10 CH11-Persalinan Preterm

Preterm LaborInternational

PERSALINAN PRETERM


Tujuan

• Definisi dan insiden

• Etiologi

• Diagnosis

• Penatalaksaan- Persalinan lama- pematangan paru/janin- Kapan dirujuk- Persalinan


Definisi

• Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi

20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat


Masalah

• intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin

'Solusi

• Diagnosa didasarkan pada kontraksi progresif dan pemeriksaan servik yang menunjukkan dilatasi dan penipisan


Diagnosis

• Menetapkan usia gestasi

• Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko

• Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus

• Pemeriksaan servik serial bila beralasan

• Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini

• Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan , usahakan USG – menentukan letak plasenta


Menentukan Taksiran partus

• Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya dengan HTA bila :- hari pertama haid terakhir diketahui- siklus haid normal- siklus teratur antara 24 dan 35 hari- Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi

hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)


Menentukan TP bila USG tersedia

• USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP

• Ketepatan taksiran USG menurun dengan meningkatnya usia kehamilan- 7 - 12 minggu GA ± 5 hari- 13 – 20 minggu GA ± 1 minggu- 21 - 30 minggu GA ± 2 minggu- > 30 minggu GA ± 3 minggu


Penentuan TP (taksiran partus)

• Beritahu TP nya pada si ibu- Informasikan mengenai TP berdasarkan hari

pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat 18 minggu

- Catat TP pada lembaran antenatal- catat waktu dan gambaran masing-masing USG

pada lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta)

• Taksiran yang baik tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada di tempat


Insiden

• Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan

• terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan teknologi baru


Kepentingannya

• Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal

• Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal :- Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf- Pernafasan- Kebutaan dan ketulian


Penyebab• Idiopatik

• Perdarahan antepartum

• Ketuban pecah dini

• Korioamnionitis

• Kehamilan kembar/polihidramnion

• Servik inkompeten dan anomali servik

• Penyakit pada ibu

• Kelainan fetus


Penatalaksaan persalinan preterm

Empat tujuan:

1. Dianosis dini persalinan preterm

2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin

3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm

4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal


Penataksanaan :menunda persalinan

Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

• Menunda kelahiran bila mungkin:- Berikan kortikosteroid dalam 48 jam- Rujukan ke rumah sakit- Optimalkan personel


Kontraindikasi tokolisis

Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya : Preeklampsia

korioamnionitis

kematian janin dalam uterus Kontraindikasi terhadap obat tokolisis


Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya

• Bolus cairan- uji klinik (n=48),tidak ada efek yang ditemukan

• Ethanol- Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan

plasebo- ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol- perhatikan efek samping

• Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping


Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya

• Magnesium sulfat- Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol- Tidak menunjukkan keuntungan


Tokolisis yang terbukti baik-sympathomimetics (ritodrine)

- Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat

- tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus

• Inhibitor PG synthetase (indomethacin)- Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda

persalian lebih dari 48 jam- tidak ditemukan efek pada neonatus- trial kecil, hati hati dengan efek samping

• Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)


Efek samping -mimetics• takikardi pada ibu dan janin

• sakit kepala dan kongesti hidung

• hiperglikemia/hipokalemia

• hipotensi

• edema paru- kehamilan ganda- intervensi lain- infeksi

• iskemik miokardium


Kontraindikasi -mimetik• Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama

• Perdarahan antepartum yang nyata

• Kontrol kondisi kesehatan yang jelek- diabetes mellitus tipe 1- hipertiroid

• Kontraindikasi terhadap persalian yang lama- preeklampsia atau indikasi medis lain- korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus- Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra

uterin atau kelainan janin


Minimalisasi komplikasi pada neonatus

• Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm

• Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru

• Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti:

- Perdarahan intra ventrikuler- Enterokolitis nekrotizing- hipertensi pulmonal persisiten- efek samping pernafasan lainnya


Meta analisa terhadap steroid antepartum

• 15 penelitian menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu)

• Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin masih bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955


Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS

IVH

NEC

Perinatal Infection

Neonatal Death

0.1 1 10Odds Ratio (95% Confidence Interval)

P. Crowley CCPC Review No. 02955


Kortikosteroid yang dianjurkan

• betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari

• dexamethasone 6 mg iv/im –12jam ( 4 kali atau tiap 6 jam)

Hati-hati

• Bila ada infeksi

• Kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes


Anjuran

Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?

• usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg

• usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg

• terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor resiko

• pengulangan terapi Awas pertumbuhan terhambat


Anjuran

Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid

antenatal ?

Pertimbangan

Persalian preterm YES penyebab

Ketuban pecah dini YES infeksi

Hipertensi YES kegawatan

Diabetes YES type, kadar glukosa

Pertumbuhan janin terhambat YES kegawatan

Kehamilan ganda YES edema paru


Keputusan untuk merujuk• Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik

• Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli

• Waktu perjalanan

• Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin

• Resiko persalinan dalam perjalanan- Paritas dan lama persalinan sebelumnya- Kondisi servik- Kontraksi- Respon terhadap tokolisis


Persiapan dalam merujuk

• Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg

• Komunikasi- dengan pasien dan keluarga- dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi

stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor

• Penolong yang tepat

• Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan intra vena

• Nilai pasien segera sebelum dirujuk


Persalinan preterm

• SC tidak dianjurkan pada prematuritas

• rekomendasi untuk C/S pada sungsang <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik

• forsep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan

• Episiotomi rutin tidak dianjurkan

• Kehadiran tenaga yang kompeten resusitasi neonatus


Kesimpulan• Diagnosis awal yang akurat

• Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin

• Coba untuk menunda persalinan bila memungkinkan

• Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus

- terapi steroid antenatal- merujuk pasien- optimalkan sumber daya setempat bila tak memungkinkan

untuk dirujuk


Ketuban Pecah Dini


Tujuan

• Definisi

• Diagnosis

• Penatalaksanaan pada preterm dan aterm


Definisi

• Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai– preterm < 37 minggu (PPROM)– term 37 minggu (TPROM)


Periode laten• waktu saat pecahnya membran sampai dimulainya

persalinan

• semakin muda usia kehamilan semakin lama periode laten

• pada kehamilan aterm 90% akan memulai persalinan dalam 24 jam

• pada kehamilan 28-34 minggu– 50% bersalin dalam waktu 24 jam– 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu


Penyebab ketuban pecah dini

• idiopatik

• infeksi (mis: vaginosis bakterial)

• polyhidramnion

• inkompeten servik

• anomali uterin

• akibat pemasangan cerclage pada servik atau amniosentesis

• trauma


Diagnosis ketuban pecah dini

• riwayat sebelumnya

• pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari pemeriksaan digital)

– cuci vagina– cairan terkumpul di fornik posterior– cairan bebas dari servik– pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) – tidak spesifik– ferning - gambaran daun pakis

• USG-normal bila jumlah cairan cukup


Komplikasi Ketuban Pecah Dini

• infeksi fetus/neonatus

• infeksi ibu

• kompresi atau prolaps tali pusat

• gagal induksi dan diikuti oleh SC


Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan preterm

• Persalinan dan kelahiran preterm

• infeksi fetus dan neonatus

• infeksi ibu

• prolaps dan kompresi tali pusat

• gagal induksi dan diikuti oleh SC

• hipoplasia paru (oligohidramnion berat )

• deformitas pada fetus


Manajemen Umum• Nilai kesejahteraan ibu dan bayi

• Pastikan diagnosis

• Nilai keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum (steril)

• Cegah pemeriksaan servik digital

• Nilai kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan

e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu

• nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan


Manajemen pada kehamilan aterm (>37 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam

• Nilai adanya infeksi

• Pertimbangkan pemberian antibiotik bila terjadi

ketuban pecah dini yang telah lama• Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif

tergantung pada keadaan dan keinginan pasien


Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam

• Pertimbangkan steroid antenatal

• Profilaksis antibiotik intrapartum

• Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi, suhu dan denyut

jantung bayi)

• Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis


Manajemen pada preterm (<34 minggu)• Hindari pemeriksaan dalam

• Steroid

• Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum

• Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan munculnya kontraksi uterus yang iritabel)

• Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

• Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila mungkin

• Perawatan ekspektatif


Antibiotik yang dianjurkan:

Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan antibiotik spektrum luas

Penicillin G 5 juta units q 4-6 h IVatau

AmpicillinAmpicillin 2g IV dilanjutkan 1 g q 4hatau

ClindamyinClindamyin 600 ng q 8hIV

Documents

10 CH11-Persalinan Preterm