1

Projeto de pesquisa apresentado à Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina para a obtenção do título de mestre em ciências.

Análise ultrasonográfica da fístulaarteriovenosa para hemodiálise, estudo de acurácia de fator preditivode sua maturação.

João Humberto da Fonseca Junior

São Paulo - 2005

2

1. Introdução

• 1.1Contexto:– O acesso vascular para hemodiálise é

fundamental para o adequado tratamento do paciente com falência renal.

– As falhas e complicações do acesso vascular são uma das causas mais frequentes de (morbidade) internamento do paciente renal crônico.

National Kidney Foundation. K/DOQI, Clinical Practice Guidelines for Vascular Access,2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181,2001.

3

1. Introdução

• 1.1 Contexto– O seguimento e a vigilância destes acessos,

proporcionam melhor perviedade e reduzem as complicações inerentes a sua utilização.

– Grupo de Trabalho em acesso vascular define dois objetivos principais:

• Aumentar o número de fístulas arteriovenosa.• Detectar precocemente a disfunção do acesso vascular,

antes que ocorra a trombose.

National Kidney Foundation. K/DOQI, Clinical Practice Guidelines for Vascular Access,2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181,2001.

4

1. Introdução

• 1.1 Contexto:– Após a criação da fístula artério-venosa, é

necessário esperar algumas semanas para que haja o amadurecimento das veias de drenagem, e aumento do fluxo de sangue nestes vasos.

– Algumas fistulas não vão amadurecer adequadamente, não permitindo a realização de sessões de hemodiálise.

Michelle L. Robbin, Nathan E. Chamberlain, Mark E. Lockhart, Michael H. Gallichio, Carlton J. Young, Mark H. Deierhoi, and Michael Allon Hemodialysis Arteriovenous Fistula Maturity: US Evaluation Radiology 2002 225: 59-64.

5

1. Introdução

• 1.1 Contexto:– Atualmente, uma análise clínica subjetiva é

realizada ao final de quatro semanas, para definir a maturidade da fístula, de modo a permitir a sua primeira punção.

– Desenvolver um critério quantitativo e facilmente reprodutível, que permita avaliar se pode ou não haver a primeira punção, será extremamente útil na prática diária.

Michelle L. Robbin, Nathan E. Chamberlain, Mark E. Lockhart, Michael H. Gallichio, Carlton J. Young, Mark H. Deierhoi, and Michael Allon Hemodialysis Arteriovenous Fistula Maturity: US Evaluation Radiology 2002 225: 59-64.

6

1.Introdução

• 1.2 Hipótese:

– Deveremos encontrar, que 85 % dos pacientes que apresentarem um volume de fluxo aferido na veia de drenagem inferior a 400ml/min, em uma fístula que ainda não sofreu a primeira punção,não suportará a sessão de hemodiálise.

7

1. Introdução

• 1.3. Objetivo:

– Estudar o Volume de Fluxo das fístulas arterio-venosas recentemente criadas e comparar com os parâmetros do fluxo suportado pelo paciente nos equipamentos de hemodiálise.

8

2. Métodos

• 2.1. Tipo do estudo– Estudo de Acurácia.

• 2.2. Local– Clinefro, Clínica de Nefrologia de Juazeiro –

BA.

Patrick M. Bossuyt, Johannes B. Reitsma, David E. Bruns, Constantine A. Gatsonis, Paul P. Glasziou,Les M. Irwig, Jeroen G. Lijmer, David Moher, Drummond Rennie, and Henrica C.W. de VetTowards Complete and Accurate Reporting of Studies of Diagnostic Accuracy: The STARD Initiative Clin Chem 2003 49: 1-6.

Trabalho será Enviado ao Comitê de Ética em Pesquisada UNCISAL / ECMAL

9

2. Métodos• 2.3. Amostra

2.3.1.Critérios de inclusão:

Pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica que já iniciaram ou iniciarão o programa de hemodiálise.

10

2. Método• 2.3. Amostra

2.3.2.Critérios de exclusão• Anatomia desfavorável• Doença hemangiomatosa do membro superior• Crianças• Populações indígenas• Estrangeiros• Presidiários

11

2. Método2.3 Amostra

2.3.3 Amostragem• Amostragem não probabilística por conveniência de pacientes

que foram encaminhados para realização de fístula arteriovenosa.

2.3.4 Consentimento livre e esclarecido• Pacientes serão entrevistados pelo pesquisador principal e

informado sobre a pesquisa. • Declaração de Helsinque • Resolução 196/96 - C.N.S

12

2. Métodos• 2.4. Procedimentos

– Exame clínico prévio a realização da fístula.(Cirurgião Vascular)

– Ecografia Doppler no 8° dia pós-operatório.– Ecografia Doppler no 30° dia pós-operatório.– Acompanhamento clínico.

13

2. Métodos

• 2.4. Procedimentos– Exame clínico prévio a realização da

fístula.(Cirurgião Vascular)• Avaliação do sistema venoso

– Teste do “garrote”

• Avaliação do sistema arterial– Verificação dos pulsos– Teste de Alen

14

2. Métodos

• 2.4. Procedimentos– Ecografia Doppler no 8° dia pós-operatório.– Ecografia Doppler no 30° dia pós-operatório.

• Aparelho de ultrasonografia Doppler da marca Hewlett Packard do modelo Image Point.

• Protocolo do exame:– Modo B todo o sistema arterial e venoso do Membro

Superior– Diâmetro da veia de drenagem– Volume de fluxo

» Artéria Braquial e Veia de Drenagem

15

2. Métodos

16

2. Métodos

• 2.5.1. Variável Primária – Acurácia do Volume de Fluxo

encontrado na ultrasonografia, em relação ao Volume de Fluxo encontrado no equipamento de Hemodiálise.

17

2. Métodos

• 2.5.2. Variáveis Secundária

– Isoladamente o Volume de Fluxo encontrado na ultrasonografia.

– Isoladamente o Volume de Fluxo encontrado no equipamento de Hemodiálise.

18

2. Método

• 2.5.3. Dados Complementares• Sexo

• Idade

• Diabetes

• Diâmetro da veia de drenagem.

• Estenose na veia de drenagem.

• Estenose na artéria doadora.

• Volume de Fluxo aferido na artéria Braquial.

• Trombose

19

2. Métodos

• 2.6. Método Estatístico– Cálculo do tamanho da amostra

Proporção na população: 85%Precisão absoluta: 10% Nível de significância: 5% Tamanho da amostra calculado: 49

LWANGA, S.K.; LEMESHOW, S. Sample size determination in health studies: a practical manual.Geneva, World Health Organization, 1991.

20

2. Métodos

• 2.6. Método Estatístico– 2.6.2. Análise estatística

– Valor preditivo positivo

– Valor preditivo negativo

– Curva ROC (Receiver operator characteristic)

– Razões de Verossimilhança

Epidemiologia Clinica; Elementos Essenciais; 3ª Ediçao,Robert H. F.; Suzanne W. F.; Edward H. W.; Artemed Porto Alegre 1996Capítulo 3; Diagnostico, paginas 52-83.