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UNE BICYTOPÉNIE FÉBRILE
Pauline RIVIERE – Interne Médecine Interne 3e semestre
Cours de DES, 29/11/2013
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Mr S., 63 ans, hospitalisé en cardiologie en avril 2013 pour suspicion d'endocardite.
Antécédents médicaux lourds :
- lymphome lymphoplasmocytaire stade IV (2004)=> 2 récidives, 3 lignes de chimiothérapie
- carcinome papillaire de la thyroïde (2005)=> thyroïdectomie + totalisation isotopique
- thrombocytémie essentielle (2011)
- HTA secondaire au XAGRID
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Depuis 10 jours, AEG avec
=> Antibiothérapie probabiliste par son MT inefficace
Paraclinique : Hg 5,8 g/dl, plq 36 G/l, CRP 130 mg/l
fièvre à 40°C
rhinorrhée
éruption cutanée
fébrile
PS 3
éruption maculo-papuleuse du tronc
splénomégalie
Clinique
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Quelle pathologie faut-il rechercher en urgence?
CYTOPÉNIES
ANÉMIE à 5,8 g/dl VGM 100
arégénérative hapto indosable ferritine 3400 ug/l
GB à 5,3 G/lPNN 1,46 G/l L 3,47 G/l
THROMBOPÉNIE
Anomalies du bilan hépatique : cytolyse 6N, cholestase 4N
ETT : pas d'endocardite
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Un syndrome d'activation macrophagique :
- biologique
triglycérides à 4,7 g/l
fibrinogène à 2,9 g/l
LDH à 900 U/l
- myélogramme et biopsie cutanée : images d'hémophagocytose
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Bilan étiologique :
- myélogramme : infiltration par les lymphoplasmocytes à 43% + cellules anormales à 3%
- biopsie cutanée : infiltrat vasculaire de lymphocytes B CD79+, CD5+, CD20-
- BOM : infiltration par le lymphome lymphoplasmocytaire connu
=> SAM révélant un lymphome B intravasculaire
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Traitement en urgence :
- bolus de corticoïdes
- antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN
- chimiothérapie par R-CHOP
=> évolution initiale favorable, sortie J15 avec BH normal, LDH 380, triglycérides 1,8 g/dl, ferritine 2150 ug/l
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Le syndrome d'activation macrophagique
Phénotype hyperinflammatoire, « orage cytokinique »
2 formes : - forme I : rare, génétique, < 2 ans, souvent sur trigger viral
- forme II : plutôt chez l'adulte, étiologies multiples
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Le SAM : diagnostic
Fièvre
Splénomégalie
Au moins 2 cytopénies
Triglycérides > 2,65 g/l et/ou Fibrinogène < 1,5 g/l
Hémophagocytose (moelle osseuse, rate, ggl, etc)
Baisse ou absence d'activité des NKFerritine > 500 ug/l
Taux sIL2R augmenté
Critères Henter et al (2004)
Autres signes possibles : éruption cutanée morbilliforme, signes neuros, cytolyse hépatique, défaillance multiviscérale
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Le SAM : physiopathologie
Activation anormale lymphocytes T Th1
Stimulation inappropriée macrophages
Phagocytose anormale des éléments figurés du sang
Libération cytokines
Myélosuppression
INFγ
INFγIL12IL18
IL6IL1TNFαIL12
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Le SAM : étiologies
POST-INFECTIEUSES :Herpès virus : 50%MycobactériesIntracellulairesPyogènesParasites
NEOPLASIQUES :Lymphome malin de haut grade : 20% (T/NK ++)Autres hémopathiesTumeurs solides
MALADIES DE SYSTÈME :Lupus érythémateux systémiqueAutres connectivites
Autres : iatrogène, nutrition parentérale, glycogénoses
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Le SAM : diagnostics différentiels
SAM Choc septique Maladie de StillSAPL catastrophique
Cadre nosologique commun ?
Partagent caractéristiques cliniques, biologiques et de réponse au traitement
Elément commun = hyperferritinémie ?
Hyperferritinemic syndrome
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Le SAM : pronostic et traitement
- Pronostic sévère : 50% de décès
- Traitement :
1°Symptomatique : CGR, support de défaillance d'organes
2° Etiologique :
Dans le futur : anti-TNF ?
post-infectieux : ANTIVIRAUX/ATB
+/- Ig IV
auto-immun : IMMUNOSUPPRESSE
URS (ciclosporine, corticoïdes)
néoplasique : CHIMIOTHÉRAPI
E (étoposide +++)
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Bi/pancytopénie chez un patient fébrile :
- dosage triglycérides, fibrinogène, LDH, ferritine
- myélogramme à la recherche d'images d'hémophagocytose
=> si arguments en faveur :
- urgence diagnostique : PCR virales, TDM TAP, BOM, immunophénotypage lymphocytaire
- urgence thérapeutique
Le SAM : en pratique
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Le lymphome intravasculaire
Classification OMS : LMNH B à grandes cellules (qq cas à lymphocytes T/NK)
Perte de l'expression des protéines de migration (intégrines : CD29, CD18 ; ICAM-1)
Cellules lymphomateuses dans la lumière des petits vaisseaux, rarement retrouvées dans le sang périphérique
« Homeless » lymphoma : envahissement systémique, atteintes électives cerveau et peau
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Le lymphome intravasculaire : anapath
Infiltration de :- la lumière => microthrombi
- la paroi vasculaire sous-endothéliale - rarement le parenchyme
Expression marqueurs B (CD20+)
Pas d'anomalies cytogénétiques pathognomoniques pour l'instant
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Le lymphome intravasculaire : clinique
Terrain : 60 ans, association avec autres lymphomes ou cancers
Symptômes aspécifiques
Signes B : AEG, fièvre
Atteinte neurologique centrale multiforme
Eruption cutanée
=> défaillance multiviscérale inflammatoire
Rare syndrome tumoral
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2 formes :
- occidentale : révélation cutanée (40%) ou neurologique
- asiatique : tableau plus bruyant, SAM (60%)
=> différences ethniques sur production de cytokines ? exposition virale ou parasitaire ?
Le lymphome intravasculaire : formes cliniques
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Devant une altération de l'état général avec cytopénies et syndrome inflammatoire :
Le lymphome intravasculaire : diagnostic
biopsies cutanées répétées même en peau saine
BOM
diagnostic anapath +++
LDH et β2microglobuline élevées
Diagnostics différentiels : lymphome B diffus grandes cellules à localisation médullaire I ou splénique, LLC, lymphome du manteau, carcinomes
indifférenciés, mononucléose infectieuse
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Le lymphome intravasculaire : bilan d'extension
IRM cérébrale
PL : hyperprotéinorachie,pléiocytose
TDM TAP Gaz du sang
Bilan hépatiqueFonction rénale
Intérêt du TEP-scan
Recherche de CIVD
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Evolution fatale rapidement, surtout si SAM associé
Eléments clés :
- retard au diagnostic
- utilisation d'un traitement optimal
Le lymphome intravasculaire : pronostic
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1° Support des défaillances d'organes
2°Chimiothérapie urgente :
- anthracyclines : CHOP
- rituximab : accidents immuno-allergiques graves fréquents
- autogreffe cellules souches périphériques
Le lymphome intravasculaire : traitement
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AEG fébrile sans étiologie évidente, chez un patient de 60 ans,
surtout si SAM associé ou antécédent de lymphome :
=> biopsies cutanées + BOM
=> chimiothérapie en urgence dès confirmation
Le lymphome intravasculaire : en pratique
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