116101962 Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala Berat

arif-paskal.blogspot.com 1

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan

(accelerasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan.

B. Etiologi

1. Kecelakaan lalu lintas.

2. Penganiyayaan

3. Tertembak

4. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah).

C. Gambaran Klinis

1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur.

2. Pola pernapasan abnormal.

3. Respon pupil lenyap.

4. Timbul muntah-muntah.

5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat

timbul segera atau secara lambat.

6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik

(perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.

D. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui

proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran

darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian

pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh

http://therizkikeperawatan.blogspot.com/2009/03/laporan-pendahuluan-cedera-kepala.html

http://therizkikeperawatan.blogspot.com/2009/03/laporan-pendahuluan-cedera-kepala.html


kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan

oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi

penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan

asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 -

60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas

atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan

otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,

fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan

mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler

menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan

simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak

begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi -

decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

a. Gegar kepala ringan

b. Memar otak

c. Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

a. Hipotensi sistemik

b. Hipoksia

c. Hiperkapnea

d. Udema otak

e. Komplikasi pernapasan

f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain


E. Pathways

Cidera kepala TIK - oedem

- hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio

Laserasi Kerusakan Sel otak

Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin

Sistemik & TD sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru cardiac out put

Cerebral

Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea


F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan

1. Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater

akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media

yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri

karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2

hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil

ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan

nadi dan peningkatan suhu.

2. Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut

dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena

yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.

Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat

terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan

udem pupil.

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena

pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri

kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra

lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah

dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan

kaku kuduk.


G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemetiksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur

atau hematom.

2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.

H. Penatalaksanaan :

1. Medis

a. Bedrest total

b. Pemberian obat-obatan

c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.

e. Kraniotomi.

f. Ventrikulustomi.

g. Kranioplasti.

h. Oksigenasi.

i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat,

Kortikosteroid.

2. Perawatan

a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak

b. Mencegah komplikasi

c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana

pengobatan, dan rehabilitasi.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul

a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,

hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,

disritmia jantung)

b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada

jalan napas.

c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus.

d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat


pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi

trakeobronkhial.

e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi

(trauma atau defisit neurologis).


ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat

Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 27 November 2012

Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita

Ruang : ICU

No. Register : 519169

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

Tanggal Pengkajian : 30 November 2012

1. Identitas

a. Identitas Klien

N a m a : Tn. E

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Buruh bangunan

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Desa Lalombi

b. Identitas Penanggung

N a m a : Tn. B

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Desa Lalombi

Hubungan Dengan Klien : Anak


2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama saat pengkajian :

Cedera Kepala Berat

b. Riwayat keluhan utama :

Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada

pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,

terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara

di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat

akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.

c. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak

sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala

kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm +

luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet

pada bibir atas, perdarahan dari hidung.

d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-

obatan.

3. Genogram

† †

†

†

† †††

Keterangan :

: Klien

: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal


4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

2. Pola Metabolik Nutrisi :

- Pola Makan :

Nafsu makan

Frekuensi makan

Porsi makan

Pantangan makanan

- Pola Minum :

Jumlah cairan/hari

Baik

3 x sehari

1-2 porsi habis

Tidak ada

7-8 gelas/hari

Makan dan minum

melalui NGT,

3 x sehari/tiap shift

3. Pola Istirahat/Tidur :

Siang

Malam

Gangguan tidur

Jarang

Di atas Pkl.22.00

Tidak ada

Bedrest total

4. Pola Kebersihan diri :

Mandi

Sikat gigi

Cuci rambut

Kebersihan kuku

2 x sehari

Rajin/tiap mandi

Pakai shampoo

Baik

Dimandikan di

tempat tidur setiap

pagi

5. Pola Eliminasi :

- BAB :

Frekuensi

Warna

Konsistensi

- BAK :

Frekuensi

Warna

Jumlah urine

2-3 x sehari

Coklat

Lunak

4-5 x sehari

Kuning

Terpasang pampers

dan kateter tetap,

Produksi urine rata-

rata : 500 cc/hari,

warna kuning

muda.

6. Pola Aktivitas Klien tidak suka

berolahraga, hanya

bekerja di kebun

Tidak bisa dikaji

7. Pola Persepsi Diri

(Konsep diri) Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat

dengan orang tua dan

saudara-saudaranya

Tidak bisa dikaji

9. Pola Koping-Toleransi

Stress

Klien dalam

pandangan keluarga

termasuk pribadi

yang penyabar dan

ramah kepada orang

lain

Tidak bisa dikaji

10. Pola Nilai Kepercayaan

Spiritual

Klien rajin shalat 5

waktu

Tidak dapat

melakukan ibadah


5. Pemeriksaan Fisik

BB Sebelum Sakit : 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm

Kesadaran : Menurun

Tanda-tanda vital : TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 ⁰C,

P : 32 x/mnt

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut,

tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian

belakang kepala, perdarahan sedikit.

Palpasi : Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan

b. Telinga

Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada

sedikit pengeluaran darah

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan

c. Mata

Inspeksi : Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill

hemetoma pada kedua mata.

Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata

d. Hidung

Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm

Palpasi : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung

e. Mulut

Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah

f. Leher

Inspeksi : Ada penumpukan akumulasi sekret

Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang

leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid

g. Dada

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis

Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan


Paru-paru

Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan

Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan

Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)

h. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau

penggunaan pernapasan otot perut

Palpasi : Tidak teraba adanya massa

Perkusi : Bunyi tymphani

Auskultasi : Terdengar bising usus

i. Genitalia

Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers

j. Ekstremitas Atas

Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua

tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi

Palpasi : teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba

k. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Teampak luka lecet pada kedua kaki

Palpasi : teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.

l. Kulit

Inspeksi : warna sawo matang, berkeringat, memerah

Palpasi : teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C

6. Data Penunjang

Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012

a. Laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

- WBC

- HGB

- Grand

- Mid

- Lim %

- Gra %

H 29,4

H 12,9

H 25,5

H 1,6

L 8,0

H 86,7

3,5 – 10,0 mg/dl

L : 11,5 – 16,5 g/dl

1,2 – 8,0 mg/dl

0,1 – 1,5 mg/dl

15,0 – 50,0 %

35,0 – 80,0 %


b. Hasil Rontgen/CT-scan :

Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012

Kesan :

- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra

- Fraktur maxilla dextra

- U.app frontalis sinistra

c. USG :

Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total

- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit

- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V

- Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V

- Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V

- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V

- Manitol 4 x 100 cc

- Sonde Ensure 4 x 100 KCal


B. KLASIFIKASI DATA

1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji

2. Data Obyektif :

- GCS : E2 V1 M3

- TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit

- Kesadaran menurun

- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit

- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan

- Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas

- Bedrest total

- Infus sementara di aff karena plebitis

- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi

- Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut

- Febris

- Terpasangn NGT

- Terpasang kateter dan pampers

- Terpasang O2 nasal 3 lpm

- Berkeringat

- Hyperventilasi

- Kulit memerah

- Kulit teraba panas

- CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app

frontalis sinistra

- WBC : 29,4 mg/dl


C. ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS

DO

:

:

Tidak dapat dikaji

- Kesadaran menurun

- Bedrest total

- Terpasang tampon

pada telinga kanan,

ada pengeluaran

cairan

- Hyperventilasi

- Teraba hematoma

pada daerah belakang

kepala dan maxilla

sebelah kanan

- CT-scan : Sub Dural

Hematoma TB

sinistra, fraktur

maxilla dextra, U.app

frontalis sinistra

- Febris, S : 38,9⁰C

- N : 103 x/menit

Cedera kepala

Kontusio

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak ↓

O2 ↓

Ggn metabolisme

As. Laktat ↑

Oedema otak

Ggn Perfusi jaringan

Gangguan Perfusi

Jaringan

DS

DO

:

:

Tidak Bisa dikaji

- Bedrest total

- Terdengar bunyi

napas tambahan

(gurgling)

- Hyperventilasi

- P : 32 x/menit

Cedra kepala

kontusio

edema/hemoragik

Defisit Motorik

Defisit refleks motorik

Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan

napas

Ketidaksfektifan

bersihan jalan napas


DS

DO

:

:

Tidak bisa dikaji

- Bedrest total

- Terpasang tampon

pada telinga, ada

pengeluaran cairan

- Tampak bekas hecting

pada belakang kepala

- Kulit memerah

- Teraba panas

- Hyperventilasi

- S : 38,9⁰C

- N : 103 x/menit

- WBC :29,4 mg/dl

Cedera kepala

Oedema otak/hemoragik

Penekanan pada

hypothalamus

Termoregulasi terganggu

Febris menetap

Hypertermi

Hypertermi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi

sekret

3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus


E. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. E Dengan Kasus CEDERA KEPALA BERAT

Di Ruangan ICU RSUD UNDATA PALU

No. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASI TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 2 3 4 5 6

1.

Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan

dengan adanya hemoragik

TUJUAN :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24

jam, klien tidak akan

menunjukkan tanda-tanda

peningkatan TIK.

KRITERIA HASIL :

1. GCS normal (E4 V5 M6)

2. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

1. Monitor dan

dokumentasikan status

neurologis dengan GCS

2. Monitor TTV setiap 30

menit

3. Pertahankan posisi kepala

sejajar dan tidak

menekan

4. Observasi pemberian

oksigen sesuai indikasi

5. Berikan obat-obatan

sesuai instruksi pada

lembar observasi dan beri

Pkl. 10.00

1. Memonitor dan

mendokumentasikan

status neurologis dengan

GCS. Hasil :

E2 V1 M3

2. Memonitor TTV setiap 30

menit. Hasil akhir :

TD : 120/60 mmHg

N : 103 x/menit

S : 38,9⁰C

P : 32 x/menit

3. Mempertahankan posisi

sejajar dan tidak menekan

4. Mengobservasi pemberian

oksigen sesuai indikasi

5. Memberikan obat-obatan

sesuai instruksi pada

lembar observasi dan

S :

O :

A :

P :

Pkl. 13.45

-

- GCS : E2V1M3

- Posisi kepala 15⁰ lebih

tinggi dari kaki

- TD : 145/68 mmHg

- N : 100 x/menit

- S : 38,9⁰C

- P : 23 x/menit

- O2 nasal terpasang 4

lpm

Tujuan belum tercapai

Lanjutkan semua

intervensi


1 2 3 4 5 6

2.

Ketidakefektifan bersihan

jalan napas berhubungan

dengan akumulasi

penumpukan sekret.

TUJUAN :


keperawatan selama 1 x 24

jam, jalan napas adequat dan

tidak ada tanda-tanda

aspirasi.

KRITERIA HASIL :

1. Tidak terdengar bunyi

napas tambahan

2. Tidak ada tanda-tanda

sianosis

3. RR dalam batas normal

beri tanda lingkaran

setelah dilakukan.

1. Kaji frekuensi dan

kepatenan jalan napas

2. Evaluasi pergerakan dada

3. Lakukan pengisapan

lendir kurang dari 15

menit bila sekret

menumpuk

memberikan tanda

lingkaran setelah

dilaksanakan :

- Ranitidine 1 amp/IV

- Ketorolak 1 amp/IV

- Phenitoin 100 mg/IV

- Manitol 100 cc

- Sonde ensure 100 Kcal

Pkl. 10.00

1. Mengkaji frekuensi dan

kepatenan jalan napas.

Hasil :

- RR : 32 x/menit

- Terdengar bunyi

gurgling pada jalan

napas

2. Mengevaluasi pergerakan

dada.

Hasil : tampak

penggunaan otot-otot

napas tambahan

3. Melakukan pengisapan

lendir dengan suction

kurang dari 15 menit bila

sekret menumpuk

S :

O :

A :

P :

Pkl. 14.00

-

- Masih terdengar bunyi

napas tambahan

(ngorok)

- Tidak ada tanda-tanda

sianosis

- RR : 23 x/menit

- Masih ada produksi

sekret


1. Lakukan

pemasangan OPA

2. Lanjutkan tindakan

no. 1, 2,3 dan 4


1 2 3 4 5 6

3.

Hypertermia berhubungan

dengan penekanan pada

daerah hypothalamus

TUJUAN :


selama 2 x 24 jam, suhu

tubuh klien dalam batas

normal

KRITERIA HASIL :

1. Suhu tubuh 36,5 - 37⁰C

2. Tidak ada tanda-tanda

infeksi

4. Lakukan fisiotherapy

dada

5. Lanjutkan instruksi

medis pada lembar

observasi dan beri tanda

setelah dilakukan

tindakan.

1. Kaji dan dokumentasikan

tanda-tanda vital

2. Lakukan perawatan luka

secara kontinue

3. Berikan kompres hangat

4. Melakukan fisiotherapy

dada

5. Melanjutkan instruksi

medis pada lembar

observasi dan memberi

tanda setelah dilaksanakan

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV

- O2 nasal 3 lpm

Pkl. 10.15

1. Mengkaji dan

mendokumentasikan

tanda-tanda vital. Hasil :

- TD : 120/60 mmHg

- N : 103 x/menit

- S : 38,9⁰C

- 32 x/menit

2. Melakukan perawatan

luka secara kontinue :

- Membersihkan luka

- Mengoles luka lecet

dengan salep

Bioplacenton

- Mengganti tampon di

telinga

3. Memberikan kompres

hangat pada daerah leher

dan ketiak

S :

O :

A :

P :

Pkl. 14.00

-

- TD : 120/60 mmHg

- N : 103 x/menit

- S : 38,9⁰C

- P : 23 x/menit

- Kulit masih teraba panas

dan memerah

- Balance cairan + 288 cc


Lanjutkan semua

intervensi


1 2 3 4 5 6

4. Lakukan balance cairan

setiap shift

5. Lanjutkan instruksi

medis pada lembar

observasi dan beri tanda

setelah dilakukan

tindakan

4. Melakukan balance cairan

setiap shift.

Hasil :

Input :

- RL : 400 cc

- Sonde : 250 cc

Total : 650 cc

Output :

- Urine : 100 cc

- IWL : 262 cc

Total : 362 cc

Balance : + 288 cc

5. Melanjutkan instruksi

medis pada lembar

observasi dan memberi

tanda setelah dilakukan

tindakan.

- Injeksi Ceftriaxone 1

gr/IV

- Drips DD=2:2 dalam

RL 500 cc 20 tts/menit


CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx

Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI

Diagnosa

No. 1

Pkl. 15.30

1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis

dengan GCS. Hasil :

E2 V1 M5

2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan

mendokumentasikan pada lembar observasi

- TD : 110/60 mmHg

- N : 93 x/menit

- S : 39,5⁰C

- P : 20 x/menit

3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki

4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi

5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan

memberi tanda setelah dilakukan tindakan

S :

O :

A :

P :

Pkl. 20.45

-

- GCS : E2V1M5

- TD : 110/60 mmHg

- N : 93 x/menit

- S : 39,5⁰C

- P : 20 x/menit

- Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki

Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi

nyeri

Lanjutkan semua intervensi




No. Dx


Diagnosa

No. 2

Pkl. 15.00

1. Melakukan pemasangan OPA :

OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya

2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan

napas. Hasil :

- RR : 20 x/menit

- OPA terpasang baik

- Masih ada produksi sekret

- Tidak ada bunyi ngorok

3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak

lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret

4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda

pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :

- Sonde Ensure 150 Kcal

- Manitol 100 cc

S :

O :

A :

P :

Pkl. 20.30

-

- RR : 20 x/menit

- Tidak ada penumpukan akumulasi sekret

- Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan

- OPA terpasang baik

Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas

Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret




No. Dx


Diagnosa

No. 3

Pkl. 15.00

1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital.

Hasil :

- TD : 115/62 mmHg

- N : 93 x/menit

- S : 39,5⁰C

- P : 20 x/menit

2. Melakukan perawatan luka secara kontinue :

- Membersihkan luka

- Mengoles luka dengan salep Bioplacenton

- Mengganti tampon di telinga

3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan

ketiak

4. Melakukan balance cairan.

Hasil :

Input : 500 cc

Output : 400 cc

Balance : + 100 cc

5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda

pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :

- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV

- Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20

tts/menit.

S :

O :

A :

P :

Pkl. 21.00

-

- TD : 110/60 mmHg

- N : 93 x/menit

- S : 39,5⁰C

- P : 20 x/menit

- Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton

- Balance cairan : + 100 cc


Lanjutkan semua intervensi


DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, 1996

Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba

Medika, 2008, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

Documents

116101962 Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala Berat