LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Persetujuan, Informed Consent, dan Kuesioner

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya yang bernama Istiqomah / NIM G 501 09 070 adalah mahasiswa

Program Studi Pendidikan Dokter. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian

dengan judul “Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSU Anutapura Palu”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor risiko utama dan

karakteristik ulkus kaki diabetik. Untuk keperluan tersebut saya memohon

kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Jika

Bapak/Ibu bersedia silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti

kesukarelaan Bapak/Ibu.

Identitas pribadi Bapak/Ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan

semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Saya

berharap Bapak/Ibu bersedia mengikuti penelitian ini. Bila terdapat hal yang

kurang dipahami, Bapak/Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas

perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden dalam penelitian ini, saya

sampaikan terima kasih.

Palu, 2013

Peneliti

Istiqomah

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

“Informed Consent”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Umur : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

RW/RT : …………………………………………………….

Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk menjadi

responden dalam penelitian dengan judul “Faktor Risiko Yang Berhubungan

Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSU

Anutapura Palu” setelah mendapat penjelasan dan keterangan secara lengkap.

Palu, 2013

Yang membuat pernyataan

________________________

Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik

Pada Pasien Diabetes Melitus Di RSU Anutapura Palu

Responden adalah semua pasien DM yang dirawat di Rumah Sakit Umum

Anutapura Palu periode 27 April - Juni 2013.

No. Responden :

Tanggal pengisian :

Ruangan :

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. Tinggi badan :

6. Berat badan :

7. Pekerjaan :

8. Pendidikan terakhir:

a. Lulus SD

b. Lulus SMP

c. Lulus SMA

d. Lulus Akademi/ Perguruan Tinggi

9. Riwayat hipertensi:

a. Ada

b. Tidak

10. Lama menderita DM:

a. <5 tahun

b. 5-10 tahun

c. > 10 tahun

11. Riwayat merokok :

c. Ada

d. Tidak