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Movimentazione manuale di carichi

Decreto Legislativo81 / 2008Titolo VI

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E’ costituito da elementi ossei, le vertebre, separate da dischi fibrocartilaginei articolati tra loro e vincolati da un dispositivo muscolo-ligamentoso. Al centro di ogni vertebra, fra corpo vertebrale e arco posteriore si trova il foro vertebrale dove decorre il midollo spinale.

Cenni di anatomia fisiologica del rachide

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Il rachide

Struttura elastica in grado di garantire in opposizione alla gravità:

la stazione eretta

l’equilibrio di forze e di resistenze necessarie per ogni attività cinetica

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Il rachide

Nell’unità funzionale si distinguono due sezioni: ANTERIORE: costituita dai corpi vertebrali separati

dal disco; ha funzione di sostegno ed assorbimento meccanico

POSTERIORE: costituita dalla coppia di articolazioni che pongono in reciproca connessione due vertebre; ha funzione di locomozione ed esecuzione di movimenti.

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Il disco intervertebrale è costituito da: NUCLEO POLPOSO: è la parte

interna, semifluida contenente l’88% di acqua. La funzione è di resistere e ridistribuire le forze compressive

ANELLO FIBROSO: è la parte periferica, costituita da una serie concentrica di lamelle di tessuto fibroso che circondano il nucleo formando un alloggiamento inestensibile sotto pressione.

(segue)

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Il disco intervertebraleE’ privo di vasi sanguigni e fibre nervose; gli scambi nutritivi avvengono per diffusione attraverso la cartilagine limitante dei corpi vertebrali e, in minor misura, attraverso l’anello fibroso.

Il regolare alternarsi di condizioni di CARICO e SCARICO sul disco determina il RICAMBIO DEI FLUIDI e quindi dei metaboliti e dei cataboliti: è questo il meccanismo con cui il disco è nutrito. La postura fissa determina quindi già dopo poche ore un arresto del ricambio per diffusione e quindi si determina una SOFFERENZA DISCALE.

(segue)

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L’alterazione cronica della nutrizione del disco comporta disidratazione del materiale nucleare con riduzione dello spazio intervertebrale, detensione dei ligamenti vertebrali longitudinali con possibilità di distacco dal periostio; viene meno la funzione di sostegno di questi ligamenti ed il materiale nucleare degenerato protrude con maggiore facilità irritando i tessuti circostanti che tendono a calcificare; si possono formare osteofiti in corrispondenza dei fori intervertebrali, con compressione delle radici nervose.

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Un’alterata possibilità di nutrizione del disco può essere la conseguenza anche di una fissurazione della cartilagine limitante dovuta a insulti acuti sul disco:

sollevamento brusco di carichi eccessivi traumi diretti

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Posizioni del rachide Valori di carico suvertebra lombare in

KgSeduto eretto 65-108

Seduto flesso 189

In piedi 115

In piedi tronco flesso a 40° 172

In piedi tronco flesso a 90°+ peso da 10 kg+ peso da 20 kg

220350

600-650

I carichi discali

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Carico lombare leggero (Kg 80-100)

Favorisce l’ingresso di sostanze nutritive nel disco Carico lombare moderato (Kg 100-250)

Favorisce l’eliminazione delle scorie dal disco Carico lombare intenso (Kg 250-650)

Possibilità di microfratture delle cartilagini vertebrali, degenerazione artrosica e del disco

Carico lombare estremo (oltre Kg 650)

Microfratture delle cartilagini

Conseguenze del carico sui dischi vertebrali e cartilagini articolari

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L.A.: 350 Kg soggetti maschi di età < 40 anni

250 Kg soggetti maschi di età > 40 anni

soggetti femmine

M.P.P.: 650 Kg limite massimo invalicabile

Valori limite accettabili di carico lombare (NIOSH)

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Carico eccessivo su colonna integra

Carico fisiologico su rachide “debole”

costituzionale (anomalie di sviluppo)

congenito (dorso curvo giovanile)

post-traumatico (spondilolistesi-lisi)

Meccanismi patogenetici

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Principali patologie della colonna SPONDILOARTROSI: processo

degenerativo della cartilagine articolare con reazione del sottostante tessuto osseo e articolare e formazione reattiva di osteofiti. Sistema disco-somatico degenerato.

artrosi primaria (motivi metabolici)

artrosi secondaria (invecchiamento) (segue)

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Principali patologie della colonna DISCOPATIA: degenerazione

del disco intervertebrale con disidratazione del materiale del nucleo polposo, fissurazione dell’anello fibroso con possibilità di erniazione del materiale nucleare attraverso l’anello fibroso;

ERNIA DEL DISCO: protrusione della parte centrale del disco (nucleo polposo) attraverso l’anello fibroso fissurato con possibile compressione delle radici nervose.

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Dolore lombare

Il “mal di schiena”, soprattutto a livello lombare, è un disturbo particolarmente diffuso: colpisce il 70-80% della popolazione almeno una volta nella vita; insorge soprattutto nell’età produttiva, costituendo così un rilevante costo sociale e sanitario. Può avere origine dal complesso delle strutture osteo-articolari, legamentose e muscolari che compongono il rachide. Nella maggioranza dei casi tuttavia, soprattutto nei più giovani, si configura come un disturbo funzionale non attribuibile a lesioni o malattie obiettivabili delle diverse strutture anatomiche.

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Patologie di interesseDue diversi gruppi: patologie non etiologicamente correlabili con l’attività di

lavoro (patologie su base costituzionale, metabolica o genetica di tipo prevalentemente malformativo) ma che sono influenzate negativamente dal sovraccarico biomeccanico e che pertanto rappresentano una condizione di ipersuscettibilità;

patologie ad etiologia multifattoriale nelle quali condizioni di sovraccarico biomeccanico lavorativo possono agire come cause primarie o concause rilevanti. Tali sono le forme che si incentrano su processi di degenerazione del disco intervertebrale (discopatie, protrusione ed ernia del disco) nonché le forme generiche acute (lombalgie da sforzo).

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Fattori di rischio

Lavorativi posture incongrue posture fisse

prolungate movimentazione di

carichi vibrazioni trasmesse

a tutto il corpo

Individuali età sesso fattori strutturali e

congeniti (es. scoliosi) fattori metabolici fattori immunologici fattori psico-sociali e

comportamentali

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LOMBALGIA: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI

•Prevalenza nella pop. generale degli Stati Uniti: 70%

•Incidenza certificati malattia per LBP sul tot delle certificazioni nelle industrie degli Stati Uniti: 15%

(National Safety Council, 1990)

•(Nicolson) studio su 3812 infermieri incidenza di LBP: 43%

•(Jensen) studio caso/controllo:

-ausiliari RR 22,1

-inf. gen. RR 13

-inf.prof.,T.S.R.M. RR 5

•(Stubbs 1979) giornate lavorative perse dagli infermieri generici per lombalgia: 750.000/anno

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Gli infermieri professionali presentano la prevalenza più elevata di lombalgia tra le varie categorie professionali, maggiore anche rispetto agli addetti dell’industria pesante (Occhipinti e Colombini)

Nell’ambito delle professioni sanitarie, le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale assumono particolare rilievo tra gli addetti alla mobilizzazione dei pazienti.

Insorgenza di LBP:-46 % dei casi prima dei 30 anni di età-49,5 % nei primi 3 anni di lavoro-Prevalenza di LBP infermieri: 16,8% sul tot del personale esaminato (Magora 1970)

LOMBALGIA (LOW BACK PAIN)

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INCIDENZA DI LOW BACK PAIN PER REPARTO (da Pheasant e Stubbs 1992)

Medicina generale

Geriatria

Ortopedia

Ostetricia

Day hospital

Pronto soccorso

Amministrazione

REPARTO INCIDENZA PER 1000 TURNI/ANNO

365

339

339

61

43

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VALUTAZIONE DEI RISCHI IN RELAZIONE ALLA MANOVRA DI MOBILIZZAZIONE

(da Pheasant e Stubbs 1992)

Presa a cucchiaio

Da carrozzina a letto

Sollevamento a tre persone

Presa gomito-ascella

Da letto a carrozzina

Presa di spalla

Sollevamento con traversa

MANOVRA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Alto

Alto

Alto

Moderatamente alto

Moderatamente alto

Basso

Molto basso

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Prevalenza di procedure scorrette osservate durante le attività di mobilizzazione di pazienti (da Takala e

Kukkonen 1987)

Flessione > di 60° per rifacimento letti

Flessione > di 60° per sollevamento malati

Rotazione del tronco

Mancato utilizzo di ausili pneumatico-meccanici

71%

42%

33%

26%

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D.Lgs. 81/08Campo di applicazione del titolo V I (art. 167)

Per azioni od operazioni di movimentazione manuale di carichi si intende non solo quelle più tipiche di SOLLEVAMENTO ma anche quelle di

TRASPORTO TRAINO SPINTA

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Comma 2 a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o piu' lavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare,

portare o spostare un carico, che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli,

comportano rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari; b) patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari, muscolotendinee e nervovascolari.

D.Lgs. 81/08Campo di applicazione del titolo V I (art. 167)

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Campo di applicazione del titolo VI (art. 168)

Obblighi per il datore di lavoro individuazione dei compiti che comportano una

movimentazione manuale potenzialmente a rischio meccanizzazione dei processi in cui vi sia movimentazione ausiliazione degli stessi processi e/o adozione di adeguate

misure organizzative laddove non sia possibile la meccanizzazione

uso condizionato della forza manuale

valutazione dell’esistenza e dell’entità del rischio

sorveglianza sanitaria

informazione e formazione (art 169)

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D.Lgs. 81/08 - Allegato XXXIII

Lista dei diversi elementi lavorativi ed individuali che, se presenti, da soli o in modo reciprocamente interrelato, comportano un rischio più o meno elevato per il rachide dorso-lombare

caratteristiche del carico sforzo fisico richiesto caratteristiche dell’ambiente di lavoro esigenze connesse all’attività fattori individuali di rischio

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Valutazione del rischio

L’esistenza di un sovraccarico per il rachide dorso-lombare va valutata tenendo conto del complesso dei diversi elementi di rischio lavorativo riportati nell’allegato

Sono utili modelli di valutazione del rischio che, parametrando i principali elementi, portino a definire, per ogni scenario lavorativo dato, qual è il massimo peso del carico movimentabile in quella determinata condizione.

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Valutazione delle azioni di sollevamento Modello proposto dal NIOSH (National Institute for

Occupational Safety and Health) nel 1993: è in grado di determinare, per ogni azione di sollevamento, il cosiddetto LIMITE DI PESO RACCOMANDATO attraverso un’equazione che, a partire da un massimo peso ideale sollevabile in condizioni ideali, considera l’esistenza di eventuali elementi sfavorevoli e tratta questi ultimi con appositi fattori di demoltiplicazione.

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Applicando la procedura a tutti gli elementi considerati si può pervenire a determinare il limite di peso raccomandato nel contesto esaminato

Il passo successivo consiste nel calcolare il rapporto tra peso effettivamente sollevato (numeratore) e peso limite raccomandato (denominatore) per ottenere un indicatore sintetico di rischio.

Rischio minimo: per valori tendenziali < 1

Rischio presente: per valori tendenziali > 1

tanto è più alto il valore dell’indice tanto maggiore è il rischio.

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N.I.O.S.H. 1993Peso sollevato/ Peso limite raccomandato = Indice di Sollevamento

C. di Peso: peso massimo raccomandato

F. Altezza: altezza da terra mani inizio

F. Dislocazione: altezza terra mani fine

F. Orizzontale: distanza massima dal corpo

F. Frequenza: frequenza del sollevamento

F. Asimmetria: angolo asimmetria sul piano sagittale

F. Presa: facilità di presa

Indice di Sollevamento:

< 0,75 - AREA VERDE - trascurabile

0,76 - 1,25 - AREA GIALLA - formazione, sorv. san., bonifica a medio-lungo termine

> 1,25 - AREA ROSSA - formazione, sorv. san., bonifica a breve termine

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Metodologia di analisi per la stima del carico di lavoro in un reparto ospedaliero

Organizzazione del reparto- personale infermieristico presente per turno

- Occupazione media del reparto: % pazienti non autosufficienti Tipologie di movimentazione

- Mobilizzazione paziente a letto

- Trasferimento paziente letto-carrozzina, letto-barella

- Trasporto paziente con il letto Frequenza dell’attività

- Occasionale

- Abituale Ausili meccanici e carenze strutturali

- Assenti

- Presenti

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L’indice sintetico di esposizione MAPOStudio multicentrico (Menoni et al. 1999) coordinato da EPM per

validazione di un modello di valutazione dell’esposizione al rischio da movimentazione manuale pazienti.

MAPO = Movimentazione a Assistenza Pazienti Ospedalizzati

MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF

NC/Op = rapporto fra pazienti Non Collaboranti ed operatori presenti in ciascun turno

PC/Op = rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti ed operatori presenti nei tre turni

FS = fattore sollevatori

FA = fattore ausili minori

FC = fattore carrozzine

Famb = fattore ambiente

FF = fattore formazione

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Nell’espressione proposta, i rapporti fra pazienti Non Autosufficienti e Operatori (NC/Op e PC/Op) risultano essere un dato di primaria importanza che è funzione della frequenza dei sollevamenti e/o spostamenti oggettivamente richiesti agli operatori del reparto esaminato.

Questi rapporti vengono “ponderati” in relazione ai fattori “sollevatori” ed “ausili minori” al fine di valutare il potenziale sovraccarico biomeccanico indotto dalle operazioni di trasferimento a seconda della presenza/assenza e adeguatezza degli ausili considerati.

Gli altri fattori (FC, Famb, FF) agiscono di fatto come moltiplicatori (in senso negativo o positivo) del livello generale di esposizione (aumento/diminuzione della frequenza o del sovraccarico delle operazioni di trasferimento manuale di pazienti).

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Il metodo proposto presenta una sua validità in quanto l’indice non solo ordina le situazioni per entità di esposizione ma consente di individuare almeno tre livelli di azione secondo il modello del semaforo (verde, giallo, rosso)

Area verde = indice MAPO compreso fra 0 e 1.5 = rischio praticamente trascurabile

Area Gialla = valori compresi tra 1.51 e 5 = esposizione che seppure non rilevante, può comportare un aumento delle patologie a carico del rachide lombosacrale = utile attivare la formazione, la sorveglianza sanitaria e la programmazione di interventi di bonifica a medio-lungo termine

Area rossa= valori > 5 = esposizione tanto più significativa quanto più il valore dell’indice aumenta = necessario attivare programmi di formazione e sorveglianza sanitaria specifica nonché predisporre ed attuare un piano per la rimozione dei fattori di rischio a breve termine.

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FATTORI CRITICI RELATIVI AGLI ASPETTI INDIVIDUALI DEGLI OPERATORI

1. ETA’:

Variabilità nella prevalenza di LBP tra le categorie di soggetti più giovani, più anziani o con maggior anzianità di mansione, in relazione a differenti situazioni.

2. ANTROPOMETRIA:

Obesità, incompatibilità delle attrezzature sanitarie

3. ALLENAMENTO:

Il frequente scarso allenamento, comporta maggiore vulnerabilità osteo-artro-mio-tendinea alle sollecitazioni

4. FATTORI PSICOSOCIALI:

Affaticamento, ansia, stress e tono dell’umore depresso, appaiono significativamente correlati con le rachidopatie

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Misure di prevenzione

Organizzazione del lavoro

Idonei percorsi

Idonei ausili

Robotizzazione

Progettazione degli spazi

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INDICAZIONI GENERALI DI PREVENZIONE:

Non fare mai strappi né sollevando né deponendo: quello che non si riesce a fare lentamente non deve essere fatto di colpoAiutare e farsi aiutare: non sollevare mai da soli carichi troppo pesantiUsare il più possibile le gambe e le braccia e NON la schiena: prediligere la flessione di gambe e braccia piuttosto che la flessione della schienaFare in modo che i pesi siano più vicino al corpo possibile (più lungo è il braccio di leva maggiore è la compressione a livello vertebrale): spezzare le linee di forza (per gli infermieri ad es. ginocchio sul letto)

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INDICAZIONI GENERALI DI PREVENZIONE:

Evitare sforzi oltre che in flessione anche in estensione del rachide: se possibile è meglio spingere che tirareEvitare contemporanei movimenti di flessione e torsione del bustoNon portare pesi asimmetricamente (meglio 15 Kg per parte che 25 da una parte sola)

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NELLA VITA DI TUTTI I GIORNI:

Fare esercizio fisico (non “necessariamente” agonismo, palestre o culturismo/pesistica, sport che sollecitino particolarmente il rachide)Dormire con la schiena dritta, meglio supini piuttosto che proniNon affossarsi nel divanoEvitare di mantenere a lungo la stessa posizione staticaGuidare con il sedile ben regolato che permetta di appoggiare tutta la schiena ed il collo e non per periodi molto prolungatiStirare seduti o con un rialzo sotto il piede, non in piedi con il rachide incurvato

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Sorveglianza sanitaria

Visita preventiva Intervista anamnestica mirata Esame clinico-funzionale del rachide se motivato

sospetto diagnostico Radiografia o altri esami strumentali o di

laboratorio Eventuali accertamenti clinico-specialistici

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Sorveglianza sanitaria

Visite periodiche Utilizzazione generalizzata dell’indagine

anamnestica mirata Esame clinico-funzionale del rachide nei casi

positivi all’indagine anamnestica Ulteriori esami specialistici radiologici e

strumentali se necessari. In particolare se si prospetta l’opportunità di un giudizio di idoneità condizionata

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Sorveglianza sanitaria

Periodicità degli accertamenti Triennale: soggetti di età compresa tra 18 e 45

anni esposti a condizione di MMC con indice tra 1 e 3

Biennale: per i più giovani e per > 45 anni Se indice di rischio superiore si aumenta la

periodicità dei controlli