1

Urgences AbdominalesUrgences AbdominalesUrgences AbdominalesUrgences Abdominales

DécisionDécision Opératoire OpératoireDécisionDécision Opératoire Opératoire

et

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Stratégies DécisionnellesStratégies DécisionnellesStratégies DécisionnellesStratégies Décisionnelles

Dans la 1ère semaine • Prévention ± TTT sepsis

Dans la 1ère minute • Évaluation de la situation • Réanimation

Dans la 1ère heure • Examen clinique, US,• Laparotomie en extrême urgence

Dans les 24 heures • Observation ± Laparotomie ± Ex. complémentaires

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Ordonner le chaosOrdonner le chaosOrdonner le chaosOrdonner le chaos

Hiérarchisation Hiérarchisation des Hypothèsesdes Hypothèses

Identification"ABCDEIdentification"ABCDE"

Problème/s GravitéProblème/s Gravité

Actions non spécifiquesActions non spécifiquesTraitement, Monitoring Traitement, Monitoring ExamensExamens

Évaluation dirigéeÉvaluation dirigée

Traitement Traitement et/ou investigationset/ou investigations

et/ou orientation spécifiqueet/ou orientation spécifique

Génération d ’Hypothèses

Confirmation,Justification des

Hypothèses

Rétrécissementdu champ " hypothèses"

Compl. d ’anamnèseCompl. d ’anamnèseEx. cliniqueEx. cliniqueEx. par acliniques Ex. par acliniques

Réponses aux actionsRéponses aux actionsnon spécifiquesnon spécifiques

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Attention !Attention !Attention !Attention !

Toute lésion abdominale méconnue est une cause potentielle de mort !

Examen particulièrement difficile– OH, drogues– lésions cérébrales et moelle épinière– côtes, rachis, bassin

Sous estimation de la situation - 43% des patients suspects d’une lésion clinique - bégnine ont à la coeliotomie une lésion classée AIS = 3

5

6

AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie

7

8

AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie

9

AnatomieAnatomieAnatomieAnatomie

10

11

Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?

Rate 26% Paroi Abdo 1-3%

Reins 24% Diaphragme 1-3%

Intestin grêle 16% Mésentère 1-3%

Foie 15% Pancréas 1-3%

véhicule vitesse/cinétique

point d ’impact

état après patient

position

éjection

dispositifs de sécurité

Trauma par contusion

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Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?Organes le plus souvent lésésOrganes le plus souvent lésés ? ?

Foie 37% Rate 7%

Intestin grêle 26% Reins 3-5%

Estomac 19% Pancréas 3-5%

Colon 14% Duodénum 3-5%

Épiploon 10% Diaphragme 3-5%

arme

type

distance

nombre de coups

autres

Plaie pénétrante

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Actions selon concept ATLSActions selon concept ATLSActions selon concept ATLSActions selon concept ATLS

Examen primaire ~ 2min A: voies aériennes, O2, minerve B: ventilation C : circulation D : déficience neurologique

+/-

+

/- T

raum

a T

eam

Tra

uma

Tea

m

Examen secondaire ~ 5 min

ou examen tête aux pieds

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Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex secondaire)Clinique (ex secondaire)

Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex secondaire)Clinique (ex secondaire)

Inspection – itérative !

– tourner en bloc le patient ! Auscultation Percussion Palpation abdominale

Palpation du bassin

Exploration des plaies par

un chirurgien expérimenté

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Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex. secondaire)Clinique (ex. secondaire)

Actions : Examen AbdominalActions : Examen AbdominalClinique (ex. secondaire)Clinique (ex. secondaire)

Lésion glutéale Lésion urétrale

hématome scrotal, sang au méat, prostate ascensionnée

Lésion vaginale Lésion anale sang au doigtier = lésion colique ou grêle dans le

traumatisme pénétrant

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Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.

Laboratoire : groupe sanguin, Hb, Ht, GB, plaquettes, Fct coag.

électrolytes, urée, amylase, lipase, tests hépatiques

Commande de sang :

Imagerie : Rx thorax, C.cervical de profil, bassin, US

Sonde nasogastrique

Sonde urinaire

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Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.Actions : dans les 30 min.

Prévenir l’hypothermie !!!

100% de mortalité si T100% de mortalité si Too > 32 > 32100% de mortalité si T100% de mortalité si Too > 32 > 32

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Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?Actions : TTT chirurgical, quand ?

Dans un traumatisme abdominal fermé si :

Hémodynamique instable + hémopéritoine

= indication à une laparotomie en Urgence 0

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Lésions du DiaphragmeLésions du DiaphragmeLésions du DiaphragmeLésions du Diaphragme

Diagnostic difficile

Lésions associées : rupture aortique,

lésion hépatique, splénique, fracture pelvienne,

Sonde nasogastrique !

Drain thoracique

Urgence de type 1 ( à faire dans les 6 heures)

Laparotomie par coeliotomie médiane

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Lésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEHLésions du foie et VBEH

Foie Anatomie : organe suspendu Ex clinique peu performant : US dans le box Réa Classification : en 6 stades (CT-Scan) Foie : 70 – 90% des lésions peuvent être traitées conservativement pour les stades 1 et 2

VBEH Causes : plaies perforantes Bile : initialement peu irritative

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Lésions spléniquesLésions spléniquesLésions spléniquesLésions spléniques

Anatomie : organe suspendu US : toujours voir le pôle supérieur de la rate TTT conservateur : 83% des cas Rupture en 2 temps ! Vaccins

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Lésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêleLésions : estomac et intestin grêle

Estomac Plaie perforante : lésions de l’estomac fréquentes Plaie par contusion : lésion de l’estomac rares, plus

fréquentes chez l’enfant

Intestin grêle Lésions par compression (ceinture de sécurité, explosion) Présence de phosphatase alcaline dans la cavité péritonéale Lésions du mésentère

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Lésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréasLésions : duodénum et pancréas

Diagnostic :

Suspicion en fonction de la cinétique de l’accident Par imagerie dans les 24heures Au delà de 24h; clinique Rarement lésion isolée Mortalité globale de 18 – 20%

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Lésions : colon et rectumLésions : colon et rectumLésions : colon et rectumLésions : colon et rectum

Colon Plaie pénétrante A opérer dans les 6 heures AB pré-opératoire

Rectum 2/3 sont extra péritonéales Accès chir difficile en raison de l’anatomie du bassin 80% : arme à feu

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Lésions : mais encoreLésions : mais encoreLésions : mais encoreLésions : mais encore

Reins

Bassin

Vasculaires

26

27

28

TTTTTT d deses traumatisme traumatismess fermé ferméssTTTTTT d deses traumatisme traumatismess fermé ferméss

HD instable avec hémopéritoine à l ’US

HD stable avec suspicion de lésion grêle ou colique

Péritonite Rupture diaphragmatique Rupture vésicale intra-

péritonéale Fractures du pancréas

Laparotomie Traitement conservateur

Lésions spléniques isolées Lésions hépatiques HD

stable Hématome du mésentère,

duodénal, hémopéritoine Lésion rénale

29

TTTTTT des plaies pénétrantes des plaies pénétrantesTTTTTT des plaies pénétrantes des plaies pénétrantes

HD instable Hémopéritoine à l ’US Eviscération ou effraction

péritonéale Sang rectal

Laparotomie Traitement conservateur

Plaies de la paroi abdominale sans effraction péritonéale

30

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Toute lésion méconnue est une cause potentielle de mort

Traumatisme fermé+

HD instable + hémopéritoine

= indication à laparotomie dans