Upload
docong
View
217
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
A fájdalom klinikai vonatkozásai. Spinális és epidurális érzéstelenítési
eljárások: indikációk és szövődmények. Lokálanesztetikumok. Analgetikumok.
Dr. Valkó LucaSemmelweis Egyetem
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
Regionális anesztézia
• Lokális érzéstelenítés• Vezetéses érzéstelenítés• Neuraxialis anesztézia
– SPA– EDA
Kinek előnyös?
Laikus félelmek
• „a gerincembe ne szúrjanak”
• „nem akarok ébren lenni”
• „fájni fog a hátam”
• zsibbadás, bénulás EDA kapcsán
Miért szeretjük?
Neuraxialis vs. általános érzéstelenítés
• SPA vs. GA– Cardiorespiratorikus szövődmények száma kisebb– Vérzés mértéke kisebb
• GA vs. GA w/EDA– Thromboembólia incidencia csökken– Mortalitás 30%-kal csökken!
• Thoracalis EDA– Postop AMI, légzési szövődmény, paralyticus ileus
incidencia csökken
A betegek miért szeretik?
• Fájdalomcsillapítás– SPA 2-4h postoperatív hatás– EDA 72h-ban előnyösebb mint az iv.
• PONV kevesebb– Kínzóbb tényező mint a fájdalom!
• Mobilizáció– Mellkasi, hasi műtétek
esetén jelentős előny
Mi alapján válasszunk?
• Fájdalom– Postoperatív hatás
• Társbetegségek– Pulmonalis– Cardiovascularis
• Várható szövődmények– Aspiráció– Vérzés
Neuraxiális anesztézia története
• 1880-as évek: lokál anesztetikumok• 1885: Corning kísérlete kutyán• 1891: Winter, Quincke, Bier, Hildebrandt• 1900-1940: SPA előretörés• 1901 caudalis anesztézia• 1920-30 Mirave, Dogliotti: SS lumbaris EDA• 1947: Courbelo, Touhy: ED kanülök• 1950-es évek: új lokál anesztetikumok
Funkcionális anatómia
Spinalis vs. epiduralis anesztézia• Spinal tű (20-
27G)• Technika
– CSF nyerés• Single shot (v.
foly.)• Lumbalisan• 0,5-3ml
• Touhy tű (16-20G)
• Technika– LOR– függőcsepp
• SS v. folyamatos
• Cervical-caudal• Blokkolandó
szegmens– 1-2mL (L)– 0,7mL (Th)
Eszközök
Spinalis/subarachnoidealis tér
Pozícionálás
Pozícionálás
Dermatómák
Visceralis beidegzés
Műtéti érzéstelenítés szükségessége
Műtéti beavatkozás Érzéstelenség magassága
Felső hasi T4
Urogenitalis T6
Csípőtáji T10
Comb L1
Láb L2
Analis régió S2
Hatás
• Akciós potenciál kiváltásának gátlása Na csatorna blokkolással (membrán stabilizáló hatás)
• Fájdalom transzmisszió direkt gátlása (pl. substance P modulációval)
Blokk fajtája• Függ a rost típusától
(differenciális blokk)– Vékony, myelinhüvely nélküli
Aδ, B, C rostok fogékonyabbak– Symp > fájdalom/hőmérséklet
> propriocepció > motoros• Függ a rost
elhelyezkedésétől (periodikus blokk)– LA terjedés az injekció
irányából, de távozás az erek irányába)
Alkalmazható gyógyszerek
• LA– Lidocain: 1-1,5h, tranziens neurológiai tünetek
14%-ban– Bupivacain: 3,5-4h, cardiotoxikus hatás– Ropivacain: 2,5-3h, kevesebb motoros érintettség– Levobupivacain: 3,5-4h, nincs cardiotoxikus hatás– Tetracain: hasonló– Procain: neurotoxicitás?– Mepivacain: 1,5-2,5h, TNT 0-30%
Alkalmazható gyógyszerek
• Additívumok– Vazokonstriktorok: TNT, cauda equina sy– Opioidok: szisztémás mellékhatások– Clonidin: bradycardia, hypotonia, szedáció– Neostigmin: PONV, bradycardia, nyugtalanság– Egyéb: ketamin, midazolam, droperidol
Farmakodinámia• Szerkezet szerint
– Észterek v. amidok• Hatáserősség ~ lipofilitás• Hatástartam ~ proteinkötődés• Hatásfellépés ~ pK
– Nem ionizált forma átjut a myelinhüvelyen– Ionizált forma kötődik a Na csatornákhoz– Alacsony pK, kevesebb ionizált forma, gyorsabb
hatásbeállás– Szöveti acidosis szerepe!
NNRR
RR
Farmakokinetika• Baricitás
– LA sűrűség/CSF sűrűség– Hypobar folyadék emelkedik– Isobar folyadék nem mozog
(a beteg helyzete nem befolyásolja a terjedést)– Hyperbar folyadék süllyed
• Injektált volumen– Blokk kiterjedését
• Dózis– Hatástartamot határozza meg
• Injektálási sebesség?
Hatások
• Hemodinamikai változások– Szimpatikus blokád– Hypotenzió, bradycardia (T1-4) (bupivacain?)– Kifejezett idős, hypovolaem, obes, terhes (v.cava
sy!) betegekben– Iv. folyadék, ephedrin, Trendelenburg (behatási
idő!)
Hatások
• Légzési változások– Nincs fiziológiás változás– Kilégzés nehezített abdominális és intercostalis
motoros blokk esetén– Légzésbénulás csak magas blokk esetén
Hatások
• GI hatások– Paraszimpatikus túlsúly– Hányinger, hányás: 20% (>T5, hypotenzió)
• Urogenitalis– Vizelet retenció
• Egyéb– Remegés (vasodilatáció)
Szövődmények
• Neurológiai károsodás– 0,03%
• Cauda equina sy– Hyperbarikus LA, kanül
• Arachnoiditis, meningitis, epiduralis abscessus– 0,00005%– Láz, neurológiai tünet– 2-35nap
Szövődmények
• Spinalis heamatoma– 6-72h, hátfájás, paresis– Idős kor, női nem, véralvadásgátlás– 0.00063%
Szövődmények
• PDPH– Fejfájás (posturalis), agyideg tünetek, hányinger
72h-n belül, 1-6 hétig tart– 3-75%– Nő, fiatal, terhes (mobilizálás, fejemelés nem!!!)– Th: coffein, NSAID, folyadék, sumatriptan;
epiduralis infúzió, epidural blood patch (64-95% hatékonyság, de 35%-ban hátfájás)
Szövődmények
• Magas/totalis spinal– Súlyos hypotenzió, agytörzsi működészavar (görcs,
tudatzavar)– Légzésleállás– Keringésösszeomlás (0,0003%)
Kontraindikációk• Abszolút
– Beleegyezés hiánya– Lokális infekció– Hypovolaemia– Coagulopathia– ICP fokozódás– Ismeretlen neurológiai betegség
• Relatív– Sepsis– Gerinc deformitás– Fixált cardiac output szindrómák
Újdonságok• Cervicalis, thoracalis EDA
– Pajzsmirigy, szív• CSE
– Needle-through-needle– Seperate needle
• Ultrahang vezérlés• Féloldali spinál
– Hypobarikus kisdózisú oldat, min. heamodinamikai változás
Kérdés?
Fájdalom
• Definíció– kellemetlen szenzoros és emocionális
élmény, mely valós vagy potenciális szöveti károsodáshoz társul
• Ok– Szöveti trauma– Gyulladás– Idegkárosodás
Mikor csillapítsunk?
Fájdalom élettana
Szöveti sérülés
Hátsó szarv neuronok
A rostokC rostok
SP, CGRP, Asp, Glu
+++
CNS nocicepció
Centrális szenzitizáció
Perifériás szenzitizáció
_ __
Fájdalomcsillapítási regimenek
• PRN
• PCA
• ATC
Adekvátfájdalomcsillapítás
Analgesic gap
Around The Clock
NSAID NSAID NSAID
Paracetamol Paracetamol
O O O
EDC
NSAID
Fájdalom kóros következményei
• Corticalis (fájdalomérzet)– Csökkent mobilizáció– Inadekvát légzőmozgás
• Hypothalamus (szimpatikus aktiváció)– Cardiovascularis hatások– Légzés– GIT működés– Immunfunkció
• Limbikus rendszer (hangulat, viselkedés)
Fájdalomcsillapítás lehetőségei
Szöveti sérülés
Hátsó szarv neuronok
A rostokC rostok
SP, CGRP, Asp, Glu
+++
CNS nocicepció
Centrális szenzitizáció
Perifériás szenzitizáció
_ __
Opioidokα2 agonisták
EDAOpioidokα2 agonisták
Regionális anesztézia
LAOpioidokNOA
Adekvát felvilágosításPszichés szupport
MULTIMODALIS ANALGESIA
Multimodalis analgesia előnyei
• Több fájdalomkvalitást lefed
• Kevesebb „breakthrough pain”
• Kevesebb mellékhatás
Preemptív, preventív analgesia
• Alapja a perifériás és centrális szenzitizáció megelőzése
• Lehetőségek– Preoperatív/intraoperatív NOA– Intraoperatívan felépített EDA– Szenzitizációt gátló egyéb szerek (ketamin,
clonidin, gabapentin, epiduralis neostigmin)• Az időzítés másodlagos jelentőségű az
időtartammal és a hatékonysággal szemben
Analgetikumok
• NOA– NSAID
• Analgetikus, antipiretikus, antiinflammatorikus• Mh: Vérzés, fekély, vese-, májkárosodás, asthma,
allergia, thrombosis (?)• Iv. csak diclofenac, metamizol
– Paracetamol• Analgetikus, antipiretikus hatás• Mh: májtoxikus!
Analgetikumok• Opioidok
– Perifériás és centrális hatás
• 1: supraspinalis analgesia, euphoria,
• 2: resp. depressio, obstipatio
• : spinalis analgesia, sedatio, myosis
• : regulátoros analgézia, viselkedés, endokrin hatások
• : dysphoria, psychosis, keringés-légzés stimuláció
Opioid Hatáserősség Sufentanil 1000 Fentanyl 100-300
Remifentanil 200 Alfentanil 40-50
Buprenorphin 10-40
Nagyon erős
Oxymorphon 12-15 Butorphanol 8-11
Hydromorphon 7-10 Diamorphin 1-5
Dextromoramid 2-4 Racemorphan 2,5 Levomethadon 2
Methadon 1,5 Properidin 1 Morphin 1
Erős
Piritramid 0,7 Nalbuphin 0,5-0,8
Hydrocodon 0,35 Pentazocin 0,3
Codein 0,2 Gyenge
Pethidin 0,1 Levallorphan 0,07-0,1
Tilidin 0,07 Nagyon gyenge Tramadol 0,05-0,09
Analgetikumok
• Egyéb lehetőségek– Clonidin– Ketamin– Capsaicin – C-rost inhibícióval 3-4 h tartó hatás– Szelektív cannabinoid receptor-1 agonisták– Glucocorticoidok (methylpredinsolon,
dexamethason)
Egyéb lehetőségek
• Continous wound catheters• Regionális anesztézia• Extended release epidural
morphine (liposomalis) • TENS (Transcutaneous-
electrical nerve stimulation)• Pszichés felkészítés
The procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) Working Group
1. Acetaminophen2. NSAID3. Glucocorticoidok4. Morphin, fentanyl,
sufentanil5. Tramadol,
oxycodone, hydrocodone
6. Helyi érzéstelenítő infiltráció
7. Infúzió8. Idegblokád9. EDA10. Paravertebralis
blokk11. Subarachnoid blokk
opiáttal
Fájdalom mérése
• VAS
• Funkcionális skála
Prediktív faktorok
• Női nem• Fiatal kor• Iskolázottság• Pszichés stressz• Preop fájdalom• Kevésbé számít: ASA, BMI, műtéthossz, jelleg
A nem szerepe
• Nők és a fájdalom:• Ugyanakkora ingert fájdalmasabbnak érik meg
• Nők és az opioidok:• Kifejezettebb, hosszabb hatás
• Férfiak és a nalbuphin:• Hyperalgaesia lehet
• Az anesztes neme:• Férfiak férfiaknak, nők nőknek adnak több opioidot
Weisse CS, Sorum PC, Sanders KM, Syat BL. Do gender and race effect decisions about pain management?. J Gen Intern Med 2001; 16:211–217
Összefoglalás
• Neuraxialis technikák előnye– Laikus félelem– Társszakmák nézetei
• Fájdalomcsillapítás szükségessége– Nem csak etikai okokból
• Multimodalis fájdalomcsillapítás– Költséghatékonyság!