10.2018 היגולונירקודנא – תימינפ 'ב בלש - isim · 2018. 10. 11. · 10.2018 היגולונירקודנא – תימינפ 'ב בלש. ביבא לת יאופר

10.2018אנדוקרינולוגיה –פנימית ' שלב ב

מרכז רפואי תל אביב –ר יונית מרקוס "ד

1-. ב.ל

. 57משקל 1.74גובה . רווק מנהל השקעות, 32בן • .החולה מגיע לקבלת אישור לחדר כושר• . נתוחיםללא אשפוזים או . כ"ברקע בריא בד• . סרטן שד–אם , ד"יל –משפחה אב • . לא נוטל תרופות באופן קבוע• . איננו צורך אלכוהול ואינו עוסק בפעילות גופנית סדירה, איננו מעשן •

2-. ב.ל

כאבי ראש לעיתים מלווים , מספר על כשנתיים התקפי דופק מהיר •ד "בבדיקה שגרתית לפני אימון בחדר כושר נמדד ל. בבחילה והזעה

.100דופק 200/100שמאל , 157/116ד ימין "ל, BMI- 19 מצב כללי טוב: בבדיקה גופנית•

לא נשמעו אוושות מעל . 115דופק , 149/114עמידה , 81דופק , 151/114ללא . רכה -בטן, במפ –לב וריאות , תריס תקינה. ב, הקרוטידים

.היטב נמושודפקים . ללא בצקות -גפיים. אוושות מעל עורקי הכליה

3-.ב.ל

:בבדיקה פיזיקאלית• –יש צורך לבדוק בדיקה גופנית מלאה תוך התמקדות באברי מטרה •

–ראות /קצב לב קולות נוספים,צווארי גודש ורידי /קרוטידיותאוושות .מקיפה נורולוגיתבצקות פריפריות ובדיקה / ותין פועם /סמני אי ספיקה

אם . דקות 1-2ד לפחות בשתי מדידות עוקבות בהפרש של "יש למדוד ל•כ יש לבצע מדידה שלישית ולאמץ את "ממ 10ד סיסטולי גדול מ"הפער בל

. המדידות האחרונות 2הממוצע ב VHL ,MEN 2במקרה זה נחפש סימנים לתסמונות משפחתיות כגון •

.ונוירופיברומטוזיס כל התשובות נכונות •

3-.ב.ל

:בבדיקה פיזיקאלית• –יש צורך לבדוק בדיקה גופנית מלאה תוך התמקדות באברי מטרה •

–ראות /קצב לב קולות נוספים,צווארי גודש ורידי /קרוטידיותאוושות .מקיפה נורולוגיתבצקות פריפריות ובדיקה / ותין פועם /סמני אי ספיקה

אם . דקות 1-2ד לפחות בשתי מדידות עוקבות בהפרש של "יש למדוד ל•כ יש לבצע מדידה שלישית ולאמץ את "ממ 10ד סיסטולי גודל מ"הפער בל

. המדידות האחרונות 2הממוצע ב VHL ,MEN 2במקרה זה נחפש סימנים לתסמונות משפחתיות כגון •

.ונוירופיברומטוזיס כל התשובות נכונות •

4-.ב.ל : משני מהו המגיד השגוי ד"יללגבי •לא -ד"לילויש סיפור משפחתי חיובי 30במקרה זה מאחר והוא מעל לגיל •

. משני ד"בילסביר כי מדובר ד "לילי או העדר ירידה תקינה של ל ד"ילד נראה "ל הולטרבאם בבדיקת •

. ד משני"הלילי זה יעלה את החשד כי מדובר בלתסמינים , קושינגשל סטיגמטהמשני יש לחפש ד"ללבחשד •

ד בגפים תחתונות "מדידת ל, היפוטיראידיזם/סמני היפר, היפראדרנרגיים . בצעירים וסמנים נוירולוגים

רנין, TSH, בהתאם לחשד הקליני נזמין בדיקות מעבדה תפקודי כליות•, סונר כליות עם דופלר, חופשי וקורטיזול למטנפריניםשתן , אלדוסטרון

. מעבדת שינה, CT/MRIאקו לב ו

5-. ב.ל . ומטנפרינים לקטכולאמיניםאסופי שתן , ד"ל הולטרהחולה נשלח לבדיקת •. 79דופק ממוצע 165/107בלילה 165/114ממוצע יומי -ד"ל הולטרבבדיקת •

נמדד כחמש פעמים במהלך 100דופק 196/100ד עד "ל" קפיצות"נמצאו . המדידות

: באסוף שתן ••CR-U=1644MG/24H •EPINEPHRINES=431MCG/24H ;

NORM 0-20 •NE=86MCG/24H; NORM 15-80 •NORMETANEPHRINES =90 MCG/24H; NORM 15-80)

pheochromocytoma ( ופאראגנגליומה פאוכרומוציטומה= PPGLs paragangliomaand (

האדרנל במדולתשמקורו קטכולאמיניםגידול מפריש -פאוכרומוציטומה•שמקורו בגנגליונים קטכולאמיניםגידול מפריש -סימפתטית גנגליומה-פרה•

בבטן ובאגן,בחזה סימפתטים

כ לא מפרישים שמקורם בגנגליונים "גידולים בד–סימפתטית -פרא גנגליומה-פרה• )דופאמיןלעיתים יפרישו ( הגלגולתבצוואר ובבסיס סימפתטים-פרא

http://www.google.co.il/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=8EH3-HgAl_vpQM&tbnid=NBUQM_6w_KAnNM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.netterimages.com/image/4365.htm&ei=2xLDUuiWCKGT0AW5hIEI&bvm=bv.58187178,d.ZGU&psig=AFQjCNFYRzCfSm9T6Llh1HP1EZT-e-Q0oQ&ust=1388602292712970http://www.google.co.il/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=saIlJZvnfN9yvM&tbnid=RMJmdZ7cV37qFM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.endocrineweb.com/conditions/pheochromocytoma/pheochromocytoma-tumor-central-adrenal&ei=wxTDUsCVIoKp0QXcqoGgDQ&bvm=bv.58187178,d.ZGU&psig=AFQjCNEN3nFqsADeMOB-kjjGy3gg5lh63w&ust=1388602928309053

Catecholamines Metabolites

Tumor Secretion: • Large Pheo: more metabolites (metabolized within tumor before release) • Small Pheo: more catecholamines

Tyrosine L-Dopa Dopamine

Norepinephrine

Epinephrine

Normetanephrine

Metaneprine

PNMT

DBH

COMT

COMT

Homovanillic acid (HVA)

MAO, COMT

Vanillymandelic Acid (VMA)

MAO

MAO

TH

3-metoxytyramine

סימפתטיםבסיבי עצב מיוצרים כ"קטהאדרנל ובמדולת) נוראדרנלין( ).נוראדרנלין+אדרנלין(. הדםמהאדרנל מופרשים לזרם כ"קט

העצבים עוברים מקצות - כ"קטuptake מקומי

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0d/3-Methoxytyramine.svg

PPGL-נתונים

בניתוחים לאחר מוות השכיחות (איש 10000מקרים ל 1.5היא PPGLsשכיחות• ).איש 10000ל 5היא

ד"ילממקרי 0.5%• האדרנליות מהאינסידנטלומות 5-7%• 5%-ממאירה נדירה פאוכרומוציטומה• 33% -ממאירה גנגליומה-פרה• מסויימותהסיכון לממאירות גובר בנשאי מוטציות גנטיות •

1-קליניקה

. נעה בין העדר תסמינים להופעה מסכנת חיים: הסתמנות קלינית•מתרחשת ודפיקות לב , הזעה, כאב ראש הולםהקלאסית של הטריאדה•

תדירות ההתקפים נעה מיומית לאחת . בהתקפים האורכים בין דקה לשעה, השתנה, חלקם ספונטאניים וחלקם משניים לגירוי כגון הרדמה, לחודש ויותר

. וסטרואידים, טריציקלים, שימוש בתרופות כגון חוסמי

לאבחנה של 93.8%וספציפיות של 90%היא בעלת רגישות של הטריאדההופעת •PPGL .

ד"יל, באופן כללי. ד התקפי"בלבד יסתמנו כתת ל אפינפריןהמפרישים גידולים • .ד"יללא נמצא 13% וב 29%כתמידי ב , מהמקרים 48%יופיע בהתקפים אצל

2-קליניקה

נשימהקוצר , בחילה, רעד, חרדה, חיוורון, כאבי בטן: תסמינים אפשריים• קרדיומיופתיה, MI, לחץ דם-תת, קרדיוגנישוק , הפרעות קצב- CVSתסמינים •

. של אאורטה דיסקציה, )טקצובו(

)עליה בתנגודת לאינסולין, ירידה בהפרשת אינסולין(היפרגליקמיה •

? PPGLsאת מי נסקור ל .כ"קטסימפטומים התקפיים או מכוונים להפרשת יתר של -• .ניתוח או הרדמה, כתגובה לתרופותד "לתגובה מוגזמת של עליית -• .עמיד ד"יל -• .שנתגלתה במקרה אדרנאליתמסה -••-PPGLs ידוע כחלק ממעקב שנתי. מהמקרים 24-27%אנו יודעים כיום כי ל ( PPGLsנטייה גנטית ידועה לפתח -•

) .נמצא מוטציה גנטית

.תורשתית פאוכרומוציטומהמאפיין חשוד לפתוח -•

DD-תסמונות התקפיות חרדה• תריסיות-יתר• קרצינואידתסמונת ••MTC מסטוציטוזיס• )קוקאין, הפסקה פתאומית של חוסמי ביתא(תרופות וחומרים • תסמונת גיל המעבר• או אי סבילות לגלוקוזהיפוגליקמיה • גמילה מאלכוהול• פורפיריה•

5-. ב.ל . ומטנפרינים לקטכולאמיניםאסופי שתן , ד"ל הולטרהחולה נשלח לבדיקת •. 79דופק ממוצע 165/107בלילה 165/114ממוצע יומי -ד"ל הולטרבבדיקת •

נמדד כחמש פעמים במהלך 100דופק 196/100ד עד "ל" קפיצות"נמצאו . המדידות

: באסוף שתן ••CR-U=1644MG/24H •EPINEPHRINES=431MCG/24H ;

NORM 0-20 •NE=86MCG/24H; NORM 15-80 •NORMETANEPHRINES =90 MCG/24H; NORM 15-80)

6-.ב.ל

:מה לא נכון לגבי הטיפול• . פאוכרומוציטומהבדם כי אם שלילית אין לו מטנפריניםחייבים בדיקת •אפשר לשלוח בדיקת דם , לפאוכרומוציטומהלנבדק חשד סביר •

. ולהתקדם לבדיקות הדמיה למטנפריניםצורך , TCAיש לוודא כי בדיקת השתן נלקחה כראוי ואין הנבדק מטופל ב •

. אמפטימיניםאו צורך דופאנוטל תכשירי , מנורמופרסאןבגמילה , אלכוהולאם שלילים והחשד הוא גבוה MRIאו CTניתן להמשיך על ידי הדמיה •

. MIBGניתן להמשיך על מיפוי

ברור ביוכימי מבוססת על מציאות רמות גבוהות פאוכרומוציטומההאבחנה הביוכימית של •

כ"מקטרגישות וסגוליות גבוהה . כ"קטשל תוצרי מסלול מטבוליזם של שתן /בדם

X 2ברמה מטנפריניםמהנורמה או X3בדם הגבוהות פי מטנפריניםרמות •וניתן להמשיך לבדיקות הדמיה PPGLsמהנורמה באסוף שתן מחשידים לקיום

CT /MRI . בMS – בשתן דומה לדם מטנפרניםבדיקת .

או A כרומוגרניןלמדוד רמות ,הרמות אינן מובהקות ניתן לחזור עליהן אם •מקצות העצבים אך נוראפינפריןמדכא הפרשת הקלונידין. קלונידיןלבצע מבחן .לא מגידולים

תשובות כזב

כגון סימפטטיתתגובות חיוביות כוזבות תתקבלנה במקרים של פעילות יתר •CHF ,CRF ,ללא מנוחה מוקדמת בישיבהנטילת הדם , היפוגליקמיה.

יש לוודא כי דגימות הדם והשתן נלקחו כראוי וכי הוספה חומצה לשתן להשגת •pH חומצי.

ראה (ישנם מספר תרופות שיתנו תשובות חיוביות כוזבות ומומלץ להכירן • ). טבלה

.בפלסמה עולות עם הגיל נורמטנפריניםלציין כי רמות חשוב • !מהתשובות החיוביות הן כוזבות 20%-כ•

שתן פלזמה תרופות

מטנפרינים נורמטנפרינים מטנפרינים נורמטנפרינים

נוגדי דיכאון 1טריציקלים

↑↑ - ↑↑ -

- ↑↑ - ↑↑ 1אנטיפסיכוטיים

↑↑ ↑ ↑↑ ↑ 1בוספירון

↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ MAO1מעכבי

↑ ↑ ↑ ↑ 1סימפטומימטים

↑ ↑↑ ↑ ↑↑ 1קוקאין

↑ ↑↑ ↑ ↑ 2לבודופה

- ↑↑ - ↑↑ 3פנוקסיבנזמין

- ↑↑ - ↑↑ 4אצטמינופן

↑↑ ↑↑ - - 4לבטולול

↑↑ ↑↑ - - 4סוטלול

- ↑↑ - ↑↑ 4אלפאמתילדופה

- ↑↑ - ↑↑ 4סולפסלזין

תרופות הנותנות תשובת כזב חיובית בברור ביוכימי ל PPGLs

משפיעה על כל השיטות האנליטיות פרמקודינמיקה 1 LIQUIDישנה הפרעה אנליטית עם חלק מ 2

CHROMATOGRAPHY עם אבחנה אלקטרוכימיתמעלה רמות דופמין פרמקודינמיתוהפרעה

. ומטוקסיטיראמין

בימים הראשונים לשימוש פרמקודינמיתישנה הפרעה 3 . בתרופה

LIQUIDישנה הפרעה אנליטית בחלק מהשיטות של 4CHROMATOGRAPHY עם אבחנה אלקטרוכימית ,

ב תרופות אילו אינם גורמות לתשובת כזב חיוביתTANDEM MASS SPECTROSCOPY ASSAYS .

בירור אנטומי :הדמייהבמידה והבירור הביוכימי חיובי יש להמשיך לבדיקות ••CT רגישות 90-95%, בטן ואגן צפיפות בסיסית , לא הומוגני, אובלי-גוש עגול, מ"ס 3לרוב מעל : מאפיינים• . WO 50%-פחות מ, 10HUמעל

אם תקין להוסיף הדמיית חזה או הדמיה פונקציונלית •

CT MRI/T2

http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/21/4/995/F4A

הכנה לניתוח

). מ"ס 6מתחת ל ( לפרסקופיהכ "בד• יום לפני הניתוח 7-14מסוג אלפא אדרנרגייםרצפטורים חוסמי • ימים לפני הניתוח 2-3חוסמי רצפטורים מסוג ביתא • !ד"חוסמי בטא לפני חוסמי אלפא עלולים לגרום לקפיצה בל• )תחליף או תוספת לחוסמי אלפא(סידןי חוסמי "עאפשרות להכנה •

6-.ב.ל

:מה לא נכון לגבי הטיפול• . פאוכרומוציטומהבדם כי אם שלילית אין לו מטנפריניםחייבים בדיקת •אפשר לשלוח בדיקת דם , לפאוכרומוציטומהלנבדק חשד סביר •




6-.ב.ל

:מה לא נכון לגבי הטיפול• .פאוכרומוציטומהבדם כי אם שלילית אין לו מטנפריניםחייבים בדיקת •אפשר לשלוח בדיקת דם , לפאוכרומוציטומהלנבדק חשד סביר •




7-. ב.ל

מ הטרוגני במרקמו עם אזורים "ס 4X5X7מימין אדרנאליגוש CTבבדיקת . ללא קליטות נוספות MIBGעובר האדרה לאחר חומר ניגוד וקולט , ציסטיים

: לפני הניתוח, דיורטיקה, ACE/ARB ,CCBד כמקובל על ידי כל תכשיר מקובל "יש לאזן ל•

. חוסמי בטא או אלפא . 140/90ד קטן מ"החולה מוכן לניתוח כאשר ל•יש לשים את החולה על דיאטה דלת מלח כשני גרם ביממה בכדי להקל את איזון •

.ד"ל אורתוסטטיזם(ולאחר איזון , ימי טיפול מבוסס על חוסמי אלפא 10לוקח כ •

. דיאטה חופשית במלח,הוספת חוסמי בטא ) 120/80סביבות ד"ולגודש אפי ,

: ישנה חשיבות –ברור גנטי

.germline mutationאנו מוצאים PPGLsמחולי 1/3ל-• .מהנשאים 40%מביאה לממאירות ב SDHBמוטציה ב -• .מציאות מוטציה בחולה תאפשר גילוי מוקדם בבני משפחתו-•סיפור , כ חולים עם רקע גנטי יתאפיינו בגיל צעיר של הופעת המחלה"בד•

מחלה דו , מולטיפוקאליות, מיקום הגידול, סינדרומטיביטוי , משפחתי חיובי, SDHBאת המוטציות ב ) לפי השכיחות(נבדוק בעיקר . מטסטטית, צדדיתSDHD ,VHL ,RET 1ו NF .

תסמונות גנטיות

• Von-Hippel-Lindau disease (CNS hemangioblastoma, retinal angioma, RCC)

• MEN-2 A&B (medullary thyroid carcinoma, hyperparathyroidism) • Neurofibromatosis type 1 (neurofibromas, café au lait spots) • Succinate dehydrogenase (SDH )mutations

http://www.google.co.il/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=-W0vQUAACPWf2M&tbnid=9ocQgUiGPLmTOM&ved=0CAgQjRw&url=http://thehealthscience.com/showthread.php?842456-Neurofibromatosis-Type-1/page2&ei=hBcPVNamKIfqPI7ugJAE&psig=AFQjCNFQo3xGK8At6j5_XEkF70QVKCJBtA&ust=1410361604846112https://www.google.co.il/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=kXOaBV7Zi_DfXM&tbnid=l4ebnCUQCusi4M:&ved=0CAUQjRw&url=https://wiki.uiowa.edu/display/protocols/MEN+2b&ei=Si8PVNyqCIb2O-nlgdgM&bvm=bv.74649129,d.ZWU&psig=AFQjCNG9oc89Qq8oP46PdJxrqYu3nRUFGQ&ust=1410367663862665

Directed Genetic Testing

Familial PPGL syndrome I

Familial PPGL syndrome II

8-.ב.ל

לאחר ניתוח / LAP ADRENALECTOMYהחולה עבר ניתוח . ד המטרה בתלות בפגיעה באברי המטרה"יש לקבוע את ערך ל•סיפור , דו צדדית' פאו, פאראגנגליומות, 45-יש לשקול ברור גנטי בגיל צעיר מ•

. או חשד לסינדרומים משפחתיים, פאראגנגליומה/לפאומשפחתי

יש לברר למוטציות לפי אדרנאלית בפאוכרומוציטומהבמידה ומדובר • . EPI /NE /DOPAMINE–העיקרי בשתן המטבוליט

בבדיקת להעזרואפשר ' מבפאראגנגינמוך אדרנאלית' בפאוכשיעור הממאירות •SDHB בכדי להאריך סיכון לממאירות .

כל התשובות נכונות •

8 -.ב.ל

לאחר ניתוח / LAP ADRENALECTOMYהחולה עבר ניתוח . ד המטרה בתלות בפגיעה באברי המטרה"יש לקבוע את ערך ל•סיפור , דו צדדית' פאו, פאראגנגליומות, 45-יש לשקול ברור גנטי בגיל צעיר מ•

. או חשד לסינדרומים משפחתיים, פאראגנגליומה/לפאומשפחתי

יש לברר למוטציות לפי אדרנאלית בפאוכרומוציטומהבמידה ומדובר • . EPI /NE /DOPAMINE–העיקרי בשתן המטבוליט

בבדיקת להעזרואפשר ' מבפאראגנגינמוך אדרנאלית' בפאוכשיעור הממאירות •SDHB בכדי להאריך סיכון לממאירות .

כל התשובות נכונות •

9 -.ד.ל

באטקאנדמאוזן תחת טיפול ד"ילהחולה נותר עם . לאחר שנתיים מהניתוח . במינון נמוך וקרדילוק

. שליליים ומטנפרינים כ"לקטאיסופי שתן חוזרים

PASS =4 PHEOCHROMOCYTOMA OF THE -גודל הגידול ו, לנוכח גילו ADRENAL GLAND SCALED SCORE עבר ברור . מליגנישהוא בעל פוטנציאל

. שלילי RET ,VHL ,SDHB ,NF1גנטי הכולל מוטציות

European society 2017

.נ.ר –מקרה תאור .זרה מהפיליפיניםעובדת , רווקה 38בת • חום גבוה ופרפור פרוזדורים שגילו לא , הובאה למיון מחוסרת הכרה • .ידוע

. כ"בריאה בד:ברקע • . עברה שני ניתוחים קוסמטיים לדבריה בבלוטת התריס עקב הגדלתה • .לכך DIGOXINלאחרונה נטלה –בעבר " דופק מהיר"של ספור

. DIGOXINלאחרונה -נוטלת באופן קבועאיננה : תרופות • .איננה ידועה: רגישות •

המשך .מעשנת איננה : הרגלים •הכרה מחוסרת שנמצאה למיון לאחר הובאה , מספר ימים טרם קבלתה חולשה: נ.מ •

GLUCOSEמתן לאחר קצר להכרה זמן חזרה . גבוהפרוזדורים וחום בפרפור . ורידי תוך

, PROCOR ,ISOKET ,HEPARIN ,DIGOXIN , FUSIDקבלה טיפול במיון

MO של בצקת ראות באבחנה.

1-גופניתבדיקה .מתמצאת בזמן ובמקום, הכרה מעורפלת

.ג"ק 46משקל ,לא סדיר 100דופק 123/70ד "ל 36.8חום

.אשונים שווים ומגיבים –עיניים , סמטרי-ראש

תריס נמושה קטנה ללא . ב, ללא אוושות מעל עורקי התרדמה -צוואר .לימפאדנופטיה

סיסטולית קצרה מעל אוושה,סדיריםקולות לב בלתי , הולם תקין –לב .הפולמונאריתהנקודה

.נשימה בועית, צ"דוכניסת אויר טובה -ראות

2 -בדיקה גופנית

.אברים שריעותתקין ללא ניע,רכה -בטן

.פרטיביאליתקלה בצקת,מתוחעור מבריק -גפיים

. היטב בכל התחנות נמושודפקים

.ללא סמני צד -נוירולוגית

. 100פרפור סביבות –ג "אק

.הלב מוגדל צל.ניכרגודש ריאתי . בבסיס שמאל אטלקטזיסהצללה עם -צ חזה

:בקבלתהמעבדה

• GLU -36 • NA-135 • K-3.14 • BUN-12 • CPK-12

ECHOCARDIOGRAPHY NORMAL LV SIZE & WALL THICKNESS & SYS FUNCTION – ESTIMATED LVEF >60%. ABNORMAL SEPTAL MOTION TOWARDS LV , PROBABLY DUE TO PRESSURE OR VOLUME OVERLOAD IN RV. DILATED RV GLOBAL REDUCED RV SYSTOLIC FUNCTION. MILD MR, MILD AR, MOD TR. SEVERELY ELEVATED PULMONARY ARTERY PRESSURE – ESTIMATED PULMONARY ARTERY PRESSURE FROM TR 70mmHg + RAP. DILATED IVC AND REDUCED RESPIRATORY VARIATION.

VENTILATION PERFUSION SCAN

מיפוי•TRIPPLE MATCH סבירות נמוכה לתסחיף ריאתי בשאר , בבסיס הריאה השמאלית

.שדות הריאה

.גודש ריאתי ניכר. בבסיס שמאל אטלקטזיסהצללה עם . במטה -צילום חזה •

המשך אשפוז

החולה , מטירוטוקסיקוזיסמספר שעות לאחר אשפוזה לאחר שאובחנה כסובלת במצב עברה החייאה והועברה ליחידה לטיפול נמרץ CARDIAC ARRESTפתחה

.של שוק

במקביל לטיפול DUBOTAMINE- וב ADRENALIN-ביחידה טופלה ב . בהיפרטירואידיזם

• SEVERE THYROTOXICOSIS, HYPOKALEMIA AND HYPOGLYCEMIA. • S/P CARDIAC ARREST ,SHOCK –CPR – MECHANICAL VENTILATION. • SEVERE PULMONARY HTN.

• S/P PARTIAL THYROIDECTOMY.

אבחנות

1 -.נ.ר

: מהו המשיח הלא נכון, מיפוי קליטת יוד, TRABמדידת -לטירוטוקסיקוזיסאבחנה של הגורמים . 1

. טכנציוםמדידת זרימת דם בסונר או מיפוי . האטיולוגיה דוקאהטיפול הראשוני הוא החשוב ולאו . 2 struma, בבלוטה תתקבל לאחר חשיפה ליוד טכנציוםקליטה נמוכה של . 3

ovarii ,בליעה , פוליקולארישל סרטן פונקצינאליותגרורות , טירואידיטיס . של הורמוני בלוטת התריס יטרוגנית

TSH, אדנומה טוקסיק, בגרייבסקליטה תקינה או מוגברת במיפוי תתקבל . 4PRODUCING ADENOMA ,טרופובלסטיתמחלה , תנגודת להורמוני תריס .

1 -. נ.ר

: מהו המשיח הלא נכון, מיפוי קליטת יוד, TRABמדידת -לטירוטוקסיקוזיסאבחנה של הגורמים . 1

. טכנציוםמדידת זרימת דם בסונר או מיפוי . האטיולוגיה דוקאהטיפול הראשוני הוא החשוב ולאו . 2 struma, בבלוטה תתקבל לאחר חשיפה ליוד טכנציוםקליטה נמוכה של . 3

ovarii ,בליעה , פוליקולארישל סרטן פונקצינאליותגרורות , טירואידיטיס . של הורמוני בלוטת התריס יטרוגנית

TSH, אדנומה טוקסיק, בגרייבסקליטה תקינה או מוגברת במיפוי תתקבל . 4PRODUCING ADENOMA ,טרופובלסטיתמחלה , תנגודת להורמוני תריס .

2 -. נ.ר

: מהו המשיח הלא נכוןמנטילת הורמוני בלוטת התריס ביתר תתבטא ברמות גבוהות טירוטוקסיקוזיס. 1

. 20קטן מ T /3T 4ויחס של טירוגולבוליןשל במקרה של רנו קשה או אסטמה , בטירוטוקסיקוזיסבחוסמי בטא מומלצים שמוש. 2

. איקקוראו דילאטםאפשר לתת . יוד או ניתוח, ATD: הטיפולים המומלצים הם. 3ביתר לחץ , לטיפול בהם CIאו בעלי ATDעדיף בחולים שנכשלו בטיפול ב יוד . 4

, GO, לניתוח CI, קטן גויטר, עדיף במחלה קלה ATD. צווארים נתוחיםלאחר , ריאתיקליטת יוד , גדול בגויטרעדיף ניתוח. גיל מאוד מבוגר, מהירה רמיסיההשגה של

. GO, חשד לממאירות', היפרפאר, חודשים 6נמוכה הריון רצוי בתוך

2 -. נ.ר

: מהו המשיח הלא נכוןמנטילת הורמוני בלוטת התריס ביתר תתבטא ברמות גבוהות טירוטוקסיקוזיס. 1

. 20קטן מ T /3T 4ויחס של טירוגולבוליןשל במקרה של רנו קשה או אסטמה , בטירוטוקסיקוזיסבחוסמי בטא מומלצים שמוש. 2

. איקקוראו דילאטםאפשר לתת . יוד או ניתוח, ATD: הטיפולים המומלצים הם. 3ביתר לחץ , לטיפול בהם CIאו בעלי ATDיוד עדיף בחולים שנכשלו בטיפול ב . 4

, GO, לניתוח CI, קטן גויטר, עדיף במחלה קלה ATD. צווארים נתוחיםלאחר , ריאתיקליטת יוד , גדול בגויטרניתוח עדיף . גיל מאוד מבוגר, מהירה רמיסיההשגה של

. GO, חשד לממאירות', היפרפאר, חודשים 6נמוכה הריון רצוי בתוך

3 -. נ.ר

: ATDמהו המשיח הלא נכון לגבי אלא אם מדובר בטרימסטר ראשון של מרקפטיזולטיפול הבחירה הינו . 1

THYROID STORM, הריוןאם למטה מ . BIL, טרנסאמינזות, CBCלפני התחלת טיפול מומלץ לקחת . 2

. ATDמהנורמה לשקול מחדש טיפול ב X5או ת כבד נויטרופילים 1000 . בעיקרה כולסטטיתוהיא MMIנפוצה יותר ב הפטוטוקסיות. 3. פריניגיטיסכ ההנחיה היא לעקוב אחר ספירת דם במחלת חום או "בד. 4

.הימים הראשונים של תחילת טיפול 90שכיחה יותר ב אגרנולוציטוזיס

3 -. נ.ר

: ATDמהו המשיח הלא נכון לגבי אלא אם מדובר בטרימסטר ראשון של מרקפטיזולטיפול הבחירה הינו . 1

THYROID STORM, הריוןאם למטה מ . BIL, טרנסאמינזות, CBCלפני התחלת טיפול מומלץ לקחת . 2

. ATDמהנורמה לשקול מחדש טיפול ב X5או ת כבד נויטרופילים 1000 . בעיקרה כולסטטיתוהיא MMIנפוצה יותר ב הפטוטוקסיות. 3. פריניגיטיסכ ההנחיה היא לעקוב אחר ספירת דם במחלת חום או "בד. 4

. הימים הראשונים של תחילת טיפול 90שכיחה יותר ב אגרנולוציטוזיס

4 -. נ.ר

: ATDמהו המשיח הלא נכון לגבי . MMIניתן לתת PTUמ אגרנולוציטוזיסאם מפתחים . 1 . MMIניתן להחליף ל PTUאם מפתחים הפרעה בתפקודי כבד תחת . 2 . התנרמל TSHחודשים ונפסיק טיפול אם 12-18לרוב נטפל בין . 3 . ג"מיקרוגרם לק 1.6במינון של יוטירוקסנשלים טירואדקטומיהלאחר . 4

טיפול• PTU – 200MG X3----PTU 100MGX3 • DEXACORT 4MGX2-------PREDNISONE 7.5MG • LOGOL 3GUTTX3 – Wolff–Chaikoff effect • DERALIN 10MGX4----20MGX4 • ZANTAC 50MGX3 • ROCEPHIN 1GRX1 • CLEXAN 40 X1 • ALDACTONE 25MGX1

מעבדהGLU – 95-100 NA – 135 ---142

K-3.14----4.5 CA-8.1 P-3.6

T BIL-3.6 –5—3.8 D BIL-1.55- 3.8---1.38 GPT- 70----26

GOT-40-63----29 LDH-491---350 GGT-100- 153—126

ALP-165-184-98 MG-1.8

TSH< 0.01 FT4= 10.9 -3.7-2.28-1.8-----2.46 T3= 600---122---236 HB- 12 WBC 11000 PLT170

PT 14.5 PTT-34 INR – 1.38 Ph-7.34 PO2-51.6 PCO2- 43.6

HIV – NEGATIVE

ACETAMINOPHEN < 4 HEP B POSITIVE ,HEP C NEGATIVE

NEGATIVE BLOOD & URINE CULTURES

Diagnosis

Akamizu T

TS1 was referred to as ‘‘Definite’’ TS, and TS2 was referred to as ‘‘Suspected’’

Treatment

• Inhibit thyroid synthesis and release (the superiority of PTU except 1st trimester)

• Prevent peripheral effects of thyroid hormones (TH) • Physical removal of TH- Plasma pharesis /resins/thyroidectomy • Systemic support • Treatment of precipitants • Definite treatment

Treatmet-con’

Dexa= 2mgPO or Iv q 4-6h

Esmolol 250-500mcg/kg/h iv load and then 50-100mcg/kg/h

-120

Lugol's solution, 10 drops (8 mg iodide/iodine per drop X3/d

Mortality • 11%mortality

BACK TO OUR PATIENT

• SEVERE THYROTOXICOSIS, HYPOKALEMIA AND HYPOGLYCEMIA (liver damage).

• S/P CARDIAC ARREST ,SHOCK –CPR – MECHANICAL VENTILATION. • SEVERE PULMONARY HTN.

• S/P PARTIAL THYROIDECTOMY.

Thyrotoxic Periodic Paralysis (TPP)

• Uncommon disorder characterized by simultaneous thyrotoxicosis, hypokalemia and paralysis.

• TPP occurs primarily in males of Asian descent.

• Thyrotoxicosis of any etiology can trigger attacks of TPP, although most pts. have GD and are usually between 20 - 55 years.

• Hypo- K results from a Kshift into cells and not by total-body K depletion.

PresenterPresentation Notesבמאמר הנ"ל רק מקרה אחד מתוך 19 חולים ו 24 התקפים אובחן נכונה !!!

Thyrotoxic Periodic Paralysis (TPP)

• Typical clinical presentation: an acute episode of proximal weakness involving legs and/or arms, although the upper extremities are typically not as severely involved as the lower. The paralysis usually resolves over a period of 3-36h and usually in the reverse order of its appearance.

• Pts. remain attack free as long as they take ATD and propranolol.

• Potential Mechanism: Insulin stimulates Na, K-ATPase activity, which may explain why the attacks of paralysis are precipitated by a carbohydrate-rich meal or by rest after exercise

PresenterPresentation Notesבמאמר הנ"ל רק מקרה אחד מתוך 19 חולים ו 24 התקפים אובחן נכונה !!!

Thyrotoxicosis» a genetic and racial predisposition » an exaggerated insulin response » a hyperadrenergic state » » » » intracellular shift of K and P. Once thyrotoxicosis is cured the attacks do no longer occur.

Causes of Secondary Pulmonary Hypertension

• HYPOXIC VASOCONSTRICTION

• DECREASED AREA OF PULMONARY VASCULAR BED

• VOLUME/PRESSURE OVERLOAD

Possible pathogenetic mechanisms for the association between pulmonary hypertension and Graves’ disease include •Autoimmune phenomenon associated with endothelial

damage or dysfunction, •Increased cardiac output resulting in endothelial injury, •Increased metabolism of intrinsic pulmonary vasodilating

substances. •Enhanced catecholamine sensitivity causing pulmonary

vasoconstriction, reduction of pulmonary artery compliance and increase in pulmonary vascular resistance.

ECHOCARDIOGRAPHY – normal T4 /T3 29/10/2003 NORMAL RV SIZE AND GLOBAL SYS FUNCTION. BOTH ATRIA ARE MILDLY DILATED. MILD-MOD MR, MILD AR, MILD TR. ELEVATED PULMONARY ARTERY PRESSURE – ESTIMATED PULMONARY ARTERY PRESSURE FROM TR 48mmHg + RAP. NORMAL IVC SIZE AND RESPIRATORY VARIATION.

.א.מ 90בן • חולשה וירידה במצב הכרה , כאבי ראש: תע• :ברקע •

חסר ברזל ר"עאנמיה # מאוזן לא ידוע על פגיעה באברי מטרה -ד"יל# נפרוליטיאזיס# כממצא מקרי שנתגלה במסגרת 2005ידועה משנת היפופיזארית מאקרואדנומה#

שם נמדדה כ 2016מ עד "מ 6*9גדלה מעט במעקב מ האדנומה. ברור סחרחורתשדות הראיה היו . מ ממנה"מ 1עד הכיאזמהמ עם התפשטות לכיוון "מ 11*8*10

. ללא דינמיקה 2017ואכן ב בקברגוליןאנדוקרינולוג המליץ על טיפול . תקינים 10 סימוסטטין, 75 פלויקס, 2.5 נורוסק, 20X2 אנלדקס, 0.5 קבוטרים: תרופות •

.ג"מ

2 -א.מ, הופעת בלבול, ללא חום, שבוע טרם קבלתו החלו כאבי ראש קשים -נ .מ•

במיון חום ). CIIIממצאים מתאימים לשתוק (של עפעף ופטוזיסבריחת שתן , PMNתאים ללא 16, 160לחץ ,נוזל צלול -ניקור מתני , 100/60ד "ל, 37.8

. ואציקלוויר באמפיציליןהוחל טיפול . שלילי ביופייר 50גלוקוז , 77חלבון . ח שבוע קודם לכן"פרופיל הורמונלי שנלקח בקופ•

TSH 1 FT4 11.5 PROLACTIN

3 -א.מ :מהו המשיח הלא נכון

. ויראלית כמנינגואנצפליטיסכי נראה ABיש להמשיך טיפול . א

יש להתחיל דבר ראשון – פאנהיפופיטואיטאריזםעם באפופלקסיהמדובר . ב IV בהידרוקורטיזון

. מדובר במנינגיטיס כימית משנית לדימום. ג

יינתן רק לאחר מתן סטרואידים T4טיפול ב . ד

4 -א.מ

TSH 0.36 FT4 0.56 TT3 39 –בבדיקות חוזרות • 50 ביוטירוקסהחולה החל בטיפול X3 100 הידרוקורטיזוןלכן לאחר מתן •

. מיקרוגרם

, 299דם אוסמולאריות. החולה החל להתלונן על צמא ושתיה מוגברים• ג "ק 65שוקל . ל"מ 6500שתן , ל"מ 4100שתה . 182השתן אסומלריות

5 – מא

: היפופיטואיטריזםמהו המשיח הלא נכון לגבי

. מודדים רנדומאלית בכל שעה ולפיו קובעים אבחנה קורטיזול1.

תשלול קרוב 15ורמה מעל ל AIתחשיד לגבי ל"לדמיקרוגרם 3רמה מתחת ל2. . לודאי

. AIמגדירה סינקטןבמבחן קורטיזולצ של "מיקרוגרם לד 18 -רמה מתחת ל 3.

, ג ליממה"ס לק"ס 50כי בנוכחות השתנה של מעל – DIלחולה שלנו 4. 600שתן צריכה להיות מעל אוסמולריות, בדם 295מעל אוסמולריות . כאשר שללנו סכרת, לליטר מילאוסמול

6 – מא

: בחולה זה היפופיטואיטריזםמהו המשיח הלא נכון לגבי

. משוק להמנעבכדי מינרלוקורטיקואידיםבחולה כזה חייבים לתת 1.

. וחייבים בדיקת פרולקטין TEST ,FSH ,LHדורשת רמת היפוגונדיזםאבחנת 2.

10מושפעת ממחלה אקוטית וכמו כן עדיף לבצעה לפני השעה TESOרמת 3. . בבוקר

TSHבנוכחות FT4מרכזי דורשת רמה נמוכה של היפוטירואידיזםאבחנה 4.או מעקב וירידה של )היפופיזאריתבנוכחות מחלה (תקין או מעט גבוה , נמוך . FT4לפחות ברמת 20%

7 – מא

ראשוני מהו המשיח הלא AIמרכזי הרי אי אפשר להתעלם מ AIאם דיברנו על : נכון

PAIשל סמפטומיםיש לבדוק לאדיסון חולים עם מחלה אקוטית המבטאים 1., כאבי בטן, חום, היפרקלמיה, היפונתרמיה, ד נמוך"ל, תת נפח:

. ואאזונופיליה לימפוציטוזיס, אנמיה היפוגלקמיה, היפרפיגמנטציה ל"לדמיקרוגרם 5הרי רמה מתחת ל ACTH TESTאם אי אפשר לבצע 2.

. PAIמחשידה ל -מהגבול העליון של הנורמה X2גבוה ACTHבנוכחות ולנתר מינון בפלודרוקרטיזוןיש להשלים מינרלוקורטיקואידיבנוכחות חסר 3.

. ד תנוחתי או נוכחות בצקות"ל, על פי אלקטרוליטים . לאחר האבחנה אין צורך בברור נוסף4.

7 – מא

: ראשוני מהו המשיח הלא נכון AIמרכזי הרי אי אפשר להתעלם מ AIאם דיברנו על

תת : PAIשל סמפטומיםיש לבדוק לאדיסון חולים עם מחלה אקוטית המבטאים 1., היפרפיגמנטציה, כאבי בטן, חום, היפרקלמיה, היפונתרמיה, ד נמוך"ל, נפח

. ואאזונופיליה לימפוציטוזיס, אנמיה, היפוגלקמיה

בנוכחות ל"לדמיקרוגרם 5הרי רמה מתחת ל ACTH TESTאם אי אפשר לבצע 2.ACTH גבוהX2 מחשידה ל -מהגבול העליון של הנורמהPAI .

ולנתר מינון על פי בפלודרוקרטיזוןיש להשלים מינרלוקורטיקואידיבנוכחות חסר 3. . ד תנוחתי או נוכחות בצקות"ל, אלקטרוליטים

–נחפש מחלות אוטואימוניות נוספות . לאחר האבחנה אין צורך בברור נוסף4. B12עם חסר גסטריטיס, ליאקצ, POF, סכרת, ופאראטירואיד טירואיד

8- מא

. ולכן הסיפור כאן הוא קלאסי לכך DIיכול למסך הופעת AIלציין כי • . 'טסטוכרגע עדין לא מקבל . ומינרין פרדניזון, ביוטירוקסהחולה שלנו מטופל •חלפו לאחר הטיפול ... כולל בלבול שקיעה הנורולוגייםהסמנים , הפטוזיס•

. התחליפי

THANK YOU !!!

.א.פ . נמצא במצב בלבולי חריף 50בן

, % ג"מ 30סוכר , 104דופק 150.80ד "מזיע ל, הפארמדיקנמצא על ידי

. 50%של גלוקוז IVחזר לעצמו לאחר מתן

. איננו צורך אלכוהול. כ איננו נוטל תרופות"בריא בד

. דומים בעברו ארועיםלא היו

. ג במשקל בחמש שנים אחרונות"ק 10עלה

היפוגלקמיהאבחנת

The presence of the Whipple triad:

(1) symptoms, signs, or both consistent with hypoglycemia;

(2) a low reliably measured plasma glucose concentration

היפוגלקמיהשל סמפטומים• Neurogenic/autonomic symptoms are caused by the autonomic NS. They include adrenergic

(catecholamine-mediated) symptoms such as palpitations, tremor, and anxiety, and cholinergic (ACh-

mediated) symptoms such as sweating, hunger, and paresthesias.

• Neuroglycopenic symptoms are a direct result of brain glucose deprivation. They include cognitive

impairments, behavioral changes, psychomotor abnormalities, and at lower glucose levels, seizure and

coma.

+

• What are the causes of hypoglycemia? • In a patient with or without diabetes? • In a healthy vs. ill-appearing patient? • Fasting vs. post-prandial?

• Artificial hypoglycemia • Prolonged sample standing, continued glycolysis • Polycythemia, leukocytosis, leukemia • Once again - the Whipple triad is important for the diagnosis of a

true, clinically relevant hypoglycemia!, but not always (hypoglemia anawereness)

Endogenous hyperinsulinemia • Insulinoma, very rare • Non Insulinoma Pancreatogenous Hypoglycemia Syndrome: NIPHS. -Post-gastric surgery hypoglycemia, alimentary hypoglycemia (rapid glucose absorption, enhanced incretin secretion, brisk and vigorous insulin response) • Autoimmune, insulin autoantibodies, extremely rare

Causes of Hypoglycemia in the Healthy-Appearing Patient non diabetic

Drugs • Ethanol (especially binge-drinking with no food) • Salicylates • Halidol, fluoxetine • Fibrates • Antibiotics: sulfonamides, fluoroquinolones (gatofloxacin) • Surreptitious or erroneous administration of hypoglycemic agents: insulin or

oral agents (mostly insulin-secretagogues – sulfonylurea and meglitinides)

• Drugs are again the main offenders • Predisposing or causative illnesses

- Starvation - Renal failure - Hepatic failure - CHF - Sepsis - Malignancies - Hypoadrenalism

Causes of hypoglycemia in the ill-appearing patient

Initial labs of our patient: • Random glucose levels: 49, 51, 49, 58, 66.

• Fasting levels early this morning:

Glucose 48 mg/dL, insulin 12.3 (6-29), C-peptide 2.0 (0.9-7.1).

• HbA1c- 4.3%

What is the work up for hypoglycemia?

Our patient had normal levels of insulin and C-peptide – What does it

mean?

Fasting test

• What do we monitor during a fasting test?

• What are the tests collected once hypoglycemia is observed?

• How do these tests help us to diagnose the cause of hypoglycemia?

Dinner

Glucagon

Glucagon

Eats an apple and start fasting

Dinner

Fasting discontinued

Glucose (mg/dL): 34 27 Insulin (5-25 mU/L): 3 8.2 C-peptide( 0.9-7.1 ug/L): 1.6 1.7 Cortisol (nmol/L): 389 830 βHOB (

Localization of insulinoma

• Trans-abdominal US and CT are the preferred initial tests. The rate of detection is

approximately 70%.

• GA68 SOMATOSTATIN PET CT scan - Will detect only 60% of insulinomas because

of low expression of SST2 receptors.

• If non-invasive tests are negative -> endoscopic US (sensitivity 75%) or a selective

arterial calcium stimulation test (SACST, sensitivity 93%) with hepatic venous

sampling.

• With preoperative studies + intraoperative US, a tumor can be identified in 98%.

Octreotide-GA68-PET CT: A 1 cm lesion in the papilla of Vater with somatostatin receptors, consistent with a neuroendocrine tumor

Back to the patient…

Patient was operated - enucleation of the vascularized lesion was

preformed.

Blood glucose increased to 300 mg/dL immediately following

resection and normalized within 48 hours.

Pathology: Neuroendocrine tumor G2(Ki67-9%) positive for insulin

staining.

Current Therapies for G1/G2 GEP NET (selected G3)

103

• Somatostatin Analogues - CLARINET Study: Lanreotide vs. Placebo

• Everolimus, Sunitinib

• Chemotherapy

Streptozotocin + 5-FU: RR~40% Temozolomide + Capecitabine: RR up to 70% (retrospective trials)

• PRRT

Pancreatic NET

THANK YOU !!!

HYPOXIC VASOCONSTRICTION

• COPD • Hypoventilation disorder-OSA. • Neuromuscular diseases and damage to resp. center • Kyphoscoliosis • Residence at high altitude

DECREASED AREA OF PULMONARY VASCULAR BED

• Obstruction in large pulmonary arteries, most often pulmonary embolism.

• Obstruction and obliteration of pulmonary artery: • Collagen vascular disease e.g. scleroderma, CREST syndrome, SLE, RA. • Vasculitis e.g. Wegners and PAN.

Miscellaneous: Sarcoidosis, Lymphatic spread of Carcinomatosis, Status post pulmonary resection, parasitic or HIV infection, Fibrotic reaction (Hamman-Rich syndrome, IVDA, Hemoglobinopathies)

VOLUME/PRESSURE OVERLOAD

• Volume overload due to shunts, most often atrial or ventricular septal defect

• Pressure overload due to left atrial hypertension • Mitral stenosis and regurgitation • Left ventricular systolic and diastolic dysfunction • Constrictive pericarditis • Pressure overload due to pulmonary venoocclusive disease

Pathobiology. 1995; 3(2): 71-5.

Autoimmune aspects of primary pulmonary hypertension. Yanai-Landau H, Amital H, Bar-Dayan Y, Levy Y, Gur H, Lin HC, Alosachie IJ, Peter JB, Shoenfeld Y. Department of Medicine B, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel. Although primary pulmonary hypertension (PPH) is considered to be an idiopathic condition, it has been postulated that autoimmunity may play a role in the pathogenesis of the disease. This argument has been based on frequent coexisting clinical and serological rheumatic findings. Moreover, approximately in a third of the patients with PPH, and antinuclear factor can be detected. Pulmonary hypertension may appear as a secondary complication to various autoimmune conditions.

, מ"ס 1.6באזור ראש הלבלב עד בשלב הזרקה עורקית הודגם תהליך תופס מקום רקמתי מאוד וסקולרי. במבנה תקין: לבלב, בסריקה של הלבלב ללא הזרקת חומר ניגוד התהליך נראה איזודנסי לרקמת הלבלב, 132 צפיפותו, התהליך נראה הומוגני

לפי המראה הרנטגני -היפרדנסי לרקמת הלבלב ל נראה מעט"בסריקה מאוחרת של הלבלב בשלב הפורטלי התהליך הנ .הממצא יכול להתאים לאינסולינומה

Slide Number 1ל.ב. -1ל.ב. -2 ל.ב.-3 ל.ב.-3ל.ב.-4ל.ב.-4ל.ב. -5פאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה (pheochromocytoma and paraganglioma = PPGLs)Slide Number 10PPGL-נתוניםקליניקה -1קליניקה -2את מי נסקור ל PPGLs ?�DD-תסמונות התקפיותל.ב. -5ל.ב.-6ברור ביוכימי תשובות כזב Slide Number 20בירור אנטומיהכנה לניתוח ל.ב.-6ל.ב.-6ל.ב. -7ל.ב. -7ברור גנטי – ישנה חשיבות : תסמונות גנטיותSlide Number 29Slide Number 30Slide Number 31ל.ב.-8ל.ב.- 8 ל.ד.- 9Slide Number 35Slide Number 36Slide Number 37תאור מקרה – ר.נ.המשךבדיקה גופנית-1בדיקה גופנית - 2מעבדה בקבלתה:�ECHOCARDIOGRAPHY�VENTILATION PERFUSION SCANהמשך אשפוזאבחנותר.נ.- 1ר.נ. - 1ר.נ. - 2ר.נ. - 2ר.נ. - 2ר.נ. - 3ר.נ. - 3ר.נ. - 4ר.נ. - 4טיפולמעבדהSlide Number 58Slide Number 59TreatmentTreatmet-con’MortalityBACK TO OUR PATIENT Slide Number 64Slide Number 65Thyrotoxic Periodic Paralysis (TPP)�Thyrotoxic Periodic Paralysis (TPP)�Slide Number 68Causes of Secondary Pulmonary HypertensionPossible pathogenetic mechanisms for the association between pulmonary hypertension and Graves’ disease include��ECHOCARDIOGRAPHY – normal T4 /T3�Slide Number 72מ.א.מ.א- 2Slide Number 75מ.א- 3מ.א- 3מ.א- 4מא – 5 מא – 5 מא – 6 מא – 6 מא – 7 מא – 7 מא -8 THANK YOU !!!פ.א.אבחנת היפוגלקמיה סמפטומים של היפוגלקמיה Slide Number 90Slide Number 91Slide Number 92Slide Number 93Fasting testSlide Number 95Slide Number 96Slide Number 97Localization of insulinomaSlide Number 99Slide Number 100Back to the patient…Slide Number 102Current Therapies for G1/G2 GEP NET (selected G3)Slide Number 104HYPOXIC VASOCONSTRICTIONDECREASED AREA OF PULMONARY VASCULAR BED�VOLUME/PRESSURE OVERLOADSlide Number 108Slide Number 109

Documents

10.2018 היגולונירקודנא – תימינפ 'ב בלש - isim · 2018. 10. 11. · 10.2018 היגולונירקודנא – תימינפ 'ב בלש. ביבא לת יאופר