10- Tendinitis Del Aquiles

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TENDINOPATAS DEL TENDN DE AQUILESDr. Jean-Luc Besse

Formas antomo-clnicas Tendinopatas corporales Entesopatas Tenosinovitis (agudas) Peritendinitis (crnicas) Bursitis

Patologa de los deportistas

Conflictos de friccin(tenosinovitis, bursitis, peritendinitis)Tendn en su vaina Apoyo excesivo y friccin del calzado Relieve o particularidad anatmica (calcneo)

Excesos de traccin(tendinopatas corporales, entesopatas)

Las repeticiones frecuentes de tensiones de gran amplitud provocan una lesin de las fibras y esto puede levar la ruptura del tendn.

El desequilibrio se debe a: un exceso de tensiones (factores extrnsecos)

una disminucin de la resistencia del tendn (factores intrnsecos)

Factores ExtrnsecosEl entrenamiento El suelo El calzado La iatrognia

Factores Intrnsecos La edad La longitud y la elasticidad msculo-tendinosa. Las causas anatmicas El contexto metablico La fatiga

El Entrenamientoaumenta el volumen y la resistencia del tendn, pero puede ser agresivo en ciertas condiciones :

Variaciones bruscas del ritmo Debut deportivo tardo Regreso al deporte luego de una larga pausa Sobre-entrenamiento Ausencia de calentamiento previo al ejercicio

El SueloLa dureza del suelo favorece y amplifica la transmisin del impacto

El CalzadoControl de la pronacin Libertad del antepi y el retropi Libertad del tendn de Aquiles

Incidencia de la forma del calzado sobre el retropi en los movimientos laterales (Hoffmann 1997)

. . . .

La iatrogeniaLas fluoroquinolonas Las infiltraciones de corticoides La isotretinoina (Roaccutane ) Los esteroides anabolizantes.

aumentan la rigidez tendinosa (ruptura ante una escasa elongacin)Miles-1992,Inhofe-1995

Experimentalmente, en el animal, la pefloxacina (Pflacine ) es txica para el tendn a dosis 9 veces menos importantes (100 mg/Kg.) que la norfloxacina (Noroxine ) o la ciprofloxacina (Ciflox )

Accin inhibida por la dexametasona Kashida - 1997

La edad Modificaciones estructurales y bioqumicas (prdida de agua y de fibras elsticas) Menor resistencia mecnica Menor adaptacin al entrenamiento

La corta longitud y la falta de extensibilidad msculo-tendinosa

Los ESTIRAMIENTOS son la base esencial para la prevencin

Las anomalas anatmicas y biomecnicasDesviaciones axiales Desequilibrios agonistas-antagonistas

Sndrome de hiperpronacin

El contexto metablico- La deshidratacin - La acidificacin del mediomodifican el comportamiento del tendn

La FatigaLa tetanizacin muscular impide la relajacin

Tratamiento de las tendinopatas aquilianasDepende de la forma clnica y de la etiologa

Tendinopatas corporales Entesopatas Tenosinovitis (agudas) Peritendinitis (crnicas) Bursitis

Diagnstico ETIOLOGICOInterrogatorio: talalgia posterior Examen clnico preciso Radiografas (2 Pies de Perfil en carga)b

Angulo de Chauveauxa-b = 18

Angulo de Djian

Pendiente del calcneo

a

Exmenes biolgicos Ecografa R.M.N.

Tendinopatas corporalesSujeto de 30 a 40 aos Agotamiento deportivo micro traumtico(correr)

Dolores del tendn Micro-rupturas intra-tendinosas Espesamiento tendinoso Ndulos

Micro-rupturas intra-tendinosas Espesamiento tendinoso Ndulos

Peritendinitis Inflamacin de la vaina AdherenciasFrecuentemente se asocia al T. corporal

Ruptura sobre un tendn fragilizado

Tratamiento de la tendinopata corporal Reposo relativo de 4 a 6 semanas Sin actividad deportiva (correr, saltar) Ejercicios en descarga autorizados Reeducacin de 2 a 3 meses Estiramientos Musculacin excntrica A veces esteroides 20 a 30 das (respetando la ley anti doping: evitar competicin y entrenamiento)

No realizar infiltraciones de Corticoides

Musculacin excntrica del trceps sural

Correccin de un eventual sndrome de hiper-pronacin: calzado o plantilla Programa de entrenamiento Calzado / Suelo

Tratamiento quirrgico de la tendinopata corporal(nicamente en caso de falla del tratamiento conservador) Diferentes mtodos : * Exresis de las lesiones intra tendinosas (fibrosis-calcificaciones)

* Tenolisis (Kwist 1980)* Osteotoma del calcneo * "Peinado" * Refuerzo por transferencia tendinosa

Escisin de lesiones tenolisis

Buenos resultados : Shepsis (1994): 66%

Rolf (1997)

:

76%

El peinado del tendn ablacin de las lesiones

El peinado aumenta en el animal:- la vascularizacin - el nmero de fibras de colgeno - el volumen

Buenos Resultados obtenidos en el hombre: 75 a 96 %

Escisin de las lesiones Refuerzo

Refuerzo con el trceps:Nelen (1989) (143 tendinopatas corporales tratadas)

- con refuerzo

:

87 %

- exresis simple: 73 %

Injerto pediculado con el peroneo corto (MOYEN- Tenolisis (ablacin del para-tendn hipertrfico

1981)

salvo la parte anterior)- Incisin longitudinal del tendn - Escisin de los tejidos macroscpicamente anormales (desorganizados, duros, nodulares ) - Diseccin del Peroneo Corto - La mitad es aislada (pediculada proximalmente) - Se pasa el tendn por debajo el pedculo sural - Y se introduce en profundidad en el tendn de Aquiles

Yeso 5 semanas, apoyo a las 3 semanas

Tenosinovitis AgudaFriccin del tendn / vaina Calzados con contrafuerte alto Dolores y espesamiento difuso del tendn Crepitaciones

TratamientoReposo Hielo en la zona Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos Supresin del conflicto

PeritendinitisFibrosis peri-tendinosa Relleno de las correderas retro maleolares Dificultad de deslizamiento piel/tendn Opacificacin del tringulo de Kager TRATAMIENTO Analgsicos ,Esteroides Ultrasonidos Masajes Infiltraciones en el espacio pre-aquiliano

Enfermedad de Haglund"calcneo prominente"Conflicto entre la regin posterior del calzado y la zona de insercin del tendn de Aquiles

Angulo pstero-superior del calcneo muy salienteSujetos jvenes Predominancia femenina

Bursitis retro-aquiliana

Bursitis pre-aquiliana

Tendinopata de insercin del Aquiles

Radiografas de perfil en cargaCiertas medidas son de inters en caso de una indicacin quirrgica Angulo de Fowler y Philip ( 44 - 69)

Parallel Pitch Lines de Henegan y Pavlov Pitch angle (pendiente del calcneo < 20) Total angle (Fowler et Philip + Pitch angle) Angulo de Chauveaux

Angulo de Philip - Fowler

Angulo de Djian62

Pendiente del calcneo

Angulo de CHAUVEAUX (1990)a = pendiente del calcneo b = deformacin post. del calcneo

normal < 10

Tenobursitis Supresin del conflicto con el calzado Elongaciones Taln de sobre elevacin Analgsicos generales y locales No realizar infiltraciones locales

Tenobursitis, tratamiento quirrgico* Reseccin del Angulo pstero-superiorBuenos resultados : 38 % (Nesse) 81 % (Sella)

Tenobursitis, tratamiento quirrgicoOsteotoma del calcneo (Zadek 1939)Si la pendiente del calcneo > 30

Tendinopatas de insercin

Sujetos adultos (40 - 60 aos)Pie cavo posterior Haglund

Entesopata de insercin Calcificaciones intra-tendinosas Desinsercin parcial

Tendinopatas de InsercinHombre 45 aos

Mujer 35 aos

Mujer 59 aos

Tendinopatas de Insercin1 - Tratamiento conservador* ortesis plantar * reeducacin - elongacin

2

- CIRUGIA* Osteotoma del Calcneo

* Reseccin de la bursitis* Reseccin de los osteofitos * Ablacin de las calcificaciones * Tratamiento de las lesiones tendinosas (reinsercin / refuerzo)

Tendinopatas de insercin

Reinsercin por medio de anclas Saxena (1995)

Plastias de refuerzo (por una avulsin parcial) Plantar delgado

Flexores de los dedos

Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de Insercin

Tendinitis de insercin

Corticoides

Secuelas de peinado

Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de insercinReconstruccin por medio de un INJERTO HUESO TENDON (Besse, Lerat, Moyen)Tendn del cudriceps (10mm / 5 a 10 cm ) + bloque seo de la rtula (10 x 10 x 20 mm )

Necrosis de la insercin

Atornillado del bloque seo en el calcneo y sutura del tendn de Aquiles

Reconstruccin del tendn de Aquiles

Xantoma de los 2 tendones de Aquiles

Agradecimiento al Dr. Jean-Luc BessePor sus documentos