./Kg, incluso

con megadosis si el cuadro es bilateral y ha produci-do una perdida grave de visión bilateral. Hay quetener en cuenta dos cosas importantes, la primeraque es una enfermedad sistémica, luego la vía local,solo es útil como coadyuvante en una complicaciónmonolateral o asimetrías, y en segundo lugar, pareceque el tratamiento agresivo e instaurado precozmen-te influye en la duración y progresión de la enferme-dad.

Se emplean dosis altas durante 3 meses (recurre alrebajar las dosis) y necesitan tratamiento durante 6-12 meses. Como esta implicada la inmunidad celular,si se necesitan inmunosupresores como ahorradoresde corticoides o por falta de respuesta, la ciclospori-na a dosis de 5 mg/Kg es la droga de elección, se hanutilizado otros inmunosupresores y citostáticos conresultados variables. En los casos recurrentes puedennecesitar tratamiento durante varios años.

Los fármacos biológicos merecen comentario


66

Síndrome VKH completo (cumple los criterios del 1 al 5)

1. Sin antecedentes de traumatismos perforantes o cirugías oculares.2. Sin evidencias de enfermedades oculares previas.3. Afectación ocular bilateral. (a ó b según estadio de la enfermedad

a) Manifestaciones tempranas.

1) Presencia de coroiditis difusa (áreas focales de liquido subretiniano o desprendi-miento de retina seroso bulloso).

2) Si las lesiones no son tan evidentes, debe haber:

a. Áreas de retraso de relleno coroideo, múltiples áreas de difusión, grandes áreas placoides de hiperfluorescencia, al rellenarse las zonas de líquido subre-tiniano, y tinción del nervio óptico.

b. Engrosamiento difuso sin esclerítis posterior (ecografía).b) Manifestaciones tardías.

1) Antecedentes de manifestaciones tempranas y signos de los puntos 2 y 3, o varios de 3.

2) Despigmentación ocular: Sunset glow fundus o Signo de Sugiura.3) Otros:

a) Cicatrices numulares corioretinianas.b) Cicatrices numulares corioretinianas.

c) Uveítis anterior recurrente o crónica.

4. Antecedentes o hallazgos neurológicos y/o auditivos.a. Meningismo. (no sólo cefalea)b. Tinnitus.c. Pleocitosis en líquido cefalorraquídeo.

5. Hallazgos dermatológicos, posteriores a la uveítis.a. Alopecia.b. Poliosis.c. Vitíligo

Síndrome VKH incompleto. Criterios del 1 al 3 y 4 ó 5.

Síndrome VKH probable. Solo cumple los criterios oculares, del 1 al 3.

Tabla 1. Criterios diagnósticos en el Síndrome Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)

67


Figura 2 A, B, C, D y E. Enfermedad de Harada. Varón 32 años. Ecuatoriano. Bilateralización asimétrica. Ojo derecho. Fase uveítica aguda. Agudeza visual percepción y proyección luminosa. (A) Desprendimiento exudativo y papi-lítis. (B) AFG-20 segundos. Desprendimiento de retina aun no hiperfluorescente, papilítis. (C) AFG-7 minutos.Comienza el relleno del DR exudativo desde múltiples focos hiperfluorescentes subyacentes. (D) OCT 5 mmhorizontal temporal en mácula: zonas que levantan neuroepitelio. (E) Fase convaleciente: Tres meses después.Despigmentación y fibrina subretiniana. Visión 20/40.

A

B C

D

E

aparte. La gammaglobulina ha sido útil en algunoscasos; el interferon-alfa-2, también ha sido útil enalgunos casos publicados pero no hay que olvidarque hay casos publicados de hepatitis C tratados coninterferon que han mostrado un cuadro ocular similara esta enfermedad.

Los anti-TNF se han utilizado en casos esporá-dicos. El Infliximab en algunos casos en niños, quetienen peor pronostico, a dosis de 10-20 mg/Kgcada 6 semanas ha sido útil, también hay algunaexperiencia con adalimumab en adultos a dosis de40 mg/Kg/bisemanales, nosotros tuvimos que uti-lizar etanercept en un paciente diabético con buenresultado.

3. OFTALMIA SIMPÁTICA

Descrita por Mckenzie a mediados en el siglo XIX.Consiste en una uveítis granulomatosa bilateral desen-cadenada por un traumatismo perforante o cirugía ocu-lar previa, debido a un proceso autoinmune celularcontra el pigmento uveal. Es rara, menos 10 por100.000 heridas oculares penetrantes quirúrgicas.Gass muestra una prevalencia en vitrectomías posterio-res (VPP) del 0,01% y del 0,06% si la VPP era por trau-matismo perforante previo. Es más frecuente en razasde piel clara y en hombres, aunque esto puede serdebido a la mayor incidencia de heridas perforantes.Comparten con el síndrome VKH algunos antígenos dehistocompatibilidad predisponentes (HLA-DR4, HLA-DQw3 y HLA-DRw53), aunque el HLA-A11 es el mascaracterístico aumentando el riesgo relativo 11 veces.

Clínica

Consiste en una panuveítis bilateral tras el anteceden-te de un traumatismo perforante o cirugía, el periodode latencia suele ser entre las 2 semanas y los 3meses, en el 80 % de los casos. Comienza con foto-fobia y lagrimeo, seguido de una uveítis anterior gra-nulomatosa, vitrítis moderada o intensa y una lesio-nes blanco-amarillentas por fuera de las arcadas vas-culares, que pueden ser confluentes y que puedenpigmentar los bordes al cicatrizar (nódulos de Dalen-Fuchs), acompañado de hiperemia papilar o papilítis.Ocasionalmente pueden verse alteraciones cutáneascomo alopecia o vitíligo (similar al síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada) y desprendimientos serosos retinia-nos. Tras la fase aguda, se produce un periodo derecurrencias crónico, generalmente son uveítis ante-


68

Figura 3 A y B. Enfermedad de Harada. Varón 32 años. Ecuatoriano. Bilateralización asimétrica. Ojo izquierdo.Fase uveítica aguda. Agudeza visual movimiento de manos. (A) Pliegues coroideos, papilítis, hemorragia retinia-na. (B) VIC-7 minutos. Múltiples manchas hipofluorescentes a nivel coroideo.

SÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA (VKH)

•Vogt 1906, Harada 1926, Koyanagi 1929.

•Edad 20-50 años / Sexo 1:1 / Razas pigmenta-das.

� Tamaño medio y confluentes (100-300μ).Bilateral. DR exudativo.

•UVA: +/++. VIT.: +/++. NO: Papilítis.



•HLA DR4 +. Punción lumbar (pleocitosis) 2-8semana.

riores, con lesiones cicatriciales de las lesiones corio-retinianas.

En la fase aguda se observa un infiltrado difusode la coroides por linfocitos T, histiocitos y célulasepitelioides con pigmento en su interior, con pre-servación de coriocapilar y retina, en 1/3 se veninfiltrados nodulares en la cara interna de la mem-brana de Bruch (histológicamente: nódulos deDalen-Fuchs) (Figura 4). En la AFG, la infiltracióndifusa produce una hipofluorescencia precoz conla aparición posterior de múltiples puntos hiper-fluorescentes que van aumentando en la fase veno-sa, incluso pueden verse desprendimientos sero-sos, edema macular e hiperfluorescencia papilar.En la ecografía B se ve un engrosamiento coroideodifuso. En el ERG pueden verse un deterioro pro-gresivo de la función retiniana en casos muy avan-zados. La OCT sirve para evaluar y seguir despren-dimientos serosos, si existen y por supuesto parael manejo del edema macular.

La catarata, el glaucoma, el edema macular, y laatrofia del nervio óptico son las complicaciones másfrecuentes. Tienen una mayor incidencia de facoana-filaxia (26-46%).

Tratamiento

La enfermedad precisa el acceso linfático del pig-mento uveal, existe un periodo de 2 semanas en lasque la enucleación tras el trauma es preventiva, noobstante dada su baja incidencia, en heridas perfo-rantes no se recomienda la enucleación salvo que elojo no se pueda reparar. Una vez desencadenada laenfermedad, la enucleación del ojo excitante, en lasdos primeras semanas, ha mejorado el cuadro, encuanto a gravedad, recurrencias y visión final; otrasseries no corroboran estos resultados, y la enuclea-ción no influye en la evolución de la enfermedad,por lo que de hacerse, solo se haría en ojos sinvisión alguna.

El tratamiento de elección son los corticoides adosis de 1-1,5 mg/Kg de prednisona (es una enferme-dad bilateral) y mantenerlos, a ser posible durante 3meses para luego comenzar a bajar las dosis, trata-miento mínimo un año. Si la dosis de mantenimientoes muy alta y aparecer efectos secundarios se puedeusar la ciclosporina a dosis de 5 mg/Kg. En casos gra-ves se ha utilizado el clorambucilo.

Los antiVEGF pueden juegan un papel importanteen esta enfermedad, nosotros hemos tenido la opor-tunidad e usar Infliximab en un caso resistente a la tri-ple asociación con buena respuesta, permitiendo elcontrol del la inflamación.


Curso crónico y recurrente, fundamentalmente comouveítis granulomatosa anterior, con todas sus complica-ciones, que deben ser tratadas. No obstante, con los tra-tamientos actuales el pronóstico ha mejorado, el 65%mantienen una visión igual o superior a 20/60.

4. COROIDITIS MULTIFOCAL CON PANUVEÍTIS

Descrita por Nozik y Dorsch en 1973, el nombrese debe a Dreyer y Gass en 1984. Afectan funda-mentalmente a mujeres (3:1) de alrededor de 30años. Sin predilección racial o familiar, en su etio-logía se han implicado algunos virus del grupoherpes.

Clínica

Debutan como disminución de visión o escotomacentral con miodesopsias y/o fotópsias.Generalmente bilaterales, aunque asimétricas (66-79%). El 30-50% presentan una uveítis anterior, nogranulomatosa leve o moderada. En el segmentoposterior se encuentra vitrítis ligera (40-50%), conmúltiples lesiones redondeadas, amarillo-grisáceasen polo posterior, peripapilares y mediaperifería deentre 50 y 350μ que pueden pigmentar al cicatrizar. Un tercio se acompaña de papilítis y son raras lasvasculitis. Las complicaciones más frecuentes sonel edema macular quístico (10-30%) en fase activay la membrana neovascular subretiniana macular operipapilar (15-40%) que puede ser tanto en faseactiva (más frecuente) como cicatricial.

69


OFTALMIA SIMPÁTICA

•McKenzie 1840.

•Edad / Sexo (No influye en la prevalencia).

•Tamaño medio y confluentes (100-300�).Mediaperiferí a y Perifé ricas. Bilateral.

•UVA: +/++. VIT.: +/++. NO: Papilítis/Peripapilar.



•HLA A11+. HLA DR4 +. 0,01-0,06% VPP.<10/100.000 Perfo. <1 año (<3 m. 80%).

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico. La AFG de las lesio-nes activas muestra lesiones hipofluorescentesque van tiñéndose en tiempos tardíos. El VICmuestra más lesiones, son hipofluorescentes y semantienen así en todos los tiempos. Estas prue-bas, permiten diagnósticar las complicaciones:edema macular quístico y la membrana neovascu-lar subretiniana, en cuyo seguimiento es muy útilla OCT. El ERG sólo se deteriora en estadios avan-zados.


Tiene un curso crónico y recurrente, puede durarvarios años, con brotes de uveítis anterior, vitrítisy/o nuevas lesiones. El pronóstico es malo al seruna enfermedad, generalmente, bilateral; el 60-

75% de los casos tienen perdida de visión, a pesardel tratamiento, un 30% acaban con visión pordebajo de 20/200.

Tratamiento

Los corticoides sistémicos es el tratamiento deelección, dado su curso crónico suelen ser necesa-rios los inmunomoduladores, fundamentalmenteciclosporina, aunque hay experiencia con todos.Los antiTNF ya han sido utilizados en casos aisla-dos y sus resultados son esperanzadores.

Los corticoides perioculares y el aumento de lainmunosupresión es el tratamiento en el caso deledema macular, a veces se necesita una vitrecto-mía con pelado de membrana limitante interna (siesta engrosada o existe membrana epiretiniana).Las membrana neovasculares responden bien a losantiVEGF intravítreos.


70

Figura 4 A, B y C. Oftalmia Simpática. Varón 54 años. Intervenido en 2 ocasiones por DR, la última con aceitesilicona en OD, hace 9 meses. Ojo Izquierdo. Fase aguda. (A) Polo posterior, vítritis que apenas deja ver las estructuras. (B) Zona nasal. Infiltrados coroideos,confluentes. (C) Fase cicatricial. Aproximadamente 1 mes después, tras tratamiento con corticoides.

5. COROIDOPATÍA PUNCTATA INTERNA

Descrita por Watzke en 1984. Afecta mas frecuen-temente a mujeres con miopía leve (media: -3,5dioptrías), de entre 20 y 40 años y suele haber unantecedente de enfermedad catarral reciente.

Clínica

El 80% son bilaterales, aunque uno de los ojospuede ser asintomático. Pueden pasar desapercibi-da la fase aguda en algunos casos leves, perodebutan con un descenso de visión y/o metamor-fopsia con fotópsia. Sin uveítis anterior, vitrítis ovasculitis. Aparecen múltiples lesiones blanco-ama-rillentas redondeas de 50-300μ, profundas concen-

tradas en polo posterior, que no suelen pigmentaro lo hacen levemente, al cicatrizar, característica-mente suelen asociarse a desprendimientos sero-sos que pueden confluir, y pueden producen unafibrosis subretiniana, al resolverse al cabo de unassemanas.

La complicación más frecuente es la membrananeovascular (15-40%) que puede aparecer en la faseactiva o cicatricial (Figura 5).

Diagnóstico

Es clínico. Las pruebas diagnósticas son similares alas descritas en la coroiditis multifocal, pero con losdesprendimientos serosos que pueden verse mejory seguirse con la OCT. Es un proceso en el quelesiones pequeñas suelen llevar asociados grandesdesprendimientos serosos.


Puede haber recurrencias, aunque el pronósticoviene dado por la aparición de la membrana neovas-cular, que aparecen sobre las lesiones cicatricialesmeses o años después. En algunas series el 70%conservaban una visión igual o superior a 20/40.

Tratamiento

Si es una forma leve con poca afectación no necesi-tan tratamiento, pero si se produce un descenso devisión están indicados los corticoides perioculares ogenerales. Los antiVEGF son útiles en los casos demembranas neovasculares.

71


COROIDITIS MULTIFOCAL CON PANUVEÍTIS

•Dreyer y Gass 1984.

•Edad media 30 años / Mujeres 3:1.

•Tamaño medio, agrupadas y confluentes (50-350μ).Polo posterior, mediaperifería. Bilateral asimétrica.

•UVA: 0/+. VIT.: +/++. NO: Papilítis/Peripapilar.



•AFG: Hipo/HiperFl. VIC: Hipo/HipoFl.

Figura 5 A y B. Coroidopatía Punctata Interna. Mujer 28 años. Membrana neovascular bilateral subfoveal ymúltiples focos cicatriciales.

72


6. SÍNDROME DE UVEÍTIS YFIBROSIS SUBRETINIANA DIFUSA

En 1984 Palestine describió una enfermedad caracte-rizada por la aparición de fibrosis subretinianas pro-gresiva, con vitrítis. Hay una distribución bimodal, lamayoría son mujeres jóvenes y miopes, pero puedenverse en grupos de edad más avanzada.

Clínica

La afectación es bilateral y generalmente simultanea,aunque asimétrica. Se produce un descenso de visióny/o metamorfopsia con fotópsias. Puede haber uveítisanterior o /y vitrítis leves. Las lesiones retinianas conpequeñas (50-350μ), redondeadas, blanco-amarillentas(a nivel de epitelio pigmentario y coroides), distribuidaspor polo posterior y mediaperifería; algunos se pigmen-tan al inactivarse. Puede haber desprendimientos sero-sos pequeños asociados. Pero lo característico es la apa-rición de la fibrosis subretiniana a medida que van cica-trizando, formando grandes áreas de fibrosis subretinia-na que van creciendo y coalesciendo en diferentes bro-tes. Pueden presentar edema macular y tinción papilar.

Diagnóstico

La aparición de las grandes placas de fibrosis subreti-niana, desproporcionada a las lesiones retinianas, es

la imagen característica que da el diagnóstico. La AFGmuestra las lesiones retinianas hiperfluorescentesque van aumentando en tiempos tardíos, son hipo-fluorescentes, en todos los tiempos en el VIC.


El curso es crónico y recurrente, y tienen mal pronós-tico, ya que la fibrosis subretiniana produce una granafectación funcional. Provoca una perdida bilateral eirreversible de visión en poco tiempo.

Tratamiento

Se han utilizado los corticoides en fase aguda, e inmuno-supresores, con mala respuesta. Cuando la fibrosis estapresente la respuesta es mala. Se ha publicado al menosun caso con tratamiento exitoso con Infliximab.

7. SÍNDROME DE MULTIPLES PUNTOS BLANCOS EVANESCENTES

Descrita por Jampol en 1984. Tiene predilecciónpor el sexo femenino (3:1) y la edad media de pre-sentación son los 28 años. Sin predilección porrazas. Suele haber el antecedente de un cuadrocatarral previo.

Clínica

Suele ser unilateral y el paciente se queja de mio-desopsias o visión borrosa. Puede haber una leveuveítis anterior y/o vitrítis leve e incluso se handescrito flebitis con hemorragias retinianas. Laslesiones retinianas son profundas (a nivel de epite-lio pigmentario y retina externa), son redondea-das, blancas o blancoamarillentas, de entre 100 y200μ, que apenas dejan alteraciones pigmentariasal cicatrizar, distribuidas por polo posterior (amenudo perifoveales) y peripapilares. La maculapuede presentar una hiperpigmentación anaranja-da difusa granular característica.

Diagnóstico

Es clínico. En la AFG, en la fase aguda las lesionesretinianas son hiperfluorescentes en tiempos pre-coces que aumentan en tiempos tardíos. Puedehaber hiperfluorescencia papilar y vasculitis. En elVIC las lesiones pueden ser tan tenues que solo seven en tiempos medios o tardíos (hipofluorescen-tes). En el campo visual aparece un aumento de lamancha ciega. La afectación, a nivel de epitelio pig-

COROIDOPATÍA PUNCTATA INTERNA

� Watzke 1984.

� Edad media 25 años / Mujeres 3:1 / Miopes(media -3,5).

� Tamaño pequeñas (50-300�). Polo posterior ynasal, con DSNE. Uni. o Bilateral.

� UVA: 0. VIT.: 0. N.O.: 0.

� Resolución en semanas. Puede recurrir.

� Observación o corticoides en algunos casos.AntiVEGF intravítreos en membranas.

� Membrana neovascular subretiniana (15-40%).


73

mentario y fotoreceptores, puede producir altera-ciones en el EOG y alteración de la onda a en elERG.


El curso natural de la enfermedad es bueno. La recu-peración funcional se produce en 1-2 semanas y laslesiones funduscópicas desaparecen en 4-8 semanas,dejando pequeñas alteraciones pigmentarias. Lascomplicaciones y las recurrencias son raras.

Tratamiento

La mayoría no precisan, solo en casos de afectaciónimportante de visión pueden utilizarse los corticoi-des, para acortar la recuperación.

8. SINDROME DEL AUMENTO AGUDOIDIOPÁTICO DE LA MANCHA CIEGA

Probablemente represente una variante del síndro-me de puntos blancos evanescentes, con el quecomparte epidemiologia y pronóstico, y donde elsíntoma fundamental es el aumento de la manchaciega en la campimetría, con fondo de ojo normal.Puede haber defecto pupilar aferente y alteraciónde los colores.

La recuperación es espontánea, sin tratamientoy puede mantener un pequeño aumento de la man-cha ciega.

9. EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE POSTERIOR MULTIFOCAL AGUDA (EPPPMA)

Descrita por Gas en 1968. Sin predilección porningún sexo, se producen en adultos jóvenesentre 20 y 30 años, con el antecedente de un pro-ceso catarral reciente (30 %). También se han des-crito después de algunas vacunas (gripe, hepatitisB, ..) o infecciones estreptocócicas, como si setratara de una reacción de hipersensibilidad aestos antígenos (también presenta una alta inci-dencia de Mantoux +).

Clínica

Suele ser bilateral aunque el segundo ojo puedeafectarse después de unos días o semanas.Comienza como una pérdida brusca e indolora devisión. Puede haber una uveítis anterior o/y vitrí-tis leves e incluso vasculitis, papilítis y epiesclerí-tis. Las lesiones funduscópicas son ovales oredondeadas, blancoamarillentas, planas, con-fluentes formando parches o placas profundas yde situación central o paracentral, que van aumen-tando o creciendo durante los primeros días osemanas y que producen áreas de alteracionespigmentarias al cicatrizar.

Puede haber alteraciones sistémicas asociadas,más frecuentemente del SNC con vasculitis cere-bral, y/o pleocitosis en LCR; también eritemanodoso, nefropatía o tiroiditis entre otras, especialmención merece la asociación con enfermedad deWegener por sus implicaciones terapéuticas.

EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE POSTERIOR MULTI-

FOCAL AGUDA

� Gass 1968.

� Edad media 25 años / Mujeres 1:1.

� Tamaño medio (50-350�). Múltiples y confluen-tes en polo posterior y paracentrales (formandoplacas o parches). Bilateral asimé trica.

� UVA: 0/+. VIT.: 0/+. N.O.: Peripapilar.

� Resolución espontá nea. Recurrencias raras.

� Observación o corticoides en algunos casos.

� Má cula: Hiperpigmentación anaranjada difusagranular.

EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE POSTERIOR MULTI-FOCAL AGUDA

� Gass 1968.

� Edad media 25 años / Mujeres 1:1.

� Tamaño medio (50-350�). Múltiples y confluen-tes en polo posterior y paracentrales (formandoplacas o parches). Bilateral asimé trica.

� UVA: 0/+. VIT.: 0/+. N.O.: Rara.

� Autolimitada. Recurrencias raras.

� Observación o corticoides en algunos casos.

� Buena recuperación funcional. Descartar Wegener.

74


Diagnóstico

Es clínico, por el aspecto de las lesiones. La AFGmuestra, en fase aguda, las lesiones retinianashipofluorescentes que se hacen hiperfluorescen-tes en tiempos venosos tardíos. En la fase cicatri-cial no hay lesiones hiperfluorescentes permanen-tes. En el VIC las lesiones son siempre hipofluo-rescentes (Figura 6). En los casos más floridoshay alteraciones en el EOG y ERG reversibles. Laslesiones afectan a epitelio pigmentario y fotore-ceptores, probablemente secundario a lesionescoroideas. La OCT puede mostrar hiperreflectivi-dad en las capas externas sin aumento del grosorretiniano.


Es un proceso autolimitado y con buen pronósticosin tratamiento, el 80% tienen una visión finalsuperior a 20/40, incluso aunque se produzca alprincipio un descenso importante de la visión. Lasrecurrencias son raras y comienzan a mejorar enpocas semanas. La recuperación final puede tardarhasta 6 meses.

Tratamiento

Solo se indica tratamiento si tienen enfermedadesasociadas o en los casos de grave afectación macular,ya que aunque podrían recuperarse espontáneamen-

Figura 6 A, B, C, D, E y F. Epiteliopatía pigmentaria placoide posterior multifocal aguda. Mujer 27 años.Afectación bilateral. (A y B) Retinografías OD y OI. Lesiones activas, más confluentes en OD. (C) AFG OD tiem-po precoz, zonas hipofluorescentes coalescentes. (D) AFG OD a los 12 minutos, hiperfluorescencia tardía. (E)VIC OD tiempo intermedio, zonas hipofluorescentes mas grandes que en la AFG. (F) OCT OD, corte vertical enfovea de 5 mm, las lesiones se sitúan a nivel de Epitelio pigmentario y fotoreceptores.

A

C D E

B

F


75

te, y aunque solo un 20% quedan con visones inferio-res a 20/40, los corticoides pueden acortar y mejorarla recuperación visual en estos casos.

10. COROIDITIS SERPIGINOSA

Descrita por Junius en 1932. Sin predilección por razao sexo (en algunas series es más frecuente en varo-nes). Se produce en adultos entre 30 y 60 años (edadmedia 47 años). Se relacionó con la tuberculosis, conla que hay que hacer un diagnóstico diferencial.Pueden tener HLA-B7 + más frecuente que la pobla-ción normal (54,5 % vs 24,3%).

Clínica

El 90 % son bilaterales aunque de comienzo asimétri-co. Debuta con un descenso monolateral de visióny/o metamorfopsias. La uveítis anterior es rara y el50% tienen vitrítis o una celularidad de células pig-mentarias en vítreo y en ocasiones vasculitis.

Las lesiones retinianas son blanquecinas o blan-coamarillentas, profundas (epitelio pigmentario y

coriocapilar), la localización característica es peripapi-lar, hay una forma clínica central, denominada coroi-ditis serpiginosa macular, e incluso una en periferiaque crece hacia la papila y polo posterior, pero sonmenos frecuentes. Las lesiones son confluentes y amedida que progresan dibujan una figura geográfica,en forma de pseudópodos que se extiende desdepapila, con áreas activas y cicatriciales, que crece porlos bordes. Estos bordes activos presentan una retinaedematosa y a veces desprendimientos serosos, en elárea cicatricial que va dejando se producen áreas deatrófia e hiperpigmentación e incluso fibrosis subreti-niana (50%) (Figura 7).

La complicación más frecuente es la membrananeovascular (20%) que se produce en un borde de lalesión, a veces son difíciles de diagnósticar. Tambiénse han descrito edema macular y papilítis.

Diagnóstico

Es clínico. La AFG como suelen convivir en la mismalesión bordes activos e inactivos, las zonas activas se

Figura 7 A, B, C y D. Coroiditis serpiginosa. Varón 67 años. Afectación bilateral con perdida de visión centralen OI, lesiones con bordes activos. Se instauro tratamiento corticoideo e inmunosupresor. (A y B) Retinografíasde OD y OI, pueden verse bordes activos (edema y hemorragias). (C) AFG OD, tiempo precoz. Bordes activos(difuminados) e inactivos (bien delimitados). (D) AFG OD, tiempo tardío.

A B

C D

76


muestran hipofluorescentes que se tiñen irregularmenteen fases tardías de forma difusa. Los bordes inactivos semuestran hipofluorescentes, pero rápidamente se hacenhiperfluorescentes, dibujando nítidamente los márgenesde la lesión, este borde desparece en las zonas activas.El VIC muestra lesiones hipofluorescentes en todos lostiempos, las áreas geográficas son más grandes que enla AFG. La OCT sólo sirve para poner de manifiesto laslesiones atróficas y/o fibrosas, y para las complicaciones(edema macular y membrana neovascular). El ERG y EOGson normales, solo en casos con grandes áreas afecta-das puede tener alguna alteración.


Tiene un curso crónico y recurrente, las lesiones acti-vas pueden tardar 2-3 meses en inactivarse, y aunquepueden tardar hasta un año en recuperar visón, si seafecta la macula, la recuperación es mínima o nula.Tiene mal pronóstico, ya que lentamente van crecien-do por los bordes y acaban afectando la mácula. Un15-40% de los ojos acaban con una visión inferior a20/200, y un 5% acaban con visiones inferiores a20/200 en ambos ojos.

Tratamiento

Las lesiones activas se recuperan lentamente con los cor-ticoides y su uso crónico, en monoterapia es decepcionan-te. Tampoco la ciclosporina A, en monoterapia ha mostra-

do buenos resultados. Solo la triple asociación de predni-sona (1 mg/Kg/día), ciclosporina A (5mg./kg/día) yAzatioprina (1,5 mg/Kg/día) ha mostrado algún efecto alargo plazo, con tratamientos mínimo de 1 año, su instau-ración se reserva a casos que han perdido ya la visión cen-tral y tiene lesiones activas en el otro ojo. Hay tambiénalgún éxito con ciclofosfamida. Existe un caso publicadocon buena respuesta al Infliximab, pero que falleció porcomplicaciones derivadas de una tuberculosis digestiva.

Es importante, para el seguimiento de los pacientessin afectación central, con o sin tratamiento, la autoexplo-ración periódica con el test de Amsler, para detectar pre-cozmente la activación y extensión en el borde macular.

11. MACULOPATÍA IDIOPÁTICA AGUDA UNILATERAL

Descrita por Yannuzzi en 1991. Afecta a adultos jóve-nes, con antecedentes de proceso catarral (también seha visto relacionada con infección por virus Coxackie yen embarazadas). Provoca un descenso agudo de visióny/o escotoma central, (a pesar del nombre se han des-crito casos bilaterales), sin uveítis anterior, pero puedehaber vitrítis y más raramente papilítis. En la retina apa-rece una desprendimiento seroso macular, de 1-2 diá-metros papilares, con un área blanquecina o grisácea ensu interior, a veces incluso pequeñas hemorragias. LaAFG muestra una lesión irregular hipofluorescente quese hace hiperfluorescente. El VIC presenta una lesiónhipofluorescente. La OCT, importante para diagnósticoy seguimiento presenta el desprendimiento seroso delneuroepitelio e hiperreflectividad heterogénea anormaly engrosamiento a nivel de epitelio pigmentario y retinaexterna. Las lesiones se resuelven en pocas semanas,de forma espontánea pudiendo dejar alteraciónes pig-mentarias, incluso con patrón en ojo de buey. La resti-tución funcional puede ser completa.

12. EPITELITIS PIGMENTARIA RETINIANA AGUDA(ARPE)

Descrita por Krill y Deutman en 1972. Afecta a jóvenesentre 20-40 años, no existe una clara predilección porsexos, aunque parece más frecuente en varones. Afectaa todas las razas. Puede existir el antecedente de uncuadro vírico previo. Son lesiones similares a las de larubeola y a veces se ha visto asociado a la hepatitis C.

Clínica

El 40% son bilaterales y comienza con la aparición devisión borrosa, metamorfopsia o escotoma central,también puede ser asintomática (15%). No hay uveítisanterior y rara vez vitrítis leve. Las lesiones retinianas

COROIDITIS SERPIGINOSA

� Junius 1932.

� Edad media 47 años (30-60) / Varones (¿ ).

� Confluentes, en “ pseudopodos” , crece por losbordes. Peripapilar. Bilateral.

� UVA: 0/+. VIT.: 0/+. N.O.: Peripapilar.

� Crónico y recurrente.

� Triple asociación (Prednisona + Azatioprina +Ciclosporina) al menos 1 año, si ojo único.

� HLA B7+. AFG: bordes activos. Mal pronóstico.


77

(de 1 a 4) se limitan al área macular, redondeadas muypequeñas, gris oscuras, a nivel de epitelio pigmentario,rodeadas de un halo claro; cuando cicatrizan apenasdejan unas alteraciones pigmentarias leves.

Diagnóstico

Es clínico. La AFG muestra las lesiones hiperfluores-centes con bordes difuminados y centradas por unárea hipofluorescente. El ERG es normal y el EOGpuede verse disminuido transitoriamente. La OCTmuestra una hiperreflectividad anormal en las capasnuclear externa y fotoreceptores, relacionando el gro-sor con al afectación visual, el grosor retiniano totalno se afecta; a veces se ven alteraciónes en la capa delepitelio pigmentario, los cambios son reversibles,pudiendo dejar pequeñas área atróficas.


Es autolimitada y no suele precisar tratamiento, resol-viéndose espontáneamente en 6-12 semanas, recupe-rando toda la visión central.

Tratamiento

No precisa, excepcionalmente se han usado corticoi-des si la visión esta muy afectada.

13. NEURORETINOPATÍA MACULAR AGUDA

Descrita por Bos y Deutmann en 1975. Esta rara enti-dad, afecta a mujeres jóvenes, entre los 20-40 años.Tras un proceso gripal, pueden aparecer un disminu-ción de visión o escotomas centrales, uni- o bilateral-mente. Las lesiones son muy pequeñas redondeadasu ovales, en disposición petaloide, parafoveales y decolor marrón rojizo. La AFG e incluso la OCT son nor-males, solo en las de alta resolución puede versealgún signo indirecto como depresión de la membra-na limitante externa. La campimetría, es la que mues-tra los escotomas centrales o paracentrales, (tambiénla rejilla de Amsler), que pueden no desparecer en sutotalidad cuando el cuadro desaparece espontánea-mente, en pocas semanas o meses. No hay descritotratamiento eficaz y el pronostico visual es bueno.

14. RETINOPATÍA EXTERNA OCULTA ZONALAGUDA (AZOOR)

Descrita por Gass en 1993. Afecta a jóvenes, algo másfrecuente en mujeres, muchos de ellos con antece-dentes de cuadro vírico previo. Puede verse asociadoa otros síndromes de manchas blancas.

Clínica

La mayoría son monolaterales y debuta con la pre-sencia de fotópsias, defectos campimétricos y nulao leve pérdida de visión. La uveítis anterior es rara,puede haber una vitrítis leve y el fondo de ojo esnormal, a veces se ven zonas hipopigmentadas enlas áreas correspondientes a los defectos campimé-tricos. Existe una variante clínica denominada reti-nopatía externa oculta anular, en la que se ve unanillo grisáceo en la retina externa, delimitando lazona retiniana correspondiente al defecto campi-métrico. El defecto campimétrico puede ir aumenta-do durante semanas (hasta 6 meses), y cuando seresuelve pueden aparecer alteraciones pimentaríasen la zona afecta, incluso espículas oseas y adelga-zamiento vascular.

Se ha visto asociadas a síndromes de manchasblancas como coroiditis multifocal o síndrome demanchas blancas evanescentes. Las complicacionescomo papilítis, edema macular o membrana neo-vascular son raras.

Diagnóstico

Se sospecha por la clínica, ya que el fondo de ojo y laAFG suelen ser normales. La campimetría muestra losdefectos campimétricos, son mas frecuentes los defec-tos temporales y superiores, y suelen llegar a la manchaciega. El ERG, es importante para el diagnóstico, mues-tra una disfunción de los fotoreceptores con descensode amplitud de conos y bastones; estos cambios perma-necen después de la fase aguda. El ERG multifocalmuestra los cambios en las zonas afectas. El EOG sueleestar disminuido y en algunos casos los PEV están tam-bién afectados. La OCT puede mostrar cambios sutiles,viéndose cambios en la capa de los fotoreceptores conadelgazamiento e incluso desaparición de la capa nucle-ar externa y de la unión de los segmentos internos yexternos de los fotoreceptores.


Los defectos campimétricos pueden aumentar duran-te 6 meses, con defectos permanentes. Pero el pro-nóstico visual es bueno, en la serie inicial todos llega-ron a recuperar hasta 20/25 en alguno de los ojos.Las fotópsias pueden persistir.

Tratamiento

Muchos no precisan tratamiento, en los casos convitrítis o afectación de visión central importante sehan utilizado corticoides, sin que la respuesta se

78


pueda diferenciar de la evolución natural. También seha usado aciclovir en algunos casos con resultadosvariables.

15. VASCULÍTIS RETINIANA IDIOPÁTICA (ENFERMEDAD EALES)

Henry Eales describe, en 1880 una enfermedad queconsistía en hemorragias recidivantes acompañada deenvainamientos vasculares. Suele afectar a jóvenesentre 20-30 años, con predominio de sexo variable,según las series. Es mucho más frecuente en paísescomo India o Pakistán, donde suele ir asociada a ante-cedentes de tuberculosis, en nuestro entorno es rara ysólo entre el 5-15% de las uveítis son vasculitis retinia-nas idiopáticas. El signo clínico de vasculitis retinianaes mucho más frecuente asociado a enfermedadesgenerales u oculares, ya sean infecciosas o inmunes.

Clínica

Suele ser bilateral. Aunque puede ser asintomática,comienza con metamorfopsias y/o descensos devisión poco importantes, excepto que debute comouna hemorragia vítrea densa. Puede haber una uveí-tis anterior leve y vitrítis. En la fase aguda, los vasosretinianos, fundamentalmente las venas, se ven conenvainamientos focales (manguitos vasculares blan-quecinos difusos que se extienden a retina adya-cente) o difusos (línea blanco grisácea a lo largo dela pared vascular); si es una forma oclusiva se vensignos de isquemia como exudados blancos algodo-nosos y hemorragias retinianas (Figura 8).

A medida que el cuadro avanza, los vasos se pue-den convertir se en cordones blanquecinos exan-gües, aparecen microaneurismas, telangiectásias oanastomosis arteriovenosas y la retina toma unaspecto deslustrado, en las zonas de isquemia.Como complicaciones más tardías, neovasos retinia-

nos (Figura 8), hemorragias vítreas y tractos fibrososque pueden provocar desprendimientos de retinatraccionales. Pueden evolucionar a rubeosis de iris yglaucoma neovascular. En fases agudas o avanzadaspuede haber edema macular quístico e isquemiamacular.

Hay una forma clínica especial, denominadaangeítis en escarcha donde se produce envaina-miento masivo de los vasos, dando una imagen muypeculiar, suele ser siempre secundaria a otros proce-sos.

Diagnóstico

Las vasculitis idiopáticas son excepcionales, por tantosiempre hay que realizar un estudio destinado a des-cartar una enfermedad general u ocular asociada, lalista aparecen en la Tabla 2, en nuestro entorno lacausa más frecuente es la enfermedad de Behçet, yaque puede debutar con los síntomas oculares.

La AFG es importante, se produce una salida decolorante leve y progresiva de las zonas vascularesinflamadas cuya pared se tiñe con la fluoresceína,pero además permite evaluar las áreas de isquemia,la presencia de neovasos y de edema o isquemiamacular. La OCT ayuda en diagnósticar y cuantificarel edema macular con o sin engrosamiento de mem-brana limitante así como la presencia de una mem-brana epiretiniana.


Curso crónico y recurrente. La mayora de los ojosmantienen una buena visión (mayor o igual a20/40 en el 67%), en nuestra serie la complicaciónmás frecuente fue la aparición de neovasos conhemorragia vítrea, ya que a diferencia de las seriesorientales, el componente inflamatorio extravascu-lar es mínimo.

Tabla 2. Enfermedades asociadas a vasculitis retiniana.

Enfermedades autoinmunes Enfermedades infecciosas Procesos oculares

Enfermedad de Behçet.Esclerosis Múltiple.Lupus Eritematoso Sistémico.Artritis Reumatoide.Sarcoidosis.Espondilitis anquilosante.Granulomatosis de Wegener.Panarteritis nodosa.Policondritis recidivante.Poli- Dermatomiositis.E. de Crohn y Colitis ulcerosa.

Bacterias: Tuberculosis, sífilis,Lyme, Whipple, …Virus: Grupo herpes, VIH,..Parásitos: Toxoplasma,Toxocara.Hongos: Candidiasis,…

E. Birshot.Síndrome VKH.Oftalmía Simpática.Uveítis intermedia.Enfermedad Eales.


79

Figura 8 A, B, C y D. Vasculitis retiniana idiopática. Varón 42 años, OD. Paquistaní con secuelas radiológicas enRx Torax de TBC, ahora inactiva. (A y B) Discreta vitrítis y papilítis, con vasculitis y neovasos retinianos en lazona nasal superior. (C y D) AFG, se aprecia fuga de fluoresceína en los neovasos retinianos, papilítis y edemamacular en los tiempos tardíos.

Tratamiento

En las formas periféricas, asintomáticas puede seguir-se su evolución espontanea. Los corticoides son el tra-tamiento de elección en la fase aguda sintomática, aun-que es frecuente asociar ciclosporina A dado el cursocrónico de la enfermedad, que puede durar años.

El Infliximab y adalimumab se han utilizado enenfermedad de Behçet, retinocoroidopatía en perdigo-nada o sarcoidosis donde el componente vasculítico esimportante y suelen responder bien. También hay algúncaso de vasculitis idiopática tratado con Infliximab conbuenos resultados. A la hora de extender su uso a lasformas idiopáticas, hay que descartar la tuberculosisdada su posible relación con estas vasculitis.

En los casos de neovasos retinianos con hemorra-gias vítreas recidivante, la fotocoagulación de las áreasisquémicas y neovasos es imprescindible. La vitrecto-mía se reserva para las hemorragias vítreas recidivan-tes con componente traccional o las que no se reabsor-ben, y para algunos edemas maculares con membranaepiretiniana o engrosamiento de la membrana limitan-te interna.

BIBLIOGRAFÍA

– Adán A, Sanmartí R, Burés A and Casaroli-Marano RP.

Successful Treatment With Infliximab in a Patient With

Diffuse Subretinal Fibrosis Syndrome. Am J Ophthalmol

2007;143:533–534.

– Aggio FB, Farah ME, Meirelles RL and de Souza EC. OCT and

multifocal ERG in unilateral acute idiopathic maculo-

pathy. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:

510–516.

– Cordero-Coma M, Franco M, Mateos A, Callejo S, Garcia JM.

Serpiginous Choroiditis. Ophthalmology 2008;

115:1633-1636.

– Coscas G, Coscas F and Zourdani A. Atlas of Indocyanine

Green Angiography. Fluorescein Angiography, ICG

Angiography and OCT Correlations. Elsevier ed.

Marseille, 2005.

– Diaz-Valle D, Méndez-Fernández R and Benítez del Castillo

JM. Actualización en el tratamiento de las uveítis.

Sociedad Española de Oftalmología Ed. Madrid, 2007.

– Foster CS and Vitale AT. Diagnosis and Treatment of

Uveitis. WB Saundeers Company Ed. Phyladelphia, 2002.

– Francis PJ, Marinescu A, Fitzke FW, Bird AC and Holder GE.

A B

C D

80


Acute zonal occult outer retinopathy: towards a set of

diagnostic criteria. Br J Ophthalmol 2005;89:70–73.

– Freund KB, Yannuzzi LA, Barile GR, Spaide RF, Milewski SA

et al. The Expanding Clinical Spectrum of Unilateral

Acute Idiopathic Maculopathy. Arch Ophthalmol

1996;114:555-559.

– Hsu J, Fineman MS and Kaiser RS. Optical Coherence

Tomography Findings in Acute Retinal Pigment

Epitheliitis. Ophthalmology 2007;143:163-166.

– Takai Y, Ishiko S, Kagokawa H, Fukui K, Takahashi A and

Yoshida A. Morphological study of acute zonal occult

outer retinopathy (AZOOR) by multiplanar optical cohe-

rence tomography. Acta Ophthalmol 2009; 87: 408–418.

– Yannuzzi LA, Jampol LM, Rabb MF, Sorenson JA, Beyrer C

et al. Unilateral Acute Idiopathic Maculopathy. Arch

Ophthalmol 1991 ;109:1411-1416.

– Zibrandtsen N, Munch IC, Klemp K. Thomas Martini

Jørgensen,2 Birgit Sander1 and Michael Larsen1

Photoreceptor atrophy in acute zonal occult outer retino-

pathy. Acta Ophthalmol 2008;86: 913–916.

Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no infecciosas

Dres. Maria Jesús Castillo Palma, Francisco J. García Hernández y Julio Sánchez Román

Unidad de Colagenosis. Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Las uveítis (UV) asociadas a enfermedades sistémi-cas son muy frecuentes. Tras estudio correcto, yuna vez descartadas las infecciones, las uveítis idio-páticas se reducen a un 35-45%, los síndromes ocu-lares específicos a un 25 % y las asociadas o posi-blemente asociadas a enfermedades sistémicasalcanzan el resto. Describiremos las enfermedadessistémicas en las que la uveítis forma parte del cua-dro de la enfermedad con mayor o menor frecuen-cia, haciendo especial hincapié en los elementosfundamentales del diagnóstico.

1. ENFERMEDAD DE BEHÇET (EB)

La EB fue descri ta por Hulusi Behçet, derma tólogoturco, en 1937 en 2 pacien tes que pre senta banulcera s orales y geni ta les y uveítis (iritis conhipo pion) (Figura 1). Posterior mente, junto a latria da clásica (completa o incompleta) se comprobóque había otras manifestaciones de enfermedad sis-

témi ca: cutáneas, articulares, neuroló gi cas, intesti-nales, pulmonares, trombofle bitis, vasculitis, epidi-dimitis, afec ción e incluso glomerulone fritis. Eldiagnóstico de la enferme dad es por lo general difí-cil ya que la triada completa no está siempre pre-sente, los sínto mas pueden estar se para dos poraños, y no hay datos bioló gi cos o histo lógi cos espe-cí fi cos. Exis ten varios sistemas de crite rios diagnós -ticos (todos basados en la presencia de la triada,completa o incompleta, acompañada de otras mani -festaciones de la enfermedad) pero no hay acuerdoacerca de cuál es el idóneo. En presencia de uveí-tis, las aftas orales (dolorosas, de fondo blanco yrecidivantes), son esenciales para poder sospe-char la enfermedad; otras manifestaciones especí-ficas (coexistentes, previas o posteriores), permiti-rán establecer el diagnóstico.

En cuanto a afección ocular, basándonos en los158 casos de nuestra serie, 52% mujeres, estuvo pre-sente en el 64% y fue el síntoma inicial de la enferme-dad en el 29% de los casos (las úlceras orales lo fue-ron en el 71% y las genitales en el 42%). La edad decomienzo de la EB predominó entre la 2ª y 3ª décadaaunque un 24 % eran menores de 16 años y un 11%menores de 12. En general la afección ocular ocurrióen los dos primeros años desde el diagnóstico de laenfermedad; por tanto, es poco probable que se des-arrolle patología ocular pasados tres años del diag-nóstico de EB (Figura 2).

La EB se considera una causa infrecuente del totalde uveítis (1-5%), sin embargo, en nuestra Unidadrepresenta el 12% (probablemente porque las uveítisde curso más benigno no llegan al hospital). Aunquela forma inicialmente descrita fue la uveítis anterior(UA), es más frecuente la posterior (UP; 48% ) o lapanuveítis (PU 28%) mientras que la uveítis exclusiva-mente anterior solo ocurrió en el 24% de de los casos(de hecho el hipopion es raro en la EB; 4 únicos casos,2,5% en nuestra serie). La forma más típica de UP enla EB es la vasculitis retiniana (Figura 3).

81

Capítulo 1.8 � Uveítis y enfermedades sistémicas inmunes no-infecciosas

Figura 1. E. de Behçet. Manifestaciones clínicas

Hay una clara relación entre EB y HLA-B51 aunquevariable en función de la localización geográfica(máxima en Japón y países del medio oriente e inexis-tente en Estados Unidos y paralela a la frecuencia deB51 en la población), con el sexo (más en varones),con la edad (edad de comienzo más temprana), y conla presencia de uveítis. En nuestra experiencia B51estaba presente en el 16% de la población general(donantes de sangre) y el 34% de de pacientes con EB.En estos, la frecuencia es mayor en pacientes con uve-ítis (46%) especialmente si son varones (50%) y si lauveítis es grave y resistente a tratamiento con corti-coides (56,25%; Figura 4).

Aunque existen manifestaciones más graves dela enfermedad (neurológica, intestinal, vascular)éstas son mucho menos frecuentes, por lo que, en

conjunto, el pronóstico de la enfermedad viene mar-cado por la participación ocular. Se sabe que trata-miento precoz es fundamental para preservar lavisión. El establecer o no el diagnóstico de EBdiagnóstico no modifica el tratamiento de la uve-ítis (es idéntico al de las uveítis idiopáticas) ynunca debe retrasarlo.

2. ESPONDILOARTROPATÍAS

La enfermedad sistémica que con mayor frecuenciase asocia a las uveítis anteriores agudas (UAA) esel grupo de las espondiloartropatías relacionadascon HLA-B27. Aquí se engloban un grupo de proce-sos (Figura 5) que comparten mecanismos patogé-nicos y determinadas manifestaciones clínicas. El


82

Figura 3. E. de Behçet. Afectación ocular en 90pacientes (II)

Figura 2. E. de Behçet. Afectación ocular en 90pacientes (I)

Figura 5. Espondiloartropatías. Datos Clínicos.Frecuencia de HLA-B27

Figura 4. Frecuencia de HLA-B51en enfermedad deBehçet

síntoma más característico es la dorsalgia, que nomejora con el reposo y de predominio nocturno,por afección inflamatoria axial (espondilitis, sacroi-leitis) y, en segundo lugar, oligoartritis de predo-minio en miembros inferiores junto con entesopa-tía (fundamentalmente inserciones tendinosas delpie. Desde que se descubrió la asociación entreHLA-B27 y la espondilitis anquilopoyética (EA), en1973, esta entidad se convirtió en el paradigma deenfermedad asociada al complejo mayor de histo-compatibilidad. En todos estos procesos hay unamayor frecuencia de B27 que en la población sana,con un claro predominio del sexo masculino y ladistribución geográfica es paralela a la de HLA-B27(poco frecuentes en Africa y Japón y más en el nortede Europa y países anglosajones).

La UAA que ocurre en este grupo de enfermeda-des es similar a la idiopática aunque con algunos ele-mentos diferenciadores (predominio en varones jóve-nes, unilateral, muy plástica y recidivante). Los sínto-mas son dolor, inyección conjuntival y fotofobia.Aunque afecta a uno u otro ojo, cada brote es, carac-terísticamente, unilateral. La frecuencia de UAA en laEA es del 30%, en la espondilitis psoriásica (EPs) del 7-16% y en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)con espondilitis del 2-9%. En esta última, además dela UAA también está descrita la asociación a uveítisintermedia (UI) y a uveítis posterior (UP). En este últi-mo caso la distinción con la Enfermedad de Behçet(EB) puede ser difícil ya que en esta última tambiénpuede haber afección intestinal y, en ambas, aftas.

El concepto de ARTRITIS REACTIVA se refiere amanifestaciones inflamatorias osteoarticularesencuadrables en el grupo de las espondiloartropatíasy que se relacionan con infecciones (uretritis, cervici-tis, enteritis) fundamentalmente por enterobacterias yotros gérmenes (Figura 6). Pueden acompañarse de

sintomatología ocular, uretral o cutáneomucosa (sín-drome de Reiter). La frecuencia de participación ocu-lar descrita es del 12 al 17%. Las manifestacionescutáneas (queratodermia blenorrágica, balanitis circi-nada o úlceras orales), en conjunto, sólo aparecen enel 30% de las artritis reactivas. La manifestación ocu-lar más frecuente es la conjuntivitis (60%); la querati-tis y la iritis (3-12%) son menos frecuentes.

Las UAA, independiente de su causa, son la causamás frecuente de uveítis (8.2/100.000 habitantes)aunque, preferentemente, sólo llegarán al hospital lascomplicadas o resistentes a tratamiento tópico (90%en asistencia primaria frente a 60% en centros espe-cializados). La forma más frecuente de UAA es la idio-pática y HLA-B27 está presente en la mitad de loscasos (y en más del 70% en las unilaterales no granu-lomatosas). Vista la posibilidad de asociación de dife-rentes procesos con el binomio UAA/HLA-B27, ¿Estájustificada la investigación de cualquiera de ellos, enprofundidad, ante cualquier UAA con B27+? La res-puesta es negativa: sólo debe realizarse una investi-gación “a fondo” de procesos asociados cuando exis-tan, a partir del interrogatorio y la exploración, datosclínicos que lo sugieran. El esquema de la Figura 7nos permitirá desarrollar este razonamiento: La fre-cuencia de HLA-B27 en la población general es del 8%;mucho mayor (90 %) en pacientes con EA. Los pacien-tes con UAA aguda que son HLA-B27+, tienen una EAen un 50%. Sin embargo el riesgo de EA en pacien-tes HLA-B27+ que no presentan clínica articular(con o sin UAA) es bajísimo por lo que no está jus-tificado realizar estudios radiográficos articularesen dicha situación (lo mismo cabe decir para la reali-zación de estudios radiológicos o endoscópicosdigestivos en ausencia de síntomas de enteropatíainflamatoria).

83


Figura 7. Relación entre HLA-B27, uveítis anterioraguda y espondiloartritis

Figura 6. Artritis reactivas

3. ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL (ACJ)

La ACJ se asocia a uveítis anterior crónica (UACr)que cursa con discreto dolor; el enrojecimiento yfotofobia son mucho menos evidentes que en laUAA mientras que la turbidez visual es muchomayor. Sin tratamiento tiende a secuelas graves queamenazan la visión: queratopatía en banda, catara-tas, leucocoria, edema macular. Suele aparecer enlos 5 primeros años del cuadro articular. Es, habi-tualmente, bilateral, indolente y oligosintomáticahasta que se desarrollan complicaciones graves opérdida de visión. La afectación ocular puede prece-der a la articular y no existe paralelismo entreambas. Sin tratamiento puede llevar a la ceguera yel pronóstico mejora con diagnóstico y tratamientoprecoz. Por lo tanto, preventivamente, se recomien-da una valoración oftalmológica inicial en elmomento del diagnóstico del cuadro articular y,posteriormente, vigilancia estrecha escalonada enfunción de la gravedad y frecuencia de las uveítis enlos distintos grupos de ACJ (Figura 8).

4. SARCOIDOSIS

Es una enfermedad granulomatosa, sistémica, decausa desconocida que afecta fundamentalmente alos pulmones y sistema linfático (también puedeafectar a piel, ojos, bazo, hígado, articulaciones,sistema nervioso…). La incidencia en nuestro medioes de 1,4/100.000 habitantes. Puede iniciarse encualquier edad (media 42 ± 14 años) aunque condos picos de mayor incidencia (21-40 y 51-60 años)con escaso predominio de mujeres frente a hom-bres (1/1,3 – 1/1,9). El diagnóstico es histológico

y de exclusión y se requiere: a) cuadro clínico-radiológico compatible; b) granulomas no caseifi-cantes (en más de un órgano); c) exclusión (razona-ble) de otros procesos granulomatosos; d) evolu-ción clínica compatible. Una vez que se establece lasospecha clínica hay que aplicar protocolos (Figura9) dirigidos al estudio de la afección cutánea, gan-glionar, pulmonar (TAC, estudio funcional respira-torio, gammagrafía con galio, lavado broncoalveo-lar [LBA]) hepática o renal que ayuden a dirigir labiopsia y de marcadores biológicos (alteración delmetabolismo fosfocálcico, elevación de enzima con-vertidora de angiotensina [ECA]). La biopsia podríaobviarse en determinadas circunstancias y siempreque la evolución posterior sea compatible: a) sín-drome de Löfgren (poliartralgias, eritema nodoso yadenopatías hiliares en mujeres jóvenes); b) síndro-me de Heerfordt (inflamación de la glándula paro-tídea, glándula lagrimal, e iridociclitis, a menudocombinado con parálisis del VII par craneal); c)cuando el cuadro clínico es compatible y coexis-tan más de 2 indicadores de los siguientes: 1) ima-gen radiográfica sugerente; 2) elevación de ECA; 3)patrón gammagráfico típico; 4) LBA: CD4/CD8 >3.5(sensibilidad del 53% y especificidad del 94%).

La frecuencia de patología ocular en la sarcoidosises del 25-30%. En nuestra experiencia se comprobóparticipación ocular en 22 de 95 pacientes (23.15%)con sarcoidosis, de los que 16 (70%) eran mujeres y latercera parte bilaterales. Aunque la sarcoidosis puedeafectar a cualquiera de las estructuras oculares, lo másfrecuente es la uveítis (Figura 9), y más específicamen-te la iridociclitis granulomatosa. La afección ocular fuela manifestación inicial en 5 pacientes, lo que represen-


84

Figura 8. Riesgo de uveítis en ACJ Figura 9. Sarcoidosis. Manifestaciones oculares y pro-tocolo Diagnóstico

ta el 21,7% de los casos con afección ocular y el 5% detoda la serie. La forma de inicio fue aguda en 8 (34’8%)y silente en 15(6 5’2%). En protocolo de estudio deuveítis de nuestra unidad, las determinaciones deECA y de calcemia (y, por supuesto la Rx de tórax)se solicitan siempre puesto que pueden estar eleva-das precediendo la aparición de otras manifestacio-nes de la enfermedad y porque la sarcoidosis ocu-lar, aún siendo infrecuente, puede expresarse comocualquier tipo de uveítis.

5. ENFERMEDAD DE VOGT-KOYANAGI-HARADA

Es un proceso sistémico en el que subyace una res-puesta inmune frente a antígenos de los melanoci-tos y que afecta a las estructuras que los contienen:ojo, aparto coclear, piel y sistema nervioso central.Es muy poco frecuente en nuestro medio (Bañareset al estiman un 1,7% de todas las uveítis). En nues-tra experiencia (11 casos [figura 10) afecta porigual a hombres y a mujeres (5 y 6 respectivamen-te) con una edad media de aparición de 32,6 años(D.E. 11,9). El diagnóstico se basa en la coexisten-cia de manifestaciones oculares especificas: irodici-clitis bilateral y/o UP con desprendimiento deretina exudativo junto con manifestaciones extrao-culares: neurológicas (acúfenos/hipoacusia,meningismo, afección de pares craneales) y/o der-matológicas (alopecia, vitíligo, poliosis) (Figura10). El cuadro típico es el de una persona joven conpérdida brusca y bilateral de visión junto con cefa-lea intensa. Para establecer con seguridad la afec-tación menígea (pleocitosis linfocítica y/o hiper-proteinorraquia) es ineludible la punción lumbar

(por muy intensa que sea, la cefalea no es sinónimomeningitis).

6. TUBULOPATIA INTERTICIAL Y UVEÍTIS (TINU)

Es una enfermedad rara y se define por la asocia-ción de uveítis anterior (Figura 11), con o sin UP,con nefropatía intersticial. Característicamente lanefropatía es de buena evolución, autolimitada ocon buena respuesta al tratamiento, mientras que lauveítis suele ser recidivante durante años y con ten-dencia a las sinequias. La nefritis suele preceder ala uveítis pero también puede aparecer posterior-mente, lo que dificulta el diagnóstico. Afecta funda-mentalmente a jóvenes y a adolescentes pero tam-bién está descrita en niños y adultos y está estable-cida su asociación con DR6 (DRB1*14). La determi-nación de 132 microglobulinemia en orina es funda-mental para el diagnóstico.

7. ESCLEROSIS MULTIPLE (EM)

La EM se asocia frecuentemente con uveítis, funda-mentalmente con uveítis intermedia (UI) y se consi-dera que hasta en el 16% de los casos de UI se aso-cian a EM y que en el 3-27% de los pacientes con EMse detecta UI. En nuestra experiencia la frecuencia esmucho más baja que la descrita (solo encontramosun caso de EM en una serie de 24 casos pacientescon UI [4,1 %]). Lo típico es que la UI sea bilateral,la complicación más frecuente el edema macularquístico. En nuestra opinión la investigación deEM en los pacientes con uveítis solo debe reali-zarse si hay síntomas o datos en la exploraciónneurológica que lo indiquen.

85


Figura 10. E. de Vogt-Koyanagi-Harada. Manifestacionesclínicas

Figura 11. TINU: datos clínicos

86


8.- LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

La patología ocular más prevalente en el LES es larelativa al síndrome de Sjögren (queratoconjuntivitisseca) y la relacionada con la medicación: toxicidadpor cloroquina en pacientes que la han tomadodurante años (poco frecuente) y cataratas en los quetoman corticoides de forma prolongada (muy fre-cuente). También está descrita la escleritis, epiescle-ritis y uveítis. En polo posterior puede existir pato-logía vascular retiniana, relacionada o no con sín-dorme antifosfolípido (retinopatía vaso-oclusiva,oclusión de la vena central de la retina o de susramas), afección coroidea (coroidopatía lúpica:exudación, infarto coroideo o neovascularización), odel nervio óptico (neuritis óptica). Sin embargo laafección del tracto uveal en el LES es muy infrecuen-te (31 casos, el 3,8% de nuestra serie de 803 pacien-tes con LES) y no suele ser la manifestación inicial dela enfermedad (Figura 12). De hecho la valoraciónde anticuerpos antinucleares no debería estarincluida en ningún protocolo de estudio de uveí-tis (salvo en las UACr). Por el contrario creemosindicada su solicitud de anticoagulante lúpico yanticuerpos anticardiolipina en pacientes conpatología vascular retiniana, tengan o no LES.

9.- ESCLERITIS (ES) Y ESCLEROUVEÍTIS (EU)

Aunque anatómicamente está fuera de la úvea, laesclera tiene un íntimo contacto con ella y compartela susceptibilidad a procesos inflamatorios y la fre-cuente asociación con enfermedades sistémicas oinfecciosas. La ES cursa con importante signos infla-matorios locales (ingurgitación de vasos y dolor) y,

cuando la afectación es extensa o profunda (ESnecrotizante), puede presentar complicaciones oftal-mológicas graves (EU, catarata y glaucoma). Se aso-cia a enfermedades sistémicas en un 34-48%, funda-mentalmente a artritis reumatoide (AR; 10-18%) ygranulomatosis de Wegener (GW; 3,8-8%) perotambién a cualquier vasculitis necrotizante y otrasentidades (Figura 13). Las formas más graves seasocian a GW, con elevado riesgo de amaurosis; lasasociadas a AR y a policondritis recidivante son degravedad intermedia y las asociadas a EA y LES sue-len ser mucho más benignas. En los casos asocia-dos a enfermedades sistémicas, la ES puede serla primera manifestación y resulta obligada lainvestigación en este sentido (siempre bajoorientación clínica) especialmente en laGranulomatosis de Wegener y ArtrtisReumatoide.

10.- POLICONDRITIS RECIDIVANTE

La policondritis recidivante (PR) es un proceso infla-matorio autoinmune, recurrente, que afecta estruc-turas con tejido cartilaginoso (anticuerpos frente aelementos del colágeno tipo II). También es rara(incidencia anual 3,5/1.000.000). Suele comenzarentre la 2ª y 3ª década. Cursa con episodios inflama-torios (días o semanas) que remiten, con tratamien-to o de forma espontánea, y que afectan fundamen-talmente al cartílago de nariz y pabellones auricula-res (Figura 13) y, con menos frecuencia, traqueo-bronquial y articular. Las manifestaciones ocularespredominantes son epiescleritis, escleritis, querati-tis intersticial y uveítis anterior. La agudeza visualsuele estar comprometida. Puede haber tambiéndaño coclear o vestibular.

Figura 13. Hasta el 48% de las escleritis se asocian aenfermedades sistémicasFigura 12. Patología ocular en el lupus eritematoso

sistémico


87

11.- SINDROME DE COGAN

Es una enfermedad inflamatoria autoinmune rara(unos 300 casos descritos hasta ahora) y se caracteri-za por manifestaciones oculares (queratitis) y audio-vestibulares (pérdida de la audición y vértigo) con afec-tación sistémica. Esta última no es constante y puedeexpresarse con datos sugestivos de enfermedad deTakayasu, o de panarteritis nodosa. Existen formas atí-picas en las que la manifestaciones oculares van másallá de la cornea (epiescleritis, retinitis, neuritis óptica,

edema de papila…). Ocurre en adultos jóvenes (3ªdédaca) de ambos sexos.

CONCLUSIÓN

La historia clínica es la herramienta fundamental con quecontamos los médicos internistas que trabajamos en el“más allá del ojo” de los pacientes con uveítis. Solo sepuede reconocer la patología extraocular asociada a uve-ítis si la tenemos en mente a la hora de hacer un interro-gatorio y exploración clínica dirigidos específicamente.

Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Parte 1: Uveítis del anciano. Catarata y uveítis. Glaucoma y uveítis.Esclerouveítis y queratouveítis. Otras formas de uveítis anteriores

Dres. David Díaz Valle y José Manuel Benítez del Castillo



1. UVEÍTIS DEL ANCIANO

Las uveítis son cuadros que se manifiestan deforma predominante en las edades medias de lavida (20-60 años), siendo mucho menos frecuen-tes en edades extremas. En pacientes con edadavanzada que presentan uveítis no debe olvidarsela posible relación con la administración de fárma-cos como se describirá más adelante. Por otraparte, deben solicitarse las pruebas complementa-rias habituales y las individualizadas en funcióndel patrón de afectación ocular. En este contextoclínico es importante realizar siempre un diagnós-tico diferencial considerando los síndromes deenmascaramiento, es decir, cuadros clínicos quesimulan procesos inflamatorios pero que corres-ponden a patología tumoral, vascular o degenera-tiva, entre otras. El principal proceso ocular quedebe descartarse en pacientes ancianos que pre-sentan uveítis es el linfoma intraocular primario(LIOP), especialmente en aquellos casos que cur-san con vitritis habitualmente acompañada develos vítreos y agregados celulares de gran tama-ño, asociado o no a lesiones subretinianas y que,con frecuencia, han resultado refractarias al trata-miento con corticoides.

El LIOP surge del sistema nervioso central (SNC)incluyendo la retina y, a nivel ocular, suele locali-zarse en la cavidad vítrea, epitelio pigmentarioretiniano o nervio óptico. Suele tener un cursobilateral y crónico, aunque con frecuencia es asi-métrico, y los pacientes habitualmente refierenmiodesopsias y visión borrosa. En la exploraciónsuele objetivarse una importante infiltraciónvítrea, a menudo desproporcionada para el nivelde agudeza visual que presentan (similar a lo queocurre en pacientes con hialosis asteroide), asícomo infiltrados subretinianos amarillentos quesuelen dejar secundariamente zonas de hiper e

hipopigmentación residual (Figuras 1A-C). Lasexploraciones complementarias deben incluir larealización de estudios de neuroimagen por laimportante asociación de lesiones a nivel del SNC,especialmente periventricular, en cuyo caso lapunción lumbar (PL) podría ser diagnóstica identi-ficando las células linfomatosas en el líquido cefa-lorraquídeo (LCR). En cualquier caso, el diagnósti-co de LIOP suele requerir la realización de unavitrectomía posterior con obtención de una mues-tra vítrea que se procesará por un citopatólogoexperto realizando citología, citometría de flujo yestudios de biología molecular para demostrar laclonalidad de las células proliferantes, habitual-mente células B. A menudo la vitrectomía ofreceresultados no concluyentes por la fragilidad de lascélulas linfomatosas y es necesario repetirla, espe-cialmente en pacientes en tratamiento con corti-coides, por lo que se recomienda la suspensión delos mismos dos semanas antes de la cirugía paramaximizar la rentabilidad del procedimiento. Eltratamiento suele consistir en quimioterapia sisté-

89

1.9 � Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Tabla 1. Uveítis del anciano

● Edad poco frecuente de padecer uveítis.● Estudio individualizado según el patrón de afec-

tación ocular.● Considerar la posible asociación con fármacos

(bifosfonatos, prostaglandinas tópicas, etc).● Diagnóstico diferencial de síndromes mascara-

da, especialmente linfoma intraocular, en casosde vitritis refractarias asociadas o no a infiltra-dos subretinianos. Solicitud de pruebas de neu-roimagen. Vitrectomía diagnóstica tras retiradade esteroides. Colaboración con citopatólogoexperto. Utilidad de metotrexato y rituximabintravítreo.

mica o intratecal asociado a tratamientos locales.Se han publicado buenos resultados empleandometotrexate intraocular (100 μg/0,1ml) asociadoo no a dexametasona (1mg/0,1 ml). Asímismo, enlos casos en los que se trata de linfomas de célu-las B se han publicado buenos resultados median-

te la inyección intravítrea de rituximab, un anti-cuerpo monoclonal antiCD20.

2. CATARATA Y UVEÍTIS

La catarata es una complicación que aparece con fre-


90

Figura 1A. Imagen ecográfica de un paciente conlinfoma intraocular primario asociado a lesionesdel SNC. Obsérvese la existencia de un desprendi-miento vítreo con importantes ecos densos y con-fluentes.

Figura 1B. Técnica de citometría de flujo sobrematerial de vitrectomía del paciente anterior.Nótese la existencia de clonalidad celular a expen-sas de las células que expresan CD19.

Figura 1C. Infiltrados subretinianos, hemorragias e infiltración vítrea en paciente con recidivaintraocular de un linfoma del manto.

cuencia en pacientes con inflamación ocular. Su inci-dencia es variable en función de la etiología de la uve-ítis, llegando a alcanzar el 50% en los casos de artritisidiopática juvenil (AIJ) y pars planitis, y hasta un 78%en los pacientes con uveítis heterocrómica de Fuchs(UHF). Su origen se considera multifactorial, en rela-ción sobre todo con la intensidad, curso y localizaciónde la reacción inflamatoria, la presencia de sinequiasiridocristalinianas y el tratamiento prolongado concorticoides. Los procesos inflamatorios crónicos y/orecurrentes tienden a producir cataratas con mayorfrecuencia que los cuadros agudos . El tipo más fre-cuente es la catarata subcapsular posterior. La aplica-ción de nuevas tecnologías como la cámara rotacionalScheimpflug (Oculus Pentacam®) puede permitir unseguimiento de la opacidad mediante su análisis den-sitométrico (Figura 2 A-B).

Cirugía de la catarata uveítica

En general, la cirugía de cataratas en pacientes conuveítis es más compleja debido a la existencia fre-cuente de sinequias posteriores y al diámetro pupi-lar reducido, que obliga a una excesiva manipula-ción quirúrgica en muchos casos, lo que unido alescenario inflamatorio en el que se desarrollapuede ocasionar una mayor reacción inflamatoriapostoperatoria con intensa reacción fibrinoide, asícomo posteriores exacerbaciones de la inflamacióny otras secuelas como edema macular quístico,hipertensión ocular, opacificación capsular precoz ydepósitos celulares sobre la lente intraocular (LIO).

En la actualidad, los resultados quirúrgicos eneste tipo de cataratas han mejorado considerable-mente debido a una serie de factores: 1) un adecua-do control de la inflamación intraocular al menostres meses antes de la cirugía; 2) el empleo de téc-nicas quirúrgicas de mínima incisión que se asociana una menor reacción inflamatoria postoperatoria;3) el empleo de LIOs con biomateriales de máximacompatibilidad con las estructuras uveales y capsu-lares (en la actualidad se recomiendan LIOs acrílicasplegables de última generación); 4) el manejo ade-cuado de las complicaciones postoperatorias y 5) lautilización de nuevas medicaciones inmunomodula-doras que han permitido optimizar el control infla-matorio en el preoperatorio así como el empleo denuevas rutas de administración en el periodo per-operatorio.

A pesar de todos los avances mencionados, ennuestra experiencia sigue estando contraindicada laimplantación de LIO en casos de catarata uveítica enniños menores de 10-12 años con formas de uveítisanterior crónica asociada a AIJ oligoarticular ANA +

91


Figura 2A. Catarata en paciente con uveítis ante-rior crónica. Obsérvese la existencia de ampliossectores de sinequias posteriores y la presenciade dos iridotomías periféricas superiores.

Figura 2B. La tecnología Scheimpflug (Oculus Pentacam) demuestra la presencia de opacidades corti-cales en relación con las sinequias y puede permitir monitorizar la evolución de la catarata mediantesu análisis densitométrico.

(casos de mayor riesgo ocular), debido a que elimplante intraocular empeora el curso evolutivo pos-toperatorio, favoreciendo el crecimiento de mem-branas inflamatorias, perpetuando la inflamación ydescontrolando la presión intraocular (Figura 2C).

En las Tablas 2-3 se indican nuestras recomen-daciones en la cirugía de la catarata uveítica.

3. GLAUCOMA Y UVEÍTIS

La hipertensión ocular y el glaucoma son complica-ciones frecuentes de diferentes tipos de uveítis. Suetiopatogenia es variable en relación con la libera-ción de citoquinas proinflamatorias, los cambiosestructurales que acontecen tanto a nivel de losprocesos ciliares como de la malla trabecular , asícomo al tratamiento esteroideo tópico y sistémicoque reciben los pacientes. En cuanto a la epidemio-logía, la incidencia global de glaucoma uveítico sesitúa en torno al 10%, si bien varía considerable-mente en función de la etiología de la uveítis: en la

uveítis anterior crónica asociada a AIJ se ha publica-do una tasa de hipertensión ocular que asciende al42% de los casos; mientras que en otras entidadescomo la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la sar-coidosis, la queratouveítis herpética por virus her-pes simple o varicela zóster y la toxoplasmosis, laprevalencia se sitúan en torno al 27%, 34%, 54% y38% respectivamente.

El diagnóstico y las decisiones terapéuticasdeben guiarse por una adecuada exploración oftal-mológica, incluyendo exploración con lámpara dehendidura, gonioscopia, pruebas estructurales yfuncionales, así como la aplicación de nuevas tec-nologías (BMU, OCT de segmento anterior, etc). Eltratamiento debe individualizarse en función de losmecanismos fisiopatológicos en cada caso.


92

Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas en la catara-ta uveítica

● Cuando la agudeza visual del paciente esté com-prometida, la inflamación controlada y existanperspectivas de mejoría visual.

● Cuando la catarata:– Nos impida visualizar el fondo de ojo en pacien-

tes con patología de fondo, o bien sea precisopracticar una vitrectomía u otras intervencionesdel segmento posterior.

– Induzca inflamación (uveítis facoanafiláctica).

Tabla 3. Tratamiento preoperatorio en elpaciente con catarata uveítica. Escenarios

1. Pacientes con uveítis controlada, sin medi-cación antiinflamatoria de base y sin brotesen el último año, no tratamiento preoperatoriosalvo:Previsible excesiva manipulación intraoperatoria(catarata densa, sinequias extensas, membra-nas pupilares,..etc)Maculopatía crónica susceptible de reactivación.TRATAMIENTO RECOMENDADO:

● inyección periocular por vía transeptalinferior de corticoide (1 ml deCelestone cronodose®/Tripon®) 5 díasantes de la cirugía

● AINEs tópicos (ketorolaco, diclofenacomonodosis, 1 gota/ 4 veces al día desde2 días antes).

2. Uveítis con brotes en el último año (mante-ner sin actividad los 3 meses previos)Pacientes en tto de mantenimiento con corti-coides tópicosTRATAMIENTO RECOMENDADO:

● inyección de corticoide por vía transeptalinferior 5 días antes.

3. Pacientes en tto de mantenimiento concorticoides sistémicos y/o inmunosupreso-resTRATAMIENTO RECOMENDADO:

● Ajustar dosis de corticoides a 0,5 mg/kg/día desde 1 semana antes.

● Mantener dosis de inmunosupresores.● Si está en tratamiento con biológicos,

practicar la cirugía en medio de los ciclosde tratamiento.

● Una inyección de corticoide periocular 5días antes.

Figura 2C. La implantación de LIO en niños conuveítis anterior crónica asociada a AIJ continúaestando contraindicada en casos seleccionadosde mayor riesgo ocular (niños menores de 10-12años con formas de AIJ oligoarticular ANA+).

Tratamiento médico del glaucoma uveítico

El tratamiento de primera línea suele consistir enel empleo de betabloqueantes tópicos que dis-minuyen la producción de humor acuoso.También pueden emplearse fármacos alfa-ago-nistas (brimonidina), si bien debe considerarseque su efecto puede verse neutralizado parcial-mente por la administración concomitante deAINEs tópicos y debe usarse con precaución enniños puesto que atraviesa la barrera hematoen-cefálica y puede causar efectos adversos a nivelcentral. El tercer grupo de fármacos que pode-mos emplear en el glaucoma uveítico son losinhibidores de la anhidrasa carbónica por víatópica y sistémica aunque en el primer casodebe tenerse en cuenta su efecto adverso sobreendotelios corneales previamente dañados,como ocurre a menudo en pacientes con uveítis.Se consideran fármacos contraindicados enestos pacientes las prostaglandinas tópicas porsu efecto proinflamatorio y el riesgo de empeo-ramiento del edema macular, así como los mióti-cos que favorecen la congestión ocular y el des-arrollo de sinequias.

Tratamiento láser

La iridotomía con láser Nd-YAG está indicada enpacientes con bloqueo pupilar. Debe realizarse unpretratamiento intensivo con anti-inflamatoriostópicos antes y después del láser para evitar su cie-rre y un posible rebrote inflamatorio. Otras formasde tratamiento láser como la trabeculoplastia conláser de Argon no ha demostrado eficacia en estapatología.

Tratamiento quirúrgico

Si es posible debe mantenerse un periodo libre de acti-vidad inflamatoria de al menos tres meses entre el últi-mo brote y la cirugía del glaucoma. Previamente a lacirugía debe realizarse una profilaxis antiinflamatoriasimilar a la indicada en el apartado de catarata uveítica,

93


Figura 3 A. Postoperatorio inmediato de trabeculectomía en paciente con glaucoma uveítico. B. Implantevalvular en paciente con uveítis crónica y fracaso de dos trabeculectomías previas. Nótese la existencia desinequias posteriores y depósitos pigmentarios sobre la cápsula anterior del cristalino.

Tabla 4. Glaucoma uveítico

● Complicación grave que amenaza la funciónvisual.

● Tratamiento adecuado de los episodios de uveí-tis para minimizar el daño estructural de la mallatrabecular. Evitar la formación de sinequias.

● Más frecuente en uveítis seleccionadas: AIJ, uve-ítis heterocrómica de Fuchs, queratouveítis her-pética, toxoplasmosis, sarcoidosis.

● Tratamiento médico:– Tratamientos indicados: betabloqueantes (1ª

línea), alfa-agonistas e inhibidores de la anhi-drasa carbónica.

– Tratamientos contraindicados: prostaglandi-nas, mióticos.

● Tratamiento quirúrgico– Iridotomía láser en los casos de bloqueo pupi-

lar. Profilaxis antiinflamatoria para evitar reac-tivaciones de la uveítis y cierrre de la iridoto-mía.

– Trabeculectomía con/sin antimitóticos segúnpreferencias y experiencia del cirujano. EPNPcon antimitóticos como alternativa a la trabe-culectomía.

– Implante valvular si fracaso de trabeculectomíao en casos de alto riesgo de la misma.

añadiendo al final de la cirugía una inyección subcon-juntival de corticoide. En cuanto al procedimiento qui-rúrgico, la cirugía de primera elección en la mayoría delos casos continúa siendo la trabeculectomía con/sinantimitóticos según las preferencias del cirujano. Losimplantes de drenaje valvular pueden considerarsecomo primera elección en los casos de alto riesgo defracaso de la cirugía filtrante o tras fracaso de la misma(Figuras 3 A y B). Otros autores recomiendan elempleo de escleroctomía profunda no perforante eneste tipo de patología, puesto que con esta técnica nose penetra en cámara anterior ni se realiza iridectomíaperiférica, y de esta forma se reduce considerablemen-te el grado de inflamación postoperatoria. En cualquiercaso, en la mayoría de los ojos intervenidos con estatécnica se emplean antimitóticos y en un porcentajeelevado de los mismos es preciso realizar goniopuncio-nes de la membrana trabéculo-descemética.

QUERATOUVEÍTIS

La afectación simultánea de córnea y uveítis (quera-touveítis) es una manifestación muy característica dela infección por virus del grupo herpes. La apariciónde una uveítis anterior en un ojo con historia previade queratitis herpética debe considerarse de etiolo-gía herpética hasta que se demuestre lo contrario. Enestos casos, la uveítis puede aparecer sin inflamacióncorneal activa y es más frecuente después de la afec-tación ocular por VZV que por VHS. Recientementese ha implicado también al citomegalovirus (CMV)como agente causal de uveítis anterior.

Las características clínicas generales de la que-ratouveíticas herpética se describen en la Tabla 5(Figuras 4 A-C).

El diagnóstico suele ser clínico, aunque en casosatípicos puede recurrirse a la extracción de humoracuoso para realizar técnicas de PCR que permite con-firmar el mismo hasta en un 81% de los casos.

Tratamiento

La pauta habitual de tratamiento en las uveítis ante-riores herpéticas comprende:

1. Corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1% odexametasona alcohol 0,1%). Posología inicial: 4-6veces/día, y descenso gradual lento durante sema-nas o meses según sea la respuesta, en función delcompromiso epitelial y/o reactivación de la queratitisherpética. Es importante considerar en líneas genera-les que la dosis inicial de corticoides requerida paracontrolar la enfermedad suele ser menor que en lasUA endógenas y que el tratamiento esteroideo tópi-co en la uveítis herpética debe acompañarse de tra-tamiento antiviral sistémico. Una vez controlada lainflamación, el descenso del corticoide tópico debeser muy lento para evitar recidivas.

2. Midriáticos y ciclopléjicos (atropina, homatropinao tropicamida).

3. Hipotensores oculares en caso necesario. La PIOsuele normalizarse rápidamente al controlar la infla-mación, aunque si es preciso para el control tensio-nal es preferible añadir hipotensores antes que reti-rar los corticoides tópicos debido a la gran cortico-dependencia que presenta este tipo de uveítis.

4. Antivirales sistémicos. Queratouveítis VHS: aci-clovir 400 mgr/4h (5 veces al día) o valaciclovir 500mgr/12 horas o famciclovir 500 mgr/12 horasdurante 7 días y pasar a dosis de mantenimiento con-tinuado. El tratamiento antiviral debe mantenersemientras dure el tratamiento corticoideo o biendurante 6 meses y reevaluar posteriormente. Encasos recurrentes o severos debe mantenerse comomínimo 1 año. En la queratouveítis por VZV, ladosis de aciclovir debe ser 800 mgr/4h (5veces al


94

Figura 4 A-C. Diferentes imágenes de pacientes con uveítis anterior herpética. Obsérvese la existencia de gra-dos variables de atrofia iridiana sectorial o parcheada y opacidades corneales de densidad variable.

95


día) o valaciclovir 1000 mgr 3 veces al día o famciclo-vir 500 mgr 3 veces al día durante 7 días y posterior-mente pasar a pauta de mantenimiento continuado.

ESCLEROUVEÍTIS

La escleritis es un cuadro inflamatorio consistenteen edema e ingurgitación vascular del plexo escle-ral. Suele ser bilateral en un tercio de los casos yocurre en pacientes en edades medias y avanzadasde la vida. Se caracteriza por presentar dolor inten-so de predominio matutino, a menudo irradiado alos huesos periorbitarios, así como un cuadro deenrojecimiento ocular variable en función del tipo deescleritis. Se describen dos formas clínicas: anteriory posterior, y dentro de ellas tres subtipos (difusa,nodular y necrotizante). La escleritis se asocia en un

porcentaje elevado de casos a enfermedades sisté-micas como la artritis reumatoide (asociación másfrecuente), lupus eritematoso, granulomatosis deWegener, espondilitis anquilosante, panarteritisnodosa, entre otras. Como complicaciones del cua-dro clínico puede afectarse la córnea periférica enforma de queratitis ulcerativa periférica (PUK)(Figura 5), habitualmente en el contexto de cuadrosvasculíticos como la artritis reumatoide o la granulo-matosis de Wegener. De forma más excepcional, laescleritis puede asociarse a inflamación intraocular(uveítis). En estos casos, debe considerarse una etio-logía infecciosa (sobre todo herpes zóster, y otroscuadros menos frecuentes como la lúes o incluso lalepra). En cualquier caso, también puede observarseuna cierta reacción uveal durante el curso de episo-dios de escleritis severos y/o necrotizantes.

Tratamiento

En general se emplean AINEs orales como trata-miento de primera línea en casos moderados sinamenaza grave de la función visual. Debenemplearse a dosis plena. La mejoría del dolor esun buen indicador de eficacia terapéutica. Encasos más graves o cuando los AINEs son insufi-cientes o ineficaces se emplean los corticoides,a dosis de 1-1,5 mg/kg/día con descenso gra-dual según la respuesta terapéutica. En los casosen los que se requiere altas dosis de corticoideso éstos son insuficientes para el control del pro-ceso inflamatorio, se asocian inmunosupresorestipo metotrexato o azatioprina. La ciclofosfami-da continúa siendo el tratamiento de elección enla granulomatosis de Wegener. Recientemente sehan publicado buenos resultados empleando lasterapias biológicas, sobre todo infliximab, en

Tabla 5. Características clínicas generalesde la queratouveítis herpética

● Uveítis anterior aguda o crónica con recurrenciasen el mismo ojo.

● Unilateral con algunas excepciones (niños,pacientes atópicos).

● RK de tamaño variable (granulomatosos o no gra-nulomatosos), casi siempre localizados detrásdel leucoma existente por episodios previos dequeratitis.

● Tyndall variable (puede cursar con hipopion ohipema).

● Alteraciones iridianas frecuentes. Puede existiratrofia sectorial o parcheada de iris por necrosisisquémica del mismo secundaria a vasculitisoclusiva de los vasos iridianos.

● Suele ser hipertensiva.

Figura 5 A-B. Escleritis grave. A. Escleroqueratitis necrotizante que ha requerido parche de escle-ra y queratoplastia penetrante con finalidad tectónica. B. Escleritis anterior difusa en paciente conartritis reumatoide.

96


escleritis graves y refractarias a los tratamientoshabituales.

OTRAS FORMAS DE UVEÍTIS ANTERIOR

Otras formas menos frecuentes de uveítis anteriorson las asociadas al síndrome de nefritis túbuloin-tersticial (TINU), a la enfermedad de Kawasaki, lasinducidas por el cristalino, por fármacos y las rela-cionadas con traumatismos oculares.

Síndrome de nefritis túbulointersticial y Uveítis(TINU)

El síndrome TINU es una entidad clínica que ocurreprincipalmente en niños y adultos jóvenes, máscomúnmente en niñas. Se caracteriza por presentarun cuadro de nefritis tubulointersticial acompañadoo seguido en el tiempo por un cuadro de uveítisanterior aguda bilateral no granulomatosa, quesuele ser recurrente y bastante resistente al trata-miento tópico habitual hasta en el 50% de los casos(Figura 6A) y que excepcionalmente puede asociar-se a la existencia de células en la cavidad vítrea ylesiones coriorretinianas.

La nefritis tubulointersticial suele presentarsecomo un cuadro de fiebre, anorexia y mal estadogeneral asociado a alteraciones de laboratorio con-sistentes en aumento de creatinina sérica o disminu-ción del aclaramiento de creatinina y alteraciones enla analítica de orina (proteinuria, piuria estéril y ele-vación de 1β-2 microglobulina). La confirmación serealiza mediante biopsia renal (fig 6B). La incidenciade síndrome TINU en pacientes menores de 20 añoscon uveítis anterior bilateral se ha publicado quealcanza hasta el 32% por lo que debe considerarse enpacientes jóvenes con este perfil clínico. El tratamien-

to consiste en corticoides tópicos, pero en ocasionespueden ser necesarios esteroides perioculares oincluso orales. Excepcionalmente los casos cortico-dependientes o que evolucionan a la cronicidad pue-den requerir tratamientos inmunosupresores, sobretodo metotrexate.

Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad sisté-mica de etiología desconocida que afecta a niños yadolescentes. Se caracteriza por un cuadro de fiebre,adenopatías cervicales tumefactas y dolorosas, len-gua con aspecto de fresa, eritema palmar, rash cutá-neo eritematoso e inyección conjuntival bilateral. Esfrecuente que coexista un cuadro de uveítis anterioraguda no granulomatosa, a menudo autolimitada, enlos estadios iniciales de la enfermedad.

Uveítis inducidas por el cristalino

Las uveítis anteriores pueden ocurrir tras traumatis-mos o cirugía de cataratas, así como asociadas acataratas hipermaduras. Suelen existir abundantescélulas en cámara anterior, a modo de tyndall grue-so, así como una importante turbidez del humoracuoso (flare intenso). Es posible encontrar hipo-pion o pseudohipopion por depósitos de materialinflamatorio y cristaliniano. La presión intraocular(PIO) suele estar elevada. El tratamiento consiste enla eliminación completa del material cristaliniano,con lo que la inflamación suele resolverse.

Uveítis inducidas por fármacos

Se han descrito casos de uveítis anterior no gra-nulomatosa, casi siempre bilateral, asociados al

Figura 6 A-B. Uveítis anterior aguda bilateral en varón de 15 años. Cuadro de fiebre y anorexia de 1 semana deevolución. Elevación de creatinina plasmática y proteinuria en analítica de orina.

empleo de fármacos por vía tópica y sistémica, asícomo tras algunas vacunaciones. Los fármacosmás relacionados con la aparición de uveítis sonlos bifosfonatos (alendronato, risendronato,pamidronato y etidronato) que se emplean en tra-tamientos de la osteoporosis para inhibir la reab-sorción ósea mediada por osteoclastos; rifabuti-na en el tratamiento de la infección HIV, cidofo-vir para el tratamiento de la infección por CMV,prostaglandinas tópicas empleadas en el trata-miento de la hipertensión ocular y el glaucoma(latanoprost, bimatoprost y travoprost) y etaner-cept, un fármaco biológico consistente en unreceptor soluble que bloquea el factor de necrosistumoral α (TNFα). Este fármaco se emplea en eltratamiento de cuadros como la artritis reumatoi-de y la espondilitis anquilosante y su uso, ademásde no haber demostrado eficacia superior a place-bo y a infliximab en el tratamiento de la inflama-ción ocular, se ha relacionado con el aumento delnúmero de brotes de uveítis.

En estos casos, la inflamación en cámara ante-rior puede variar entre leve y severa, y suele res-ponder adecuadamente tras la retirada de la

medicación causante y la instauración del trata-miento tópico habitual.

Uveítis traumáticas

La uveítis anterior, habitualmente no granulomatosa, yen ocasiones asociada con hipema o microhipema yotras secuelas postraumáticas, puede aparecer comoresultado de un traumatismo directo o indirecto, pene-trante o no penetrante sobre el globo ocular. Dentro delas uveítis traumáticas se incluyen, además, los procedi-mientos quirúrgicos practicados sobre el globo ocular,laserterapia, así como también episodios de violenciaocular directa o indirecta (shaken baby syndrome). Eltratamiento de las uveítis traumáticas incluye las medi-das habituales para toda uveítis anterior (midriáticos ycorticoides tópicos), así como las medidas específicasrelacionadas con el tipo de traumatismo.


- Díaz-Valle D, Méndez Fernández R, Benitez del Castillo JM.

Actualización en el tratamiento de las uveítis. Edit.

Sociedad Española de Oftalmología. Madrid 2007.


97

Figura 6C. Biopsia renal compatible con nefritis tubulointersticial sin afectaciónglomerular (Síndrome Tinu).

Formas clínicas y problemas clínicos concretos

Parte 2: Vitritis, Uveorretinitis, Neurorretinitis, Retinitis, Retinocoroiditis, Coroiditis y Síndromes de puntos blancos

Dras. Marta Suárez Figueroa(1), Inés Contreras(1) y Susana Noval(2)

Servicios de Oftalmología

(1) Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

(2) Hospital Universitario La Paz, Madrid

El término uveítis se emplea para designar cual-quier proceso inflamatorio que afecte a la uveaanterior, intermedia o posterior, pero para describirla afectación predominante de alguna estructuraocular se utilizan otros términos más específicos,como vitritis o coroiditis. Con frecuencia está invo-lucrada más de una estructura, como ocurre en laneuroretinitis o la retinocoroiditis, donde ademásde la retina están afectados el nervio óptico o lacoroides respectivamente. Esta clasificación nosayuda en la orientación diagnóstica, pues las neuro-retinitis o retinocoroiditis suelen tener una causainfecciosa (Tabla 1 y 2); mientras que las vitritis pri-marias y las pars planitis suelen tener un origenautoinmune.

1. VITRITIS

El acúmulo de células inflamatorias en el vítreosuele ser consecuencia de procesos primariamen-te localizados en otras estructuras como el cuer-po ciliar o la retina, aunque la vitritis puede serel elemento predominante en algunos casoscomo en la endoftalmitis o la pars planitis(Figura 1).

La sarcoidosis ocular afecta al segmento poste-rior en el 25% de los casos; la vitritis es su manifes-tación más frecuente y la periflebitis la más caracte-rística. También puede aparecer como uveítis inter-media, vasculitis retiniana o papilitis.

En raras ocasiones, la vitritis es consecuenciade un proceso primario en el vítreo, y suele tra-tarse de un fenónemo agudo de origen autoinmu-ne. Se han descrito vitritis primarias en pacientescon enfermedad de Beçhet, injerto contra hues-ped o tras cirugías intraoculares como la implan-tación de una queratoprótesis. En personas deedad avanzada hay que plantear el diagnósticodiferencial con el linfoma intraocular, sobretodocuando se produce una respuesta parcial a loscorticoides.

Un cuadro característico es la vitritis que seproduce en pacientes con retinitis inactiva porcitomegalovirus tras aumentar la cifra de linfoci-tos T CD4 con la terapia antirretroviral (Immunerecovery vitritis, IRV). El paciente refiere pérdidade agudeza visual indolora y miodesopsias.

La vitritis puede asociar papilitis o afectaciónmacular en forma de edema macular quístico o demembrana epirretiniana.

2. UVEORRETINITIS

El término que engloba la afectación de la retina yla úvea está menos generalizado. Se emplea enmodelos animales, bajo el término uveorretinitisautoinmunes experimentales. Ocasionalmente, seemplea para describir manifestaciones oculares enenfermedades autoinmunes como la enfermedadde Beçhet.

99


Figura 1. Vitritis con papilitis leve en proceso de parsplanitis en un niño de 6 años.

3. NEURORRETINITIS

La pérdida visual aguda debida a la asociación deedema de papila con exudados maculares en forma deestrella recibe el nombre de neurorretinitis. La mayoríade casos tienen un origen infeccioso. Hasta un 50% delos casos están precedidos de un síndrome gripal, loque sugiere un origen viral. Sin embargo el procesoinfeccioso identificado con mayor frecuencia es la enfer-medad por arañazo de gato causada por la Bartonellahenselae. Ésta suele ser unilateral y autolimitada.

Otros organismos que pueden causar neurorretinitisson las espiroquetas. En la sífilis suele aparecer en lasfases secundaria o terciaria y en la enfermedad deLyme, en el estadio secundario. En estos casos, puede

ser uni o bilateral, habitualmente de forma simultánea ysimétrica. Pueden resolverse de forma espontánea, perola respuesta es más rápida si se instaura el tratamientoantibiótico apropiado. Se recomienda realizar un estu-dio de líquido cefalorraquídeo para descartar afectacióncentral (neurosífilis o neuroborreliosis).

Los pacientes con toxoplasmosis, toxocariasis e his-toplasmosis pueden desarrollar papilitis, que en rarasocasiones se asocia a estrella macular.

En la neurorretinitis, los exudados maculares comien-zan a aparecer una o dos semanas después de la papili-tis, por lo que inicialmente se puede confundir con lasneuritis ópticas desmielinizantes. Otros diagnósticosdiferenciales a tener en cuenta son la hipertensión arterialmaligna, la papilitis diabética y el pseudotumor cerebri.


100

Agente infeccioso Primer escalón diagnóstico Segundo escalón diagnóstico

Bartonella henselae(Enfermedad por arañazo degato)

Serología (IFA, EIA) PCR

Borrelia burgdorferi(Enfermedad de Lyme)

SerologíaCultivo de biopsia cutáneaELISA

CMVPCR humor acuosoCoeficiente Goldmann-Witmer

PCR humor vìtreoCultivo

Nematodo (DUSN) Visualización gusanoSerologíaERG

Sarcoidosis

Radiografía toraxECA y lisozima en sueroCalcio en suero y orinaTransaminasasBiopsia piel o conjuntiva

TC toraxGammagrafía galioPruebas de función pulmonarLavado bronquio-alveolarBiopsia pulmonar

ToxocaraELISA en sueroEcografía o TC

ELISA en humor acuoso

Toxoplasmosis

IgM o títulos crecientes IgG ensueroPCR humor acuosoCoeficiente Witmer-Desmonts

PCR en vítreo

Treponema pallidumVDRLRPRFTA-ABS

MHA-TPEstudio LCR

VHS PCR en humor acuoso o vítreo

Tabla 1. Pruebas complementarias indicadas para el diagnóstico de las enfermedades reseñadas en el texto

IFA: Indirect fluorescente antibody. EIA: Enzyme inmuneassay .ERG: Electroretinograma. TC: Tomografíacomputerizada. VDRL: Venereal disease research laboratory. RPR: Rapid plasma reagin. FTA-ABS:Fluorescent treponemal antibody absortion test. MHA-TP: Microhemagglutination assay for T. pallidum.LCR: Líquido cefaloraquídeo ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay. PCR: Polymerase chain reaction.

La infestación intraocular por un nematodo puedecausar un tipo especial de neuroretinitis llamada neuro-retinitis subaguda unilateral difusa (DUSN). Se distin-guen dos fases, una precoz y otra tardía, ambas carac-terizadas por un mal pronóstico visual y el respetomacular. En la fase precoz, son típicas las lesiones pro-fundas en la retina acompañadas de vitritis, y en la tar-día, la atrofia del nervio óptico, el estrechamiento arte-riolar retiniano y los cambios en el epitelio pigmentariode la retina (Figura 2). En ocasiones se puede observarla presencia intra o subretiniana del gusano y entoncesestá indicada su fotocoagulación con láser.

4. RETINITIS

La afectación primaria de la retina es propia de las uve-ítis posteriores de origen infeccioso. La retinitis necroti-zante es la manifestación más característica de la toxo-

101


Agente infeccioso Indicación terapeútica Primera elecciónTratamientosalternativos

Bartonella henselae(Enfermedad por ara-ñazo de gato)

Inmunocomprometidoso casos severos

DoxiciclinaEritromicinaRifampicina

Borrelia burgdorferi(Enfermedad de Lyme)

SiempreDoxiciclinaAmoxicilinaCefuroxima

Ceftriaxona o cefotaxima

CMV SiempreDHPGGanciclovir ó valganciclovir

FoscarnetCidofovir

Nematodo(DUSN)

Fase precoz Fotocoagulación láserTiabendazolAlbendazol

Sarcoidosis Siempre Corticoides sistémicos Inmunosupresores

Toxoplamosis

Lesiones agudas macu-lares o a <1 DP delnervio ópticoMenores de 1 añoCaída dos líneas visión

Pirimetamine, sulfadiazine yprednisolona.

Spiramicina enembarazadasClindamicinaTrimpetoprín - sul-fametoxazol

Toxocara

Fase activa con com-promiso visual

Vitritis intensaComplicaciones trac-cionales

Corticoides

Vitrectomía precoz

AlbendazolTiabendazolMebendazolFotocoagulación

Treponema pallidum Siempre Penicilina intravenosaTetraciclinaDoxiciclina

VHS Siempre AciclovirInmunodeprimidos:DHPGFoscarnet

VVZ Siempre AciclovirInmunodeprimidos:ganciclovir o foscarnet

Tabla 2. Indicaciones y agentes terapéuticos para las enfermedades reseñadas en el texto

Figura 2. Neurorretinitis subaguda unilateral difusa.Fase tardía con multiples cicatrices hipopigmentadasprofundas, estenosis arteriolar marcada y palidez depapila temporal.

plasmosis. La fase activa consiste en lesiones localiza-das, de aspecto blanquecino, con vitritis suprayacente yvasculitis secundaria (Figura 3). En las recurrencias, laslesiones suelen aparecer en el borde o próximas a cica-trices coriorretinianas, aunque pueden hacerlo en cual-quier localización. El tratamiento está indicado cuandoaparecen lesiones agudas por dentro de las arcadas vas-culares o a menos de un diámetro de papila de la cabe-za del nervio óptico (Figura 4). Muchos autores prefie-ren tratar también todas las lesiones adyacentes a arca-das, para evitar su extensión.

Los virus típicamente producen retinitis necrotizan-te; entre ellos el virus herpes simple 1 y 2, el virus vari-cella zoster (VVZ), el citomegalovirus (CMV) o el virus deEpstein-Barr. El riesgo es mayor en los pacientes inmu-nodeprimidos, en quienes pueden aparecer cuadrosespecíficos como la necrosis retiniana externa progresi-va (NREP). En los pacientes con el síndrome de inmuno-deficiencia humana adquirida, el propio virus del VIHpuede provocar una retinitis isquémica de origen inmu-nológico, con exudados algodonosos y hemorragiassuperficiales.

La necrosis retiniana aguda (NRA) suele estar pro-ducida por el VVZ, aunque también se han descrito

casos producidos por otros virus del grupo herpes. Secaracteriza por la aparición de múltiples focos denecrosis retiniana de espesor total, de aspecto blan-quecino, localizados por fuera de las arcadas vascula-res, generalmente en la retina periférica, que progre-san y confluyen rápidamente (Figura 5 A y B).Presenta siempre vasculitis arteriolar oclusiva y confrecuencia panuveítis hipertensiva. Puede asociar neu-ritis óptica. La agudeza visual puede empeorar rápida-mente por la oclusión de los vasos retinianos o porneuropatía isquémica. Suelen verse múltiples roturasretinianas en las zonas de necrosis con un riesgo muyalto de desarrollar un desprendimiento de retina reg-matógeno. En más del 75% de los pacientes la agude-za visual final es inferior a 0,1 (Figura 6). En el 36% delos pacientes se produce una bilateralización del cua-dro. Por eso es tan importante instaurar tratamientosistémico ante la sospecha del cuadro y mantenerlodurante al menos 1 año.

La retinitis por CMV es la infección ocular oportunis-ta más frecuente en pacientes con un recuento de linfo-citos CD4 inferior a 100 por μl. La forma más típica esla presencia de lesiones retinianas necróticas en llama-rada granulares, blanco-amarillentas, sin afectación


102

Figura 3. Toxoplasmosis. Foco activo próximo a cica-triz pigmentada, con lesión localizada de aspecto blan-quecino, vitritis suprayacente y vasculitis secundaria.

Figura 5. Síndrome de necrosis retiniana aguda. A. Múltiples focos denecrosis retiniana en la retina periférica. B. Confluencia de las lesiones.Se aprecia una vasculitis arteriolar oclusiva en la retina adyacente.

Figura 4. Toxoplasmosis tras tratamiento correspon-diente a la Figura 3.

coroidea subyacente, entremezcladas con hemorragiassuperficiales, adoptando el típico patrón de “queso ralla-do y salsa de tomate”. Suelen aparecer junto a un vasoretiniano, que con frecuencia se trata de una de las arca-das. Las lesiones suelen progresar lentamente, con uncaracterístico avance por contigüidad del borde blanco-amarillento de la lesión sobre retina sana, dejando a supaso una retina adelgazada y atrófica.

Se han descrito casos de uveítis intermedia, coroidi-tis y retinitis en pacientes con enfermedad de Wegener.

5. RETINOCOROIDITIS

La afectación combinada de la retina y la coroides, reci-be el nombre de coriorretinitis y debe hacernos sospe-char una etiología infecciosa. En la mayoría de los casos,la causa es desconocida. La toxoplasmosis es la causaidentificada más frecuente, aunque son posibles otrascomo la sarcoidosis, la sífilis, la tuberculosis, la toxoca-riasis, la histoplasmosis o el SIDA. Las recurrencias enlas retinocoroiditis son frecuentes. Si afectan a la mácu-la, se presentan con pérdida visual; pero las lesionesmás periféricas pueden evolucionar de manera silente ydetectarse en un examen rutinario como cicatricescoriorretinianas.

En la retinitis por toxoplasmosis, un foco agudo deretinitis por toxoplasma puede dañar a la capa del epi-telio pigmentario y provocar la atrofia no sólo de laretina neurosensorial si no de la coriocapilar, dandolugar a cicatrices coriorretinianas al cabo de unas seissemanas.

El Treponema pallidum puede manifestarse deforma muy variada, como coriorretinitis, panuveítis,vitritis, vasculitis, desprendimientos de retina exudati-vos o edema de papila. Un cuadro propio de pacientesinmunodeprimidos es la coriorretinitis placoide poste-rior sifilítica aguda (acute syphilitic posterior placoid

chorioretinitis (ASPPC) en la que aparecen lesiones pla-coides blanco-grisáceas en el polo posterior.

La larva del Toxocara canis puede asentarse en laretina y la coroides, dando lugar a una lesión nodularsolitaria intra o subretiniana (Figura 7), que suele estarlocalizada en la mácula o en la perifería. Puede asociarleve tracción vítrea o condensaciones del vítreo adya-cente, sin clara vitritis. Con el tiempo, la lesión se puedecalcificar parcialmente.

6. COROIDITIS

La coroiditis es la inflamación de la porción posterior dela úvea, denominada coroides. Su estrecha relación conla retina conlleva la implicación de ambas capas en lamayoría de las enfermedades, como hemos visto en lacoriorretinitis por toxoplasma. El término coroiditis seemplea con frecuencia en el contexto de los “Síndromesde puntos blancos”.

La sarcoidosis se puede presentar en forma denódulo coroideo o como puntos blancos de pequeño

103


Figura 6. Síndrome de necrosis retiniana aguda, trascirugía de desprendimiento de retina, bajo aceite desilicona.

Figura 7. Toxocariasis. Granuloma periférico.

Figura 8. Tuberculoma. Granuloma coroideo solitariode color amarillento.

104


tamaño que son lesiones en sacabocados que se identi-fican sobretodo en la periferia inferior. Es relativamen-te fácil confundirla con un cuadro de coroiditis multifo-cal; se debe descartar en mujeres de edad avanzada.

El Mycobacterium tuberculosis es una causainfecciosa frecuente y puede aparecer en lospacientes con infección VIH sin grados severos deinmunodepresión. Suele presentarse como múlti-ples nódulos coroideos amarillentos (granulomasinflamatorios no caseosos) o como un granulomasolitario de mayor tamaño que recibe el nombre detuberculoma (Figura 8).

Se debe hacer el diagnóstico diferencial tambiéncon la coroiditis serpiginosa y la coroiditis multifocalcon panuveítis, descritos en el siguiente apartadojunto con los otros síndromes de puntos blancos.

7. SÍNDROMES DE PUNTOS BLANCOS (Tabla 3)

Conjunto de enfermedades de origen desconocidoo autoinmunes, en las que las lesiones característi-cas surgen a nivel de la coroides y de la retina pro-

funda, con riesgo de desarrollo de membranas neo-vasculares por rotura de la membrana de Bruch. Laslesiones típicas suelen ser profundas, de pequeñotamaño y de color blanquecino, pero algunas deestas enfermedades presentan otro tipo de lesionescaracterísticas.

El síndrome de puntos blancos evanescentesafecta a mujeres jóvenes de forma unilateral. Secaracteriza por la presencia de múltiples puntos depequeño tamaño en el polo posterior, hiperfluores-centes en la fase precoz de la angiografía fluoresce-ínica e hipofluorescentes en el verde indiocianina, ypor el aspecto granular de la mácula (Figura 9 A yB). Provoca una pérdida visual aguda, que se resuel-ve de forma espontánea en cuestión de semanas(Figura 10 A y B).

La epitelitis pigmentaria retiniana aguda apare-ce en el grupo de mediana edad, de forma uni obilateral. El paciente se queja de visión borrosa ometamorfopsias y en el polo posterior se aprecia lapresencia de lesiones profundas y grisáceas rodea-das de un halo blanco-amarillento (Figura 11 A y

Tabla 3. Síndromes de puntos blancos

Síndromes de puntos blancos

Síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples

Epitelitis pigmentaria retiniana aguda

Epiteliopatía pigmentaria multifocal placoide aguda posterior

Histoplasmosis presunta

Coriorretinopatía de Birdshot

Coroiditis multifocal con panuveítis

Síndrome de presunta histoplasmosis

Coroidopatía punteada interna

Coroiditis serpinginosa

Neurorretinitis subaguda unilateral difusa

Figura 9. Síndrome de puntos blancos evanescentes. A. Imagen de fondo deojo. Múltiples puntos de pequeño tamaño en el polo posterior. B. Defecto enel campo visual.


105

Figura 10. Síndrome de puntos blancos evanescentes. A. Resolución espontánea delas lesiones del polo posterior y B. del defecto del campo visual.

Figura 11. Epitelitis pigmentaria retiniana aguda. A. Lesiones pro-fundas y grisáceas rodeadas de un halo blanco-amarillento. B.Angiofluoresceingrafía.

Figura 12. Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterioraguda. A. Lesiones múltiples, parcheadas, de aspecto cremoso y blan-co-amarillentas. B. Tiempos precoces de la angiografía con fluoresceí-na donde se aprecia hipofluorescencia de las lesiones.

Figura 13. Retinopatía en perdigonada (Birdshot).Lesiones hipopigmentadas de fordes no nítidos y dedistribución radial, asociadas a vitritis y vasculitis.

Figura 14. Coroiditis multifocal con panuveítis.Cicatrices coriorretinianas pigmentadas y lesionesactivas de aspecto blando. Vitritis.

106


B). El electro-oculograma es patológico, con unelectrorretinograma normal. Se recupera de formaespontánea en escasos meses.

La epiteliopatía pigmentaria placoide multifocalposterior aguda afecta a pacientes en la segunda otercera décadas de la vida y suele ir precedida de unsíndrome gripal. Se presenta como una pérdida brus-ca de visión y en el fondo de ojo encontramos lesio-nes múltiples, parcheadas, de aspecto cremoso yblanco-amarillentas afectando habitualmente aambos ojos (Figura 12 A y B). Estas lesiones son típi-camente hipofluorescentes en tiempos precoces dela angiografía e hiperfluorescentes en tiempos tar-dìos. Un 20% de los casos no recuperan la visión porencima de 20/40, por lo que puede estar indicada laterapia con corticoides. Puede asociarse a diversasenfermedades sistémicas, entre ellas, una vasculitiscerebral que requeriría un tratamiento más agresivo.

La retinocoroidopatía en perdigonada (Birdshot)afecta sobretodo a mujeres de raza caucásica entrela cuarta y la sexta décadas de la vida, con HLA A29positivo. En ambos ojos, aparecen lesiones cremo-sas o depigmentadas, de bordes no nítidos sobretodo a nivel retroecuatorial que adquieren una dis-tribución radial, asociadas a vitritis y vasculitis(Figura 13). Se trata de una enfermedad de cursocrónico con afectación de la visión por edemamacular quístico o atrofia del nervio óptico. Laciclosporina A a bajas dosis ha demostrado ser efi-caz para limitar las secuelas.

La coroiditis serpiginosa es una enfermedad de ori-gen desconocido, bilateral, crónica y progresiva, quecursa con múltiples brotes de inflamación que afectana la coroides, la coriocapilar y el epitelio pigmentario dela retina. Se pueden localizar a nivel peripapilar o macu-lar. La afectación visual se produce con la aparición delesiones a nivel macular o al desarrollo de membranasneovasculares. El tratamiento consiste en terapiasinmunosupresoras y agentes alquilantes.

La coroiditis multifocal con panuveítis afecta amujeres adultas miopes. Se caracteriza por la pre-sencia de: cicatrices coriorretinianas redondeadas,dispersas o en agregados lineales; atrofia peripapi-lar y tendencia al desarrollo de membranas neovas-culares. Cursa con brotes de inflamación ocularsintomáticos, con vitritis e infiltrados coriorretinia-nos (Figura 14). El pronóstico visual es moderado,con un 20% de riesgo de visiones por debajo de 0.5en ambos ojos, principalmente por la aparición decomplicaciones asociadas como el desarrollo deedema macular, membranas epiretianas, membra-nas neovasculares o cataratas.

El síndrome de presunta histoplasmosis(Presumed ocular histoplasmosis syndrome, POHS)se caracteriza por la presencia de histospots, queson lesiones en sacabocados, en ausencia de vitritis(Figura 15), una atrofia peripapilar y al desarrollode noevascularización coroidea.

La coroidopatía punteada interna (punctateinner choroidopathy, PIC) afecta a mujeres jóve-

Figura 15. Síndrome de presunta histoplasmosis. Histospots(lesiones a sacabocados), sin vitritis, con atrofia peripapilar y mem-brana neovascular subfoveal.


107

nes de forma bilateral, pero presenta un buenpronóstico visual a pesar del alto riesgo de des-arrollo de membranas neovasculares (hasta un75% los casos). Se caracteriza por la presencia delesiones puntiformes en el polo posterior de coloramarillo-grisáceo que evolucionan a cicatricescoriorretinianas sin uveítis anterior ni vitritis aso-ciadas.

Proceso diagnóstico orientado

El primer paso es la historia clínica, pues unaanamnesis detallada nos puede proporcionar sín-tomas o antecedentes claves para orientar el árboldiagnóstico. Por ejemplo, si interrogamos a unamujer joven con uveítis intermedia y relata episo-dios de parestesias, habrá que solicitarle una reso-nancia nuclear magnética para descartar unaesclerosis múltiple. En otros casos, los hallazgospueden ser casi definitivos, solicitándose las prue-bas complementarias tan sólo para confirmar eldiagnóstico. Esto ocurre en pacientes con uveítis yantecedentes de picadura de garrapata con apari-ción de una lesión máculo-papular cutánea que seextiende circunferencialmente alrededor del lugar

de inoculación (eritema migrans), en los que laserología confirma el diagnóstico de presunción.

Completada la anamnesis, es necesario realizaruna exploración extraocular por aparatos, para des-cartar la presencia de signos asociados. Por ejem-plo, la presencia de una neuropatía periférica nosorientaría hacia la posibilidad de una sífilis, unaenfermedad de Lyme o una sarcoidosis.

Determinadas uveítis como la coriorretinitistoxoplásmica o por toxocara, se pueden presentarcon lesiones tan características que el diagnósticoes puramente clínico y las pruebas complementa-rias se solicitan sólo para confirmarlo. Pero enocasiones no es tan sencillo; por ejemplo, unalesión por toxocara puede simular un retinoblasto-ma en niños y de ahí la importancia de las pruebasde imagen.

Las pruebas complementarias se deben solicitarde forma orientada en base a todos los hallazgos.En ausencia de otros datos, se puede comenzar conun hemograma, la velocidad de sedimentación eri-trocitaria, FTA-ABS, enzima convertidora de angio-tensina (ECA), la prueba de sensibilidad cutánea alos derivados de proteínas purificadas (PPD) para latuberculosis y una placa de torax.

Uveítis especiales pediátricas

Dres. David Salom(1.2), Salvador García-Delpech(1.2), Patricia Udaondo(1) y Prof. Manuel Díaz Llopis(1.2)



El diagnóstico de uveítis y su manejo en los niñoses un reto debido a que en la mayoría de los casoscursan de forma crónica. El diagnóstico precoz aveces es difícil y el pronóstico es peor en compara-ción con el de los adultos.

Epidemiología

Si se realiza una distribución por edades de lospacientes con uveítis, veremos que los menores de16 años tan solo representan el 5 o el 10% del total,lo que nos da una idea de la frecuencia relativamen-te baja de esta enfermedad en los niños.

En la Tabla 1 viene representada la frecuencia rela-tiva de las causas de uveítis en los niños según un estu-dio realizado entre 1982 y 1992 en el MassachussetsEye and Ear Infirmary, Harvard Medical School.Observamos que la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es condiferencia la causa más frecuente de uveítis en general,y que la Toxoplasmosis es la causa más frecuente deuveítis posterior seguida de la Toxocariasis.

1. UVEÍTIS ANTERIOR

Es importante conocer las distintas enfermedades quepueden provocar uveítis anterior en los niños.Distinguiremos entre las uveítis anteriores agudas(menos de 6 semanas) y las uveítis anteriores crónicas(más de 6 semanas), puesto que presentan; etiologías,características clínicas y pronósticos visuales distintos.Las uveítis anteriores agudas suelen ser sintomáticascon un pronóstico visual bueno. Un ejemplo típico es elde la Espondilitis Anquilosante Juvenil. Las uveítis ante-riores crónicas cursan generalmente de forma silente,presentando estadios avanzados y complicaciones gra-ves en el momento de la primera revisión oftalmológi-ca. Un ejemplo clásico de esta situación sería el de la AIJ.Por lo tanto, es tarea fundamental del oftalmólogo el

reconocer a los pacientes con riesgo alto de desarrollarestas inflamaciones crónicas, con el propósito de reali-zar un diagnóstico y un tratamiento precoz, mejorandoasí sustancialmente su pronóstico visual.

Síntomas

Algunos niños con uveítis anterior presentan lossíntomas típicos de esta condición, como ojo rojo,

109

Capítulo 1.10 � Uveítis especiales pediátricas

Uveítis asociada a la Artritis Idiopática Juvenil(AIJ) (41.5%).

Uveítis idiopática (21.5%).

Pars planitis (15.3%).

Toxoplasmosis (7.7%).

Toxocariasis (3.1%).

Sarcoidosis (2.3%).

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (2%).

Necrosis Retiniana Aguda (2%).

Uveítis asociada a HLA-B27+ (1%).

Síndrome de Reiter (1%).

LES (1%).

Enfermedad de Behçet (1%).

Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs (1%).

Síndrome de Nefritis Túbulo Intersticial yUveítis (TINU) (1%).

Varicela (1%).

Tabla 1: Frecuencia relativa de las causas de uveítisen los niños.

fotofobia, dolor y disminución de la agudezavisual. Sin embargo, un porcentaje importante deniños no manifiestan síntoma alguno, desarrollan-do lo que se conoce como “Iritis blanca”. Su diag-nóstico se realizará durante las exploracionesoftalmológicas sistemáticas de la infancia o comoconsecuencia del desarrollo de estrabismo a causade una disminución importante de la agudezavisual en un ojo.

Signos

Podremos encontrar todos los signos que se obser-van en las uveítis anteriores del adulto, como lacongestión ciliar o los precipitados queráticos. Lapresencia de un edema corneal obligaría a descar-tar un aumento en la presión intraocular.

Durante la fase activa de la inflamación observare-mos células en la cámara anterior y miosis pupilar. Lapresencia de sinequias posteriores del iris indicaráque nos encontramos ante un caso de enfermedadcrónica no controlada, ya que el grado de afectacióndel iris se relaciona de manera directa con la gravedady la cronicidad del proceso inflamatorio intraocular.Aunque la inflamación se limite a la parte anterior delojo es habitual visualizar células inflamatorias en elespacio vítreo anterior.

Es poco frecuente la afectación directa del cris-talino por la crisis aguda de uveítis anterior, soloen caso de enfermedad crónica se llega a desarro-llar una catarata, que característicamente serásubcapsular posterior.

La presión intraocular suele ser baja debido ala reducción importante en la producción dehumor acuoso que se produce durante la crisisinflamatoria. El desarrollo de hipopión es muy raroy generalmente habrá que pensar en otras patolo-gías, como la infección por el virus herpes simpleo la AIJ, antes que en la enfermedad de Behçet.También puede observarse un hipema siendo estecaracterístico de la infección por el virus herpessimple, varicela zoster o gonococo y otras causasde uveítis anterior.

Etiología

Las causas más frecuentes de uveítis anterior enmenores de 16 años de edad se resumen en elTabla 2, que se basa en la recopilación realizadapor Giles de los niños con uveítis anterior en cincocentros terciarios.

El sexo, la edad, las características clínicas delproceso y la historia clínica serán los elementosfundamentales para poder centrar la etiología e

indicar una racional batería de pruebas diagnósti-cas. Indagaremos sobre los antecedentes de infec-ciones virales (varicela, parotiditis, sarampión), dela presencia de dolor articular, de traumatismosrecientes o de trastornos del aparato digestivo.Por ejemplo, si encontramos un antecedente trau-mático o una enfermedad exantemática de lainfancia reciente en el contexto de una uveítisanterior leve, no será necesario realizar más valo-raciones, ya que estas serán las causas más proba-bles de la inflamación y se resolverá rápidamentecon corticoides y cicloplégicos tópicos.

1.1. ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) se define como unaartritis crónica seronegativa periférica en un niñomenor de 16 años, y se puede clasificar según laforma de inicio en AIJ Oligoarticular (Pauciarticular),Poliarticular y Sistémica.


110

Idiopática 60%

Artritis idiopática juvenil 20%

Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs 4%

Sarcoidosis 4%

Sífilis 1,7%

Espondilitis anquilosante 1,3%

Tuberculosis 1,7%

Traumatismos 1,3%

Colitis ulcerosa 0,4%

Síndrome de Reiter 0,4%

Oftalmía simpática 0,9%

Queratouveítis

Herpes simple 3,5%

Herpes zoster 0,9%

Tabla 2. Etiología de las uveítis anteriores enniños.

Epidemiología

Es más frecuente en las niñas (75%) que en los niños.La forma Pauciarticular es la más frecuente (50%)seguida de la Poliarticular (40%) y la Sistémica (10%).

Clínica General

Se resume en el Tabla 3.

Clínica Oftalmológica

El 25% de los niños con AIJ desarrollan afectaciónoftalmológica. El 20% de los niños con la formaOligoarticular y el 5% de los niños con la formaPoliarticular desarrollaran una iridociclitis crónica nogranulomatosa (Figura 1), que suele ser bilateral(75%) y asintomática. Es habitual que la artritis prece-da en años a la uveítis, pero puede suceder lo contra-rio. Los factores de riesgo para el desarrollo de laafectación ocular son: el sexo femenino, la formaOligoarticular, la edad inicio precoz, la artritis de apa-rición tardía, el factor reumatoideo negativo, la posi-tividad del anticuerpo antinuclear y HLA DR5.

Es muy frecuente en la práctica clínica, encontrar aniños con la afectación oftalmológica característica dela AIJ, pero sin clínica sistémica asociada. Típicamentea estos niños se les ha englobado dentro del término

PseudoStill. Tanto el manejo terapéutico como elseguimiento de la AIJ es aplicable a estos niños.

Diagnóstico

El screening oftalmológico a los pacientes con AIJ sedebe establecer en base a la presencia de factores deriesgo, poniendo especial atención a las niñas con laforma Oligoarticular, ANA+, HLA DR5 y FR-. Se diráque la uveítis está activa y que por lo tanto necesitatratamiento cuando se demuestre la presencia de

111


Tabla 3. Características clínicas de la AIJ según la forma de inicio.

Oligoarticular Poliarticular Sistémica

Frecuencia 50% 40% 10%

Nº de articulaciones afectas <5 >4 Variable

Edad de inicio Infancia temprana Niñez Niñez

Pico 2 años Pico 3 años

Sexo (femenino: masculino) 5:1 3:1 1:1

Afectación sistémica No Moderada Prominente

Uveítis anterior crónica 20% 5% Rara

FR positivo Raro 10% Raro

ANA positivo 75%-80% 40%-50% 10%

Pronóstico Bueno a excelente Regular a bueno Malo a bueno

Tipaje HLA DR-5 aumenta riesgo de uveítis crónica en cualquier forma de AIJ

Figura 1. Sinequias posteriores en un niño conArtritis Idiopática Juvenil.

células y no sólo de proteínas (flare) en la cámaraanterior, hay que prestar gran atención a la presenciade sinequias anteriores que en ausencia de tyndall enel momento de la exploración, ya que nos están indi-cando que nos encontramos ante una uveítis crónicacon una disociación entre el grado de inflamación ylas secuelas que genera y que precisará de un trata-miento enérgico. Una exacerbación en la clínica infla-matoria articular no se debe de utilizar como indica-dor de actividad de la uveítis.

1.2. ARTRITIS PSORIÁSICA

Se define como Artritis Psoriásica (AP) a aquellaartritis que aparece asociada a psoriasis o a 3 de lossiguientes criterios: dactilitis, punteado ungueal,rash que no es totalmente típico de psoriasis o his-toria familiar de psoriasis. La artritis es típicamentemonoarticular en el momento de la presentaciónpero luego puede transformarse en una poliartritisasimétrica. Estos niños son FR negativo y puedenser ANA positivo.

Es más frecuente en las niñas (3:2) con una edadde inicio media de 9 años.

Entre el 8% y el 15% de estos niños desarrollanuna iridoclitis crónica similar a la de la AIJ.

1.3. SÍNDROME DE ENFERMEDAD INFLAMATORIAMULTISITÉMICA DE INICIO NEONATAL CONMANIFESTACIONES CUTÁNEAS, NEUROLÓGICASY ARTICULARES INFANTILES CRÓNICAS

El síndrome CINCA/NOMID (epónimo del nombreinglés “Chronic Infantile Neurological Cutaneous andArticular/Neonatal Onset Multisystem InflammatoryDisease syndrome”) es una enfermedad inflamatoriapediátrica rara, consistente en el desarrollo de artro-patías crónicas, erupción cutánea, meningitis crónicay afectación de los órganos de los sentidos (sordera22%). La etiología es desconocida.

La edad de aparición de la clínica oftalmológica esa los 4,5 años. La afectación oftalmológica más fre-cuente es a nivel del nervio óptico en el 86% de lospacientes, con edema de papila, pseudopapiledemay atrofia óptica. En el 55% de los pacientes se obser-va una uveítis anterior crónica no granulomatosa coninyección perilímbica crónica. Las diferencias funda-mentales con la AIJ son que no desarrolla sinequiasposteriores, glaucoma, cataratas o iritis blanca.

1.4. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE JUVENIL

La espondilitis anquilosante juvenil es una artropa-tía crónica que afecta más frecuentemente a varo-

nes (2:1) mayores de 10 años de edad. A diferenciadel trastorno del adulto, se manifiesta como unaartritis periférica que precede en años al dolor deespalda y a la afectación radiológica de las articula-ciones sacroilíacas y lumbosacras. El 91% de estospacientes presenta el antígeno HLA-B27 positivo.Por lo tanto, la presencia de una artritis periféricaen un chico HLA-B27 positivo sin evidencia radio-gráfica de afectación sacroilíaca podría ser compa-tible con el desarrollo en el futuro de una EA.

La afectación oftalmológica se desarrolla en el 5-15% de estos niños. Se caracteriza por crisis recurren-tes de uveítis anterior aguda no granulomatosa. Lascrisis suelen ser unilaterales. Al igual que en la AIJ, noexiste relación entre la afectación articular y la uveítis.

El pronóstico visual a largo plazo es bueno.

1.5. SÍNDROME DE REITER JUVENIL

Enfermedad muy poco frecuente en los niños, pre-senta las mismas características clínicas que en eladulto, desarrollando la triada clásica de uretritis,artritis y conjuntivitis no infecciosa. El 2% de losniños desarrolla una uveítis anterior aguda general-mente unilateral.

El 90% de los pacientes presenta el antígeno HLA-B27 positivo, FR negativo y ANA positivo. El pronósti-co visual a largo plazo es bueno.

1.6. ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Enfermedad exantemática aguda que afecta amenores de 5 años. Se caracteriza por la apariciónde fiebre de 5 días de duración, congestión demucosas con labios fisurados y lengua aframbuesa-da, inyección conjuntival no purulenta bilateral,erupción en tronco y eritema en manos y pies. El 1%o 2% de estos niños muere a consecuencia de unaarteritis coronaria secundaria a la vasculitis sistémi-ca que se produce en esta enfermedad.

En más de dos tercios de estos niños se desarro-lla una uveítis anterior leve que mejora rápidamen-te con tratamiento tópico. No suelen observarsesinequias posteriores. También se han descrito laaparición de queratitis Disciforme.

1.7. IRIDOCICLITIS HETEOCRÓMICA DE FUCHS

Uveítis anterior crónica no granulomatosa de bajogrado. Es una enfermedad de etiología desconocidaque se suele presentar en los adultos jóvenes, pero sepiensa que su inicio se produce durante la infancia.

Proceso unilateral que característicamente puededar lugar a una heterocromía de iris. La presencia


112

de precipitados queráticos, transparentes, estrella-dos y distribuidos por toda la superficie endotelialse considera virtualmente patognomónica. No seproducen sinequias posteriores y son frecuentes lascélulas y opacificaciones a nivel del vítreo anterior.

Su diagnóstico es importante por la posibilidadque existe de que el paciente desarrolle glaucoma(59%). Debe evitarse el uso de corticoides tópicos,ya que no varían el curso de la enfermedad y pue-den agravar las complicaciones propias de esta;como son las cataratas y el glaucoma.

1.8. SÍNDROME DE NEFRITIS TÚBULOINTERSTICIAL Y UVEÍTIS (SDR. TINU)

Se han propuesto como posibles causas de este sín-drome el desarrollo de hipersensibilidad a fármacoso una reacción inmunológica frente a infecciones.Suele afectar a niños y a mujeres adultas. Existe unacronopatología clínica característica que se iniciacon fatiga, malestar, dolor abdominal y fiebre, quetras varias semanas da lugar a la triada clásica denefropatía, uveítis y síndrome inflamatorio.

El Síndrome Inflamatorio se caracteriza por unaumento de la Velocidad de Sedimentación Globular,una hipergammaglobulinemia y una anemia.

La Nefropatía se manifiesta mediante la aparición deuna B2 microglobulina típica, proteinuria, glucosuria, leu-cocituria, aminoaciduria, microhematuria y un aumentodel BUN y la creatinina sérica. Se resuelve espontánea-mente o tras corticoides sistémicos. No recidiva.

La Uveítis suele aparecer durante la fase aguda dela nefropatía o semanas e incluso meses después.Consiste en una uveítis anterior aguda, bilateral, nogranulomatosa que responde bien a los corticoidestópicos. Son frecuentes las recurrencias, que puedenser prevenidas con inmunomoduladores(Metotrexate, Ciclosporina-A).

1.9. DIAGNÓSTICO EN UVEITIS ANTERIOR INFANTIL

No es rentable realizar un gran número de pruebasdiagnósticas de forma sistemática ante un niño conuveítis. La elección de una u otra prueba se basaráen las orientaciones etiológicas obtenidas a partirde la historia clínica, la exploración oftalmológica yel examen pediátrico completo. Para la valoracióndiagnóstica de las uveítis anteriores en los niñospodremos utilizar las pruebas que aparecen en lalTabla 4. La citología hemática completa servirápara descartar una Leucemia. Entre las pruebasserológicas se incluye la prueba FTA-ABS para laSífilis, la determinación de la Enzima Convertidotade Angiotensina (ECA) y la Lisozima sérica para la

Sarcoidosis, hay que tener en cuenta que la ECA enlos niños suele tener valores superiores a los de losadultos sanos. La detección de AnticuerposAntinucleares (ANA) será útil por su relación con laAIJ y el HLA-B27 con las espondiloartropatías juve-niles. Si existe una sospecha de Enfermedad deLyme se utilizará la prueba de ELISA para detectaranticuerpos específicos. El Test cutáneo de laTuberculina se reserva para el diagnóstico de loscasos raros de uveítis por Tuberculosis. Entre losestudios radiográficos se incluyen las radiografíasde tórax y de sacroilíacas.

1.10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En los niños existen diversas patologías que se pue-den confundir con las uveítis anteriores. ElRetinoblastoma puede provocar el desarrollo de unpseudohipopión, será necesario realizar un examenoftalmoscópico para su diagnóstico. La Leucemiadurante la infancia puede provocar una reacciónimportante en la cámara anterior e incluso un hipo-pión, nos ayudará a determinar la causa un examenfísico completo y una citología sanguínea. ElXantogranuloma Juvenil es un trastorno raro que semanifiesta de forma característica con hipema ytumor carnoso en el iris, también asocia lesiones enpiel que ayudaran a su diagnóstico. Un desprendi-

113


Historia clínica.

Exploración ocular.

Examen pediátrico.

Citología hemática completa.

Serología:

ANA

FTA-ABS

ECA yLisozima sérica.

ELISA

Tipaje HLA.

Pruebas cutáneas: Tuberculina

Estudios radiográficos:

Tórax.

Sacroilíacas.

Series gastrointestinales.

Punción humor acuoso.

Angiografía fluoresceínica.

Tabla 4. Valoración diagnóstica de la uveítis anterioren los niños

miento de retina periférico podrá provocar la pre-sencia de células en la cámara anterior, este es unode los motivos por los que siempre realizaremos unexamen oftalmoscópico del fondo de ojo ante unauveítis anterior. Debe sospecharse la presencia deun cuerpo extraño intraocular en aquellos pacientescon uveítis unilateral con antecedente traumático yque no mejoran con el tratamiento, nos será útilpara su diagnóstico la ecografía y el TAC orbitario.El pseudotumor orbitario pediátrico también puedeasociarse a iritis, lo que no ocurre en el pseudotu-mor del adulto.

1.11. TRATAMIENTO

El protocolo terapéutico que se propone es aplica-ble prácticamente a la totalidad de las uveítis ante-riores de los niños Tabla 5.

El tratamiento básico consiste en corticoides tópi-cos y midriáticos. En las crisis agudas los esteroidesdeben usarse a dosis altas (incluso cada 1 o 2 horas)e ir disminuyendo la frecuencia de aplicación confor-me la inflamación se resuelve. En los casos de uveítiscrónica como en la AIJ habrá que encontrar la dosismínima requerida para mantener la Iridociclitis bajocontrol y minimizar el desarrollo de complicacionescomo cataratas o glaucoma. Los niños son más pro-pensos a desarrollar complicaciones derivadas de loscorticoides tópicos. No será necesario el empleo delos corticoides en los ojos que solo presenten flare ensu cámara anterior, será la presencia de células la queindicará su uso.

Se preferirá el uso de midriáticos de corta dura-ción, como la tropicamida, a los de larga duración, yaque mantienen la pupila móvil y evitan el desarrollode sinequias posteriores.

En los pacientes en los que no se logre controlarla inflamación con el tratamiento tópico, se podránutilizar inyecciones de corticoides perioculares, con elinconveniente en los menores de 14 años por la poca

colaboración que presentan y la necesidad de aneste-sia general o sedación para su aplicación.

Los AINES vía oral son recomendados por la escuelade medicina de Harvard, consideran que ayudan a con-trolar la inflamación articular y la ocular, llegando a dis-minuir la dosis necesaria de corticoides tópicos. Losmás utilizados en los niños son el Tolmetin y elNaproxeno. En nuestra práctica diaria no los utilizamos.

En casos severos pueden usarse corticoides orales(1mg/Kg./día) durante periodos cortos para rápida-mente reducirlos según la respuesta clínica. No debenusarse de forma crónica en los niños por sus efectosadversos sobre el crecimiento.

En casos refractarios se pueden utilizar dosis bajassemanales de Metotrexate, que es considerada unapauta muy segura. Debe realizarse una monitorizaciónestrecha para evitar efectos adversos y complicaciones.

En los casos refractarios o que precisen dosis cró-nicas de corticoides deberá instaurarse terapias bioló-gicas, en nuestra experiencia el fármaco que es máseficaz y mejor tolerado es el Adalimumab (Humira®)siendo el indicado de entrada cuando exista unedema macular quístico asociado a la uveítis anterioren los niños con AIJ (Figura 2).

1.12. COMPLICACIONES

El retraso en el diagnóstico es la causa fundamentaldel desarrollo de las complicaciones, entre las quedestacan:

La Queratopatía en banda. Es la complicación másfrecuente y benigna en el caso de inflamación crónicaanterior en los niños (Figura 3). Estará indicado sutratamiento cuando provoquen un defecto visual oestético importante. El tratamiento se basa en la apli-cación tópica de colirio EDTA, se deja durante 2 minu-tos en contacto con la superficie corneal tras desbri-dar el epitelio.

El Glaucoma. Es la complicación más grave porsu difícil manejo terapéutico. Primero utilizaremos


114

5º- Adalimumab: 40 mg/2 sem

4º- Metotrexate a bajas dosis semanales.

3º- Corticoides orales: Prednisona 1mg/Kg./día

2º- Corticoides perioculares: Triamcinolona 40mg/ml

1º- Corticoides tópicos: Dexametasona, Prednisona cada 1 o 2 horas.Midriáticos: Tropicamida.

Tabla 5. Escalera terapéutica en las uveítis anteriores en los niños.

tratamiento hipotensor tópico, pero la mayoría delos niños necesitaran inhibidores de la anhidrasacarbónica para controlar la presión intraocular. Lacirugía filtrante obtiene generalmente pobres resul-tados.

La Catarata. El tratamiento quirúrgico se realizarásólo cuando haya trascurrido al menos tres meses sininflamación. Se recomienda la facoemulsificación másvitrectomía o la lentectomía más vitrectomía, de esaforma se elimina parte de la estimulación antigénicacausante de la uveítis crónica. Las LIO están contrain-dicadas sobre todo en la AIJ y el PseudoStill. Se reali-zará una terapia antiinflmatoria agresiva antes y des-pués de la cirugía.

1.13. EVOLUCIÓN

La severidad de la inflamación intraocular que seobserva en la primera visita se correlaciona con elgrado de pérdida visual y gravedad de las complica-ciones finales. El diagnóstico y el tratamiento agre-sivo precoz mejoran el pronóstico visual y disminu-ye la aparición de complicaciones.

2. UVEÍTIS INTERMEDIA

La uveítis intermedia (UI) se define como un síndro-me inflamatorio idiopático que afecta principalmen-te al vítreo anterior, retina periférica y cuerpo ciliarcon escasos o nulos signos inflamatorios en seg-mento anterior o coriorretinianos. El término Parsplanitis se reserva para describir los exudadoscaracterísticos que se pueden observar en algunospacientes con UI. La afectación es bilateral y asimé-trica, con un pico de frecuencia a los 5 años y otroentre los 15 y los 25 años.

Síntomas

Los síntomas que suelen referir los pacientes con UIson la aparición de cuerpos flotantes y una leve dis-minución de la agudeza visual. Estos síntomas noserán expresados por los niños pequeños, lo quedificulta mucho su diagnóstico que normalmente se

115


Figura 2: Edema macular quístico en niña de 14 años con AIJ antes y después de tratamientocon Adalimumab.

Figura 3. Queratopatía en banda.

realizará durante exploraciones oftalmológicas sis-temáticas o si se desarrolla un estrabismo debidouna disminución importante de la agudeza visual.En algunas ocasiones puede provocar dolor y sinto-matología clásica de uveítis anterior.

Signos

El signo inicial más característico de la UI es la pre-sencia de células en el vítreo anterior. Conformeprogresa la enfermedad se agregan adquiriendo unaspecto fibrilar o redondeado, formando las llama-das “bolas de nieve”. Su localización más frecuentees la periferia inferior.

Es característico de los niños en el momento de lapresentación que exista una catarata subcapsular pos-terior y al igual que en otras uveítis crónicas de la infan-cia puede desarrollarse una queratopatía en banda.

Los signos oftalmoscópicos más frecuentes son lavasculitis periférica, el edema peripapilar y el edemamacular quístico. Otros signos menos frecuentes son eldesarrollo de una neovascularización retiniana periféri-ca que pude dar lugar a una hemorragia vítrea, compli-cación que aparece más frecuentemente en los niñoscon uveítis intermedia que en los adultos. Debemosincluir a la uveítis intermedia dentro del diagnósticodiferencial de la hemorragia vítrea pediátrica.

Durante la fase activa de la inflamación se puedenobservar exudados blancos confluentes, situados enla parsplana, y células inflamatorias en el vítreo ante-rior. En los estadios de inactividad se pueden formarlos llamados “bancos de nieve”, representan fibrosis yno se asocian a células en el vítreo anterior. Se locali-zan más frecuentemente en la mitad inferior.

Etiología

La hipótesis más aceptada actualmente es que la UIes una enfermedad autoinmune. En la mayoría delos casos es idiopática, aunque puede presentarotras etiologías; como, infecciosas (Lyme, Sífilis,Arañazo de gato) o inmunológicas (Sarcoidosis yEsclerosis múltiple).

Diagnóstico

El diagnóstico de la UI se basa en la clínica. Laspruebas de laboratorio nos pueden ser útiles paradescubrir una posible enfermedad asociada, comola Enfermedad de Lyme (ELISA), la Tuberculosis(tuberculina), la Sífilis (FTA-ABS), la Enfermedad porarañazo de gato (Figura 4) (detección de anticuer-pos o PCR), la Sarcoidosis (ECA y Lisozima sérica) yla Esclerosis múltiple (muy rara en los niños).

Tratamiento

Se trataran los pacientes con enfermedad activa ycon una visión inferior a 20/30. Se utilizará unasecuencia terapéutica muy parecida a la de los adul-tos (Tabla 6).

Se realizaran inyecciones de corticoides periocula-res (Triamcinolona 40mg cada 3-5 semanas) hastacontrolar la inflamación. No se administraran más de6 inyecciones. Los niños menores de 14 años suelenrequerir anestesia general o sedación para su admi-nistración, aunque por lo general los niños de 11 a 14años suelen colaborar.

Se asociaran corticoides tópicos si existe inflama-ción en el polo anterior.

Los AINES orales (Tolmetin, Naproxeno), son reco-mendados por la escuela de medicina de Harvardcuando se mantiene la inflamación tras la tercerainyección. Se administrarán AINES tópicos (4 veces aldía) si existe un edema macular quístico asociado.

Si son ineficaces los tratamientos anteriores sepueden utilizar los Corticoides orales (Prednisona1mg/Kg./día) durante cortos periodos de tiempo.

La crioterapia periférica retiniana estará indicada sirecurre la pars planitis tras la sexta inyección periocular.Se realizará una doble barrera de aplicaciones en la parsplana y retina periférica extendiéndose 1 hora a cadalado de las zonas afectadas por la inflamación.

Valorar el uso de inmunosupresores (Metotrexatesemanal a bajas dosis o Ciclosporina A si la inflama-ción es resistente, pese a los tratamientos anteriores.

En los casos refractarios se debe utilizar inmuno-supresores biológicos, en concreto el Adalimumab.

La vitrectomía más lentectomía estará indicadapara el tratamiento de las complicaciones, como la


116

Figura 4. Neurorretinitis de la Enfermedad por ara-ñazo de gato.

hemorragia vítrea, la catarata subcapsular posterior oel desprendimiento de retina. En caso de que existaun EMQ se puede administrar 0.1ml de Triamcinolonaintravítrea intraoperatoria.

Evolución y pronóstico

Los pacientes que manifiestan la uveítis intermediadurante la infancia tienen una peor agudeza visual,tanto al inicio como en la evolución del proceso, sise compara con los que la desarrollan durante laedad adulta.

Como posibles complicaciones se encuentra eledema macular quístico, la hemorragia vítrea, la peri-flebitis y las cataratas.

3. UVEÍTIS POSTERIORES

Cualquier foco inflamatorio del polo posterior posee lacapacidad de destrucción de la visión y de extensión aotras estructuras oculares, como el cuerpo ciliar, el iriso la esclera. Por lo tanto, ante cualquier cuadro de iri-dociclitis o escleritis será necesario realizar un estudiofundoscópico para descartar una uveítis posterior.

Síntomas

Los niños suelen referir poca sintomatología en elcontexto de una uveítis posterior, incluso cuandoexiste una pérdida visual importante en un ojo. Sololos mayores de 12 años serán capaces de describir laaparición de cuerpos flotantes y visión borrosa. Es por

lo tanto esperable que los niños con uveítis posterio-res acudan al oftalmólogo más tarde y con estadiosmás avanzados de la enfermedad que los adultos.

Signos

Los signos no varían con respecto a los del adulto,pero son más frecuentes las lesiones exudativas y

117


7º- VPP + lentectomía.

6º- Adalimumab 40mg/2 sem

5º- Inmunosupresores: Metotrexate, Ciclosporina A

4º-Crioterapia periférica.

3º-Corticoides orales: Prednisona 1mg/Kg./día.

(2º-AINES orales: Tolmetin, Naproxeno).AINES tópicos: si EMQ asociado.

1º-Corticoides perioculares: Triamcinolona cada 3-5 semanas, 6 inyecciones máximo.Corticoides tópicos: si afectación de polo anterior).

Uveítis posteriores:Toxoplasmosis.Nematodiasis.Citomegalovirus.Sarcoidosis.Tuberculosis.

Sífilis.Rubéola.Panencefalitis esclerosante subaguda.Herpes simple.SIDA.

Panuveítis:Oftalmía simpática.Síndrome de Vogt-

Koyanagi-Harada.Síndrome de Behçet.Borreliosis de Lyme.

Tabla 6. Escalera terapéutica de las uveítis intermedias en los niños.

Tabla 7. Etiología de las uveítis posteriores y panuveítis en los niños.

las retracciones cicatriciales, esto es debido a la altaincidencia de Toxoplasmosis en los niños. Podráobservarse células en el vítreo, envainamiento vas-cular, exudación subretiniana, edema peripapilar,hemorragias retinianas y edema macular.

Etiología

La Tabla 7 resume las causas de uveítis posterioresy panuveítis más frecuentes en los niños.

3.1. TOXOPLASMOSIS OCULAR

Representa la causa más frecuente de uveítis poste-rior (70%) en los niños. La infección congénita sedesarrolla cuando se produce la infección primariade la madre durante el embarazo. La infección seproduce por la ingesta de quistes protozoarios deToxoplasma gondii. La forma más frecuente en queesto sucede es a través de carne cruda o por el con-tacto con heces de gato.

La transmisión transplacentaria al feto durante elprimer trimestre del embarazo induce la aparición decalcificaciones intracraneales, retinitis y convulsio-nes. En cambio, si se produce durante el segundo otercer trimestre el recién nacido solo desarrollaráretinitis. La retinitis en el neonato se expresará enforma de lesiones atróficas, cicatriciales, inactivas,generalmente bilaterales y localizadas a nivel delpolo posterior en el 80% de los casos.

Síntomas y signos

La Toxoplasmosis ocular que se desarrolla en los niñosmayores y en los adultos representa la reactivación deuna infección congénita subclínica. Los síntomas más

precoces son los cuerpos flotantes y la visión borrosa,generalmente no asociará inflamación en el polo ante-rior. En el fondo de ojo se observará, a parte de opaci-dades vítreas, la presencia de una lesión retiniana blan-co amarillenta (Figura 5), de bordes poco definidos,ligeramente sobreelevada y situada en vecindad de unalesión cicatricial atrófica inactiva. Esta retinitis focal exu-dativa es la lesión característica de la Toxoplasmosisocular. El Toxoplasma gondii tiene un gran tropismopor el tejido nervioso, razón por la cual la afectación secircunscribe a la retina neurosensorial (retinitis).

Diagnóstico

La Toxoplasmosis ocular se diagnostica por la presen-cia de una lesión característica en el fondo de ojo y ladetección de anticuerpos específicos en el suero.Cualquier título de anticuerpos sérico es importante sise acompaña de una lesión en el fondo compatible conToxoplasmosis. En el niño la positividad de los anticuer-pos séricos tiene más valor que en adulto, debido a quela prevalencia de Toxoplasmosis es menor. En los casosdudosos hay que descartar otras causas de retinocoroi-ditis focal como Sífilis, Tuberculosis, Sarcoidosis,Citomegalovirus y Hongos. También se puede determi-nar el título de anticuerpos antitoxoplasma en el humoracuoso y compararlos con los séricos estableciendo elratio de Witmer-Desmots; si el ratio es menor de 2 sedetermina que no hay Toxoplasmosis ocular activa. LaPCR del humor acuoso tiene una alta sensibilidad yespecificidad para detectar DNA toxoplásmico.


Las lesiones retinianas suelen curar dejando cicatri-ces atróficas que presentan intensa pigmentación


118

Figura 5. Toxoplasmosis ocular pretratamiento (derecha) y postratamiento (izquierda).

en los bordes. La cicatrización puede tardar entre 3semanas y 12 meses dependiendo de la virulenciadel Toxoplasma y del estado inmunológico delpaciente. El pronóstico visual dependerá de la loca-lización y extensión de la lesión, si es unaToxoplasmosis congénita, si la afectación ocular semanifiesta durante la fase aguda de la infección sis-témica o si se administran corticoides sin protec-ción terapéutica antiparasítica.

Tratamiento

Las indicaciones de tratamiento son:-En todo recién nacido diagnosticado deToxoplasmosis congénita con o sin la presencia deretinocoroiditis toxoplásmica. -La presencia de lesiones activas entre las arcadastemporales, cerca del nervio óptico o de un gran vaso. Si las lesiones inducen una gran reacción inflamatoriao hemorragias extensas. -Si se pierden más de dos líneas de agudeza visual.-Si persiste la inflamación más de 1 mes -En los inmunocomprometidos.

Nosotros como otros autores preferimos tratarcualquier lesión activa ya que la consideramos unafuente de complicaciones y se reduce el número detaquizoitos con capacidad invasiva. Los pacientes conToxoplasmosis crónica inactiva no necesitan trata-miento, ya que ningún medicamento será capaz deeliminar los quistes retinianos.

Se ha visto que la tasa de recurrencias de lesiónactiva en un paciente con Toxoplasmosis congénitano tratada durante el primer año de vida es del 40% al67%, mientras que si recibe tratamiento durante el pri-mer año de vida esta se reduce al 4%-13%.

La pauta recomendada en los recién nacidos esla combinación de Pirimetamina (100mg/Kg./díadividido en dos tomas durante 6 meses y luego 3veces a la semana 6 meses más), Sulfadiacina(100mg/Kg./día dividido en dos tomas durante 1año) y Ácido Fólico.

En los niños se recomienda el uso dePirimetamina (4mg/Kg. dosis de carga y luego1mg/Kg./día dividido en dos tomas), Sulfadiacina(100mg/Kg./día dividido en cuatro tomas),Clindamicina (16-20 mg/Kg./día dividido en cua-tro tomas) y Ácido Fólico durante 30-60 días. Sepuede asociar Prednisona (1-2 mg/Kg./día redu-ciendo la dosis según la respuesta clínica, ha deser retirado 2 semanas antes del fin del trata-miento antitoxoplasma) si existe afectación delpolo posterior, del nervio óptico o una gran infla-mación vítrea.

3.2. TOXOCARIASIS OCULAR

Enfermedad pediátrica adquirida tras la ingesta de tie-rra infestada por los huevos del nematodo intestinalcanino, Toxocara canis. Los huevos maduran en elintestino desde donde las larvas, a través del torrentecirculatorio, invaden diversos órganos, como el híga-do, el cerebro, los ojos y la piel. Esta nematodiasispuede manifestarse de dos formas, el SíndromeLarvas Migrans Viscerales (generalmente se desarrollaa los 2 años de edad con fiebre, tos, erupción cutánea,hepatoesplenomegalia y convulsiones) y la forma ocu-lar (generalmente se desarrolla a los 4-8 años de edadsin sintomatología general ni eosinofilia).

Síntomas y signos

La Toxocariasis ocular provoca tres síndromes ocula-res distintos que comparten la misma patogenia, unareacción inflamatoria granulomatosa frente a las lar-vas que han invadido el ojo.

Granuloma periférico. Es la forma clínica más fre-cuente, se observa una lesión periférica, blanquecina,sobreelevada, con pliegues retinianos y bandas detejido conjuntivo denso en el vítreo adyacente quepueden conectar la lesión con el disco óptico.

Granuloma localizado. Se caracteriza por el desarro-llo de una lesión redondeada, blanco grisácea, sobre-elevada, de uno o dos diámetros papilares y situadaen el polo posterior. La inflamación vítrea asociadasuele ser leve.

Endoftalmitis crónica. Suele asociarse a un despren-dimiento de retina, a una uveítis anterior leve consinequias posteriores y membrana ciclítica. En casosgraves puede desarrollarse un hipopión.

Diagnóstico

Se basa en los hallazgos clínicos y la detección de anti-cuerpos antitoxocara séricos mediante ELISA. En loscasos dudosos se pueden detectar la presencia de losanticuerpos antitoxocara en el humor acuoso tambiénmediante ELISA.


Se realiza fundamentalmente con el Retinoblastomaque generalmente afecta a pacientes más jóvenes (22-24 meses), presenta calcificaciones en su interiordemostrables mediante TAC o ecografía, aumenta detamaño con el tiempo y no presenta estigmas de infla-mación crónica, como las membranas epirretinianastraccionales ni las sinequias posteriores.

119


120


Tratamiento

Se utilizan corticoides orales para controlar la inflama-ción. La vitrectomía precoz se considera beneficiosapara prevenir el desarrollo de las tracciones vitreorre-tinianas y mejorar el pronóstico visual. Si los anterio-res tratamientos son ineficaces se puede utilizar elTiabendazol 50 mg/Kg./día durante 1 semana.


Los granulomas periféricos y los granulomas localiza-dos son lesiones inactivas y no progresivas. La endof-talmitis crónica tiene una evolución grave hacia la des-trucción ocular.

El pronóstico es mejor cuando la enfermedad seproduce en edades más tardías y se realiza un diag-nóstico y un tratamiento precoz.

3.3. CITOMEGALOVIRUS (CMV)

El CMV pertenece al grupo de los Herpes virus, es unpatógeno ampliamente extendido sobre la poblacióngeneral y provocará enfermedad clínica fundamental-mente en inmunodeprimidos. La infección primaria deuna mujer embarazada por el CMV y su transmisión alfeto constituye la causa más frecuente de enfermedadintrauterina en los países desarrollados, afortunada-mente solo el 10% desarrollará la enfermedad neona-tal, con un 20% de mortalidad, un 90% de afectacióndel SNC y un 15% de afectación ocular. A nivel oftal-mológico se produce una retinitis que se caracterizapor la presencia de infiltrados retinianos blanqueci-nos, densos, confluentes, de bordes poco definidosque desde la periferia se dirigen hacia el polo poste-rior, presentan múltiples hemorragias retinianas yzonas de perivasculitis asociadas.

Debido al aumento del SIDA pediátrico se ha pro-ducido también un aumento de la retinitis por CMV eneste grupo de edad. La retinitis por CMV es muy pocofrecuente en los niños y necesita para su desarrolloniveles de CD4+ muy bajos (<50 cel/mm³). Con laintroducción en los últimos años de la terapia HAARTla incidencia de enfermedades oportunistas, incluidala retinitis por CMV, ha descendido notablemente.El tratamiento más utilizado es el ganciclovir por víaintravenosa o intravítrea.

3.4. VIRUS HERPES SIMPLE

El tipo 2 es el que afecta con más frecuencia al neonato.La infección se produce cuando atraviesa el canal delparto. A nivel del polo posterior se ha observado edemaretiniano, exudados coroideos y retinianos, hemorragias

coroideas, estrechamiento arteriolar y opacidades finasen el vítreo. En los recién nacidos con enfermedad gene-ral por el VHS se ha observado en algunas ocasiones cua-dros de necrosis retiniana aguda.

El tratamiento se basa en el Aciclovir o Valciclovir.

3.5. RUBEOLA

Rubeola congénita: Se produce cuando una mujerembarazada sufre una infección primaria por el virusde la rubeola. A nivel oftalmológico pude producirestenosis de los conductos lagrimales, cataratas y reti-nopatía congénita con depósitos pigmentados, difu-sos, bilaterales, que afectan al polo posterior y a laperiferia. La agudeza visual suele ser normal aunqueen alguna ocasión puede observarse un edema reti-niano, estrella macular o un estrechamiento arteriolar.Panencefalitis Esclerosante Subaguda: Enfermedaddegenerativa crónica del sistema nervioso centralque constituye una complicación tardía de la infec-ción por el virus de la rubeola. El inicio se producea los 6 o 7 años tras la rubeola adquirida. El cua-dro se caracteriza por la aparición de cambios delcomportamiento y deterioro intelectual, seguidosde la aparición de signos extrapiramidales conceguera cortical que finalmente desemboca endemencia y muerte a los 3 años del inicio de laenfermedad. El 50% desarrollan síntomas ocularesque preceden en varias semanas o 2 años a los sín-tomas neurológicos. Se produce una maculopatíacon cambios en el epitelio pigmentario y retinitisfocal (36%). La retinitis puede extenderse en díashacia la periferia. También se puede observar papi-litis, papiledema, atrofia óptica, vasculitis, des-prendimiento de retina seroso, hemorragias reti-nianas, membrana prerretiniana, pliegues retinia-nos, agujero macular, hemianopsia, nistagmus yptosis. Característicamente no se produce inflama-ción vítrea.

3.6. VIRUS LINFOCÍTICO CORIOMENINGITIS

La infección congénita por el virus linfocítico corio-meningitis provoca hidrocéfalo, macro o microcefa-lia y coriorretinitis. En recientes estudios se haobservado que su frecuencia puede ser mayor de loque se pensaba en el pasado. Debido a sus gravesconsecuencias sobre la visión y el desarrollo psico-motor, el estudio a realizar ante una cicatriz decoriorretinitis congénita debe incluir serología fren-te al virus linfocítico coriomeningitis, especialmen-te si las pruebas serológicas frente Toxoplasmagondii, virus de la Rubeola, Citomegalovirus y elvirus Herpes simple dan negativo.


121

3.7. SARCOIDOSIS

La sarcoidosis en menores de 5 años es relativamenterara. La triada clínica característica consiste en la apa-rición de lesiones en piel, ojo y articulaciones. En losniños la afectación pulmonar es poco frecuente, sobretodo al inicio de la enfermedad. La afectación oculares similar a la del adulto con queratitis intersticial,nódulos limbocorneales, iridociclitis, uveítis posteriorcon periflebitis, edema macular y oclusión de ramavenosa.

El diagnóstico se basa en la clínica y en pruebascomplementarias como la radiografía de tórax, deter-minación de los niveles de la enzima convertidota deangiotensina y lisozima séricas, del calcio urinario ysérico. Pueden ser útiles las biopsias de los nódulosconjuntivales.

3.8. ENFERMEDAD DE LYME

La Enfermedad de Lyme es una enfermedad multisité-mica causada por la espiroqueta, Borrelia burgdorferi,que utiliza como vector para infectar al humano a lagarrapata Ixodes.

Afecta a todas las edades con picos de frecuenciaen los menores de 15 años y en los adultos de 30 a60 años. En los niños son más frecuentes las neuropa-tías craneales con parálisis y menos frecuentes lasmanifestaciones tardías de la enfermedad en compa-ración con los adultos. Presenta tres estadios con dis-tintas manifestaciones clínicas, siguen un orden cro-nológico y tienen una gran variabilidad interpersonal.Enfermedad precoz: se caracteriza por la presencia deuna lesión que se sitúa a nivel de la picadura de lagarrapata, se denomina Eritema migrans. Tambiénaparece un síndrome constitucional con fiebre, fatigay mialgias. A nivel ocular puede aparecer una conjun-tivitis leve y episodios de epiescleritis.Enfermedad diseminada se caracteriza por:● Manifestaciones cutáneas, como el Eritema crónico

migrans, en este caso la lesión se localiza a distan-cia del lugar de la picadura.

● Manifestaciones articulares, que aparecen en el80% de los pacientes no tratados. Suele ser unamonoartritis de grandes articulaciones, siendo larodilla la articulación que más frecuentemente seafecta. En los niños esta puede ser la única mani-festación de la Borreliosis de Lyme. El 4 % de losniños con artritis de Lyme presentan afectaciónoftalmológica, con uveítis anterior, uveítis interme-dia o queratitis.

● Manifestaciones neurológicas, con signos menínge-os, parálisis de pares craneales (VII par el más fre-cuente), radiculitis y pleocitosis linfocitaria en el LCR.

● Manifestaciones cardíacas, el 5% de los pacientespresenta un bloqueo auriculoventricular, tambiénse pueden producir miocarditis o pericarditis.

● Manifestaciones oculares. Acompañando a las neu-ropatías craneales son frecuentes las afectacionesdel nervio óptico, provocando neuritis ópticas,papilitis o papiledemas. También pueden desarro-llarse uveítis anteriores, uveítis intermedia, vitritissevera, neurorretinitis, vasculitis, coroiditis y panu-veítis. Clínica similar a la que provoca otra espiro-queta, el Treponema palidum de la Sífilis.Enfermedad tardía: En la piel, la fase tardía se

caracteriza por la Acrodermatitis crónica atrófica. Laafectación neurológica tardía, se manifiesta como unaencefalopatía subaguda o crónica. Si se repiten losataques articulares agudos, las artritis se pueden con-vertir en crónicas. A nivel oftalmológico es caracterís-tico el desarrollo de una queratitis bilateral con infil-tración estromal que responde bien a los corticoidestópicos.

El diagnóstico se basa en la clínica y en la detec-ción de anticuerpos antiborrelia específicos medianteELISA.

Para el tratamiento de la fase precoz y de la afec-tación articular en los niños, se recomiendaAmoxicilina durante 10-30 días vía oral. La Doxiciclinano debe utilizarse en menores de 9 años ni en muje-res embarazadas o lactantes. En el caso de enferme-dad diseminada o tardía puede utilizarse ceftiriaxonaintravenosa durante 14-28 días.

3.9. ENFERMEDAD DE BEHÇET

La Enfermedad de Behçet es una patología infla-matoria crónica, recurrente de etiología descono-cida. Característicamente presenta una triada clá-sica que consiste en úlceras aftosas genitales yorales, inflamación ocular y lesiones cutáneascomo el eritema nodoso y las erupciones acneifor-mes. También puede provocar afectaciones delsistema nervioso central y aparato digestivo. Espoco frecuente en los niños.

La clínica oftalmológica consiste en el desarrollode una iridocilitis no granulomatosa que puede darlugar a la aparición del característico hipopión. Laafectación del polo posterior, que es la más frecuen-te en los niños, puede manifestarse como una vitritismoderada o severa, una vasculitis necrotizante oblite-rativa de arteriolas y vénulas, un edema macular ooclusiones venosas. La papilitis es la forma más fre-cuente de afectación del nervio óptico, se produce enel 25% de los pacientes, si se repite en brotes sucesi-vos puede derivar en atrofia óptica. En los niños, encomparación con los adultos, existe una mayor fre-

122


cuencia de artritis y uveítis, siendo menor la presen-cia de úlceras genitales u orales.

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos.El pronóstico visual es malo. Se recomienda un

tratamiento precoz y enérgico con corticoides sis-témicos, Ciclosporina-A o con Adalimumab.

3.10. OFTALMIA SIMPÁTICA

Panuveítis bilateral que se desarrolla en un niñotras cirugía o traumatismo penetrante en un ojo.El ojo traumatizado es el excitante y el contralate-ral es el simpatizante.

El inicio de la inflamación, en el ojo simpatizante, esinsidioso y suele ocurrir entre 2 semanas y 3 meses des-pués del trauma, pero puede incluso tardar años.

Se produce una uveítis granulomatosa con vitri-tis de moderada a severa con múltiples lesionesblanco amarillentas en la coroides periférica.También puede desarrollarse una papilitis.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico asociado a la historia detrauma ocular previo.


Se ha de realizar con el Vogt-Koyanagi-Harada.

Tratamiento

Se utilizan corticoides tópicos, perioculares y sis-témicos. Si no son efectivos se puede recurrir a laCiclosporina-A o Adalimumab.

3.11. SÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA

Enfermedad rara en los niños, se caracteriza por la pre-sencia de alopecia, poliosis, vitíligo, disacusia, pleocito-sis linfocitaria en el liquido cefalorraquídeo espinal y des-prendimientos de retina serosos bilaterales. En los niñoses más agresiva que en los adultos con complicacionesmás severas y un peor pronóstico visual.

Diagnóstico

Se basará en la clínica sistémica, que puede no apareceren los niños, y en la afectación oftalmológica caracterís-tica con ausencia de historia previa de traumatismo.

Tratamiento

Es igual al de la Oftalmía simpática.


Las patologías con las que tenemos que realizar eldiagnóstico diferencial cuando nos encontramos anteuna uveítis posterior son; la retinitis pigmentosa, elsarcoma de células reticulares, el linfoma, el retino-blastoma y el melanoma maligno. Para poder descar-tar estas patologías podremos usar el electrorretino-grama y el oculograma, los estudios de los humoresacuoso y vítreo, la exploración física completa queincluya estudio de médula ósea, y la ecografía.


- Díaz Llopis M. Tratamiento de las uveítis. 1st ed. Spain:

Grupo Multicéntrico para el Estudio de las Uveítis,

Sociedad Española de Oftalmología;1993.

- Durán de la Colina J, Díaz Llopis M. Diagnóstico en uveítis.

1st ed. Spain: Grupo Multicéntrico para el Estudio de las

Uveítis, Sociedad Española de Oftalmología.

- Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of Uveítis. 1st

ed. USA: W.B. Saunders company;2002.

- Giles CL. Uveítis en niños. In: Harley, oftalmología pediátri-

ca. 4th ed. Mexico. McGraw-Hill Interamericana

Editores,SA;2000:332-354.

- Tugal-Tutkun I, Havrlikova K. Changing patterns in uveítis of

childhood. Ophthalmology. 1996;103(3):375-83.

- Fong DS, Raizman MB. Spontaneous hyphema associated

with anterior uveítis. Br J Ophthalmol. 1993;77(10):635-8.

- Giles CL. Uveítis in childhood-part I anterior. Ann

Ophthalmol. 1990;108:1291.

- Edelsten C, Lee V. An evaluation of baseline risk factors pre-

dicting severity in juvenile idiopathic arthritis associated

uveítis and other chronic anterior uveítis in early childho-

od. Br J Ophthalmol. 2002;86(1):51-6.

- Kodsi SR, Rubin SE. Time of onset of uveítis in children

with juvenile rheumatoid arthritis.J AAPOS.

2002;6(6):373-6.

- Gerloni V, Cimaz R. Efficacy and safety profile of cyclospo-

rin A in the treatment of juvenile chronic (idiopathic) arth-

ritis. Results of a 10-year prospective study

Rheumatology (Oxford). 200;40(8):907-13.

- Dollfus H, Hafner R. Chronic infantile neurological cutane-

ous and articular/neonatal onset multisystem inflamma-

tory disease syndrome: ocular manifestations in a

recently recognized chronic inflammatory disease of

childhood. Arch Ophthalmol. 2000;118(10):1386-92.

- Offret H. Disciform keratitis and Kawasaki’s disease. J Fr

Ophthalmol. 1993;16(2):114-6.

- Gion N, Stavrou P. Immunomodulatory therapy for chronic

tubulointerstitial nephritis-associated uveítis. Am J

Ophthalmol. 2000;129(6):764-8.

- Charif Chefchaouni M, Belmekki M. Ophthalmic manifesta-

tions of acute leucemia. J Fr Ophtalmol. 2002;25(1):62-6.


123

- Bloom JN, Graviss ER. Orbital pseudotumor in the differen-

tial diagnosis of pediatric uveítis. J Pediatr Ophthalmol

Strabismus. 1992;29(1):59-63.

- Smith JR. Management of uveítis in pediatric patients: spe-

cial considerations. Paediatr Drugs. 2002;4(3):183-9.

- Lauer AK, Smith JR. Vitreous hemorrhage is a common com-

plication of pediatric pars planitis. Ophthalmology.

2002;109(1):95-8.

- Kilmartin DJ, Forrester JV. Cyclosporin A therapy in refrac-

tory non-infectious childhood uveítis. Br J Ophthalmol.

1998;82(7):737-42.

- Walton RC, Nussenblatt RB. Cyclosporine therapy for severe

sight-threatening uveítis in children and adolescents.

Ophthalmology. 1998;105(11):2028-34.

- Guest S, Funkhouser E. Pars planitis: a comparison of child-

hood onset and adult onset disease. Clin Eperiment oph-

thalmol. 2001;29(2):81-4.

- Deane JS, Rosenthal AR. Course and complications of inter-

mediate uveítis. Acta Ophthalmol Scand. 1997;75(1):82-4.

- Bosch-Driessen LE, Berendschot TT. Ocular toxoplasmosis:

clinical features and prognosis of 154 patients.

Ophthalmology. 2002;109(5):869-78.

- Mets MB, Barton LL, Khan AS, Ksiazek TG. Lymphocytic cho-

riomeningitis virus: an underdiagnosed cause of congeni-

tal chorioretinitis.Am J Ophthalmol. 2000;130(2):209-15.

- Huppertz HI, Munchmeier D. Ocular manifestations in chil-

dren and adolescents with Lyme arthritis. Br J

Ophthalmol. 1999;83(10):1149-52.

- Pivetti-Pezzi P, Accorinti M. Behcets disease in children.Jpn J

Ophthalmol. 1995;39(3):309-14.

- Eldem B, Onur C. Clinical features of pediatric Behcet’s disea-

se. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(3):159-61.

- Laghmari M, Karim A.Vogt-Koyanagi-Harada syndrome in

children. J Fr Ophtalmol. 2002;25(6):636-40.

- Cunningham ET Jr, Demetrius R. Vogt-Koyanagi-Harada

syndrome in a 4-year old child. Am J Ophthalmol.

1995;120(5):675-7.

- Tabbara KF, Chavis PS, Freeman WR. Vogt-Koyanagi-Harada

syndrome in children compared to adults. Acta

Ophthalmol Scand. 1998;76(6):723-6.

2ª PARTE

TRATAMIENTO:

NUEVAS ESTRATEGIAS

TERAPÉUTICAS

Principios generales del tratamiento delas uveítis no infecciosas. Escalones terapéuticos básicos

Dres. Roberto Gallego Pinazo(1), David Salom Alonso(1.2), Salvador García Delpech(1,2), Mercedes Hurtado Sarriá(1) y

Prof. Manuel Díaz Llopis(1.2)



Los trastornos inflamatorios oculares cuentan con ungran potencial de morbilidad ocular y pérdida visual.A la hora de afrontar el tratamiento de un pacientecon uveítis es primordial diferenciar si nos encontra-mos ante un episodio agudo, una fase interbrote ouna uveítis crónica, puesto que las actitudes terapéu-ticas son del todo distintas en cada una de estas cir-cunstancias. Así, en casos de uveítis aguda la estrate-gia terapéutica debe ser más agresiva y enfocada acorto plazo a fin de controlar de forma rápida y efec-tiva la actividad inflamatoria intraocular. Para ello eltratamiento fundamental son los corticoides.

En cambio, el tratamiento de los episodios inter-brote o las uveítis crónicas requieren una perspectivatemporal más amplia por nuestra parte. El plantea-miento debe entonces ser moderado y a largo plazocon el objetivo de emplear la mínima cantidad y dosisde fármacos para controlar la inflamación y, al mismotiempo, inducir el menor número de efectos secunda-rios no deseados. En este caso se pueden contemplarcuatro escalones secuenciales bien definidos que demanera consecutiva se irán adoptando en casosrefractarios al tratamiento pautado (Figura 1).

FÁRMACOS EMPLEADOS EN LAS UVEÍTIS NO INFECCIOSAS

Corticoides

La terapia corticoidea aislada a largo plazo es inca-paz de controlar la inflamación ocular y por lo tantode prevenir la pérdida visual en los pacientes conen las uveítis crónicas en general y debe desde elinicio asociarse a otros inmunosupresores “ahorra-dores de corticoides”, generalmente como primeraelección a la Ciclosporina A o al Metotrexato. Sinembargo los corticoides juegan un papel primordialen el control del brote inflamatorio agudo.

a. Corticoides en el brote inflamatorio agudo:

Corticoides tópicosSon útiles cuando existe inflamación en el segmen-to anterior. Los efectos secundarios más relevantesque pueden desarrollarse con el uso de corticoidestópicos son el aumento de la presión intraocular(PIO) y el desarrollo de cataratas. Estos efectossecundarios serán también comunes a los corticoi-des peri o intraoculares.

Corticoides periocularesSe administran en inyección peribulbar local. El másutilizado es el acetónido de Triamcinolona (TRI-GON®), del que se administran 40 mg en 1ml, dosisse puede repetir entre 5 y 7 veces con intervalos de3 meses entre inyecciones.

Corticoides intraocularesLas inyecciones intravítreas de acetónido deTriamcinolona (TRIGON®) o de Fosfato deDexametasona (FORTECORTIN®) se reservan parabrotes muy severos que afecten al segmento poste-rior. Las dosis utilizadas son variables y van desde4 a 20 mg de Triamcinolona en 0,1 ml, siendo lahabitual de Dexametasona 0,4 mg en 0,1 ml. Sehan demostrado seguros y eficaces en el tratamien-to del edema macular en pacientes con uveítis dediferentes etiologías. Entre las posibles complica-ciones que pueden desarrollar se encuentran elaumento de PIO (glaucoma), las cataratas y laendoftalmitis infecciosa o estéril.

Corticoides sistémicos Los corticoides sistémicos orales son especialmen-te útiles en el control del brote inflamatorio agudoa dosis de 1-1,5 mg/kg/día de Prednisona oralDACORTIN®). Una vez controlada la inflamación se

127

Capítulo 2.1 � Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas

irá disminuyendo la dosis progresivamente, empe-zando por 10mg cada 3 días hasta alcanzar 30mgdiarios; entonces reduciremos cada vez menosdosis y cada más tiempo, hasta llegar a una dosisde 5 a 10 mg/día, que puede mantenerse durantemeses e incluso años.

Menos utilizada en el brote agudo de las uveítis,pero igualmente efectiva, es la administración de1000mg diarios durante 3 días de

Metilprednisolona vía intravenosa, sin embargoserá el tratamiento de elección si se asocia afecta-ción del sistema nervioso central (p.e. Síndrome deVogt Koyanagi Harada). Existe la alternativa deadministrar por vía oral estas megadosis de corti-coides en una toma única de 1 gramo deMetilprednislona (SOLUMODERIN®) mezclado conzumo de naranja y asociando suplementos de pota-sio (BOI-K®) (Figura 2).


128

Figura 1. Escalones terapéuticos secuenciales en uveítis no infecciosas. El paso alsiguiente escalón supone la asociación de éste con el anterior.

Figura 2. Paciente con Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. La imagen muestra la tomogra-fía de coherencia óptica de la mácula del ojo derecho al debut, con desprendimiento serosomarcado (izquierda) y la extraordinaria mejoría tras 4 días de megadosis orales deMetilprednisolona (derecha)

b. Corticoides de mantenimiento a largo plazo

Corticoides sistémicosLos corticoides orales como terapia de manteni-miento se deben emplear siempre asociados a otrosinmunosupresores. Suelen utilizarse dosis dePrednisona (DACORTIN®) de 5-10 mg diarios, queson seguras y no tienden a inducir efectos secunda-rios a largo plazo para los pacientes. Para evitar enlo posible el desarrollo de efectos secundarios serecomienda la realización de ejercicio físico diario,restricción en la dieta de los hidratos de carbono,así como asociar suplementos de calcio y vitaminaD diarios (IDEOS® 2 comprimidos diarios) y dedifosfonatos semanales (FOSAMAX SEMANAL® 1comprimido semanal), control de la tensión arterialy analítica completa cada 3-5 meses.

Depósitos de corticoides intravítreosExisten diversos implantes intraoculares que liberan

de forma prolongada diferentes corticoides (5). Losdepósitos intravítreos de Fluocinolona (RETISERT®),Dexametasona (OZURDEX®) o Triamcinolona son sis-temas que evitan los efectos sistémicos de los corti-coides consiguiendo altos niveles intraocularesdurante meses o años (Figuras 3 y 4). Cuentan conun riesgo seguro de catarata (100%) y una alta proba-bilidad de glaucoma (30%).

Inhibidores de Linfocitos T

Ciclosporina ALa Ciclosporina A (CsA) (SANDIMMUN®) es un fár-maco inmunosupresor que actúa sobre las célulasT circulantes y, por ello, su efecto es más rápidoque el de otros inmunosupresores clásicos(Azatioprina, Clorambucilo…), pudiendo observar-se su eficacia máxima entre los 7 y 15 días tras elinicio del tratamiento (Figura 5). Al no ser citotóxi-ca sobre los linfocitos su efecto es dosis depen-

129


Figura 3. Implante RETISERT® que libera fluocinolona de forma prolongadadurante 36 meses

Figura 4. Implante MEDIDUR® que libera fluocinolona (izquierda) e implanteSURMODICS® que libera triamcinolona (derecha)

diente y reversible. Se recomienda una dosis de ini-cio de 3-5 mg/kg/día para, una vez controlada lainflamación, ir reducir 1mg/kg/día hasta llegar auna dosis de mantenimiento de 2-3 mg/kg/día (6).Los principales efectos secundarios son la disfun-ción renal y el hirsutismo.

TacrolimusEl Tacrolimus (FK-506) (PROGRAF®) es un macróli-do que cuenta con una potente actividad supreso-ra sobre las células T, la proliferación de linfoci-tos B dependientes de los T helpers, la formaciónde linfoquinas y la expresión del receptor para lainterleuquina 2. La dosis administrada oscilaentre 0,05 y 2 mg/kg/día vía oral (7). Es algo máspotente pero mucho más costoso y difícil de obte-ner en la Seguridad Social que la CsA. Los efectossecundarios son similares a los de la CsA y, dehecho, la utilización simultánea de ambos esincompatible.

Antimetabolitos

AzatioprinaLa Azatioprina (IMUREL®) es un fármaco inmunosu-presor que interfiere con la incorporación de purinaen el DNA. La dosis utilizada habitualmente es de50 a 100 mg al día. Actualmente se puede predecirla respuesta a la Azatioprina mediante la determina-ción en sangre del nucleótido 6-Tioguanina (8).Como efectos secundarios más frecuentes puededesarrollar hepatotoxicidad, alteraciones gastroin-testinales y mielosupresión.

MetotrexatoEl Metotrexato presenta una moderada acción

inmunosupresora, pero cuenta con un excelenteperfil de seguridad y tolerancia. En las uveítis seadministran por vía oral entre 7,5 y 15 mg en dosisúnica semanal y su utilidad fundamental es la deservir de “ahorrador de corticoides”. Es el fármacoinmunosupresor de elección en sarcoidosis, en lainfancia o para asociar a fármacos biológicos. Losefectos secundarios más frecuentes son las citope-nias y los síntomas digestivos.

Micofenolato Mofetilo y sódicoEl Micofenolato Mofetilo (CELLCEPT®) bloquea lasíntesis de DNA mediante la inhibición de la enzi-ma inosina monofosfato deshidrogenasa. La dosisutilizada va desde 500 mg a 2 g diarios. Enpacientes con uveítis es un fármaco útil para serasociado a los corticoides y la ciclosporina. Losefectos secundarios más frecuentes son lasmolestias gastrointestinales. El microfenolatosódico (MYFORTIC®) con dósis habituales de 360a 720 mg. diarios es una alternativa gastrointesti-nalmente mejor tolerada que el microfenolatomofetilo.

Agentes Alquilantes

En general, los agentes alquilantes son inmunosu-presores en desuso por los importantes problemasque asocian. Por un lado, a largo plazo, puedeninducir la aparición de neoplasias (leucemias, linfo-mas); por otro, pueden presentar un efecto “explo-sivo” sobre el sistema hematopoyético (“todo onada”), produciendo una pancitopenia. En sujetosjóvenes debe evitarse su empleo, reservándoseexclusivamente para casos especialmente refracta-rios de uveítis en ancianos.


130

Figura 5. Paciente con tromboflebitis en el ojo derecho secundaria aEnfermedad de Behçet. Aspecto inicial (izquierda) y tras 4 semanas de trata-miento con prednisona y ciclosporina A (derecha)

ClorambuciloEl Clorambucilo (LEUKERAN®) es un agente alquilan-te de acción lenta. La dosis utilizada es de 2-5mg/día, se tarda de 1 a 3 meses para observar elefecto inmunosupresor. Puede emplearse en formade megadosis.

CiclofosfamidaLa Ciclofosfasmida (CITOXAN®) es un agente alqui-lante de acción rápida que se administra a dosis de20-100mg al día por vía oral. Los pulsos de 750-1000mg de ciclofosfamida intravenosa cada 4semanas también se han demostrado eficaces encasos resistentes, siendo esta una vía de adminis-tración alternativa muy atractiva que reduce la toxi-cidad sobre el sistema urinario. Es típica la cistitishemorrágica como efecto adverso, debiendo reco-mendar la ingesta abundantes de líquidos duranteel tratamiento.

Terapias biológicas

La progresiva mejoría del conocimiento básico del sis-tema inmune ha permitido el desarrollo de nuevostratamientos conocidos como “biológicos”. Éstosconstituyen uno de los avances más notorios en losúltimos años en el tratamiento de las uveítis no infec-ciosas. Incluyen gran variedad de fármacos con meca-nismos de acción diferentes pero que por lo generalincluyen a anticuerpos monoclonales dirigidos contramarcadores de superficie celular o a formas recombi-nantes de moléculas inhibitorias naturales.

Previamente al inicio del tratamiento con tera-pias biológicas, es imprescindible descartar la exis-tencia de patologías como tuberculosis (actualmen-te es electiva la realización de ensayos de liberaciónde interferón como el TB-Gold QuantiFERON) oenfermedades desmielinizantes (mediante resonan-cia magnética cerebral), que pueden ser agravadascon el uso de estos tratamientos.

InfliximabEl Infliximab (REMICADE®) es un anticuerpo monoclo-nal quimérico cuyo mecanismo de acción consiste enbloquear el TNFα, una citoquina producida por granvariedad de células que presenta múltiples activida-des proinflamatorias. La administración consiste eninfusión intravenosa de 5-10 mg/kg de Infliximabcada 1-2 meses. Una vez conseguida la inactivaciónde la enfermedad se disminuye al máximo la dosis decorticoides (5-15 mg/día) y la dosis y número de fár-macos inmunosupresores para mantener al pacientelibre de brotes. El Infliximab es considerado comoun fármaco con baja toxicidad aunque son frecuen-

tes las reacciones durante la infusión, generalmentetratadas sin consecuencias con antihistamínicos yanalgésicos. Es conveniente asociar Metotrexato a finde disminuir la producción de autoanticuerpos aso-ciada a las infusiones múltiples.

AdalimumabEl Adalimumab (HUMIRA®) es un anticuerpomonoclonal totalmente humanizado dirigido con-tra el TNF-α, que se administra en inyección sub-cutánea a dosis de 40mg cada 2 semanas.Cuando hemos observado recurrencias con estapauta administramos 40mg de Adalimumabsemanales, mejorando el control de la enferme-dad. El efecto secundario más frecuente delAdalimumab es el desarrollo de una reacciónautolimitada en lugar de la inyección.

En resumen, el Adalimumab cuenta con lassiguientes ventajas frente al Infliximab: al ser total-mente humanizado tiene mucho menor riesgo dedesarrollar reacciones; además, la administraciónsubcutánea es más cómoda tanto para el pacientecomo para el médico (totalmente ambulatorio, siningreso hospitalario y sin hacer uso del hospital dedía). Por todo ello, se constituye en el tratamientobiológico de elección en uveítis.

EtanerceptEl Etanercept (ENBREL®) es un análogo del receptordel TNF que se une a las citoquinas libres TNF-α yTNF-β bloqueándolas. Se administra vía subcutánea adosis de 0,4mg/kg dos veces a la semana.Consideramos que es un fármaco de nula utilidad enel tratamiento de las uveítis, dado que su eficacia esmuy inferior a la de Infliximab o Adalimumab.

AlemtuzumabEl Alemtuzumab (CAMPATH®) es un anticuerpomonoclonal humanizado dirigido contra la molécu-la CD52 que se encuentra en la superficie de linfo-citos y monocitos. Existe experiencia respecto a suuso en las inflamaciones oculares documentada encasos puntuales.

RituximabEl Rituximab (MABTHERA®) es un anticuerpo mono-clonal quimérico murino-humano que se une espe-cíficamente al antígeno CD20 de los linfocitos B,induciendo la muerte celular por apoptosis. Dadasu actividad, es especialmente útil en los síndromesmascarada por linfomas intraoculares. La experien-cia en el contexto de las inflamaciones intraocula-res se limita a casos clínicos puntuales de escleritis,VKH y de E. de Behçet.

131



132

TocilizumabEl Tocilizumab (ACTEMRA®) es un nuevo anticuer-po monoclonal humanizado que bloquea el recep-tor de la IL-6 e interfiere con ello la transmisión deseñales proinflamatorias. Se considera como elec-tivo en casos de ausencia de respuesta al adminis-trar terapias biológicas. Aunque no existe unaposología claramente definida por el momento, laadministración intravenosa de 8 mg/kg a lo largode una hora cada cuatro semanas ha sido laempleada en los más grandes y recientes ensayosclínicos.

Fármacos biológicos intravítreos

Inhibidores del Factor Vascular de Crecimiento Endotelial (VEGF)El edema macular cistoideo (EMC) es una de lasprincipales causas de alteración visual permanen-te en el contexto de la inflamación intraocular. Sibien los tratamientos que reducen dicha inflama-ción suelen mejorar el engrosamiento del territo-rio macular, en ocasiones puede existir un EMCrefractario a la terapia antiinflamatoria. Asimismo,pueden desarrollarse complejos neovascularessubretinianos inflamatorios en la región macularque produzcan un deterioro visual notable. Enestos casos, el empleo de fármacos inhibidoresdel VEGF puede resultar de gran utilidad dado quecuentan con una extraordinaria efectividad enneutralizar el aumento de la permeabilidad vascu-lar a nivel local. No obstante el efecto se prolongasólo durante un período de tiempo tras su admi-nistración (4-6 semanas habitualmente). Se inyec-tan bajo anestesia tópica mediante una punciónintraocular en la cavidad vítrea a través de la parsplana del ojo con una aguja de 30 ó 32 Gauge. Losfármacos inhibidores del VEGF de que disponemosen la actualidad son Bevacizumab (AVASTIN®),Pegaptanib (MACUGEN®) y Ranibizumab (LUCEN-TIS®). Existen publicaciones que confirman la efi-cacia de estos agentes frente al EMC secundariosa uveítis, por lo que deben tenerse en considera-ción al plantear una estrategia terapéutica.

Plasmina AutólogaLa inyección intravítrea de plasmina autóloga pro-duce una vitreólisis farmacológica que puede resul-tar de gran utilidad en la resolución de EMC refrac-tarios asociados a uveítis. La técnica de obtenciónde plasmina es sencilla a partir del plasma del pro-pio paciente mezclado con uroquinasa y su empleopuede evitar la cirugía de vitrectomía en casosseleccionados.

Seguimiento

Para el seguimiento de los pacientes con uveítis noinfecciosas nos tendremos que fijar en 4 aspectos:

1) Monitorización de la aparición de brotes agu-dos, pues su frecuencia nos indicará el gradode control inmunosupresor que tenemos delpaciente. Como regla general debemos consi-derar que un paciente está mal controlado y,por lo tanto, precisa subir un escalón en elplan terapéutico cuando el paciente presentecualquier brote agudo en un año.

2) Monitorización del desarrollo de complicacio-nes oftalmológicas como el desarrollo decataratas, edema macular quístico, glaucoma,neovascularización retiniana o hemorragiasvítreas. Estas complicaciones por sí solas pue-den ser causa de una disminución severa dela agudeza visual si no se detectan y tratancorrectamente.

3) Monitorización del desarrollo de efectosadversos sistémicos de los tratamientosempleados. Basta con la realización trimestralde una analítica completa comprobando fun-ción renal y hepática, hemograma y controlde tensión arterial.

4) Vigilar las posibles manifestaciones generalesde las distintas patologías autoinmunes queestamos tratando para poder dar parte a losinternistas que tengamos alrededor.

Perlas en el tratamiento de las uveítis no infec-ciosas

Una uveítis no infecciosa, por lo general, obliga adiseñar y comenzar un tratamiento crónicoanti-recidivas por el riesgo potencial de cegue-ra uni o bilateral en cualquier futuro brote. El tra-tamiento deberá ser mantenido al menos entre 1y 10 años.

Dicho tratamiento anti-recidivas debe comen-zar con:1.-Corticoides orales a dosis bajas: Prednisona(DACORTIN®), 5-10 mg/día.

Prevención de efectos secundarios cortisónicos:Vitamina D + Calcio (IDEOS® 2 comprimidos aldía) y Bifosfonatos (FOSAMAX SEMANAL® 1 com-primido semanal).

2.-Ciclosporina A (SANDIMMUN®), 3-5 mg/kg/día enpacientes menores de 40 años.

Azatioprina (IMUREL®) o Micofenolato (CELL-CEPT®/MYFORTIC®) o Metotrexato son el escalónterapéutico si siguen existiendo episodios inflama-torios.

133


3.-En caso de recidivas a pesar de lo anterior elAdalimumab (HUMIRA®) es el tratamiento de elección.4.-En último lugar, aunque debe procurarse evitarsu empleo, quedaría la asociación de agentes alqui-lantes como Clorambucilo (LEUKERAN®) oCiclofosfamida (CITOXAN®).

Alternativamente, cabría la posibilidad de haceruso del Tocilizumab (ACTEMRA®) o Rituximab(MABTHERA®).


- Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S. Intravitreal ste-

roids for macular edema: the past, the present, and the

future. Surv Ophthalmol. 2008; 53(2): 139-149.

- Wang LC, Yang CM. Sterile endophtlamitis after intravitreal

injection of triamcinolone acetonide. Ocul Immunol

Inflamm. 2005; 13(4): 295-300.

- Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ,

Louie JS, Nussenblatt RB, Stiehm R, Tessler H, Van Gelder

RN, Whitup SM, Yocum D. Guidelines for the use of

immunosuppressive drugs in patients with ocular inflam-

matory disorders: recommendations of an expert panel.

Am J Ophthalmol. 2000; 130(4): 492-513.

- Pascual AM, Boscá I, Coret F, Escutia M, Bernat A, Casanova

B. Evaluation of response of multiple sclerosis (MS) relap-

se to oral high-dose methylprednisolone: usefulness of

MS functional composite and Expanded Disability Status

Scale. Eur J Neurol. 2008; 15(3): 284-288.

- Callanan DG, Jaffe GJ, Martin DF, Pearson PA, Comstock TL.

Treatment of posterior uveítis with a fluocinolone aceto-

nide implant: three-year clinical trial results. Arch

Ophthalmol. 2008; 126(9): 1191-1201.

- Díaz-Llopis M, Cervera M, Menezo JL. Cyclosporin A treat-

ment of Behçet’s disease: a long-term study. Curr Eye

Res. 1990; 9 Suppl: 17-23.

- Figueroa MS, Ciancas E, Orte L. Long-term follow-up of

tacrolimus treatment in immune posterior uveítis. Eur J

Ophthalmol. 2007; 17(1): 69-74.

- Roblin X, Biroulet LP, Phelip JM, Nancey S, Florie B. A 6-thiogua-

nine nucleotide threshold level of 400 pmol/8 x 10(8) eryth-

rocytes predicts azathioprine refractoriness in patients with

inflammatory bowel disease and normal TPMT activity. Am

J Gastroenterol. 2008; 103(12): 3115-3122.

- European Mycophenolate Mofetil Cooperative Study Group.

Placebo-controlled study of mycophenolate mofetil com-

bined with cyclosporine and corticosteroids for preven-

tion of acute rejection. Lancet. 1995; 345: 1321-1325.

- Goldstein DA, Fontanilla FA, Kaul S, Sahin O, Tessler HH.

Long-term follow-up of patients treated with short-term

high-dose chlorambucil for sight-threatening ocular

inflammation. Ophthalmology. 2002; 109: 370-377.

- Diaz-Llopis M, García-Delpech S, Salom D, Udaondo P,

Hernández-Garfella M, Bosch-Morell F, Quijada A, Romero

FJ. Adalimumab therapy for refractory uveítis: a pilot

study. J Ocul Pharmacol Ther. 2008; 24(3): 351-361.

- Dick AD, Meyer P, James T, Forrester JV, Hale G, Waldmann

H, Isaacs JD. Campath-1H therapy in refractory ocular

inflammatory disease. Br J Ophthalmol. 2000; 84: 107-

109.

- Sadreddini S, Noshad H, Molaeefard M, Noshad R.

Treatment of retinal vasculitis in Behçet’s disease with

rituximab.Mod Rheumatol. 2008; 18: 306-308

- Faia LJ, Yeh S, Wroblewski KJ, Lew J, Nussenblatt RB.

Efalizumab (Raptiva) for the Treatment of Macular Edema

Associated With Intermediate or Posterior Uveítis

American Academy of Ophthalmology Annual Meeting.

Scientific poster communication (PO138). Atlanta. 2008

- Hernández Garfella ML, Díaz-Llopis M, Salom D, Cervera E.

Recurrent uveítis and therapy with monoclonal antibody

(daclizumab). Arch Soc Esp Oftalmol. 2004; 79(12): 593-

598.

- Tranos PG, Wickregmashinge SS, Strangos NT. Macular

Edema. Surv Ophthalmol. 2004; 49: 470-490.

- Mackensen F, Heinz C, Becker MD, Heiligenhaus A.

Intravitreal bevacizumab (Avastin) as a treatment for

refractory macular edema in patients with uveítis: a pilot

study. Retina. 2008; 28: 41-45.

- Amselem L, Díaz-Llopis M, Cervera E, Salom D, Fuste F,

Montero J. Pegaptanib sodium for acute retinal necrosis-

induced macular oedema. Acta Ophthalmol. 2008.

- Díaz-Llopis M, Udaondo P Salom D, García-Delpech S,

Romero FJ. Intravitreal autologous plasmin without asso-

ciated-vitrectomy. Pharmacological vitreolysis, a perfec-

cionated method using urkinase. Arch Soc Esp Oftalmol.

2008; 22(9): 1180-1182.

¿Por qué anti-TNF en uveítis inmunes no infecciosas?

Dres. Jose M Garcia Ruiz de Morales(1) y Miguel Cordero Coma(2)

(1) Servicio de Inmunología Clínica


Hospital de León

ESPECTRO DE LAS UVEÍTIS INMUNES NO INFECCIOSAS

Las uveítis no infecciosas mediadas por mecanis-mos inmunes son un grupo muy heterogéneo deentidades clínicas caracterizadas por la presenciade inflamación ocular, generalmente de caráctercrónico, probablemente iniciadas por factores exó-genos en sujetos inmunogenéticamente predis-puestos, y mediadas por mecanismos efectoresfinales comunes. Su historia natural incluye evolu-ción en brotes y desarrollo de secuelas (disminu-ción permanente de agudeza visual) si no se consi-gue un control terapeútico completo de la inflama-ción.

En aproximadamente un 50% de los casos sepresentan asociadas a enfermedades reumatológi-cas (AR, ACJ, Espondiloartropatías), dermatológicas(Psoriasis), digestivas (Crohn, Colitis ulcerosa), sis-témicas (Vasculitis, Behçet, LES, Sarcoidosis, Vogt-Harada-Koyanagi). El resto, - Uveítis idiopáticas -afectan exclusivamente al ojo, y muchas de ellas seconsideran enfermedades autoinmunes mediadaspor Linfocitos T (Oftalmia simpática, Coroidopatiaen perdigonada, algunas formas de Coroiditis ser-pinginosa, Coroiditis multifocal). En cualquier caso,e incluso dentro de un mismo grupo, las rutas pato-génicas que inician la inflamación pueden ser dife-rentes, como demuestra la dispar respuesta a unmismo tratamiento antiinflamatorio e inmunosu-presor.

TIPOS DE INFLAMACION Y MEDIADORES: CITOQUINAS INFLAMATORIAS

Toda respuesta inflamatoria se caracteriza por vaso-dilatación, aumento de permeabilidad vascular conextravasación de células y proteínas desde la circu-lación hacia los tejidos. Las acciones biológicas deestas proteínas junto con la activación de las células

extravasadas van encaminadas a eliminar la noxainductora y/o provocar la adecuada reparación tisu-lar sin ocasionar daño al parénquima. Esta respues-ta puede ser iniciada de forma inespecífica, porejemplo un traumatismo, cirugía, agentes físicos,químicos o bien de forma específica por un antíge-no, en el marco de una respuesta inmune mas ela-borada (respuesta inmune adaptativa) en la que par-ticipen además linfocitos T y B antígeno-específicos,por ejemplo por un agente infeccioso o por una res-puesta autoinmune (Figura 1). Sea de una u otramanera, los efectores últimos responsables de larespuesta inflamatoria, y de la lesión tisular cuandoésta se perpetúa en el tiempo, son comunes y pro-ducidos tanto por los leucocitos polimorfonucleares,macrófagos, mastocitos que infiltran el tejido comopor las propias células residentes en el mismo.Incluyen preferentemente citoquinas inflamatorias,metaloproteasas, colagenasas, prostaglandinas ytromboxanos, histamina, óxido nítrico y radicaleslibres, entre otros mediadores. En este contexto, elpapel de la respuesta inmune adaptativa es amplifi-car la respuesta (mayor producción de citoquinasinflamatorias, inducción de quimioquinas que reclu-ten mas células al foco), y diversificar los mecanis-mos efectores de forma antígeno-específica (infiltra-ción por eosinófilos, linfocitos TH1, TH2 o TH17,citotoxicicidad mediada por linfocitos T CD8, pro-ducción de anticuerpos específicos).

Las distintas citoquinas y quimioquinas (citoqui-nas que median atracción de otros leucocitos alfoco) producidas locamente por las células extrava-sadas o por las células residentes en el tejido afec-to, son las proteínas sobre las que pivota toda larespuesta inflamatoria. Se trata de proteínas queejercen un papel clave en la comunicación interce-lular actuando de forma local, no sistémica. Deforma simplificada se considera que en la complejacascada de los mediadores de la inflamación, elTNF-α juega un papel preeminente tanto porque es

135

Capítulo 2.2 � ¿Por qué anti-tnf en uveítis inmunes no infecciosas?

la citoquina que se produce mas precozmente(Figura 2) como por su capacidad para actuar sobrela práctica totalidad de las células, pues todas ellasexpresan receptores específicos para TNF-α.

BIOLOGÍA DEL TNF-α

TNF-α es sintetizado inicialmente como una proteí-na de membrana. Por acción de la metaloproteasase fragmenta liberándose la fracción soluble.Ambas formas, soluble y de membrana, son funcio-nales en forma de trímeros (tres moléculas). Ejercesus funciones mediante la interacción con recepto-res específicos de membrana –TNF RI y TNF RII–,ubicuamente expresados en la mayoría de las célu-las y que inducen en la célula diana señales diferen-tes de muerte celular y activación (RI) o de prolife-ración (RII). Estos receptores también están presen-tes de forma constitutiva (fisiológica) como recepto-res solubles (sTNF-R), así mismo capaces de unirsea TNF-α. Esta interacción entre TNF-α y su receptorsoluble permite mantener la cantidad de TNF-α den-tro valores no patológicos.

Además de su papel como mediador clave eninflamación, TNF-α es una potente citoquina pleio-trópica, multifuncional, que ejerce funciones home-ostáticas fundamentales en la fisiología del SistemaInmune, entre ellas:1. Defensa del huésped frente a infecciones.2. Formación del tejido linfoide, especialmente delos ganglios linfáticos.

3. Inducción de muerte celular programada (apoptosis)En condiciones fisiológicas, TNF-α es producido

basalmente en pequeñas cantidades por la mayorparte de las células del sistema inmune, pero tam-bién por otras células no inmunes. Esta producciónconstitutiva es responsable de sus funciones fisio-lógicas, durante las que no se detecta TNF-α en san-gre. Ante un estímulo inflamatorio, por ejemplo,traumatismo, shock séptico, meningitis, autoinmu-nidad (AR, Crohn, Psoriasis) las principales célulasproductoras de elevadas cantidades de TNF-α sonlos monocitos activados y los linfocitos T y NK, aun-que también los mastocitos y las células endotelia-les. En estas condiciones, sí pueden detectarse can-tidades significativas de TNF-α circulante.

En el ojo se ha demostrado que las células delepitelio pigmentario de iris, cuerpo ciliar y retinaexpresan en condiciones basales receptores tipo I yII de TNF. Además, estas mismas células son capa-ces de producir constitutivamente TNF-α y metalo-proteasas capaces de escindirlo de la membranacelular. TNF-α es esencial en la formación de laACAID y en la autoregulación de la apoptosis fisio-lógica de las células oculares residentes por unmecanismo FAS-FAS-L independiente.

TNF-α E INFLAMACIÓN OCULAR: EFECTO DELOS FÁRMACOS ANTI-TNF-α

En el ojo inflamado, al igual que en otras pero noen todas las patologías inflamatorias crónicas, los


136

Figura 1. Formas de inflamación

datos disponibles sugieren que TNFα es liberadopor macrófagos y linfocitos T infiltrantes activa-dos, pero también por células residentes intraocu-lares. TNF-α intraocular: i) dirige el reclutamientode leucocitos hacia el ojo en las fases iniciales dela enfermedad via inducción de incremento deadhesión leucocitaria al endotelio y de producciónde quimioquinas ii) induce maduración de las célu-las dendríticas, aumentando su capacidad parapresentar antígeno a los linfocitos T iii) activa amacrofágos iv) activa la función efectora de los lin-focitos T infiltrantes y v) incrementa la apoptosisde células residentes oculares y de células infil-trantes (Figura 3).

El bloqueo de TNF-α mediante fármacos biológi-cos ejerce una acción antiinflamatoria potente, perotambién potencialmente inmunomoduladora alargo plazo. Estos fármacos provocan:1. Bloqueo de las distintas fases de inflamación:disminución de IL-1, IL6, IL-8, PCR y otros reactan-tes de fase aguda, VEGF, quimioquinas, moléculasde adhesión y menor reclutamiento de células infla-matorias al foco.2. Apoptosis, por activación de caspasa-8 mitocon-drial, de células del sistema inmune y otras célulastisulares.3. Lisis de macrófagos y linfocitos activados pordos mecanismos diferentes: fijación de complemen-to y citotoxicidad celular dependiente de anticuer-po (ADCC).

4. Incremento del número de Linfocitos T regulado-res (CD25+ FoxP3+), capaces de regular negativa-mente de forma antígeno-específica la actividad deLinfocitos T efectores.

Es motivo de debate si todas o solo algunas deestas acciones son compartidas por los dos grupos deanticuerpos anti-TNF disponibles (receptor soluble oanticuerpos anti-TNFα). Es cierto que los mecanismospor los que ejercen su acción terapéutica podrían serdiferentes, puesto que Etanercept (receptor soluble)no es útil en Crohn ni en Uveítis, mientras que losanticuerpos (Infliximab y Adalimumab) son útiles entodas las indicaciones establecidas para los anti-TNFs.Realmente, al menos en parte, su mecanismo deacción es diferente pues Etanercept se une a TNF-α yTNF-β (Linfotoxina), mientras que los otros dos solose unen a TNF-α. Estas diferencias de eficacia terapéu-tica son independientes de la capacidad de unión aTNF-α soluble y de membrana y de la capacidad paraactivar complemento. Alternativamente, las diferen-cias podrían relacionarse con diferente capacidad depenetración tisular, con el perfil farmacocinético ocon otras factores no conocidos.

Todas estas funciones son a priori beneficiosasen el tratamiento de las uveítis no infecciosas. Sinembargo, puesto que TNF-α ejerce en condicionesfisiológicas una importante actividad homeostática,su utilización no está desprovista de potencialesefectos adversos. Es evidente la razón del incremen-to de infecciones, pero no así las causas del efecto

137


Figura 2. Cinética de producción de citoquinas tras inóculo sistémico deLipopolisacárido bacteriano

adverso mas frecuente, la aparición de fenómenosautoinmunes (producción de anticuerpos, aunqueraramente acompañados de clínica). Quizás unaalteración de la apoptosis pudiera ser la causa sub-yacente. Mas difíciles de explicar son los efectosadversos observados en pacientes con Esclerosismúltiple, enfermedad en la que en modelos experi-mentales hay una presencia abundante de TNF-αlocal o aún mas intrigante el por qué dentro de unamisma patología unos individuos responden y otrosno al tratamiento con anti-TNFs. En conjunto, estosdatos ilustran la complejidad de las vías de señaliza-ción de las respuestas inmunes y la necesidad deprofundizar mas en su conocimiento.

¿ESTÁ JUSTIFICADO USAR ANTI-TNFα “OFF-LABEL”EN UVEÍTIS ?

El control completo de la inflamación es el objetivoprioritario del tratamiento de este grupo de uveítis. Lautilización precoz de dosis adecuadas de inmunosu-presores clásicos es de elección, permitiendo inicial-mente controlar la inflamación en la mayoría de lospacientes. ¿Por qué entonces atravesar la tenue líneaque separa la terapia establecida de la experimental?

Razones clínicas

1. Los fármacos inmunosupresores clásicos tienenuna elevada toxicidad a medio y largo plazo, tanto

sobre el sistema inmune como sobre otros órga-nos. Los anti-TNF son específicos de moléculascomunes que intervienen en la mayoría de las víasde la respuesta inmune, sin comprometer a otrosórganos.2. Necesidad de actuar en aquellos pacientes queno responden, que lo hacen de forma incompleta oen los que recidiva la enfermedad a pesar de trata-miento.3. Demostrado efecto sistémico antiinflamatorio rápi-do y potente de los anti-TNFs.4. Experiencia favorable con anti-TNFs en algunas, noen todas, de las patologías con las que se asocian estasuveítis (AR, Espondiloartropatías, Psoriasis, Crohn).5. Experiencia clínica favorable en series de casos deuveítis asociadas a AR, ACJ, Espondiloartropatías,Behçet –no randomizados y con un número insufi-ciente de casos–, así como en casos aislados demuchas otras uveítis idiopáticas refractarias.

Razones fisiopatológicas: hechos experimentales

1. TNF-α está aumentado en humor acuoso de pacien-tes con uveítis activa no infecciosa.2. TNF-α sérico y TNFs RII están aumentados enEnfermedad de Behçet.3. Niveles séricos de TNFs RI están aumentados enpacientes con uveítis posteriores e intermedias.4. Líneas celulares de linfocitos T obtenidas a partirde humor acuoso de pacientes con Behçet,


138

Figura 3. TNF-α e inflamación ocular


139

Sarcoidosis y VKH producen espontáneamente altascantidades de TNF-α.5. TNF-α es responsable, via inducción de iNOS y radi-cales libres, del stress oxidativo que conduce a laapoptosis sin inflamación que se observa en los foto-receptores de pacientes con Oftalmia simpática. 6. En los modelos de uveítis experimental, TNF-α esimprescindible en la fase de inducción de la uveítisposterior autoinmune (EAU) y es el mediador funda-mental del reclutamiento de células inflamatoriashacia cámara anterior en el modelo de uveítis anteriorinducido por endotoxinas bacterianas. En EAU, poten-cia la respuesta de linfocitos T efectores y la activa-ción de los macrófagos tisulares, ambos responsablesdel daño tisular antígeno-específico (autoinmune) yantígeno-inespecífico (by-stander). Ambas son supri-midas por fármacos anti-TNFs.

CONCLUSIONES

Con los datos disponibles, parece pertinente la utili-zación off-label de anti-TNFs en uveítis no infecciosas,aunque no de forma generalizada en todas ellas. Esnecesario seleccionar los casos basándose en la reali-zación de estudios multicéntricos randomizados queengloben a suficiente número de pacientes con uveí-tis específicas. Aunque con el uso de estas terapiasantiinflamatorias de acción mas selectiva no podamosconseguir la curación – definida como la restauraciónde la tolerancia a autoantígenos – y pueda requerirsetratamiento de por vida, un adecuado control de lainflamación que caracteriza a la autoinmunidad y quefavorece su autoperpetuación, es el punto de partidanecesario para iniciar terapias complementarias oposteriores que detengan la enfermedad autoinmune.

Experiencia general con terapias biológicas anti-TNFs en enfermedadessistémicas asociables a uveítis

Dres. Francisco J García Hernández, Mª Jesús Castillo Palma y Julio Sánchez Román

Servicio de Medicina Interna. Unidad de enfermedades autoinmunes

Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

El empleo de agentes dirigidos contra al factor denecrosis tumoral (TNF), citocina clave en la reaccióninflamatoria, se ha abierto paso en la última décadacomo un arma poderosa en el tratamiento de unespectro cada vez más amplio de enfermedadesautoinmunes, algunas de las cuales puede cursarcon uveítis.

1. ARTRITIS REUMATOIDE Y ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL

La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis crónicade curso progresivo que conduce a la lesión estruc-tural y al deterioro funcional articular potencial-mente graves (Figura 1). El tratamiento se iniciahabitualmente con un fármaco antirreumáticomodificador de la enfermedad (FAME), entre los quesuele ser de elección metotrexate. Sin embargo,hasta el 40% de pacientes no responde satisfacto-riamente. En tal caso, está indicado asociar unagente biológico. Los anti-TNFα (fundamentalmen-te infliximab, adalimumab y etanercept) fueron losprimeros agentes biológicos que resultaron efica-ces en pacientes con AR resistente a metotrexate ycon los que cambió radicalmente su pronóstico. Eltratamiento con anti-TNFα también ha resultadobeneficioso en pacientes con AR de inicio aún notratados con metotrexate, sobre todo en combina-ción con éste. A pesar de su eficacia, un 20-30% depacientes tratados con anti-TNFα son resistentes. Elcambio de un agente anti-TNFα por otro, en caso defallo del primero, puede ser efectivo. Los resulta-dos de los estudios no permiten deducir si algúnode ellos es superior a los otros. La asociación conmetotrexate tiene una doble función. Por un lado, eltratamiento combinado ha resultado más eficaz entodos los ensayos clínicos. Por otro, previene eldesarrollo de anticuerpos antiquiméricos en lospacientes tratados con infliximab (ya que parte de

su molécula es de origen murino y, por tanto, inmu-nógena), lo que puede reducir su eficacia. Los regis-tros de pacientes permiten deducir que la eficaciade los anti-TNFα se mantiene en el tiempo en unalto porcentaje de casos.

Los buenos resultados de los anti-TNFα en la ARson trasladables a la artritis crónica juvenil. Aunque elnúmero de estudios y de pacientes evaluados esmenor, se ha comprobado que los anti-TNFα resultaneficaces, con especial interés nuevamente para lospacientes resistentes a metotrexate.

2. ESPONDILOARTRITIS

Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfer-medades caracterizadas por afección inflamatoriacrónica tanto del esqueleto axial como periférico(Figura 2). Comprende procesos como la espondili-tis anquilosante (EA, el subtipo más frecuente), laartritis psoriásica, la artritis reactiva, la artritis rela-cionada con la enfermedad inflamatoria intestinal ylas espondiloartritis indiferenciadas. La EA se carac-

141

Capítulo 2.3 � Experiencia general con terapias anti-TNFs en enfermedades sistémicas

Figura 1. Artritis reumatoide muy evolucionada.Desviación cubital de los dedos.

teriza por inflamación espinal que determina dolor,rigidez y limitación funcional y, con los años, puedeevolucionar a anquilosis de la columna vertebral. Eltratamiento convencional se basa en los antiinfla-matorios no esteroideos (AINEs) y ejercicios derehabilitación. Los FAME son beneficiosos para laartritis periférica, pero no se ha demostrado quemejoren la enfermedad axial. La introducción de losfármacos anti-TNFα ha revolucionado el tratamien-to. Los 3 agentes anti-TNFα disponibles han resul-tado significativamante superiores a placebo en losensayos clínicos realizados a 24 semanas, y se des-criben respuestas sostenidas de similar magnituden estudios abiertos de extensión. No hay pruebasconcluyentes de mejoría de la progresión radiográ-fica, aunque, a partir de comparaciones con cohor-tes históricas, se ha sugerido que la progresión esmenor bajo tratamiento con anti-TNFα y se hademostrado, mediante evaluación con resonanciamagnética, que la inflamación espinal mejora deforma lenta pero persistente. Las alteracionesextraarticulares, como la iritis y las lesiones cutáne-as, también mejoran. Así, las recomendacionespara su administración en pacientes con EA inclu-yen: enfermedad activa, fallo de al menos 2 AINEsdurante un periodo de 3 meses y, en caso de artri-tis periférica, fracaso de la sulfasalazina. Es posibleque los pacientes con enfermedad más precoz ymenor daño radiológico se beneficien más. Los 3agentes anti-TNFα disponibles parecen tener simi-lar eficacia, aunque podría haber efectos diferencia-

dos en manifestaciones extraarticulares como lauveítis o la enfermedad de Crohn, donde la eficaciade los anticuerpos monoclonales (adalimumab einfliximab) ha resultado mayor que la de etanercept(cuya estructura es la de receptor soluble). Losdatos sobre el cambio de un agente por otro sonlimitados, pero es una opción que se debe valoraren caso de fallo terapéutico.

3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye laenfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).Son enfermedades inflamatorias crónicas que afec-tan primordialmente al tracto digestivo, pero tam-bién cursan con alteraciones sistémicas. Mientras laEC puede afectar a cualquier tramo del aparatodigestivo, la CU se limita al colon. Ambos procesosse manejan principalmente con aminosalicilatos,glucocorticoides e inmunodepresores (fundamen-talmente azatioprina o metotrexate, con introduc-ción reciente de micofenolato de mofetil o inhibido-res de la calcineurina). Los agentes anti-TNFα hanresultado eficaces en formas resistentes de la EII. Seha demostrado que infliximab es eficaz tanto parala inducción de remisión como para su manteni-miento en EC (incluidas las formas fistulizantes) yCU. Pero el 30% de pacientes no responde. De losque sí responden, no todos lo hacen de forma com-pleta y se ha comprobado la posible pérdida de efi-cacia con el tiempo (fallo terapéutico secundario) enalgunos pacientes. Se han identificado datos predic-tores de respuesta, entre los que se encuentra elempleo concomitante de inmunodepresores. No sesabe si la mayor tasa de respuesta del tratamientocombinado frente a infliximab en monoterapia sedebe a la menor producción de anticuerpos frente ainfliximab o a la combinación de diferentes meca-nismos de acción. La indicación formalmente apro-bada para el empleo de infliximab en la EC se res-tringe a pacientes refractarios a glucocorticoides odependientes de ellos a pesar de la asociación deinmunodepresores, pero existe una corriente quefavorece su introducción más precoz dentro delalgoritmo terapéutico. Así, en pacientes que no hanrecibido glucocorticoides, el tratamiento con inflixi-mab asociado a azatioprina ha conducido a mayortasa de remisiones comparado con el empleo inicialde glucocorticoides y la introducción posterior deazatioprina. La administración de adalimumab tam-bién ha resultado útil, tanto en la EC como en la CU,e incluso ha permitido el rescate de pacientes confallo terapéutico (primario o secundario) de inflixi-mab. Certolizumab pegol, anticuerpo monoclonal


142

Figura 2. Espondilitis anquilosante. Radiografía pos-teroanterior de columna lumbar en la que se apreciala formación de puentes de osificación entre vértebrascontiguas que se denominan sindesmofitos. Cuandoestas formaciones se extienden a toda la columna, leconfieren un aspecto característico de columna salo-mónica o caña de bambú.

pegilado anti-TNFα, también parece eficaz. Por con-tra, etanercept se ha probado sin éxito en la EC. Seha comunicado la eficacia de los agentes anti-TNFαen manifestaciones extraintestinales de la EII (comopioderma gangrenoso, uveítis y espondiloartritis).

4. SARCOIDOSIS

La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisis-témica inflamatoria de causa desconocida y caracte-rizada por infiltración granulomatosa no caseifican-te de, virtualmente, cualquier órgano, aunque sudiana característica es el pulmón (Figura 3). El fallodel tratamiento convencional o el desarrollo deefectos adversos inaceptables son las razones másfrecuentes para la prescripción de agentes anti-TNFα. La principal decisión terapéutica se centra enla indicación o no de tratamiento con glucocorticoi-des. En este caso, la existencia de inflamación acti-va no es indicación siempre de tratamiento. La deci-sión se guiará por la existencia de deterioro funcio-nal cardiorrespiratorio, afección neurológica ohipercalcemia. En la afectación orgánica grave sue-len asociarse, además, inmunodepresores (metotre-xate, azatioprina, ciclofosfamida). Algunos pacien-tes no responden adecuadamente a dicho trata-miento y, en ellos, se puede considerar el empleode anti-TNFα. El tratamiento con infliximab haresultado eficaz en estudios controlados en pacien-tes con afección pulmonar crónica resistente, espe-cialmente en aquellos con enfermedad más grave ode mayor duración, y sobre las manifestacionesextrapulmonares (neurológicas, cutáneas y ocula-res). También existen datos de la eficacia de adali-

mumab en pacientes con sarcoidosis resistente,aunque se puede requerir una dosis mayor a la con-vencional. Como en la EII, el tratamiento con etaner-cept no ha sido útil en los estudios realizados. Laasociación de un inmunodepresor puede potenciarla acción de los anti-TNFα.

5. VASCULITIS SISTÉMICAS

Las vasculitis sistémicas son otra posible diana deltratamiento anti-TNFα. Entre ellas, la enfermedad deBehçet parece ser la más susceptible (aunque losresultados son contradictorios) (Figura 4). Se haobtenido una tasa importante de respuestas favora-bles con su administración a pacientes con enferme-dad refractaria a glucocorticoides e inmunodepreso-res en todo tipo de manifestaciones: mucocutáneas,oculares, intestinales, neurológicas e incluso vascula-res. Aunque se tiene mayor experiencia con inflixi-mab, los resultados comunicados con etanercept yadalimumab apuntan a una eficacia similar para todoel grupo. Nuestra experiencia va en ese sentido.

En la granulomatosis de Wegener (Figura 5), eltratamiento con etanercept asociado al esquematerapéutico convencional no fue más útil que place-bo para el mantenimiento de la remisión. Aunqueno se ha realizado ningún ensayo clínico con inflixi-mab, los datos derivados de la descripción de seriesde casos y pequeños estudios abiertos son alenta-dores. Podrían existir efectos diferenciales entreambos anti-TNFα, como en la EII y la sarcoidosis, enrelación con el mecanismo de acción de etanerceptfrente a los anticuerpos monoclonales. Éstos, adiferencia de etanercept, no sólo actuarían sobre elTNF soluble sino también frente al unido a la super-ficie celular.

En la arteritis de células gigantes, tras un cierto

143

Capítulo 2.3 � Experiencia general con terapias anti-TNFs en enfermedades sistémicas

Figura 3. Sarcoidosis. Radiografía posteroanterior detórax en la que se aprecian los hallazgos caracterísi-ticos de la sarcoidosis pulmonar: adenopatías hiliaresbilaterales e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.

Figura 4. Enfermedad de Behçet. Aftas orales.

144


entusiasmo inicial, no se han encontrado diferen-cias entre infliximab y placebo añadidos a la dosishabitual de glucocorticoides. Los resultados deestudios abiertos en pacientes con arteritis deTakayasu son prometedores (Figura 6), tanto coninfliximab como con etanercept. Sin embargo, es

necesario esperar los resultados de ensayos aleato-rizados, tras analizar los resultados obtenidos en laarteritis de células gigantes. Su utilización en otrasvasculitis se limita a la descripción de casos clíni-cos, a partir de los cuales aún no se pueden extraerconclusiones importantes.

Figura 5. Granulomatosis de Wegener. Radiografíaposteroanterior de tórax en la que se aprecia un nivelhidroaéreo en pulmón derecho correspondiente a unnódulo pulmonar cavitado. En la esquina superiorderecha, paciente con deformidad nasal en silla demontar por destrucción del tabique nasal.

Figura 6. Arteritis de Takayasu. Imagen axial de RMNde la arteria aorta. Se aprecia una disminución delcalibre de la aorta torácica descendente (1) conaumento del calibre al pasar a abdomen (2) y nuevoestrechamiento infrarrenal (3).

Criterios concretos de utilización de Anti-TNFs en Uveítis

Dres. José-Luis Callejas Rubio(1), Raquel Ríos Fernandez(1), Daniel Sánchez Cano(1), Javier Auriguiberry Gonzalez(2),

Norberto Ortego Centeno(1)

(1) Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas


Hospital Clínico San Cecilio, Granada

El tratamiento con anti-TNF alfa ha supuesto unaauténtica revolución en el abordaje de los pacientescon uveítis. Su introducción ha conseguido mejorartanto el pronóstico visual, en los casos de uveítis gra-ves, como disminuir el número de brotes en loscasos de las uveítis recidivantes. De los tres principa-les fármacos del grupo: etanercept, infliximab y ada-limumab, hay que decir que los resultados de variosestudios han demostrado que la eficacia de etaner-cept (receptor soluble de anti-TNF), en lo que respec-ta al tratamiento de las uveítis, es inferior a la de infli-ximab y adalimumab (anticuerpos monoclonales),cuya eficacia es superponible, con la ventaja adicio-nal de adalimumab frente a infliximab de no precisaradministración hospitalaria y tener un mejor perfil deseguridad, con un menor riesgo de reacciones alérgi-cas. Finalmente incidir sobre el hecho de que el fra-caso en el tratamiento de las uveítis con infliximabno implica obligatoriamente un fracaso del trata-miento con adalimumab, siendo cada vez más loscasos descritos de la literatura a este respecto.

A pesar de todas estas premisas tenemos quedecir que, en el momento de la elaboración de estecapítulo, no existen guías de práctica clínica para lautilización de anti-TNF alfa en general, y adalimumaben particular, en los pacientes con uveítis. No obstan-te, existen cada vez más resultados, obtenidos deensayos clínicos y estudios observacionales, de losque podemos extraer importantes conclusiones a lahora de sentar las bases de utilización de adalimu-mab en el tratamiento de las uveítis. Creemos quepara hacerlo de una forma práctica, es interesantedistinguir cuatro escenarios distintos:

1.- Uveítis en la infancia asociada o no a artritis idiopática juvenil (AIJ)2.- Uveítis asociada a espondiloartritis (EAr)3.- Uveítis asociada a enfermedad de Behçet (EB)4.- Otras uveítis: se incluye a pacientes conenfermedades heterogéneas como la sarcoido-sis, Vogt-Koyanagi-Harada, el Síndrome de Cogan,

la coroidopatía en perdigonada de Birdshot o uve-ítis idiopáticas.

1. UVEÍTIS EN LA INFANCIA, ASOCIADA O NO A AIJ

Las uveítis en niños constituyen uno de los mayoresproblemas en inflamación intraocular, especialmentelas uveítis anteriores crónicas, las uveítis intermediasy las uveítis posteriores graves o de curso recidivan-te. Todas ellas pueden conducir a diferentes compli-caciones de importancia como el desarrollo de catara-tas, glaucoma, queratopatía en banda, sinequias yedema macular quístico, con la consiguiente disminu-ción de la agudeza visual e incluso el desarrollo deceguera. La identificación de factores de mal pronós-tico para la aparición de complicaciones pensamosque es otro pilar fundamental en el abordaje de estospacientes, y en este sentido hay que recalcar que laaparición antes de los 10 años de edad, la negatividadde los ANA y la forma oligoarticular de la ACJ son mar-cadores de riesgo de mala evolución. Probablementeeste grupo es el que más podría beneficiarse de untratamiento precoz más agresivo. Por otro lado, eluso crónico de corticoides en este grupo de edad noestá exento de graves complicaciones a largo plazo,tanto oculares como extraoculares, fundamentalmen-te retraso del crecimiento, síndrome de Cushing,osteoporosis y arterioesclerosis.

Por todo ello, es importante la realización de unabordaje terapéutico adecuado. La base del trata-miento, y por tanto los fármacos de primera línea, loconstituirían los corticoides e inmunosupresorescomo el metotrexate, ciclosporina A o azatioprina. Elpapel del tratamiento con anti-TNF alfa, y específica-mente de adalimumab en este grupo de pacientes,deriva de los resultados de varios estudios de los quepodemos extraer las siguientes conclusiones:

1. Adalimumab es eficaz en el tratamiento deuveítis de la infancia recidivantes y crónicas,asociadas o no a AIJ

145

Capítulo 2.4 � Criterios concretos de utilización de AntiTNFs en Uveítis

2. Adalimumab es una alternativa en el trata-miento en pacientes con fracaso a los fármacosde primera línea antes referidos3. Adalimumab es eficaz en pacientes que hanfracasado con otros anti-TNF, incluido inflixi-mab, y aunque no hay estudios comparativos,podría ser considerado como anti-TNF alfa deelección.4. Adalimumab no produce efectos secundariosgraves ni un aumento significativo en el númerode infecciones en este grupo de pacientes.

2. UVEÍTIS ASOCIADAS A ESPONDILOARTRITIS(EAr)

En este grupo se incluyen las asociadas a espondili-tis anquilopoyética (EA), las asociadas a enferme-dad inflamatoria intestinal (EII) y psoriasis, la artri-tis reactiva (antiguo síndrome de Reiter) y las EArindiferenciadas.

Los anti-TNF alfa son muy eficaces en el tratamien-to de los pacientes con EA. Entre el 20 y 40% de lospacientes con EA presentarán al menos un brote deuveítis anterior durante el curso de su enfermedad,pudiendo ser incluso la primera manifestación de lamisma. Aproximadamente el 50% de los pacientesque debutan con una uveítis anterior y presentan elAg HLA-B27 positivo tienen una EA. La eficacia de losanti-TNF alfa sobre las uveítis anteriores en pacientescon EA ha sido analizada en un gran estudio retros-pectivo y un metanálisis de siete ensayos clínicos,cuatro de los cuales fueron controlados con placebo.En el estudio RHAPSODY se demostró la eficacia yseguridad del tratamiento con adalimumab en unacohorte de 1250 pacientes con EA. De esta mismacohorte, Rudwaleit et al estudiaron la eficacia de ada-limumab en reducir los brotes de uveítis e incluyerona pacientes tanto con uveítis crónica, como con histo-ria de uveítis reciente y pacientes con uveítis asinto-mática. Adalimumab redujo en un 51% los brotes deuveítis anterior en todos los grupos, y hasta el 68% enlos pacientes con una historia reciente de uveítis; ade-más, aquéllos que presentaron nuevos brotes de uve-ítis, lo hicieron con una intensidad leve.

La prevalencia de complicaciones oftalmológicasen la EII es del 4-12%, siendo las uveítis más frecuen-tes en pacientes con colitis ulcerosa en distintasseries. Aunque la evidencia de la eficacia de anti-TNFalfa en las manifestaciones oftalmológicas asociadasa la EII es escasa, el tratamiento con adalimumabdebería considerarse una alternativa terapéutica eneste grupo de pacientes.

La eficacia de adalimumab en el tratamiento de las

complicaciones oftalmológicas asociadas a psoriasis,tanto en forma de panuveítis, como uveítis anterior,han sido descritas en la literatura. Nos parece intere-sante en este punto comentar un articulo reciente-mente publicado por dermatólogos italianos en el quese propone las bases para el uso de anti-TNF enpacientes con psoriasis, recomendando su utilizaciónen casos de enfermedad moderada-grave, incluyendoen este grupo a pacientes con brotes recidivantes deuveítis o aquellos con riesgo de desarrollar daño irre-versible por la uveítis.

La evidencia de la eficacia con anti-TNF alfa en laartritis reactiva es anecdótica con descripciones decasos clínicos aislados. El tratamiento general de lospacientes con EAr indiferenciadas no debe diferir delempleado en la EA y, por tanto, en aquellos casos enlos que persista la afectación axial o las manifestacio-nes extraarticulares con los tratamientos convencio-nales debería emplearse anti-TNF como se refirióanteriormente.

3. UVEÍTIS ASOCIADA A ENFERMEDAD DEBEHÇET (EB)

La afectación oftalmológica en la EB es prevalente y seasocia con una alta tasa de complicaciones a pesardel uso de tratamiento inmunosupresor. Las reco-mendaciones del EULAR para el manejo de la EB sonel uso de ciclosporina A o anti-TNF alfa, asociados aazatioprina y corticoides, en aquellos pacientes conafectación de la agudeza visual y/o enfermedad reti-niana incluyendo la vasculitis retiniana o la afectaciónmacular. La eficacia y seguridad del tratamiento coninfliximab ha sido descrita en la literatura en casos deuveítis refractarias. Nos gustaría destacar que algunaspublicaciones recientes evidencian la superioridad deinfliximab frente al tratamiento convencional conciclosporina A, respecto al pronóstico de la agudezavisual y el número de recidivas en pacientes con EB yuveítis graves. Al igual que con infliximab, existe evi-dencia en la literatura de la eficacia de adalimumab endiferentes formas de uveítis recidivantes asociadas aEB. Por tanto, podríamos concluir que adalimuab seríauna alternativa de segunda línea en pacientes conuveítis recidivantes en EB y de elección en casos gra-ves con afectación de la agudeza visual o afectaciónretiniana.

4. OTRAS UVEÍTIS

En este grupo se incluye una miscelánea de uveítisentre las que destacan la enfermedad de Vogh-Koyanagi-Harada, el síndrome de Cogan, la sarcoido-


146

sis, el Birdshot y el grupo de uveítis inflamatorias idio-páticas. El uso de anti-TNF en general, y de adalimu-mab en particular, en estas uveítis se basa en estu-dios de series de casos pudiendo ser consideradouna alternativa al tratamiento inmunosupresor encaso de recidivas.

En la actualidad, con los resultados obtenidos delos distintos estudios, podríamos resumir que loscriterios concretos de utilización de adalimumab enuveítis son:

1.- niños con uveítis asociada o no a AIJ con acti-vidad a pesar del tratamiento inmunosupre-sor convencional.

2.- niños con uveítis asociada a AIJ con factoresde riesgo de mal pronóstico (menores de 10años, ANA positivos y forma oligoarticular dela enfermedad).

3.- pacientes con EA y uveítis anterior crónicacon mala respuesta a tratamiento inmunosu-presor o que presentan brotes recidivantesde uveítis a pesar de seguir de forma correc-ta el tratamiento convencional.

4.- pacientes con uveítis asociada a EII con malaevolución con tratamiento convencional.

5.- de elección en pacientes con psoriasis yenfermedad moderada-grave, incluyendo eneste grupo a pacientes con brotes recidivan-

tes de uveítis o aquellos con riesgo de des-arrollar daño irreversible por la uveítis.

6.- de elección en pacientes con EB con afecta-ción importante de la agudeza visual o afec-tación retiniana, ya sea en forma de vasculitiso afectación macular.

7.- pacientes con EB y uveítis recidivante a pesarde tratamiento inmunosupresor.

8.- pacientes con otras formas de uveítis, inclui-das las idiopáticas, con ausencia de control deactividad con el tratamiento convencional.

9.- en pacientes que no respondieron a trata-miento con infliximab, o que sí lo hicieron yen los que se ha perdido la eficacia, estaríaindicado el cambio a adalimumab.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

- Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-

Deschner J et al. Adalimumab in the therapy of uveítis in

childhood. Br J Ophthalmol 2007;91:319–324.

- Rudwaleit M, Claudepierre P, Wordsworth P, Cortina EL,

Sieper J et al. Effectiveness, safety and predictors of good

clinical response in 1250 patients treated with adalimu-

mab for active ankylosing spondylitis. J Rheumatol

2009;36(4): 801-8.

147

Capítulo 2.4 � Criterios concretos de utilización de AntiTNFs en Uveítis

Tipos concretos de uveítis con especialindicacion para tratamiento anti-TNFs

Prof. Manuel Díaz-Llopis(1,2) y Dres. Roberto Gallego-Pinazo(1) y Salvador García-Delpech(1,2)

(1) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe de Valencia


¿QUÉ OPCIONES EXISTEN PARA BLOQUEAR LACITOQUINA TNFα?

1. Infliximab (Remicade, Johnson &Johnson, USA), esuna anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico murino-humano frente a TNFα . El tratamiento de inducciónse administra vía intravenosa en las semanas 0, 2 y 6a dosis estándar de 3-5mg/kg. Posteriormente, cada4-8 semanas se repite una infusión de 3-10mg/kg.Aunque la vida media es de 10 días, los efectos bio-lógicos persisten hasta 2 meses.2. Adalimumab (Humira, Abbot, USA), es un anti-cuerpo monoclonal IgG1 humanizado que se unetanto a la forma soluble como a la transmembranade TNFα. El tratamiento se administra cada 1-2semanas a dosis de 40 mg por vía subcutánea, loque mejora notablemente el perfil de seguridad.3. Etanercept (Enbrel, Amgen Wyeth, Immunex,USA), es una proteína de fusión que forma comple-jos inestables junto a TNFα. No ha demostradoefectividad en el tratamiento de las uveítis.4. Golimumab (Centocor, Johnson &Johnson, USA),es un nuevo anticuerpo monoclonal humanizado deadministración mensual subcutánea, del que sólose tiene experiencia en el campo reumatológico.5. Certolizumab pegol (Cimzia, UCB, Belgium), esun anticuerpo monoclonal humanizado frente aTNFα compuesto por un fragmento Fab pegilado,que ha sido aprobado para el tratamiento de laenfermedad de Crohn.

¿QUÉ UVEÍTIS NO INFECCIOSAS PUEDEN BENEFI-CIARSE DEL BLOQUEO DE LA CITOQUINA TNFα?

Eficacia demostrada de los Anti-TNFs superior a losinmunosupresores clásicos ( azatioprina, micofeno-lato, metotrexate, ciclosporina, tacrolimus):

1. Espondilitis Anquilosante: la reducción de recu-rrencias de uveítis anteriores es superior (58%) entratamientos con Adalimumab pautados duranteepisodios agudos.2. Artritis Idiopática Juvenil: la eficacia deInfliximab y Adalimumab es muy similiar, perola ambulatoriedad y autoadministración del tra-tamiento, ausencia de requerimiento de hospi-tal de día y menor probabilidad de reaccionesagudas inclinan la balanza hacia el adalimu-mab.3. Sarcoidosis: se recomienda el uso de Antitnfscomo tratamiento de primera línea.4. Escleritis no necrotizante: en las formas ocula-res aisladas y en las asociadas a artritis reumatoidelos anti-TNFα son electivos, en las formas asocia-das a enfermedad de Wegener la eficacia deRituximab es superior.5. Enfermedad de Behçet: la gran eficacia en el tra-tamiento de las uveítis agudas y en la prevenciónde recidivas ha cambiado el pronóstico visual deesta enfermedad. Todo paciente con Behcet oculardebe llevar tratamiento Antitnfs y mantenerlodurante años, tal vez décadas.6. Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada: muybuena respuesta y capacidad de evitar las recidivasen los pocos casos publicados en que se ha utiliza-do.7. Enfermedad de Birdshot (retinocoroidopatíaen perdigonada) y Vasculitis endógenas conedema macular: eficaz especialmente sobre eledema macular.8. Panuveítis idiopáticas no infecciosas9. Coroiditis Serpiginosa10. Coroiditis Multifocal con Panuveítis yFibrosis subretiniana: evitando la evolución fibro-sante macular de la enfermedad.

149

Capítulo 2.5 � Tipos concretos de uveítis con especial indicacion tratamiento anti-TNFs

Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias: estudio piloto

Dres. David Salom Alonso(1,2) y Patricia Udaondo Mirete(1), y Prof. Manuel Díaz Llopis(1,2)

(1) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe. Valencia


INTRODUCCIÓN

El termino Uveítis es utilizado para describir ungrupo de enfermedades caracterizadas por la infla-mación de las estructuras intraoculares. En losEstados Unidos, se estima que la uveítis es respon-sable de 30.000 nuevos casos de ceguera legalanualmente y causa del 2.8% al 10% de las cegue-ras, con una prevalencia de hasta 115,3 casos cada100.000. Las uveítis no infecciosas pueden estarasociadas a enfermedades sistémicas y se piensaque representan una enfermedad inmune mediadaprincipalmente por células T. Es por esto que sonutilizados los tratamientos inmunosupresorescomo los corticoides en estas patologías.

La terapia inmunomoduladora es utilizada fre-cuentemente para reducir la dosis de corticoides,y de esta forma minimizar sus efectos secunda-rios asociados. Tradicionalmente los tratamientosahorradores de corticoides incluyen la utilizaciónde ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, metotre-xate, micofenolato mofetil, ciclofosfamida o clo-rambucilo. De todas formas, algunos pacientes noresponden o son incapaces de tolerar estos medi-camentos y nuevos brotes aparecen pese al trata-miento agresivo con estos medicamentos.

La Interleukina 2 y el factor de necrosis tumoralα (TNF-α) juegan un papel importante en la patogé-nesis de las Uveítis y son detectados en el humoracuoso de los pacientes con uveítis. Recientemente,los agentes biológicos, como los anticuerpos anti-Interleukina 2, daclizumab, y los antagonistas delTNF-α, infliximab y etanercept, se han utilizado conéxito en casos refractarios de uveítis con eficaciavariable.

Adalimumab es el primer y único anticuerpocontra el TNF-α que es completamente humano, yestá actualmente aprobado por la United States

Food and Drug Administration (FDA) y la EuropeanMedicines Agency (EMEA) para el tratamiento de laartritis reumatoide. El Adalimumab se a demostra-do eficaz recientemente en la sarcoidosis, psoria-sis, artritis idiopática juvenil, artritis psoriasica,spondilitis anquilosante, uveítis asociada a laenfermedad de Behçet, uveítis en la infancia y mio-sitis orbitaria.

Nuestro estudio piloto prospectivo documentala respuesta significativa de 19 pacientes que reci-bieron adalimumab en uveítis no infecciosas, quefueron refractarias a la terapia inmunomoduladoraestándar, incluyendo los nuevos agentes comodaclizumab, etanercept e infliximab.

MÉTODOS

Criterios de inclusión

Un total de 19 pacientes fueron reclutados para esteestudio. Todos los pacientes dieron su consentimien-to informado, tras ser informados de la naturaleza delestudio. Los pacientes con tratamientos con predniso-na en combinación con otros medicamentos inmuno-supresores, incluyendo infliximab, etanercept y dacli-zumab, fueron incluidos si existía historia de almenos un brote de la enfermedad durante al menosun año antes del inicio del estudio, que precisase unincremento en la dosis de corticoides orales u otradroga inmunosupresora para controlar el episodio.Este fue el criterio utilizado para definir a la uveítiscomo “refractaria”. En la Tabla 1 se incluye la listacompleta de los criterios de inclusión y exclusión.

A todos los pacientes se les realizó un test cutá-neo derivado de proteína purificada y una radiogra-fía de tórax, por el conocido riesgo de reactivaciónde tuberculosis asociada a la inhibición del TNF. Atodos los pacientes con pars planitis se les practicó

151

Capítulo 2.6 � Resultados actuales del uso de anti-TNFs en uveítis refractarias

una resonancia magnética cerebral para descartarla presencia de una enfermedad desmielinizante,por la asociación entre pars planitis y esclerosismúltiples y el posible empeoramiento de la enfer-medad con la terapia anti-TNF.

Protocolo de tratamiento

Una vez incluidos en el estudio, los pacientes recibie-ron 40 mg de adalimumab (Humira, Abbott laborato-ries, Illinois, USA) en inyecciones subcutáneas cada 2semanas durante los 12 meses que duró el estudio.

El tratamiento inmunosupresor asociado comen-zó a ser reducido tras 6 inyecciones subcutáneas deadalimumab (semana 12), la prednisona fue reduci-da en primer lugar. Durante el tratamiento con ada-limumab se permitió una dosis de corticoides de

2.5 a 10 mg diarios. Todos los pacientes que reci-bían daclizumab, etanercept o infliximab dejaronsu administración un mes antes de recibir la prime-ra inyección subcutánea de adalimumab.

Evaluación oftalmológica

Una vez al mes se realizo un examen oftalmológi-co complete que incluía la mayor agudeza visualcorregida en early treatment diabetic retinopathystudy (ETDRS) charts, tonometría Goldman, examendel polo anterior y posterior en la lámpara de hen-didura. Tomografía de coherencia óptica (OCT) yangiografía fluoresceínica se realizó en el inicio y alfinal del estudio.

Variables estudiadas

Las variables estudiadas fueron: la agudeza visual,el grado de inflamación clínica ocular, la cargainmunosupresora medida en una escala estandari-zada, y la reducción del edema macular quísticomedido mediante OCT.

Análisis estadísticos

El análisis estadístico se realizo utilizando el test deWilcoxon para datos apareados cuando se compara-ban variables ordinales cualitativas (grado de infla-mación ocular). El test T de Student se utilizó paracomparar variables cuantitativas continuas (agude-za visual, carga inmunosupresora, y reducción delCME). Se utilizó el programa estadístico SPSS y seconsideraron significativas las diferencias cuando lap era menor de 0.05.

RESULTADOS

19 pacientes fueron incluidos en el estudio. Todos lospacientes fueron seguidos durante 12 meses. Lainformación demográfica de los pacientes se muestraen la Tabla 2 Todos los pacientes fueron clasificadosanatómicamente según las recomendaciones de laInternational Uveítis Study Group. Todos los pacientestenían una afectación ocular bilateral, 1 (5,26%) teníauveítis anterior crónica, 3 (15,78%) uveítis intermedia,5 (26,31%) uveítis posterior y 10 (52,63%) panuveítis.Nueve pacientes (47%) fueron clasificados como quepresentaban formas idiopáticas de uveítis. El diagnós-tico más común fue el de la enfermedad de Behçet(3/19 [15.78%]), coriorretinopatía en perdigonada(2/19 [10.52%]), Vogt-Koyanagi-Harada (2/19[10.52%]), sarcoidosis (2/19 [10.52%]) y enfermedadde Crohn disease (1/19 [5%]).


152

Tabla 1. Criterios de inclusión

Inclusión

Uveítis refractaria bilateral, cronica, no-infec-ciosa *

Fracaso o intolerancia a la prednisone asocia-da a ≥1 otro férmaco inmunosupresor.

Edad ≥ 18 años.

No evidencia de enfermedad maligna o infec-ción sistémica (PPD)

Resonancia magnética cerebral en pacientescon pars planitis

Renuncia a quedar embarazada

Dar consentimiento informado

No presentar opacificaciones de medios (e.j.catarata, opacificación capsular posterior)

* Historia de al menos un brote de la enfer-medad durante al menos un año antes del ini-cio del estudio, que precisase un incrementoen la dosis de corticoides orales u otra drogainmunosupresora para controlar el episodio.Este fue el criterio utilizado para definer a lauveítis como “refractaria”.

Los resultados de las variables estudiadas estánresumidas en las Tablas 3 y 4. La agudeza visualmejoró -0,3 log Mar (+15 letras) en 12 (31%) ojos,permaneciendo estable en 24 (63%) ojos, y empeo-ró +0,3 log Mar (-15 letras) en 1 (2.6%) ojo al finaldel seguimiento.

La agudeza visual al inicio fue +0,35 ± 0,24(media ± SD) log Mar, y +0,13 ± 0,18 log Mar alfinal del seguimiento. Se observaron diferencias

estadísticamente significativas entre la agudezavisual media al inicio y al final del estudio (T de stu-dent para datos pareados, p < 0,001) en el que laagudeza visual final fue mejor que en el inicio.

19 (100%) de los 19 pacientes tenían actividadinflamatoria ocular al inicio del estudio. De estospacientes, 12 pacientes (63 %) consiguieron el con-trol de la inflamación con adalimumab al final delestudio. La inflamación en la cámara anterior era de

153


PacienteNo./Sexo/Edad, a

DiagnósticoLocalizaciónAnatómica

Tratamiento Inmunosupresor PrevioBrotes*

1/F/24 Idiopathic PosteriorPrednisone, cyclosporine, azathioprine,daclizumab.

1

2/M/34Behçet disea-se

PanuveítisPrednisone, methotrexate, cyclospori-ne, chlorambucil, etanercept.

1

3/M/41 Sarcoidosis Panuveítis Prednisone, cyclosporine, daclizumab

4/F/54 BSCR PosteriorPrednisone, methotrexate, cyclospori-ne, daclizumab


PanuveítisPrednisone, cyclosporine, azathioprine,chlorambucil, etanercept


PanuveítisPrednisone, cyclosporine, methotrexa-te, chlorambucil, infliximab

2

7/F/42 Idiopathic PanuveítisPrednisone, methotrexate, mycopheno-late

8/F/26 Idiopathic Intermediate Prednisone, cyclosporine, daclizumab

9/M/42 Idiopathic Intermediate Prednisone, cyclosporine, etanercept

10/M/35 VKH PanuveítisPrednisone, cyclosporine, methotrexa-te, chlorambucil, infliximab

1

11/F/46 BSCR Posterior Prednisone, cyclosporine

12/M/28 VKH Panuveítis Prednisone, cyclosporine, daclizumab

13/M/25 Idiopathic IntermediatePrednisone, methotrexate, mycopheno-late

1

14/M/36 Idiopathic Posterior Prednisone, cyclosporine, daclizumab

15/F/39 Idiopathic Posterior Prednisone, cyclosporine,

16/F/27 Idiopathic Anterior Prednisone, methotrexate, etanercept

17/F/32Crohn disea-se

Panuveítis Prednisone, methotrexate 1

18/F/37 Idiopathic PanuveítisPrednisone, cyclosporine, mycopheno-late, daclizumab

1

19/M/29 Idiopathic Panuveítis Prednisone, methotrexate 1

BSCR, bird-shot chorioretinopathy; VKH, Vogt-Koyanagi-Harada

* Brotes controlados con solo una inyección de corticoides perioculares.

Tabla 2. Datos demográficos de los pacientes y brotes ocurridos durante el seguimiento.

1,05 ± 1 (media ± SD) y en el vítreo era de 1,8 ± 1 dela escala estandarizada, al final del seguimiento era0,07 ± 0,2 y 0,1 ± 0,4 respectivamente. Se observa-ron diferencias estadísticamente significativas en lainflamación ocular media de la cámara anterior y elvítreo entre el inicio y el final del seguimiento(Wilcoxon signed rank test, p <0,001). De todas for-mas 8 pacientes (42.10 %) tuvieron brotes unilatera-les durante el seguimiento (Tabla 2). Estos pacientesno dejaron el tratamiento con adalimumab porque lainflamación fue controlada con la administración deuna inyección periocular de esteroides en el ojo afec-tado, sin aumentar la carga inmunosupresora, y deesta forma no fueron considerados como pacientesno controlados.

El examen macular de OCT reveló que 33 ojos(86%) tenían edema macular al inicio, al final del

seguimiento se consiguió la completa resolucióndel edema macular en 18 de estos 33 ojos (54.54%)(Figura 1). El espesor macular al inicio era de 389 ±164 μ (media ± SD), y al final del seguimiento erade 241 ± 64 μ. Se encontró una diferencia significa-tiva entre el espesor macular inicial y el final (T deStudent para datos apareados, P < 0.001).

Al final del seguimiento 19 pacientes (100%)redujeron al menos el 50% de la carga inmunosu-presora inicial, que fue de 10,1 ± 3,1 (media ± SD)y al final del seguimiento era de 2,6 ± 1,8. Se obser-vó una diferencia estadísticamente significativa enla carga inmunosupresora media inicial y final (T deStudent para datos apareados, P < 0.001).

El adalimumab fue bien tolerado en todos lospacientes durante el periodo de seguimiento de 12meses. Solo efectos secundarios menores se obser-varon en la zona de la inyección subcutánea deladalimumab como, dolor, eritema, rash localizadoo hemorragia.

DISCUSIÓN

Este estudio revela que el tratamiento con adalimu-mab mejora los síntomas, disminuye la actividadinflamatoria ocular y mejora la agudeza visual.

Los anticuerpos monoclonales frente al TNF-αhan demostrado ser eficaces en reducir la inflama-ción intraocular en uveítis experimental y en uveítise humanos. El adalimumab (Humira ®) representa elultimo escalón en la evolución de los bloqueadoresdel TNF-α y es el único anticuerpo monoclonal com-pletamente humano. Bloquea la interacción delTNF-α con el receptor TNF de superficie celular p55y p75, de esta forma neutralizando el TNF solubley el adherido a la membrana antes de que el TNFpueda unirse a sus receptores de superficie celular.

Investigaciones previas han demostrado que losanticuerpos TNF-α pueden no tener efecto o inclu-so exacerbar la uveítis en un modelo de uveítisinducida por endotoxina. Existen también variostrabajos en el que se desarrolla una Uveítis tras elinicio del tratamiento con terapias anti-TNFα.Diversos estudios no han observado diferenciasestadísticamente significativas entre el placebo y eletarnercept para prevenir nuevos brotes de uveítisquizá porque solo tiene acción sobre el TNF solu-ble. Quizás la capacidad del infliximab y el adalimu-mab en alcanzar al TNF unido a la membrana celu-lar y al soluble puede contribuir a su aparenteaumento de su eficacia en comparación con el eta-nercept.

El edema macular quístico es una causa muyimportante de perdida visual en los pacientes con


154

Figura 1. OCT en paciente Nº 1 mostrando edemamacular quístico antes (arriba) y después (abajo)del tratamiento con 40 mg de adalimumab cada 2semanas durante 12 meses.

uveítis. Con el presente estudio hemos demostradouna eficacia similar del adalimumab en la reduccióndel edema macular a la del infliximab en estudiosprevios (Figura 1).

Hasta la fecha, han sido publicados 3 casos deuveítis refractaria tratados con infliximab en sarcoi-dosis. Presentamos en este estudio los dos prime-ros casos de Uveítis secundaria a sarcoidosis y

155


PacienteNo.

Agudeza visual(logMar)

Inflamación CA Inflamación CVEspesor

Macular (μ)Carga nmunosu-

presora

Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12 Sem 0 Mes 12

1OD +0,1 0 0 0 1 0 780 206

11 2OI +0,4 0 * 0 0 1 0 398 213

2OD +0,3 +0,15 3 1 4 1 325 180

15 6OI 0 0 2 0 3 0 285 165

3OD +0,3 +0,1 1 0 3 0 377 245

7 2OI +0,7 +0,3 * 0 0 2 0 436 301

4OD +0,1 +0,1 0 0 2 0 310 256

10 6OI +0,4 +0,2 0 0 2 0 391 303

5OD +0,3 +0,3 0 0 2 0 436 301

16 4OI 0 +0,15 1 0 1 0 370 262

6OD +0,3 +0,15 2 0 1 0 493 282

14 5OI +0,7 +0,1 * 1 0 3 1 535 245

7OD +0,1 +0,05 3 0 4 0 630 275

12 2OI +0,4 +0,3 2 0 3 0 325 307

8OD +0,3 +0,1 0 0 4 1 356 180

9 4OI 0 +0,15 1 0 2 1 372 262

9OD +0,3 0 * 1 0 3 0 420 210

9 2OI +0,7 +0,15 * 1 0 2 0 392 235

10OD +0,1 0 3 0 1 0 210 219

15 5OI +0,4 +0,05 * 2 0 1 0 214 216

11OD +0,3 0 * 0 0 2 0 390 176

9 2OI 0 0 0 0 1 0 375 145

12OD +0,3 0 * 1 0 0 0 240 182

7 1OI +0,7 +1 † 3 1 1 0 472 245

13OD +0,1 +0,05 1 0 2 0 296 198

10 2OI +0,4 +0,05 * 0 0 2 0 765 206

14OD +0,3 +0,15 0 0 1 1 493 293

7 0OI 0 +0,1 0 0 1 1 387 245

15OD +0,3 +0,15 0 0 1 1 310 256

7 1OI +0,7 +0 * 0 0 0 0 285 163

16OD +0,1 +0,05 1 0 1 0 212 219

6 0OI +0,4 +0,05 * 3 1 2 0 289 210

17OD +0,3 0 * 1 0 3 0 433 240

10 1OI 0 0 1 0 2 0 410 232

18OD +0,3 +0,4 1 0 2 0 433 410

12 3OI +0,7 +0,5 3 0 1 0 520 476

19OD +0,1 +0,05 1 0 2 0 198 205

7 2OI +0,4 +0,1 * 1 0 3 0 235 212

CA, cámara anterior; CV, cavidad vítrea* Agudeza visual mejoró -0,3 log Mar (+15 letras). † Agudezavisual empeoró +0,3 log Mar (-15 letras).

Tabla 3. Variables estudiadas al inicio y final del seguimiento.

Vogt-Koyanagi- Harada tratados con éxito con ada-limumab.

Cuatro pacientes en los que previamente habíafracasado el tratamiento con infliximab o etaner-cept tuvieron una buena respuesta con adalimumab(Tabla 2). La eficacia de cambiar de infliximab aadalimumab se han descrito en otras patologías,como la artritis reumatoide.

Ocho de nuestros pacientes recibieron almenos una inyección periocular de esteroides.Ningún paciente tuvo una mala respuesta o nece-sito aumentar la dosis de adalimumab o de loscorticoides sistémicos u otros fármacos inmuno-supresores.

Ningún paciente necesitó modificar la pauta detratamiento del adalimumab 40 mg cada dos sema-nas. Sin embargo en ensayos clínicos de pacientescon artritis reumatoide y enfermedad de Crohn, sevio que cuando existía una respuesta incomplete aladalimumab era efectivo aumentar la dosis a 80mgcada 2 semanas o administrar 40 mg cada semana.

En ensayos previos de artritis reumatoide yenfermedad de Behçet se ha visto que el adalimu-mab era bien tolerado en todos los casos, como ennuestro estudio.

Uno de los propósitos de este estudio era la evo-lución de efectos secundarios asociados al adalimu-mab, como el desarrollo de infecciones importan-tes. De todas formas, la frecuencia de infeccionesimportantes 2.03/100 pacientes/año observadasen ensayos clínicos con adalimumab fue similar alas frecuencias de la población general.

En el presente estudio no se observó ningúncaso de tuberculosis pese a que 3 pacientes presen-taron resultados positivos en la PPD, estos pacien-tes recibieron el tratamiento profiláctico adecuadocon isoniacida. Los antagonistas del TNF tambiénse han asociado a otros efectos secundarios sisté-micos y oculares: exacerbación de enfermedadesdesmielinizantes, citopenias, leucemias, elevaciónde transaminasas, linfoma, síndrome lupus-like,fallo cardíaco congestivo, neuropatía óptica bilate-ral, neuritis óptica retrobulbar, parálisis oculomoto-ra y endoftalmitis endógena por propionibacteriumacnes. Ninguna de estas complicaciones se obser-varon en este estudio.

Sin una comparación directa, es difícil estable-cer una conclusión sobre si se debe iniciar el tra-tamiento con adalimumab o con infliximab enUveítis refractarias. De todas formas el adalimu-mab tiene una forma de administración más senci-lla que permite la automedicación domiciliaria.También es un anticuerpo monoclonal totalmentehumano y podría inducir menos antigenicidad queel infliximab.

En conclusión, en este estudio sobre el trata-miento con adalimumab, este parece ser seguro,efectivo y bien tolerado en pacientes con uveítiscrónicas refractarias no infecciosas. Un estudiorandomizado, multicéntrico y prospectivo con unmayor número de pacientes es necesario para eva-luar mejor la eficacia, el régimen terapéutico y laseguridad de este tratamiento en pacientes conuveítis refractarias.


156

Agudezavisual (log

Mar)media ± SD *

InflamaciónCA media ±

SD †

InflamaciónCV

media ± SD †

Espesormacular (μ)

media ± SD *

Cargainmunosupre-

soramedia ± SD *

Sem 0 +0,35 ± 0,24 1,05 ± 1 1,8 ± 1 389 ± 164 10,1 ± 3,1

Mes 12 +0,13 ± 0,18 0,07 ± 0,2 0,1 ± 0,4 241 ± 64 2,6 ± 1,8

CA, cámara anterior; CV, cavidad vitrea. † Diferencias estadísticamente significativas (Wilcoxon signed rank Test, p < 0.001)* Diferencias estadísticamente significativas (paired samples T test, p < 0.001)

Tabla 4. Datos resumidos de las variables estudiadas.

Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis

Dres. Esperanza Pato Cour y Patricia López Viejo

Servicio de Reumatología


INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las enfermedades autoinmunesen general, ha sufrido una “revolución” con la lle-gada de los tratamientos biológicos, esto harepercutido en el tratamiento de las enfermeda-des inflamatorias autoinmunes oculares, endonde se encuadran las uveítis. Se entiende portratamiento biológico toda terapia dirigida contraagentes seleccionados de las superficies celula-res, contra marcadores celulares específicos ocontra moléculas naturales específicas que pue-dan mediar señales celulares. Algunas de estasnuevas terapias han demostrando eficacia en ungrupo de pacientes con uveítis posterior refracta-rios a tratamiento con corticoides e inmunosu-presores, además de suponer nuevas vías tera-péuticas.

Dentro de las terapias biológicas se incluyenlos fármacos que bloquean el factor de necrosistumoral alpha (anti TNF-α) que están dirigidoscontra la citoquina proinflamatoria TNF-α. Su uti-lización se apoya en una importante base teórica.En el momento actual, hay tres fármacos anti TNF-α comercializados para su uso en distintas pato-logías inflamatorias autoinmunes (artritis reuma-toide, espondilitis anquilosante…), pero no tienenindicación para ninguna patología inflamatoriaocular, por lo que su utilización es siempre poruso compasivo. Los fármacos son:

Adalimumab (Humira®): anticuerpo monoclo-nal totalmente humano capaz de unirse y neutra-lizar el TNF-a soluble o unido a la membrana anu-lando su efecto biológico. Se aplica por vía subcu-tánea y su dosis habitual es de 40 mg cada dossemanas.

Infliximab (Remicade®): anticuerpo monoclo-nal quimérico, 75% humano y 25% murino, queneutraliza la actividad biológica del TNF-a al unir-se a las formas solubles y transmembrana de estacitoquina. Se aplica en infusión intravenosa, la

dosis depende de la indicación y varia entre 3 y 5mg/kg en cada infusión. Al ser quimérico, puedeprovocar la producción de anticuerpos antiinflixi-mab lo cual se puede mitigar usando concomitan-temente metotrexato.

Etanercept (Enbrel®): es una proteína de fusiónsoluble que combina dos cadenas monoméricasrecombinantes humanas. Esta molécula diméricase une al TNF y, actuando como transportador yantagonista, lo vuelve biológicamente inactivo. Seaplica por vía subcutánea y su dosis habitual esde 25 mg dos veces por semana o 50 mg una veza la semana.

Como se ha indicado en capítulos previos,antes de iniciar algún anit-TNFα siempre hay quehacer radiografía de tórax, Mantoux y Booster aestos pacientes, para estudiar contactos contuberculosis.

Desde que en 2001 empezaron a publicarselas primeras experiencias de uso en series peque-ñas de pacientes con uveítis autoinmunes, y sevislumbrará su rapidez de acción y su eficacia enuveítis autoinmunes refractarias a otros trata-mientos, su utilización se ha extendido de formaexponencial. En la literatura se pueden encontrarmultitud de series limitadas de pacientes con dis-tintas patologías inflamatorias oculares tratadascon estos agentes, en general con buena respues-ta. Pero también hay que tener sus efectos secun-darios (infecciones, tuberculosis…).

La experiencia a largo plazo con estos trata-mientos es de 9 años, los primeros casos tratadosson del año 2000. Los dos primeros anti-TNFαutilizados en el tratamiento de uveítis refractariasfueron Infliximab y Etanercept con resultadosdesiguales. Mientras que Infliximab tenía unaacción rápida y eficaz en la mayoría de los pacien-tes tratados, Etanercept no conseguía los mismosresultados, por lo que su uso ha ido disminuyen-do. Adalimumab se empezó a utilizar más tarde,pero también con buenos resultados, sobre todo

157

Capítulo 2.7 � Experiencia a largo plazo con anti-TNFs en uveítis

en uveítis en series pediátricas (uveítis anteriorcrónica asociada a Artritis Idiopática Juvenil (AIJ).En una revisión sistemática realizada reciente-mente sobre tratamientos sistémicos en uveítisposteriores (hasta Octubre de 2007) se han llega-do a las siguientes recomendaciones sobre estosfármacos: Infliximab y Adalimumab son eficacesen el tratamiento de los pacientes con uveítisinflamatorias refractarias a tratamiento inmuno-supresor convencional, con grado de recomenda-ción C y nivel de evidencia 4. Mientras, Etanerceptno es eficaz en el tratamiento de los pacientescon uveítis autoninmunes con grado de recomen-dación A y nivel de evidencia 1.

EXPERIENCIA GENERAL A LARGO PLAZO CONANTI-TNFα

La mayoría de los estudios que hay publicados deseries de pacientes tratados a largo plazo, el fár-maco más usado ha sido Infliximab.

✹ Las características principales de los pacientes,adultos, tratados con Infliximab fueron:El diagnóstico más frecuente fue uveítis asocia-da a enfermedad de Behçet(1), aunque tambiénse incluyeron otro tipo de uveítis, escleritis ypenfigoide(2)

El seguimiento con tratamiento fue de hasta 62meses La pauta de infusión habitual fue Infliximab de5mg/kg a la semana 0, 2 y 6 y posteriormentecada 4 a 8 semanas. Aunque varia según las seriesMedicación concomitante: en casi todos lospacientes se pudo disminuir la dosis de inmuno-supresores asociados o incluso suprimirlos y ladosis de corticoides oralesActividad: en todos los estudios se objetivomejoría o estabilización de la agudeza visual(AV), mejoría de la inflamación ocular (vitritis,vasculitis retiniana, edema macular quístico(EMQ), etc) y disminución en el número de bro-tes ocularesHubo algunos efectos adversos leves, sobretodo reacciones infusionales e infecciones respi-ratorias leves que no requirieron la suspensiónde la medicación. El único acontecimiento adver-so grave que requirió suspender el tratamientofue por un síndrome lupus-like que revirtió alsuspender el Infliximab. Todos los estudios lodescriben como un fármaco seguro

✹ En niños hay también algunas series de trata-miento a largo plazo con Infliximab:

Los diagnósticos asociados a la uveítis fuerondiversos, aunque el más frecuente fue la AIJEl seguimiento con tratamiento fue de hasta 54mesesLa pauta de infusión fue, Infliximab 5mg/kg enla semana 0, 2 y 6 y después cada 4-8 semanasMedicación concomitante: se pudo disminuir ladosis de inmunosupresores asociada y la de cor-ticoides orales y tópicosActividad: en todos los pacientes hubo mejoríao estabilización de la AV y de la inflamación ocu-lar así como disminución en el número de bro-tes. Pero en uno de los estudios se comenta laposible pérdida de eficacia del fármaco tras unaño de tratamiento(3)

No se describieron efectos adversos graves

✹ Con Adalimumab también hay series de pacien-tes, sobre todo en edad pediátrica, con un segui-miento de hasta 36 meses. Las principales carac-terísticas de estos estudios son:Los diagnósticos asociados a la uveítis fueronvariados en los adultos(4), mientras que en losniños el más frecuente fue la AIJEl seguimiento con tratamiento fue de hasta 36mesesLa posología en adultos fue de 40mg cada 2semanas. En niños fue variable entre 20-40mg cada sema-na o cada 2 semanas. En la mayoría se usabaasociado a MetotrexateMedicación concomitante: en los adultos sepudo disminuir la dosis de inmunosupresores ycorticoides asociada. En la mayoría de los niños se pudo disminuir ladosis de metotrexate y la de corticoides tópicosActividad: en todos los adultos hubo mejoría oestabilización de la AV, de la inflamación ocular ydel EMQ. En la mayoría de los niños hubo mejoría o esta-bilización de la AV y de la inflamación ocularNo se describieron efectos adversos graves enningún de las poblaciones. La mayoría de losefectos adversos leves fueron dolor en el sitio dela inyección y alguna infección respiratoria leve

EXPERIENCIA PARTICULAR A LARGO PLAZOCON ANTI-TNFα

En nuestra unidad de uveítis se empezaron a uti-lizar los anti-TNFα en el año 2000. Se decidióemplear Infliximab, tras valorar la experienciaque había en Reumatología y Digestivo. Duranteeste tiempo se han tratado 20 pacientes con


158

algún anti-TNFα: Infliximab o Adalimumab. En elaño 2000, se empezó a utilizar en un estudioabierto con 7 pacientes con uveítis posteriorrefractaria a inmunosupresores y corticoides,autorizado por el Comité de Ética del hospital. Enestos pacientes no se realizó Mantoux ni radiolo-gía de tórax porque todavía no estaban estable-cidas las recomendaciones de hacer dichas prue-bas a todo paciente que fuera a ser tratado conun anti-TNF (establecidas en febrero de 2002). Apesar de ello, ningún paciente ha desarrolladoinfección tuberculosa. Los buenos resultadosobtenidos y la experiencia de otros grupos en elmismo sentido ha hecho que utilicemos estosfármacos de forma habitual en la práctica clínicadiaria(5).

Los diagnósticos de los pacientes tratados eneste tiempo han sido variados: enfermedad deBehçet, sarcoidosis, Birdshot, panuveítis idiopáti-cas, uveítis intermedia, uveítis anterior crónicaasociada a AIJ, un caso de escleritis posterior,(Tabla 1), etc. Lo que ha llevado a estos pacientesa este tratamiento no ha sido el diagnóstico sinoel tipo de uveítis, la mayoría uveítis posterioresrefractarias a corticoides e inmunosupresores.Gran parte de los pacientes habían estado conmás de un inmunosupresor y con corticoides, sinconseguir un control completo del cuadro infla-matorio o tenían efectos secundarios por la medi-cación.

El seguimiento de los primeros pacientes queiniciaron el tratamiento en Octubre de 2000 es demás de 9 años.

La pauta de Infliximab ha cambiado desde queempezamos a utilizarlo hasta ahora. Al inicio sepusieron 3 infusiones de Infliximab de 5mg/kg enlas semanas 0, 2 y 6 y nueva infusión si habíanuevo brote. Algunos pacientes han conseguidocontrolar la inflamación ocular con pocas infusio-nes de Infliximab (3-7 infusiones), pero la mayo-ría ha necesitado tratamiento de mantenimiento alargo plazo para su control, alguno de los pacien-tes se ha puesto hasta 47 infusiones. Por estemotivo, actualmente la posología usada es,Infliximab 5mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y des-pués cada 8 semanas. La pauta de Adalimumabutilizada es 40mg/2semanas. Se intenta suspen-der el anti-TNFα cuando llevan un año sin activi-dad pero en algún paciente ha habido que reintro-ducirlo por actividad.

Medicación concomitante: en casi todos loscasos se ha conseguido disminuir o suspendercorticoides e inmunosupresores (Ciclosporina A,Azatioprina, Metotrexate).

Actividad: en nuestra experiencia, los anti-TNFα consiguen gran mejoría de algunos paráme-tros inflamatorios como la vitritis, el EMQ o la vas-culitis retiniana (Figura 1), esto conlleva unamejoría o estabilización de la AV de los pacientes.En la afectación coroidea, tenemos poca experien-cia y en los casos que se ha usado, las lesionescoroideas eran muy crónicas y no se consiguiómejoría. La experiencia en niños, ya sea en uveí-tis anterior crónica en relación con AIJ refractariaa Metotrexate y corticoides, o en uveítis interme-dia refractaria a inmunosupresores, ha sido másescasa pero en los casos tratados se ha consegui-do disminuir de forma importante la inflamaciónnocular.

Efectos adversos: a lo largo de este tiempo deseguimiento sólo ha habido una reacción alérgicaen probable relación con un anti-TNFα. No hahabido ningún efecto adverso grave y los efectosadversos leves han sido mínimos. Tampoco hahabido ninguna reacción infusional.

CONCLUSIONES

A pesar de la experiencia con estos fármacos,todavía queda mucho por hacer al no están clara-mente establecidas las pautas de uso: dosis, tiem-po de utilización, uso concomitante conMetotrexate, cuando utilizarlo, etc.

Para finalizar, queremos destacar algunospuntos relevantes a tener en cuenta en el uso deestos fármacos:● Siempre descartar patología infecciosa y hacer

estudio previo de contacto con tuberculosis. Enpacientes con uveítis intermedia se recomiendahacer resonancia cerebral antes de iniciar unanti-TNFα, aunque no tenga síntomas acompa-ñantes.

● Los anti-TNFα que parecen más eficaces enuveítis son Infliximab y Adalimumab. En lospacientes con patologías sistémicas (espondili-tis anquilosante, AIJ, enfermedad de Crohn)que pueden tener afectación ocular y que nece-sitan un anti-TNFα, se recomienda el uso dealguno de los dos.

● Se deben reservar estos tratamientos para uve-ítis posteriores refractarias a inmunosupreso-res y en uveítis anteriores crónicas asociadas aAIJ refractarias a Metotrexate.

● La vitritis, el EMQ, la vasculitis retiniana, sonalgunos de los signos de actividad inflamatoriaque mejoran de forma significativa.

● La posología con Adalimumab es 40mg/2semana y aunque con Infliximab no está toda-

159


vía clara, parece que la pauta de infusiones de5mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y cada 8 sema-nas, es la más usada. Todavía no esta clarocuanto tiempo mantener el tratamiento.

● Se pueden administrar de forma simultaneacon la mayoría de los inmunosupresores y concorticoides, que hay que intentar disminuir osuspender la controlar la actividad.


160

PacienteEdad/Sexo

Diagnóstico

Inmunosupresores pre-

vios*

InicioInfliximab

Númerode infusio-

nes

Afectación poloposterior

Inmunosupresiónactual

Inicial Actual

1 30/M Behçet CyA; CyA+Aza Oct/2000 7 Vasculitisretiniana

Inactivo Aza‡

2 32/H Behçet CyA; CyA+Aza Oct/2000 4 Vasculitisretiniana

Inactivo Aza¶

3 28/M Behçet CyA; Aza Oct/2000 3Vasculitisretiniana

Inactivo Ninguna‡

4 34/M Behçet CyA; CyA+Mtx Oct/2000Cada 10semanas

Vasculitisretiniana

Maculopatía residual

Inflix‡

5 70/M Behçet CyA Oct/2000 5 Vasculitisretiniana

Pérdida† Ninguna‡

6 41/M Sarcoidosis CyA Oct/2000 4 Vasculitisretiniana

Inactivo Ninguna‡

7 56/HCoroiditismultifocal

CyA; CyA+Aza;CyA

Oct/2000 3 a CoroiditisCicatricescoroideas

Ninguna‡

8 27/HPanuveítisidiopática

CyA; CyA+Mtx Dic/2001Cada 8

semanasVasculitisretiniana

Inactivo Inflix+Mtx‡

9 57/H BirdshotCyA; Aza;Aza+Mtx

Abril/2003Cada 11semanas

Coroiditis,EMQ

Pérdida†Inflix +Mtx¶

10 54/M SarcoidosisMtx; Mtx

+CyA;Mtx+CyA+Aza

Oct/2004Cada 12semanas

EMQ Inactivo Inflix+Mtx¶

11 43/MEscleritis

necrotizanteMtx; Mtx+Aza Abril/2006 4 Escleritis Inactivo Mtx‡

12 49/HPanuveítisidiopática

CyA+Mtx Jul/2007 3Vasculitis +

Vitritis +EMQ

Vitritis +EMQ cróni-

coMtx+Aza‡

13 21/M AIJ Mtx Feb/2008Cada 11semanas

Tyndall 4+ Tyndall 1+ Inflix+Mtx¶

14 42/HUveítis

intermediaTacrolimus Feb/2008

Cada 8semanas

EMQ Inactivo Inflix‡

15 11/HUveítis

intermediaMtx Abril/2008

Cada 9semanas

Vitritis +EMQ

InactivoInflix +Mtx¶

Tabla 1. Características de los pacientes con Infliximab que han tenido un seguimiento de más de 20 meses.

Abreviaturas: M=mujer; H=hombre; EMQ=edema macular quistico; CyA=Ciclosporina A; Aza=Azatioprina;Mtx=Metotrexate; Inflix=Infliximab*: Todos los pacientes estaban al inicio con una dosis minima de Prednisona de 10mg/día.† : Pérdidas : la paciente 5 realizó seguimiento hasta el 2005 y hasta entonces estaba inactiva y sin inmu-nosupresores; el paciente 9 murió en octubre de 2007 por una hemorragia subaracnoidea (no relación conel tratamiento) y hasta ese momento seguia con Infliximab y Metotrexate.‡: Pacientes que actualmente tienen una dosis de Prednisona entre 2,5 y 5mg/día.¶: Pacientes sin corticoides orales en el momento actual.


161

● En nuestra experiencia podemos decir que fár-macos seguros a largo plazo, tras un segui-miento de 9 años los pacientes no han tenidoefectos adversos graves.


- Niccoli L, Nannini C, Benucci M, Chindamo D,Cassara E, Salvarani C, Cimino L, Gini G,Lenzetto I, Cantini F. Long-term efficacy ofinfliximab in refractory posterior uveítis ofBehçet’s disease: a 24-month follow-up study.Rheumatology 2007;46;1161-64.

- Sobrin L, Kim EC, Christen W, PhD; Thekla PapadakiT, Letko E, Foster CS. Infliximab therapy for thetreatment of refractory ocular inflammatory dis-

ease. Arch Ophthalmol 2007;125:895-900.- Simonini G, Zannin ME, Caputo R, Falcini F,

Martino M, Zulian F, Cimaz R. Loss of efficacyduring long-term infliximab therapy for sight-threatening childhood uveítis. Rheumatology2008;47:1510-14.

- Diaz-Llopis M, García-Delpech S, Salom D,Udaondo P, Hernández-Garfella M, Bosch-Morell F, Quijada A, Romero FJ. Adalimumabtherapy for refractory uveítis: a pilot study. JOcul Pharmacol Ther 2008;24:351-61.

- Lopez-Gonzalez R, Loza E, Jover JA, Benitez delCastillo JM, Mendez R, Hernandez-Garcia C,Pato E. Treatment of refractory posterioruveítis with infliximab: a 7-year follow-upstudy. Scand J Rheumatol 2009;38:58.

Figura 1. (A-B) Mejoría de la vitritis tras Infliximab. a) Retinografía de la paciente 4 diagnosticadade Behçet que muestra una vitritis de 2+. b) Retinografía a las 16 semanas que muestra desapariciónde la vitritis. (C-D) Desaparición del edema macular quístico tras Infliximab. c) Angiografía basalde la paciente 5 diagnosticada de Behçet que muestra un EMQ presente desde hacía más de 6 años.d) Angiogragía a las 16 semanas que muestra la desaparición del EMQ.

Cuándo NO utilizar anti-TNFs en uveítisDres. Antonio Segura y Carme Macià

Servicio de Medicina Interna

Hospital Valle de Hebron. Barcelona

FUNCIÓN DEL TNF EN LA IMMUNIDAD

El factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor,TNF) es una citocina involucrada en la respuesta deinflamación sistémica y es un miembro del grupo decitoquinas que estimulan la reacción de fase aguda.Su acción fundamental es en la regulación del meca-nismo de la inflamación. Hay citocinas pro-inflamato-rias y otras anti-inflamatorias. El TNF es una citocinaproinflamatoria.

La principal función del TNF es la regulación de larespuesta inmune celular. También puede inducirapoptosis celular, inducir inflamación e inhibir lagénesis tumoral y la replicación viral. La desregula-ción en la producción del TNF esta implicada enmuchas enfermedades, como las oncológicas.

Los pacientes que están en tratamiento con blo-queantes del TNF son más susceptibles de padecerinfecciones graves, en algunos casos infeccionesoportunistas. Los pacientes deberán ser, por lo tanto,estrechamente monitorizados para la detección deinfecciones (incluyendo tuberculosis), antes, durantey después del tratamiento con anti-TNF. Dado que laeliminación de anti-TNF puede tardar hasta cincomeses, la monitorización debe continuarse duranteeste periodo.

La administración de anti-TNF debe interrum-pirse si un paciente desarrolla una infección gravenueva o sepsis, y se debe iniciar el tratamientoantimicrobiano o antifúngico apropiado hasta quela infección esté controlada. Debemos tener pre-caución cuando consideren el uso de anti-TNF enpacientes con antecedentes de infección recurren-te o con condiciones subyacentes que puedan pre-disponer a los pacientes a infecciones, incluido eluso concomitante de tratamiento inmunosupre-sor.

CUANDO NO UTILIZAR ANTI-TNF EN UVEÍTIS

1. Pacientes que por el tipo de uveítis sí que estáindicado el anti-TNF pero existe una enfermedadsistémica que lo contraindica

-Embarazo y lactanciaNo se dispone de datos clínicos sobre la exposicióna anti-TNF durante el embarazo.

Debido a la inhibición del TNFα, la administraciónde anti-TNF durante el embarazo podría afectar a larespuesta inmune normal en el recién nacido. No serecomienda la administración de anti-TNF durante elembarazo. A las mujeres en edad fértil se les reco-mienda firmemente utilizar un método anticonceptivoadecuado para prevenir el embarazo y continuar suuso durante al menos cinco meses tras el último tra-tamiento con anti-TNF.

Se desconoce si anti-TNF se excreta en la lechehumana o se absorbe sistémicamente tras su inges-tión.

Sin embargo, dado que las inmunoglobulinashumanas se excretan en la leche, las mujeres nodeben amamantar durante al menos cinco meses trasel último tratamiento con anti-TNF.

-Infección activa actual/ antecedente de TBC no tra-tada El anti-TNF puede ”despertar” infecciones latentes ,de aquí que hay un protocolo de despistaje deenfermedades infecciosas que no sean aparentesclínicamente como la enfermedad tuberculosa, entodo paciente que queramos iniciar un tratamientocon anti-TNF es necesario realizar un PPD y/ oradiografía de tórax . También hay que realizar unaanalítica general con serología de VHB. Se han pro-ducido casos de reactivación de la hepatitis B enpacientes portadores crónicos del virus que estabanrecibiendo antagonistas del TNF, en algunos casoscon desenlace fatal. En pacientes con riesgo deinfección por VHB se debe evaluar la evidencia deuna posible infección previa con VHB antes de ini-ciar una terapia con un anti-TNF. Se monitarizaranestrechamente los signos y síntomas de infecciónpor VHB durante todo el tratamiento y hasta variosmeses después de la finalización de la terapia enaquellos portadores de VHB que requieran trata-miento con anti-TNF. No existen datos adecuadosacerca de la prevención de la reactivación del VHB

163

Capítulo 2.8 � Cuándo no utilizar anti-TNFs en Uveítis

en pacientes portadores del VHB que reciban deforma conjunta tratamiento anti-viral y un antago-nista del TNF. En pacientes que sufran una reactiva-ción del VHB, se debe interrumpir el tratamientocon anti-TNF e iniciar una terapia anti-viral efectivacon el tratamiento de soporte apropiado.

- Artritis séptica en los últimos 12 meses

- Infección de prótesis articular en los últimos 12meses

- Pacientes con úlceras cutáneas crónicasPacientes que presenten úlceras cutáneas o lesionesosteomielíticas crónicas tampoco son candidatos alinicio del tratamiento con anti-TNF por el riesgo deinfección de las úlceras en los primeros y por el ries-go que supone la lesión ósea en los segundos.

- Insuficiencia cardiaca grado 3 o 4Se han notificado casos de empeoramiento de lainsuficiencia cardiaca congestiva en pacientes trata-dos con anti-TNF. Adalimumab debe utilizarse conprecaución en pacientes con insuficiencia cardiacaleve (NYHA clases I/II). Adalimumab está contraindi-cado en insuficiencia cardiaca moderada o grave(ver sección 4.3). El tratamiento con anti-TNF debeinterrumpirse en pacientes que desarrollen insufi-ciencia cardiaca congestiva o presenten un empeo-ramiento de los síntomas.

- Procesos autoinmunesEl tratamiento con anti-TNF puede dar lugar a la for-mación de autoanticuerpos. Se desconoce el impac-to del tratamiento a largo plazo con anti-TNF sobreel desarrollo de enfermedades autoinmunes. Si unpaciente desarrolla síntomas parecidos a los de unsíndrome tipo lupus después del tratamiento conanti-TNF y da positivo a los anticuerpos frente alADN bicatenario, se debe interrumpir el tratamien-to con anti-TNF.

- Enfermedad desmielinizanteEl anti-TNF está contraindicado en aquellos pacientescon enfermedades nerviosas o musculares como sonla esclerosis múltiple, la miastenia grave o el síndro-me de Guillain- Barre. Los antagonistas del TNF inclu-yendo anti-TNF han sido asociados en raros casoscon la nueva aparición o exacerbación de los sínto-mas clínicos y/o evidencia radiográfica de enferme-dad desmielinizante incluyendo esclerosis múltiple.Deberemos considerar con precaución el uso de anti-TNF en pacientes con trastornos desmielinizantes delsistema nervioso central preexistentes o de reciente

aparición. Hasta un 30% de los pacientes que se pre-sentan con uveítis intermedia y presentan placas des-mielinizantes en la resonancia magnética nuclear nopresentan síntomas neurológicos, pudiendo estárindicado la realización de RMN en pacientes con uve-ítis intermedia antes de iniciar el tratamiento conanti-TNF para descartar lesiones desmielinizantesque contraindiquen este tratamiento. Ya que se handescrito brotes de Esclerosis múltiple al iniciar el tra-tamiento con anti-TNF.

- Enfermedad neoplásica durante los 5 años previosNo se han realizado estudios que incluyan pacien-tes con historial de enfermedades malignas o en losque el tratamiento con anti-TNF continue tras des-arrollar una enfermedad maligna. Por tanto, sedeben tomar precauciones adicionales al considerarel tratamiento de estos pacientes con anti-TNF. En todos los pacientes, y particularmente en aque-llos que hayan recibido extensamente terapia inmu-supresora o pacientes con psoriasis y tratamientoprevio con PUVA, se debe examinar la presencia decáncer de piel de tipo no-melanoma antes y duran-te el tratamiento con anti-TNF.

- Uso de sonda vesical a permanencia

- Infecciones pulmonares recurrentesLa esistencia de factores predisponebtes a las infec-ciones como las sondas urinarias cateteres o bron-quiectacias podrian condicionar infecciones seve-ras, requiriendo una valoracion individualizadaantes de su contraindicacion.

2. Pacientes con uveítis que por su etiología eltratamiento con anti-TNF está contraindicado

En uveítis agudas no planteamos el tratamiento conanti-TNF, serán aquellos casos de uveítis crónicas enlas que hayamos descartado la causa infecciosa dondecomo primera línea usaremos los corticoides orales, sial bajar la dosis por debajo de 7,5 mg persiste la infla-mación plantearemos el tratamiento inmunosupressory si a este no responde o presenta efectos secundariosque desaconsejan la continuación del tratamientopasaremos al tratamiento con un antiTNF.Habitualmente aquellas uveítis que no responden altratamiento corticoideo y inmunosupresor puedenesconder una causa infecciosa como tuberculosis,enfermedad de Whipple, Lues entre otras, si bien esmuy poco frecuente. Así, en aquellos pacientes en eltercer escalón terapéutico nos planteemos el anti-TNF,deberemos estar más atentos para el despistaje deenfermedades infecciosas o desmielinizantes o síndro-


164

mes enmascarados como el linfoma como causa de lauveítis. Existen también como uveítis crónicas las pos-tquirúrgicas, que pueden responder parcialmente orecidivar tras la disminución del tratamiento corticoi-deo, pero en estos casos los antecedentes de la cirugíaintraocular (habitualmente con lente implante de lenteintraocular) y las características clínicas ya nos orientanal diagnóstico y tratamiento indicado.

2a. Uveítis infecciosaLas enfermedades infecciosas, junto al grupo de lasenfermedades autoinmunes es uno de los gruposmás importantes de la etiología de la enfermedaduveal. Su importancia radica que en muchos casostiene tratamiento específico y su desconocimientopuede comportar un tratamiento equivocado y pér-dida visual. Dentro de dicho grupo separaremos lasetiologías bacterianas, víricas, parasitarias, micóti-cas y el conjunto de infecciones asociadas a losenfermos con inmunodepresión, sobre todo lospacientes portadores del VIH.

Dentro del grupo de las enfermedades bacterianasocupa un lugar la enfermedad tuberculosa, quepuede presentarse como corpúsculos coroideos,como granuloma coroideo, como uveítis anterior gra-nulomatosa, así como vasculitis retiniana en sus for-mas más infrecuentes. Las enfermedades secundariasa espiroquetas también son un importante grupo,como puede ser la Lues, que puede afectar todas laspartes del globo ocular, manifestándose como unauveítis anterior, una uveítis intermedia o como unaretinitis. Otras bacterias del grupo de las espiroque-tas son la enfermedad de Lyme, por Borrelia burgdor-feri, que habitualmente ocasiona una uveítis interme-dia, con afectación anterior, vasculitis y retinitis sepuede asociar a artritis semejando una enfermedadautoinmune ,.En la leptospirosis se puede asociar con-juntivitis y uveítis dentro de una infección generaliza-da con afectación renal, hepática y meníngea. LaBrucelosis puede afectar también por inflamación pri-maria o por mecanismo inmunológico el tracto uvealsi bien es una enfermedad muy infrecuente. LaBrucelosis y la leptospirosis son enfermedades quecondicionan uveítis agudas que raramente condicio-naran tratamientos crónicos. La Bartonella afecta anivel oftalmológico en forma de uveítis anterior, reti-nitis y sobre todo neuroretinitis se han descrito for-mas oculares de evolucion cronica como en laBorreliosis. La rickettsiosis o fiebre botonosa afectade forma ocasional el ojo en forma de infartos veno-sos retinianos secundarios a vasculitis retiniana sibien las lesiones cutaneas ayudam al diagnostico.Recordar también que las endoftalmitis endógenaspueden simular uveítis primarias, el contexto clínico

de cuadro febril previo con otras enfermedades acom-pañantes nos ayudará al diagnóstico asi como la agre-sividad del cuadro oftalmologico .

La enfermedad de Whipple es una enfermedadmultisistémica que usualmente se manifiesta enforma de malabsorción, diarrea y poliartritis. Se con-sidera que menos del 5% de los pacientes presentaranuveítis, la esistencia previa de artritis en muchoscasos nos podra confundir con eenfermedades reu-matologicas e iniciar tratamientos inmunosupresorescon agravamiento de la enfermedad .

Las enfermedades víricas oculares son una etiolo-gía frecuente dentro de los trastornos inflamatoriosuveales.

El grupo más importante lo forma el grupo herpesI, II y herpes zoster. Pueden manifestarse como unauveítis anterior aguda no granulomatosa hipertensivaasociada o no a queratitis herpética. En algunos casospuede preceder a una necrosis retiniana aguda. Elvirus Varicela-Zoster puede presentarse como unanecrosis retiniana sin otras manifestaciones clínicas ocomo una uveítis anterior en el contexto de un herpeszoster oftálmico o en el contexto de una variceladonde hemos observado asociación con vasculitisretinianas de evolución benigna. La afectación uvealaguda producida por este tipo de virus no suele plan-tearnos problemas para el tratamiento con anti-TNF,porque dado que se trata de una afectación aguda, nonos planteamos el tratamiento crónico con fármacoscorticoides orales, immunosupresores o antiTNF.

La retinitis por citomegalovirus afecta a inmuno-deprimidos, en especial a los afectados de SIDA.Produce una retinitis exudativo-hemorrágica con vas-culitis que se disemina siguiendo el curso de losvasos. Es un signo de mal pronóstico, afecta a pacien-tes con CD4< 100.

La Candidiasis ocular es la infección fúngica másfrecuente en nuestro medio, afecta a toxicómanoscon administración i.v. de la heroína, independiente-mente de que padezca o no SIDA, inmunodeprimidos,portadores de catéteres i.v., alimentación parenteral,etc. En el fondo de ojo aparecen focos exudativospequeños blanquecinos, de bordes mal definido.Tienen tendencia a invadir vítreo, formando coloniasalgodonosas blancas flotantes que se agrupan enforma de hilera de perlas. No suele plantear el diag-nostico diferencial porque es una entidad aguda enque por el contexto clínico del paciente no se sueleplantear tratamientos crónicos ni inmunosupresores.

Otras infecciones fúngicas como pueden ser porAspergillus o Criptococo son excepcionales.

Dentro de la etiología parasitaria no suelen serproblema para el diagnóstico diferencial dado que nosuelen ser entidades crónicas y el diagnóstico se rea-

165


liza en la mayoría de las ocasiones por la oftalmosco-pia y la serología como son la toxoplasmosis y la toxo-cariasis. Otra uveítis causada por parasitos es la neu-roretinitis subaguda unilateral difusa, causada por elnemátodo Baylascarcaris procyonis. Una reaccióninmunológica o tóxica al parásito o a los productos deéste causa esta enfermedad. Podemos encontrar pun-tos blancos múltiples postecuatoriales evanescentes(400-1500 m) con una vitritis leve y vasculitis retinia-na. En la exploración oftalmológica detallada pode-mos encontrar el nemátodo de 400-2000 m móvil.

2b. Síndromes mascaradas (Tabla 1)- Uveítis neoplásicasEl linfoma no Hodgkin del sistema nervioso centralse origina dentro del cerebro, la médula espinal, lasleptomeninges o el ojo. Las lesiones intraocularesen el linfoma del SNC tienden a afectar el humorvítreo y la retina, y pueden preceder a la afectacióndel SNC en meses, o incluso años. Ambos ojos pue-den afectarse en el 80% de los casos, pero la grave-dad de la lesión suele ser asimétrica. Suele debutarcomo una uveítis anterior crónica que no respondea los corticoides o en forma de uveítis intermediaen un paciente anciano que inicialmente puede res-ponder a los corticoides, pero que después deja deresponder. La presencia de una uveítis en mayoresde 65 años, sea uni o bilateral, nos tiene que llevara pensar en esta entidad clínica y practicar segúnevolución una citología del gel vítreo, biopsia vítreay biopsia retiniana, y a ser posible pasar el materialrecogido por citometría de flujo, que nos dará unamonoclonalidad de los linfocitos, siendo diagnósti-co de enfermedad hematológica maligna. RMN paradescartar afectación SNC.

Hay descritos casos de leucemias linfoblásticascon reactivación en humor vítreo y sin otra reactiva-ción sistémica. La infiltración por leucemias y linfo-mas oculares secundarios es poco frecuente.Tendremos que hacer el diagnóstico diferencial conlas entidades infecciosas que pueden acompañar a lainmnosupresión que se presenta en dichos pacientes.

El melanoma coroideo y las metástasis coroideaspueden debutar también como uveítis unilateral. Sibien la exploracion ocular y pruevas oftalmologicasnos daran el diagnostico .

En la edad infantil el retinoblastoma puede debu-tar con células neoplásicas en cámara anterior quepuede ser confundido con una uveítis anterior.Cualquier niño con una uveítis de causa desconocidase debe descartar la posibilidad de retinoblastoma. Laleucemia aguda linfoblástica también puede debutarcomo una uveítis en niños o después del tratamientocomo reservorio de la enfermedad, la paracentesis de

cámara anterior o vitrea puede ser diagnóstica. Otrostumores como el meduloepitelioma y lesiones benig-nas como el xantogranuloma juvenil pueden enmas-carar uveítis idiopáticas.

- Uveítis paraneoplásicas Los síndromes paraneoplásicos también pueden cau-sar inflamación intraocular. La retinopatía asociada acáncer es un síndrome paraneoplásico inicialmentedescrito en pacientes con carcinoma de pulmón tipooat cell, pero se ha descrito en otros procesos neoplá-sicos.

Otra enfermedad paraneoplásica descrita es laproliferación melanocítica coroidea bilateral difusa,que debe sospecharse en pacientes que presententumores coroideos melanocíticos difusos bilateralescon desprendimiento neurosensorial y catarata. Enestos pacientes hay que sospechar una enfermedadneoplásica subyacente.

- Uveítis por fármacos (Tabla 2)Hay muchos fármacos asociados a uveítis. Incluso laadministración tópica de corticoides ha sido asociadacon el desarrollo de uveítis anterior. Por supuestomuchas de las asociaciones entre uveítis y fármacospuede que no representen una relación causa efectodirecta. Pero siempre hay que preguntar a aquellospacientes con uveítis si recientemente han iniciadoalguna medicación nueva: bifosfonatos, sulfamidas,tópicos para el glaucoma.

Los pacientes en que se sospeche una contraindi-cacion a los anti TNF seran estudiados por los espe-cialistas correspondientes, para una mejor valoraciondel riesgo y realizar las exploraciones y pruevas nece-sarias antes de su exclusión.


166

Criterios de exclusión para el inicio del tra-tamiento con adalimumab

✹ Embarazo y lactancia✹ Infección activa actual✹ Antecedente de TBC no tratada✹ Artritis séptica en los últimos 12 meses✹ Infección de prótesis articular en los últimos 12

meses.✹ Insuficiencia cardiaca grado 3 o 4✹ Enfermedad desmielinizante✹ Enfermedad neoplásica durante los 5 años pre-

vios✹ Pacientes con úlceras cutáneas crónicas✹ Uso de sonda vesical a permanencia✹ Infecciones pulmonares recurrentes.

167


Fármaco Tipo de Uveítis

Anticolinesterásicos Uveítis anterior

HidralacinaSíndrome lupuslike con episcleritis y vasculitisretiniana

Rifabutina Uveítis con hipopion

Procainamida Síndrome lupuslike con episcleritis

Gases intraocularesaireperfluorocarbonoaceite de silicona

Uveítis anteriorUveítis anterior fibrinoideUveítis anterior

α-quimiotripsina Vitritis severa

Bevacizumab Vitritis y panuveítis

Bifosfonatos Uveítis anterior

Ibuprofeno Uveítis anterior

Tabla 2. Uveítis inducidas por fármacos

Tabla 1. Síndromes mascaradas

Enfermedades neoplásicas Enfermedades no neoplásicas

Linfoma intraocular– Linfoma no Hodgkin’s del SNC– Metástasis ocular de Linfoma no Hodgkin sisté-

mico– Linfoma de Hodgkin

Cuerpo extraño intraocular

Leucemia Desprendimiento de retina

Metastasis ocular de carcinoma de pulmón, riñony mama

Degeneración miopica

Melanoma coroideo Síndrome de dispersión pigmentaria

Neoplásias pediátricas Degeneraciones retinianas

– Retinoblastoma– Leucemia– Meduloepitelioma– Xantogranuloma juvenil

Infecciones postoperatorias:– Fúngicas– Propionibacterium ácnes– Postvacunación y por fármacos

Síndromes paraneoplásicos– Retinopatía asociada a cáncer– Retinopatía asociada a melanoma– Proliferación melanocítica coroidea bilateral

difusa.

Medidas de seguridad: monitorización delos pacientes con uveítis en tratamientocon anti-TNFs

Dres Cristina Mata Arnaiz(1) y Ricardo Blanco Alonso(2)

Servicios de Reumatología

(1) Hospital General Sierrallana (Torrelavega)

(2) Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

Los fármacos antagonistas del factor de necrosistumoral-alfa (anti-TNFα) han mejorado considera-blemente el pronóstico de muchas enfermedadesautoinmunes, entre ellas las uveítis. En éstasparecen más eficaces los anticuerpos monoclona-les (infliximab y adalimumab), que el receptorsoluble (etanercept). Dichos fármacos bloquean elTNFα, una citocina fundamental en múltiples pro-cesos fisiológicos como la defensa frente a micro-organismos, reparación de lesión tisular, fisiolo-gía hepática, cardiovascular o lipídica entre otras.Revisaremos diversas medidas de seguridad asícomo de monitorización del adalimumab y de losanti-TNFα en general.

1. PROCESOS INFECCIOSOS

Los anti-TNFα aumentan el riesgo de infección,especialmente con las dosis más altas. Las infeccio-nes más frecuentemente descritas son las de víasrespiratorias altas y urinarias. Si ocurre una infec-ción, -obligatoriamente en las graves-, el anti-TNFαdebe suspenderse hasta que la infección se hayaresuelto. También se recomienda interrumpir elanti-TNFα ante una cirugía mayor; desde 2 semanasantes, hasta 2 semanas después de la misma. Sehan documentado infecciones oportunistas, pero laincidencia habitualmente es muy baja.

1.1. Tuberculosis

Los anti-TNFα, al igual que los inmunosupresores tra-dicionales (ciclosporina, corticoides...), pueden reacti-var una tuberculosis (TBC) latente. Aunque está des-crito con los 3 anti-TNFα comercializados, parece másfrecuente con los monoclonales que con etanercept,destacando las formas inusuales de TBC como lasextrapulmonares. En general, la TBC aparece en las

primeras 12 semanas de iniciar el anti-TNF α, lo quesugiere reactivación de TBC latente.

El TNFα es primordial en la respuesta del huéspedfrente a micobacterias, particularmente en la formacióndel granuloma y, por lo tanto, en mantener la infecciónlatente. Los anti-TNFα monoclonales presentan unamayor avidez por el TNFα anclado a la membrana, loque conllevaría mayor destrucción del granuloma y, asu vez, mayor riesgo de reactivación tuberculosa.

Las guías de actuación frente a la TBC han reduci-do su reactivación en un 80%. El test de tuberculina(mantoux) y la radiografía de tórax se deben realizarantes de iniciar el anti-TNFα (Figura 1). Se recomien-da repetir el mantoux anualmente, y seguir el mismoprotocolo de actuación. A pesar de estas medidaspreventivas, existe una posibilidad muy reducida dedesarrollar TBC, en cuyo caso habría que suspender elanti-TNFα y, una vez completado el tratamiento anti-tuberculoso, se podría retratar con anti-TNFα.

El mantoux presenta varios problemas (Tabla 1);para subsanarlos se han desarrollado nuevos métodos

169

Capítulo 2.9 �Medidas de seguridad: monitorización de los pacientes con uveítis

FALSOS POSITIVOS reactividad cruzada con antí-genos de vacuna (BCG) y con antígenos de mico-bacterias no tuberculosasFALSOS NEGATIVOS en individuos con compro-miso de la inmunidad celular (SIDA, inmunosu-presión iatrógena por p.e. corticoides, y edadesextremas: niños y ancianos)PROBLEMAS LOGÍSTICOS se necesita personalentrenado para la correcta inyección y lectura.la lectura se realiza a las 48 y 72 horas; si serealiza re-test el resultado final se demora hastaen 15 días.

Tabla 1.- Limitaciones del test de tuberculina (man-toux)

diagnósticos de TBC latente denominados IGRAs (inter-ferón-γ release assays). Actualmente disponemos de 2técnicas: determinación inmunoenzimática de puntos(ELISpot) (T-SPOT TB) y análisis inmunoenzimático poradsorción (ELISA) (quantiFERON TB-Gold). Con ambosmétodos se induce la liberación de interferón-γ al poner

en contacto suero del paciente con antígenos de myco-bacterium TBC. Por ELISpot se cuantifica la cantidad decélulas T productoras de interferón-γ y por ELISA la con-centración de interferón-γ. Se usan dos antígenos (ESAT-6 y CFP-10) que son fuertes dianas de las células T y queno están en la vacuna BCG ni en la mayoría de mycobac-


170

Figura 1. Despistaje y tratamiento de pacientes con TBC latente que van a iniciar terapia anti-TNFα

* Si hay lesiones sugestivas de TBC activa en la Rx de tórax estaría contraindicado iniciar cualquier fárma-co biológico hasta completar un tratamiento adecuado de la TBC. Si la Rx tórax no es normal, pero tampo-co presenta lesiones de TBC activa, sería prudente investigar enfermedad tuberculosa activa (estudiosmicrobiológicos: zielh, cultivo y PCR de BK) antes de iniciar terapia anti-TNFα.

† el retest está especialmente indicado en pacientes con mantoux < 5 mm en tratamiento con corticoides;no está bien establecido a qué dosis, ni en cuánto tiempo, pero en general, se considera, ≥ 10-15 mg/díaprednisona durante ≥ 3 meses.

* * Si la Rx de tórax es normal y el mantoux positivo (≥ 5 mm), se recomienda comenzar la terapia bioló-gica al mes de haber iniciado el tratamiento profiláctico de la TBC, aunque no está totalmente estandariza-do el intervalo entre ambos tratamientos. La pauta más recomendada es isoniacida 300 mg/día durante 9meses. En algunos casos se usan “pautas cortas”: isoniacida 300 mg/día + rifampicina 600 mg/día duran-te 3 meses. En casos de intolerancia o toxicidad por isoniacida se puede usar rifampicina (10 mg/Kg/díahasta un máximo de 600 mg/día) durante 4 meses.

terium no-TBC. Es decir, aunque el paciente esté vacuna-do o haya tenido una infección por mycobacterium no-TBC, el resultado de estas pruebas será negativo, aexcepción de infecciones previas por M. Kansasi, M. szul-gai, M. marinum, M. flavescens y M. gastrii.

Ambas técnicas presentan una mayor especifici-dad que el mantoux, y además una mayor sensibili-dad en pacientes inmunosuprimidos, siendo enéstos la sensibilidad del ELISA igual a la del man-toux en individuos inmunocompetentes (sensibili-dad del 70%). Sin embargo los IGRAs no estánestandarizados ni son útiles para el diagnóstico deenfermedad puesto que no distinguen entre TBClatente y TBC activa (Tabla 2).

1.2. Virus hepáticos

Como hemos comentado, el TNFα es primordial en losmecanismos defensivos, particularmente frente a infec-ciones por patógenos intracelulares como son los virus.

Los anti-TNFα deben evitarse en pacientes coninfección crónica por VHB o VHC si existe evidencia deafectación hepática significativa (clase B o C de Child-Pugh). En hepatopatías leves no están claramentecontraindicados y, en general, se toleran bien. Esaconsejable consultar al hepatólogo y realizar unseguimiento estrecho de estos pacientes.Proponemos unas recomendaciones sobre anti-TNFαen infección por VHB o VHC (Tablas 3 y 4).

Virus de la Hepatitis B (VHB)El bloqueo del TNFα impide el aclaramiento del VHBy promueve la infección crónica aumentando lascomplicaciones.

La mayoría de los casos descritos de reactivaciónpor el VHB con anti-TNFα eran portadores crónicos(HBsAg+), con HBeAg+. Pero existe una proporciónde pacientes HBsAg + en los que a pesar de haberseroconversión (pasar de HBeAg+ a HBeAg-) persistereplicación y actividad inflamatoria (Figura 2).

171


En pacientes con uveítis en los que se planteatratamiento con anti-TNFα, sería recomendablerealizar IGRAs en caso de inmunosupresión portratamientos previos (ej. corticoides) y/o porenfermedades de base, mejorándose la sensibi-lidad del mantoux.También si se quiere descartar un falso positivodel mantoux por efecto de la vacuna BCG o porinfección previa por otras clases de micobacte-rias.

– Confirmar la positividad del test de la tuberculina(descartar falsos positivos por la vacuna)– En sustitución del test de la tuberculina en indivi-duos inmunocomprometidos por determinadostratamientos, p.e. corticoides y/o por la enferme-dad de base (descartar falsos negativos)

En USA y Japón consideran que los IGRAs deberíansustituir al test cutáneo en todos los pacientes

Tabla 2. Indicaciones actuales de los IGRAs (guías deactuación en Canadá y Europa)

No existe consenso sobre a qué pacientes solicitarVHB antes de iniciar anti-TNFα*.No existen datos definitivos sobre si los anti-TNFαson seguros en pacientes con infección crónica porVHB.Los portadores ocultos (HBsAg- antiHBc+) tienenmenor riesgo de reactivación; se recomienda moni-torización estrecha e individualizar profilaxis.El VHB no contraindica el uso de fármacos anti-TNFα, pero se debe hacer profilaxis con antiviralNo existe acuerdo sobre qué antiviral usar ni cuán-to tiempo **El fármaco antiviral se debe iniciar 2-4 semanasantes del inicio del tratamiento antiTNFα. El fármaco antiviral se debe mantener 3-6 mesestras suspender el antiTNFα, y monitorizar estrecha-mente la función hepática.

Tabla 4. Recomendaciones sobre el uso de la terapiaanti-TNFα en pacientes con infección por el virus dela hepatitis C (VHC).

Tabla 3. Recomendaciones sobre el uso de antago-nistas del TNFα en pacientes con infección crónicapor el virus de la hepatitis B (VHB)

* algunos autores consideran que a todos**aunque en la literatura actual únicamente se refleja

como antiviral usado la lamivudina, no se puedeasumir categóricamente la superioridad de unagente antiviral.

– La infección crónica por el VHC no parece con-traindicar el tratamiento con anti-TNFα– se recomienda antes de iniciar anti-TNFα solicitarserología y carga viral (RNA-VHC)– una vez iniciado el tratamiento anti-TNFα, serecomienda monitorizar transaminasas y cargaviral– valorar asociar tratamiento antiviral (Peg-interfe-rón + ribavirina)

Virus de la Hepatitis C (VHC)A diferencia del VHB, hay descritos muy pocos casosde reactivación del VHC con anti-TNFα. Los aproxi-madamente 50 pacientes publicados con infecciónpor VHC tratados con anti-TNFα no presentaroncambios significativos en la carga viral ni en laspruebas hepáticas (PFH). Paradójicamente, con eta-nercept asociado a terapia antiviral (ribavirina +interferón pegilado), esta descrito aumento en larespuesta frente al VHC.

1.3. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Aunque la experiencia con anti-TNFα en pacien-tes VIH es muy limitada, dichos fármacos parecenseguros; no parecen incrementar carga viral, nilas posibles complicaciones infecciosas. Sinembargo, deben ser utilizados con precaución,sobretodo en grados severos de inmunosupre-sión (CD4≤ 200). No existe recomendación uni-

versal para solicitar VIH previamente a iniciaranti-TNFα. En co-infección por VIH y VHC seriescortas apuntan a que los anti-TNFα son segurosy eficaces.

1.4. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva(LMP)

Es una enfermedad grave e infrecuente por reac-tivación de infección latente por el virus JC (fami-lia papilomavirus), presente en el 40-80% de losadultos sanos. Si se activa y disemina por el sis-tema nervioso central (SNC) destruye los oligo-dendrocitos (células productoras de la mielina anivel del SNC), causando alteraciones de lavisión, déficit motor, alteración cognitiva, pares-tesias, etc. Se desconocen los factores que con-ducen a la reactivación de la infección latente,pero está descrita en SIDA, inmunosuprimidospor cáncer, trasplantados y en enfermedades


172

Figura 2. Infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB).

autoinmunes. Se observó en ensayos clínicos depacientes tratados con natalizumab (anti-integri-na β4) por esclerosis múltiple (EM), enfermedadde Crohn y artritis reumatoide (AR).Posteriormente se han descrito 3 casos de LMPen pacientes con AR tratados con rituximab (anti-CD20), con desenlace fatal. Aunque esta descritoenfermedad desmielinizante con los anti-TNFα,no se ha confirmado ningún caso de LMP. El diag-nóstico de LMP se realiza mediante resonanciamagnética nuclear y reacción en cadena de lapolimerasa del virus JC en líquido cefalorraquí-deo, teniendo dicha técnica una sensibilidadsuperior al 90% y una especificidad cercana al100%, siendo pocas veces necesaria la biopsiacerebral.

VacunaciónVarios trabajos señalan que pacientes tratadoscon anti-TNFα, vacunados frente al neumococoy/o gripe común, tienen buena respuesta a lasvacunas, aunque desarrollan menor título de anti-cuerpos. Con los anti-TNFα únicamente se pue-den administrar vacunas inactivadas, estandocontraindicadas las vacunas con virus vivos(Tablas 5 y 6).

2. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Los anti-TNFα pueden causar dos tipos de complica-ciones cardiacas: fenómenos tromboembólicos y dis-función miocárdica contráctil.

Niveles elevados de TNFα contribuyen a la forma-ción y ruptura de la placa de ateroma y por tanto a laaparición de eventos tromboembólicos, como infarto

173


Los pacientes que vayan a iniciar tratamien-to con cualquier fármaco biológico deben seradvertidos y educados sobre la aparición desíntomas sugestivos de enfermedad desmie-linizante.

La Sociedad Española de Reumatología(www.ser.es) recomienda vacunación anual fren-te al virus influenza, frente al neumococo cada 5años y, recientemente frente al virus de la gripeA H1/N1 en pacientes con inmunosupresión,incluidos los tratados con fármacos anti-TNFα.

Inactivados o proteínas inmunógenas Vivos atenuados

gripe*neumococorabiahepatitis Btétanosdifteriatos ferinapolio parenteralhemophilus influenza

varicelafiebre amarillapolio oralrubeola-paperas-sarampiónBCGtifoidea oralcólera oral

Tabla 5. Vacunas habituales de virus inactivados y virus vivos atenuados

* existe una vacuna de la gripe con virus vivos atenuados, de administración intranasal Flumist®, que estaríacontraindicada, debiendo utilizarse la de virus inactivados, Inflexal V® de administración intramuscular en del-toides. La vacuna de la gripe A (H1N1) también es con virus inactivados.

Contraindicadas en pacientes en tratamiento anti-TNFα

Si el paciente ha recibido vacuna con virus vivos yse plantea iniciar tratamiento anti-TNFα, se reco-mienda esperar 1 mes

Si es necesario administrar vacuna con virusvivos, retirar anti-TNFα y esperar 5 vidas mediasdel fármaco para administrar la vacuna (aproxi-madamente 2 meses para los anti-TNFα monoclo-nales)

Tabla 6. Recomendaciones con Vacunas con virusvivos atenuados

agudo de miocardio. Paradójicamente, se ha visto unaumento en la concentración total de colesterol enpacientes tratados con anti-TNFα. Sin embargo, elbalance global de los anti-TNFα parece favorable yestá descrito reducción de la morbi-mortalidad car-diovascular en pacientes con AR.

Desde el punto de vista mecánico, no se conocecon exactitud cómo actúa el TNFα sobre el miocardiopero se ha publicado empeoramiento en la funcióncardiaca así como primeros episodios de insuficien-cia cardiaca (IC) con los anti-TNFα. Por tanto, se reco-mienda evitar su uso en IC clase III ó IV, y suspender-los si se presenta un primer episodio de IC.

3. ALTERACIONES ANALÍTICAS: HEPATOTOXICI-DAD Y MIELOTOXICIDAD

Pueden encontrarse alteraciones discretas y habitual-mente transitorias de las PFH. Se han publicadocasos infrecuentes de insuficiencia hepática grave,sobre todo con infliximab.

Se ha descrito leucopenia y trombopenia y excep-cionalmente pancitopenia y anemia aplásica con infli-ximab y etanercept. Se sabe que los anti-TNF puedenbloquear la diferenciación de las células hematopo-yéticas, y por tanto producir citopenias por estemecanismo. Pero también se han propuesto otrosmecanismos patogénicos como la inducción de unsíndrome lupus-like o la toxicidad directa de los fár-macos sobre la médula ósea.

Por tanto, se recomienda en los controles analíti-cos solicitar hemograma y PFH.

4. CÁNCER

Los anti-TNFα se han asociado a riesgo de carcinomacutáneo no melanoma, pero no se ha podido demos-trar asociación con tumores sólidos. Respecto a lostumores hematológicos (linfomas y leucemias),muchos de los datos con anti-TNFα proceden deseries con AR. Es difícil discernir el riesgo de enfer-medad mieloproliferativa de la AR per se, del atribui-ble al tratamiento (metotrexato, anti-TNFα), nopudiéndose establecer actualmente una relación cau-sal entre los anti-TNFα y el desarrollo de linfoma.

Los anti-TNFα están contraindicados en pacientescon neoplasia hematológica y con tumores sólidos,hasta pasados, al menos, 5 años de remisión deltumor.

5. ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE

Se ha observado riesgo de enfermedad desmieli-nizante con los anti-TNFα, sobretodo con etaner-

cept. Los casos descritos tuvieron relación tem-poral con el inicio del anti-TNFα y se resolvieronparcial o totalmente al retirarlo. También haydescritos casos de neuropatía periférica sensitivao motora con infliximab. Se recomienda, portanto, evitar el uso de anti-TNFα en pacientes conenfermedad desmielinizante como EM y suspen-der inmediatamente el tratamiento ante cual-quier síntoma sospechoso de enfermedad des-mielinizante.

6. ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES, REACCIO-NES INFUSIONALES

La aparición de anticuerpos neutralizantes es unriesgo potencial de los anti-TNFα que puede pro-ducir reacciones alérgicas o pérdida de eficacia.El riesgo es mayor con infliximab; al tratarse deun anticuerpo monoclonal quimérico, puedenaparecer anticuerpos antiquiméricos (HACA)frente a la parte murina de la molécula. No exis-te consenso sobre la determinación de HACA niésta está disponible universalmente. Tambiénestá descrito el desarrollo de anticuerpos antihu-manos frente a adalimumab. El riesgo se reduceutilizando tratamiento inmunosupresor asociado(p.e metotrexato). También se han descrito anti-cuerpos no neutralizantes frente a la molécula deetanercept, pero sin correlación con la respuestaclínica ni con efectos secundarios.

Con infliximab están descritas reaccionesdurante la infusión y en las 2 horas siguientes:fiebre, hipotensión, HTA, disnea, prurito, urtica-ria, en general leves, desapareciendo al interrum-pir la infusión. Las reacciones tardías, inmuno-mediadas (mialgias, erupciones) son infrecuen-tes. Con adalimumab, los efectos adversos másfrecuentes son reacciones leves en el sitio deinyección; aparecen aproximadamente en el 20%de los pacientes, se cree son debidas a una reac-ción de hipersensibilidad retardada, son autoli-mitadas y desaparecen con el tiempo, probable-mente debido a tolerancia inducida. Para aliviarlos efectos locales, se recomienda que adalimu-mab se mantenga a temperatura ambiente fueradel frigorífico al menos 30 minutos antes de lainyección.

7. ENFERMEDAD AUTOINMUNE

En pacientes tratados con anti-TNFα, especial-mente infliximab, se pueden detectar anticuer-pos antinucleares (ANA) y anti-DNA nativo peromuy excepcionalmente se observan síntomas


174


175

autoinmunes que, desaparecen al retirar el fár-maco y, reaparecen al reintroducirlo.Característicamente se ha descrito vasculitis, depredominio cutáneo (vasculitis leucocitoclástica)

y síndrome lupus-like con predominio de clínicacutánea y serositis (pleuropericarditis), siendoraras las manifestaciones neurológicas y rena-les.

Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales. Pauta ante brotes y reactivaciones durante el tratamiento anti-TNF

Dres. Miguel Cordero Coma(1) y Manuel Díaz Llopis(2,3)

(1) Servicio de Oftalmología. Hospital de León

(2) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe de Valencia


Como ya habremos comprobado leyendo estemanual, el paciente con uveítis es, en principio, difí-cil. Manifestaciones clínicas similares pueden obe-decer a distintas entidades clínicas subyacentes,mientras que una misma entidad puede dar lugar amanifestaciones clínicas muy diversas. Por ello, elmanejo de los pacientes ha de ser individualizado,ajustándose a sus características y necesidades. Sinembargo, intentaremos aquí dar algunos consejosprácticos de cómo enfocar el manejo terapéutico delos pacientes que ya reciben tratamiento inmunosu-presor anti TNF ante situaciones de recidivas delproceso inflamatorio, refractariedad etc.

En principio, tres deben ser los principios bási-cos que rijan nuestra actitud en el manejo de losanti-TNF:

1. Tolerancia cero con la inflamación: Nuestraexperiencia (así como la literatura científica) nosdemuestra que las uveítis “casi” controladas acabanpor producir daños anatómicos y funcionalesdevastadores e irreparables. Por ello no debemospermitir que la inflamación persista y estar decidi-dos a controlarla completamente. En ocasiones esdifícil determinar de forma objetiva la ausenciatotal de inflamación, con lo que existen algunosinstrumentos (no siempre disponibles) que puedenservirnos de gran ayuda. Así, los medidores laser deflare en uveítis anteriores y vitritis o el electrorreti-nograma multifocal o la campimetría en retinoco-roidopatías, pueden, en un momento dado, inclinarla balanza hacia ser más agresivos o no en el trata-miento.

2. Fidelidad a un algoritmo terapéutico: Que sebasará por encima de todo en un balance positivoriesgo/beneficio, y que no será igual para todas las

entidades. Sí es necesario que intentemos serreproducibles y actuar de forma similar ante dile-mas terapeúticos similares en pacientes con unmismo proceso.

3. Usar suficiente y lo suficientemente pronto:(“Use enough, soon enough”) Cada fármaco tieneunas dosis terapeúticas óptimas que son las quehabrán de utilizarse. Esperar a que funcionen si nousamos las dosis recomendables es una pérdida detiempo para todos.

Si no nos sentimos cómodos con estos princi-pios o no estamos dispuestos a utilizar algunas delas medidas que se requieren en el manejo delpaciente con uveítis, es mejor que seamos capacesde, en un momento dado, remitir al paciente a otroespecialista.

1. AUSENCIA DE RESPUESTA

En principio habríamos de definir ésta como laausencia de mejoría clínica suficiente a pesar deempleo de dosis óptimas de fármaco durante almenos 6 semanas de tratamiento. En adultos consi-deramos como dosis óptimas de adalimumab unapauta de inducción de 80mg los días 0, 1, 7, segui-das de una pauta de mantenimiento de 40mg/15días. En el caso de infliximab, la dosis de cargasería de 5-10mg/Kg/semanas 0-2-6 seguida de unapauta de mantenimiento de 5-10mg/Kg/6-8 sema-nas. No recomendamos la utilización de otro anti-TNF fuera de estos dos mencionados en uveítis.Conviene aclarar que las pautas de inducción noson estrictamente necesarias y su empleo o no,correspondería al médico prescriptor en función delas circunstancias de cada paciente. Las recomenda-ríamos especialmente en pacientes con cuadros

177

Capítulo 2.10 � Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales

inflamatorios muy intensos y en aquellos pacientesen los que el fármaco anti-TNF va a ser utilizadocomo monoterapia.

1.1. Consideramos respuesta clínica suficiente -siguiendo los criterios del grupo SUN- como des-censo en 2 grados - o descenso a grado cero - enla escala de actividad inflamatoria anterior y/ovítrea (Tablas 1 y 3)* en el plazo máximo de 6semanas. El grado cero habría de alcanzarse ade-más en el plazo máximo de 3 meses - si no, se con-siderará respuesta parcial -. En ocasiones, en uveí-tis intermedias, posteriores y/o panuveítis, podríaser más fácil y objetivo - porque resulta difícil dife-renciar celularidad residual de inflamación activa -utilizar como referencia la AV unido a la remisión opersistencia de edema macular.

1.2. En casos de ausencia de respuesta existendos posibilidades:a) Cambio a otro anti-TNF (otras 6 semanas y ree-valuar).b) Cambio a fármaco inmunosupresor de otrafamilia.

1.3. En casos de respuesta parcial al tratamiento,aconsejaríamos asociar fármaco inmunosupresor deotra familia, asociado al anti-TNF empleado.

2. RECIDIVA INFLAMATORIA

La definiríamos como empeoramiento en uno o másgrados de escala inflamatoria SUN, y/o aparición de

edema macular (EMc), en un paciente en remisión -grado cero- *.

En principio, en la primera recaída -si antes se halogrado la remisión, esto es esencial- aconsejamostratamiento conservador: corticoides tópicos y/oloco-regionales, y/o orales. En caso de aparición deEM (sin otros signos inflamatorios) podría estar indi-cada la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF(Esquema).Si se ha sufrido más de una recaída, existen variasposibilidades:● Acortar el tiempo de administración de anti-TNF

(Adalimumab semanal en vez de cada 15 días)y/o aumentar la dosis anti-TNF (80 mg).

● Asociar un nuevo fármaco inmunosupresor deotra familia (o sustituir el que ya hubiera).Estas dos opciones son las de primera elección ypueden ir unidas si lo consideramos oportuno.Una tercera opción, la reservaríamos en principiopara aquellos pacientes en los que el anti-TNF hademostrado repetida ineficacia:

● Sustituir el anti-TNF por otro fármaco inmuno-supresor, asociando corticoides si se trata deun fármaco que necesite de un tiempo prolon-gado para actuar.


178

Grado Células por campo

0 <1

0,5+ 1-5

1+ 6-15

2+ 16-25

3+ 26-50

4+ >50

Tabla 1. Estratificación del grado de uveítis en fun-ción de las células en cámara anterior según el grupode trabajo SUN (Standarization of UveítisNomenclature).

Tabla 2. Terminología de la actividad de la uveítissegún el grupo de trabajo SUN.

Tamaño del campo de 1mm a 1mm en lámpara dehendidura.

Para la interpretación de la actividad, se utiliza el peorojo: si uno mejora y el otro empeora, se con.sideraempeoramiento

Término Definición

Inactivo Grado 0

Empeoramiento

Aumento en 2 gradosel nivel de actividad oascenso de grado 3+a 4+

Mejoría

Descenso en 2 gra-dos el nivel de activi-dad o descenso agrado 0

Remisión

Enfermedad inactiva> 3 meses despuésde parar el tratamien-to

3. REMISIÓN (¿CURACIÓN?): CESE DE TRATA-MIENTO

Definida como ausencia total de actividad inflama-toria - grado cero, sin brotes -*, ni otras complica-ciones derivadas de la inflamación intraocular (EMc,vasculitis, etc.) durante un periodo no inferior a unaño o incluso dos, dependiendo de la enfermedadde base.

Realmente son escasos los datos que tenemossobre los pacientes tratados con éxito en los que seretira la medicación. En nuestra experiencia, la actitudsuele ser la ampliación de periodos entre inyec-ción/infusión, incrementando una semana cada 6meses en el caso de adalimumab, o dos semanascada 3 meses en el de infliximab, hasta llegar a unainyección mensual/bimensual (adalimumab) o unainfusión trimestral/cuatrimestral (infliximab). Si elpaciente continuase en remisión, se plantearía el cesecompleto de tratamiento.

4. CONSIDERACIONES ESPECIALES

En primer lugar es necesario recalcar que comoprescriptores de estos fármacos, debemos familia-rizarnos con su valoración y manejo. Son diversaslas situaciones que en las que puede ser necesarianuestra experiencia en su uso:

Medicaciones inmunosupresoras concurrentes

En pacientes con inflamación ocular, habitual-mente se recurre a fármacos anti-TNF tras emple-arse otra medicación inmunosupresora sistémi-ca. Es necesario recalcar que la medicación anti-TNF tiene un perfil de seguridad grande, preferi-ble al de los corticosteroides sistémicos a largoplazo, por lo que es necesario tratar de eliminaro al menos reducir a dosis con escaso potencialde efectos secundarios (0 o < 10 mg/dia) los cor-ticoides orales. En el caso de otros inmunosupre-

179

Capítulo 2.10 � Estrategia inmunosupresora en situaciones especiales

Esquema de uso de Anti-TNF

Grado Definición

0 Normal

Trazas o 0,5+ Margen de disco óptico ligeramente borroso

1+ Nervio óptico y vasos ligeramente borrosos

2+ Nervio óptico y vasos moderadamente borrosos

3+Margen de la cabeza del nervio óptico borroso perovisible

4+ Cabeza del nervio óptico invisible

Tabla 3. Clasificación de la actividad inflamatoria vítrea según el grado de opacidad vítreo.

sores, nuestro consejo es mantenerlos, dado quesu potencial inmunomodulador puede actuarsinérgicamente, y usar los anti-TNF como coad-yuvantes gracias a su excelente perfil antiinfla-matorio.

Ejemplo: Paciente con panuveítis crónica asociadaa Efermedad de Behcet que no se controla pese a tra-tamiento sistémico con Ciclosporina 5mg/Kg v.o. yPrednisona 25mg/día.

Sugerimos mantener Ciclosporina, añadir anti-TNFy reducir progresivamente la prednisona una vez ini-ciado el tratamiento anti-TNF. La velocidad de reduc-ción del corticoide dependerá del control del procesoinflamatorio y del tiempo de tratamiento con corticoi-des - recordar la posibilidad de una crisis adisonianacon retiradas buscas -.

Adherencia

Una de las variables que debemos considerar, espe-cialmente al usar adalimumab que es administradopor el propio paciente,) ante la ausencia de respues-ta o recidivas pese al tratamiento, es si el pacienteestá usando el fármaco como debiera. Preguntas

como: ¿Se pone el tratamiento? ¿Cómo y dónde selo está pinchando? ¿Cada cuánto se lo está ponien-do? No deben ser consideradas fútiles, y puedendespejar incógnitas en situaciones en las que ladecisión terapeútica es difícil.

Efectos secundarios

Como es sabido en el caso de Adalimumab, el principalriesgo sería la posibilidad incrementada de contraerinfecciones. Ante la sospecha fundada de cuadros infec-ciosos, aconsejamos posponer la toma de fármaco,mientras se realizan los estudios pertinentes.

En el caso de infliximab, se añadirían además lasposibles reacciones infusionales, por el carácter qui-mérico de la molécula, con una parte animal.Siempre aconsejamos administrar antihistamínicointravenoso previo al fármaco, acompañados de unavelocidad de infusión lenta para prevenirlos. Los cua-dros de hipersensibilidad que resistiesen dichasmedidas probablemente exigirían el cambio aAdalimumab, que al ser un Ac humano no presentaestos inconvenientes, siempre que la terapia anti-TNF estuviese demostrando su eficacia.


180

Pruebas especiales en pacientescon tratamiento anti-TNF

Dres. Antonio Segura y Carme Macià

Servicio de Medicina Interna

Hospital Valle de Hebron

181

Capítulo 2.11 � Pruebas especiales en paciente con anti-TNF

Los pacientes tributarios a un tratamiento con Anti-TNF o que lo estan recibiendo presentan unascaracterísticas clínicas en su uveítis que las diferen-ciará del resto de las de las inflamaciones ocularesque observamos frecuentemente en nuestros cen-tros hospitalarios:

– Cronicidad– Agresividad– Falta de respuesta a los tratamientos clásicos Estos tipos de uveítis por todos bien conocidas,

desesperantes en muchas ocasiones son donde lasterapias biológicas abren un camino de esperanza,pudiendo controlar los fenomenos inflamatoriospara mantener o mejorar su agudeza visual. Enalgunas de estas uveítis ya esta bien documentadasu eficacia asi como sus indicaciones (E. deBehçet), pero queda un largo camino a recorrer enlas que desconocemos sus mecanismos etiopato-lógicos no así su mala evolución y pronóstico. Enla práctica clínica nos vamos a encontrar con tresdiferentes situaciones que nos condicionarán lapráctica de exploraciones especiales para descar-tar procesos infecciosos, neoplasicos o desmielini-zantes entre otros . En todos los procesos de infla-macion ocular es imprescindible la realizacion deun correcta historia clínica general y dirigida asicono los estudios basicos de despistage por todosconocidos, su incumplimiento es una de las prin-cipales fuentes de errores diagnósticos y mala pra-xis médica.

1º- Pacientes con uveítis refractaria idiopática ala que queremos descartar un proceso infecciosoocular previa la tratamiento con Anti-TNF.

2º- Paciente con Uveítis idiopática o específicatratada con Anti-TNF que presenta una infecciónaguda intercurrente.

3º- Paciente con una uveítis con diagnóstico

etiologico firme (Behçet) en la que queremos des-carta la asociación con patología infecciosa crónicaasintomática antes de iniciar el tratamiento.

Primer supuesto. Paciente con uveítis refractariaidiopatica a la que queremos descartar un proce-so infeccioso ocular previo al tratamiento con Anti-TNF. Es quizás en la práctica hospitalaria el punto másimportante dado que partimos de la base que en losprotocolos de uveítis, no ha aparecido patología sisté-mica asociada o es asintomática, las uveítis asociadasa patologias sistémicas o infecciosas diseminadasseran facilmente descartadas, estando en estos casosla patología inflamatoria localizada a nivel ocular.Estos cuadros de uveítis son muy poco frecuentespero tenemos que pensar que ante una uveítis croni-ca con mala evolución y refractaria a los tratamientosinmunosupresores establecidos se puede esconder unproceso infeccioso o neoplasico, el retraso diagnósti-co en estos raros casos suele llevar a un mal pronósti-co visual y en ocasiones pérdida del globo ocular. Laspruebas estarán en función de la sospecha clínica.

Pruebas especiales en estos casos:- PCR humor acuoso o vitreo (Virus hongos bacterias )- Biopsia Vitrea o Retiniana - Cultivos especificos oculares ( Hongos, TBC, bac-

terias )- Serologías Borrelia, brucela, yersinia, HTLV I,

Bartonela, etc.

1º Paciente con uveítis de tres meses sin respuestatratamiento corticoideo, lentamente progresiva.Previo iniciar inmunosupresión agresiva se practicóbiopsia mostrando Hongo filamentoso, respondióal tratamiento con Voriconazol.


182

2º Paciente con vascultis retiniana aftas orales ylesiones cutaneas con analítica sistémica normalque no respondio a ciclosporina y corticoides almes de evolución lesiones compatibles con necro-sis retiniana PCR citomegalovirus y HIV positivos.

3º Paciente con lesión retiniana progresiva sin res-puesta a tratamiento corticoideo la citología vitreamostró un linfoma B.

Segundo supuesto. Paciente con uveítis en trata-miento con Anti-TNF sea de etiología conocida ono que se han realizado los protocolos de uveí-tis y presenta un cuadro infeccioso o sistémicointercurrente.

Este grupo de pacientes requiere un diagnósti-co y tratamiento por medicina interna pasando lapatología ocular a segundo termino. Todos cono-

cemos el potencial de inmunosupresión que con-dicionan estos tratamientos asi como sus compli-caciones. La obligada retirada del farmaco hastacontrol de su infección tendra que tener al oftal-mólogo en alerta dado el riesgo de reactivación desu inflamacion ocular e iniciar un pronto trata-miento sea con terapias corticoideas intra ocula-res o sistemicas segun el estado y patología delpaciente.

Queremos hacer un hincapié en una patologíainfecciosa que se presenta en muchas ocasionescon artritis antes de desarollar las manifestacio-nes típicas pudiendo ser diagnosticada de enfer-medad reumatológica y ser tratada con anti-TNF:la enfermedad de Whipple se agravará en estoscasos, pudiendo afectar múltiples órganos entreellos el tracto uveal. Estará indicada la biopsiaintestinal así como PCR específicos de cualquiertejido afecto. Puede darse de forma excepcionalque debute con uveítis solamente y la inmunosu-presion desendadenar las otras manifestacionesclínicas ayudando a su diagnóstico. Otro cuadroclínico que podemos desencadenar son las enfer-medades desmielinizantes y en las que la uveïtispuede preceder en mas de un 25% a la clinicaneurológica, La práctica de una RNM en estoscasos de uveítis intermedias podria realizarse sibien no esta establecida su indicacion. La exis-tencia de lesiones desmielinizantes, en ausenciade clínica neurológica impedirián realizar un dia-gnóstico etiológico correcto pero contraindicaríalos anti-TNF y ciclosporina, requeriendo contro-les neurológicos evolutivos.

Figura 1A. Hongos.

Figura 1C. Linfoma.Figura 2. Paciente con lesiones retinianas recidivan-tes sin respuesta a tratamiento corticoideo e inmu-nosupresor, estudios sistémicos negativos. A losdos años cuadro de artritis, la PCR de liquido articu-lar y la biopsia intestinal mostro TropherimaWhipplei, respondio a tratamiento específico que-dando asintomática.

Figura 1B. Grupo herpes.

En este grupo de pacientes dada su posible grave-dad los estudios microbiológicos e invasivos son laprimera elección, en el caso de afectación pulmonarcon cultivos negativos la broncoscopia para el des-pistaje de gérmenes oportunistas (herpes,Pneumocistis, Nocardia, etc.) será de primera elec-ción, la afectación del tubo digestivo requerirá cul-tivos para parasitos y bacterias asi como estudiosendoscopicos con biopsias y PCR para descartar laafectacion por virus del grupo herpes.

Tercer Supuesto. Paciente con una uveítis condiagnóstico etiológico firme ( Behçet ) en la quequeremos descartar la asociación con patologíainfecciosa crónica asociada asintomática antesde iniciar el tratamiento.

Los pacientes tributarios a recibir un tratamien-to con anti-TNF tienen que pasar un protocolo paraevitar la rectivación de infecciones ocultas sobretodo en nuestro medio, la TBC sera la más frecuen-te la RX de torax, PPD y repetición de refuerzo alos 10 dias (efecto Booster) en los casos negativos,sera de cumplimiento obligado en todos lospacientes (Tabla 1); así como una analítica generalcon HIV, virus de hepatitis, estudios inmunologicosy test de embarazo.

En pacientes con RX anormal y PPD + la broncos-copia con cultivos o biopsias no se demuestra TBCo germenes oportunistas, se iniciará quimioprofila-xis isoniacida 300 durante 9 meses o profilaxsiscon fármacos combinados en tratamientos mas cor-tos. En algunos centros se cambia la brocoscopiapor esputos inducidos o lavados gástricos.

El test del cuantiferon no se altera por la inmunosu-presión previa a tratamientos con inmunosupresores ocorticoides con los que se han tratado previamenteestos pacientes impidiendo la aparición del test de latuberculina, su valor era el mismo que un PPD +.

En pacientes con placas anormales y PPD -ycuantiferom– se practicará TAC torácico para estu-diar las lesiones, segun los resultados se practica-ran broncoscopias, cultivos y quimioprofilaxis deforma individualizada a criterio de Medicina Internao Neumología.

PRUEBAS DE VALORACIÓN EN OTRAS EXCLUSIO-NES A LOS ANTI-TNF

Ecografía cardíaca o Gammagrafía cardíaca. Enpacientes con antecedentes de insuficiencia cardía-ca leve, leve-moderada compensada tendremos quevalorar la función miocardíaca, previo al tratamien-to con anti-TNF para una mejor y actual evaluaciónde su estadio clínico. Su uso en estos pacientespodria desencadenar una descompensación cardía-ca, La insuficiencia cardíaca, moderada-severa ysevera los contraindicará ( grado III-IV ).

Estudios inmunológicos completos. Se han des-crito cuadros de “Lupus like” y vasculitis sobre todoleucocitoclasticas entre otras enfermedades inmu-nológicas asociadas al tratamiento con anti TNF. Enlos pacientes con pruebas positivas se valorarán suasociacion a enfermedades autoinmunes y se reali-zará seguimiento analítico y clínico.

Los Pacientes con hepatitis crónicas, antece-dentes neoplásicos y cuadros neurológicos nofiliados tendrán que ser individualizados por losmédicos de las especialidades correspondientespracticando las exploraciones necesarias para suvaloración e inclusión o exclusión de los trata-mientos con anti TNF.

Los Pacientes con afectación de la uvea y SNC sepodrán beneficiar para sus diagnósticos del estudiodel LCR y RNM, practicándose citologías y citome-trías de flujo en el caso de los linfomas oculares,

183

Capítulo 2.11 � Pruebas especiales en paciente con anti-TNF

Tabla 1. Protocolo despistaje TBC sin antecedentes TBC previa

PCR y cultivos en los casos de etilogía infecciosa asicomo el estudio de bandas oligoclonales en loscasos de sospecha de esclerosis multiple.

La presencia de lesiones cutáneas de nueva apa-rición seran valoradas por dermatología para uncorrecto diagnóstico practicándose biopsia cutaneaen caso preciso.

En general todos los procesos diagnósticosrequieren de una coordinación de los diferentes

especialistas para completar el estudio. La prácti-ca de las diferentes exploraciones complementa-rias se han comentado quizás las más específicasy frecuentes quedando el resto en función de losórganos afectados. El oftalmólogo tiene que estaralerta de las posibles complicaciones del trata-miento con Anti-TNF por ser el primero en muchoscasos al que el enfermo acude explicando una desus complicaciones.


184

Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos

Dres. Emilio Monteagudo Montesinos y Teresa Díaz Guiñón

Servicio de Pediatría

Hospital La Fe. Valencia

185

Capítulo 2.12 � Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos

INTRODUCCIÓN

Los tratamientos con modificadores de la respuesta bio-lógica, dirigidos a la modificación de los mecanismospatogénicos de enfermedades inmunes e inflamatoriashan supuesto un avance muy importante en la terapia deestas. Entre ellos se encuentran las moléculas dirigidas aantagonizar el factor de necrosis tumoral α (TNFα).

Adalimumab es un anticuerpo monoclonal íntegra-mente humano que bloquea al TNFα, impidiendo suunión a los receptores y en consecuencia el mecanismoinflamatorio e inmunológico que dicha molécula poneen marcha.

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS BÁSICOS

Farmacocinética

La absorción y distribución de adalimumab tras la admi-nistración subcutánea de una dosis única de 40 mg, eslenta, alcanzándose las concentraciones plasmáticasmáximas a los 5 días después de la administración.

Tras la administración subcutánea en pacientespediátricos con AIJ, de 4 a 17 años, la media de las con-centraciones valle en estado estable es de aproximada-mente 6,8 μg/mL en monoterapia y 10,9 μg/mL si llevametotrexato también; a pesar de disminuir su aclara-ción por acción del metotrexato, no parece ser necesa-rio un ajuste de dosis. Tras la administración subcutá-nea en semanas alternas de 24 mg/m2 (hasta un máxi-mo de 40mg) en pacientes con AIJ poliarticular, la con-centración plasmática media de adalimumab en situa-ción estable es de 5,6 ± 5,6 μg/mL (valores medidos dela semana 20 a la 48).

Indicaciones pediátricas aprobadas y posología

Aprobadas por la FDA: AIJ en pacientes a partir delos 4 años; 20 mg vía SC, semanas alternas para

niños desde 15 kg hasta menos de 30 kg, 40 mg víaSC, semanas alternas desde 30 kg en adelante.

Aprobadas por la Agencia Europea delMedicamento (EMEA) y en España: en pacientespediátricos con AIJ poliarticular a partir de los 13años, 40 mg vía SC, semanas alternas.

Dadas las indicaciones aprobadas, en el resto desituaciones por edad o diagnóstico de base debenefectuarse bajo uso compasivo.

Presentación. Humira®

40 mg/0.8 ml en una pluma monodosis precargada40 mg/0.8 ml en una jeringa de vidrio precargadade dosis única 20 mg/0.4 ml en una jeringa de vidrio precargadade dosis única

ENSAYOS CLÍNICOS CON ADALIMUMAB EN NIÑOS

Comparativamente con otros anti-TNFα son esca-sos los ensayos clínicos realizados en niños, aun-que se ha ido adquiriendo experiencia progresiva-mente. El ensayo clínico base para su aprobación esel multicéntrico aleatorizado con supresión dedoble ciego, realizado por Lovell (N Engl J Med2008) sobre 171 niños afectos de AIJ, en el que sedemostró su eficacia y seguridad a corto plazo. Sehan realizado otros ensayos clínicos en niños, fun-damentalmente en la enfermedad inflamatoriaintestinal y en la uveítis asociada a la AIJ, habiéndo-se mostrado más eficaz y con menos efectos adver-sos que otros anti-TNFα.

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

Son poco frecuentes y leves o moderados los efec-tos adversos descritos (cefalea, mialgia, sarpullido,


186

náuseas, dolor abdominal) en los ensayos clínicoscon adalimumab sobre todo en niños, si bien escierto que el tiempo de seguimiento postautoriza-ción es más corto que en los otros anti-TNFα. Peroen el ensayo clínico de Lovell ya apuntan la existen-cia de efectos adversos importantes posiblementerelacionados con adalimumab en 14 pacientes, 7de ellos fueron infecciones (bronconeumonía, infec-ción por herpes simple, faringitis, neumonía, viria-sis y 2 herpes zoster); NO hubieron fallecidos, neo-plasias, infecciones oportunistas, tuberculosis oenfermedades desmielinizantes.

Basándose en estudios de seguimiento postau-torización y comunicación de casos aislados (mayo-ritariamente en otros anti-TNFα), los efectos adver-sos que han tenido mayor impacto han sido los pro-blemas infecciosos (TBC, infecciones oportunistas,infecciones víricas) y el aumento en la incidencia delinfomas y leucemias en pacientes jóvenes de cuyoriesgo relativo se informa en adalimumab por per-tenecer a la misma familia, pero que se han dadofundamentalmente en pacientes tratados con infli-ximab.

Reacciones locales en el punto de infusión: decarácter menor, que suelen durar 3-5 días. Son fre-cuentes al principio del tratamiento y no requierenla suspensión.Reacciones agudas (24 hr) y diferidas a la infu-sión intravenosa: Descritas con infliximab pero nocon adalimumab.Infecciones: incremento del riesgo de infeccionesbacterianas graves, TBC, micobacterias atípicas,fúngicas y víricas (herpes y reactivación de VHB).Infecciones bacterianas: neumonía, erisipela, celu-litis, pielonefritis.Infecciones víricas: reactivación de VHB, herpeszóster, herpes simple y CMV. No hay descritos pro-blemas con VHC y VIH (si llevan tratamiento adecua-do y están controlados).Infecciones fúngicas: aunque fundamentalmenteasociadas al infliximab, también descritas con ada-limumab; candidiasis, aspergillosis,criptococosis ycoccidiomicosis, generalmente asociadas a exposi-ciones previas a factores de riesgo para dichos hon-gos.Neumonía por Pneumocystis jirovecii: se hancomunicado 84 pacientes tratados con infliximab ycorticoides u otros inmunosupresores.Tuberculosis: existe un aumento de tuberculosis,tanto reactivación de formas latentes como infec-ciones nuevas, con una proporción elevada de for-mas diseminadas y extrapulmonares. La aplicacióneficaz de guías para la prevención de la reactivación

y tratamiento adecuado ha disminuido significati-vamente el número de casos.Infecciones por micobacterias atípicas: tambiénexiste un riesgo mayor, incluso superior a la TBC,en zonas no endémicas.Neoplasias y leucemias: recientemente se comuni-có por la FDA una alerta sobre la incidencia detecta-da de tumores en pacientes pediátricos y adolescen-tes tratados con infliximab y etarnecept, la mitad sonlinfomas. Aunque hay cierta controversia pues la AIJy otras enfermedades autoinmunes, “per se” y por eltratamiento. inmunosupresor asociado predisponena sufrir tumores, fundamentalmente linfomas.Citopenias: son raras pero hay descritas citopeniasaisladas incluso anemias aplásicas, por lo que tam-bién hay que monitorizar hematológicamente alpaciente.Neurológicos: aunque es difícil establecer una aso-ciación causal, se han descrito casos de polineuro-patías desmielinizantes agudas o subagudas.Hepáticos: hay descritas elevaciones de transami-nasas transitorias, sobre todo en pacientes conmetotrexate asociado.Cutáneos: vasculitis cutánea, eritema multiforme

MONITORIZACIÓN DE PACIENTES

1. Previos al inicio del tratamientoExploración clínica pediátrica completaValoración biológica básicaHemograma con morfología y reticulocitosBioquímica: GOT, GPT, CPK, creatinina, LDH, ferritinaPoblaciones linfocitarias e InmunoglobulinasSerología de VHB, VHC, VIH y varicelaDespistaje de TBC latenteRadiografía de tóraxPrueba de tuberculina. Prueba de liberación deinterferón (IGRA)Tinción y cultivo de muestras de jugo gástrico oesputo (si Mantoux o IGRA positivos)

2. Durante el tratamiento: cada 2-3 mesesValoración clínicaHemograma con morfología y reticulocitosBioquímica: GOT, GPT, CPK, creatinina, LDH, ferritinaOtras pruebas en función de la clínica o problemaspresentados

3. Seguimiento posterior al tratamiento, durante1 año, coincidente con revisiones Valoración clínicaHemograma y bioquímica cada 6 meses Otras pruebas en función de la clínica o problemaspresentados.

187

Capítulo 2.12 � Aspectos particulares del uso de anti-TNFs en pacientes pediátricos

INCIDENCIA RECOMENDACIÓN

Reacción local en el punto deinyección

Frío local, paracetamol VO 10-15 mg/kg/6-8 h y observación.Consultar si persiste más de 4-5 días

Reacción anafiláctica(hipotensión, broncoespasmo,angioedema, urticaria aguda)

Suspensión del tratamiento, determinar IgEAdrenalina 1‰ SC: 0,01 ml/kg (máximo 0,5 ml)/dosis, máximo 3dosis (intervalos 3-5 minutos)Dexclorfeniramina (Polaramine®) IV: 0,1 mg/kgAmpollas 1 ml = 5 mgHidrocortisona (Actocortina®): 10 mg/kgSoporte hemodinámico y ventilatorio si precisa

Reacción anafilactoide leve Hidroxicina (Atarax® jarabe) VO: 1 ml/kg/6-8 h

Molestias generales leves(cefalea, mialgia, síndrome gri-pal)

Paracetamol VO 10-15 mg/kg/6-8 h y observación. Consultar si per-siste más de 2-3días o aparece fiebre.

Infección bacteriana(valorar gérmenes no habituales)

Suspensión temporal del tratamientoTratamiento antimicrobiano específico

Reactivación de hepatitis BSuspensión del tratamientoTratamiento antiviral: lamivudinaControl por especialista

Herpes zósterSuspensión temporal del tratamientoTratamiento antiviral: aciclovir IV: 10-20 mg/kg/8 h

Herpes simpleSuspensión del tratamientoTratamiento antiviral: aciclovir IV: 10-20 mg/kg/8 h

Elevación de transaminasas y/oCPK

Suelen ser leves y no requerir suspensión de tto.Monitorizar hasta su normalización (semanal)Serología de virus hepatotropos

Infección fúngicaSuspensión temporal del tratamientoDiagnóstico y tratamiento específicos

NeumoníaSuspensión temporal del tratamientoDiagnóstico y tratamiento específicos, descartar: TBC, M. atípicas,neumococo, candida, aspergillus y pneumocystis

Contacto cercano con TBC activay Mantoux ‹ 5 mm previo a tto.

Demorar inicio de AdalimumabIsoniazida VO 10 mg/kg (máximo 300 mg)/24 h 3 meses y nuevoMantoux, si persiste negativo, suspender INH e iniciar tratamientoAdalimumab

Mantoux ≥5 mm previo a tto.(aunque haya sido vacunado conBCG)

Isoniazida VO 10 mg/kg (máximo 300 mg)/24 h 9 meses

Mantoux ≥5 mm durante el tto.(aunque haya sido vacunado conBCG)

Suspender el tratamientoIsoniazida VO 10 mg/kg (máximo 300 mg)/24 h 9 meses.Rx y jugo gástrico o esputo

Infección M. tuberculosisSuspender el tratamientoTratamiento según localización y extensiónControl por especialista

Infección M. atípicasSuspender el tratamientoAntimicrobiano específico

Pautas específicas de actuación


188

4. Normas higiénicas y signos de alarma a cono-cer por padres y pacientes.

4.1 Recomendaciones en su administración porvía subcutánea:✹ Elegir zona cutánea que no esté inflamada, equi-

mótica,, eccematosa o cicatricial✹ Puntos de administración rotatorios en abdomen

y muslos✹ Lavado previo cuidadoso de manos✹ Limpiar previamente con alcohol y dejar secar4.2 Recomendaciones para la vida diaria y vigi-lancia:✹ Régimen de vida normal✹ Evitar contactos con enfermedades infecciosas,

especialmente TBC, exantemáticas, herpes…✹ Controlar periódicamente la temperatura corpo-

ral✹ Profilaxis infecciosa ante manipulación buco-den-

tal: amoxicilina-clavulánico VO 50 mg/kg/día en3 dosis, desde 1 día antes hasta 3 días después.

✹ Vigilar la aparición de: fiebre, dificultad respirato-ria, astenia, anorexia, pérdida de peso, aftasbucales y lesiones en la piel.

✹ Ante consulta a pediatra o especialista, indicarque se está administrando tratamiento con adali-mumab

5. Vacunación en niños y adalimumab.

5.1 Previamente al inicio del tratamiento:Actualizar el calendario vacunalVacunación antineumocóccica con vacuna de 23serotipos Pneumovax23®Vacunación antigripal con cepa anualVacunación varicela (si no tiene anticuerpos)5.2Tras el inicio del tratamiento:Pueden administrarse vacunas que no sean de virus vivos

BIBLIOGRAFÍA

- Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S, Reiff A, Jung L, Jarosova

K, et al. Adalimumab with or without methotrexate in

juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2008 Aug

21;359(8):810-20.

- Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuemmerle-

Deschner J, Doycheva D, et al. Adalimumab in the the-

rapy of uveítis in childhood. Br J Ophthalmol 2007

Mar;91(3):319-24.

- Noe JD, Pfefferkorn M. Short-term response to adalimumab

in childhood inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel

Dis 2008 Dec;14(12):1683-7.

- Rosh JR, Lerer T, Markowitz J, Goli SR, Mamula P, Noe JD, et

al. Retrospective Evaluation of the Safety and Effect of

Adalimumab Therapy (RESEAT) in pediatric Crohn’s dise-

ase. Am J Gastroenterol 2009 Dec;104(12):3042-9.

- Foeldvari I, Nielsen S, Kummerle-Deschner J, Espada G,

Horneff G, Bica B, et al. Tumor necrosis factor-alpha bloc-

ker in treatment of juvenile idiopathic arthritis-associated

uveítis refractory to second-line agents: results of a mul-

tinational survey. J Rheumatol 2007 May;34(5):1146-50.

- Vazquez-Cobian LB, Flynn T, Lehman TJ. Adalimumab the-

rapy for childhood uveítis. J Pediatr 2006

Oct;149(4):572-5.

- Mackey AC, Green L, Liang LC, Dinndorf P, Avigan M.

Hepatosplenic T cell lymphoma associated with inflixi-

mab use in young patients treated for inflammatory

bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007

Feb;44(2):265-7.

- Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, Luo AY. Immune responses

following administration of influenza and pneumococcal

vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving

adalimumab. J Rheumatol 2007 Feb;34(2):272-9.

- Brezinschek HP, Hofstaetter T, Leeb BF, Haindl P, Graninger

WB. Immunization of patients with rheumatoid arthritis

with antitumor necrosis factor alpha therapy and metho-

trexate. Curr Opin Rheumatol 2008 May;20(3):295-9.

3ª PARTE

CASOS CONCRETOS Y SITUACIONES

PARTICULARES DEL USO DE

ADALIMUMAB EN OFTALMOLOGÍA

Casos concretos y situaciones particularesdel uso de Adalimumab en Oftalmología

Comunicaciones presentadas durante los Congresos “Uveítis 2009” y Reunión de la Sociedad Española de Uveítis e Inflamación ocular (SEDU)/Grupo GEMU

Dres. Salvador Garcia Delpech(1,2), David Salom Alonso(1,2), Roberto Gallego-Pinazo(1), Manuel Díaz-LLopis(1,2)

(1) Servicio de Oftalmología. Hospital La Fe. Valencia


1. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & MODELO EXPERI-MENTAL DE UVEÍTIS

Teresa Diago Sempere, Manuel Díaz Llopis,Salvador García Delpech, Francisco Javier RomeroHospital La Fe y Sagunto ( Valencia). Universidad deValencia y CEU Cardenal Herrera

Introducción: La uveítis inducida por endotoxina esun modelo de inflamación experimental útil paraentender la uveítis en humanos y se utiliza en estu-dios en los que se examina la patofisiología de estaenfermedad. El objetivo del estudio es valorar la efi-cacia del tratamiento con adalimumab en modeloexperimental de uveítis en conejos.

Caso clínico: 42 conejos Brown Dutch fueron divi-didos en 3 grupos: 1. Intravítrea de salino + subcu-tanea de glucosado. 2. Endotoxina intravítrea +subcutánea de glucosado. 3. Endotoxina intravítrea+ adalimumab subcutáneo.

Conclusiones: Se observa un descenso estadística-mente significativo del nivel de células y proteínas (p=0,00, Mann-Whitney U test) en el grupo tratadocon adalimumab. Observamos un descenso de lainflamación en el grupo de conejos tratado con ada-limumab en el modelo experimental de uveítis.

2. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & ÚLCERA DE MOOREN

Carlos Lobato Fuertes, Miguel Cordero Coma,Manuel Franco Benito, Jose María García Ruiz DeMorales. Servicio de Oftalmología Hospital de León.

Introducción: La úlcera de Mooren es una lesióncorneal ulcerativa periférica, progresiva y de cursoagresivo. Aunque la etiología no se conoce conexactitud, las alteraciones inmunológicas halladasen estos pacientes presuponen causa autoinmune.

Caso clínico: Presentamos el caso de una mujerque acudió a nuestro servicio por dolor y enrojeci-miento en su ojo derecho de días de evoluciónsecundarios a lesión corneal ulcerativa periférica.Destacaban antecedentes de queratocono bilateraly úlcera de Mooren en su ojo izquierdo que le pro-dujo ceguera legal y pthisis bulbo (Figura 2.1).Tras un exhaustivo estudio y dada la ausencia depatología concomitante, unido a las carácterísticasde la lesión, se la diagnosticó de Úlcera de Mooren(Figura 2.2). Tras instaurarse tratamiento sistémi-

191

3 � Casos concretos y situaciones particulares del uso de Adalimumab en Oftalmología

CELULAS PROTEÍNAS

Grupo 10,0493 +/-0,01542

0,1666 +/-0,05262

Grupo 233,3579+/-2,44031

28,6159 +/-0,99478

Grupo 30 , 0 6 0 7 + / -0,01979

16,1939 +/-2,58900

Figura 2.1. Úlcera de Mooren en ojo izquierdo ptísico.

co con ciclofosfamida y dada su intolerancia aésta, se decidió utilizar Adalimumab, que logró unsignificativo control del cuadro inflamatorio(Figura 2.3).

Conclusiones: Aunque futuros ensayos clínicosrandomizados son necesarios, adalimumab puedeconstituir una importante y eficaz opción terapeú-tica en úlcera de Mooren.

3. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & UVEÍTIS REFRACTARIA EN ATRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL. SERIE DE 9 CASOS

Teresa Diago Sempere, Irene Gallego Lago, DiamarPardo López, Inmaculada Calvo Penadés, MiguelHarto Castaño.Hospital Infantil La Fe ( Valencia)

Introducción: La uveítis es una de las manifesta-ciones extraarticulares más frecuentes en la artri-tis idiopática juvenil (AIJ), siendo una de las causasmás frecuentes de uveítis en la infancia, originan-do una gran morbilidad. El objetivo de nuestroestudio es el evaluar la eficacia del adalimumab enla frecuencia de brotes de uveítis en niños con AIJ

Caso clínico: Estudio descriptivo retrospectivo deniños menores de 15 años diagnosticados de AIJ,con al menos 2 brotes de uveítis tras tratamientoinmunosupresor con metotrexate, a los que setrata con adalimumab subcutáneo 40 mg cada 15días con un seguimiento mínimo de 9 meses.

Conclusiones: 9 niños con AIJ fueron tratados conadalimumab (8 mujeres, 1 hombre) ( 7 oligoarticu-lar, 2 poliarticular) (Figura 3.1). Durante los 9meses de seguimiento ninguno de los pacientesha mostrado brote de uveítis (Figura 3.2). Encuanto a la agudeza visual (AV) tras tratamientocon adalimumab 4 pacientes mejoraron y 5 conti-nuaron igual. En 1 caso se suspendió el tratamien-


192

Figura 3.2. Niña con Artritis Idiopática Juvenil tras 9meses de tratamiento con Adalimumab.

Figura 3.1. Niña con Uveítis Anterior Crónica aso-ciada a Artritis Idiopática Juvenil

Figura 2.3. Ojo derecho tras tratamiento conAdalimumab, que logró un significativo control delcuadro inflamatorio.

Figura 2.2. Úlcera de Mooren en ojo derecho.

to durante 2 meses por varicela y luego se retomósin complicaciones. El adalimumab es un trata-miento seguro y eficaz en uveítis refractarias enAIJ, que requiere un manejo cuidadoso y multidis-ciplinar del paciente.

4. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & UVEÍTIS INTER-MEDIA BILATERAL REFRACTARIA

Elena Fernandez- Repeto Nuche, Maria PerezBenito, Rafael Montero Granados.Hospital Universitario de Valme.

Introducción: Llamamos uveítis refractarias aaquellas inflamaciones de las estructuras intrao-culares difíciles de controlar a pesar de tratamien-to convencional. Actualmente, los antagonistasdel factor de necrosis tumoral alfa se están utili-zando en este tipo de uveítis, como alternativaterapéutica.

Caso clínico: Paciente varón de 20 años en segui-miento desde los 8 años por uveítis intermediabilateral. El desarrollo de panuveítis severa habíacondicionado la pérdida de visión de su ojoizquierdo años atrás. El estudio de enfermedadesasociadas resultó negativo, por lo que se catalogócomo idiopática. Su ojo derecho ha sido tratado enlos ultimos años con tratamiento corticoideo adosis altas, azatioprina, ciclosporina y posterior-mente la asociación de ambos presentando unaevolución fluctuante, con numerosos brotes, unode los cuales requirió tratamiento con Vitrectomía,con extracción de hialoides y crioterapia periférica180º (Figura 4.1). A comienzos del último añodesarrollo un brote severo (Figura 4.2), con caída

de la AV a 0.3, motivo por el cual se comenzó tra-tamiento con adalimumab asociado a prednisona.No ha presentado ningún efecto adverso del trata-miento. Tras finalizar 6 meses de tratamiento hadesaparecido la actividad inflamatoria y su AVactual es de 0.8 (Figura 4.3).

Conclusiones: El Adalimumab está demostrandoser efectivo en el tratamiento de las uveítis refrac-tarias a terapias convencionales. Se precisan unmayor numero de estudios que demuestren la efi-cacia y seguridad del Adalimumab en Uveítisrefractarias.

5. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & PANUVEÍTISINFANTILES RECURRENTES. SERIE DE 3 CASOS

Yuri William Eduardo Sánchez, Pilar TejadaPalacios, Ana Barceló Mendiguchia, Jaime DeInocencio. Hospital Universitario 12 de Octubre.

193


Figura 4.3. Tras 6 meses de tratamiento conAdalimumab ha desaparecido la actividad inflamato-ria y su AV actual es de 0.8.

Figura 4.2. Brote severo en ojo derecho con agude-za visual de 0,3.

Figura 4.1. Ojo derecho tras numerosos brotespese a tratamiento inmunosupresor (ciclosporina +azatioprina).

Introducción: Presentamos 3 casos de panuveítispediátricas refractarias al tratamiento con inmuno-supresores habituales y que requirieron terapiacon anticuerpos monoclonales anti-TNF.

Caso clínico: Caso 1: niña de 14 años, episodiosrecurrentes de dacrioadenitis, uveítis anterior ypapilitis desde los 9 años, con importante compro-

miso visual (Figura 5.1); exámenes de laboratoriodentro de lo normal, resultados negativos paracausas infecciosas agudas. Necesidad de trata-miento mantenido con corticoides orales asocia-dos a metotrexate.

Caso 2: niña de 10 años, con cuadro de uveítisanterior sinequiante, vitritis y lesiones hipopig-mentadas retinianas profundas, artritis de rodilla y


194

Figura 5.1. Niña de 14 años, episodios recurrentes de dacrioadenitis, uveítisanterior y papilitis desde los 9 años, con importante compromiso visual.

Figura 5.2. Niña de 10 años, con cuadro de uveítis anterior sinequiante, vitritis ylesiones hipopigmentadas retinianas profundas, artritis de rodilla y lesioneseruptivas cutáneas diagnosticadas, mediante biopsia, como histiocitosis no Xeruptiva generalizada.

Figura 5.3. Niña de 5 años con uveítis anterior granulomatosa, vitritis, vasculitis,lesiones retinianas hipopigmentadas y levantamiento papilar bilateral.

lesiones eruptivas cutáneas diagnosticadas,mediante biopsia, como histiocitosis no X eruptivageneralizada (Figura 5.2).

Caso 3: niña de 5 años con cefalea, astenia yojos rojos, objetivándose en el examen una uveítisanterior granulomatosa, vitritis, vasculitis, lesionesretinianas hipopigmentadas y levantamiento papilarbilateral (Figura 5.3). RMN cerebral: imágenes dedestrucción mielínica simétricas y posteriores, sincriterios de enfermedad desmielinizante. Sin res-puesta a cortidoides tópicos y orales asociados almetotrexate.

Al instaurar tratamiento con Adalimumab selogran controlar las recurrencias de los episodios uve-íticos, sin aparición de efectos adversos durante unperíodo de seguimiento de entre 6 y 8 meses.

Conclusiones: El adalimumab, anticuerpo mono-clonal anti TNF-α; totalmente humanizado, es unabuena alternativa terapeútica en el manejo de lasuveítis crónicas infantiles refractarias al tratamien-to con otros fármacos inmunosupresores.

6. ADALIMUMAB (HUMIRA®) & ARTERITIS RETI-NIANA OCLUSIVA EN ARTRITIS REUMATOIDE

Maria A. Jiménez Santos, Aurora Ruiz, EsperanzaPato, JM Benítez del Castillo. Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid.

Introducción: La vasculitis reumatoide (VR) es unaentidad poco frecuente que afecta a personas conartritis reumatoide (AR) de larga evolución, afecta-ción extraarticular y títulos elevados de factor reu-

matoide (FR). La vasculitis retiniana es una forma depresentación atípica de este complejo espectro aso-ciado a la AR.

Caso clínico: Mujer de 73 años remitida por dismi-nución de agudeza visual (AV) de ambos ojos (AO)de meses de evolución. La paciente presentaba unaAR nodular seropositiva en tratamiento con cloro-quina, metilprednisolona y metotrexate. La AV ojoderecho (OD) era de 0,4 y la del ojo izquierdo (OI)0,16. En la biomicroscopía no se apreciaba Tyndallni inflamación de la cornea o la esclera. El campovisual mostraba depresión generalizada del hemi-campo superior en AO y la AFG revelaba una fugadifusa desde capilares, EMQ, estrechamiento arte-rial y arteritis oclusiva de los vasos dependientes dela arcada temporal inferior (Figura 6.1). El FR, VSGy PCR estaban elevados. Resto de autoanticuerposeran negativos, así como pruebas VIH, VHC, sífilis ytuberculosis. Se aumentó el tratamiento sistémicocon metilprednisolona y metotrexate pero por malarespuesta y efectos secundarios se inicia tratamien-to con adalimumab. Tras seis meses de tratamientose observa mejoría en parámetros de laboratorio,AFG, síntomas articulares y sistémicos y estabiliza-ción de AV; sin embargo persiste vasculitis oclusivade la hemirretina inferior (Figura 6.2).

Conclusiones: La vasculitis retiniana constituyeuna complicación poco frecuente de la AR. Los fár-macos anti-TNF constituyen una opción de trata-miento en pacientes con vasculitis reumatoiderefractaria a tratamiento convencional o que pre-sentan efectos secundarios inaceptables.

195


Figura 6.1. En la AFG se observa fuga difusa desde capilares, EMQ, estrecha-miento arterial y arteritis oclusiva de los vasos dependientes de la arcada tem-poral inferior.

Figura 7.1. Intensa vitritis que apenas permitevisualizar un foco cremoso hemorrágico de retinitismacular.

Figura 7.2. Diez semanas después no existen sig-nos de uveítis.

7. ENFERMEDAD DE BEHCET CON UVEÍTIS POSTERIOR RECIDIVANTE Y TRATAMIENTO BIOLÓGICO

Ruth López-Lizcano, Roberto Gallego-Pinazo, EsterFrancés-Muñoz, Manuel Díaz-Llopis, Hospital Universitario La Fe

Introducción: Las uveítis posteriores, como la queaparece en la Enfermedad de Behçet, precisan trata-miento inmunomodulador sistémico que puede sernecesario durante períodos prolongados de tiempo.La asociación de las nuevas terapias biológicas inhi-bidoras del Factor de Necrosis Tumoral Alfa puedeser de utilidad para reducir las dosis y tiempo nece-sarios de los clásicos inmunosupresores.

Caso clínico: Un varón de 28 años se persona ennuestro Departamento de Urgencias aquejado dedisminución brusca dolorosa de visión en su OD.

Diagnosticado de Enfermedad de Behçet ochoaños atrás, su dolencia ha coincidido con la supre-sión de la corticoterapia sistémica por parte de sureumatólogo. El paciente refiere haber padecidocinco episodios previos similares en estos años.Presenta una AV de percepción de luz en OD y 1,0en OI. El examen oftalmológico muestra una inten-sa vitritis que apenas permite visualizar un fococremoso hemorrágico de retinitis macular (Figura7.1). Se inicia tratamiento con Predisona oral(1mg/kg/día) e inyecciones peribulbares de triam-cinolona con excelente respuesta del episodioinflamatorio. Diez semanas después la AV es de0,16 en su OD y no existen signos de uveítis(Figura 7.2). Se planifica una estrategia terapéuti-ca con introducción de Adalimumab (40mg/2semanas) y reducción progresiva de la corticotera-pia. A los seis meses permanece libre de síntomascon Adalimumab (40mg/mes) pero sin corticotera-pia sistémica.


196

Figura 6.2. Tras seis meses de tratamiento con Adalimumab se observa mejo-ría en la AFG; sin embargo persiste vasculitis oclusiva de la hemirretina infe-rior.

Conclusiones: La introducción del Adalimumab(Humira®, Abbott) en los regímenes terapéuticos delas uveítis posteriores puede ser de gran utilidadpara reducir las dosis y tiempos de tratamiento conotros inmunosupresores que asocian mayores efec-tos adversos asociados.

8. ENFERMEDAD DE BEHCET CON UVEÍTIS POSTERIOR RECIDIVANTE Y TRATAMIENTO BIOLÓGICO

Rocío León Fernández, Elena Fdez-Repeto Nuche,Rafael Montero Granados.Hospital Universitario de Valme.

Introducción: Presentamos un caso de Behçet trata-do con Adalimumab que desarrolla durante su trata-miento un efecto adverso grave poco frecuente.

Caso clínico: Mujer de 26 años que acudió anuestro servicio con episodio de uveítis posterioren ojo derecho. Presentaba aftas orales recurren-tes, foliculitis y antecedente paterno de enferme-dad de Beçhet. . En los estudios complementariosse detecta el haplotipo HLA-B51 y patergia positi-va. Ante la sospecha de Beçhet se inicia terapiacombinada a pesar de la cual presenta una evolu-ción tórpida por lo que se decide tratamiento conAdalimumab 40 mg cada 15 días (Figura 8.1). Lapaciente mejora su agudeza visual y la actividadinflamatoria. Durante su tratamiento conAdalimumab, la paciente se extirpa un nevusdiagnosticado de melanoma estadio Clark III.Conclusiones: Se precisan estudios multicéntri-cos, aleatorizados y con mayor número de pacien-tes para evaluar la eficacia, dosis efectiva y espe-

cialmente la seguridad en pacientes con uveítisresistentes tratados con fármacos biológicos.

9. OFTALMÍA SIMPÁTICA REFRACTARIA: TRATA-MIENTO CON ADALIMUMAB (HUMIRA®)

María Jesús López-Prats Lucea, David Salom Alonso,Patricia Udaondo Mirete, Carolina García VillanuevaHospital Universitario La Fe de Valencia

Introducción: La oftalmía simpática es una panuve-ítis bilateral que se produce tras traumatismos, qui-rúrgicos o no, que afectan al tejido uveal de algúnojo. Se trata de una entidad compleja, de difícilmanejo y pronóstico incierto que requiere trata-miento inmunosupresor sistémico.

Caso clínico: Presentamos el caso de una pacienteque desarrolló una oftalmía simpática tras fracasode cirugía de desprendimiento de retina del ojocontralateral (Figura 9.1). A pesar de recibir trata-miento sistémico inmunosupresor combinado, úni-camente se estabilizó su situación con la adminis-


197

Figura 8.1. OCT mostrando edema macular quístico ysu resolución trás tratamiento con Adalimumab.

Figura 9.1. Retinografía y angiografia mostrando el aspecto del fondo de ojo

198


Figura 9.2. OCT mostrando desprendimiento seroso macular y su resolución tras tratamientocon Adalimumab.

tración repetida de triamcinolona intravítrea queejercía un efecto transitorio. Durante su controlevolutivo, tras iniciar tratamiento con Adalimumabsubcutáneo, la paciente se ha mantenido estable ysin recurrencia del proceso.

El Adalimumab (Humira®) es un anticuerpomonoclonal humano recombinante que se unecon alta especificidad y afinidad al factor denecrosis tumoral soluble y neutraliza su funciónbiológica. Presenta importantes ventajas frente aInfliximab, entre las que destacan su cómodaposología subcutánea (una dosis cada dos sema-nas), su uso domiciliario y el menor riesgo dereacciones adversas al tratarse de un anticuerpomonoclonal totalmente humanizado. Hasta elmomento no se había descrito su uso en uveítisinflamatorias.Conclusión: Con el caso anterior presentamos porprimera vez el empleo satisfactorio de Adalimumaben el control de la inflamación uveal, lo que se hapodido evidenciar mediante OCT, retinografía,angiografía fluoresceínica y con la mejoría de laagudeza visual de la paciente. No se han observadoefectos secundarios del tratamiento a corto y medioplazo.

10. ANTI-TNF EN UVEÍTIS PEDIÁTRICASREFRACTARIAS

Carmen García De Vicuña Muñoz De La Nava, JordiAntón LópezHospital Sant Joan De Déu Barcelona

Introducción: La uveítis refractaria asociada mayo-ritariamente a la artritis idiopática juvenil oligoarti-cular presenta una incidencia de un 60%en nuestraserie.Nuestro objetivo es valorar la eficacia del anti-TNFAdalimumab en uveítis refractarias pediátricas.

Método: Presentamos 18 pacientes afectos de uveítisrefractarias tratados con anti-TNF Adalimumab.Analizamos los datos demográficos y comparamosnuestros resultados con otras series y con otras tera-pias como etanercept e infliximab (Figura 10.1).

Conclusión: Adalimumab es una opción terapeúti-ca eficaz en uveítis pediátricas refractarias asocia-das a la AIJ oligoarticular ANA+.La inactividad de lasuveítis durante el tratamiento y la disminución debrotes ha sido confirmado en nuestra serie. Nohemos observado efectos adversos serios. Se preci-san estudios multicéntricos para consensuar resul-tados y protocolizar tratamiento.

11. ADALIMUMAB EN EL TRATAMIENTO DE LASUVEÍTIS ASOCIADAS A ARTRITIS IDIOPATICAJUVENIL

Ana Clement Corral, Isabel Valls Ferrán, ClaraJiménez Serrano, Belén Gutiérrez- Partida Hospital Universitario Niño Jesus

Introducción: Evaluar la eficacia del Adalimumab(Humira) en el tratamiento de la uveítis asociada ala artritis idiopática juvenil.

Métodos: Revisión retrospectiva de 15 pacientescon uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ)refractarias a otros inmunosupresores, tratados conAdalimumab a dosis de 40 mg/m2/ 1-2 semanasdurante una media de 15.5 meses.

Resultados Se incluyeron 10 mujeres (66.7%) y 5varones (33.3%) de edades comprendidas entre 3 y16 años (edad media 8.17 años). 13 pacientes(86.7%) debutaron con una AIJ de tipo oligoarticulary 2 pacientes (13.3%) con una AIJ de tipo entesitis.El número de brotes medio tras la introducción del


199

Adalimumab pasó de 4.26 (1-12) en el año previoa 0.32 (0-2). No se observaron efectos secundariossistémicos relevantes (Figura 11.1).

Conclusión: El Adalimumab permite un mejor con-trol de las uveítis asociadas a AIJ refractarias aotros inmunomoduladores, con unos márgenes deseguridad altos.

12. ADALIMUMAB EFICAZ EN UVEÍTISREFRACTARIAS A TRATAMIENTOINMUNOSUPRESOR EN AIJ

Empar Sanz Marco, Maria Jesús López-Prats Lucea,David Salom Alonso, Manuel Díaz LlopisHospital Universitario La Fe de Valencia

Introducción: La uveítis anterior es una de las mani-festaciones extraarticulares más importantes de laartritis idiopática juvenil. Los factores de riesgo más

relevantes para su aparición y mala evolución son:sexo femenino, anticuerpos antinucleares positivos,patrón oligoarticular y el inicio precoz de la artritis.

Caso clínico: Niña de 15 años, con artritis idiopá-tica juvenil de inicio precoz (18 meses), oligoarti-cular y anticuerpos antinucleares positivos, pre-senta uveítis bilateral, refractaria a tratamientocon metotrexate, etarnecept y corticoides, consevera afectación del polo anterior y edema macu-lar cistoideo uveítico bilateral de años de evolu-ción (401 y 421μm) con agudeza visual 0,1. A los13 años fue intervenida de cataratas secundariasal tratamiento corticoideo. Hace 8 meses iniciótratamiento subcutáneo con adalimumab 40mgcada 2 semanas, sin reacciones adversas hasta laactualidad. Presentó remisión total del edemamacular bilateral en 2 meses, con agudeza visual0,4 sin recidivas hasta el momento y mejoría delos síntomas subjetivos (Figura 12.1)..

Figura 9.3. Retinografía y angiografia mostrando la mejoría del cuadro clí-nico tras tratamiento con Adalimumab.

Figura 10.1. Queratopatía en banda en un caso deuveítis asociada a AIJ

Figura 11.1. OCT mostrando edema macular enuna uveítis asociada a AIJ

200


Figura 12.1. OCT de ambos ojos mostrando un caso de edema macular bilateral secunda-rio a uveítis asociada a AIJ y su resolución tras tratamiento con Adalimumab

Conclusión: Adalimumab es un anticuerpo humani-zado anti-TNF que ha demostrado en nuestro caso serun tratamiento seguro y eficaz en el manejo de unauveítis refractaria a etarnecept, y ser un arma terapéu-tica contra el edema macular cistoideo uveítico.

13. ADALIMUMAB: USO EN UVEÍTIS INTERMEDIAREFRACTARIA A TRATAMIENTO.

Paula Palomares Fort, Maria Luisa HernándezGarfella, Javier Montero HernándezHospital General Universitario de Valencia

Introducción: La uveítis intermedia (pars planitis,ciclitis crónica) se caracteriza por una afectaciónpredominante de la parte posterior del cuerpociliar (pars plana) y de la periferia extrema de laretina. Presentamos el caso de un paciente conuveítis intermedia y edema macular refractarioque cedió tras tratamiento con adalimumab(humira®) y permanece estable tras 2 años de tra-tamiento.

Caso clínico: Se trata de una mujer de 35 años,con una historia de uveítis intermedia bilateralidiopática de 5 años de evolución con brotes apesar del tratamiento con prednisona (20mg/day) y ciclosporina (180 mg/día) vía oral.Presentaba una agudeza visual de 20/60 en ojoderecho (OD) y 20/20 en ojo izquierdo (OI). En la

exploración con lámpara de hendidura se objetiva-ba tyndall vítreo en ambos ojos (AO), y un edemamacular quístico en OD de 491 μ cuantificado conel tomógrafo de coherencia óptica. Dada la faltade mejoría con los tratamientos anteriormentedescritos, y la presencia de edema macular en elojo derecho nos planteamos la posibilidad de tra-tamiento con terapias biológicas. Explicamos a lapaciente los beneficios-riesgos del tratamiento ydecidimos iniciar su tratamiento con adalimu-mab(40mg sc/15 días). Sólo 3 meses más tarde eledema macular se había resuelto y la agudezavisual era de 1 en AO. Actualmente, y tras 2 añosde tratamiento, la paciente se mantiene sin brotesy con agudeza visual de 1 AO.No ha presentadoreacciones adversas (Figuras 13.1 y 13.2).

Conclusión: Las terapias biológicas se han des-arrollado gracias al mejor conocimiento de lapatogenia de las enfermedades inflamatorias sis-témicas. La finalidad de las terapias biológicas esmodificar el curso de la enfermedad limitando lascomplicaciones, y ampliar las posibilidades demejoría en los casos refractarios a tratamiento.Estas terapias están demostrando resultados pro-metedores en pacientes con uveítis refractarias atratamiento convencional asociadas a enfermedadsistémica, tales como enfermedad de Beçhet,espondilitis anquilosante, artritis reumatoidejuvenil…


201

Presentamos el caso de una paciente joven, conuveítis bilateral intermedia asociada a edemamacular, con disminución de visión, refractaria atratamiento con corticoesteroides e inmunosupre-sores, que mejoró considerablemente tras 3meses de inicio de tratamiento con adalimumab. Consideramos que las terapias biológicas, adali-

mumab, han de ser consideradas en el tratamien-to de las uveítis intermedias refractarias a trata-miento.

Sin embargo, y debido a la posibilidad de gravesefectos adversos, se necesitan estudios a más plazo,por lo que debemos valorar los beneficios-riesgos encada caso antes de iniciar el tatamiento.

Figura 13.1. Retinografía y angiografía mostrando el aspecto basal de la uveí-tis intermedia con edema macular y vasculitis retiniana

Figura 13.2. OCT mostrando edema macular basal y resolución tras tratamiento conAdalimumab

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

203

ACJ: Artritis crónica juvenilAIJ: Artritis idiopática juvenilAFG: Angiografía fluoresceínicaANA: Anticuerpo antinuclearANCA:Anticuerpos anticitoplasma del neutrófiloAPMPPE: Epiteliopatía placoide pigmentaria posteriromultifocal aguda (similar a EPPPMA) AR: Artritis reumatoideARPE: Epiteliopatía retiniana pigmentaria agudaAZOOR: Retinopatía externa oculta zonal agudaBMU: Biomicroscopía ultrasónicaBSCR: Birdshot corioretinopathyBUN: UreaCINCA: Chronic infantile neurological cutaneous andarticular (similar a NOMID)CMV: CitomegalovirusCU: Colitis ulcerosaCV: Campo visualDR: Desprendimiento de retinaDSUN: Diffuse Subacute Unilateral Neuroretinitis ( Neurorretinis Unilateral Subaguda Difusa Unilateral)DVP/ DPV: Desprendimiento del vítreo posteriorEA: Espondiloartropatía anquilopoyética, EspondiitisanquilosanteEAr:Espondiloartropatías reactivasEB: Enfermedad de Behcet EC: Enfermedad de CrohnECA: Enzima conversor de la angiotensinaEII:Enfermedad inflamatoria intestinalEM: Esclerosis múltipleEMc: Edema macularEMC: Edema macular cistoideoEMQ: Edema macular quísticoEMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivoENA/ ENAs: Anticuerpos antienolasaEOG: electro-oculogramaEPPMA: Epiteliopatía placoide posterior multifocal agudaEPPPMA: Epietliopatía placoide pigmentaria posteriormultifocal agudaEPs: Espondiloartropatía psoriásicaERG: ElectrorretinogramaES: EscleritisEU: EsclerouveítisFACS: Síndrome familiar relacionado con el fríoFAME: Fármaco antirreumático modificador de enfer-medadFR: Factor reumatoideGW: Granulomatosis de WegenerHACA: Anticuerpos antiquiméricosHLA: HistocompabilidadICG: Angiografía verde de indocianinaIGRAS: Interferon gamma release assaysILAR: International league against rheumatismIRU: Uveítis de recuperación inmuneIRU: Vitritis de recuperación inmuneIO: IntraocularIUSG: International Uveitis Study GroupKg: Kilogramo

LCR: Líquido cefalorraquídeoLES: Lupus eritematoso sistémicoLIO: Lente intraocularLIOP: Linfoma intraocular primarioLMP: Leucoencefalopatía multifocal progresivaMg: miligramosNO: Nervio ópticoNOMID: enfermedad inflamatoria multisistémica decomienzo neonatal (similar a CINCA)NRA: Necrosis retiniana agudaNRBA: Necrosis retiniana aguda bilateralNSDU: Neurorretinitis subaguda difusa unilateral (similara DSUN)OCT: Tomografía de coherencia óptica de la retinaOD/ OI: Ojo derecho/ izquierdoPAN: Panarteritis nodosaPEV: Potenciales evocados visualesPCR: Reacción en cadena de la polimerasaPIO: Presión intraocularPORN: Necrosis retiniana externa progresivaPPD: Prueba cutánea de sensibilidad a proteínas tubercu-losasPR: Policondritis recidivantePUK: Queratitis ulcerativa periféricaRCP: Retinocoroidopatía en perdigonada o birdshotRM/ RNM: Resonancia nuclear magnéticaRx P-A: Radiografía posteroanterior de toraxSd: SíndromeSF: Síndrome de FuchsSNC: Sistema nervioso centralSPHO: Síndrome de presunta histoplasmosis ocularSPS: Síndrome Posner-SchlosmannSR: Síndrome de ReiterSUN WG: Standarization of uveitis nomenclature workinggroupTAC:TomografíaTB: TuberculosisTBC: TuberculosisTINU: Síndrome de nefritis túbulointersticial y uveítisTNF: Factor de necrosis tumoralTORCH: Toxoplasma Otras (incluyendo lues y coriome-ningitis linfocitaria), Rubeola, Citomegalovirus y HongosTRAPS: Síndrome periódico asociado al receptorUAA: Uveítis anterior agudaUACr: Uveítis anterior crónicaUI: Uveítis intermediaUP: Uveítis posteriorUVA: Uveítis anteriorVHB/VHC: Virus hepatitis B y CVIC: Verde de indocianinaVIH: Virus de la inmunodeficiencia humanaVIT: Inflamación vítreaVHS: Virus herpes simpleVKH: Vogt Koyanagi HaradaVPP: Vitrectomía pars planaVR/VRIAN: Vasculitis retinianaVSG: Velocidad de sedimentación globularVVZ: Virus varicela zoster

Documents

1 Monografia OK:Maquetación 1 - gemu-sedu.com · Esperamos que esta obra sirva como manual de consulta imprescindible de muchos médicos para navegar con seguridad por las siempre