G U B E R N U R SUMATERA BARAT

No. Urut: 41, 2014

PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT NOMOR 41 TAHUN 2014

TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN GUBERNUR SUMATERA

BARAT NOMOR 35 TAHUN 2011 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

Menimbang : a. bahwa Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan

Kesehatan telah ditetapkan berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 35 Tahun 2011 sebagaimana telah

diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan

Gubernur Nornor 29 Tahun 2013;

b. bahwa dengan adanya penambahan pelayanan kesehatan

gigi pada UPTD Balai Kesehatan Indra Masyarakat dan pelayanan laboratorium kesehatan pada UPTD Balai

Laboratorium Kesehatan, maka perlu dilakukan perubahan tarif pelayanan kesehatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Peraturan Gubernur Sumatera Barat tentang perubahan

keempat atas Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 35 Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemung-

utan Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang

Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-daerah Swatantra

Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau sebagai

Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1646);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara. Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-

Undang Nornor 12 Tahun nal tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pernerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesias Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lernbaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5072) ;

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5234) ;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4578);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

1079 1080

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,

sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011

tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 4 Tahun. 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan. Tata

Kerja Dinas Daerah Provinsi Sumatera Barat, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah

Nomor 12 Tahun 2011;

10. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan

Daerah;

11. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 1

Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum ;

12. Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 35 Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemungutan

Retribusi Pelayanan Kesehatan, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur

Nomor 29 Tahun 2013.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT NOMOR

35 TAHUN 2011 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

Pasal I Beberapa ketentuan dalam Lampiran II angka 1 dan angka 2 Peraturan

Gubernur Nomor 35 Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan. Kesehatan, sebagaimana telah diubah beberapa kali,

terakhir dengan Peraturan Gubernur Nomor 29 Tahun 2013 diubah sehingga

secara keseluruhan berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan. Gubernur ini.

Pasal II

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Gubernur dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera

Barat.

Ditetapkan di Padang Pada tanggal 9 Mei 2014

GUBERNUR SUMATERA BARAT

dto

IRWAN PRAYITNO

Diundangkan di Padang Pada tanggal 9 Mei 2014

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

dto

ALI ASMAR

BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2014 NOMOR : 41

LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT NOMOR : 91 TAHUN 2014 TANGGAL : 9 Mei 2014 TENTANG : PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN GUBERNUR

SUMATERA BARAT NOMOR 35 TAHUN 2011 TENTANG PETUNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

1. TARIF RETRIBUSI UPTD BKIM PROVINSI SUMATERA BARAT

a. Pola Tarif Tindakan Rawat Jalan Mata

No Jenis Pelayanan

Rawat Jalan

Lasa Sarana Lasa

Pelayanan Biaya

1 2 6 7 8

A Pemeriksaan Umum 3,000 2,000 5,000

B Pemeriksaan Spesialistik

1. Pemeriksaan Refraksi 6,000 4,000 10,000

2. Pemeriksaan Slit Lamp 6,000 4,000 10,000

3. Pemeriksaan Tonometri ( Schiotz ) 6,000 4,000 10,000

4. Anel Test 12,000 8,000 20,000

5. Fundus copy (Direct) 6,000 4,000 10,000

6. Tes Buta warna 6,000 4,000 10,000

7. Tonometri Non Kontak 15,000 10,000 25,000

C Pemeriksaan Penunjang Medis

1. Streak Retinoscopy 9,000 6,000 15,000

2. Blometri 30,000 20,000 50,000

3. Perimetri (Campimetri ) 45,000 30,000 75,000

4. Foto Fundus Anguigrafi (FFA ) 270,000 180,000 450,000

5. Foto Fundus 90,000 60,000 150,000

6. Keratometri 6,000 4,000 10,000

7. Autorefraktometer 6,000 4,000 10,000

8. Pemeriksaan Heltel 9,000 6,000 15,000

D Operasi

1. Operasi Kecil

a. Hordeolurn 120,000 80,000 200,000

b. Extirpasi Corpus Alienum (Benda Asing) 30,000 20,000 50,000

c. Lithiasis 30,000 20,000 50,000

d. Instubasi Duktus Lakrimalis 30,000 20,000 50,000

e. Epilasi 45,000 30,000 75,000

f. Spooling Bola Mata 30,000 20,000 50,000

2. Operasi Sedang

a. Pinguecula 180,000 120,000 300,000

b. Pterygium 180,000 120,000 300,000

c. Robekan Palpebra 300,000 200,000 500,000

1 2 6 7 8

d. Robekan Konjuktiva 300,000 200,000 500,000

e. Tarsotomi 300,000 200,000 500,000

f. Extirpasi Naevus 300,000 200,000 500,000

g. Eksisi + Biopsi Masa Palpebra 300,000 200,000 500,000

h. Eksisi + Masa Konjunctiva 300,000 200,000 500,000

i. Santelasma 300,000 200,000 500,000

3. Operasi Besar

a. Katarak (ECCE/ICCE) 1,050,000 700,000 1,750,000

b. Glaukoma (Trabekulektomi) 1,320,000 880,000 2,200,000

c. Robekan Kornea/Sklera 900,000 600,000 1,500,000

d. Parasintesa 900,000 600,000 1,500,000

e. Eviserasi Enukleasi Dimasukan ke Paket H

f. Katarak Sekunder 1,050,000 700,000 1,750,000

g. Katarak dengan IOL 1,350,000 900,000 2,250,000

E. Observasi 15,000 10,000 25,000

F Laboratorium Sederhana 6,000 4,000 10,000

G. Pembuatan Kacamata

(Tidak termasuk frame dan Iensa)

1. Afakia 9,000 6,000 15,000

2. Miop 3,000 2,000 5,000

3. Hipermetrop 3,000 2,000 5,000

4. Presbiop 3,000 2,000 5,000

H. Tindakan Medik Operatif Kelompok Khusus

1. Pterygiumplasti 900,000 600,000 1,500,000

2. Blepharoplasti 1,200,000 800,000 2,000,000

3. Rekonstruksi Kelopak Mata Berat 2,400,000 1,600,000 4,000,000

4. Eviscerasi + DFG 3,000,000 2,000,000 5,000,000

5. Enukleasi + DFG 3,600,000 2,400,000 6,000,000

6. Repair Socket 3,000,000 2,000,000 5,000,000

7. Eksisi + Direct Closure Palpebra 1,200,000 800,000 2,000,000

8. Phaco Emulsifikasi 2,700,000 1,800,000 4,500,000

9. Debulking Masa 3,000,000 2,000,000 5,000,000

10. Operasi Ablasio Retina 3,000,000 2,000,000 5,000,000

11. Facia Lata 3,000,000 2,000,000 5,000,000

12. Ptosis 1,800,000 1,200,000 3,000,000

13. Enteropion 900,000 600,000 1,500,000

14. Ekteropion + Graft 900,000 600,000 1,500,000

15. Vitrektomi 3,000,000 2,000,000 5,000,000

16. Symblepharon 900,000 600,000 1,500,000

b. Pola Tarif Tindakan Rawat Jalan THT (Telinga, Hidung dan Tenggorokan)

No Jenis Pelayanan

Rawat Jalan

Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Biaya

1 2 6 7 8

A Pelayanan di Poli klinik

1. Pemeriksaan Poli Umum 3,600 2,400 6,000

2. Pemeriksaan Poli Spesialis 7,200 4,800 12,000

3. Biaya Status Baru 3,600 2,400 6,000

B Pelayanan di IGD

1. Umum 7,200 4,800 12,000

2. Spesialis 12,000 8,000 20,000

3. Biaya Status Pasien Baru 3,600 2,400 6,000

C Biaya Rawatan Kelas III/hari 18,000 12,000 30,000

D Tarif Visite

1. Dokter Umum 4,800 3,200 8,000

2. Dokter Spesialis 9,000 6,000 15,000

E. Tindakan Medik

1. Tamponade Hidung/Epistaksis 25,800 17,200 43,000

2. Spoeling Hidung/Telinga 10,800 7,200 18,000

3. Test Provokasi 3,600 2,400 6,000

4. Corpus Alienum Telinga 13,200 8,800 22,000

5. Corpus Alienum Hidung 13,200 8,800 22,000

6. Parasentase 19,800 13,200 33,000

7. Swap Nasal/Faring/Tosing 3,000 2,000 5,000

8. Skin Test (Alergi) 15,600 10,400 26,000

9. Test Vestibular 7,200 4,800 12,000

10. Ear Toilet 9,000 6,000 15,000

11. Audiometry 17,400 11,600 29,000

12. Extraksi Cerumen 1 Telinga 9,000 6,000 15,000

13. Extraksi Cerumen 1 Telinga dgn Endoscopi 30,000 20,000 50,000

14. Buka gips Tetinga/Hidung 10,200 6,800 17,000

15. Pasang Gips Telinga per 1 Telinga 30,000 20,000 50,000

16. Ekstraksi Garanulasi Liang Telinga 1 Telinga 21,600 14,400 36,000

17. Ekstraksi Garanulasi Jiang Telinga 2 Telinga 28,200 18,800 47,000

18. Irigasi Sinus Ulang 21,600 14,400 36,000

19. Hecting Bekas Tindik Telinga per Telinga 25,800 17,200 43,000

20. Biopsi 24,000 16,000 40,000

21. Rinologi dengan Endoscopi 24,000 16,000 40,000

22. Otoscopi dengan Endoscopi 24,000 16,000 40,000

23. Naso Endoscopi 24,000 16,000 40,000

24. Sinuscopi 30,000 20,000 50;000

25. Laringoscopi 60,000 40,000 100,000

1 2 6 7 8

F. Tindakan Medik dan Terapi

a. Dengan Anestesi

1. Kecil 151,200 100,800 252,000

2. Sedang 529,200 352,800 882,000

b. Tanpa Anestesi

1. Kecil 78,000 52,000 130,000

2. Sedang 291,600 194,400 486,000

c. Pola Tarif Tindakan Rawat Gigi

No Jenis Pelayanan

Rawat Jalan

Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Biaya

1 2 6 1 2

I ORAL SURGERY

1 Ekstraksi Gigi

a. Gigi sen 7,000 6,000 13,000

b. Gigi taring 9,200 6,800 16,000

c. Gigi premolar 10,000 8,000 18,000

d. Gigi geraham 13,000 10,000 23,000

e. Gigi M3 Bukoversi 25,000 18,000 43,000

f. Radix depan mudah 7,500 6,000 13,500

g. Radix depan sulit 10,000 8,000 18,000

h. Radix belakang untuk 1 akar 7,000 6,000 13,000

i. Rujukan (kasus sulit dari luar RS) 25,000 18,000 43,000

2 Ekstraksi Gigi dengan kompilasi

a. Gigi seri 10,000 8,000 18,000

b. Gigi taring 13,000 10,000 23,000

c. Gigi premolar 20,000 14,000 34,000

d. Gigi geraham 26,200 18,800 45,000

e. Gigi M3 Bukoversi 37,000 26,000 63,000

(khusus menggunakan karpul)

3 Tindakan Medik & Therapy sedang I

a. Alveolectomy 55,000 38,000 93,000

b. Mucocelle 55,000 38,000 93,000

c. Epulis 55,000 38,000 93,000

d. Operculestomy 55,000 38,000 93,000

e. Incisi Abses 55,000 38,000 93,000

f. Curretage 55,000 38,000 93,000

(khusus menggunakan karpul)

4 Tindakan Medik & Therapy sedang II

a. Fixasi rahang 118,000 74,000 192,000

b. Odontectomy 118,000 74,000 192,000

(khusus menggunakan karpul)

1 2 6 7 8

II KONSERVASI

1 Tambalan Permanen

(oleh Dokter Gigi)

a. Tipe I : 7,000 6,000 13,000

- Amalgam 8,200 6,800 15,000

- Glassiyomer

b. Tipe II

- Amalgam 10,000 8,000 18,000

- Glassiyomer 11,200 8,800 20,000

c. Tipe III

- Glassiyomer 13,000 10,000 23,000

d. Tipe IV

- Glassiyomer 15,400 11,600 27,000

2 Tambalan Permanen

(oleh Dokter Spesialis Gigi)

a. Tipe I : 10,000 8,000 18,000

- Amalgam 11,800 9,200 21,000

- Glassiyomer

b. Tipe II

- Amalgam 13,600 10,400 24,000

- Glassiyomer 15,400 11,600 27,000

c. Tipe III

- Glassiyomer 16,000 12,000 28,000

d. Tipe IV

- Glassiyomer 19,000 14,000 33,000

3 Tambalan Permanen dengan Sinar

(oleh Drg. Spesialis)

a. Kecil 16,000 12,000 28,000

b. Besar 19,000 14,000 33,000

4 Tambalan Permanen dengan Sinar

(oleh Drg. Spesialis)

a. Kecil 25,000 18,000 43,000

b. Besar 31,000 22,000 53,000

5 Tambalan Sementara (oleh Dokter Gigi)

a. Plup Capping 5,800 5,200 11,000

6 Tambalan Sementara (oleh Dokter Gigi)

a. Plup Capping 8,500 7,000 15,500

1 2 6 7 8

7 Perawatan Saluran Akar + Trepanasi

- oleh Dokter Gigi 7,000 6,000 13,000

- oleh Dokter Spesialis Gigi 10,000 8,000 18,000

8 Pengisian Saluran Akar

(oleh Dokter Spesialis Gigi) 11,800 9,200 21,000

III PERIODONTOLOGY

1 Skelling 1/2 Rahang

- oleh Dokter Gigi 8,200 6,800 15,000

- oleh Dokter Spesialis Gigi 11,800 9,200 21,000

2 Skelling Electrik

(oleh Dokter Spesialis Gigi) 22,600 16,400 39,000

IV PAEDONTY (GIGI ANAK)

1 Ekstraksi Gigi Susu

a. Dengan Chlor Ethyl

- Gigi seri 7,000 6,000 13,000

- Gigi taring 7,600 6,400 14,000

- Gigi geraham 10,000 8,000 18,000

b. Suntik

- Gigi seri 8,200 6,800 15,000

- Gigi taring 1,000 8,000 9,000

- Gigi geraham 11,800 9,200 21,000

V ORTHODONTY

1 Buka Pasang

a. Satu plat 121,000 82,000 203,000

b. Satu spring (kawat) 19,000 14,000 33,000

c. Kontrol 10,000 8,000 18,000

2 Pasang Cekat

a. Satu Rahang 1,201,000 802,000 2,003,000

b. Kontrol 31,000 22,000 53,000

c. Retainer Satu Rahang 121,000 82,000 203,000

VI PROSTODONTY

(Pembuatan Gigi Tiruan)

1 Buka Pasang

a. Satu plat 121,000 82,000 203,000

b. Satu Gigi 31,000 22,000 53,000

2 Protesa Penuh

a. Biasa 721,000 482,000 1,203,000

2. TARIF RETRIBUSI UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

No Jenis Pekerjaan Metode

Pemeriks aan Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Biaya

A B C D E F

1 SEROLOGI

1 IGM HAV Elisa 72,000 48,000 120,000

2 IGM Anti HAV Elisa 78,000 52,000 130,000

3 HBsAg Elisa 25,200 16,800 42,000

Dipstik - 21,600 14,400 36,000

Agluitinasi 15,600 10,400 26,000

4 Anti HBs Elisa 30,000 20,000 50,000

Dipstik 24,000 16,000 40,000

Agluitinasi 18,000 12,000 30,000

5 Anti HBc Elisa 48,000 32,000 80,000

Agluitinasi 45,000 30,000 75,000

6 HBe Ag Elisa 54,000 36,000 90,000

7 Anti HBe Elisa 54,000 36,000 90,000

8 Anti HCV Elisa 102,000 68,000 170,000

Agluitinasi 75,000 50,000 125,000

9 CA 125 Elisa/Chemiluminescens 120,000 80,000 200,000

10 CA 15 - 3 Elisa/Chemiluminescens 120,000 80,000 200,000

11 CA 19 - 9 Elisa/Chemiluminescens 90,000 60,000 150,000

12 C EA Elisa/Chemiluminescens 90,000 60,000 150,000

13 AFP Elisa/ Chemiluminescens 90,000 60,000 150,000

14 P S A Elisa/Chemiluminescens 90,000 60,000 150,000

15 ASTO Agluitinasi 15,000 10,000 25,000

16 RF Kwant. (Rose Waaler) Agluitinasi 24,000 16,000 40,000

17 R F Kwalitatif Agluitinasi 18,000 12,000 30,000

18 C R P Kwantitatif Agluitinasi 24,000 16,000 40,000

19 C R P Kwalitatif Agluitinasi 15,000 10,000 25,000

20 TPHA Agluitinasi 18,000 12,000 30,000

21 VDRL Flokulasi 12,000 8,000 20,000

22 T 3 Elisa 33,000 22,000 55,000

23 T 4 Elisa 33,000 22,000 55,000

24 TSH Elisa - 33,000 22,000 55,000

25 Anti Toxoplasma IgM Elisa 75,000 50,000 125,000

26 Anto Toxoplasma IgG Elisa 72,000 48,000 120,000

27 Anti Rubella 1gG Elisa 72,000 48,000 120,000

28 Anti Rubella IgM Elisa 75,000 50,000 125,000

29 Anti CMV 1gG Elisa 60,000 40,000 100,000

30 Anti CMV 1gM Elisa 60,000 40,000 100,000

31 Anti HSV I lgG Elisa 54,000 36,000 90,000

32 Anti HSV 1 IgM Elisa 57,000 38;000 95,000

33 Anti HSV 2 IgG Elisa 54,000 36,000 90,000

34 Anti HSV 2 IgM Elisa 57,000 38,000 95,000

35 WIDAL Agluitinasi 18,000 12,000 30,000

36 D H F Dengue Blot 36,000 24,000 60,000

37 D H F Dipstik 28,800 19,200 48,000

A B C D E F

38 T3 Cemiluminescens 60,000 40,000 100,000

39 14 Cemiluminescens 60,000 40,000 100,000

40 TSH Cemiluminescens 60,000 40,000 100,000

41 FT3 Cemiluminescens 72,000 48,000 120,000

42 FT4 Cemiluminescens 72,000 48,000 120,000

43 Estradiol Cemiluminescens 105,000 70,000 175,000

44 Progestron Cemiluminescens 105,000 70,000 175,000

45 Testosteron Cemiluminescens 105,000 70,000 175,000

46 Insulin Cemiluminescens 99,000 66,000 165,000

47 LH Cemiluminescens 75,000 50,000 125,000

48 FSH Cemiluminescens 75,000 50,000 125,000

49 Prolactin Cemiluminescens 66,000 44,000 110,000

50 CD4 : Umum Flowsitometri 90,000 60,000 150,000

Program 75,000 50,000 125,000

51 H. pylori IgG ELISA 180,000 120,000 300,000

52 H. pylori IgM ELISA 180,000 120,000 300,000

53 Intac PTH Cemiluminescens 150,000 100,000 250,000

54 Cikungunya Rapid Test 75,000 50,000 125,000

55 Anti HIV Rapid Test 108,000 72,000 180,000

56 HBs Ag Cemiluminescens 72,000 48,000 120,000

57 Anti HBs Cemiluminescens 72,000 48,000 120,000

II BAKTERIOLOGI

1 Kultur Difusi 24,000 16,000 40,000

Sensitivity 30,000 20,000 50,000

2 Gal Kultur/Salmonella Biakan 36,000 24,000 60,000

3 Pewamaan Gram Mikroskopis 9,000 6,000 15,000

4 Pewamaan Diphteri Mikroskopis 12,000 8,000 20,000

5 Angka Kuman / TPC Biakan 27,600 18,400 46,000

6 M P N Coli Tinja (Air Bersih dan minim)

Biakan tb. Ganda 27,600 18,400 46,000

7

P N E.Coli form (Air bersih dan minum) ,

Biakan tb. Ganda 27,600 18,400 46,000

8 Pewamaan BTA / Kusta Ziehl Nelsen 9,000 6,000 15,000

9 Kultur BTA Ogawa 36,000 24,000 60,000

10 Resistensi SIRE Ogawa / Difusi 72,000 48,000 120,000

11 Pemeriksaan Makanan/Minuman

- E.Coli Biakan 12,000 8,000 20,000

- Vibrio cholera Biakan 13,800 9,200 23,000

- Salmonella / Shigella Biakan 13,200 8,800 22,000

- Enterococcus Biakan 12,000 8,000 20,000

12 - Kapang / Jamur Biakan 12,000 8,000 20,000

- Staphylococcus aureus Biakan 12,000 8,000 20,000

A L T Biakan 13,800 9,200 23,000

- MPN Coliform Biakan 13,800 9,200 23,000

A B C D E F

12 Pemeriksaan Makanan/Minuman (PAKET)

54,000 36,000 90,000

13 Usap Alat

- E.coli Biakan 12,000 8,000 20,000

- Vibrio cholera Biakan 13,800 9,200 23,000

- Salmonella / Shigella Biakan 13,200 8,800 22,000

- Entercoccus Biakan 12,000 8,000 20,000

- Kapang / Jamur Biakan 12,000 8,000 20,000

- Staphylococcus aureus Biakan 12,000 8,000 20,000

-ALT Biakan 6,000 4,000 10,000

14 Usap Alat (PAKET) 75,000 50,000 125,000

15 Kultur Sensitivity Bactec(pakai alat) 108,000 72,000 180,000

16 Infeksi Nosokomial

- Angka Kuman ruangan /10m3/titik

Biakan 13,800 9,200 23,000

- Usap alat/alat Biakan 13,800 9,200 23,000

- Usap tangan Biakan 13,800 9,200 23,000

- Usap lantai//10m3ititik Biakan 13,800 9,200 23,000

- Usap dinding/10m3Ititik Biakan 13,800 9,200 23,000

17 Strain Kuman Biakan -

- ATCC 60,000 40,000 100,000

- Non ATCC 45,000 30,000 75,000

18 MPN Coli Tinja (Air limbah dan badan air)

Biakan 36,000 24,000 60,000

19 M N E.Coli form (Air limbah dan badan air)

Biakan 36,000 24,000 60,000

III PARASITOLOGI

1 Trikhomonas Mikroskopis 9,000 6,000 15,000

2 Candida (jamur) Mikroskopis 9,000 6,000 15,000

3 Candida (jamur) Biakan 54,000 36,000 90,000

4 Fillaria Mikroskopis 9,000 6,000 15,000

5 Malaria Mikroskopis 12,000 8,000 20,000

6 Plasmodium Count Mikroskopis 24,000 16,000 40,000

7 Telur Cacing Mikroskopis 9,000 6,000 15,000

8 Amuba Mikroskopis 9,000 6,000 15,000

9 Feses Rutin - Amuba Mikroskopis 12,000 8,000 20,000

10 Darah Samar (feses) Mikroskopis 18,000 12,000 30,000

11 Swab Vagina - Trikhomonas

Mikrokopis 18,000 12,000 30,000

12 Reagan Ziehl Nelsen 129,000 51,600 180,600

IV KIMIA KLINIK

1 Cholestrol Fotometer 12,000 8,000 20,000

2 HDL Fotometer 21,600 14,400 36,000

3 L D L Fotometer 13,800 9,200 23,000

A B C D E F

4 L D H Fotometer 24,000 16,000 40,000

5 Trigliserida Fotometer 15,000 10,000 25,000

6 S G O T Fotometer 15,000 10,000 25,000

7 SGPT Fotometer 15,000 10,000 25,000

8 Gamma GT Fotometer 45,000 30,000 75,000

9 Bilirubin Total Fotometer 10,500 7,000 17,500

10 Bilirubin Direk Fotometer 10,500 7,000 17,500

11 Bilirubin Indirek Fotometer 10,500 7,000 17,500

12 Gula Darah : - Puasa Fotometer 12,000 8,000 20,000

Fotometer 12,000 8,000 20,000

13 U r e u m Fotometer 13,200 8,800 22,000

14 Kreatinin Fotometer 13,200 8,800 22,000

15 Asam Urat Fotometer 15,000 10,000 25,000

16 Total Protein Fotometer 13,500 9,000 22,500

17 Albumin Fotometer 13,500 9,000 22,500

18 Alkali Posfat Fotometer 15,000 10,000 25,000

19 Kalcium Fotometer 15,000 10,000 25,000

20 Natrium Fotometer 24,000 16,000 40,000

21 Kalium Fotometer 24,000 16,000 40,000

22 C K Nac Fotometer 45,000 30,000 75,000

23 C K MB Fotometer 45,000 30,000 75,000

24 Khlorida Fotometer 24,000 16,000 40,000

25 Cholinesterase Fotometer 24,000 16,000 40,000

26 Analisa Batu Ginjal Reaksi 30,000 20,000 50,000

27 Fe Serum Fotometer 30,000 20,000 50,000

28 TIBC Fotometer 45,000 30,000 75,000

V URINALISA

1 Urine Lengkap Dipstick 15,000 10,000 25,000

- pH 2,400 1,600 4,000

- Protein 2,400 1,600 4,000

- Reduksi 3,600 2,400 6;000

- Billirubin 2,400 1,600 4,000

- Urobilin 2,400 1,600 4,000

- Benzidin 2,400 1,600 4,000

- Keton 2,400 1,600 4,000

- Nitrit - 2,400 1,600 4,000

- Berat Jenis 2,400 1,600 4,000

- Lekosit 2,400 1,600 4,000

2 Sedimen Mikroskopis 2,400 1,600 4,000

3 Teks Kehamilan Dipstick 7,200 4,800 12,000

VI HEMATOLOGI

1 Hemoglobin Spectrofotometer 12,000 8,000 20,000

Blood Cell Counter 12,000 8,000 20,000

2 Hitung Lekosit Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

3 LED Westergreen 6,000 4,000 10,000

A B C D E F

4 Hitung Jenis Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

5 Darah rutin (1,2,3, & 4) Blood Cell Counter 12,000 8,000 20,000

6 Eritrosit Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

7 Trombosit Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

8 Retikulosit Blood Cell Counter 12,000 8,000 20,000

9 Hematokrit Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

10 MCV Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

11 MCH Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

12 MCHC Blood Cell Counter 4,200 2,800 7,000

13 Darah, Lengkap (1,2,3,4,6,7,9)

Blood Cell Counter 30,000 20,000 50,000

14 Waktu Pendarahan I v y 6,000 4,000 10,000

15 Waktu Pembekuan Lee & White 6,000 4,000 10,000

16 Rumple Leede Makroskopis 6,000 4,000 10,000

17 Retraksi bekuan Makroskopis 6,000 4,000 10,000

18 PTT 21,000 14,000 35,000

19 APTT 21,000 14,000 35,000

20 Sel LE Mikroskopis 30,000 20,000 50,000

21 Rh Fakor Aglutinasi 6,000 4,000 10,000

22 Golongan Darah Aglutinasi 6,000 4,000 10,000

23 Gambaran Sel Darah Tepi/Blood Fil

Mikroskopis 15,000 10,000 25,000

24 Analisis BMP Mikroskopis - -

25 Analisis Sperma Mikroskopis 30,000 20,000 50,000

VII BAHAN ADIKTIF DAN DOPING ( NAPZA)

1 Golongan Canabinoides Rapid Test 24,000 16,000 40,000

(Ganja) GC / KLT 120,000 80,000 200,000

2 Golongan Opiat Rapid Test 24,000 16,000 40,000

(Morfin) GC / KLT 120,000 80,000 200,000

3 Golongan Ampetamin Rapid Test 24,000 16,000 40,000

(Methamfetamin) GC / KLT 120,000 80,000 200,000

4 Golongan Benzodiazidin Rapid Test 24,000 16,000 40,000

(Diazepam) GC / KLT 108,000 74,000 180,000

5 Metamphetamin Rapid Teit 24,000 16,000 40,000

6 Alkohol darah GC / KLT 108,000 72,000 180,000

VIII KIMIA LINGKUNGAN

A AIR

a Fisika

1 S u h u Termometer 6,000 4,000 10,000

2 Rasa Organoleptik 1,800 1,200 3,000

3 B a u Organoleptik 6,000 4,000 10,000

4 Warna Kolorimetri 6,000 4,000 10,000

5 Kekeruhan Visual 6,000 4,000 10,000

6 Benda Terapung Mikroskopis 1,800 1,200 3,000

7 Daya Hantar Listrik Konduktiviti 6,000 4,000 10,000

A B C D E F

8 Kejernihan Visual 1,800 1,200 3,000

9 Lapisan Minyak Visual 1,800 1,200 3,000

10 Zat Tersuspensi (TSS) Gravimetri 24,000 16,000 40,000

11 Zat Padat Terlarut Gravimetri 15,000 10,000 25,000

12 Zat Terendap 'Gravimetri 6,000 4,000 10,000

13 Chlorofil Spectrofotometer 39,000 26,000 65,000

14 Sendimen Iayang Gravimetri 75,000 50,000 125,000

15 Total Feed Solid Gravimetri 30,000 20,000 50,000

16 Kecerahan Visual 6,000 4,000 10,000

b Kimia

b.1 An organik logam Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

1 Alumunium ( Al ) A A S 45,000 30,000 75,000

Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

2 Antimon (Sb) Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

3 Arsen(As): A A S 45,000 30,000 75,000

Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

4 Salinitas Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

5 Seng ( Zn ) A, A S 45,000 30,000 75,000

Perhitungan 18,000 12,000 30,000

6 Sodium Absorbtion Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

7 Strontium ( Sr ) AA S 45,000 30,000 75,000

8 Tembaga (Cu) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

9 Nikel Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

10 Timbal (Pb) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

11 Barium (Ba) A A S 45,000 30,000 75,000

12 Besi (Fe) Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

A A S - 45,000 30,000 75,000

13 Kadmium (Cd) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

14 Kesadahan ( Ca CO3) Tetrimetri 18,000 12,000 30,000

15 Kobalt ( Co) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

16 Krom Jumlah Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

17 Krom Valensi 6 Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

18 Mangan ( Mn ) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

19 Natrium ( Na ) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

20 Perak (Ag) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A B C D E F

A A S 45,000 30,000 75,000

21 Raksa (Hg) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

22 Residual Sodium Carbonat

Perhitungan 18,000 12,000 30,000

23 Selenium (Se) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

24 Timah Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

25 Calsium (Ca) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

26 Uranil (U) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

27 Silika (Si) Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

A A S 45,000 30,000 75,000

28 Magnesium (Mg) Spectrofotometer 15,000 16,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

29 Lithium (U) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 75,000

30 TOC Spectrofotometer 180,000 120,000 300,000

31 Crom Total AAS 45,000 30,000 75,000

32 Mangan (Mn) AAS 45,000 30,000 75,000

b.2 An organik Non Logam

1 Ammoniak Bebas Spectrofotometer 33,000 22,000 55,000

Gas Analyzer 45,000 30,000 75,000

2 Asam Borat Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

3

Belerang Dioksida (SO2) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

Gas Analyzer 65,400 43,600 109,000

4 Boron Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

A A S 45,000 30,000 ' 75,000

5 CO2 Agresif Titrimetri 9,000 6,000 15,000

6 pH pH Meter 15,000 10,000 25,000

7 Flourida Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

8 Total Fosfat Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

9 Karbon Monoksida Spectrofotometer 15,000 30,000 45,000

10 Kebasaan Titrimetri 9,000 6,000 15,000

11 B 0 D Titrimetri 24,000 16,000 40,000

12 C 0 D Titrimetri 24,000 16,000 40,000

13 Kim Bebas Titrimetri 9,000 6,000 15,000

Kotorimetri 9,000 6,000 15,000

14 Klorida (CI) Titrimetri 9,000 6,000 15,000

15 Nitrat ( NO3) Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

16 Nitrit ( NO2) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

17 Oksidan ( 03) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

Gas Analyzer 45,000 30,000 75,000

18 Oksida Nitrogen ( NOX ) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

Gas Analyzer 45,000 30,000 75,000

A B C D E F

19 Oksigen Terabsorbsi Titrimetri 9,000 6,000 15,000

Potentimetrt 9,000 6,000 15,000

20 Oksigen Terlarut Titrimetri 9,000 6,000 15,000

Polentimetri 9,000 6,000 15,000

21 Sianida Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

Ion Selektif 15,000 10,000 25,000

22 Sisa Klor Kolorimetri 9,000 6,000 15,000

Titrimetri 9,000 6,000 15,000

23 Sulfat (SO4) Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

24 Sulfide sebagai H2S Spectrofotometer 15,000 10,000 25,000

Ion Selektif 15,000 10,000 25,000

25 Total Nitrogen Spectrofotometer 36,000 24,000 60,000

26 COD Air Laut Titrimetri 39,000 26,000 65,000

c Kimia Organik

1 Fenot Spectrofotometer 33,000 22,000 55,000

2 Minyak & Lemak Gravimetri 24,000 16,000 40,000

3 Deterjen (Surfaktan) Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

4 Angka KMn 04 Titrimetri 9,000 6,000 15,000

5 Ortophosphat Spectrofotometer 24,000 16,000 40,000

B UDARA

a Ambient

1 Gas CO NDIR CO Analyzer 90,000 60,000 150,000

2 Gas Metan GC - FID 65,400 43,600 109,000

3 Gas NO Gas Analyzer 65,400 43,600 109,000

4 Gas NO2 Gas Analyzer 65,400 43,600 109,000

5 Oksidan (03) / Ozon Gas Analyzer 65,400 43,600 109,000

6 Gas SO2 Gas Analyzer -

7 Gas SOX Gas Analyzer 65,400 43,600 109,000

8 D e b u Gravimetri / HVAS 65,400 43,600 109,000

9 PM.10 Gravimetri / HVAS 65,400 43,600 109,000

10 PM.2,5 Gravimetri / HVAS 65,400 43,600 109,000

11 Gas Amoniak Gas Analyzer 65,400 43,600 109,000

12 Timbal (Pb) MS 45,000 30,000 75,000

b Metrologi

1 Arah Angin Auto Mobil Unit 30,000 20,000 50,000

2 Kecepatan Angin Auto Mobil Unit 30,000 20,000 50,000

3Suhu Auto Mobil Unit 42,000 28,000 70,000

4 Kelembaban Auto Mobil Unit 42,000 28,000 70,000

5 Radiasi Matahari Auto Mobil Unit 42,000 28,000 70,000

c Kebisingan

1 Kebisingan Lingkungan Soud Level Meter 60,000 40,000 100,000

2 Vibrasi Lingkungan Vibrameter 180,000 120,000 300,000

Titik Koordinat Sampling GPS 9,000 6,000 15,000

A B C D E F

C PESTISIDA

a GOLONGAN KARBAMAT

1 B P M C KLT / GC 120,000 80,000 200,000

2 Karboit KLT / GC 120,000 80,000 200,000

3 Propoksur KLT / GC 120,000 80,000 200,000

b GOL. ORGAND FOSFAT KLT I GC 120,000 80,000 200,000

1 Diazinon KLT / GC 120,000 80,000 200,000

2 Fenitrotion KLT / GC 120,000 80,000 200,000

3 Fention KLT / GC 120,000 80,000 200,000

4 Fentoal KLT / GC 120,000 80,000 200,000

5 Malation KLT / GC 120,000 80,000 200,000

c GOL. ORGAND KLORIN

1 D D T KLT / GC 120,000 80,000 200,000

2 Aldrin KLT / GC 120,000 80,000 200,000

3 Dieldrin KLT / GC 120,000 80,000 200,000

4 Endo Sulfan KLT / GC 120,000 80,000 200,000

5 Klorden KLT / GC- 120,000 80,000 200,000

6 Endrin KLT / GC 120,000 80,000 200,000

d PESTISIDA PER PAKET

1 5 parameter KLT / GC 144,600 96,400 241,000

2 6 - 10 parameter KLT / GC 270,000 180,000 450,000

3 11-15 parameter KLT / GC 360,600 240,400 601,000

e PESTISIDA

1 Sayur 240,000 160,000 400,000

2 Air /golongan 180,000 120,000 300,000

D SPESIMEN MANUSIA

1 UIE Elisa Rider 15,000 10,000 25,000

E KOMODITI EKSPOR

1 Kimia & Mikrobiologi

Hasil Uji + Setifikat 720,000 480,000 1,200,000

VIII Dan lain-lain

a Pemakaian Roda 4/ hr

1 Dalam Kota 0 0 100,000

2 Luar Kota 0 0 150,000

b Pemakaian Genset 200,000

c Pemakaian Diklat

1 Praktek Labor/Orientasi /paket/minggu

- Swasta

1. Akademi/D3 18,000 12,000 30,000

2. 51/D4 18,000 12,000 30,000

3. S2 18,000 12,000 30,000

A B C D E F

2 - Negeri

1. Akademi/D3 14,400 9,600 24,000

2. S1/D4 28,800 19,200 48,000

3. S2 43,200 28,800 72,000

3 Sekolah kesehatan peroranagn

1 paket - 6 minggWswasta/negeri

- Sekolah Menengah Kesehatan

34,800 23,200 58,000

4 Administrasi Penelitian

- D3 60,000 40,000 100,000

- D4/S1 90,000 60,000 150,000

- S2 150,000 100,000 250,000

5 Studi Banding ke Laboratorium

- 1-5 orang 300,000 200,000 500,000

- 6-10 orang 600,000 400,000 1,000,000

- 11-15 orang 900,000 600,000 1,500,000

6 Pembuatan perjanjian dengan institusi

pendidikan swasta

- Akademi 300,000 -

200,000

500,000

- Sarjana 450,000 300,000 750,000

7 Pembuatan perjanjian dengan institusi

pendidikan negeri

- Akademi 240,000 160,000 400,000

- Sarjana 360,000 240,000 600,000

3. TARIF RETRIBUSI PEIAYANAN KESEHATAN UPTD BP-4 LUBUK ALUNG PROVINSI

SUMATERA BARAT

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Biaya

1 2 3 4 5

A Pelayanan Poli K1inik

1. Pemeriksaan Poli Umum 4,600 3,200 7,800

2. Pemeriksaan Poli Spesialis 9,000 6,000 15,000

3. Biaya Status Pasien Baru 4,800 3,200 8,000

4. Surat Keterangan Dokter 6,000 4,000 10,000

5. Konsultasi Obat oleh Apoteker 6,000 4,000 10,000

1 2 3 4 5

B Pelayanan IGD

1. Pemeriksaan IGD Umum 9,000 6,000 15,000

2. Biaya Status Pasien Baru 4,800 3,200 8,000

3. One Day Care 18,000 12,000 30,000

C Pelayanan Rawat Inap Kls III

1. Biaya rawatan / hari 18,000 12,000 30,000

2. Visite dokter umum 6,000 4,000 10,000

3. Visite dokter Spesialis 18,000 12,000 30,000

D Pelayanan Rawatan ICU/HCU/RR/Ruangan Khusus

1. Biaya rawatan ICU 240,000 160,000 400,000

2. Visite dokter spesialis 36,000 24,000 60,000

3. Ventilator / hari 90,000 60,000 150,000

4. DC Shock / hari 69,000 46,000 115,000

5. Pemasangan dan pencabutan 129,600 86,400 216,000

6. CVP

7. Intensif Care ( Tindakan Kepera - 9,000 6,000 15,000

8. watan mandiri)

9. Biaya rawatan HCU/RR/Ruangan 90,000 60,000 150,000

10. Khusus perhari

E Penunjang Diagnostik

1. Pemeriksaan tab Klinik

a. Hematologi

1. Hemoglobin 6,000 4,000 10,000

2. Leukosit 6,000 4,000 10,000

3. LED 4,800 3,200 8,000

4. Diff Count 6,000 4,000 10,000

5. Darah Rutin (1,2,3&4) 21,000 14,000 35,000

6. Eritrosit 6,000 4,000 10,000

7. Trombosit 6,000 4,000 10,000

8. Retikulosit 6,000 4,000 10,000

9. Hematokrit 6,000 4,000 10,000

10. MCV 6,000 4,000 10,000

11. MCH 6,000 4,000 1Q,000

12. MCHC 6,000 4,000 10,000

13. Darah Lengkap (5 s/d 9) 30,000 20,000 50,000

14. Reduksi Urin 4,200 2,800 7,000

15. Protein Urin 4,200 2,800 7,000

16. Sedimen Urin 6,000 4,000 10,000

17. BTA Cairan Pleura 6,000 4,000 10,000

18. Rivalta Test 4,200 2,800 7,000

19. BTA Sputum 4,200 2,800 7,000

b. Sederhana

1. Gula darah 9,000 6,000 15,000

2. Protein urine 10,200 6,800 17,000

3. Albumin 10,200 6,800 17,000

4. Total billirubin 10,200 6,800 17,000

5. Billirubin Direk 10,200 6,800 17,000

1 2 3 4 5

6. Billirubin Indirek 10,200 6,800 17,000

7. Ureum 10,200 6,800 17,000

8. Kreatinin 10,200 6,800 17,000

9. Alkali 10,200 6,800 17,000

10.Fosfat 10,200 6,800 17,000

11. SGOT 11,400 7,600 19,000

12. SGPT 11,400 7,600 19,000

13. DHDL 11,400 7,600 19,000

14. LDL 11,400 7,600 19,000

15. Trigliserida 10,200 6,800 17,000

16. Golongan Darah 9,000 6,000 15,000

c. Pemeriksaan Mikrobiologi

1. Kultur BTA 35,000 15,000 50,000

2. Resisten Tb 60,000 40,000 100,000

3. Resisten Non Tb 150,000 100,000 250,000

4. Kultur Non Tb 24,000 16,000 40,000

5. Kultur Jamur 24,000 16,000 40,000

6. Reagen Zhiel Neelsen / 100 ml 120,000 80,000 200,000

2. Pemeriksaan Radiologi Diagnosis (Ronsen)

1. Besar 34,800 23,200 58,000

2. Sedang 27,000 18,000 45,000

3. Kecil 21,000 14,000 35,000

3. Pemeriksaan Elektro Medik

1. Elektro Kardio Grafi 18,000 12,000 30,000

2. Spirometri / kali 36,000 24,000 60,000

F Tindakan Medik

1. Mantoux test / kali 30,600 20,400 51,000

2. Pemakaian 02 dewasa/jam 3,600 2,400 6,000

3. Pemakaian 02 anak/jam 3,400 1,600 5,000

4. Menyuntik / kali 6,000 4,000 10,000

5. Ganti Verban / kali 6,000 4,000 10,000

6. Pasang infus / lokasi 9,000 6,000 15,000

7. Pasang kateter/kali 18,000 12,000 30,000

8. Pasang NGT 18,000 12,000 30,000

9. Kumbah Lambung 24,000 16,000 40,000

10. Suction / hari 8,400 5,600 14,000

11. Punksi percobaan/ kali 12,000 8,000 20,000

12. Punksi pleura / kali 90,000 60,000 150,000

13. VVSD(Water Seal Drainase) 150,000 100,000 250,000

14. lnsisi Subcutis 15,000 10,000 25,000

15. Spoeling WSD / hari 45,000 30,000 75,000

16. Vena seksi 35,000 _ 15,000 50,000

17. Nebulizer / kali 18,000 12,000 30,000

18. Biopsi jarum halus KGB 30,000 20,000 50,000

19. Skin test / kali 10,000 15,000 25,000

20. Pemberian Sitostatik 39,000 26,000 65,000

1 2 3 4 5

21. Pleurodesis / kali 48,600 32,400 81,000

22. Bronkoskopi Diagnostik 97,800 65,200 163,000

23. Biopsi pleura 24,000 16,000 40,000

24. Resusitasi Kardio Pulmo 41,400 27,600 69,000

25. Perawatan luka

a. Perawatan luka bersih tanpa 3,000 2,000 5,000

heating

b.Perawatan luka kotor tanpa heating

- Ukuran Kecil pjg ≤ 5 cm 3,600 2,400 6,000

- Ukuran sedang panjang 6 s/d 10 cm

6,000 4,000 10,000

- Ukuran Kecil pjg > 10 cm 9,000 6,000 15,000

c. Perawatan luka kotor dengan heating

- ≤ 5 jahitan 9,000 6,000 15,000

- 6 s/d 15 jahitan 13,200 8,800 22,000

- > 15 jahitan 18,000 12,000 30,000

26. Buka Jahit

a. ≤10 jahitan 3,000 2,000 5,000

b. > 10 jahitan 4,800 3,200 8,000

G Tindakan Medik

1. Penkes pasien / keluarga 6,000 4,000 10,000

2. Discarger Plainning 21,600 14,400 36,000

3. Pemeriksaan fisioterapi 7,200 4,800 12,000

4. Fisioterapi infra red 1- 2 lampu

9,000 6,000 15,000

H Pemakaian Ambulan

1. Ambulan dalam kecamatan Lubuk

Alung 48,000 32,000 80,000

2. Ambulan luar kecamatan Lubuk

Alung / km 3,000 2,000 5,000

I Pemakaian Diktat

1. Praktek labor/Praktek pre klinik/orientasi

( 1 paket =1 minggu ) swasta / orang

- Akademi / D3 18,000 12,000 30,000

- D IV / S1 36,000 24,000 60,000

- S 2 54,000 36,000 90,000

c. Magang perorangan / hari ( negeri )

- Akademi D II 4,200 2,800 7,000

- Akademi D III 5,400 3,600 9,000

- Sarjana S 1 6,600 4,400 11,000

- Sarjana S 2 7,800 5,200 13,000

d. Magang perorangan / hari ( swasta )

- Akademi D It 6,600 4,400 11,000

- Akademi D III 7,800 5,200 13,000

- Sarjana S 1 10,800 7,200 18,000

- Sarjana S 2 13,200 8,800 22,000

1 2 3 4 5

e. Magang pegawai / orang / hari

9. Studi banding ke BP4 / hari

a. 1 s/d 5 orang 300,000 200,000 500,000

b. 6 s/d 10 orang 600,000 400,000 1,000,000

c. > 10 orang 900,000 600,000 1,500,000

10. Uji Kompetensi

a. Uji kompetensi/orang/hari 24,000 16,000 40,000

b. Menguji klinik Mhs D 111/hr/org 33,000 22,000 55,000

c. Menguji klinik Mhs S 1 /hr/org 45,000 30,000 75,000

d. Menguji klinik Mhs $ 2 /hr/org 66,000 44,000 110,000

11. Pembuatan perjanjian kerja sama dengan instansi pendidikan swasta/

jurusan/tahun

a. Akademi 300,000 200,000 500,000

b. Sarjana. 450,000 300,000 750,000

12. Pembuatan perjanjian kerja sama dengan instansi pendidikan negeri/

/tahun jurusan

a. Akademi 240,000 160,000 400,000

b. Sarjana. 360,000 240,000 600,000

J Pelayanan parkir

1. Parkir roda 2 / setiap parkir sesuai MOU

2. Parkir roda 4 / setiap parkir sesuai MOU

K Pemakaian Fasilitas RS

1. Pemakaian ruangan oleh pihak ketiga sesuai MOU

2. Pemakaian fasilitas RS untuk usaha pihak ketiga sesuai MOU

GUBERNUR SUMATERA BARAT

dto

IRWAN PRAYITNO