11 Indikator Qps Klinik 2013_draft

QPS Klinik 9

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasien

Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10 :Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services

JUDUL INDIKATOR Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi

DEFINISI OPERASIONAL

Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infarkStroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.

FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama

TARGET 100%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat

rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah pasien keluar rumah sakit.

KRITERIA INKLUSI Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2

KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun Pasien yang pulang paksa Pasien yang meninggal Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Ruangan Rawat InapPIC Bidang Pelayanan Medis

QPS Klinik 9

FORMAT PENCATATAN NO TGL

MRS NAMA / TL NO. RMDIAGNOSA

MEDIK

DILAKUKAN REHABILITASI MEDIS

(ya/tidak)

TANGGAL DILAKUKAN MULAI REHABILITASI MEDIS

KET

1 2 3 4 5 6 7123

Validasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratoriumJUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinikTIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &

OutcomeTUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinikDEFINISI OPERASIONAL

Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu ≤140 menit.


Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.

FORMULA Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit (pemeriksaan) : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam satu bulan (pemeriksaan) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan (pemeriksaan)

DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam bulan yang sama (pemeriksaan)

TARGET ≥ 90%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD

KRITERIA INKLUSI Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD

KRITERIA EKSKLUSI -PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas

laboratorium patologi klinik.

QPS Klinik 9

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Laboratorium Patologi KlinikPIC Kepala Instalasi Laboratorium Patologi KlinikFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM

JENIS PEMERIKSAA

N

JAM SAMPEL DIAMBIL

(Pk. __.__ WITA)

JAM HASIL DITERIMA

LOKET HASIL(Pk. __.__

WITA)

RENTANG WAKTU

KOLOM 6 & 7 (menit)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic

Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-3 :ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker)for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an (AMI) acute myocardial infarction

JUDUL INDIKATOR ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) untuk pasien yang menderita LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) setelah mengalami AMI (acute myocardial infarction)

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan gambaran LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) sehingga penanganan pasien AMI dengan ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) dapat dilakukan dengan tepat


Definisi dari indikator ini adalah jumlah pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit, yang dapat dilihat melalui rekam medis pasien (data sekunder)


Inhibitor ACEI mengurangi angka kematian dan kesakitan pada pasien dengan left ventricular systolic dysfunction (LVSD) setelah mengalami AMI. Percobaan klinis telah menguji terapi ARB sebagai terapi alternatif ACEI, terutama pada pasien gagal jantung dan/atau pasien dengan LVSD yang intoleran terhadap ACEIPedoman klinis sangat merekomendasikan ACEI untuk pasien yang dirawat dengan AMI yang mengalami gagal jantung secara klinis atau LVSD. Pedoman Umum juga mendukung penggunaan ARB untuk pasien AMI

FORMULA Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang diresepkan ACEI atau ARB saat keluar/pulang dari rumah sakit dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah Pasien AMI dengan LVSD yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama

QPS Klinik 9


rekam medis pasien AMI dengan LVSD keluar dari rumah sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD-9/ICD-10 seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 1.1 dan dokumentasi chart LVEF yang kurang dari 40% atau deskripsi naratif fungsi LVS yang konsisten dengan disfungsi sistolik moderate atau berat.

KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun Pasien pulang paksa Pasien meninggal Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI or ARB saat keluar /

pulang dari rumah sakit.PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ICCU, IRD,

IRNA setelah pasien keluar dari rumah sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ICCU, IRD, IRNA sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA ICCU, IRD, IRNAPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN NO TGL NAMA / TL NO. RM

DIAGNOSA MEDIK

TANGGAL/JAM KRSDIRESEPKAN ACEI ATAU ARB SAAT KRS (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7123

Validasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah

Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 :Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex positiondelivered by cesarean section

JUDUL INDIKATOR Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup


Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.

QPS Klinik 9


Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

TARGET ≤10%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat

rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

KRITERIA EKSKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal

Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksiPENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan VK

IGD, VK WA dan IBS setiap pasien ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan VK IGD, VK WA dan IBS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA VK IGD, VK WA dan IBSPIC Bidang Pelayanan Medis

FORMAT PENCATATAN

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

NO

TA

NG

GA

L

PE

RS

AL

INA

N

NAMA PASIEN / UMUR

NO. RM

DOKTER OPERATOR INDIKASI SC

JUMLAH PRIMIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 37-42 MINGGU DENGAN

BAYI POSISI NORMAL TUNGGAL HIDUP

BULAN INI

KET

1 2 3 4 5 6 7 8123

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan

lainnyaRelated to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-2 :

QPS Klinik 9

Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial infarction

JUDUL INDIKATOR Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit


TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian


Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan). acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1.Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .


Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.

FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama


rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit.KRITERIA INKLUSI Pasien dengan AMIKRITERIA EKSKLUSI Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit

Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRSPENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Rawat InapPIC Bidang Pelayanan Medis

http://id.wikipedia.org/wiki/Inflamasi

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Sakit

http://id.wikipedia.org/wiki/Analgesik

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Salisilat&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Obat

QPS Klinik 9

FORMAT PENCATATAN

NO TANGGALNAMA / UMUR

NO. RM DIAGNOSA MEDIKTANGGAL /

JAM KRS

DIRESEPKAN ASPIRIN SAAT PULANG / KRS

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7 9123

Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris

cederaJUDUL INDIKATOR Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &

OutcomeTUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan

penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien


Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.


Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama (item) x 100%

NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang samaTARGET 0%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar

sampel 200/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan sebagai sampel.

KRITERIA INKLUSI Seluruh Prescription orderKRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditundaPENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi

dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

QPS Klinik 9

PELAPORAN Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi FarmasiPIC Kepala Instalasi FarmasiFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM

RUANGANNAMA OBAT

JENIS PRESCRIPTION ERRORS (KESALAHAN PENULISAN RESEP)

KET

PARAF DOKTER

BENTUK SEDIAA

NDOSIS

ATURAN

PAKAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11123456789

Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasiJUDUL INDIKATOR Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-

operasi elektif dengan anesthesi umumTIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &

OutcomeTUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur

persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.


Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.


Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.

FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama

QPS Klinik 9

TARGET 100%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan

mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra anesthesia.

KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General AnasthesiKRITERIA EKSKLUSI -PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi

Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WAANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA

AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WAPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk

darahJUDUL INDIKATOR Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di

orderTIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &

OutcomeTUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah

di RSUP SanglahDEFINISI OPERASIONAL

Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit.Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.

ALASAN/ IMPLIKASI/

Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN OPERASIPENGKAJIAN PRA-ANASTHESI

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7123456789

1011121314dst

QPS Klinik 9

RASIONALISASI crossmatch sebelum darah diberikan kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah-RS yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder cukup tinggi maka akan menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match dan golongan darah, serta terganggunya stock darah yang harusnya tersedia di bank darah.Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan menejemen yang baik, dan tertuang dalam standar COP 3.3, dengan elemen pemantauan :1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk

darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan

prosedur.FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan

(kantong) : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-kantong) x 100%

NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong)

DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-kantong)

TARGET ≤10%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

mencatat seluruh darah yang diorderKRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang diorderKRITERIA EKSKLUSI -PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan

mencatat adanya darah yang tidak dipakai setelah diorder setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusiPIC Kepala Bank DarahFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM

JENIS TRANSFUSI

JUMLAH KANTONG

DARAH YANG

DIORDER

APAKAH ADA DARAH YANG SUDAH

DIORDER NAMUN TIDAK DIPAKAI

(ya/tidak)

JIKA YA, BERAPA JUMLAH DARAH

YANG TIDAK TERPAKAI

KET JENIS REAK

SI

1 2 3 4 5 6 7 8 912345678

dst

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan

QPS Klinik 9

catatan tentang pasienJUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak

Setelah Selesai Pelayanan Rawat InapTIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &

OutcomeTUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan

informasi rekam medikDEFINISI OPERASIONAL

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap


Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakitRekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.

FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)

DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

TARGET ≤5%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan

KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inapKRITERIA EKSKLUSI -PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam

Medik dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Rekam MedikPIC Kepala Instalasi Rekam Medik

QPS Klinik 9

FORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM

DIVISI DPJPRUANG

PERAWATAN

KELENGKAPAN (lengkap/tidak

lengkap)

DIKIRIM 24 JAM SELETAH BPL (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

dst

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,

pengawasan, serta pelaporan infeksi Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study

JUDUL INDIKATOR Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit


TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus


Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.


Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen dalam berbagai studi klinis.

FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama

TARGET ≤2.7%SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan

menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi

KRITERIA INKLUSI 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥ 18 tahun

2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRSKRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian

QPS Klinik 9

4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)

5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Rawat InapPIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

FORMAT PENCATATAN

NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN BAR

NO. RM

DIAGNOSA MEDIS

KEJADIAN DEKUBITUS grII/LEBIH (ya/tidak)

JIKA YA PADA KOLOM 6, TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA?

(hari ke ___)

KET

1 2 3 4 5 6 7 912345

dst

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinisJUDUL INDIKATOR Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan

Pasien Pada setiap Penelitian KlinisTIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &

OutcomeTUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi persetujuan pasien pada

setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien


Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa

pasien boleh menolak menjadi subjek penelitian2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh

mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.

3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan informasi :a. Keterangan siapa orang yang menelitib. Maksud dan tujuan penelitianc. Prosedur kerja penelitiand. Efek samping penelitian e. Risiko penelitianf. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitiang. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian

Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh bagian Diklit.

ALASAN/ Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitian klinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan

QPS Klinik 9

IMPLIKASI/ RASIONALISASI

penelitian klinis di Rumah Sakit Sanglah.Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk meminta bergabung dengan penelitianPenelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.

FORMULA Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap dalam satu bulan (proposal) : Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama (proposal) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama

TARGET ≥80%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total, yaitu dengan melihat seluruh proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.

KRITERIA INKLUSI Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik

KRITERIA EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara klinis

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Bagian Diklit dengan melihat seluruh proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Diklit sebagai informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Semua area klinik

PIC Ka. Bagian Diklit

FORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L NAMA PENELIT

I/ INSTITU

SI

NO. IJIN PENELITIA

N

JUDUL INDIKATOR PENELITIAN

JENISINTERVENSI

PASIEN

NAMA PASIEN YANG

DILIBATKAN/ UNIT

KELENGKAPAN INFORMASI

PERSETUJUAN DALAM

PROPOSAL (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 912

dst

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinisJUDUL INDIKATOR Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke

Bagian Penelitian dan Pengembangan RSUP Sanglah, untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya kegiatan pemberian informed consent pasien pada setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien


Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.Setiap penelitian klinis harus dimintakan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :

1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian

2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh

QPS Klinik 9

menolak sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.

3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan informasi :a. Keterangan siapa orang yang menelitib. Maksud dan tujuan penelitianc. Prosedur kerja penelitiand. Efek samping penelitian e. Risiko penelitianf. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan

penelitiang. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek

penelitianInformasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh bagian Litbang RSUP Sanglah Denpasar.Pada prosedurnya informed consent harus mengembalikan informed consent ke Bagian Litbang sebagai bukti telah melaksanakan penelitian


Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitian klinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di Rumah Sakit Sanglah.Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa belum ada pemantauan yang dapat membuktikan jika 100% pasien yang digunakan sebagai subjek penelitian klinis tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS. Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya kejadian tidak diinginkan pada pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.

FORMULA Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian Penelitian dan Pengembangan RSUP Sanglah, untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis (orang) : Jumlah seluruh subjek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah Rekap Informed Consent yang Kembali Ke Bagian Penelitian dan Pengembangan RSUP Sanglah, untuk Seluruh Subjek Penelitian Klinis (orang)

DENOMINATOR Jumlah seluruh subjek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)

TARGET ≥90%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan cara total sampling, yaitu dengan melihat seluruh informed consent subjek penelitian klinis yang dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.

KRITERIA INKLUSI Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik

KRITERIA EKSKLUSI Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara klinis

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Bagian Litbang dengan melihat seluruh informed consent subjek penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar.

ANALISIS & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Litbang sebagai informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Semua area klinik

PIC Ka. Diklit RSUP Sanglah

FORMAT PENCATATAN

NO

NAMA PENELIT

I/ INSTITU

SI

NO. IJIN PENELITIA

N

JUDUL PENELITIAN

JENISINTERVENSI

PASIEN

JUMLAH PASIEN YANG

AKAN DIGUNAKAN

SEBAGAI SUBJEK

PENELITIAN

JUMLAH INFORMED CONSENT

SUBJEK YANG DIKEMBALIKAN KE LITBANG

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 912

dst

Verifikasi :

QPS Klinik 9

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,

pengawasan, serta pelaporan infeksi Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study

JUDUL INDIKATOR Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit


TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus


Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.


Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen dalam berbagai studi klinis.

FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru dengan faktor risiko dekubitus (berdasarkan skala Braden, skor ≤ 14) yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru dengan faktor risiko dekubitus berdasarkan skala Braden, skor ≤ 14) yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama

TARGET ≤2.7%SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan

menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi

KRITERIA INKLUSI 3. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥18 tahun (dengan faktor risiko dekubitus)

4. Semua pasien baru setelah 24 jam MRSKRITERIA EKSKLUSI 6. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

7. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit8. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian9. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak

terkontrol)10. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)11. PAsien yang di kaji dengan Skala Braden, skor > 14

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Rawat InapPIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

QPS Klinik 9

FORMAT PENCATATAN

NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi (berdasarkan skala Braden, skor ≤ 14)

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN BAR

NO. RM

DIAGNOSA MEDIS

KEJADIAN DEKUBITUS grII/LEBIH (ya/tidak)

JIKA YA PADA KOLOM 6, TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA?

(hari ke ___)

KET

1 2 3 4 5 6 7 912345

dst

Documents

11 Indikator Qps Klinik 2013_draft