A fájdalom klinikai vonatkozásai. Spinális és epidurális érzéstelenítési

eljárások: indikációk és szövődmények. Lokálanesztetikumok. Analgetikumok.

Dr. Valkó LucaSemmelweis Egyetem

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

Regionális anesztézia

• Lokális érzéstelenítés• Vezetéses érzéstelenítés• Neuraxialis anesztézia

– SPA– EDA

Kinek előnyös?

Laikus félelmek

• „a gerincembe ne szúrjanak”

• „nem akarok ébren lenni”

• „fájni fog a hátam”

• zsibbadás, bénulás EDA kapcsán

Miért szeretjük?

Neuraxialis vs. általános érzéstelenítés

• SPA vs. GA– Cardiorespiratorikus szövődmények száma kisebb– Vérzés mértéke kisebb

• GA vs. GA w/EDA– Thromboembólia incidencia csökken– Mortalitás 30%-kal csökken!

• Thoracalis EDA– Postop AMI, légzési szövődmény, paralyticus ileus

incidencia csökken

A betegek miért szeretik?

• Fájdalomcsillapítás– SPA 2-4h postoperatív hatás– EDA 72h-ban előnyösebb mint az iv.

• PONV kevesebb– Kínzóbb tényező mint a fájdalom!

• Mobilizáció– Mellkasi, hasi műtétek

esetén jelentős előny

Mi alapján válasszunk?

• Fájdalom– Postoperatív hatás

• Társbetegségek– Pulmonalis– Cardiovascularis

• Várható szövődmények– Aspiráció– Vérzés

Neuraxiális anesztézia története

• 1880-as évek: lokál anesztetikumok• 1885: Corning kísérlete kutyán• 1891: Winter, Quincke, Bier, Hildebrandt• 1900-1940: SPA előretörés• 1901 caudalis anesztézia• 1920-30 Mirave, Dogliotti: SS lumbaris EDA• 1947: Courbelo, Touhy: ED kanülök• 1950-es évek: új lokál anesztetikumok

Funkcionális anatómia

Spinalis vs. epiduralis anesztézia• Spinal tű (20-

27G)• Technika

– CSF nyerés• Single shot (v.

foly.)• Lumbalisan• 0,5-3ml

• Touhy tű (16-20G)

• Technika– LOR– függőcsepp

• SS v. folyamatos

• Cervical-caudal• Blokkolandó

szegmens– 1-2mL (L)– 0,7mL (Th)

Eszközök

Spinalis/subarachnoidealis tér

Pozícionálás

Pozícionálás

Dermatómák

Visceralis beidegzés

Műtéti érzéstelenítés szükségessége

Műtéti beavatkozás Érzéstelenség magassága

Felső hasi T4

Urogenitalis T6

Csípőtáji T10

Comb L1

Láb L2

Analis régió S2

Hatás

• Akciós potenciál kiváltásának gátlása Na csatorna blokkolással (membrán stabilizáló hatás)

• Fájdalom transzmisszió direkt gátlása (pl. substance P modulációval)

Blokk fajtája• Függ a rost típusától

(differenciális blokk)– Vékony, myelinhüvely nélküli

Aδ, B, C rostok fogékonyabbak– Symp > fájdalom/hőmérséklet

> propriocepció > motoros• Függ a rost

elhelyezkedésétől (periodikus blokk)– LA terjedés az injekció

irányából, de távozás az erek irányába)

Alkalmazható gyógyszerek

• LA– Lidocain: 1-1,5h, tranziens neurológiai tünetek

14%-ban– Bupivacain: 3,5-4h, cardiotoxikus hatás– Ropivacain: 2,5-3h, kevesebb motoros érintettség– Levobupivacain: 3,5-4h, nincs cardiotoxikus hatás– Tetracain: hasonló– Procain: neurotoxicitás?– Mepivacain: 1,5-2,5h, TNT 0-30%

Alkalmazható gyógyszerek

• Additívumok– Vazokonstriktorok: TNT, cauda equina sy– Opioidok: szisztémás mellékhatások– Clonidin: bradycardia, hypotonia, szedáció– Neostigmin: PONV, bradycardia, nyugtalanság– Egyéb: ketamin, midazolam, droperidol

Farmakodinámia• Szerkezet szerint

– Észterek v. amidok• Hatáserősség ~ lipofilitás• Hatástartam ~ proteinkötődés• Hatásfellépés ~ pK

– Nem ionizált forma átjut a myelinhüvelyen– Ionizált forma kötődik a Na csatornákhoz– Alacsony pK, kevesebb ionizált forma, gyorsabb

hatásbeállás– Szöveti acidosis szerepe!

NNRR

RR

Farmakokinetika• Baricitás

– LA sűrűség/CSF sűrűség– Hypobar folyadék emelkedik– Isobar folyadék nem mozog

(a beteg helyzete nem befolyásolja a terjedést)– Hyperbar folyadék süllyed

• Injektált volumen– Blokk kiterjedését

• Dózis– Hatástartamot határozza meg

• Injektálási sebesség?

Hatások

• Hemodinamikai változások– Szimpatikus blokád– Hypotenzió, bradycardia (T1-4) (bupivacain?)– Kifejezett idős, hypovolaem, obes, terhes (v.cava

sy!) betegekben– Iv. folyadék, ephedrin, Trendelenburg (behatási

idő!)

Hatások

• Légzési változások– Nincs fiziológiás változás– Kilégzés nehezített abdominális és intercostalis

motoros blokk esetén– Légzésbénulás csak magas blokk esetén

Hatások

• GI hatások– Paraszimpatikus túlsúly– Hányinger, hányás: 20% (>T5, hypotenzió)

• Urogenitalis– Vizelet retenció

• Egyéb– Remegés (vasodilatáció)

Szövődmények

• Neurológiai károsodás– 0,03%

• Cauda equina sy– Hyperbarikus LA, kanül

• Arachnoiditis, meningitis, epiduralis abscessus– 0,00005%– Láz, neurológiai tünet– 2-35nap

Szövődmények

• Spinalis heamatoma– 6-72h, hátfájás, paresis– Idős kor, női nem, véralvadásgátlás– 0.00063%

Szövődmények

• PDPH– Fejfájás (posturalis), agyideg tünetek, hányinger

72h-n belül, 1-6 hétig tart– 3-75%– Nő, fiatal, terhes (mobilizálás, fejemelés nem!!!)– Th: coffein, NSAID, folyadék, sumatriptan;

epiduralis infúzió, epidural blood patch (64-95% hatékonyság, de 35%-ban hátfájás)

Szövődmények

• Magas/totalis spinal– Súlyos hypotenzió, agytörzsi működészavar (görcs,

tudatzavar)– Légzésleállás– Keringésösszeomlás (0,0003%)

Kontraindikációk• Abszolút

– Beleegyezés hiánya– Lokális infekció– Hypovolaemia– Coagulopathia– ICP fokozódás– Ismeretlen neurológiai betegség

• Relatív– Sepsis– Gerinc deformitás– Fixált cardiac output szindrómák

Újdonságok• Cervicalis, thoracalis EDA

– Pajzsmirigy, szív• CSE

– Needle-through-needle– Seperate needle

• Ultrahang vezérlés• Féloldali spinál

– Hypobarikus kisdózisú oldat, min. heamodinamikai változás

Kérdés?

Fájdalom

• Definíció– kellemetlen szenzoros és emocionális

élmény, mely valós vagy potenciális szöveti károsodáshoz társul

• Ok– Szöveti trauma– Gyulladás– Idegkárosodás

Mikor csillapítsunk?

Fájdalom élettana

Szöveti sérülés

Hátsó szarv neuronok

A rostokC rostok

SP, CGRP, Asp, Glu

+++

CNS nocicepció

Centrális szenzitizáció

Perifériás szenzitizáció

_ __

Fájdalomcsillapítási regimenek

• PRN

• PCA

• ATC

Adekvátfájdalomcsillapítás

Analgesic gap

Around The Clock

NSAID NSAID NSAID

Paracetamol Paracetamol

O O O

EDC

NSAID

Fájdalom kóros következményei

• Corticalis (fájdalomérzet)– Csökkent mobilizáció– Inadekvát légzőmozgás

• Hypothalamus (szimpatikus aktiváció)– Cardiovascularis hatások– Légzés– GIT működés– Immunfunkció

• Limbikus rendszer (hangulat, viselkedés)

Fájdalomcsillapítás lehetőségei

Szöveti sérülés

Hátsó szarv neuronok

A rostokC rostok

SP, CGRP, Asp, Glu

+++

CNS nocicepció

Centrális szenzitizáció

Perifériás szenzitizáció

_ __

Opioidokα2 agonisták

EDAOpioidokα2 agonisták

Regionális anesztézia

LAOpioidokNOA

Adekvát felvilágosításPszichés szupport

MULTIMODALIS ANALGESIA

Multimodalis analgesia előnyei

• Több fájdalomkvalitást lefed

• Kevesebb „breakthrough pain”

• Kevesebb mellékhatás

Preemptív, preventív analgesia

• Alapja a perifériás és centrális szenzitizáció megelőzése

• Lehetőségek– Preoperatív/intraoperatív NOA– Intraoperatívan felépített EDA– Szenzitizációt gátló egyéb szerek (ketamin,

clonidin, gabapentin, epiduralis neostigmin)• Az időzítés másodlagos jelentőségű az

időtartammal és a hatékonysággal szemben

Analgetikumok

• NOA– NSAID

• Analgetikus, antipiretikus, antiinflammatorikus• Mh: Vérzés, fekély, vese-, májkárosodás, asthma,

allergia, thrombosis (?)• Iv. csak diclofenac, metamizol

– Paracetamol• Analgetikus, antipiretikus hatás• Mh: májtoxikus!

Analgetikumok• Opioidok

– Perifériás és centrális hatás

• 1: supraspinalis analgesia, euphoria,

• 2: resp. depressio, obstipatio

• : spinalis analgesia, sedatio, myosis

• : regulátoros analgézia, viselkedés, endokrin hatások

• : dysphoria, psychosis, keringés-légzés stimuláció

Opioid Hatáserősség Sufentanil 1000 Fentanyl 100-300

Remifentanil 200 Alfentanil 40-50

Buprenorphin 10-40

Nagyon erős

Oxymorphon 12-15 Butorphanol 8-11

Hydromorphon 7-10 Diamorphin 1-5

Dextromoramid 2-4 Racemorphan 2,5 Levomethadon 2

Methadon 1,5 Properidin 1 Morphin 1

Erős

Piritramid 0,7 Nalbuphin 0,5-0,8

Hydrocodon 0,35 Pentazocin 0,3

Codein 0,2 Gyenge

Pethidin 0,1 Levallorphan 0,07-0,1

Tilidin 0,07 Nagyon gyenge Tramadol 0,05-0,09

Analgetikumok

• Egyéb lehetőségek– Clonidin– Ketamin– Capsaicin – C-rost inhibícióval 3-4 h tartó hatás– Szelektív cannabinoid receptor-1 agonisták– Glucocorticoidok (methylpredinsolon,

dexamethason)

Egyéb lehetőségek

• Continous wound catheters• Regionális anesztézia• Extended release epidural

morphine (liposomalis) • TENS (Transcutaneous-

electrical nerve stimulation)• Pszichés felkészítés

The procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) Working Group

1. Acetaminophen2. NSAID3. Glucocorticoidok4. Morphin, fentanyl,

sufentanil5. Tramadol,

oxycodone, hydrocodone

6. Helyi érzéstelenítő infiltráció

7. Infúzió8. Idegblokád9. EDA10. Paravertebralis

blokk11. Subarachnoid blokk

opiáttal

Fájdalom mérése

• VAS

• Funkcionális skála

Prediktív faktorok

• Női nem• Fiatal kor• Iskolázottság• Pszichés stressz• Preop fájdalom• Kevésbé számít: ASA, BMI, műtéthossz, jelleg

A nem szerepe

• Nők és a fájdalom:• Ugyanakkora ingert fájdalmasabbnak érik meg

• Nők és az opioidok:• Kifejezettebb, hosszabb hatás

• Férfiak és a nalbuphin:• Hyperalgaesia lehet

• Az anesztes neme:• Férfiak férfiaknak, nők nőknek adnak több opioidot

Weisse CS, Sorum PC, Sanders KM, Syat BL. Do gender and race effect decisions about pain management?. J Gen Intern Med 2001; 16:211–217

Összefoglalás

• Neuraxialis technikák előnye– Laikus félelem– Társszakmák nézetei

• Fájdalomcsillapítás szükségessége– Nem csak etikai okokból

• Multimodalis fájdalomcsillapítás– Költséghatékonyság!