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1. PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA NA URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
5.1 Insuficiência Cardíaca Aguda
5.1.1 Conceito e Epidemiologia: Insuficiência Cardíaca (IC) aguda é caracterizada pelo início
ou progressão rápida de sintomas e sinais de IC, que resulta na necessidade de intervenção
urgente e não planejada. Pode decorrer de uma disfunção cardíaca aguda (sem a presença de
diagnóstico prévio de IC) ou de uma exacerbação aguda de um quadro crônico. Constitui
principal causa de internação por doença cardiovascular e a primeira em pessoas com mais de
60anos. Das visitas ao PA por descompensação da IC, 79% são reinternações por novo
episódio de descompensação e apenas 21% se apresentam como primeira descompensação.
As reintervenções ocorrem em 2% dos casos em dois dias, 20% em um mês e 50% em seis
meses.
5.1.2 Etiologia e Fisiopatologia: IC aguda é definida como um estado de inadequação da
capacidade cardíaca em fornecer perfusão adequada para as demandas periféricas, ou ainda
quando o coração consegue fornecer um débito adequado, mas às custas de uma pressão de
enchimento ventricular aumentada.
5.1.3 Competências:
O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10
minutos. Não estabelece diagnóstico mas sim, prioridade de atendimento;
O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exame físico + exames
complementares e define diagnóstico, classificação hemodinâmica e conduta.
TERMO DEFINIÇÃO
LARANJA Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Urgente – Tempo Alvo de Atendimento: 10minutos
Noradrenalina concentrada: 4ampolas (16mg/16ml) em 84ml SF0,9% - Dose:0,05 a 1,5mcg/kg/min
Dobutamina concentrada: 4ampolas (1.000mg/80ml) em 170ml SF0,9% - Dose:2,5 a 20mcg/kg/min
Nitroglicerina: 01ampola (50mg/10ml) em 240ml SF0,9% - Dose: titular 5 a 10mcg/min Nitroprussiato: 1ampola (50mg/2ml) em 248ml SG5% - Dose:0,5 a 10mcg/Kg/min
Drogas e
Diluição
Padrão
AMARELO Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Pouco Urgente – Tempo Alvo de Atendimento: 60minutos
História Clínica Duração sintomas, tipo de dispnéia, grau de limitação funcional, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna, sintomas associados (febre, tosse, expectoração, dor torácica, dor abdominal), internações prévias, diagnóstico de IC, comorbidades (DPOC, asma, HAS, câncer, doença cerebrovascular, insuficiência renal, doença coronariana, cirrose), medicações e grau de aderência, etilismo, tabagismo.
Exame Físico Dispnéia, cianose, palidez, perfusão periférica, pulso e PA, estase jugular, ausculta pulmonar (sibilos, roncos, estertores, derrame), ausculta cardíaca (sopros, b3/b4), congestão hepática, edema de membros inferiores.
Eletrocardiograma Taquicardia, bradicardia, flutter ou fibrilação atrial, arritmias ventriculares, isquemia ou infarto, bloqueio AV, sobrecarga de VE.
RX de Tórax Cardiomegalia, congestão venosa pulmonar, linhas B de Kerley, derrames pleurais, hipertransparência pulmonar, consolidação pulmonar.
Exames Laboratoriais Creatinina, hematócrito/hemoglobina, natremia, calemia, TGO/TGP, gasimetria arterial, marcadores de necrose miocárdica (suspeita de descompensação isquêmica).
Critérios de Framingham – 02 Critérios maiores ou
02 critérios menores + 01 critério maior
estabelecem diagnóstico de IC
Critérios Maiores: a)dispnéia paroxística noturna; b)turgência jugular; c)crepitações pulmonares; d)cardiomegalia (rx); e)edema agudo de pulmão; f)terceira bulha; g)aumento PVC (>16cmH2O); h)refluxo hepatojugular; i)perda de peso>4,5kg em 5dias de tratamento. Critérios Menores: a)edema maleolar; b)tosse noturna; c)dispnéia aos esforços corriqueiros; d)hepatomegalia; e)derrame pleural; f)taquicardia (FC>120bpm).
Fatores Precipitantes Não aderência terapêutica, dieta, álcool, tabagismo, arritmias, hipertensão, embolia pulmonar, isquemia, infecções, anemia, diabetes, insuficiência renal, depressão, falta de acesso à atenção primária, falta de acesso à medicação, tratamento farmacológico inadequado.
Congestão Ortopnéia, pressão venosa jugular elevada, B3, edema, ascite, crepitações.
Má-perfusão Pressão de pulso reduzida, membros frios e pegajosos, sonolência, hipotensão sintomática, oligúria, piora da função renal.
Ventilação Não Invasiva (VNI) / Intubação
Orotraqueal (IOT)
Considerar sinais de desconforto respiratório: freqüência respiratória > 25irpm, SatO2<90%, batimento asa de nariz, uso de musculatura acessória, retenção de CO2 à gasometria arterial.
Considerar Internação Hospitalar
IC recorrente associada à história de IAM, EAP, arritmias; PAS<110mmHg; FC>100bpm; FR>28irpm; edema>+++; uréia aumentada; não aderência terapêutica; suporte social limitado.
Classificação Hemodinâmica
Define as condições de volemia e perfusão nos pacientes com IC aguda. A estimativa se faz por meio da avaliação de sinais e sintomas de hipervolemia ou hipovolemia e de baixa perfusão periférica à beira do leito. Tem importância não somente na determinação da estratégia terapêutica, como também tem valor prognóstico.
Alvo Terapêutico Diminuir sinais e sintomas, adequação da oxigenação (satO2>90%), manter diurese adequada, normalização hidroeletrolítica, diminuição de uréia e creatinina, melhora do débito cardíaco, investigação de causas tratáveis de descompensação, redução do tempo de internação, prevenção de re-hospitalização, diminuição de mortalidade.
6 Tópicos de Alta 1)Dieta hipossódica e ingesta hídrica; 2)Orientação medicamentosa; 3)Reforçar aderência ao tratamento clínico; 4)Titular IECA/Beta-bloqueador/Diurético; 5)Garantir acompanhamento clínico especializado; 6)Orientar condutas se piora de sintomas.
Regulação Municipal Via SUSFÁCIL – WWW.susfacil.mg.gov.br
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Cardíaca
Paciente na
recepção do PA
Abrir ficha
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
O diagnóstico
ICI e IISim
Ajustar drogas
conforme
protocolos
Garantir consulta de
cardiologia e notificar a
UAPS de referência
Não
Manter em
observação com
medicação clínica
otimizada
Paciente
compensado
em até 12 hs
Sim
SimGarantir consulta de
cardiologia e notificar a
UAPS de referência
Não
Acionar a Central
de Regulação
1
1
Existe leito
disponível
Sim
Não
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Etiologia já
definida
Solicitar exames
específicos na
Central de
Regulação
Não
Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfácil
5.2 Pneumonia Adquirida pela Comunidade
É a infecção aguda pulmonar adquirida na comunidade, isto é, extra-hospitalar. É aquela que se
manifesta tipicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação.
O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos, não
estabelecendo diagnóstico e sim, prioridade clínica;
O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares (com
ênfase à radiografia torácica).
Tratamento:
Estratificação de risco: idade acima de 50 anos; doenças concomitantes (neoplasia;
hepatopatia; insuficiência cardíaca; disfunção renal; doenças cerebrovasculares);
alteração de exame físico; achados laboratoriais (incluindo radiografia torácica com
presença de derrame pleural).
Sem fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: macrolídeos (azitromicina ou
claritromicina) ou doxiciclina.
Com fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: quinolonas (levofloxacina) ou
betalactâmicos (amoxicilina).
Encaminhar para o hospital de referência:
Sinais e sintomas significativos;
Processo pneumônico “arrastado”, com possibilidade de outros diagnósticos;
Suspeita de neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho;
Empiema pleural;
Infecção multirresistente a antibióticos;
Pneumonia com hipoxemia e insuficiência respiratória.
Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:
Casos tratados e compensados;
Processo pneumônico em resolução, com boa evolução clínica e afebril.
Exames complementares:
RX de tórax (suficiente nos pacientes de tratamento ambulatorial, sem outros exames);
Hemograma;
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Pneumonia Comunitária
Paciente na
recepção do PA
Abrir ficha
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
Realizar exames
Score < 70 Sim
Medicar, dar alta e
notificar UAPS de
referência
Medicar e
observação até
12h
Paciente
estávelSim
Score > 90
1
1
Acionar a
Regulação
Socore de 70 a 90
Não
Sim
Medicar, dar alta e
notificar UAPS de
referência
Não
Existe leito
disponivel
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfácil
Não
5.3 Dor Torácica
Sua etiologia pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural, nacionalidade
e presença de comorbidades associadas. O principal objetivo foca na exclusão de patologias de
maior gravidade, com risco imediato à vida, como as síndromes coronarianas agudas, pneumotórax
hipertensivo, dissecção de aorta e TEP.
A recepção deverá estar orientada a informar a enfermagem quando a queixa do paciente for
dor torácica. O Enfermeiro iniciará a classificação de risco e, imediatamente realizará um
ECG;
O Médico realizará o atendimento, avaliando de imediato o ECG feito pela enfermagem;
Avalia a causa da dor torácica:
Pulmonares: pneumonia, pneumotórax; pleurites; traqueobronquites; neoplasias do
pulmão;
Caixa torácica: dor muscular; dor óssea; dor articular; trauma torácico;
Cardiovasculares: angina; IAM; pericardite; miocardite; doenças orovalvulares;
Gastrintestinais: esofagite; espasmo de esôfago; úlcera péptica; distensão gástrica;
pancreatite; litíase biliar;
Psicogênicas: pânico e ansiedade.
Tratamento: Dirigido à causa.
Garantir consulta com clínico, notificando a Unidade de Atenção Primária de referência.
Exames recomendados:
RX de tórax;
Marcadores de Necrose Miocárdica;
Função Renal;
Hemograma;
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Dor Torácica
Paciente na
recepção do PA
Abrir ficha e
encaminhar
imediatamente
para a enfermeira
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
ECG com supra ou
BRE novo
(> que 1mm em duas
derivações)
Não
Definir origem da
dor
IAM
História de dor
toráxica < de 12h
SimSala de
emergência
Acionar
Regulação
Angioplastia
em 90minATC primáriaSim
Realizar
Trombolítico na
Unidade
Realizar exames (RX
do tórax, marcadores
cardíacos,
hemograma, função
renal)
Repetir ECG
Paciente
estavel
Garantir consulta com
clínico na UAPS de
abrangência
Sim
IAM sem supra
Realizar ECG 12
derivações
Existe leito
disponível
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfácil
Não
Não
5.4 Acidente Vascular Encefálico (AVE)
AVE resulta da restrição de irrigação sanguínea no cérebro, causando lesão celular e danos nas
funções neurológicas.
O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10
minutos. Não estabelece diagnóstico e, sim, prioridade de atendimento.
O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;
Tratamento: Suporte clínico até esclarecimento do diagnóstico.
No caso de AVEH: a referência é o HC UFU (avaliar a possibilidade de contratar a rede
privada se não houver disponibilidade de vagas no HC)
Exames recomendados:
Hemograma;
TC Crânio;
Coagulograma;
Ionograma;
Função Renal.
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
Sim
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Acidente Vascular Encefálico
Supeita de AVE
(Critérios de Los
Angeles)
Sala de
Emergência
ECG < que 8 IOT ImediatoSim
TC crânio
Não
TC NormalAvaliar outras
causas
Observação
neurológica
Alteração
neurológica
TC com AVEI
Não
Grarantir consulta com
especialista e notificar a
UAPS de Referência
Não
TC com AVEH
Checar Glicemia
Capilar, PA,
Monitorização e
Oximetria
Não AVC
Observação
Clínica (sinais
neurológicos)
SimAlteração
neurológica
Grarantir consulta com
especialista e notificar a
UAPS de referência
Não
Não
Acionar a
Regulação
Sim
Existe leito
disponível
Encaminhar paciente
com ficha de
transferência
preenchida e Fugulin
Aguardar vaga
mantendo
atualizado o
SUSfácil
Sim
Sim
Abrir ficha
Paciente na
recepção do PA
5.5 Insuficiência Renal
Definida como condição patológica em que há queda abrupta da função renal, medida pelo ritmo
de filtração glomerular, com retenção de compostos nitrogenados, cursando, em sua maioria, com
oligúria.
O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos , não
estabelecendo diagnóstico e sim prioridade clínica;
O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;
Tratamento: Dirigido à causa.
Encaminhar para o ambulatório de especialidades da sua referência:
Todos os pacientes, para investigação clínica.
Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:
Os pacientes compensados.
Exames recomendados:
Uréia;
Creatinina;
Sódio;
Hemograma;
Potássio;
Urinálise;
Paciente na
recepção do PA
Abrir ficha
Classificar o Risco
(Enfermeiro)
Realizar
Atendimento
Médico
Realizar exames
IR Dialítica
Sim
Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Renal
EstabilizarNão
Alta com
notificação UAPS
de referência
Estabilizar
Acionar a
Regulação
Existe leito
disponivel
Aguardar vaga
mantendo atualizado
o SUSfácil
Não
Encaminhar paciente com
ficha de transferência
preenchida e Fugulin
2. FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA
CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL
Paciente com CF III e IV
Solicitar vaga
Acionar o
Transporte
Sanitário
Transferência
HMMDOLC
Sistema SUSFácil
aguardar
transferência
Vaga presente
Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência cardíaca
Realizar exames
especificos
solicitados (ECO e
s/n cateterismo)
Acionar o
Transporte
Sanitário
Paciente não
estabilizado
Encaminhar para
serviço contratado
Transferência HCU/
Santa Catarina
Clínico Sim
Não
TARM colhe
dados do paciente
Médico regulador
avaliar o caso
Aguardar
transferência
1
1
Sim
Não
Paciente com PNM instável
hemodinamicamente
Vaga solicitada
Acionar o
Transporte
Sanitário
Transferir para
HMMDOLC
Sistema SUSFácil
Solicitação
aguardando
transferência
Vaga presente
Não
Sim
Fluxograma - Solicitação de vaga para PNM instável hemodinamicamente
Paciente
ECG com Supra
ou BRG
Vaga solicitada
Sistema SUSFácil
Angioplastia
em 90 min
Aciona o
Transporte
Sanitário
Trombolítico no
PA
Vaga no
HMMDOLC?
Contato prévio
com a equuipe
assistencial
Aciona o
transporte
sanitário
Transferência
HMMDOLC
Sim
Permanece na
sala de
emergência a
espera de vaga
SimNão
Fluxograma - Solicitação de vaga para Dor Toracica
Solicitação
aguardando
transferência
Não
ATC PrimáriaHCH
H. Santa Catarina
Paciente com AVE
Vaga solicitada
UTI
Sistema SUSFácil
Vaga presente
Contatar
préviamente a
equipe
assistencial
Acionar o
transporte
sanitário
Encaminhar para
HMMDOLC
Sim
Permanecer na
sala de
emergência a
espera de vaga
Fluxograma - Solicitação de vaga para AVE
Solicitação
aguardando
transferência
Não
Paciente
Com
ECG < 8
Sim
Autorizar TC
crânioNão
Acionar o
Transporte
Sanitário
TC com AVEI
Não
Encaminhar para
HMMDOLC ou
Hospital contratado
TC com AVEH
Encaminhar para
HMMDOLC
Transferir para
HCU e Hospital
Contratado
Realizar
tomografia
TC com AVEI
Manter internacção HCU
ou Hospital contratado
Não
Sim
Realizar TC no
HCU ou
HMMDOLC
Serviços
contratados
Sim
Paciente com Insuficiência
Renal Crônica agudizada ou
Insuficiência Renal Aguda
Vaga solicitada
Acionar o
Transporte
Sanitário
Transferir
Hospital
contratado
Solicitação
aguardando
transferência
Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência renal crônica agudizada
ou insuficiência renal aguda
Sistema SUSFácil
Vaga
presente
Sim
Não
3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES PARA O
HMMDOLC
Paciente na sala de
emergência da UAI
Será transferido para o
HMMDOLC
Sim
NãoObservação até
12h
Acionar a Central de
Regulação
Existe leito disponivel Não
Permanecer na
sala de
emergência
Acionar o transporte
sanitário
Transferência
HMMDOLC
Paciente
estabilizadoSim
Não
Fluxograma – Encaminhamento de pacientes de Clínica Médica do PA para o HMMDOLC
Encaminhar com
contra referência
para UAPS
Alta
Contactar
previamente a
equipe assistencial
Sim
Fluxograma – Encaminhamento de pacientes da Rede SUS para SADT no HMMDOLC
Médico da AP e/ou
especialista solicita
exames de média
complexidade
Agendar o exame na
Central de Marcação
de Consultas
Existe vaga Aguardar vagaNão
Realizar o exame
Sim
Retornar para a UAPS de
referência com exame
laudado
Médico especialista
solicita exames de
alta complexidade
Solicitar
agendamento na
Central de Alta
Complexidade
Existe vaga Não Aguardar vaga
Sim
Agendar o exame na
Central de Alta
Complexidade
Realizar o exame
Retorna para
UAPS de
referência com
exame laudado
Médico especialista realiza
consulta de retorno faz contra-
referência para UAPS