BENIGNI I MALIGNI TUMORI GENITALNIH ORGANA ŽENE

Dobroćudni (benigni) tumori vulve• Benigni tumori su rijetki, dijagnostikuju se inspekcijom i

palpacijom• Pravi - solidni Tm - lipomi, miomi, fibromi (fibroma pendulum), • Cistični Tm (retencijske ciste) - ciste lojnih žlijezda (ateromi) do veličine trešnje - cista izvodnog kanala Bartholinove žlijezde - parauretralne ciste- ciste Skeneovih žlijezda, do 2 cm - cista Nuckova kanala- od ingvinalnog kanala prema

velikim labijama (neobliteriran procesus vaginalis peritoneuma- prati lig. rotundum kroz preponski kanal)

- endometriotične ciste

Maligni tumori vulve

• 90% su ca. pločastog epitela; ostalih 10% se dijeli na sarkome, melanome, bazaliome

CARCINOMA VULVAE (RAK STIDNICE) • *čini svega 3-5% svih ginekoloških zloćudnih oboljenja

(1-2/ 100000 žena) • *prosječna dob iznosi 65 god. - u 2/3 bolesnica se javlja

između 60 i 80 god. • *u posljednje vrijeme povećana incidencija oboljenja se

veže za produženje životne dobi žene ( ipak oko 15% žena sa ca. vulvae oboli prije 40 godina).

većina ih ima mikroinvazivni rak udružen sa VIN

CA VULVAE

• prava etiologija je u potpunosti nepoznata: • često mu prethode kondilomi ili VIN odnosno

displazije• HPV, mogućnost uticaja na nastanak zloćudne

promjene• pretpostavka, javlja se unutar distrofičnog tkiva

stidnice (VIN)

Ca vulvae

• simptomatologija: • - lezija se ubrozo razvija u manji čvorić, koji kasnije

može ulcerirati• - dugotrajni svrab u predjelu stidnice, 2 pa čak do 16

mjeseci prije PHD• - velik broj bolesnica traži med. pomoć tek poslije

više od 1. god• uočene promjene (svrab-čvorić-sukrvavo-serozni

sekret, ingv. limfonodi)

Ca vulvae• dijagnoza: • Samopregled i samokontrola, kao i redovni gin. pregled, daju

zadovoljavajuće rezultate u ranom otkrivanju ca. vulve i sprečavanju nastanka uznapredovalih stadijuma, jer se u većini slučajeva razvija vrlo sporo i metastazira nakon dužeg vremena.

• - histologija (biopsija, Tm do veličine 2 cm treba do u zdravo

ekscidirati)• - vulvoskopija -kod malih promjena kolposkop, Collinsov test-metoda

vitalnog bojenja 1% otopinom toluidinskog modrila 3 min, ispiranje 3% octenom kiselinom-gustocelularna mjesta zadržavaju boju-na njih obratiti pažnju.

• istovremena primjena kolposkopije,citologije i ciljane biopsije = najbolja

• u oko 70% slučajeva lokalizacija ca. vulvae je na velikim i malim usnama

Ca vulvae• širenje je uvjetovano stepenom zrelosti: • *dobro diferencirani- šire se površinski sa minimalnom invazijom• *slabo diferencirani i anaplastični- ubrzo dovodi do duboke

invazije • širenje je prvenstveno limfnim putevima-ingvinalni i femoralni,

duboki zdjelični• ( površni femoralni limfni čvorovi medijalno od v. saphene i iznad kribriformne

fascije• duboki femoralni limfni čvorovi ispod kribriformne fascije- poslednji u nizu

dubokih je Cloquetov ili Rosenműllerov limfni čvor, nalazi se neposredno ispod Poupartova ligamenta)

• cistoskopija, rektoskopija, Rtg pluća, i.v.urografija- za određivanje

proširenosti

Stepenovanje (¸¸staging¸¸) proširenosti bolesti zasniva se na preporukama:Cancer Committee of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

American Joint Comittee on Cancer (AJCC)- TNM sistem (T-primarni tumor, N-regionalni limfni čvorovi, M-udaljene metastaze).

• • TNM i FIGO klasifikacija tumora stidnice • TNM FIGO KRITERIJUM Ingvinalni limf. čvorovi • Tis 0 Carcinoma in situ 0%• T1 I < 2 cm Tumor ograničen 20%• -------------------------------------- na ---------------------------• T2 II > 2 cm stidnicu 40-45%• T3 III • T3N1 (1) tumor zahvaća distalni dio uretre• i/ili vagine i/ili anusa• T1N1 (2) pozitivni jednostrani limfni čvorovi• T2N1• T1N2• T2N2 IVa tumor zahvaća proksimalni dio uretre, >50%• T3N2 mukozu v.urinariae i/ili rektuma, zdje-• T4 svi N lične kosti i/ili obostrane reg. limf.metastaze• ---------- -----------------------------------------------------------------------• svi T svi N IVb sve udaljene metastaze uključujući limfne• M1 čvorove zdjelice

Ove klasifikacije se zasnivaju na histološkoj obradi materijala, a ukoliko nije moguć hirurški zahvat, pogreške u procjeni stadija bolesti su moguće u 25-40% slučajeva,

prvenstveno zbog nemogućnosti kliničke identifikacije limfnih metastaza u ingvinalnim limfnim čvorovima.

Liječenje:• *radikalna vulvektomija sa obostranom ingvinalnom

limfadenektomijom• *zračenje

Petogodišnje preživljavanje bolesnica: - nemaju limfne metastaze → oko 90% - sa limfnim metastazama → oko 20-30%

MELANOM VULVAE

• 8% svih malignih tumora vulve• 55 god- vrh učestalosti • najčešća lokalizacija-male usne, klitoris, oko

introitusa • najčešće je pigmentiran, uzdignut, može imati

ulceracije • Prognoza bolesti ovisi o – klasifikacija po Clarku

Klasifikacija po Clarku – desetogodišnje preživljavanje

desetogodišnje• Stepen Opis preživljavanje u %

• I melanoma in situ- tm iznad bazalne membrane• II melanom ispod bazalne membrane do u oko 100 papilarni dio dermisa • III melanom ispunjava papilarni i proteže se do 83 retikularnog dijela dermisa, ali ga ne invadira• IV Tm zahvaća retikularni dio dermisa 65• V Tm zahvaća potkožno masno tkivo 23

Melanom vulvae

• Liječenje: • Radikalna vulvektomija i obostrana ingvinalna

limfadenektomija • ( Čini se da limfadenektomija u melanoma ima samo

prognostičku vrijednost- sve bolesnice sa regionalnim limfnim čvorovima podlegnu bolesti).

Benigni tumori vagine• Bezbolne otekline različite veličine i građe• Dijagnostikuju se inspekcijom u spekulima i palpacijom, a

mogu biti cistični (češće) ili solidni Tm• Ciste rodnice - nastaju iz bazalnog sloja vaginalne sluznice - embrionalnog cilindričnog epitela Müllerovih kanala - iz rudimentarnih dijelova Gartnerovog kanala (locirane u

gornjoj trećini prednjeg zid vagine)

- endometriotične ciste, obično smještene na zadnjem svodu vagine

• solidni tumori – fibromi i fibromiomi, obično na prednjem vaginalnom zidu- mogu se, kao i ciste, zamjeniti sa prolapsom prednjeg zida vagine.

Maligni tumori vagine 1. Karcinom vagine• Primarni karcinom - rijedak Ca, čini oko 1-3% svih Ca ženskog polnog aparata - pojavljuje se u svim godinama života, najčešće 35-70 god - najčešći je u gornjoj trećini vagine, na zadnjem zidu, ali

može biti i na drugim dijelovima - javlja se u dva karakteristična oblika * čvorasto-ulcerozni oblik→ čvor koji ubrzo prelazi u nepravilni

ulkus , uzdignutih rubova, dno obloženo gnojem; seroznosukrvav sekret neugodnog mirisa

* infiltrativni oblik→širi se subepitelno, infiltrira i sužava veći dio vaginalnog zida- na kraju i ovaj oblik egzulcerira

Ca vaginae• Sekundarni karcinom, nastaje širenjem cervikalnog

karcinoma (5-20%), Ca vulve ili kao metastaza Ca tijela materice, te nakon prodora Ca mjehura i rektuma

• Simptomi * rani karcinom nema simptoma - nakon egzulceracije→ vodenastokrvavi, prljavokrvavi ili

posve krvavi iscjedak, u početku nakon koitusa, tvrde stolice ili dodira (kontaktno krvarenje)

- kod uznapredovalog→ bol u karlici i fistule mjehura i rektuma

Ca vaginae

• Dijagnostika - klinički pregled - histološki pregled sumnjivog tkiva - cistoskopija, rektoskopija (utvrđivanje raširenosti Tu)

• Terapija - operativna – primarni Ca vagine se rijetko operira

(op ako su- mali Tu visoko u forniksu ili u blizini introitusa) - zračenje• Prognoza ovisi o stepenu i lokalizaciji- sveukupno izliječenje

je oko 30-40%

FIGO klasifikacija raka rodnice Kod Ca vagine razlikujemo četiri stadijuma bolesti:• Stadijum 0 – preinvazivni intraepitelni karcinom vagine• Stadijum I – invazivni karcinom koji je ograničen na zid vagine,• Stadijum II – karcinom je zahvatio paravaginalno tkivo, nije se proširio do karličnog zida• Stadijum III – karcinom se proširio do karličnog zida • Stadijum IV – karcinom je zahvatio tkivo mokraćne

bešike, debelog creva, ili je dao udaljene metastaze.

Maligni tumori vagine

2. Sarkom i melansarkom vagine- rijetke bolesti Sarkom djece javlja se u prvim godinama života, katkad u dojenčadi.

Prognoza je izrazito loša

3. Chorionepithelioma vaginae- obično metastaza primarnog Tu u materici

BENIGNI TUMORI MATERICE• Miomi čine 95% svih benignih Tu ženskih genitalnih organa• 90% mioma se javlja od 35-55 godine • Svaka 4-5 žena > 35 godina ima miom Patogeneza • Uzrok nastanka mioma – nepoznat - od nezrelih mišićnih ćelija - konstitucija - nasljeđe - rasna pripadnost - prokrvljenosti (prehrana) - ovarijskim hormonima (E)• Građeni su od glatke muskulature i vezivnog tkiva (miomi-

fibromiomi)

Lokalizacija i podjela mioma• Prema smještaju -miome tijela materice (oko 92%) - miome vrata materice (oko 8%)• Prema sjedištu - subserozni - intramuralni - submukozni - intraligamentarni - u vagini rođen miom• Prema smjeru rasta - mom raste prema slobodnoj trbušnoj šupljini - miom raste u maloj karlici - mim raste intraligamentarno

subserozni

submukozni

intramuralniintraligamentarni

u vagini rođen miom

Myoma uteri Sekundarne promjene• Nekroza, ovapnjenje• Infekcija, masna – fibrozna degeneracija, maligna alteracija mioma (0,13-0,5%)

Simptomi mioma• Krvarenje (40-50% svih mioma izaziva jaka i produžena menstrualna krvarenja)• Bol i pritisak na okolne organe

Komplikacije mioma • Ca corporis uteri- češći za 2 do 3%• maligna alteracija u leiomiosarkom• sterilitet → >75% žena sa miomom rodi

Dijagnoza mioma• Klinički, palpatorni pregled• UZV pregled - Diferencijalna dijagnoza: ovarijalni i adneksalni Tu, Liječenje• Mirovanje i medikamenti • Miomektomija (“konzervativna operacija”• Operativno (histerektomija, supravaginalna amputacija uterusa)

ADENOMYOSIS UTERI

• Benigna invazija endometrijuma u mišićni sloj• Uterus veći, zid zadebljan sa zgusnutim mišićnim

tkivom- ispresjecano tamnim prugama ili – cistice iz kojih izlazi čokoladna ili tamna i gusta tečnost

• Dysmenorrhoea• Terapija - gestageni, danazol, GnRH analozi

MALIGNI TUMORI MATERICE

• CARCINOMA CERVICIS UTERI• CARCINOMA CORPORIS UTERI• SARCOMA UTERI

PREVENCIJA KARCINOMA CERVIKSA

KARCINOM GRLIĆA MATERICE JE

BOLEST KOJA SE MOŽE IZLIJEČITI

* IMA DUG PREINVAZIVNI PERIOD

* MOGUĆE JE ORGANIZOVATI EFIKASAN SKRINING

* TRETMAN PREINVAZIVNIH LEZIJA JE USPJEŠAN

INVAZIVNI Ca CERVIKSA SE NALAZI NA VRHU LISTE NAJUČESTALIJIH MALIGNIH TUMORA ŽENA

*NAJČEŠĆE SE NALAZI NA TREĆEM MJESTU ( iza Ca dojke i kolorektalnog Ca)

* NA PRVOM ILI DRUGOM MJESTU je po učestalosti u zemljama u razvoju gdje čini čak 12% svih malignih bolesti žena.

SVAKE GODINE U SVIJETU OD Ca CERVIKSA OBOLI OKO

500 000 ŽENA I UMRE OKO 230 000

INCIDENCIJA CERVIKALNOG KARCINOMA U SVIJETU

PERU.............................................................. 54,6 na 100 000 žena

AMERIKA ......................................... 8-10 na 100 000 žena

IZRAEL............................................... 4,2 na 100 000 žena

EVROPSKA UNIJA................................. 9,9 na 100 000 žena

ISTOČNA EVROPA.......................... ........ 21 na 100 000 žena

PROSJEČNA STAROST U KOJOJ SE OTKRIVA INVAZIVNI Ca CERVIKSA JE OD 48-52 GODINE, A Ca IN SITU ( CIN III ) 35 GODINA

-ta razlika je mogući latentni period od intraepitelijalne do invazivne forme ovog oboljenja.

U NOVIJE VRIJEME SE JASNO UOČAVA PORAST I INCIDENCIJE I

MORTALITETA OD Ca CERVIKSA, NAROČITO U MLADIH ŽENA (veća sloboda u seksualnom ponašanju-veća učestalost SPI- HPV)

UZROK NASTANKA INVAZIVNOG Ca CERVIKSA NIJE POZNAT

dobro je proučen tok nastanka malignih promjena preko preinvazivnih stanja-CIN, a faktori rizika za invazivni Ca su isti kao kod premalignih promjena:

· genitalne infekcije: Chlamydia trachomatis-hronični cervicitis

HUMANI PAPILOMA VIRUSI se danas smatraju uzročnikom cervikalnih neoplazija. ( prisutni u više od 95% slučajeva invazivnog karcinoma, označeni su definitivnim karcinogenom, a cervikalni kancer seksualno prenosivom bolešću.Iako je HPV neophodan uzrok cervikalnog kancera, on nije dovoljan, već je neophodno posmatrati i kofaktore sredine koji određuju osjetljivost i utiču na odgovor domaćina na infekciju HPV)

· Ca grlića je vjerovatno uzrokovan velikim brojem faktora-agenasa i ima multistepenu etiologiju

OPŠTA STRATEGIJA PREVENTIVE U ONKOLOGIJI SE PRIMJENJUJE I U GINEKOLOŠKOJ ONKOLOGIJI

1. PRIMARNA PREVENCIJA - UTVRĐIVANJE RIZIČNIH FAKTORA KOJI SE MOGU PREVENIRATI I MJERE ZA NJIHOVO SUZBIJANJE

2. SEKUNDARNA PREVENCIJA ײSCREENINGײ- PERIODIČNI PREGLEDI,

ASIMPTOMATSKIH ײZDRAVIH OSOBAײ, KOJI OMOGUĆAVAJU OTKRIVANJE PREINVAZIVNIH – PREKLINIČKIH OBLIKA, KOJIMA SE PREVENIRA PROGRESIJA BOLESTI DO KLINIČKI MANIFESTNOG OBLIKA KARCINOMA.

PREMA OCJENAMA EKSPERATA IZ WHO JEDINO JE RACIONALNA I OPRAVDANA:

· RANA DETEKCIJA CA CERVIKSA PUTEM SCREENING PROGRAMA · RANO OTKRIVANJE CA DOJKE SCREENING MAMOGRAFIJOM ZA ŽENE STARIJE OD 50 GODINA

ZA OSTALE GINEKOLOŠKE KARCINOME OZNAČENI SU MOGUĆI FAKTORI RIZIKA ALI NISU PREDLOŽENE PROVJERENE (EFIKASNE) METODE SUZBIJANJA

DANAS JE POTPUNO PRIHVAĆENA OPRAVDANOST I POTREBA SPROVOĐENJA PRIMARNE PREVENCIJE Ca CERVIKSA KAO I ŠIROKE PRIMJENE RANE DETEKCIJE PREKANCEROZNIH OBLIKA IZ KOJIH EVOLUCIJOM MOŽE NASTATI CA CERVIKSA

PRIMARNA PREVENCIJA CA CERVIKSA OBUHVATA

* UTVRĐIVANJE FAKTORA RIZIKA KOJI UTIČU NA NJEGOVU INCIDENCIJU * PLANIRANJE I SPROVOĐENJE MJERA ZA SUZBIJANJE FAKTORA RIZIKA

ISTRAŽIVANJA SU UKAZALA DA POSTOJE TRI GRUPE FAKTORA RIZIKA

A. FAKTORI RIZIKA U OBLASTI SEKSUALNOG ŽIVOTA ŽENE ( faktori visokog rizika)

• 1. vrijeme započinjanja redovnih seksualnih odnosa• 2. broj seksualnih partnera• 3. genitalna infekcija• 4. zaštita od neželjene trudnoće• 5. učestalost polnih odnosa

B. FAKTORI RIZIKA IZ SOCIJALNO KULTURNE OBLASTI

(faktori umjerenog rizika)

• 1. ekonomsko stanje žene i porodice• 2. obrazovanje žene i partnera• 3. zravstvena kultura• 4. stambeni uslovi• 5. životna sredina• 6. bračno stanje• 7. profesija• 8. pušenje• 9. religija

C. FAKTORI PORIJEKLOM IZ GENERATIVNE FUNKCIJE ŽENE ( faktori niskog rizika )

1. starost u doba prve trudnoće i porođaja 2. broj porođaja 3. broj pobačaja 4. menarha, menstrualni ciklus, menopauza

MJERE PRIMARNE PREVENCIJE USMJERENE PREMA POJEDINIM

GRUPAMA FAKTORA RIZIKA SE MOGU ODVIJATI U TRI DIJELA:

1. POBOLJŠANJE OBRAZOVANJA ( INFORMISANJA ) - IMA KARAKTER INDIVIDUALNIH MJERA ( otklanjanje rizika iz oblasti seksualnog života )

2. MJERE ZA UNAPREĐENJE SOCIJALNOG-EKONOMSKOG STANJA ŽENE I PORODICE - IMAJU KARAKTER KOLEKTIVNIH MJERA

3. MJERE ZA POBOLJŠANJE ZDRAVSTVENOG STANJA GENITALNIH ORGANA ŽENE ( otklanjanje infekcije, saniranje prekarcinogenih lezija i sl. ) – OBLAST MED. DJELATNOSTI

SEKUNDARNA PREVENCIJA

RANA DETEKCIJA Ca CERVIKSA JE DALA VIDNE EFEKTE U SMANJIVANJU INCIDENCIJE I MORTALITETA OD Ca CERVIKSA - ŠTO JE CILJ SVAKE PREVENTIVNE AKCIJE

ERADIKACIJA Ca CERVIKSA SE MOŽE OČEKIVATI SAMO RANOM DETEKCIJOM PREKANCEROZNOG OBLIKA ( CIN i CIS )

Citologija: (Papanicolaou-1943)

citološki nalaz

Zahvaljujući jednostavnosti i efikasnosti ovog testa, cervikalni Ca se

može spriječiti, pod uslovom da se primjeni odgovarajući skrining program

Cilj skrininga: organizovani pregledi žena bez simptoma - otkriti bolest u preinvazivnoj ili

ranoj invazivnoj fazi i time smanji rizik od umiranja zbog cervikalnog Ca

( u populacijama u kojima je kvalitet skrininga i obuhvaćenost populacije

velika, učestalost invazivnog Ca je smanjena i za 90 % - Hakama, 2000).

Skrining program je odgovarajući kada je u mogućnosti da u ciljanoj populaciji identifikuje bolest u predkliničkoj fazi ili u ranom stadijumu i kada postoje adekvatne mjere za tretman.

Skrining program je dobro organizovan kada je:• ciljana populacija dobro identifikovana• osobe ciljne grupe skrininga dobro obavještene i podstaknute da

učestvuju • kada se može postići veliki obuhvat ciljane populacije • kada postoje adekvatne mogućnosti za uzimanje i pregled

citoloških briseva• kada postoji precizno organizovan sistem za dalju dijagnostiku i

tretman• kada postoji dobro organizovan sistem kontrole kvaliteta

U Americi je preporuka da se skriningom obuhvate sve seksualno aktivne žene starije od l8 godina i da ti pregledi budu obavljani na godinu dana. U Engleskoj i većini evropskih zemalja koje imaju organizovan skrining, on se obavlja na 3 godine. ( smanjenjem intervala skrininga iznad određene granice značajno se povećavaju troškovi organizovanja skrininga pri čemu se ne ostvaruje mnogo veći procenat otkrivanja bolesti )

Stopa detekcije cervikalnog kancera regularnim skriningom ( seksualno aktivne žene od 20-69 godina ) na 10 godina......................64% na 5 godina......................84% na 3 godine......................89% na 1 godinu......................93,5%

Preporuka SZO- da se u najsiromašnijim zemljama skrining organizuje bar jednom u toku života, u godinama rizične starosti za cervikalni Ca, a potom prema finansijskim mogućnostima, na 10 godina ili češće. Neophodno je imati u vidu, da citološki nalaz kod invazivnog Ca može biti negativan u 6-55% slučajeva ( to je obično posljedica veoma odmaklog procesa sa izraženom nekrozom).

Smatra se da je skoro polovina grešaka u citološkim rezultatima posljedica laboratorijskih grešaka, a polovina posljedica loše uzetih briseva. Ovo pokazuje da je citološki test primarno koristan u identifikovanju, ali ne i u isključivanju bolesti.

Zato se predlažu novi testovi za skrining –identifikacija HPV(visoka cijena-nije moguć u većini zemalja)

Citološki je pregled još uvijek osnovna dijagnostička metoda za otkrivanje cervikalnog Ca. Kada citološki bris pokaže displaziju ili maligne ćelije, neophodno je odmah uraditi kolposkopiju.

Kolposkopija:(Hinselman-1924.)

Kombinacija citologije i kolposkopije značajno povećava tačnost dijagnostike cervikalnog Ca.

Samo citologijom tačnost se postiže u 79% slučajeva, samo kolposkopijom u 87%, a kombinacijom obe ove metode u 98% slučajeva (Navratil, 1998).

Histopatologija:

Biopsija je obično dovoljna da se postavi dijagnoza.

Kolposkopija je korisna u određivanju mjesta najteže promjene (kolposkopski ciljana biopsija i kiretaža kanala daju sigurnu dijagnozu- endocervikalnu kiretažu treba uraditi u svim situacijama, sem kod pacijentkinja koje su u drugom stanju)

U nekim slučajevima biopsija nije dovoljna za postavljanje definitivne dijagnoze, pa je potrebno uraditi konizaciju.

Konizacija se mora uraditi kada:

• nema vidljive značajne lezije, a postoji sumnja na prisustvo

endocervikalnog tumora

• kolposkopija je inadekvatna

• biopsijom postavljena dijagnoza mikroinvazivnog Ca

(apsolutna indikacija za konizaciju)

Ukoliko se karcinom grlića ne otkrije u mikroinvazivnoj fazi invazija se nastavlja i tumor se širi bilo ektocervikalno kao površna ulceracija ili egzofitični tumor, bilo ekstenzivno infiltrišući endocerviks.

Tumor se može širiti:

• direktnom invazijom u okolne strukture (cervikalnu stromu, korpus uterusa, vaginu i parametrija)• limfatičnim metastazama• hematogenim metastazama• direktnom intraperitonealnom implantacijom

Klinička slika: • najčešći simptom je vaginalno krvarenje (postkoitalno, iregularno ili postmenopauzalno, pojačana vaginalna sekrecija neprijatnog mirisa)

• slabost ili drugi simptomi koji su posljedica anemije • bol u maloj karlici ili hipogastrijumu • hematurija i rektalno krvarenje • gubitak težine, kaheksija i opšta slabost - u kasnijim stadijumima bolesti

Dijagnoza: *klinički pregled – na invazivni Ca može se posumnjati, ako je bolest uznapredovala

*citologija *kolposkopija *histološki pregled tkiva (biopsija i/ili endocervikalna kiretaža, konizacija )

Određivanje stadijuma karcinoma grlića materice

Prije započinjanja terapije neophodno je odrediti stadijum bolesti (ginekolog-onkolog, radi terapeut- ukoliko je pacijentkinja kandidat za zračnu terapiju)

Preporuke za određivanje kliničkog stadijuma posljednji put su revidirane 1994. godine Stadijumi karcinoma grlića materice ( FIGO klasifikacija)

Stadijum O Ca in situ, cervikalna intraepitelijalna neoplazija III stepena Stadijum I Ca jasno ograničen na cerviks( proširenost na korpus se ne uzima u obzir) Ia invazivni Ca koji se može dg samo mikroskopski (max invazija u dubinu do 5mm i horizontalna proširenost do 7 mm) Ia 1 Stromalna invazija < od 3 mm u dubinu i horizontalna proširenost do 7 mm Ia 2 Stromalna invazija > od 3 mm, a < od 5 mm Ib Klinički vidljive lezije ograničene na cerviks ili preklinički Ca veći od St. Ia Ib 1 Klinički vidljive lezije < od 4 cm Ib 2 Klinički vidljive lezije > od 4 cm Stadijum II Cervikalni Ca vrši invaziju izvan uterusa, ali ne do pelvičnih zidova ili do donje trećine vagine IIa Nema jasne zahvaćenosti parametrija IIb Jasna zahvaćenost parametrija Stadijum III Ca se proširio do pelvičnog zida ili vrši invaziju donje trećine vagine ( svi slučajevi sa hidronefrozom ili ne funkcionalnim bubregom bi trebalo da budu uključeni, sem ukoliko je poznato da su oni posljedica drugih razloga) IIIa Tumor zahvaća donju trećinu vagine, bez širenja na karlični zid IIIb Proširenost do karličnog zida i/ili hidronefroza ili nefunkcionalan bubreg Stadijum IV Ca se proširio izvan male karlice ili je zahvatio mukozu bešike ili rektuma IVa Proširenost tumora na okolne organe IVb Proširenost tumora na udaljene organe

Dijagnostički postupci u određivanju stadijuma karcinoma grlića materice Fizikalni pregled palpacija limfnih nodusa vaginalni pregled bimanuelni rektovaginalni pregled (preporučuje se pod anestezijom) Radiološka ispitivanja snimak pluća, IVP, irigografija, snimak skeleta Procedure kolposkopija, histeroskopija, biopsija, endocervikalna kiretaža, konizacija, cistoskopija, rektoskopija Ostala ispitivanja (FIGO ne dozvoljava da nalazi ovih ispitivanja promjene klinički stadijum) ultrasonografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, scintigrafija, limfangiografija, laparoskopija

Karcinom grlića materice je jedini ginekološki malignitet kome se stadiranje vrši klinički. Kliničko stažiranje ima relativno slabu senzitivnost i specifičnost

Neslaganje kliničkog u odnosu na hirurški određen stadijum Ca cerviksa Klinički stadijum veći Klinički stadijum manji Tačno određen stadijum Stadijum Ib 14,5% 19,0% 66,5% Stadijum IIb 33,55% 21,0% 45,6%

Carcinoma corporis (endometrii) uteri

Ca zahvaća samo endometrij Ca prodire u miometrij Ca prožima miometrij i preko tube se širi na ovarij

• čini 15-20% svih ženskih genitalnih karcinoma• oko 75% žena sa Ca corporis uteri je u postmenopauzi, najčešće 60-70 god• oko 15-20% je u perimenopauzi• oko 5% u premenopauzi; 3,5% u dobi nižoj od 40 godina• incidencija je 19/100 000 žena• 1,5% svih žena iznad 20 godina dobiju Ca tijela materice• 1-2 slučaja godišnje na 1000 žena u postmenopauzi

Carcinoma endometrii • Etiopatogeneza - produžena estrogena aktivnost→prolongirana proliferacija endometrija→ indirektno stvara mogućnost za atipična bujanja → cistična i

adenomatozna hiperplazija→pojava atipija u epitelu uz povećanje broja žlijezda (back to back) i očuvanu bazalnu membranu se označava teškom displazijom ili Ca in situ endometrii (6-8% atipičnih hiperplazija za 4-8 god→ invazivni Ca endometrija (histološki – adenomatozni i solidni rak)

• Faktori koji utiču na rizik od Ca corporis uteri

Povećava rizik Smanjuje rizik*Nekontrolisana Estrog. stimulacija *Ovulacija* -I I- menopauzalna HST (4-8x) *Terapija progesteronom*Menopauza nakon 52. god. (2,4x) *Kombinacija oral. kontracept.*Gojaznost *Menopauza prije 49 godina*Nuliparitet (2-3x) *Normalna težina*Dijabetes (2,8x) *Multiparitet*Feminizirajući ovarijalni Tu*Hronična anovulacija; PCO

Ca endometrijuma

• Širenje Ca endometrijuma * kontinuirani rast * stvaranje metastaza- limfne, od korpusa preko tuba i ovarija→ u

paraaortalne limfne čvorove, preko lig rotunda u ingvinalne čvorove (u oko 10% metastaze u donjoj trećini vagine, oko uretre).

- hematogene, su uopšteno rijetke- javljaju se u oko 25% bolesnica i obično su multiple.

• Simptomatologija - krvarenje iz materice, u 80-90% bolesnica prvi i jedini znak Ca

endometrijuma, može biti simptom ranog stadijuma bolesti, u postmenopauzi je uvijek sumnja na Ca, u početku oskudno krvarenje, krv je rijetko zgrušana. Nepravilno ili trajno krvarenje u perimenopauzi

- bol, gubitak težine, anemija ↔simptomi kasnog karcinoma

Ca endometrii

• Dijagnoza - klinički, palpatorni pregled - citodijagnostika (tačnost ne prelazi 40%)

- vaginalni UZV - histeroskopija - frakcionirana kiretaža (kiretaža cerviksa, kiretaža korpusa) = glavna dijagnostička metoda• Liječenje - hirurški zahvat (histerektomija sa adneksektomijom)

- radijacija - citostatici- slabi rezultati - sintetski gestageni (30-70x jače djelovanje od Progesterona) (Depo provera, ≥1000 mg/sedmično→ supresija sinteze nukleinskih kiselina i kočenje

mitoza)- liječenje je dugotrajno• Prognoza (ukupno 5. god izliječenje=60%; I st=75%; II st=45%; III st oko 20%)

FIGO hirurška podela karcinoma endometrijuma na stadije (l988).

Stadijum Opis

Stadijum 0 Carcinoma in situ (histološki- atipija u epitelu i građi žlezda, sumnja na malignitet)Stadijum I Karcinom je ograničen na telo (corpus) materice. IA G123 Tumor ograničen na endometrijum IB G123 Invazija manja od jedne polovine miometrijuma IC G123 Invazija veća od jedne polovine miometrijumaStadijum II Karcinom je zhvatio telo i vrat (cerviks) materice IIA G123 Karcinom zahvatio samo endocervikalne žlezde IIB G123 Karcinom vrši invaziju cervikalne stromeStadijum III Karcinom se širi na tkiva i organe izvan materice, ali ne izvan male karlice IIIA G123 Tumor zahvata serozu i/ili adneksa (direktno širenje ili metastaze) i/ili pozitivna peritonealna citologija. IIIB G123 Tumor zahvata vaginu (direktno širenje ili metastaze) IIIC G123 Metastaze u karlične i/ili periaortne limfne čvorove. Stadijum IV Karcinom je zahvatio sluznicu mjehura i/ili rektuma ili je metastazirao izvan male karlice. IV A G123 Tumor zahvata sluznicu bešike i/ili sluznicu rektuma IV B Udaljene metastaze, (isključujući metastaze u vagini, pelvičnoj serozi ili adneksima), uključujući intraabdominalne i/ili ingvinalne

limfne čvorove.

Podjela karcinoma tijela materice na stadijume: a) stadijum I, b) stadijum II, c) stadijum III, d) stadijum IV

a b c

d

Sarkomi uterusa• Maligni Tu potpornog tkiva (mezodermalnog porijekla)• Javljaju se u svakoj životnoj dobi• Do 50 puta rjeđi od Ca • Nastaju iz * miometrijuma - primarni (5x rjeđi od leiomyoSa

- sekundarni (leiomyosarcom- 0,1-0,2% svih leiomioma; čini 55% svih sarkoma)

* strome - endometralni (oko 10 x rjeđi od sarkoma zida materice)

• Simptomi- neuredna krvarenja i vodenast iscjedak, nagli rast materice u postmenop

• Liječenje operativno, radioterapija i hemoterapija; ukupno izliječenje oko 40%, kod sekundarnih i do 70%.

a b Sarkom uterusa. a) primarni , b) sekundarni (u miomu)

TUMORI OVARIJA

• OVARIJALNE CISTE • PRAVI OVARIJALNI TUMORI

(RETENCIONE CISTE) (BLASTOMI)

ZAJEDNIČKO

- VANJSKA FORMA WHO - KONZISTENCIJA

* uobičajeni epitelni Tu *Tu gonadalne strome• POLICISTIČNI OVARIJ *Tu lipidnih ćelija FOLIKULARNA CISTA *Tu zametnih ćelija• KORPUS LUTEUM-CISTA I LUTEINSKA CISTA *gonadoblastomi• ČOKOLADNA CISTA *Tu mekih tkiva- nespec. za ovarij• PARAOVARIJALNA CISTA *neklasifikovani Tu• TERAPIJA - OPERATIVNA *sekundarni (metastatski) Tu - NE MOGU SE RAZLIKOVATI OD BLASTOMA *Tu slične promjene - ZBOG KOMPLIKACIJA (TORZIJA, INKARCERACIJA, RUPTURA.. )

* EPITELNI Tu ČINE > 70% SVIH OVARIJALNIH Tu (u SAD 85% - SEROZNI 42%, MUCINOZNI 12%,... ) * GRANIČNI Tu – BORDERLINE (LMP- LOW MALIGNANT POTENCY) ČINE 10-20% (15%) SVIH OVAR. EP. Tu

(BENIGNI SEROZNI CISTADENOMI- 15 do 20% OVARIJSKIH Tu, A BENIGNI MUCINOZNI CISTADENOMI 2/3 SVIH OVARIJ. Tu)

PRAVI OVARIJALNI TUMORI (BLASTOMI)

• Epitelni ovarijalni tumori 1. serozni cistadenomi (čini 15-20% ovar. Tu, maligno alterira u 50%)

2. mucinozni cistadenomi (2/3 svih Tu jajnika, maligno alterira u 10%)

3. endometrioidni tumori (endometriotična žarišta→ krvarenje; endometroidni adenoCa čine 25% ovarijskih karcinoma)

4. neklasifikovani karcinomi (u 50% bolesnica su obostrani, 30-35% svih

pravih ovarijalnih Tu čini ovarijalni karcinom) mogu biti: 1. primarni 2. sekundarni 3. metastatski (25-30% svih Ca ovarija)

• Tumori koji nastaju iz vezivnog tkiva• Embrionalni tumori- teratomi

KARCINOM JAJNIKA • - ČINI 5% SVIH MALIGNIH TUMORA U ŽENE • - NA NJEGA OTPADA 23% SVIH GINEKOLOŠKIH KARCINOMA • - UZROKUJE VIŠE SMRTI NEGO BILO KOJI DRUGI Ca ŽENSKOG POLNOG SISTEMA ( 47% svih smrti od raka polnih organa) • saznanja o etiološkim činiocima Ca jajnika su manjkava multifaktorijalna etiologija – genetski i stečeni činioci mutacije u određenim genima ↓ - onkogeni iniciraju karcinogenezu maligna metaplazija – monoklonalna? • činjenica je da u posljednjih 6 decenija nije značajnije smanjena stopa smrtnosti od ove bolesti

Karcinom jajnika

• incidencija obolijevanja je 10-15/100 000 žena (SAD, Kanada) i ne pokazuje pad, a porast se bilježi i u zamljama niske opasnosti

(Japan, Indija) • najčešće se javlja u žena starijih od 50 godina - najviše

između 65 i 85 godina ( 54 novooboljele na 100 000 žena)

• otprilike u 12 od 1000 žena starijih od 40 godina razviće se Ca jajnika, ali će samo dvije ili tri biti izliječene.

• ukupno preživljavanje slabo - nema značajnog poboljšanja u zadnje 2 decenije

Karcinom jajnika

85% Ca jajnika je porijeklom iz pokrovnog epitela• serozni adenoCa - 42%• nediferencirani adenoCa - 17%• endometroidni - 15%• mucinozni - 12%• Ca svijetlih ćelija - 6% , ..... • NEZAVISNI I NAJJAČI PROGNOSTIČKI POKAZATELJ JE ANATOMSKA PROŠIRENOST BOLESTI ILI STADIJ

F I G O klasifikacija - ZLOĆUDNI Tm JAJNIKA→ IV STADIJA

• Stadij I - tumorski rast ograničen na jajnike• Ia - rast ograničen na jedan jajnik• Ib - zahvaćena oba jajnika, bez ascitesa• Ic - stadij Ia ili Ib, ali sa ascitesom ili pozitivnim peritonealnim ispirkom • Stadij II - zahvaćen jedan ili oba jajnika sa širenjem u malu karlicu• IIa - širenje tumora i/ili metastaze u matericu i/ili jajovod• IIb - tumor proširen na druga tkiva male karlice• IIc - stadij IIa ili IIb, ali s ascitesom ili pozitivnim peritoneal. ispirkom • Stadij III - zahvaćen jedan ili oba jajnika, s metastazama u gornji dio trbušne • šupljine (izvan karlice) i/ili pozitivnim retroperitonealnim limfnim • čvorovima • Stadij IV - zahvaćen jedan ili oba jajnika, s udaljenim metastazama (izvan • abdomemna), ili solitarnom metastazom u jetri; ako postoji • pleuralni izliv, mora biti citološki pozitivan

Karcinom jajnika • ŠIRENJE → transcelomno• → limfnim putem ↓• karlični ↔ paraaortalni, limfatičkim

transdijafragmalnim putem • → hematogeno (jetra i pluća – III i IV stadij) • SIMPTOMI - u uznapredovalom stadiju bolesti ↓ • *rast trbuha (ascites), *bol u trbuhu, *smetnje disanja

(zbog pritiska na dijafragmu), *malaksalost i *gubitak tjelesne težine

Karcinom jajnika

• DIJAGNOZA – *anamneza (Ca jajnika ili dojke u porodici)

• *vanjska palpacija trbuha i bimanuelni pregled

• *UZV pregled, -dopler u boji• *serumska vrijednost Ca 125• *Rtg snimka pluća• *i.v. urografija, kolonoskopija i

pasaža crijeva• *CT i/ili magnetna rezonancija • LIJEČENJE - hirurško i hemoterapija

Bolesti dojke• Paralelne mliječne žlijezde napektoralnim mišićima, između III i VI rebra. Po strukturi su acinozne žlijezde,koje

u svakoj dojci formiraju 15-20 grozdova,pipaju se kao zrna sačme, a sa bradavicom su povezani uzvodnim kanalićima

• Žljezdani parenhim je rasprostranjenu masnom i vezivnom tkivu • Mliječni kanali se razvijaju pod dejstvom estrogena,a žlijezde pod uticajem hormona žutog tijela• U toku trudnoće i dojenja dostiže najveći funkcionalni razvitak• Dojke su za svaku ženu, pored fiziološke funkcije laktacije, anatomski i polni

ukras• Estetski, prirođeni i stečeni, nedostaci dojki stvaraju u žena kompleks

manje vrijednosti