1 pneumologie

Cuprins

Modulul 23: Pneumolog ie si nurs ing specif ic 7

Modulu l 24: Cardio logie si nurs ing Tn cardiologie 34

Modulu l 25: Gastroentero log ie si nursing Tn gastroentero logie 89

Modulu l 26 : Nefrologie, urologie si nursing Tn afect iuni le renale 107

Modulu l 27 : Chirurgie genera la si nurs ing Tn chirurgie genera la 149

Modulul 28 : Chirurgie toracica, card iovasculara si nursing specif ic 170

Modulu l 29: O R L si nursing Tn O R L 196

Modulu l 30: Of ta lmologie si nurs ing Tn of ta lmologie 214

Modulu l 3 1 : Hemato log ie si nurs ing Tn hemato log ie 228

Modulu l 32: Or topedie, t raumato logie si nurs ing speci f ic 245

Modulu l 33: Reumato log ie si nursing Tn reumato logie 262

Modulu l 34: Dermato-venero log ie si nurs ing specif ic 278

Modulu l 35: Boli in fecto-contagioase si nurs ing specif ic 298

Modulu l 36: Endocr inologie si nursing Tn endocr ino log ie 312

Modulu l 37: Boli metabol ice, de nutrit ie si nursing speci f ic 343

Modulu l 38: Nutrit ie si dietet ica 364

Bibl iograf ie 401

Index 405

MODULUL 23. Pneumologie si nursing specific

1. B R O N S I T A A C U T A Definitie: inf lamatia acuta a mucoase i bronsice interesand de obicei bronhi i le

mari si mij loci i ; cand afecteaza si t raheea, se numeste t raheobronsi ta . Etiologie. Factori i determinants Tn producerea bronsitei acute sunt :

- factori infect iosi : v i rusur i , bacteri i (staf i lococi, pneumococ i , st reptococi) , Haemophilus influenzae

- factori alergici si substante iritante inhalate (clor, amoniac , fum de tutun, gaze de lupta). Factori i favorizant i sunt : f r igul , umezea la , fumatu l , praful , eforturi le vocale. Semne si simptome.

- catar r inofar ingian care dureaza 1-3 zi le, cu nas Tnfundat si respirat ie pe gura ; - tuse uscata la Tnceput, spasmod ica , Tnsotita de durere vie retrosternala, subfebr i -

litate sau febra moderata si uneori voce ragusi ta; - expectorat ie mucoasa sau mucopuru len ta ; - d ispnee cu tah ipnee Tn formele severe sau respiratie su ieratoare (wheez ing) .

Investigatti (studii de diagnostic): - radiograf ie toracica pentru a exc lude o pneumon ie ; - examen bacter io logic din sputa ; - HLG, Ht, V S H , spirometr ie.

Tratament: a) med icamentos :

• s imptomat ic : ant ia lg ice, ant i inf lamator i i , ant ipiret ice, ant i tusive Tn pr imele zi le, apoi expectorante, f luidif iante ale secret i i lor bronsice;

• et iologie: - ant ia lergice; - ant ibiot ice conform ant ib iogramei .

b) f izic: • percut ie, vibrat i i , exercit i i respirator i i ; • drenaj postural . Nursing in bronsita acuta Probleme de dependents:

- c learance ineficient al cai lor respirator i i ; - h iper termia; - a l terarea confortului f izic si psihic; - rise pentru infectie.

8 Manual de nursing pentru elevii de anul II ai Scolilor Postliceale Sanitare - Volumul 2

Obiectivele de ingrijire v izeaza: - ef ic ient izarea respirat ie i ; - e l iberarea cailor respiratori i - faci l i tarea echi l ibrului termic consecut iv cu reducerea procesului inf lamator; - d iminuarea disconfortului si cresterea starii de confort ; - prevenirea complicati i lor.

Plan de interventii: - se asigura condit i i op t ime de microcl imat (T° = 22-24°C, umidi tate Tn jur de 5 0 % ,

venti lat ie naturala, igiena spat iului) - se comun ica cu pacientul pentru a stabil i o relatie bazata pe Tncredere si pentru a

- creste compl ianta acestu ia ; se rnon i to r i zeaza functi i le vi tale si vegetat ive: T°, P, R, TA, d iu reza;

fc! * * - se, raporteaza medicului modificari le aparute: hipertermie, tahicardie, d ispnee cu ta-, h ipnee, cresterea T.A. prin hipoxie si hemoconcentrat ie, scaderea diurezei ;

'..> A^T se faci lrteaza expectorat ia prin apl icarea masur i lor f iz ice: percut ie, vibrati i , drenaj pqst'ural;

: ^ ^ j s e noteaza caracterist ic i le expectorat ie i (culoare, aspect , cant i tate, c o n s i s t e n t ) ; - se s t imuleaza pacientul sa ingere eel putin 2 l/zi de l ichide ca lde; - se expl ica importanta hidratari i pentru umectarea mucoase i respiratori i si f lu id if i-

carea secreti i lor brons ice; - se sugereaza pacientului sa se mobi l izeze cat mai mult posibi l daca to lereaza

miscarea; - se admin is t reaza conform prescript iei medicat ia s imptomat ica, ant ialgica, ant i in-

f lamatoare, ant ialergica si ant ib iot ice; - se testeaza sensibi l i tatea pacientului la act iunea ant ibiot icelor prescr ise (Tn

special penici l ina) mai ales daca anamneza dece leaza un istoric de alergie med icamentoasa ;

- se moni tor izeaza efectele terapeut ice si nonterapeut ice ale medicamente lor (erupti i cutanate, tulburar i d igest ive) ;

- se observa compor tamentu l , fac iesul , or ientarea Tn t imp si spat iu. Se educa pacientul:

- sa expectoreze Tn servetele de unica folosinta sau Tntr-un recipient cu capac; - sa-si c lateasca gura dupa f iecare expectorat ie ; - sa puna un servetel la gura si nas atunci cand tuseste sau s t ranuta; - sa renunte la fumat daca este fumator sau sa evite fumatu l pasiv; - sa evite expunerea la alergeni si substante iritante ce pot fi inhalate.

2. B R O N S I T A C R O N I C A Definitie: inf lamatie nespeci f ica a mucoase i bronsice, caracter izata prin tuse si

expectorat ie cronica, cu evolut ie cronica spre afectarea parenchimulu i pu lmonar (emf izemul) .

Caracter ist ice pentru def in irea bronsitei cronice sunt : - permanenta tulburar i lor respiratori i (tuse si expectorat i i ) eel putin 3 luni pe an,

t imp de 2 ani consecut iv i ( O M S 1966) ; - accentuarea severa a acestora Tn anot impul rece si umed , Tn cursul epidemi i lor de

infectii respiratori i acute (virale sau bacter iene).

MODULUL 23. Pneumologie si nursing specific 9

- Traheea

• Bronhiole

Bronhie principals _ dreapta '

Lobi drepti

Bronhie principals stanga

Pleura Bronhii

Lobi stangi

Fluid plerual Diafragm

Alveole

Fig. 1. Anatomia plamanului.

Etiologie: sunt 3 factori principali incr iminat i Tn producerea bronsitei cronice: • factori ir i tanti: tabagismul si a lcool ismul , vapori i iritanti din industr ia chimica, va-

porii de amon iac (ca noxe profesionale) , p recum si condit i i le a tmosfer ice nefa-vorabi le (frig, umezea la , curent i de aer ) ;

• infectia microbiana sau v i ra la; • alergia care act ioneaza prin sensibi l izare la pneumoalergen i sau alergeni micro-

bieni la care se adauga terenul predispus (predispozit ia la alergie). Toti acest i factori ac t ioneaza, de regula, Tn cere vicios facand ca expectorat ia sa

creasca si tusea sa dev ina inef icace, ceea ce favor izeaza staza bronsica, tulburar i le de venti lat ie si infectie.

Semne si simptome: Bronsi ta cronica se caracter izeaza clinic pr in:

- tuse si expectorat ie cronica, mucoasa sau mucopuru lenta , mai accentuata d imi -neata, la sch imbarea pozitiei (toaleta bronhi i lor) Tn canti tate de eel putin 30 ml /z i ;

- d ispnee cont inua (prin obst ruarea bronsiolelor) sau paroxist ica (consecinta alergi-ei la infectia bacter iana int rabronsica) ;

- raluri bronsice mixte (sibi lante, ronf lante si subcrepi tante) la auscul tat ia pu lmona-ra efectuata de medic. Investigatii (studii de diagnostic):

- radioscopia sau radiograf ia pu lmonara - ev ident iaza un desen per ib ronhovascu-lar accentuat ;

- examenu l spute i : arata prezenta mucusulu i Tn cant i tate mare, iarTn ep isoadele in-fect ioase evident iaza leucocite neutrof i le si f lora bacter iana var iata;

- examene hemato log ice (HLG, Ht) arata pol iglobul ie si hemoconcent ra t ie prin hi-poxemie cronica (h ipoxemia st imuleaza hematopo ieza) ;

- gazomet r ia : identif ica scaderea P a 0 2 sub 80 m m Hg. a S a 0 2 sub 9 5 % , precum si cresterea P a C 0 2 peste 45 m m H g (h ipercapnie) ;

- probele venti latori i (spirometr ia) arata disfunct ie vent i lator ie de tip obstructiv, scaderea moderata a C V (capacitat i i v i tale) si marcata al vo lumulu i expirator max im pe secunda (VEMS) , p recum si a indicelui de permeabi l i tate bronsica sub 7 0 % .

10 Manual de nursing pentru elevii deanul II ai Scolilor Postliceale Sanitare-Volumul 2

Diagnost icul pozit iv se pune pe tuse si expectorat ie cronica, raluri bronsice si tulburari venti latori i de tip obstruct iv.

Tratament: a) med icamentos :

- ant ib ioterapie parenteral conform ant ib iogramei din sputa Tn cazul infecti i lor cu g e r m e n i ' a e mare patbgeni ta ie sau ani lb io i lce cu spec i fu larg ^Kmpicii/ha', Amoxic i l ina) Tn caz de f lora microbiana greu decelabi la prin examenu l bacter io lo-gic al spute i ;

- f luidif iante - secretol i t ice pentru faci l i tarea el iminari i secreti i lor brons ice; - mucol i t ice (cand sputa este vascoasa) : aerosol i cu N-aceti lc isteina sau a l fachimo-

tr ipsina; - s impat icomimet ice (Astmopent sau Berotec sub fo rma de aerosol i ) ; - Miofil in i.v. sau cort icoterapie per os sau i.v. Tn perfuzie, Tn caz de urgenta, pentru

Tnlaturarea spasmulu i bronsic. b) fizic: percutie, vibratie, drenaj postural pentru el iminarea secretii lor abundente c) profi lact ic:

- adminis t rarea t imp de 7-10 zi le, Tn anot impur i le r e d si umede , de ant ibiot i -ce prescr ise de medic (Biseptol , Doxicic l ina) pentru prevenirea acut izari lor si a complicat i i lor;

- evi tarea poluanti lor a tmosfer ic i ; - respectarea masur i lor de protect ia munci i la locul de munca (Tn caz de expunere

la noxe profesionale) . Nursing in bronsita cronica Probleme de dependents:

- obstruct ia brons ica; - d ispneea; - anx ie ta tea; - rise malt de al terare a starii de sanatate ( insuf icienta respirator ie acuta, B P O C ) ; - dezechi l ibrul gazelor sangv ine (Prob lems colaborat iva) .

Obiectivele de ingrijire vizeaza: - dezobstruct ia brons ica; - amel iorarea dezechi l ibrului gazelor sangv ine si ac ido-bazic; - prevenirea complicat i i lor; - ment inerea calitatii vieti i .

Plan de interventii: - se asigura conditii opt ime de microcl imat (T°, umiditate, igiena, venti latie naturala); - se ajuta pacientul sa-si gaseasca o pozit ie comoda , de preferat sezanda sau

semisezanda ; - se Tncurajeaza pacientul sa-si expr ime temer i le pentru a d iminua gradul de anx ie-

tate; - se moni tor izeaza functi i le vitale si vegetat ive: T°, P, R, T.A., expectorat ia ; - se pregateste bolnavul pentru probele vent i lator i i ; - se ofera o scuipatoare cu capac si se Tncurajeaza sa expec toreze; - se recol teaza sputa pentru examene de laborator la indicatia mediculu i respec-

tand procedura ; - se observa si se raporteaza caracter ist ic i le spute i : cu loare, aspect , cant i tate, con

s i s t e n t ;


- se admin is t reaza t ratamentu l prescris de medic, respectand calea, orarul si doza ;

- se supravegheaza efectele terapeut ice si non-terapeut ice ale medicat ie i adminis t rate;

- se observa compor tamentu l , fac iesul , somnul bo lnavulu i ;

- se educa pacientu l : • sa expectoreze numai Tn scuipatoare sau Tn

batiste de unica folosinta ce vor fi colectate Tn pubele;

• sa inspire pe nas si sa respire cu buzele Tncre-tite pentru ameliorarea dispneei;

• sa faca gargar isme dupa expectorat ie si sa se spele pe main i ;

• sa nu Tnghita sputa (mai ales femei le ) ; • sa uti l izeze corect inhalatorul-spray, fara sa

faca abuz; • sa faca exercit i i de respirat ie abdomina la , Tn

scopul diminuari i activitati i muschi lor respi-ratori accesor i i (muschi intercostal i , scaleni , s ternoc le idomasto id ien i ) ;

• sa compr ime cu mana partea infer ioara a cutiei toracice daca tusea este dureroasa;

• sa renunte la fumat si sa evi te expunerea la pneumoalergen i sau substante iritante ale muschi lor respirator i ;

• sa faca exercit i i f izice gradate (mersul pe jos sau pe o bicicleta). Eva I u area obiectivelor de fngrijire: Se face evaluare per iodica si f inala (Tn funct ie de intervalul precizat Tn obiect iv)

pentru a aprecia daca obiect ivele au fost Tndeplinite integral , partial sau deloc. Tn caz de obiect ive real izate partial sau deloc Tn intervalul f ixat, se culeg date

pentru ident i f icarea cauzelor reusitei part iale sau nereusi te i , se modif ica planul de interventi i au tonome si se reevalueaza.

In caz de obiect ive real izate se indica data cand au fost real izate.

Fig. 2. Spirometru.

3. P N E U M O N I I L E Definitie: inf lamati i nesupurat ive acute sau cronice ale parenchimulu i pu lmonar

si ale tesutului interstit ial de cauze diverse. Clasificarea etiologica a pneumoniilor. Are importanta pentru terapia pneumo-

niilor. Dupa agentu l et iologie, pneumoni i le se clasif ica ast fe l : a. Pneumoni i bacter iene (t ipice) - 7 0 % , din care cea mai f recventa este pneumo

nia pneumococ ica . b. Pneumoni i nebacter iene (atipice) - 3 0 % , care pot fi v irale, alergice, micot ice,

ch imice, de iradiere etc. Etiologie. Agent i i et iologici determinant ! pot f i :

- bacter ieni : 9 0 % dintre pneumoni i le bacter iene sunt determinate de pneumococ si 1 0 % de alte bacteri i (stafi lococ, streptococ, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae etc.) ;


- se admin is t reaza t ratamentu l prescr is de medic, respectand calea, orarul si doza ;

- se supravegheaza efectele terapeut ice si non-terapeut ice ale medicat ie i admin is t ra te;

- se observa compor tamentu l , fac iesul , somnul bo lnavulu i ;

- se educa pacientu l : • sa expectoreze numai Tn scuipatoare sau Tn

batiste de unica folosinta ce vor fi colectate Tn pubele ;

• sa inspire pe nas si sa respire cu buzele Tncre-tite pentru ameliorarea dispneei;

• sa faca gargar isme dupa expectorat ie si sa se spele pe ma in i ;

• sa nu Tnghita sputa (mai ales femei le) ; • sa uti l izeze corect inhalatorul-spray, fara sa

faca abuz ; • sa faca exercit i i de respiratie abdomina la , Tn

scopul diminuari i activitati i muschi lor respi-ratori accesori i (muschi intercostal i , scaleni , s ternoc le idomasto id ien i ) ;

• sa compr ime cu mana partea inferioara a cutiei toracice daca tusea este dureroasa;

• sa renunte la fumat si sa evite expunerea la pneumoalergen i sau substante iritante ale muschi lor respirator i ;

• sa faca exercit i i f izice gradate (mersul pe jos sau pe o bicicleta). Evaluarea obiectivelor de Tngrijire: Se face evaluare per iodica si f inala (Tn funct ie de intervalul precizat Tn obiect iv)


pentru identi f icarea cauzelor reusitei part iale sau nereusi tei , se modif ica planul de interventi i au tonome si se reevalueaza.

Tn caz de obiect ive real izate se indica data cand au fost real izate.

•4000-

•3500-

•3000-

! '2500-

2000-

•1500-I

— IPS '1000-

•500 -

Fig. 2. Spirometru.

3. P N E U M O N I I L E Definitie: inf lamati i nesupurat ive acute sau cronice ale parenchimulu i pu lmonar

si ale tesutului interstit ial de cauze d iverse. Clasificarea etiologica a pneumoniilor. Are importanta pentru terapia pneumo-

niilor. Dupa agentul et iologie, pneumoni i le se clasif ica ast fe l : a. Pneumoni i bacter iene (t ipice) - 7 0 % , din care cea mai f recventa este pneumo

nia pneumococ ica . b. Pneumoni i nebacter iene (atipice) - 3 0 % , care pot fi virale, alergice, micot ice,

ch imice, de iradiere etc. Etiologie. Agent i i et iologici determinant ! p o t f i :

- bacter ieni : 9 0 % dintre pneumoni i le bacter iene sunt determinate de pneumococ si 10% de alte bacterii (stafi lococ, streptococ, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae etc.) ;


Mycoplasma pneumoniae, v irusul gr ipal mai a les de tip A, adenovirusur i le , Rickettsia burnetii care se t ransmite prin capuse sau laptele si carnea infectate de aceasta ; diferite speci i de fungi , endogene sau exogene (Candida, Aspergillus, Actinomyces, Hystoplasma etc.) , cea mai f recventa f i ind pneumon ia cauzata de Candida albicans; aceasta apare ca o consecinta a scaderi i rezistentei organismulu i prin factori diversi (casexie, a lcool ism) sau dupa adminis t rare prelungita fn doze mari de ant ibiot ice per os , care, prin d ist rugerea florei bacter iene saprof i te, favor izeaza dezvol tarea fungi lor; factori i a lergizant i : infestati i parazi tare (ascarizi , tenia, anch i los toma, t r ichocefal etc) , med icamente , polenur i ; gaze si pulberi toxice inhalate Tn cantitat i mari (noxe profesionale) care determina pneumonia ch imica; radioterapia cu doze mari la nivelul toracelui pentru afect iuni neoplaz ice diverse poate determina pneumon ia de i radiere; Legionella pneumophila si alte speci i de Legionella care se raspandesc prin sis-temele de aer condi t ionat si prin reteaua de aproviz ionare cu apa si care afectea-za persoanele de varsta medie si batrani i ; se Tntalneste Tn comuni ta te , la persoa-nele cazate Tn hoteluri cu s is teme de c l imat izare a aerulu i , Tn spitale (pneumoni i nozocomia le) la cei cu sonde de aspirat ie nazogastr ica, sub t ra tament cu aerosol i sau operat i Tn regiunea capului si a gatulu i . Semne si simptome In pneumonia pneumococ ica :

debut brusc prin fr ison intens si prelungit („unic si so lemn") , u rmat de febra mare, 39°C-40°C si junghi toracic submame lonar sau la nivelul focarului pneumonic , inf lamator; d ispnee prin disfunct ie respiratorie restr ict ive; tuse seaca la Tnceput, iar la 2 -3 zi le expectorat ie ruginie, caracter ist ica, dator i ta hemoglob ine i rezultata din degradarea hemati i lor la nivelul exsudatulu i alveolar. Semne f iz ice:

fac ies pneumonic , cu congest ie faciala mai intensa de partea p lamanulu i afectat (semnul Jaccoud) si herpes labial care este semn caracter ist ic pentru pneumonia pneumococ ica ; s indrom de condensare pu lmonara (vibratii voca le exagerate , mat i tate, raluri crepi tante) ; puis tahicardic si scaderea tensiuni i arter iale cu tendinta la co laps. S e m n e paracl in ice:

opaci tate omogena , t r iunghiulara, cu varful Tn hil si baza la peri fer ie; leucoci toza cu cresterea neutrof i lelor; prezenta pneumococu lu i (d ip lococ g ram pozit iv) si a pol inuclearelor neutrof i le Tn sputa. Investigatii (studii de diagnostic) In pneumoni i le bacter iene se recomanda : radiograf ie torac ica, Tn pr imele 24-48 h de la debut ; HLG cu formula leucoci tara; teste de inf lamatie - V S H , f ib r inogen; examen bac ter io log ica l spute i .


In pneumoni i le nebacter iene se recomanda urmatoare le investigate: - radiograf ie pu lmonara fata si prof i l ; - examen bacteriologic din sputa pentru evidentierea miceliilor;

- bronhoscopie - fn pneumonia cu Candida albicans si in actinomicoza; - examen coprologic Tn pneumonia alergica prin infectare cu oua de parazi t i ; - determinarea Tn urina a ant igenului solubi l al Legionella; proba de urina se recol-

teaza Tn recipient steril dupa 3 zile de la debutul boli i , chiar daca s-a Tnceput t ra-tamentu l cu ant ibiot ice. Tratament Spital izarea este obl igator ie Tn toate cazuri le de pneumonie la copi i , varstnic i ,

bolnavi cu boli preexistente, cu complicate sau cu tablou clinic grav ( insuficienta respirator ie, soc, co laps)

Tratamentu l Tn pneumoni i le bacter iene: a) t ra tamentu l ig ieno-dietet ic:

- repaus la pat Tn t impul per ioadei febri le si circa o sap tamana dupa scaderea febre i ;

- hidratare suf ic ienta, dieta l ichida si semi l ichida Tn per ioada febr i la: ceaiur i , sucuri de fructe, supe de legume, lapte, gris, orez, bud inc i ; b) t ra tament s imptomat ic : ant i termice, analgez ice, ca lmante ale tuse i ; c) ant ib ioterapia adresata germenulu i cauzal reprezinta t ratamentu l de baza Tn

penumoni i le bacter iene: - instituirea tratamentului se face dupa recoltarea sputei pentru examen bacteriologic

si ant ib iograma si consta, de regula, Tn administrarea de Penicil ina 2-4000000 ui/zi, i.m, pe toata durata bolii si 2-3 zile dupa v indecarea acesteia;

- Tn caz de intoleranta la Penici l ina sau rezistenta microbiana se recomanda amp i -ci l ina, er i t romicina sau alt preparat indicat de ant ib iograma;

- Tn formele severe de pneumonie se admin is t reaza ant ibiot ice Tn doze mari si aso-ciate, i.v.; d) t ratamentul comp l i ca t i i l o r -Tn funct ie de tipul compl icat ie i ast fe l :

- Tn caz de co laps se recomanda hemisucc inat de hidrocort izon Tn perfuzie cu ser f iz iologic sau solut ie de g lucoza 5%;

- Tn caz de insuficienta respirator ie - ox igenoterapie, venti lat ie mecan ica . Tratamentu l Tn pneumoni i le at ipice cupr inde: a) masur i genera le :

- izolarea bolnavului la domici l iu si a formelor compl icate Tn spi ta l ; - t ra tament igieno-dietet ic si s imptomat ic ca Tn pneumoni i le bacter iene;

b) t ra tamentu l et iologie se adreseaza agentului et iologie si consta Tn: - adminis t rarea de ant i fungice (amphoter ic ina B), parenteral Tn pneumoni i le

micot ice; - perfuzie i.v. cu hemisucc inat de hidrocort izon Tn formele cu soc anaf i lact ic; - ox igenoterap ie pe masca Tn pneumonia ch imica; - ant ibiot ice cu spectru larg pentru prevenirea suprainfect i i lor bacter iene Tn pneu

monia de i radiere; - admin is t rarea de er i t romicina si tetracic l ina, macrol ide (azi t romicina) sau chinolo-

ne (c iprof loxacina) Tn pneumonia cu Legionella pneumophila. Nursing In pneumonii Probleme de dependents

- respiratie inef ic ienta/al terarea funct iei respirator i i ;


In pneumoni i le nebacter iene se recomanda urmatoare le invest igate - az ografie pu lmonara fata si profi l ; - e < a n e n bacter iologic din sputa pentru evident ierea micel i i lor; - : " " h o s c o p i e - Tn pneumonia cu Candida albicans si Tn ac t inomicoza; - r < amen coprologic Tn pneumon ia alergica prin infectare cu oua de parazi t i ; - :e :erminarea Tn urina a ant igenulu i solubi l al Legionella; proba de urina se recol-

:eaza Tn recipient steril dupa 3 zile de la debutul boli i , chiar daca s-a Tnceput t ra-:a~en tu l cu ant ibiot ice. Tratament 3 ; tal izarea este obl igator ie Tn toate cazuri le de pneumonie la copi i , varstnic i ,

botnavi cu boli preexistente, cu complicate sau cu tablou cl inic grav ( insuficienta T • : -atone, soc, colaps)

~ 'a :amentu l Tn pneumoni i le bacter iene: a) t ratamentul ig ieno-dietet ic:

- eoaus la pat Tn t impul per ioadei febri le si circa o sap tamana dupa scaderea febre i ;

- h idratare suf ic ienta, dieta l ichida si semi l ichida Tn per ioada febr i la: ceaiur i , sucur i : e fructe, supe de legume, lapte, gris, orez, budinc i ; b) t ra tament s imptomat ic : ant i termice, analgezice, ca lmante ale tuse i ; : ant ibioterapia adresata germenulu i cauzal reprezinta t ratamentu l de baza Tn

: T - _~ioniile bacter iene: - instituirea tratamentului se face dupa recoltarea sputei pentru examen bacteriologic

si ant ib iograma si consta, de regula, Tn administrarea de Penicil ina 2-4000000 ui/zi, i.m, pe toata durata bolii si 2-3 zile dupa v indecarea acesteia;

- Tn caz de intoleranta la Penici l ina sau rezistenta microbiana se recomanda amp i -ci l ina, er i t romicina sau alt preparat indicat de ant ib iograma;

- ' - -'ormele severe de pneumon ie se admin is t reaza ant ibiot ice Tn doze mari si aso-ciate, i.v.; d) t ratamentul comp l i ca t i i l o r -Tn funct ie de tipul compl icat ie i ast fe l :

- Tn caz de colaps se recomanda hemisucc inat de hidrocort izon Tn perfuzie cu ser ""z ologic sau solut ie de g lucoza 5%;

- Tn caz de insuficienta respirator ie - ox igenoterapie, venti lat ie mecan ica . Tratamentu l Tn pneumoni i le at ipice cupr inde: a) masur i genera le :

- zolarea bolnavului la domici l iu si a formelor compl icate Tn spi tal ; - : -atament igieno-dietet ic si s imptomat ic ca Tn pneumoni i le bacter iene;

: t ratamentul et iologie se adreseaza agentului et iologie si consta Tn: - a :n i n i s t r a rea de ant i fungice (amphoter ic ina B), parenteral Tn pneumoni i le

~ cot ice; - :e r fuz ie i.v. cu hemisucc inat de hidrocort izon Tn formele cu soc anaf i lact ic; - : x genoterapie pe masca Tn pneumonia ch imica; - a-t ibiot ice cu spectru larg pentru prevenirea suprainfect i i lor bacter iene Tn pneu

monia de i radiere; - a :min is t rarea de er i t romicina si tetracicl ina, macrol ide (azi t romicina) sau chinolo-

"e ic iprof loxacina) Tn pneumon ia cu Legionella pneumophila. Nursing in pneumonii Probleme de dependents

- -espiratie inef ic ienta/al terarea funct iei respirator i i ;


alterarea confortului prin durere ; intoleranta la act iv i tate; h iper termia; al terarea nutrit iei prin deficit ; rise de desh idra tare ; rise malt de al terare a starii de sanatate. Obiectivele de ingrijire v izeaza:

normal izarea respirat iei si a schimbur i lor gazoase ; combaterea infect iei ; restabi l i rea echi l ibrului termic si a confor tu lu i ; adaptarea al imentat iei la nevoi le nutrit ive ale pacientu lu i ; ment inerea balantei intrari/ iesiri si prevenirea deshidratar i i ; prevenirea complicati i lor. Plan de interventii:

se asigura condit i i opt ime de spital izare sau izolare la domic i l iu ; se expl ica pacientului Tn termeni accesibi l i modul de producere a boli i , metodele de d iagnost ic si t ra tament pentru a creste compl ianta si a reduce anx ie ta tea; se asigura repausul la pat pe toata durata febrei si Tn funct ie de toleranta la efort; se raspunde cu ca lm si prompt i tudine la toate solicitari le pacientului legate de igiena, a l imentat ie, e l iminare; se moni tor izeaza functi i le vitale si vegetat ive; se observa si se noteaza caracterist ici le expectorat ie i : culoare, aspect , cant i tate; se face bilantul hidric pentru compensarea pierderilor si prevenirea deshidratari i ; se apl ica masur i sup l imentare daca se observa inabi l i tatea pacientului de a tusi si expectora (tapotari , drenaj postura l ) ; se pre leveaza sange pentru examene de laborator, sputa pentru examen bacteriologic si ant ib iograma, urina pentru examen sumar sau/s i pentru determinarea ant igenului solubi l al Legionellei; se Tncepe ant ib ioterapia recomandata de medic ca si terapia adjuvanta la nevoie (ox igenoterapie) ; se supravegheaza si se rapor teaza efectele secundare ale medicamentelor , daca apar; se pregateste bolnavul pentru radiograf ia de control , dupa 3-4 zile de spi ta l izare; se ajuta pacientul , la nevoie, sa Tsi faca igiena corporala si sa Tsi sch imbe lenjeria de corp ; se observa tegumente le , mucoase le pentru a identif ica eventuale le semne de deshidratare sau leziuni le favor izate de transpirat ie Tn per ioada de defervescenta a febre i ; se educa pacientu l : • sa respire pe nas; • sa expectoreze Tn scu ipatoare cu capac sau Tn batiste de unica fo losinta; • sa-si faca toaleta cavitati i bucale dupa expectorat ie ; • sa evi te curenti i de aer si variat i i le de tempera tu ra ; • sa a l terneze per ioadele de activi tate cu cele de od ihna; • sa consume a l imente fara sare Tn t impul t ratamentulu i cu med icamente ant i in-

f lamatoare ;


• sa recunoasca si sa semnaleze mediculu i eventuale le semne ale unor compl i cate: modif icar i ale spute i , intensi f icarea dureri i torac ice, febra dupa admin is t rarea antibioticelor.

Evaluarea obiectivelor de ingrijire: Se face evaluare per iodica si f inala (Tn funct ie de intervalul precizat Tn obiect iv)

pentru a aprecia daca obiect ivele au fost Tndeplinite integral , partial sau deloc. In caz de obiect ive real izate partial sau deloc Tn intervalul f ixat, se culeg date

pentru identi f icarea cauzelor reusitei part iale sau nereusi te i , se modi f ica planul de interventi i au tonome si se reevalueaza. in caz de obiect ive real izate se indica data cand au fost real izate.

4. A S T M U L B R O N S I C Definitie: s indrom de hipersensibi l i tate bronsica reversibi la spontan sau la t ra

tament , expr imat clinic prin crize recidivante de d ispnee paroxist ica de tip expirator, p redominant nocturne, Tnsotite de wheez ing si tuse.

Astmul bronsic este o boala inf lamatorie cronica a arborelui bronsic, cu s impto-matologie intermitenta, ep isoadele acute f i ind separate de per ioade de remisie, eel putin Tn stadii le initiate.

Pe plan funct ional astmul bronsic se caracter izeaza printr-o tu lburare vent i lator ie de tip obstructiv.

Etiologie in producerea astmului bronsic intervin 2 categori i de factor i : a) Factori i determinant! (et iologici) care Tn ord inea f recventei pot f i :

- a lergic i : vegetal i (polenul de graminee si f lori , praful de casa, fung i ) ; animal i (peri , lana, insecte) ; a l imentar i (capsuni , c iocolata, peste, faina de grau) si med i -camentos i (aspir ina, indometac ina, penici l ina etc. ) . Pot de asemenea induce un as tm bronsic la subiect i ca hiperreact iv i tate bronsica (reprezinta propr ietatea muschiu lu i neted bronsic de a raspunde printr-o contract ie anormal crescuta -bronhoconstr ic t ie - la un st imul nespeci f ic dat ) ;

- infect iosi : infectia acuta sau cronica bronsica (virala, bacter iana) s ingura poate dec lansa astmul bronsic;

- ir i tanti: factori i fizici si chimici ( fum, gaze, pulberi) la care se adauga cei meteoro-logici (fr igul);

- factorul endocr in expl ica aparit ia cr izelor astmat ice premenst rua l , la menopauza si la hipert i roidieni ;

- factorul psihic part ic ipa la dec lansarea acceselor de as tm dupa stress; b) Factori i determinant ! (de rise) cupr ind:

- terenul local („spine ir i tative"): rinite a lergice, vegetat i i adeno ide, deviat ie de sept nazal etc.;

- terenul genera l : h iperreact iv i tatea bronsica const i tut ionala ( incidenta astmului bronsic este mai mare Tn famil i i le de astmat ic i decat la restul populat ie i ) . Semne si simptome Tabloul cl inic al astmului bronsic acut poate Tmbraca urmatoare le aspecte :

- Criza de astm bronsic -> este caracterist ica si apare predominant nocturn, prece-data sau nu de s indrom prodromal (r inoree, lacr imare, constr ict ie toracica) ;

- debutu l este brusc pr in: • d ispnee paroxist ica expirator ie Tnsotita de wheez ing , brad ipnee, tuse uscata la

Tnceput, apoi cu expectorat ie mucoasa straluci toare (per lata) ; • durata unei cr ize obisnui te de astm brosic este Tntre 15 minute si 2 ore.

16 Manual de nursing pentru elevii de anul II ai Scolilor Postliceale Sanitare-Volumul 2

- Atacul acut de as tm : succes iunea la intervale mici a mai multor cr ize s imple de as tm, fara remisiune comple ta Tntre ele; netratat sau tratat incorect poate duce la starea de rau astmat ic .

- Starea de rau astmat ic : situatie dramat ica surveni ta Tn evolut ia astmului bronsic, cu pericol potential de moar te ; poate avea diverse fo rme s imptomat ice : - criza prelungita (peste 24 - 48 ore) severa, rezistenta la t ra tamente le uzuale ; - mai rar, stare de rau astmat ic instalata brutal (de obicei Tn cont inuarea unui atac

acut de as tm) cu aspect de detresa respirator ie cu rise vital imediat . Starea de rau astmat ic poate fi dec lansata de o infectie b ronhopu lmonara , un

soc afectiv, un abuz de s impat icomimet ice, Tntreruperea brutala a cort icoterapiei , adminis t rarea de med icamente alergizante (penici l ina, aspir ina).

Investigatii (studii de diagnostic) - examenu l spute i : arata prezenta de eozinof i le si e lemente de degradare a acesto-

ra (cristale Charcot -Leyden si spirale Cu rschmann) ; Tn astmul intr insec ( infect ios) Tn sputa se dece leaza pol inucleare neutrof i le si bacter i i ;

- examenu l radiologic poate sa arate: h iper t ransparenta pu lmonara din cauza e m -f izemului pu lmonar acut ;

- examene bio logice: HLG arata eozinofi l ie (astmul alergic) sau neutrofi l ie (astmul infect ios); imunograma arata cresterea imunoglobul ine i de tip E ( IgE) ca raspuns la st imuli i ant igenici de tip alergic; anal iza gazelor arter iale arata scaderea P a 0 2 si a S a 0 2 (h ipoxemie) si cresterea P a C o 2 (h ipercapnie) Tn starea de rau astmat ic ;

- probele f u n c t i o n a l respiratori i arata: scaderea predominanta a V E M S , a indicelui de permeabi l i tate bronsica;

- testele cutanate de identi f icare a a lergenulu i : IDR cu 0,1 ml extract de alergeni d i -feriti (praf menajer, pene, par, fung i , ant igen microbian etc.) ;

- ECG poate evident ia semne de cord pu lmonar acut, tahicard ie, tulburari de conducere ;

- determinarea PEFR (Peak Expiratory Flow Rate = debit expirator max im instanta-neu de varf, valor i sub 200 si mai ales sub 120 l/min reprezinta un semn de grav i tate) cu debi tmetre portabi le, uti l izabile Tn or ice cabinet sau la domic i l iu ; nu sol ic its, pentru efectuarea masurator i i , un efort deosebi t din partea bolnavulu i . Semne de gravitate ale astmului bronsic acut care sugereaza un rise vi tal :

- d ispnee cu or topnee; - dif icultatea de a vorbi si de a tus i ; - f recventa respirator ie peste 30 /min ; - f recventa card iaca peste 120/min ; - pulsul paradoxal peste 20 m m H g (scaderea ampl i tudini i pulsului Tn inspir); - contract ia permanenta a muschiu lu i s ternoc le idomasto id ian.

Tratamentul A) profi lact ic:

- prevenirea contactulu i cu a lergenul cauzal (polen, praful din locuinta, a l imente, med icamente ) ;

- evi tarea factori lor favorizant i ( fumul , ceata, schimbar i le bruste de temperatura , tu -tunul , stresul etc . ) ;

- reducerea factori lor alergizant i la locul de munca sau sch imbarea locului de munca.


B) Tratamentu l Tn criza de as tm bronsic se face cu : a) Bronhodilatatoare: • Beta-2-agonist i cu durata scurta de act iune, care act ioneaza pe receptori i m u

coasei bronsice si produc bronhodi latat ie si vasodi latat ie. Beta-2-agonist i i se pot admin is t ra :

- ca aerosol i dozat i , 2 pufuri la interval de 1 m in ; se poate repeta dupa 5 minute, iar Tn lipsa efectului se trece la alta cale de administ rare (subcutanat sau ca nebul iza-re); Tn caz de repetare a crizelor de astm Tn cursul aceleiasi zi le nu se vor depasi 8-12 pufuri pe 24 de ore (Ventolyn inhaler, As tmopen t ) ;

- calea subcutanata poate fi folosita la spital sau la domici l iu (Ventolyn f iole de 1 ml si 0,5 mg) ;

- calea int ravenoasa se fo loseste numai Tn condit i i de spi tal izare, sub supraveghere E C G , uti l izand o ser inga au tomata ( 0,03 mg/kg corp/min) sau admin is t rand inter-mitent (6 fiole de Bricanyl sau Ventolyn Tn 24 de ore) ;

- adminis t rarea prin nebul izar i a 5 ml si 5 mg de substantia Tn 3 ml de ser f iz iologic sau b icarbonat de sodiu 1 4 % ; solutia se introduce Tn f laconul dispozit ivului de ne-bul izare si se inhaleaza direct sau prin masca Tn t imp de 15 min, putandu-se repeta dupa 2-3 ore ;

- calea orala se fo loseste mai ales la copi i . • Met i lxant inele au efect bronhodi latator de intensitate medie , efectul apare dupa

10-15 minute, max im la 45-60 minute si dureaza 2-3 ore, de unde nevoia de a se introduce Tn perfuzie i.v.

Dozele ef ic iente fi ind apropiate de cele toxice, apar f recvent reactii adverse car-diace (tahicardie, ar i tmii) si neurologice (convulsi i , coma) .

Doza de Tncarcare este de 6 mg/kg corp si se admin is t reaza lent i.v. Tn 20 de minute. Doza de Tntretinere se admin is t reaza Tn perfuzie cont inua Tn ritmul de 0,6 mg/kg corp/ora) .

Exemplu de preparare a perfuziei de Tntretinere cu miof i l in: 1 fiola a 240 mg se d i lueaza cu 250 ml solut ie g lucozata, obt inand o concen t ra te de 21 mg/ml ; un adult de 60 de kg care necesi ta 0,6 mg/kg/ora va primi 0,6 mg/min , adica 0,5 ml = 10 p i -catur i /min (1 ml = 20 picaturi).

Preparate le orale de miofi l in se fo losesc Tn terapia de fond a astmului Tn doze de max im 900 mg/z i . Nu se vor administ ra mai tarziu de orele 16 f i indca determina insomnie.

b) Glucocorticoizi: A u act iune ant i inf lamator ie, reducand edemul si h ipersecret ia de mucus . Tn astmul bronsic acut grav se ut i l izeaza prin adminis t rare in t ravenoasa:

- hemisucc inat de h idrocor t izon; - Medro l / Dexametazona .

Admin is t rarea in t ravenoasa se face Tn cure scurte de t ra tament (7-10 zi le) Tn crize severe, Tn asociat ie cu beta-2-agonist i .

Glucocort icoiz i i cu adminis t rare t ipica, inhalator ie, ca aerosol i dozat i , se recomanda Tn t ratamentu l de fond al astmului bronsic moderat si sever.

c) Tratamentul antiinfectios Se face cu chimioterapice si ant ibiot ice cu spectru larg (Ampic i l ina) sau dupa

indicati i le ant ib iogramei . d) Oxigenoterapie pe masca sau pe sonda endonazala in criza severa.


e) Hidratare parenterals 3-4 I soluti i izotone pe 24 ore cu suplimentare de potasiu In cnzele prelungite Tn care al imentat ia si hidratarea orala nu sunt posibi le.

Nursing in astmul bronsic Probleme de dependents

- al terarea respirat iei ; - anxietate; - a l terarea somnu lu i ; - per turbarea comunicar i i ; _ . « , . , A .

j e .. . . « ... Fig. 3. Inhalator pentru - deficit de autoingrmre. . . :

_.. ,. . . - ... - astm bronsic. Obiectivele de ingnjire v i zeaza:

- scoaterea bolnavului din cr iza/combaterea crizei de as tm bronsic; - amel iorarea calitatii vieti i prin d istantarea crizelor; - combaterea reactiei inf lamatori i brons ice; - prevenirea complicat i i lor; - cresterea tolerantei la efort.

Plan de interventii: - se as igura condit i i opt ime de microcl imat: T° = 22°C, umidi tate sub 6 0 % , venti lat ie

naturala, igiena sa lonulu i ; - se moni tor izeaza semne le si s imptomele de obstruct ie bronsica: zgomote le respi

ratori i , respirat ie superf ic ia la, d ispnee, c ianoza; - se apl ica masur i de promovare a unui c learance respirator ef ic ient: postura

semisezanda, faci l i tarea tusei si a expectorat ie i ; - se creeaza acces la o vena peri fer ica si se monteaza la indicatia mediculu i per fu

zie i.v. cu solut ie de g lucoza 5 % + miofi l in 1-2 f iole + H H C ; - se monitorizeaza functiile vitale: R, R TA (poate sa creasca de la HHC), diureza, T° ; - se admin is t reaza conform prescript iei t ra tamentu l s imptomat ic si et iologie (ant ia-

lergice, ant ib iot ice); - se face anamneza bolnavului pentru a exc lude un istoric de alergie med icamen-

toasa si se testeaza i.d. sensibi l i tatea pacientului la antibiot icele prescr ise; - se supravegheaza efectele terapeut ice si neterapeut ice ale med icamente lo r ad

ministrate conform prescr ipt ie i ; - se anunta medicu l daca semne le de obstruct ie bronsica persista; - se identif ied semne le de gravi tate a boli i : d ispnee cu or topnee, di f icultatea de a

vorbi si a tusi , tah ipnee, tah icard ie; - se recomanda pacientului dieta fara sare si se verif ica modul Tn care acesta res-

pecta d ieta; - se identif ied semne le si s imptomele de fr ica si anx ie ta te : d iaforeza, tens iune fac i -

ala, paloare, agi tat ie; - se aplica masuri de reducere a anxietatii prin:

• interventie prompta si competenta Tn per ioada de cr iza; • oferirea de informatii da re , concrete legate de investigatii, tratament, evolutia

boli i; • ps ihoterapie;

- se educa/Tnvata pac ientu l : • cum sa fo loseasca peak- f low-metru l Tn ambula tor pentru determinarea debitului

expirator de varf;


• c u m sa uti l izeze inhalatori i Tn funct ie de mo-dul de prezentare: nebulizator, a tomizor sau f lacon presur izat cu doza f ixa;

• sa faca uz si nu abuz de s impat icomimet ice ; • sa evite expunerea la a lergeni (praf de casa,

po len, praf etc. ) ; • sa stearga praful Tn locuinta cu o carpa ume-

da sau sa fo loseasca aspi ratoru l ; • sa reduca mobi l ierul din camera de dormit ; • sa renunte la animale le de compan ie (daca F j 4 M a s c g pentru

are) si sa evite scuturatul paturilor, pleduri lor; ox'iaenoteraoie • sa uti l izeze factori i cl imatici salini pentru amel i -

orarea crizelor. Evaluarea obiectivelor de ingrijire Se face evaluarea per iodica si f inala, Tn funct ie de intervalul f ixat Tn obiect iv pen

tru a aprecia daca obiect ivele au fost Tndeplinite integral , partial sau deloc. In caz de criza severa, obiect ivele centrate pe prob lemele cu rise vital ( insuf ic ien

ta respirator ie) vor fi formulate pe te rmen scurt, iar eva luarea se va face la intervale scurte pentru a putea sch imba la t imp interventi i le Tn cazul Tn care criza persista.


5. B R O N H O P N E U M O P A T I A C R O N I C A O B S T R U C T I V A ( B P O C ) Definitie: B P O C se caracter izeaza printr-o obstruct ie cronica, persistenta, general izata a

cailor aer iene, Tn part icular a celor de cal ibru mic, determinate de bronsita cronica si emf izemul pulmonar. As tmu l bronsic sever cu d ispnee cont inua este Tncadrat de unii autori Tn categor ia BPOC.

Etiologie: Factori i incriminati Tn producerea bolii sunt :

- factori infectiosi - eel mai adesea este vorba de infectii cu germeni banal i , dar si cu germeni care nu se gasesc Tn mod obisnuit Tn cai le respirator i i ;

- factori genet ic i - mucov isc idoza care modif ied calitati le f izice si ch imice ale se-cretiei de mucus din caile aer iene super ioare ; mucusu l dev ine mai vascos si mai aderent , favor izand bronsita cronica si emf izemul pu lmonar ;

- fumatul - care duce la Tngrosarea mucoase i cailor respiratori i si h ipersecret ia de mucus ;

- factori fizici - f r i g u l , umezea la , variati i le bruste de temperatura , expunerea la alergeni .

Semne si simptome Clinic: d ispnee de efort, tuse, expectorat ie , c ianoza, wheez ing . Paraclinic: probele f u n c t i o n a l respiratori i demonst reaza existenta si persistenta

s indromulu i obstructiv, prin scaderea raportului V E M S / C V sub 7 5 % si cresterea vo-lumului rezidual (VR > 120 ml) .

Tipuri de boala in stadiile avansate Tipul A, predominant emf izematos :

• Mani festarea majora este d ispneea, deseor i severa, de obicei la persoane peste 50 de ani .


• Tusea apare rar, cu sputa mucoasa , redusa canti tat iv; • Pacienti i sunt s labi , mai rar cu o scadere recenta Tn greutate; • Au stare de disconfort cu folosirea evidenta a muschi lor respiratori accesor i . Tipul B, predominant bronsit ic:

• Mani festarea majora este tusea cronica, product iva, cu sputa mucopuru len t^ si cu acut izari f recvente dator i ta infecti i lor respiratori i .

• D ispneea este de obicei moderata si mai ales la efort. • Bolnavi i sunt de obicei suprapondera l i si cianotici (aspect de „scrumbie a lbas-

tra"), dar se s imt bine Tn repaus. • Apar f recvent e d e m e peri fer ice. Sever i tatea bolii obstruct ive pu lmonare se core leaza cu : a) gradul dispneei: • gradul 1 - la urcat 2-3 etaje sau la a lergare pe teren plat; • gradul 2 - la urcat 1 etaj sau mers pe teren plat; • gradul 3 - la Tmbracat si spalat ; • gradul 4 - Tn repaus. b) valor i le V E M S (volumul expirator max im pe secunda) : • VEMS peste 1250 ml: supravietuire 10 ani la peste 50% din cazuri. • VEMS in jur de 1000 ml: supravietuire cca. 5 ani. • VEMS in jur de 500 ml: supravietuirile peste 2 ani sunt neobisnuite. In per ioadele de acut izare ale B P O C pot sa apara semne de encefa lopat ie hi-

percapnica (cresterea presiuni i arteriale a C 0 2 peste 50 m m H g , normal fi ind sub 45 m m H g ) : cefalee, somnolenta diurna si agitat ie nocturna, f lapping tremor, confuz ie, coma.

Investigatii (studii de diagnostic): - Radiograf ia toracica, compara ta cu alte cl isee toracice anter ioare aduce informati i

despre : • boala cauza la : emf izem sau bronsita cron ica; • factorul dec lansator : pneumon ie , pneumotorax ;

- ECG - arata modif icar i ale inimii drepte; - HLG ev ident iaza:

• ,j30.liplnbjj.lie-cu. h.ematocrJt reeste_6Q%Jhemocentratie datori ta hipoxiei ce s t imu-leaza hematopo ieza) ;

• leucoci toza - Tn raport cu o suprainfect ie bacter iana; - examenu l sputei (macroscopic , cul tura) ; - probe venti latori i .

Tratament: a. Igieno-dietet ic:

- l imitarea efortului si a vorbitului Tn cazuri le cu d ispnee severa ; - aport hidric marit (2l/zi) pentru faci l i tarea expectorat ie i ; - dieta fara sare impusa de adminis t rarea de ant i in f lamatoare, dar si de tendinta la

HTA. b. Oxigenoterapia pe sonda endonaza la sau pe masca la concentrate mici . c. Bronhodilatatoare pentru supr imarea bronhospasmulu i (miofi l in), beta 2-s im-

pat icomimet ice sub forma de aerosol i dozat i .


d. Corticosteroizi ~\n formele severe, parenteral Tn perfuzie i.v. e. Ant ib iot ice cu spectru larg - Tn caz de infectii bacter iene. Nursing in BPOC Probleme de dependents

Clearance insuficient al cai lor respiratori i . Perturbarea schimbur i lor gazoase. Anx ie ta te . Al terarea comunicar i i verbale. Deficit de autoTngrijire. Perturbarea somnu lu i . A l terarea nutritiei Rise malt de al terare a mentineri i sanatat i i . Obiectivele de ingrijire vizeaza:

Ment inerea unei oxigenar i si a unei venti lat i i sat is facatoare. Dezobstruct ia bronsica si supr imarea bronhospasmulu i . Amel io rarea calitatii vieti i . Cresterea nivelului de cunost inte necesare pentru autoTngrijire. Preveni rea complicati i lor. Plan de interventii:

Se apl ica masur i pentru drenajul secreti i lor bronsice pr in: • s t imularea tuse i : tapotaj toracic, drenaj postural , aspi rarea secreti i lor pe sonda

t raheala ; • h idratare: bolnavi i s u n t m general deshidratat i prin pol ipnee, l ipsa de aport, fe -

bra. Se pot administ ra pe cale orala l ichide caldute la 3-4 ore, t inandu-se cont de fenomene le de insuficienta card iaca asoc ia te ;

• Umidi f ierea atmosfere i , inhalati i de apa cu sare. Se admin is t reaza oxigen pe sonda endonaza la sau pe masca, umidif icat pentru a nu irita mucoase le . Se recol teaza sange, sputa pentru examene de laborator la indicatia mediculu i . Se admin is t reaza, la indicatia mediculu i , med icamente bronhodi la tatoare, expec-torante, ant ibiot ice, ant i in f lamatoare steroid iene, ant iac ide/pansamente gastr ice, respectand orarul , doza, calea de administ rare. Se moni tor izeaza compor tamentu l si starea de const ienta a bolnavului si se ra-por teaza semne le de h ipercapnie: cefalee, somnolenta d iurna, agitat ie nocturna, halucinat i i , confuzie. Se apl ica masur i pentru s iguranta pacientului confuz, cu halucinat i i : • Tndepartarea ob iec te lo rcu potential lez ional ; • as igurarea ferestrelor; • supraveghere permanenta . Se asigura o dieta usord igerab i la , h iposodata, cu proteine mai put ine si mese mi -ci si f recvente. Se pregateste bolnavul pentru probele venti latori i (prin repaus fizic si psihic). Se educa pacientu l : • sa renunte la fumat si consumu l de bautur i a lcool ice; • sa-si faca igiena bucala zi lnic;

22 Manual de nursing pentru elevii de anul II ai Scolilor Postliceale Sanitare-Volumul 2

• sa bea l ichide caldute pentru umectarea mucoase i si f luidi f ierea secret i i lor t raheo-brons ice;

• sa expectoreze Tn batiste de unica folosinta sau Tn recipiente speciale cu capac; • sa evite a l imentele care genereaza f latulenta si bautur i le carbogazoase Tntrucat

l imi teaza expans iunea d iaf ragmului si perturba respirat ia; • sa apl ice masur i le de autoTngrijire recomandate de medic pentru amel iorarea

calitati i vieti i . Evaluarea obiectivelor de ingrijire: Se face evaluare per iodica si f inala (Tn funct ie de intervalul precizat Tn obiect iv)


pentru ident i f icarea cauzelor reusitei part iale sau nereusi te i , se modif ied planul de ™ interventi i au tonome si se reevalueaza.

Tn caz de obiect ive real izate se indica data cand au fost real izate.

6. T U B E R C U L O Z A P U L M O N A R A Definitie: este o boala in fecto-contagioasa cronica, recurenta, provocate de ba

cilul Koch . Etiologie: factorul determinant este Mycobacterium tuberculosis si mai rar

Mycobacterium bovis. Bacilul Mycobacterium tuberculosis este cunoscut sub numele de bacilul Koch dupa numele celui care l-a descoperit , Robert Koch, pe 24 mart ie 1882. Drept pentru care Tn f iecare an , pe 24 mart ie, cu ocazia zilei mondiale a tuber-culozei, se organizeaza actiuni de popularizare a cunostintelor despre aceasta boala.

Bacilul Koch rezista o per ioada lunga de t imp Tn aerul si Tn praful din Tncaperi, mai ales Tn condit i i de uscac iune. Act iunea directa a soarelui Tl omoara Tn 24-30 de ore ; fenolul d ist ruge bacili i din sputa Tn 24 de ore.

Factori favorizanti: - Subal imentat ie ; - Condit i i le de locuit insalubre; - Aglomerat i i le u rbane; - Navet ismul .

Date epidemiologice: Sursele de infectie pot fi:

- bolnavi i cu tubercu loza pu lmonara baci lara, Tn special cei cu leziuni cavi tare si care el imina zilnic prin sputa mi l ioane de baci l i ;

- bolnavi cu tubercu loza ex t rapu lmonary act iva, cu leziuni deschise sau f istul izate. - an imale bolnave de tubercu loza (bovine) care raspandesc infectia prin lapte, ur i

na, fecale. Transmiterea se face:

- Prin contact direct, prelungit cu bolnavul ( intrafamil ial) . - Pe cale aer iana, prin picaturi le lui Pf lugge sau prin nucleosol i (nuclei partial des

hidratati ai picaturi lor baci l i fere ce contin f iecare 1-2 bacil i) . - Prin obiecte contaminate cu secreti i (sputa) , proveni te de la bolnavi cu leziuni

desch ise. Semne si simptome: Principalele simptome ale tuberculozei pulmonare sunt:

- tuse cu expectorat ie mai mult de 3 sap taman i ; - febra /subfebri l i tate fara o cauza ev identa, f r isoane; - dureri torac ice;


- hemopt iz ie ; - p ierderea poftei de mancare ; - scaderea brusca Tn greutate; - astenie permanenta , obosea la ; - d ispnee la efort f izic; - transpirat i i excesive, mai ales noaptea.

Investigatii (studii de diagnostic): - examenu l bacter io logic al spute i ; - testul la tubercul ina care se t raduce prin vitrajul tubercul in ic ( indurat ie dura sau

foarte cons is tent^ la locul inocular i i , necroza, f l ictene sau reactie genera la) ; - M R F (microradiograf i i ) .

Tratament Spital izarea bolnavului este obl igator ie si se face Tn spitale de pneumoft iz io logie

care as igura condit i i de izolare si protectee, p recum si t ra tament adecvat . a. Tratamentu l igieno-dietet ic cupr inde:

• repaus fizic la pat pentru conservarea energie i , care nu exc lude desfasurarea activitat i lor de autoTngrijire ( igiena, a l imentare) ;

• dieta echi l ibrata care sa cont ina toate substante le nutrit ive (proteine, carboh i -drat i) , l ipide mai ales vegeta le, p recum si saruri minerale, v i tamine si aport hidric ridicat de eel putin 2 l/zi; se vor oferi sup l imente nutrit ive mai ales celor cu stari de denutr i t ie;

• renuntarea la fumat si la consumul de bauturi a lcool ice; b. Tratamentu l med icamentos , et iologie - se face cu med icamente act ive pentru

bacilul Koch, numite tuberculostat ice. Medicamente le ant i tuberculoase se clasif ica Tn:

• esent ia le - uti l izate Tn t ratamentu l tuturor formelor si l o c a l i z a t o r de tuberculoza cu germeni sensibi l i . Ele se clasif ica Tn:

S majore - izoniazida, r i fampic ina; S de asoc iere - p i raz inamida, e tambuto l , s t reptomic ina;

• de rezerva - cu uti l izare mai restransa, indicate Tn cazuri le cu ch imiorez is ten-ta la med icamente le esent ia le sau la bolnavi i care nu to lereaza aceste medicamente (acidul para-aminosal ic i l ic , kanamic ina etc. ) ;

c. Tratamentu l profi lactic (chimioprof i lax ia) : • pacienti lor infectati cu Mycobacterium tuberculosis, dar fara boala act iva li se

admin is t reaza profi lactic izoniazida t imp de 12 luni pentru a reduce incidenta recidivelor;

• persoanele din anturajul celor diagnosticati recent cu tuberculoza activa, cei care locuiescTn aceeasi casa, precum si alti contact! apropiati vo r f i tratati cu izoniazida, eel putin trei luni chiar daca testul la tuberculina este negativ. Daca testul se pozi-t iveaza, tratamentul profilactic cu izoniazida trebuie continuat pana la noua luni.

Principalul rise al chimioprof i laxiei cu izoniazida este aparit ia hepati tei toxice me-d icamentoase. De aceea, Tn t impul t ratamentulu i profi lactic, moni tor izarea de rutina a probelor hepat ice este recomandata Tn cazul pacient i lor peste 35 de ani . Daca apar semne evidente de hepat i ta, t ra tamentu l va fi Tntrerupt.

Ca reguli generale, tuberculostat icele trebuie administrate precoce, Tn asociere, cont inuu, eel putin 6 luni de zile pana la distrugerea bacilului, evident iata prin 3 cul -turi de BK (bacil Koch) negat ive; la bolnavii cu chimiorezistenta, t ratamentul t rebuie individualizat si cont inuat pe o durata de doi ani . Desi este una dintre cele mai vechi boli cunoscute (s-au gasit caverne Tn plamani i mumii lor egiptene), Tnca nu s-au


- hemopt iz ie ; - oierderea poftei de mancare ; - scaderea brusca Tn greutate; - astenie permanenta , obosea la ; - : i spnee la efort f izic; - transpirat i i excesive, mai ales noaptea.

Investigatii (studii de diagnostic): - examenul bacter io logic al spute i ; - testul la tubercul ina care se t raduce prin vitrajul tubercul in ic ( indurat ie dura sau

"oarte c o n s i s t e n t la locul inoculari i , necroza, f l ictene sau reactie genera la) ; - MRF (microradiograf i i ) .

Tratament Spital izarea bolnavului este obl igator ie si se face Tn spitale de pneumoft iz io logie

:a _ e asigura condit i i de izolare si protect ie, p recum si t ra tament adecvat . a. Tratamentul igieno-dietet ic cupr inde:

• repaus fizic la pat pentru conservarea energie i , care nu exc lude desfasurarea activitati lor de autoTngrijire ( igiena, a l imentare) ;

• dieta echi l ibrata care sa cont ina toate substante le nutrit ive (proteine, carboh i -drati), l ipide mai ales vegeta le , p recum si saruri minerale, v i tamine si aport hidric ridicat de eel putin 2 l/zi; se vor oferi sup l imente nutrit ive mai ales celor cu stari de denutr i t ie;

• renuntarea la fumat si la consumul de bautur i a lcool ice; : Tratamentul med icamentos , et iologie - se face cu med icamente act ive pentru

: a : i l u l Koch, numite tuberculostat ice. ' . 'ed icamentele ant i tubercu loase se clasif ica Tn:

• esent iale - uti l izate Tn t ratamentu l tuturor formelor si l o c a l i z a t o r de tuberculoza cu germeni sensibi l i . Ele se clasif ica Tn:

J majore - izoniazida, r i fampic ina; - de asociere - p i raz inamida, e tambuto l , s t reptomic ina;

• de rezerva - cu uti l izare mai restransa, indicate Tn cazur i le cu ch imiorez is ten-:a la med icamente le esent ia le sau la bolnavi i care nu to lereaza aceste med icamente (acidul para-aminosal ic i l ic , kanamic ina etc. ) ;

c. Tratamentu l profi lactic (chimioprof i laxia) : • pacienti lor infectati cu Mycobacterium tuberculosis, dar fara boala act iva li se

administreaza profi lactic izoniazida t imp de 12 luni pentru a reduce incidenta 'ecidivelor;

• persoanele din anturajul celor diagnosticati recent cu tuberculoza activa, cei care ocuiescTn aceeasi casa, precum si alti contact] apropiati vor f i tratati cu izoniazida, :el putin trei luni chiar daca testul la tuberculina este negativ. Daca testul se pozi-: . eaza, tratamentul profilactic cu izoniazida trebuie continuat pana la noua luni.

: • ^oipalul rise al chimioprof i laxiei cu izoniazida este aparit ia hepati tei toxice me-- e n t o a s e . De aceea, Tn t impul t ratamentulu i profi lactic, moni tor izarea de rutina

: ' : o e l o r hepat ice este recomandata Tn cazul pacient i lor peste 35 de ani . Daca : se r i ne ev idente de hepat i ta, t ra tamentu l va fi Tntrerupt.

Za reguli generale, tuberculostat icele t rebuie administrate precoce, Tn asociere, cc r t i nuu , eel putin 6 luni de zile pana la distrugerea bacilului, evident iata prin 3 cul -

:e BK (bacil Koch) negat ive; la bolnavii cu chimiorezistenta, t ratamentul t rebu-- • : . ;ua l izat si cont inuat pe o durata de doi ani. Desi este una dintre cele mai

wecr boli cunoscute (s-au gasit caverne Tn plamani i mumii lor egiptene), Tnca nu s-au


descoperi t , pana Tn prezent, medicamente le mai ef icace, care sa necesi te administrare pe o per ioada mai scurta de t imp. Boala este v indecabi la numai prin t ratament.

La adminis t rarea tuberculostat icelor se va t ine seama de efectele secundare , nedori te ale acestora : - cresterea t ransaminaze lor ser ice si a bi l i rubinemiei ( izoniazida), hepat i ta, h ipovi -

taminoza B6 ; - anemie hemol i t ica si d isconfort digest iv ( r i fampic ina); - cresterea acidului uric Tn sange si d ispunerea lui Tn articulate care devin dureroase

(p i raz inamida) ; - toxici tate oculara, erupti i cutanate alergice (etambuto l ) ; - nefrotoxici tate, ototoxici tate (s t reptomocina, kanamic ina) ;

Nursing in TBC pulmonara Probleme de dependents

- A l terarea funct iei respiratori i . - A l terarea nutrit iei. - Denutr i t ia. - Neadaptarea la rolul de bolnav. - Fat igabi l i tatea - posibi la al terare a st imei de sine. - Per turbarea somnu lu i . - Febra/subfebr i l i tatea.

Obiectivele de ingrijire vizeaza: - Combate rea infectiei. - Normal izarea funct iei respiratori i . - Echi l ibrarea nutrit iei si cresterea Tn greutate. - Adaptarea la rolul de bolnav si cresterea compl iante i la t ratament. - Reintegrarea bolnavului Tn fami l ie si societate.

Plan de interventii: - Se as igura condit i i op t ime de izolare si protectee Tn spi tal . - Se ofera pacientului informati i c lare, accesibi le despre boala, invest igat i i , t rata

ment si evolut ie pentru a-i creste c o m p l i a n t . - Se interzice fumatu l pe per ioada spitalizari i si dupa aceea. - Se asigura o dieta hipercalor ica, h iperproteica, t inand cont si de prefer intele bol

navului Tn alcatuirea meniu lu i . - Se cantareste zilnic bolnavul , cu aceeasi balanta ant ropometr ica si Tn aceeasi t i -

nuta vest imentara . - Se masoara bicotidian functii le vitale si vegetat ive si se noteaza grafic valori le. - Se admin is t reaza, la indicati i le mediculu i , t ra tamentu l med icamentos et iologie si

s imptomat ic . - Se supravegheaza efectele secundare ale tratamentului si se semnaleaza medicu

lui daca apar. - Se efectueaza recoltari de produse biopatologice (sange, ur ina, sputa) pentru

examene de laborator, recomandate de medic, respectandu-se procedura de recoltare pentru f iecare produs Tn parte.

- Se observa compor tamentu l , apet i tu l , somnu l bolnavulu i . - Se as igura igiena salonulu i , a lenjeriei de pat si de corp si o venti lat ie corespun-

zatoare. - Se educa bo lnavul :

• sa expectoreze Tn recipient special cu capac ;


• sa-si c lateasca gura si sa se spele pe maini dupa expectorat ie ; • sa-si faca igiena corporala zilnic, pentru Tndepartarea mirosului neplacut al t ran-

spiratiei si preveni rea unor infectii a le pielii favor izate de aceas ta ; • sa-si acopere gura atunci cand tuseste sau s t ranuta; • sa cont inue t ratamentul s tandard conform indicati i lor medicului Tntrucat amel io-

rarea starii nu Tnseamna si v indecare. Evaluarea obiectivelor de ingrijire: Se face evaluare per iodica si f inala (Tn funct ie de intervalul precizat Tn obiect iv)

pentru a aprecia daca obiect ivele au fost Tndeplinite integral , partial sau deloc. In caz de obiect ive real izate partial sau deloc Tn intervalul f ixat, se culeg date

pentru identi f icarea cauzelor reusitei part iale sau nereusi tei , se modif ied planul de interventi i au tonome si se reevalueaza.


INVESTIGATII SPECIFICE BOLILOR APARATULUI RESPIRATOR 1. Saturat ia gazelor Tn sangele arter ial . 2. Radiograf ia pu lmonara s tandard. 3. Bronhof ibroscopia. 4 . Toracocenteza. 5. I.D.R. la tubercul ina (React ia Mantoux) . 6. Spi rometr ia .

1. Saturatia gazelor in sangele arterial ( S a 0 2 si S a C 0 2 ) se determina cu a ju-torul unui aparat Tn forma de cleste, numit sa turomet ru , care se pr inde de degetu l bolnavului si a f iseaza electronic valori le.

2. Radiografia pulmonara standard Definitie: este un examen radiologic static care permite v izual izarea prin „ trans-

parenta" a plamani lor, Tn pr incipal, dar si a conturului inimii , p recum si a oaselor cutiei toracice (coaste si c lavicula) .

Indicatii: - Tn caz de s imptome pu lmonare persistente (tuse, expectorat ie) ; - hemopt iz ie ; - bi lantul preoperator ; - local izarea exacta a punctului pentru toracocenteza Tn caz de pleurezie Tnchisa; - viraj tubercul in ic la reactia Mantoux.

Contraindicatii: gravide. Principii tehnice Pentru a reda t ransparent^ structuri lor pu lmonare si bronsice, cl iseele radiograf i -

ce vor fi efectuate cu raze X (Roentgen) de intensitate mica. Radiograf ia pu lmonara se face din doua inc idente: din fata, Tn t impul inspirat iei , si apoi din profil Tn condit i i de obscur i tate.

Pregatirea bolnavului: - se dezbraca regiunea super ioara a corpulu i ; - se Tndeparteaza obiectele metal ice de la gat care pot da fa lse imagin i ; - se explica Tn mare Tn ce consta procedura, pentru a obtine colaborarea pacientului; - se cere pacientului sa execute comenzi le medicului radiolog atunci cand i se cere:

sa inspire profund, sa ramana Tn apnee, sa-si sch imbe pozit ia.


3. Bronhofibroscopia Definitie: este un examen endoscop ic ce consta Tn explorarea mucoase i t raheei

si a bronhii lor cu ajutorul unui endoscop ce cont ine f ibre opt ice (bronhof ibroscop) . Indicatii:

- hemopt iz ie ; - expectorat ie prelungita sau sangv ino lenta; - corpi straini int rabronsic i ; - tumor i mediast inale.

Contraindicatii: - alergie la anestez ice le locale; - t ra tamente ant icoagulante Tn curs.

Incidente si accidente: - acc idente a lergice la anestezicele locale; - agitat ia pacientului si Tntreruperea examenulu i prin intoleranta la bronhoscop.

Principii generate: - se ut i l izeaza b ronhoscoape f lexibi le, de cal ibru mic, bine tolerate de pacient, care

permit o explorare pro funda; - examinarea se face Tntr-o camera speciala dupa ce bolnavului i s-a efectuat anes-

tezia locala. Pregatirea materialelor Se vor pregati respectand reguli le de aseps ie :

- b ronhoscopul ce anexele sale (pense pentru prelevari de tesut, pentru Tndeparta-rea corpi lor straini) ster i le;

- recipiente steri le et ichetate cu numele bolnavului pentru prelevari de secret i i brons ice;

- un vapor izor cu xil ina pentru anestezia far ingo- lar ing iana; - med icamente pentru interventie rapida Tn caz de soc; - ser ingi si ace de unica fo losinta.

Pregatirea bolnavului: - se expl ica scopul proceduri i si se obt ine cons imtamantu l informat; - se cerceteaza testele de coagulare si se administreaza, la indicatia medicului, antico

agulante pentru a preveni hemoragia Tn caz de prelevare de tesut bronsic; - se instruieste pacientul sa ramana a jeun si sa nu fumeze Tn dimineata examinarii; - se admin is t reaza premedicat ia conform indicatiei medicu lu i : ant i tusive, ant isecre-

tori i , anxiol i t ice/ tranchi l izante (cu condit ia ca pacientul sa nu aiba g laucom sau adenom de prostata, deoarece contin atropina si produc midr iaza si retentie de ur ina);

- se Tndeparteaza protezele dentare, daca exista; - se introduce f ibroscopul pe gura (dupa anestezia far ingo- lar ingiana) sau pe una

dintre fosele naza le ; - medicu l pr iveste pe moni tor imaginea interna mari ta a cai lor respiratori i si d ic tea-

za modif icar i le observa te ; - asistentul medical noteaza pe buletinul de analiza modificarile identificate de medic; - se fac prelevari de secreti i pentru examen bacter iologic, citologic, b iochimic si de

tesut pentru examen anatomopato log ic . Ingrijirea bolnavului dupa procedura:

- se insista sa nu bea nimic 2-3 ore dupa examen f i indca exista riscul unei cai false din cauza anestez ie i ;


- se supravegheaza tusea si expectoratia, pentru a surprinde o eventuala hemoptizie; - se observa culoarea tegumentelor si se masoara frecventa respiratiei si pulsului.

4. Toracocenteza Definitie: pat runderea cu un ac steri l , pr intr-un spat iu intercostal , Tn cavi tatea

pleurala. Indicatii:

- prelevarea si anal iza l ichidului pleural , care or ienteaza medicul spre o maladie bacter iana, virala, inf lamator ie, de or igine card iaca sau neoplaz ica;

- evacuarea l ichidului pleural Tn pleurezi i le mas ive ; - adminis t rarea de med icamente in si tu.

Incidente si accidente: pneumotorax , soc pleural . Interpretarea rezultatelor:

- l ichid seros sau serof ibr inos, poate fi exsudat sau t ranssudat , natura sa determi -nandu-se prin reactia Rival ta;

- exsudat hemorag ic - se Tntalneste Tn pleurezia T B C sau neoplaz ica; - exsudat purulent - Tn pleurezi i me tapneumon ice baci lare; - l ichid putr id, brun sau brun-cenusiu - Tn supurat i i le pu lmonare.

5.1.D.R. la tuberculina Definitie: in t roducerea Tn stratul dermic a unei cantitati mici de tubercul ina, cu

ajutorul unei ser ingi speciale si a unui ac steri l . Indicatii:

- supravegherea validitati i vaccinar i i ant i tuberculoase prin B C G ; - depis tarea cazuri lor de tubercu loza.

Principii tehnice: Tubercul ina este un filtrat obt inut din cultura de bacili Koch. Orice alergie la tuber

cul ina arata, de fapt, un contact prealabi l al pacientului cu bacilul Koch (pr imo-infec-tia baci lara) sau cu bacilul Ca lmet te-Guer in (vaccinarea BCG) . Pentru a demonst ra aceasta alergie este suf ic ient sa punem Tn contact organ ismul pacientului cu o canti tate mica de tubercul ina.

Aces t lucru se real izeaza prin I.D.R. la tubercul ina sau reactia Mantoux. Doza de tubercul ina administ rate este de 10-50 unitat i . Pregatirea bolnavului:

- se explica Tn termeni accesibili procedura si se obtine consimtamantul informat; - se descopera membru l super ior stang sau numai antebratu l .

Efectuarea testului: - se a lege zona pentru inject ie; - se dez infecteaza pielea; - se in jecteaza strict i.d. 0,1 ml tubercul ina pana se fo rmeaza o papula cu diametrul

de 5-6 m m ; nu se tamponeaza , nu se f reaca locul inocular i i ; - se educa pacientul sa nu se scarp ine, sa nu se spele pentru a nu inf luenta reactia

locala; - se ci teste, prin masurare , reactia locala, la 72 de ore dupa inoculare;

Interpretarea rezultatelor: - reactia este negat iva daca la locul inoculari i nu apare niciun halou, culoarea si

aspectul pielii f i ind nemodi f icate; aceasta reactie negat iva Tnseamna ca pacientul n-a avut niciun contact cu bacilul Koch sau cu bacili de tip Ca lmet te -Guer in ;

Documents

1 pneumologie