1. Sektorenübergreifende Qualitätskonferenz NRW ... · Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung nach SGB V Ziele zur präoperativen Verweildauer 1. Sektorenübergreifende

1. Sektorenübergreifende

Qualitätskonferenz NRW

Präoperative Verweildauer – Best Practice

Prof. Dr. Michael Schnabel

Franziskus Hospital Bielefeld

Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung nach SGB V

Interessenskonflikte Michael Schnabel

1. Sektorenübergreifende Qualitätskonferenz NRW, 10.09.2019 2

Fa. Zimmer/Biomet Veranstaltungsteilnahmen Im Rahmen von Rapid Recovery im Rahmen der vom eigenen Krankenhaus der Firma gegenüber bezahlten Leistungen sowie Schulungen und Fortbildungen im Umgang mit den im Haus verwendeten Produkten (Duokopf und Hüftprothesensysteme)

Fa. Intercus Vortragstätigkeiten und Veranstaltungsteilnahmen (Gleitnagel wird im Haus verwendet)

Innerhalb der letzten 5 Jahre


Ziele zur präoperativen Verweildauer


Zeit nach Aufnahme bis zur Operation maximal 24h Bei Einnahme von NOAKs bis maximal 48h


Präoperativen Verweildauer


5


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Meine persönliche Überzeugung

Evidenzlevel 4

So früh wie möglich operieren

ist wichtig und richtig.


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Meine persönliche Überzeugung

Evidenzlevel 4

So früh wie möglich operieren

ist wichtig und richtig.


• Zielorientiert Vorgehen

• Koordiniert Handeln

• Hürden beseitigen

• Probleme lösen

• * Risiken erkennen und minimieren *

• Iterativ entwickeln

• Reflextion zulassen

Unser Best practice Ansatz


Best practice


• Was funktioniert gut

• Was kann verbessert werden

• Wie lassen sich Probleme lösen

• Was tragen Sie dazu beitragen

Einzelgespräche


Best practice

Entwurf - Rücksprache

Alltagsanwendung



Übernahme vom RD Erstmaßnahmen

Erstmaßnahmen bei Einlieferung in die ZNA

o Triage und Vitalparameter (MTS im KIS)

o Klinischer Check-up

o Nüchtern lassen. Patienten und Angehörige

darüber informieren

o Analgesie ausreichend? => Korrektur

o Bei V.a. PF# Röntgenanmeldung => mit RD

direkt ins Röntgen



Röntgen

Röntgen

o Beckenübersicht und Hüfte axial mit

Kalibrierkugel, Thoraxröntgen

o Umlagerung in Krankenhausbett auf Gerimatte

o Achsgerechte Lagerung des Beines in einer

langen Beinschiene mit Unterlage

o Rückverlegung in die ZNA



Notaufnahme

Notaufnahme


o Anamneseerhebung, klinische Untersuchung und Dokumentation

o OA informieren und Indikationsstellung zur OP

o OP-Anmeldung im KIS, 1610 anrufen und informieren => Anästhesie zur Prämedikation anfordern

o i.v. Zugang, großes Labor mit Gerinnung, Blutgruppe und Kreuzblut sowie Osteologisches Ergänzungslabor

o Infusion 500 ml Ringer anordnen/anhängen

o Pflegeassesment mit Temperaturmessung

o Vorhandene Hilfsmittel mitbringen lassen

o EKG ab 70 Jahre und/oder bei kardialen Vorerkrankungen

o Harnableitung (Männer Urinflasche, Frauen DK)

o U-Status und U-Kult (Cave ABS: keine Antibiose bei asymptomatischer Bakteriurie)

o Pflegegrad _____ Gehstrecke ______ 0 UAG 0 Rollator 0 Rollstuhl 0 Bettlägerig

o Dekubitus

o ASA ____ 0 Medikationsplan, 0 Vorsorgevollmacht und 0 Patientenverfügung

o Allergie 0 Keine 0 Latex 0 Metall 0 Antibiotika 0 Pflaster 0 Knochenzement 0 Kontrastmittel 0 Novaminsulfon

o OP-Aufklärung, Transfusionsaufklärung, Sicherheitscheckliste, Anästhesieaufklärung

o Sonstige Infektiosität? ________________________

o OP-Termin nach Rücksprache festlegen Datum:____________ Uhrzeit:____________

o Hinderungsgründe: ______________________ Lösung:_________________________

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Systematische Problembeseitigung

Systematische Problembeseitigung


o Niedrige Körpertemperatur? Vorgewärmte Infusion und Bettdecken

o Pat. nicht einwilligungsfähig => Angehörige/Betreuer informieren und dokumentieren

o Sauerstoffsättigung pathologisch? Anordnung und Gabe von Sauerstoff über Nasensonde

o Medikation überprüfen, anpassen und im KIS mit Thromboseprophylaxe, Infusion und weiterer Analgetikagabe anordnen.

Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer pausieren

o Bei Antikoagulantientherapie umgehend interkollegiales Gespräch mit Anästhesie und SOP „Gerinnungshemmer und

Antikoagulantien präoperativ“ umsetzen.

o Anämie? => Ursache? 0 Keine 0 Blutungsanämie 0 Eisenmangelanämie 0 Tumoranämie 0 Sonstige

o Anämie Substitution? nach SOP „KHO Transfusion“; bei Eisenmangelanämie bereits in der ZNA Ferinject i.v.

o Bei laufender Antibiose Indikation? _________________________________

o Perioperative Antibiotikaprophylaxe im KIS anordnen

o Laufende Chemotherapie? Rücksprache Onkologe (OP-Zeitpunkt ?)

o Antirheumatische Medikation ab Folgetag weiterverordnen

o Auffällige Herz- und Lungenbefunde? => Internistisches Konsil, Rücksprache Anästhesie

o Thorax auffällig? => Internistisches Konsil Frage Optimierungsmöglichkeit

o EKG auffällig? => Internistisches Konsil Frage Optimierungsmöglichkeit

o Gerinnung auffällig => Korrigierende Maßnahmen nach SOP „Gerinnung“

o Angeborene Gerinnungsstörungen => Verlegung ??? => Interdisziplinäre Fallkonferenz

o Kaliumspiegel pathologisch => Korrigierende Maßnahmen einleiten und dokumentieren (auch andere Elektrolytstörungen)

o BZ auffällig? Umgehend Maßnahmen zur Normalisierung des BZ einleiten.

o Hinweis auf Niereninsuffizienz? Medikamente und Flüssigkeitszufuhr anpassen

o Fragliche Operabilität umgehend interdisziplinäre Fallkonferenz in der ZNA



Weiterversorgung

• Verlegung in den OP

• Verlegung auf Station

• OP Durchführung gesichert

• OP Termin festgelegt

• Probleme gelöst



Weiterverorgung

ZNA oder Station

o Pat. bleibt nüchtern bis eine konkrete Angabe zum OP-Termin vorliegt,

bei Nüchternheit > 6h umgehend persönliche oder telefonische Rückfrage Pflege an Arzt

o Hilfsmittel sofern vorhanden von Angehörigen vorbeibringen lassen

o Zeitnahe Anwendung Octenisan Waschlotion und Nasengel

o Keine Pampers/Unterhose vor OP sofern möglich (Netzhose, Vorlage)

o Dokumentation und Foto sofern vorbestehender Dekubitus

o Weiterversorgung (Sozialdienst, Casemanagement)?

OP

o Pampers bzw. Unterhose auf Station ausziehen, Hygienemaßnahmen sofern erforderlich

o Sicherheitscheckliste vollständig? => falls nein Info an Arzt

o Standard-OP Vorbereitung

o Gerimatte verbleibt beim Schleusen über Rollboard im Bett

o Lagerungsschiene bis in den OP-Saal belassen


Realitätscheck

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Das hört sich schön an,

aber wie funktioniert

das im Alltag?


Alltagsprobleme und Lösungsansätze

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• Status bei Aufnahme

• Anamnese

• Einwilligung

• Medikation

• Allergie

• Gerinnung



Ziele der ärztlichen und pflegerischen Aufnahme

Dokumentation des

präoperativen Status

Vorbestehende Erkrankungen werden so

im weiteren Verlauf nicht fälschlich zu

krankenhausassoziierten Komplikationen

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Einwilligung

Quelle: Ass. jur. Christoph Kuhlmann, Justiziar Ressort Recht Ärztekammer Westfalen-Lippe Gartenstraße 210-214 48147 Münster

Tel.: 0251 929-2052/2056 Fax: 0251 929-2099 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.aekwl.de



Informationsbedarf zu Vorerkrankungen und Risikofaktoren

• Bekannter Patient Zugriff auf KIS-Daten

• Altenheimbewohner Infobogen aus dem Heim

• Unbekannter Patient ???

• …



Informationsbedarf zu Vorerkrankungen und Risikofaktoren

Bundeskanzlerin Angela Merkel bezeichnete die

Gesundheitskarte 2005 als „Leuchtturmprojekt“, um der

Welt zu beweisen, „auf welchen Gebieten wir vorn sind“.


Umsetzung Bundeseinheitlicher Medikationsplan Anspruch nach §31a SGBV seit 1.10.2016

Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_423554.jsp

Ab 2019 müssen alle Vertragsärzte und

Apotheker in der Lage sein, einen auf der eGK

(elektronische Gesundheitskarte) gespeicherten

Medikationsplan zu aktualisieren.



Umsetzung Bundeseinheitlicher Medikationsplan Anspruch nach §31a SGBV seit 1.10.2016

1. Präparat ambulant

2. Wirkstoff

3. Präparat stationär



CIRS NRW - Medikamentenverordnung

• Erhebliche Arbeitsbelastung

• Ablauf in Höchstgeschwindigkeit

• Hohes Fehlerpotential

• Abläufe unter Zeitdruck müssen perfekt abgestimmt werden

• Intensiv üben

• Vor- und Nacharbeit



Umsetzung Best Practice im Alltag

• Hohes Maß an Kooperation

• Zeitdruck

• Hoher Bedarf an Informationen

• Zum Patienten

• Zu den SOPs im Haus

• Medizinische Standards



Bereitstellung Wissen und SOPs

Kitteltasche

Handy in Eigeninitiative

Intranet (Suchfunktion ?)

Internet (Zugang offen ?)

KIS (eher unterentwickelt, digitale AAS ?)

Infocenter

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Infocenter Bereitstellung Wissen und SOPs

? H T



Digitale Unterstützung Beispiel Allergie

Im KIS unsicher,

daher Abfrage auf

dem Doku-Bogen

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KIS Entwicklung als Beispiel für Regression 2004 - 2019



Feinde der Operation ASS, Marcumar und DOAKs

Thrombozytenfunktion

ASS

Clopidogrel

Ticagrelor

…

Gerinnung

Cumarine

Phenprocoumon

Acenocumarol

Warfarin

Gerinnung DOAK

Faktor Xa-Hemmer

Apixaban - Handelsname Eliquis

Rivaroxaban - Handelsname Xarelto

Edoxaban - Handelsname Lixiana

Faktor IIa-Hemmer

Dabigatranetexilat - Handelsname Pradaxa Antidot verfügbar

Gerinnung

Heparine

Gerinnung

Faktor Xa-Hemmer

Fondaparinux (Arixtra) Interdisziplinäre

Absprache


V e rz ö g e ru n g s g ru n d

3 82 2 ,52 2 ,52 2 ,5

5 23 0 ,83 0 ,85 3 ,3

1 16 ,56 ,55 9 ,8

2 21 3 ,01 3 ,07 2 ,8

1 91 1 ,21 1 ,28 4 ,0

1 91 1 ,21 1 ,29 5 ,3

21 ,21 ,29 6 ,4

21 ,21 ,29 7 ,6

42 ,42 ,41 0 0 ,0

1 6 91 0 0 ,01 0 0 ,0

ke ine V e rzö g e rung

A S S

Marc um ar

nic ht E inwillig ung s fähig

R is iko ab klärung

nic ht nüc hte rn

Me tfo rm in

akute T hro m b o s e

o rg anis ato ris c he Hind e rnis s e

G e s am t

G ültig

Häuf ig ke itP ro ze nt

G ültig e

P ro ze nte

K um ulie rte

P ro ze nte


Verzögerungsgründe 2005 Uniklinik Marburg

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Argument Gerinnung, Blutungsrisiko

Blutungsrisiko erhöht

Vitale Patientengefährdung

Blutkonservenbedarf höher

Hämatomentwicklung gesteigert

= höhere Revisionswahrscheinlichkeit

= höhere Komplikationsrate

= in der ext. QS auffällig

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Argument Gerinnung

Quelle: https://kleineanfragen.de/bundestag/18/4701-moegliches-risiko-fuer-patientinnen-und-patienten-sowie-finanzielle-belastungen-fuer-die-krankenkassen-aufgrund

http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/18/047/1804701.pdf


Apixaban

Aufnahme

• 27.08.2019 17:47

Früher oft blaue Flecken

Apixabaneinnahme

OP umgehend möglich

Wegen Apixaban abwarten

Intervall bis OP 26 - 30 h

Nach 24h Anlage Braunüle

Apixabanspiegel

• 29.08.2019 14:48 58

• Interdisziplinäre Fallkonferenz

• 30.08.2019 09:10 25

OP

• 30.08.2019 15:27

OP nach 69:40 Stunden

= in der ext. QS auffällig


Apixaban - Konsequenz

• 48 h reichen nicht immer aus

• Vorgabe 26-30h stimmt nicht

• Spiegelbestimmung teuer

• Individualentscheidung (SOP)

• 15% Referenzbereich

Verzögerte OP ist medizinisch nicht

zwangsläufig schlechte Qualität


Apixaban

KH OP

0 12 24 36 48

Unfall

Fristenberechnung angemessen ?

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Argument Gerinnung

Quelle. https://www.sozialministerium.at/cms/site/attachments/6/1/2/CH3970/CMS1409145967287/klinischer_pfad_hueftnahe_frakturen.pdf



Zusammenhang Dauer „bis zur OP“ und Mortalität ???


Konservative Extensionsbehandlung



Mortalität Mitte des 20. Jhds.


28,5% bei konservativer Behandlung

15,2% bei operativer Behandlung

Schumpelick V, Jantzen PM (1953) Die Versorgung der Frakturen im

Trochanterbereich mit einer nichtsperrenden Laschenschraube. Chirurg 24: 506–509

Bei frühzeitiger Mobilisation

1953

Mortalität bei proximaler Femurfraktur


Der Faktor Zeit bis zur OP und Mobilisation


Unfall

Auffinden

Transport

Verlegung

Transport Mobilisation

Fazit: Der relevante zeitliche Zusammenhang ist komplexer als in der ext. QS abgebildet.

Externe QS

Aufnahme Operation


Mobilisation nach OP


Beispiel Rapid Recovery

Ziel: Frühestmögliche Mobilisation Erster Stand- und Gehversuch 4-6h nach OP

Weg: Hürden für Mobilisation abbauen

• Dauerkatheter ?

• Drainagen ?

• Behindernde Verbände ?

• Zugänge ?

• Analgesie ausreichend ?

• Motivation und Selbstvertrauen fördern


CEPOD National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths


Overall, CEPOD does not seem to have

stimulated a radical change in operative

practice, but where movement has occurred it has been in the right direction.


Mortalität


Mortalität

9.6% nach 30 Tagen

33 % nach einem Jahr (mittleres Alter 82 Jahre)

Survival analysis based on number of preoperative comorbidities.

J J W Roche et al. BMJ 2005;331:1374

©2005 by British Medical Journal Publishing Group


Mortalität beurteilen


Externe QS muss eigentlich

Komorbidität bei Aufnahme erfassen

Perioperative Morbidität erfassen

QS-Bewertung muss die präoperative Komorbidität

differenziert berücksichtigen


Deutsch und Englisch eingeschränkt kompatibel



DIMDI und der Verlust an medizinischer Alltagssprache


Mediale Schenkelhalsfraktur Laterale Schenkelhalsfraktur Pertrochantäre Femurfraktur Intertrochantäre Femurfraktur


Mortalität beurteilen


12,5%

höheres 30-Tages Mortalitäts-Risiko bei

Intramedullären Stabilisierungsverfahren

gegenüber DHS

82 990 patients from the National Hip Fracture Database

Signifikanzniveau: p = 0,004

PFN bessere Wahl als DHS


Mortalitätsrisiko und Krankenhaustyp


Conclusions:

Only minor hospital differences were found in 30-day mortality after

hip fracture. Mortality after hip fracture needs to be lowered in

Denmark but possible interventions should be patient oriented and

universal rather than focused on specific hospitals.


Ergebnisqualität

„The reason for failure is always

clear visiable.

Proper working will guarantee the

success.“

Gerhard Benno Gustav Küntscher *1900 Zwickau, Germany - †1972 Glücksburg,

Germany



Ziele der ärztlichen und pflegerischen Aufnahme

Stichwort „Zukunft“

MDK prüft zusätzlich

im Auftrag des IQTIG


Zusammenfassung

• Patient steht im Mittelpunkt

• Prozess- und Strukturqualität sind wichtig

• Zeitnahe OP ist wichtig und richtig

• Datenerfassung unzureichend

• Datenbewertung fraglich angemessen

• Ohne SOPs wird es schwierig

• Literaturbewertung ausstehend

• Rückschlüsse aus der Literatur sind zu offensiv

Verbesserungspotential vorhanden

Danke für Ihre Aufmerksamkeit !

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