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裏面に記載してある注意事項をよく読んだ上で、記入してください。
標準字体で記入してください。
（ ※印の欄は記入しないでください。
（
）
（男女
職員が記入します。
）
労
働
者
の
）
折り曲げる場合には
（ ▲ ）
の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。
（この欄は記入しないでください。
支
給
不支給 不
支給の理由
決定決議書
）
1 4 1 0 3 1 2 3 4 5 6 0 0 0
1 5 0 0 0 8 2 6 9 0 1 0 5 3 0
1 0 0 8 9 1 6 10 40
1
65×45×20
1.7
××××213
××××210
元 5 30
元 6 4
8916100
458716元
009716元元 6 17
50
008
なお、地図を貼付してそれ
に書き入れることや、適宜
別紙に記載してあわせて
提出することも可能です。
※印の欄は記入しないでください。
職員が記入します。
一、□□□で表示された枠（以下、記入枠という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取りを行うので、汚したり、穴をあけたり、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください。
三、記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字で明瞭に記載してください。
二、記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください。（ただし、
（（
） ）
労働者の
◎裏面の注意事項（右
の欄及び⑯から⑲までの欄は、口座を
新規に届け出る場合、又は、届け出た口
座を変更する場合のみ記入してください。
を読んでから記入してください。
振込を希望
する金融機
関
の
名
称
）
口
座
名
義
人
折り曲げる場合には
▲
医師又は歯科医師等の証明
▲
の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。
及び
欄並びに
及び
欄の元号については該当番号を記入枠に記入してください。）
4 0 1 0 7 6 0 3 4 5 1 0 0 0
1
1
5 0 0 0 5 2 3
6 1 1 7 4 3 4
9 0 1 0 7 1 8
1 0 0 8 9 1 6
元 7 30
元 7 18
元 7 30
元 7 30
令和元 8 2
元 7 30 13 6
××××803
××××803
3 5 0 0 0
3 5 0 0 0
8916100
100 8916
元
11 10元 7
4 00
4
1 8 8
8 9
1 3 1 0 7 9 8 7 6 5 4 0 0 0
7 0 k
3
167
検 索
（R2.3）
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