7/21/2019 1114101079251363264-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2014.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/1114101079251363264-formulir-peserta-bidikmisi-2014pdf 1/3

Bidikmisi 2014http://daftar.bidikmisi.dikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2014

Data Pribadi Pendaftar

No Pendaftaran : 1114.101.07925.1363.264

NISN : 9962507747

Nama Pendaftar : Hidayat

enis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tgl Lahir : Meunasah Weh, 29 Juli 1996

Sekolah Asal : SMAN 1 JAYA

Alamat : Desa Meunasah Weh Kecamatan JayaKab. Aceh JayaNanggroe Aceh Darussalam

Kode Pos : 23657

No.Telepon : 0651

No.HP : 085206075021

Email : smanegerij@yahoo.com

Data Akademik 

Semester 4

Rangking 16

Nilai Total 1022Jumlah Mapel 14

Semester 5

Rangking 9

Nilai Total 1131 Jumlah Mapel 14

Semester 6

Rangking -

Nilai Total - Jumlah Mapel -

Nilai Ujian Nasional

Nilai UNAS -

 Jumlah Mapel - 

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler

Tidak ada data prestasi

Data Keluarga

Nama Ayah/Wali : Sulamiman Sufi

Status Ayah/Wali : Masih Hidup

Hubungan dengan Ayah : Ayah Kandung

Pendidikan Ayah/Wali : SMP/MTs / Sederajat

Pekerjaan Ayah/Wali : Petani

Detil Ayah : Ayah saya seorang Petani, bekerja disawah sendiri danpenhasilan perbulan tidak tentu. dalam satu hari ayah bekerjadari pagi hari sampai sore. kondisi kesehatan ayah sayabaik-baik saja.

Nama Ibu : Azizah

Status Ibu : Masih Hidup

Pendidikan Ibu : SD/MI / Sederajat

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Detil Ibu : Ibu saya tidak bekerja tapi ibu rumag tangga. ibu saya hanyamenurus rumag saja dan tidak ada penghasilan perbulan.kondisi ibu dalam keadaan baik.

7/21/2019 1114101079251363264-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2014.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/1114101079251363264-formulir-peserta-bidikmisi-2014pdf 2/3

umlah Tanggungan : 3 Orang

No.Telepon Orang Tua : 085206075021

Data Kondisi Rumah

Kepemilikan : Sendiri

Tahun Perolehan : 1995

Sumber Listrik : PLN

Daya Listrik : 450 Watt

Luas Tanah : 25-50 M2

NJOP/Meter : Rp. 2.500

Luas Bangunan : 25-50 M2

Bahan Atap : Asbes/Seng

Bahan Lantai : Kayu

Bahan Tembok : Kayu

Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Didalam

Sumber Air : Sumur

arak dari pusat kota : 1 Km

umlah orang tinggal : 5 Orang

Data Rencana Hidup

Rencana Tinggal : Kos/Sewa

Dukungan Keluarga : Ya

Transportasi Asal : Jalur Darat

Transportasi Harian : Kendaraan Umum

Biaya Transportasi : Rp. 5.000

Data Kondisi Ekonomi

Penghasilan Ayah : Rp. 500.001 - Rp. 750.000

Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan

Hutang kepada pihak lain : Rp. 0

Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. 0

Piutang kepada pihak lain : Rp. 0Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. 0

Tabungan Keluarga : Rp. 0

Data Aset Keluarga

Tidak ada data aset 

Data Jalur Seleksi

# Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2

1 SNMPTN - - -

Dicetak pada : 13 Juni 2014

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4

7/21/2019 1114101079251363264-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2014.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/1114101079251363264-formulir-peserta-bidikmisi-2014pdf 3/3

Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran

Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali