NASTEREA PATOLOGICA

Distocia de dinamic uterinAciunea fiziologic a contraciei uterine const n expulzia coninutului i remanierea segmentului inferior, fenomen care are ca rezultat , progresia dilataiei, tergerea colului i dilatarea orificiului uterin.Clasificarea cea mai cunoscut este cea bazat pe aspectul clinic al contraciei.Anomalii de dinamic prin exces (hiperkinezie, hipertonie);Anomalii de dinamic prin insuficiena (hipokinezie, hipotonie);Anomalii de dinamic prin neregularitate (diskinezie, contracii neregulate)

1) In anomaliile de contracie prin exces se ntlnesc mai multe forme:Hiperkinezie - forme n care este interesat proprietatea contractil a uterului, contracii frecvente, lungi, intense. Contraciile uterine se succed rapid (6-10 n 10 minute).Tonusul bazal nefiind interesat, relaxarea dintre contracii este normalIn aceste situaii travaliul decurge rapid.Hiperkinezie cu hipertonie - forme n care ambele elemente sunt interesate : contracii dese, lungi, ntre care tonusul bazal este cerscut , uterul nu se mai relaxeaz Hipertonia - forme n care tonusul bazal este crescut, ceea ce duce la suprimarea intervalului de repaus necesar unei bune funcionri a fibrei musculare uterine. Pe msur ce crete tonusul bazal, contraciile se nsumeaz i uterul intr ntr-o stare de tetanizare a crei expresie clinic este contractura. Contractura i hipertonia depistate precoce, pot fi reversibile. Contractura netratat poate duce la moarte fetal si ruptur uterin.

Hipertonia poate fi mprit n hipertonie localizat , manifestat clinic prin contractura inelului Bandl, ceea ce duce la destinderea segmentului inferior ( iminen de ruptur uterin) i hipertonie generalizat , manifestat clinic prin tonus uterin crescut, fr relaxare, dureri permanenete, iminen de ruptur uterin.

Etiologie:disproporie feto-pelvin;prezentaii vicioase (transvers, frontal, facial);rezistena anormal a colului (col fibros, cicatricial, edem, aglutinare);rezistena anormal a membranelor;distensia exagerat a uterului (hidramnios, sarcina multipl, apoplexia utero-placentar);tumori praevia (fibrom, chist);iatroge :administrarea n exces de substane ocitocice.

2) In anomaliile de contracie prin insuficien modificrile apar n funcie de interesarea celor dou componente: tonusul i contracia. Hipotonie cu hiperkinezie ( inertia adevrat ), atunci cnd tonusul este normal sau sczut iar contraciile sunt scurte i rare, Ceea ce predomin este hipokinezia, contraciile uterine sunt mai rare de 2 n 10 minute, iar intensitatea unei contracii este sub 25 mmHg..Falsa inerie, cnd uterul este destines, tonusul este crescut, contraciile sunt ineficiente.

Etiologie.Cauze generale obezitate; anemie;vrst naintat; multiparitate; disgravidii tardive;insuficien hormonal (sinteza redus a ocitocinei, inactivare a prostaglandinei F2a, insuficiena hormonal n special estrogenic).Cauze locale. Distensia uterului (sarcin gemelar, hidramnios, ft gigant); tumori; inflamaii cronice; cicatrici; hipotrofie uterin.

3.Anomalii de dinamic prin neregularitate (diskinezie, contracii neregulate) Aceste anomalii se refer mai ales la contracie, dar sunt afectate fie durata, fie ritmul, fie intensitatea acesteia. Se caracterizeaz prin succesiunea neregulat a acestor caractere.Contracia nu cuprinde n acelai timp toate fasciculele musculare i numrul acestora variaz de la o contracie la alta.De obicei se ntlnesc la nceputul unui travaliu, dar pot s apar i n travaliile avansate ceea ce arat o epuizare a fibrei musculare uterine sau o lips n pregtirea acesteia n vederea travaliului.

Distocia de dilataie este ntlnit n special la primipare i are o frecventa de aproximativ 2%. Se admite o distocie de dilataie cnd rata orar a dilataiei este sub 1,2 cm la primipare i sub 1,5 cm la multipare.Clasificarea distociei de dilataiedistocie primar - modificri de structur ale elementelor cervicale.Predomin esutul fibros sau colul prezint cicatrici, tumori, procese inflamatorii, este aglutinat sau nu a fost suficient modificat biochimic n sarcindistocie secundar determinat de tulburri n dinamica uterin sau dat de prezentaii i poziii fetale anormale;distocie iatrogen, produs de administrarea unor substane spasmolitice sau ocitocice sau manevre necorespunztoare (dilataia manual a colului uterin, ruperea membranelor la o dilataie mic).Clinic, dilataia colului nu progreseaz, se oprete de obicei la 3-4 cm, cu toate c dinamica uterin este pstrat n limite fiziologice. La nivelul colului se constat adesea un edem violaceu, colul este rigid, srmos, inextensibil. La un moment dat dinamica uterin devined hipoton, hipokinetic. Alteori crete n intensitate i frecven, crete tonusul uterin, uterul se tetanizeaz i apar semnele de iminen de ruptur uterin.

TratamentHipertonia/hiperkineziaSe administreaz o medicaie analgetic i spasmolitic, ruperea membranelor. Dac medicaia administrat nu induce dinamica uterin normala, se finalizaz naterea prin cezarianHipotonia/hipokineziaOxitocina - se administreaz n perfuzie de glucoz 5-10%, 10-12 UI cu un debit lent la nceput de 10-15 picturi pe minut.Perfuzia se menine pn la sfritul naterii i n perioada lehuziei imediate.Prostaglandinele au o puternic aciune ocitocic i travaliul este asemntor cu cel la care s-a administrat ocitocin. Se utilizeaz de obicei prostaglandina F2a n perfuzie.

Diskinezia uterinDe obicei se sedeaz parturienta, se administreaz spasmolitice i dac travaliul nu se reglementeaz se asociaz ocitocine care vor termina naterea.Distocia de colse vor administra spasmolitice intramuscular sau intravenosse va rezolva naterea prin operaie cezarian dac dilataia nu progreseaz dup medicaia spasmolitic administrat.

Distocia de bazinClasificare. Cea mai clar clasificare este cea morfologic care mparte bazinele n bazine simetrice si bazine asimetrice.Bazinele simetriceBazinul n general strmtat (toate dimensiunile strmtorii superioare sunt micorate proporional: rahitism, acondroplazie).Bazin n general strmtat i turtit antero-posterior (rahitism).Bazin turtit antero-posterior (numai diametrul antero-posterior al strmtorii superioare este micorat).Bazin turtit transversal (diametrul antero-posterior al strmtorii superioare este mrit).Bazinul canaliculat (dimensiunile strmtorii superioare sunt micorate, sacrul este drept).Bazinul n plnie (dimensiunile strmtorii superioare sunt mrite, iar dimensiunile strmtorii inferioare sunt micorate. Se ntlnete n afeciuni ale coloanei vertebrale).Bazinul osteomalacic sau bazinul n inim sau trefl.

Bazinele asimetriceUn diametru oblic este micorat, datorit patologiei unilaterale a canalului dur, a membrelor inferioare sau a coloanei vertebrale.Clasificarea etiologic care poate explica i modalitatea producerii bazinului patologic.Dup modul de aciune al fiecrei afeciuni,dup timpul i locul de aciune al afeciunii, putem explica i gradul de deformare al bazinului.- cu ct afeciunea cauzal apare mai devreme , cu att bazinul va fi mai deformat- cu ct leziunea este mai aproape de bazin (leziuni la nivelul coloanei vertebrale) cu att influena asupra bazinului este mai mare - natura leziunii influeneaz diferit patologia canalului dur- mersul precoce ca i aparatele ortopedice sau interveniile chirurgicale efectuate pot influena negativ dezvoltarea unui bazin

Bazin infantilBazin oblic-ovalar

Bazin poliomieliticBazin scoliotic

Afeciunile care pot influena dezvoltarea bazinului sunt :

1.Afeciuni care intereseaz ntregul sistem osos;

2.Afeciuni care intereseaz numai oasele bazinului;

3.Afeciuni ale coloanei vertebrale;

4.Afeciuni ale membrelor inferioare.

1. Afeciuni care intereseaz ntregul sistem ososRahitismul - determin o demineralizare a oaselor n general i deci deformarea lor.

n general bazinul este mai mic, cu oase subiri, toate diametrele sunt reduse cu 1-1,5 cm, prezint unele deformri la strmtoarea superioar sau n excavaie : promontoriul este propulsat anterior cu reducerea diametrului antero-posterior al strmtorii superioare. Este un bazin n general strmtat i turtit transversal sau bazin n trefl datorit presiunii simultane a coloanei vertebrale i a oaselor femurale.Strmtoarea inferioar este puin modificat n rahitism.

Nanismul - poate fi de natur endocrin, rahitic, acondroplazic, determin un bazin strmtat dar cu form normal.Osteomalacia - determin modificarea compoziieioaselor bazinului i scderea rezistenei acestora, care datorit presiunii coloanei vertebrale i contrapresiunii oaselor femurului, bazinul va lua forma de trefl.

2) Afeciuni care intereseaz oasele bazinuluiAfeciuni congenitale:atrofia unei aripioare sacrate - va da un bazin oblic ovalar, un bazin n general atrofiat sau bazinul Naegele, foarte rar ntlnit;atrofia ambelor aripioare sacrate cu sinostoz sacro-iliac bilateral, va da un bazin atrofic oblic ovalar dublu sau bazinul Robert, foarte rar ntlnit;bazinul despicat anterior - Litzmann determinat de o malformaie congenital a peretelui anterior;Afeciuni inflamatorii - artrite sau osteo-artrite localizate la nivelul articulaiilor sacro-iliace, determin bazine asimetrice.Afeciuni tumorale - cu o obturare parial sau total a acesteia (osteosarcomul, fibromul osos).Afeciuni traumatice - cu fracturi la nivelul oaselor coxale

3) Afeciuni care intereseaz coloana vertebralCifoza determin deformarea bazinului n form de plnie, strmtoarea superioar mult lrgit i cu strmtoarea inferioar ngustat, Dac cifoza este cervical sau dorsal, canalul nu se mai modific datorit unei lordoze compensatorii. Lordoza - lombar accentuat se datoreaz n special rahitismului sau unei cifoze dorsale.Diametrul antero-posterior al strmtorii superioare micsorat cu mrirea diametrului antero-posterior al strmtorii inferioare.

Scolioza - congenital sau ctigat Diametrele strmtorii superioare sunt inegale, cu reducerea diametrului antero-posterior al strmtorii superioare. Spondilizem - cifoza atinge ultima vertebr lombar, coloana vertebral este basculat nainte i ajunge s acopere aria strmtorii superioare. Este o afeciune excepional de rar ce se datoreaz unei leziuni bacilare.Spondilolistezis - luxarea anterioar a ultimei vertebre lombare pe prima sacrat. Se ntlnete de asemenea rar i se datoreaz unei osteite sau artrite.

4) Afeciuni care intereseaz membrele inferioare.Trunchiul se sprijin cel mai frecvent pe membrul sntos, linia nenumit de aceast parte devine dreapt, diametrul oblic se micoreaz i bazinul devine asimetric. Luxaia bilateral de old d un bazin strmtat transversal.Luxaia unilateral d un bazin asimetric.Poliomielita d un bazin asimetric i hemiatrofic.Coxalgia d un bazin asimetric, uneori femurul poate ptrunde n excavaie, pe care o obtureaz.

Luxatia de sold unilaterala Luxatia de sold bilaterala

In bazinele distocice prognosticul naterii este rezervat.

Prognosticul fetal - este de asemenea rezervat. Traumatismul fetal este frecvent generat de aplicaia de forceps, travaliile trenante.

Distocia de origine fetal Distocia de origine fetal poate fi clasificat n 1. distocie fetal prin exces de volum localizat i 2. distocie fetal prin exces de volum generalizat

Hidrocefalia intern - caracterizat prin acumulare de lichid cefalorahidian n ventriculii cerebrali, ducnd la o cretere anormal a extremitii cefalice. Se ntlnete la 1/2000 de nateri i reprezint 12% din toate malformaiile fetale.Hidrocefalia extern - creierul este redus la un mugure de substan cerebral.Se ntlnete mai rar. Extremitatea cefalic are o circumferin care atinge 55-80 cm, iar diametrul biparietal msoar de obicei 12-15 cm.Dac prezentaia este cranian, capul, depete simfiza pubian, ecografia pune diagnosticul de certitudine.Naterea poate avea loc pe ci naturale n hidrocefaliile mici i moderate, dar de cele mai multe ns, capul nu se angajeaz i dac nu se intervine pot s apar accidente materne grave (ruptura uterin).

Prognosticul matern este rezervat prin ruptura uterin care se poate produce n cursul travaliului, dac hidrocefalia rmne necunoscut. Compresiunile prelungite pe canalul genital pot determina fistule vezico-vaginale. Distocia de dinamic este frecvent att n timpul travaliului ct i n perioada a III-a a naterii.Prognosticul fetal este rezervat deoarece acesta moare n timpul naterii de obicei sau se practic craniotomia n scop terapeutic.

Dac situaia pune n pericol viaa mamei se face operaie cezarian.

Chisturile congenitale ale gtului sau gua favorizeaz prezentaii deflectate, ambele situaii constituind o distocie.Hidrotoracele.Distensia abdominal fetal - poate fi dat de: ascit, tumori la nivelul ficatului sau rinichiului sau de distensia vezicii, Teratoame sacrate .Malformaii fetale sarcina gemelar univitelin - craniopag, ischiopag, pigopag, toracopag, montrii bicefali.Procidena de membruCoborrea unui membru superior sau inferior naintea unei prezentaii cefalice cranian, care prezint un defect de acomodaie, se consider prociden. De obicei, procidena este unic : prolabeaz un singur picior sau o singur mn.

Distocia anexelor ovulareCordonul ombilical

Cordonul scurt primitiv sau secundar poate prelungi naterea prin ntrzierea angajrii sau coborrii dificile a ftului. Circularele de cordon unice sau multiple pericervicale sau n jurul trunchiului produc cel mai frecvent suferina fetal i chiar moartea lui n perioada de expulzie. Cordonul lung devine patologic n momentul producerii unei procidene sau prolabrii.n prociden membranele sunt intacte, iar n prolabare membranele sunt rupte i cordonul este n afara colului uterin. Ruptura de cordon este rar, se produce dac este un cordon prea scurt sau foarte mult torsionat. Ruptura cordonului sau a vaselor funiculare se produce dac inseria acestuia este velamentoas (pe membrane), eventualitate rar.

Membranele amniotice.n mod normal membranele se rup spontan sau artificial n cursul naterii la o dilataie de 5-6 cm.Ruptura prematur de membrane - poate produce infecie amniotic, procidena de cordon, retracia uterului pe ft urmat de o suferin fetal, Ruptura tardiv - se produce la o dilataie complet sau ftul se poate nate cu membranele mulate pe prezentaie. Suferina fetal poate s apar ca urmare a tulburrilor de dinamic uterin determinate de membranele anormal de rezistente. Lichidul amnioticHidramniosul determin distocii de dinamic, n general o dinamic insuficient, hipokinetic, travaliul este lung i dificil. Poate determina prezentaii anormale sau procidena de cordon. Eliminarea rapid a lichidului amniotic poate duce i la o decolare prematur a placentei normal inserate sau la decompensare cardiac matern.Oligoamniosul antreneaz prezentaii distocice, travalii lungi printr-o dinamic diskinetic sau o dilataie dificil.