8/18/2019 1116202715401489365-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2016

1/3

Bidikmisi 2016http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2016

Data Pribadi Pendaftar

No Pendaftaran : 1116.202.71540.1489.365

NISN : 9981308790Nama Pendaftar : Bela Mustika Sari

enis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 21 September 1998

Sekolah Asal : SMK CAKRA NUSANTARA, KOTA DEPOK

Alamat : Jl. H. Jaeran Rt 003 Rw 01 Kelurahan Cinere Kecamatan CinereDepokKota Depok

Jawa Barat

Kode Pos : 16515

No.Telepon :

No.HP : 089630208699

Email : bella.mustika21@gmail.com

Data Akademik

Semester 4

Rangking 1

Nilai Total 1310

Jumlah Mapel 17

Semester 5

Rangking 1

Nilai Total 1461

Jumlah Mapel 17

Semester 6

Rangking -

Nilai Total -

Jumlah Mapel -

Nilai Ujian Nasional

Nilai UNAS -

Jumlah Mapel -

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler

Tidak ada data prestasi

Data Keluarga

Nama Ayah/Wali : MULYONO

Status Ayah/Wali : Masih HidupHubungan dengan Ayah : Ayah Kandung

Pendidikan Ayah/Wali : SMP/MTs / Sederajat

Pekerjaan Ayah/Wali : Lainnya

Detil Ayah : Ayah saya bekerja sebagai Gojek, ayah saya bekerja di Gojeksudah selama 1 tahun. ayah saya bekerja 7 hari (seminggu full)

jika dapat penumpang (order). ayah saya dalam kondisi sehat

Nama Ibu : SUKANTI

Status Ibu : Masih Hidup

Pendidikan Ibu : SD/MI / Sederajat

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

8/18/2019 1116202715401489365-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2016

2/3

Detil Ibu : Ibu saya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Ibu saya bekerjakurang lebih sudah 2 tahun. berangkat bekerja dari pukul 7.30hingga 15.00. bekerja 6 hari dan libur 1 hari dalam seminggu. Ibusaya dalam kondisi sehat

umlah Tanggungan : 2 Orang

No.Telepon Orang Tua : 081297995190

Data Kondisi Rumah

Kepemilikan : Sewa BulananTahun Perolehan : 2008

Sumber Listrik : PLN

Daya Listrik : 900 Watt

Luas Tanah : 50-99 M2

NJOP/Meter : Rp. 0

Luas Bangunan : 50-99 M2

Bahan Atap : Asbes/Seng

Bahan Lantai : Keramik

Bahan Tembok : Semen/Beton

Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Didalam

Sumber Air : Sumur

arak dari pusat kota : 1 Km

umlah orang tinggal : 4 Orang

Data Rencana Hidup

Rencana Tinggal : Bersama Keluarga / KenalanDukungan Keluarga : Ya

Transportasi Asal : Jalur Darat

Transportasi Harian : Kendaraan Umum

Biaya Transportasi : Rp. 20.000

Data Kondisi Ekonomi

Penghasilan Ayah : Rp. 750.001 - Rp. 1.000.000

Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan

Hutang kepada pihak lain : -

Cicilan hutang dibayar per bulan : -

Piutang kepada pihak lain : -

Cicilan piutang dibayar per bulan : -

Tabungan Keluarga : -

Data Aset Keluarga

# Nama Barang Merk/Tipe Harga Beli Harga Jual

1 sepeda motor yamaha mx Rp. 16.800.000 Rp. 9.000.000

2 tv LG Rp. 1.600.000 Rp. 800.000

Data Jalur Seleksi

8/18/2019 1116202715401489365-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2016

3/3

# Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2

1 SNMPTN - - -

2 PMDK-PN Politeknik Negeri Bandung D4 Teknik Informatika D4 Teknik Telekomunikasi

Dicetak pada : 10 Maret 2016

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4

Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran

Jika terdapat kesalahan da ta silahkan perbaiki data te rlebih dahulu, kemudian cetak kembali