Upload
catherina-jessica
View
142
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Tatalaksana TuberkulosisFathiyah IsbaniahDepartemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan, Jakarta
Tidak napsu makan
Demam
Penurunan BB Batuk > 2 minggu
Tatalaksana TB PDUI 2012
?
2
Tatalaksana TB PDUI 2012
3
Permasalahan TB di dunia2010 8.8 (8.5-9.2 juta) kasus TB 1.1 (juta kasus TB meninggal (TB HIV negatif) 0.35 juta kasus TB meninggal (TB HIV positif) 9.7 anak menjadi yatim-piatu karena orang tua meninggal akibat TB Angka absolut kasus TB menurun dibandingkan tahun 2006 Insiden TB menurun dibandingkan tahun 2002 Angka kematian TB menurunTatalaksana TB PDUI 2012 4
239.871
Tatalaksana TB PDUI 2012
5
Tatalaksana TB PDUI 2012
6
Permasalahan TB di Indonesia Indonesia urutan ke 5 Estimasi TB semua kasus 660.000 (WHO, 2010) Estimasi insidensi 430.000 kasus baru per tahun Mortalitas 61.000 per tahun Estimasi HIV 190.000 400.000 orang TB MDR 6.300 kasus pertahunTatalaksana TB PDUI 2012 7
Tatalaksana TB PDUI 2012
8
Riwayat Pengobatan TB zaman dahulu
Lintah untuk mengobati batuk darah Awal abad ke-19. diperkenalkan oleh dr. Broussai
Tatalaksana TB PDUI 2012
9
Sanatorium
Sanatorium
The magic mountain (Thomas Mann)Tatalaksana TB PDUI 2012 10
Pengobatan sinar matahari untuk mengobati TB spinalTatalaksana TB PDUI 2012 11
Pengobatan TB: Sejarah PengobatanSanatorium TB Istirahat Nutrisi Kalsium Iklim kering, ketinggian cukup Pembedahan: pengobatan kolaps Pneumotoraks, torakoplasti, plombage
Tatalaksana TB PDUI 2012
12
Torakoplasti
Tatalaksana TB PDUI 2012
13
Intrapleural pneumotoraks
Tatalaksana TB PDUI 2012
14
Hasil pengobatan TB dengan pembedahan
TorakoplastiMortalitas 16% Sembuh 40%
Reseksi ParuMortalitas: 30-40%
Tatalaksana TB PDUI 2012
15
dr. Selman A. Waksman Menemukan Streptomisin 1943 bersama dengn asistennya A. SchatzTatalaksana TB PDUI 2012 16
Penemuan Obat Anti TB
Tatalaksana TB PDUI 2012
17
Penelitian pengobatan TB dengan Streptomisin Follow up 5 tahun (Quart J Med 1954 23, 347)
Tatalaksana TB PDUI 2012
18
Pasien TB tanpa pengobatan TB. India, 1961-68
Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5.Tatalaksana TB PDUI 2012 19
Karakteristik M. TuberculosisTergantung akan oksigen Pertumbuhan kuman lambat Mutan yang resisten tumbuh cepat Pada kavitas kuman TB tumbuh cepat karena kavitas banyak oksigen Pada perkejuan tumbuh akan lambat Jumlah kuman, kecepatan metabolisme akan berbeda dari satu lesi ke lesi yang lain respon pengobatan berbeda
Tatalaksana TB PDUI 2012
20
Prinsip Dasar Pengobatan TB1. Kombinasi obat 2. Pengobatan jangka lama 3. Pemberian dosis tunggal
Tatalaksana TB PDUI 2012
21
Prinsip Dasar Pengobatan TB1. Kombinasi obatKombinasi obat dapat mencegah terjadinya resistensi karena terhindar dari seleksi mutan resisten alamiah
Tatalaksana TB PDUI 2012
22
Resistensi terhadap INH yang diberikan secara monoterapi
Fall and Rise Phenomenon
No. of viable bacilli
Months after Start of Treatment
Mitchison DA. En: Heaf F, et al. Churchill, London, 1968Tatalaksana TB PDUI 2012 23
Fall and Rise Phenomenon Bila pada populasi hanya diberi 1 jenis obat maka kuman sensitif turun kuman resisten naik beberapa waktu akan menjadi kuman yang resisten saja Merupakan dasar harus memberikan obat sekaligus
Tatalaksana TB PDUI 2012
24
Seleksi mutan resisten M. tuberculosis
Obat Anti TB memilih mutan resisten bukan menyebabkan mutasi
Tatalaksana TB PDUI 2012
25
Prinsip Dasar Pengobatan TB2. Pengobatan jangka panjangBerhubungan dengan populasi basil (tergantung dari kondisi metabolik)
Tatalaksana TB PDUI 2012
26
Populasi BasilPasien TB beberapa populasi basil yang terbentuk Tergantung kondisi Lokasi pH Rerata replikasi Senstivitas terhadap obat
Tatalaksana TB PDUI 2012
27
Populasi BasilA. Basil membelah cepat-
INH
Media optimal: ekstraselular. pH 6.5 -7, oksigenasi maksimal (kavitas berdinding) - Jumlah basil yang banyak kemungkinan besar terjadi mutasi natural spontan
Tatalaksana TB PDUI 2012
28
Populasi BasilB. Basil membelah lambat- Lokasi intramakrofag, pH asam populasi < 106Tidak terjadi mutan resisten alamiah
PZ
Tatalaksana TB PDUI 2012
29
Populasi BasilC. Basil tumbuh intermitten- Kondisi kurang baik, kaseosa padat, ekstraseluler - Populasi < 105 - Dapat kambuhTidak terjadi mutan resisten alamiah
Rif
Tatalaksana TB PDUI 2012
30
Populasi BasilD. Basil dengan status laten Reaktivasi dan kambuh Tidak ada obat yang sensitif
Tatalaksana TB PDUI 2012
31
Tatalaksana TB PDUI 2012
32
High Continuous growth
INH (RMP,SM)
PZA Speed of Bacterial growth
RMP
Acid inhibition
Spurts of metabolisms
Dormant LowFigure Special population hypothesis, indicating those bacterial populations at the start which are killed by the various drugs. Reproduced from by the permission of the publisher Churchill Livingstone.Tatalaksana TB PDUI 2012 33
Prinsip Dasar Pengobatan TB3. Pemberian obat dosis tunggal Mencapai kadar obat dalam darah optimal Efek pascaantibiotik Membantu supervisi
Tatalaksana TB PDUI 2012
34
Tujuan Pengobatan TB1. Mengurangi ketidakefektifan kapasitas fungsional secepat mungkin OAT dengan Early Bactericidal Activity (EBA) Fase Awal/inisial (INH)
2. Menyembuhkan tanpa kambuh OAT dengan efek sterilisasi (R, Z) Pengobatan jangka panjang fase lanjutan
3. Menghindari seleksi resistensi OAT kombinasi komersialTatalaksana TB PDUI 2012 35
Karakteristik OAT1. Efek bakterisidal dapat membunuh basil dengan metabolis aktif dalam jumlah banyak 2. Efek sterilisasi dapat membunuh basil dorman atau basil yang membelah intermiten 3. Dapat mencegah terjadinya resistensi dalam dosis kombinasi 4. Toksisitas minimalTatalaksana TB PDUI 2012 36
Karakteristik OAT1. Bakterisidal Kemampuan untuk membunuh basil yang cepat membelah, metabolisme aktif yang ditemukan pada dinding kavitas dan pasien dengan BTA sputum positifAktivitas bakterisidal tinggi Menjadikan pasien tidak infeksius Mengurangi kemungkinan resistensi obat Cepat memberikan perbaikan klinisTatalaksana TB PDUI 2012 37
Aktivitas Bakterisidal Kemampuan untk menurunkan kadar CFU M, Tuberkulosis/ml sputum perhari pada pasien dengan BTA positif dalam beberapa hari pertama pengobatan TB Tapi. EBA belum tentu bersifat sterilisasi Obat dengan EBA baik bisa jadi obat dengan efek sterilisasi buruk atau sebaliknyaTatalaksana TB PDUI 2012 38
OAT. Early Bactericidal Activity (EBA, 2 hari),Pengurangan CFU dalam sputum
Edited: HL Rieder
Tatalaksana TB PDUI 2012
39
Karakteristik OAT2. Sterilisasi Kemampuan untuk membunuh basil aktif yang menetap, dorman atau intermiten yang menyebabkan kekambuhan Sterilisasi cepat memperpendek lama pengobatan
Tatalaksana TB PDUI 2012
40
Karakteristik OAT3. Mencegah resistensi obat Obat dengan efek bakterisidal mencegah terjadinya resistensi obat 4. Toksisitas minimal
Tatalaksana TB PDUI 2012
41
Derajat aktivitas OATAktiviti Tinggi Pencegahan resistensi INH Rifampisin Etambutol Streptomisin Rendah Pirazinamid Tiosetason Bakterisidal dini INH Sterilisasi Rifampisin Pirazinamid INH
Etambutol Rifampisin Streptomisin Pirazinamide TioasetasonTatalaksana TB PDUI 2012
Streptomisin Tioasetason etambutol42
Mengapa harus diberikan lebih dari 1 jenis OAT? Pada beberapa populasi angka resistensi awal sangat tinggi Fall and rise phenomena Menggunakan regimen 3 OAT untuk seleksi mutan resistan obat . Misal pada pasien dgn bacillary load yang tinggi; TB paru dgn kavitas, TB-HIV/AIDS Menggunakan regimen 4 OAT menurunkan risiko gagal dan kambuhTatalaksana TB PDUI 2012 43
KategoriKategori I - TB Paru BTA (+) kasus baru - TB Paru BTA (-), foto toraks positif - TB ekstra paru Kategori II - TB Paru kambuh - TB Paru gagal - TB Paru lalai berobatTatalaksana TB PDUI 2012 44
Paduan OAT KATEGORI I - 2RHZE/4R3H3* - 2RHZE/4RH KATEGORI II - 2RHZES/RHZE/5R3H3E3* - 2RHZES/RHZE/5RHE
Tatalaksana TB PDUI 2012
45
Jenis dan dosis OATObatobat
Dosis(mg/KgBB /hari)
Dosis yg dianjurkanHarian (mg/KgBBhari) Intermiten (mg/kgBB/x)
Dosis maksMg
Dosis (m)/BB (kg)60
R H Z E S
8-12 4-6 20-30 15-20 15-18
10 5 25 15 15
10 10 35 30 15
600 300
300 150 750 750
450 300 1000 1000 750
600 450 1500 1500 1000
1000
BB
Tatalaksana TB PDUI 2012
46
Ringkasan paduan obatKategori I II Kasus TB paru BTA (+), BTA (-), lesi luas Kambuh Gagal pengobatan TB paru putus berobat III IV TB paru BTA (-), lesi minimal Lain-lain Panduan yg dianjurkan 2 RHZE/4RH atau 2 RHZE/ 6 RH 2 RHZES/1 RHZE/5 RHE 2 RHZES/1 RHZE/5 RHE 2 RHZES/1 RHZE/5 RHE 2 RHZE/4 RH atau 2 RHZE/6 RH Rujuk untuk tatalaksana TB dengan Resistensi obat
Tatalaksana TB PDUI 2012
47
Jenis dan dosis OATDosis Jenis OATIzoniazid (H) Rifampisin (R) Streptomisin (S) Pirazinamid (Z) Etambutol (E)
Harian5 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB 25 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB
Lanjutan (Intermiten)10 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB 35 mg/Kg BB 30 mg/Kg BB
Catatan : (S) < 60 tahun : 0,75 gr/hari > 60 tahun : 0,50 gr/hariTatalaksana TB PDUI 2012 48
DrugRHZE RHZ
Table 4. The recommended strengths of fixed-dose combination formulations of essential anti-tuberculosis drugs. (WHO Model List of Essential Drugs, 1999) Strengths FormsTablet Tablet R 150mg + H 75mg + Z 400mg + E 275mg R 150mg + H 75mg + Z 400mg R 60mg + H 30mg + Z 150mg (paediatric)*
For daily use
RH
Tablet
R 300mg + H 150mg R 150mg + H 75mg R 60mg + H 30mg (paediatric)*
EH TH
Tablet Tablet
H 150mg + E 400mg T 50mg + H 100mg T 150mg + H 300mg
For intermittent use 3 times weeklyDrugRHZ RH
FormsTablet Tablet
StrengthsR 150mg + H 150mg + Z 500mg R 150mg + H 150mg R 60mg + H 60mg (paediatric)*Tatalaksana TB PDUI 2012* Dispersible form preferred
E=ethambutol, H=isoniazid, R=rifampicin, S=streptomycin, T=thioacetazone, Z=pyrazinamide.
49
Table 5. Dosage schedule for FDCs of WHO recommended strengthsInitial phase Continuation phase2 months 4 months 6 months RHZE* or RHZ RH EH* Daily Daily 3x weekly Daily 1 1.5 2 3 2 3 4 5 1 1.5 2 3 2 3 4 5 1 1.5 2 3 2 3 4 5 1 1.5 2 3 3
Patient Children
Body weight Up to 7 8-9 10-14 15-19 30-37 38-54 55-70 71 and more
Adults
* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults # Referring to the use of pediatric formulations ## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off point for changing between 3 and 4 tablets per day.
Tatalaksana TB PDUI 2012
50
Referensi Initial treatment for TB. Advanced MDR TC courses. dr. Jose A. Caminero (the Union) Rasionalisasi OAT. Dr. Priyanti Z Soepandi, SP.P(K)
Tatalaksana TB PDUI 2012
51
Tatalaksana TB PDUI 2012
52