Infecţii acute ale mâinii şi Infecţii acute ale mâinii şi degetelordegetelor

După reacţia tisulară şi evoluţia procesului inflamator:celulită=fază iniţială fără tendinţă de delimitare; nu se incizează sau drenează!supuraţie=fază evolutivă piogenă circumscrisă sau difuză; necesită obligatoriu incizie şi drenaj!

Infecţii acute ale mâinii şi Infecţii acute ale mâinii şi degetelordegetelor

După topografie:panariţii=infecţii ce afectează degetele şi sunt de regulă localizate la 1 zonăFlegmoanele mâinii=infecţii localizate la 1 lojă sau difuze, interesând mai multe spaţii

Clasificare panariţiiClasificare panariţii

Localizare: loja (volară) sau faţa dorsală a:

falangei proximale, mijlocii, distale

Profunzime:superficiale (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial, subunghial)

subcutanate (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale)

profunde (teno-sinovite, osteite, osteo-artite)

Clasificare flegmoane mânăClasificare flegmoane mână

După localizare:dorsale volare

După profunzime:superficiale (supraaponevrotice) pe ambe feţeprofunde (volare, sub aponevroza superficială):

- tenarian - hipotenarian - mediopalmar - comisural - sinovial

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Explicată ca interacţiune germen microbian - organismGermenul imprimă specificitatea şi gravitatea prin:

specie/tipvirulenţă

Organismul influenţează instalarea şi progresiunea infecţiei prin:rezistenţa generalăvasculo- sau neuropatii regionaleparticularităţi circulatorii (terminală sau limitată) pulpare, periunghiale, tendinoase, articulare…existenţa comunicărilor între zone anatomice

Cauze determinanteCauze determinanteTRAUMATISME: plăgi minore(grataj, escor., înţep., manich.) = netratate plăgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. ab initio, tratate incorect arsuri termice/chimice cu afectarea dermului

ERORI DE TERAPEUTICĂ: toaleta insuficientă/incorectă drenaj inoportun!!! suturi în tensiune, urmate de necroze antibioterapie nejustificată /inadecvată

GERMENI MICROBIENI stafilococ auriu (50%!) alţii (strepto. piogen, Gram – : coli, proteus, piocianic – 20%) asocieri de germeni (30%)

Cauze favorizanteCauze favorizante

Structura anatomică: circulaţie săracă (tendoane, articulaţii, periunghial) vascularizaţie terminală (pulpa degetului) comunicări interregionale Tare organice: diabet discrazii sanguine, vasculopatii cancer, afecţiuni caşectizante corticoterapie, imunosupresoareStarea igienică: contaminare telurică, biologică, chimică…

MecanismMecanism

Însămânţare directă consec. trauma → inflamaţie → edem → afectare circ. → ↓rezist. la progresiunea infecţiei; Hiperpresiunea → difuziunea infecţiei, durere, imobilizare antalgică

Difuziunea poate fi locală (structuri adiacente), regională (limfangite, adenite) sau generală (focare septice la distanţă, septicemii, septico-pioemii)

Însămânţare hematogenă (din septicemii, leucemii…)

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

LOCALIZARE: 75% la vârf degete (periunghial, pulpar, subunghial), apoi dorsal mână, etc

FAZE EVOLUŢIE:

Congestivă (invazia microbiană)

De supuraţie (apar puroi şi sfaceluri, fluctuenţă, ±izolare prin barieră fibrino-leucocitară)

De eliminare (difuziune, fistulizare, evacuare ±copletă)

De cicatrizare (vindecare ± sechele)

Tablou clinic .Tablou clinic .

Funcţie de:

localizarea infecţiei

faza evolutivă

extinderea procesului infecţios

virulenţa germenului

teren (starea generală şi locală)

precocitatea instituirii tratamentului

corectitudinea atitudinii

Tablou clinic ..Tablou clinic ..

DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma. La 24-48h durerea reapare sau ↑ (arsură şi tensiune, ↑la atingere/presiune), congestie, tumefacţie, ↓mobilit.

STARE:general: febră (39-40), frison, alterarea stării generalesubiectiv: jenă → durere progresivă pulsatilă (↑ la Q, pres, declivitate)obiectiv: diferite (la fiecare formă anatomo-clinică)

Diagnostic poDiagnostic pozzitivitiv ANAMNEZA: = corelaţia cu traumatismul, evoluţia infecţiei

EX. OBIECTIV:

existenţa şi extensia inflamaţiei

aspectul şi gradul de evoluţie al leziunilor

afectarea funcţională

extinderea regională şi/sau sistemică

EX. PARACLINICE : bacteriologic – prezenţa, tipul şi sensibilitatea germenilor radiologic – arată interesarea structurilor profunde (osteo-

articulare), prezenţa corpilor străini, a fracturilor… biochimic – leucocitoză, ↑ VSH, fibrinogen, PCR… bioptic – în supuraţii prelungite

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial PANARIŢII: micoze unghiale determinări falangiene în sarcoidoză fracturi fără deplasare, fisuri osoase – dureri, tumef,

↓mobilit; Rx. caracteristic corpi străini – tumef şi durere, fără semne inflam alergii la înţepături insecte fără ↓mobilit hematoame fără semne inflam sau generale crize inflamatorii (gută, tendinită calcificantă) spina ventosa – sediu TBC/metacarpiene sau falange dermatită de contact – expunere, fără s. generale antrax (pustula malignă) – contact animal, nedureros gangrenă gazoasă – crepitaţii, evol./ore, alterare ↑↑: FLEGMOANE MÂNĂ

EvoluţieEvoluţie

Gravă fără tratament, cu sechele importante.Vindecarea fără sechele depinde de tratamentul

precoce, corect şi completCOMPLICAŢII: distrucţii profunde → amputaţii→ antebraţ septicemie retracţii tendino-aponevrotice /flexori osteomielite → sechestre, fistule anchiloze → ↓mobilit., poziţii vicioase

Tratament medical (conservator) . Tratament medical (conservator) .

Obiective: - retrocedarea fenom inflam - înlăturarea cauzelor - reluarea mişcărilor normale Indicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare

sau asociat tratamentului chirurgical Contraindicaţie majoră = apariţia puroiului Metode: - poziţie proclivă ± repaus la pat - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

Tratament medical (conservator) ..Tratament medical (conservator) ..

Iniţial antibioticul e ales empiric = f(forma clinică, aspectul puroiului, morfologia şi tinctorialitatea germenilor), apoi după antibiogramă

Antibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/,cefalosporine - eritro/, oleando/, clinda/, claritromicină - genta/, vanco/, netromicină, amikacină - cipro/, pe/, ofloxacină - (tetra/), doxiciclină - metronidazol - fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin B

Tratament chirurgicalTratament chirurgical Indicaţii: - extragere de puroi la puncţia tumefacţiei - flegmon palmar profund - faza de fistulizare sau eliminare sechestre Contraindicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare superficiale Anestezie = f(localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali, trunchiuri n.,

plex brahial sau anest gen Incizie = f(localizare, gravitate), adecvată formei clinice Drenaj: obligatoriu doar în formele profunde (48-72h) - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

Îngrijiri postoperatoriiÎngrijiri postoperatorii

antibioterapie – conform sensibilit., până la cedarea fenom. inflam.

pansamente – umede, antiseptice (betadină, clorhexidină, acid boric…)

imobilizare - /atelă Crammer sau gipsate, procliv, până la ↓edemului

băi antiseptice – călduţe, cu efect antialgic, antiseptic, descongestionant, revulsivant, fluidificarea secreţiilor

fizioterapie kinetoterapie

Erori terapeuticeErori terapeutice

toaletă incorectă a plăgilorantibioterapie inadecvatăanalgezie majoră mascând evoluţiaprecizarea tardivă a diagn de infecţietemporizare excesivă a intervenţieianestezie insuficientă limitând intervenţiadrenaj inoportun sau absenţa drenajuluicăldură, masaj sau compresie favorizând difuziuneaîngrijiri postoperatorii necorespunzătoare

Forme anatomo-clinice: PANARIŢIIForme anatomo-clinice: PANARIŢIISUPERFICIALE eritematos flictenular antracoid periunghial / subunghialSUBCUTANATE pulpar al lojilor falangelor mijlocii sau proximalePROFUNDE teno-sinovial osos osteo-articular

Forme anatomo-clinice: FLEGMOANEForme anatomo-clinice: FLEGMOANE

FLEGMOANE SUPERFICIALE: palmar dorsalFLEGMOANE PROFUNDE: tenarian hipotenarian medio-palmar comisural al tecilor carpiene

Panariţiul eritematos = limfangita reticularăPanariţiul eritematos = limfangita reticulară

= infecţie ac strepto localiz după înţepăturiClinic: zonă de congestie dureroasă (spontan şi

la apăsare) ce dispare la vitropresiuneRp: pans alcoolizate

Panariţiul flictenularPanariţiul flictenular

= acum lichid între derm şi epiderm după înţepClinic: flictena seropurulentă ± tegum infiltrate în

jur. Poate fi dată de abces “in buton”Rp: excizie flictenă, toaletă AS, pans umede

Panariţiul periunghial = paronichiaPanariţiul periunghial = paronichia

Se dezv în grosimea repliului unghial unilat sau în potcoavă (turniola) după manichiură sau panariţiu subunghial

Clinic: dureri+tumef+congestie repliu→flictenă →pustulă

Rp: decolarea tegum de/unghie±excizia bazei unghiale sub anest locală; pans umede

Panariţiul subunghialPanariţiul subunghial

Acumul puroi subunghial la bază sau vf prin înţep sub unghie sau fuzarea p. periunghial

Clinic: durere intensă, pulsatilă, ↑la Q, decliv, nocturn

NeRp→evac puroi şi cronicizare cu osteită sau botriomicom

Rp: extirparea unghiei sub AL şi pans AS; la vf →excizie unghie Δ cu baza extern

Panariţiul antracoidPanariţiul antracoid

= carbuncul, furuncul deget

=dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali deget

Clinic: furuncul

Rp: Oxa/Eritro/Rif + AINS

pans AS

vaccin AStafilo

Panariţiul pulparPanariţiul pulpar

= incid cea >, consecinţa plăgilor

= supur lojei pulpare cu travee inserate /periost

Clinic: dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulpă tumefiată, congest sau lividă (sub tens), dură, pseudofluct normală dispare, +limfangită, ±gg

→fistulizare în “buton”, frecv → osteite

Rp: iniţial pans AS + AB, ult incizie în focar (O) sau lateral cu sect traveelor si drenaj transfixiant

Nu incizie “bot rechin” → deget insensibil (“orb”)

Panariţiile lojelor falangienePanariţiile lojelor falangiene

= frecv <, inf ţes subcut al lojei

Clinic: ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau /dors mână şi comisural (ca 1 p. profund)

Rp: incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lamă ~, + imobilizare/atelă

Panariţiul osos = osteita falangeiPanariţiul osos = osteita falangei

= p prof, sec difuz unei inf vecine, rar primitiv, prin inf focar fractură

Clinic: fistulă trenantă / p subcut, stilet → os

Rx(la 10-12z) osteită = rarefiere, la 3s →sechestru, artrită supurată sau remineralizare

Rp: incizii largi + drenaj ce nu atinge osul, imobiliz, ablaţia sechestrelor, AB*, pans/lavaj AS 8-10s

Panariţiul articular = artrita supuratăPanariţiul articular = artrita supurată

= inf sec de la alt p. sau hematogenă, rar prin inoc directă (plagă juxta-artic)

Clinic: artrită acută (dureri, tumef, ↓mobilit., febră) la 3-5z după plagă sau p. Mobiliz →durere, cracm, pic de puroi în plagă

Rx=cert, ştergere os şi modif spaţiul artic

Rp: AB* + imobiliz 2-3z, ±artrotomie

Panariţiul teno-sinovialPanariţiul teno-sinovial

= la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale digitale) → AMF (plica palmară inf), sec difuz/vecin, pot fi şi prim

Clinic: durere +provocată /pres fs prox, →traiect sinovial, deget în flexie (“cârlig”), extensia →durere sincopală. Febră+frison

Ruptura →vecin, durere<, extensia=posibilă, alter>Rp: AB*+imobiliz 2-3z, ±incizia fs prox&distal sub

anest gen, evac puroi, lavaj AS, sub AB, /atelă

Flegmon superficial palmarFlegmon superficial palmar

=inf / bursă seroasă de sub 1 clavus

Clinic: dureri /clavus, flictenă seroasă, inflam rapid extinsă la mână cu edem/dors şi pliu interdigital

Rp: incizie/fluct sau max tens, excizie flictenă AB/stafilo, lavaj AS

Flegmon superficial dorsalFlegmon superficial dorsal

= rar, după plăgi minore, strepto

Clinic: congestie, edem, dureri la flexie degete, tens →ulceraţii şi necroze tegum, alter gen, febră+frison

Rp: incizie/bombare max (longitud║tend), debridare f s, pans umede, lavaje AS

Flegmon loja tenară (Dolbeau)Flegmon loja tenară (Dolbeau)

= inf anterior de fasc int scurt abductor police

Clinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se opreşte la plica de opoziţie police, difuz dors

Rp: anest gen, incizie palmară ║lat de plica opoz centrată/fluct, evac puroi, drenaj transfixiant, imobiliz/atelă, AB

Flegmon mediopalmarFlegmon mediopalmar

= sec inf supraaponevr sau /inoc directă în spaţiul pre&retrotendinos

Clinic: tumef palmară, dureri>la extensie degete, după care apare edemul dorsal, degete în semiflexie, fără tumef comisurală

Poate fuza superf (buton), tenarian, →antebraţRp: anest gen, incizie palmară+contraincizie dorsală

în sp II, evac puroi, drenaj transfixiant, AB*

Flegmon lojă hipotenarăFlegmon lojă hipotenară

Clinic: tumef marg cubitală a palmei, s inflam, edem cantonat în lojă

±teno-sinovită

Rp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj AS, imobiliz/atelă

Flegmon comisuralFlegmon comisural

= inf / spaţiu conj interdigital (2-3 → 4-5) sec clavus infectat, p. loja falanga1, p. sinovial

Clinic: durere, tumef >dors, îndep degete în V

Rp: anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca Y, debrid, drenaj transfix, lavaj AS

Flegmoane teci carpieneFlegmoane teci carpiene

= tenosinovite acute supurate degete 1 şi 5 ce ajung în sp Parona-Pirogov

Clinic: febra+frison, alter stării gen forma simplă-durere>la extensie, imobiliz în

flexie (“cârlig”) forma difuză-aspect de flegmon al mâinii

după ruptura tecii, cu extensie posibilăRp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pans