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Retinoblastoma y seudorretinoblastomas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA LEUCOCORIA• Córnea Ulceras corneales Enfermedades corneales genéticas
• Cristalino Cataratas congenitas Vitreo primario hiperplásico persistente (vascularización fetal persistente)
• Retina - Enfermedades congénitas Enfermedad de Norrie Enfermedad de Coats - Enfermedades adquiridas Retinopatía de la prematuridad Toxocariasis (Toxocara canis) - Lesiones malignas Retinoblastoma Meduloepitelioma (dictioma)
Retinoblastoma
El gen del retinoblastoma está codificado en el cromosoma
12q13.
La hipótesis de “dos golpes” de Knudson sobre el
desarrollo del cáncer afirma que se expresan las dos
copias del gen, y que la pérdida de una de las copias es
insuficiente para provocar malignidad. El desarrollo de un
cáncer exige la mutación o falta de expresión de las dos
copias del gen.
Retinoblastoma
Aproximadamente el 60% de todos los casos de
retinoblastomas se deben a mutaciones espontáneas
nuevas y no son hereditarios. Solo el 10% de los casos
tienen carácter familiar y hereditario, y otro 30%
corresponden a mutaciones nuevas que pueden
heredarse.
Retinoblastoma
La penetrancia es muy alta (85%), por lo que cada hijo de
un padre con una mutación de la línea germinal tiene una
probabilidad del 45% de desarrollar retinoblastoma.
Retinoblastoma
GENÉTICA DEL RETINOBLASTOMA• El 6% de los casos son familiares• El 94% de los casos son esporádicos (sin historia familiar)• El 66% de los casos son unilaterales• El 33% de los casos son bilaterales• El 15% de los casos esporádicos unilaterales corresponden a mutaciones
de la línea germinal de nueva aparición• El 85% de los casos unilaterales corresponden a mutaciones somáticas (no
hereditarias)• El 100% de los casos bi o unilaterales multifocales son hereditarios
Manifestaciones clínicas
Cualquier niño con estrabismo de comienzo reciente debe
ser sometido a examen con dilatación para aclarar si existe
alguna causa patológica.
En los pacientes con inflamación ocular, glaucoma,
leucocoria o un medio opaco, se debe evaluar la
posibilidad de retinoblastoma.
El retinoblastoma aparece rara vez en ojos microftálmicos.
Manifestaciones clínicas
El caso clásico de retinoblastoma comienza con pequeñas
lesiones transparentes, en o debajo de la retina.
Se desarrolla vascularización y comienzan a aparecer
zonas blancas conforme se necrosan algunas áreas del
tumor.
Manifestaciones clínicas
El crecimiento en el vítreo se denomina crecimiento
endofitico; el crecimiento en el espacio subretiniano se
conoce como crecimiento exofitico.
El crecimiento endofitico se asocia con siembra vítrea.
Figure 2c. Endophytic retinoblastoma in a 2-year-old boy with left leukocoria who had impaired vision in the left eye at ophthalmologic examination.
Chung E M et al. Radiographics 2007;27:1159-1186
©2007 by Radiological Society of North America
Manifestaciones clínicas
SIGNOS DE PRESENTACION DEL RETINOBLASTOMA• Leucocoria• Estrabismo• Visión pobre• Inflamación ocular• Glaucoma• Celulitis orbitaria
Manifestaciones clínicas
El crecimiento exofítico se asocia con liquido exudativo.
A veces, los desprendimientos de retina son masivos y
enmascaran el tumor causal.
La calcificacion del tumor es frecuente, y la tomografia
computarizada (TC) de la orbita y el sistema nervioso
central ayuda a diagnosticar la enfermedad y a determinar
si el tumor se extiende o no en la coroides, el nervio optico
y la orbita.
Histopatología
Las manifestaciones histopatológicas clásicas del
retinoblastoma son las rosetas de Flexner-Wintersteiner.
Tratamiento
El tratamiento y el seguimiento a largo plazo deben estar
en manos de expertos en este campo.
La enucleación sigue siendo una opción razonable para la
enfermedad unilateral extensa, en especial en pacientes
con más de un año de edad, en los que es menos probable
una mutación de la línea germinal.
Tratamiento
La quimioterapia ha contribuido a cambiar el tratamiento
del retinoblastoma.
La administración de carboplatino, etopósido y vincristina
puede producir una retracción marcada de estos tumores.
Para los tumores localizados se han utilizado la
termoterapia transpupilar, la fotocoagulación con laser, la
radioterapia con placa y la crioablación.
Tratamiento
En los tumores más extensos se ha empleado la
radioterapia con haz externo (RTHE).
Se observan diferentes patrones de regresión.
El patrón de regresión tipo uno se caracteriza por
calcificación marcada del tumor tratado, que le
proporciona un aspecto de requesón.
Tratamiento
La regresión tipo dos se define por un aspecto de carne
de pescado.
La regresión tipo tres consiste en una combinación de
los dos tipos anteriores.
La regresión tipo cuatro aparece como áreas de atrofia
combinada, tumoral y coriorretiniana.
Astrocitoma
El astrocitoma retiniano es una lesión benigna que puede
experimentar calcificación. Esta lesión blanquecina
puede presentar alguna vascularización y adoptar una
forma de “mora”.
Se encuentra en pacientes con esclerosis tuberosa o
neurofibromatosis.
Meduloblastoma
Es una enfermedad rara que se desarrolla en niños, con
una edad media de 5 años.
El tumor procede del cuerpo ciliar y tiende a presentar un
crecimiento localizados, en ocasiones puede producir
metástasis.
El tumor contiene quistes, que pueden identificarse
mediante ecografia, y se asocia con la neovascularizacion
del iris.
Vítreo primario hiperplásico persistente
En algunas personas se pueden observar “huellas”
residuales de la arteria hialoidea. El tejido residual común
incluye:
1. Membranas blancas alrededor de la pupila,
denominadas membranas pupilares.
Vítreo primario hiperplásico persistente
2. Una pequeña opacidad blanca en el cuadrante
inferonasal de la cápsula posterior del cristalino,
conocida como punto o mancha de Mittendorf, que
representa la terminación anterior de la arteria
hialoidea.
Vítreo primario hiperplásico persistente
3. Un filamento blanco que se extiende en la cavidad
vítrea desde el centro del nervio óptico, llamado canal
de Cloquet, que corresponde a la porción posterior
residual de la arteria hialoidea.
Vítreo primario hiperplásico persistente
Entre los demás hallazgos en el segmento anterior se
incluyen desarrollo de catarata, glaucoma, sinequias
posteriores, membranas cicliticas y cámaras
estrechas.
El ojo afecto puede experimentar tisis, como un resultado
de la hipotonía por desprendimiento del cuerpo ciliar a
causa de la membrana ciclitica, o por un gran
desprendimiento de retina debido a la tracción.
Vítreo primario hiperplásico persistente
Los ojos con este problema tienden a ser microftálmicos.
No sólo las longitudes axiales son pequeñas, sino que las
córneas tambien lo son.
Los procesos ciliares son traccionados hacia el centro del
ojo, lo que proporciona un buen signo de VPHP.
Vítreo primario hiperplásico persistente
La ecografia puede evidenciar :
-Disminucion de la longitud axial del globo.
-Persistencia completa o parcial de la arteria hialoidea, que
se extiende desde el disco hasta el cristalino.
-Traccion sobre los procesos ciliares.
-Desprendimientos de retina por traccion.
Vítreo primario hiperplásico persistente
El ojo tisico puede desarrollar una calcificacion de la
coroides que no se debe confundir con la observada en el
retinoblastoma subretiniano, retiniano o prerretiniano.
Vítreo primario hiperplásico persistente
Tratamiento
El tratamiento depende de la extensión del daño actual y
futuro del ojo. Si existen desprendimientos de retina
extensos por traccion, y microftalmia marcada, el
pronostico es desfavorable y probablemente se deba diferir
el tratamiento.
Tratamiento
En otros casos, una catarata pequeña puede empeorar
con el tiempo, y está indicada su extracción a través del
segmento anterior.
La eliminación de los restos de la arteria hialoidea puede
ser suficiente para evitar la progresión futura del
desprendimiento por tracción.
Enfermedad de Coats
La enfermedad de Coats tiende a ser un procesos
unilateral, más habitual en los varones que en las mujeres.
Se desconoce la anomalía molecular exacta, pero existe
una alteración de los vasos retinianos, que permiten la fuga
masiva.
Los exudados amarillos duros en la retina y el epitelio
pigmentario retiniano son hallazgos comunes en los ojos
con enfermedad de Coats. Muchas veces, estos exudados
se acumulan en la mácula. Este hallazgo se conoce como
respuesta de Coats exagerada.
Enfermedad de Coats
Los ojos con áreas grandes de afectación retiniana pueden
tener desprendimientos exudadivos graves que quizá
causen leucocoria.
Es posible encontrar calcificación en ojos con
desprendimientos exudativos que se han convertido en
tísicos.
Enfermedad de Coats
La calcificación aparece en la coroides debido a una
metaplasia ósea.
Esta situación contrasta con el retinoblastoma, en el que
los depósitos de calcio se forman en la retina o en el
espacio sobretiniano.
Enfermedad de Coats
La enfermedad tiende a ser progresiva y requiere
tratamiento. Para las áreas localizadas en el polo posterior,
si la retina está adherida y el paciente es mayor, se debe
utilizar la fotocoagulación con láser de los vasos retinianos
afectos, mediante un sistema de suministro con lámpara
de hendidura.
Enfermedad de Coats
Facomatosis y otras enfermedades
congénitas raras
Facoma significa “mancha madre” y el nombre de estos
trastornos se debe a su carácter hereditario y la presencia
de lesiones cutáneas características.
Esclerosis tuberosa
La esclerosis tuberosa está causada por una mutación del
gen hamartina en el cromosoma 9 o del gen tuberina en el
cromosoma 16.
Las manifestaciones oculares más habituales comprenden
astrocitomas retinianos, que pueden calcificar y, en
ocasiones, hamartomas combinados de la retina y el
epitelio pigmentario retiniano.
La esclerosis tuberosa ha sido denominada con la
mnemotécnica EPILOIA, de
epilepsia,
inteligencia baja (low intelligence) y
adenoma sebáceo.
Estos pacientes pueden presentar también rabdomiomas
cardíacos y angiomiolipomas renales.
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis tipo 1
La neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad autosómica
dominante, cuyo gen se encuentra en el cromosoma 17.
Existe una mutación en el gen neurofibromina, que es un
supresor tumoral.
La neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad
multisistémica.
El diagnóstico requiere la presencia en la piel de al menos
seis manchas café con leche, todas ellas con un diámetro
minimo de 1,5 cm.
Además, pueden existir neurofibromas cutáneos,
meningiomas y gliomas encefálicos, carcinomas de células
renales y feocromocitomas.
En la retina pueden aparecer astrocitomas.
Son frecuentes los nódulos de Lisch en el iris.
Neurofibromatosis tipo 1
La neurofibromatosis tipo 2 está causada por la mutación
de un gen llamado merlina, codificado en el cromosoma
22. La herencia es de tipo autosómico dominante. El
hallazgo frecuente consiste en la presencia de neurinomas
acústicos bilaterales. Algunos pacientes presentan
cataratas subcapsulares y hamartomas combinados de la
retina y el epitelio pigmentario retiniano.
Neurofibromatosis tipo 2
Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retiniano (Síndrome de Gardner)
Se manifiesta como un área festoneada de pigmentación
negra azabache plana en el epitelio pigmentario retiniano
(EPR). Dentro de la HCEPR o en sus bordes existen
lagunas de hipopigmentacion y atrofia
coriorretiniana. Se pueden confundir con
un nevo coroideo o un melanoma de la
coroides.
Las huellas de oso son manchas pequeñas de HCEPR,
también de color negro azabache, pero sin lagunas
pequeñas de atrofia en su interior.
Las huellas de oso polar son similares, pero en este caso
la coloración del EPR hipertrófico no está muy aumentada,
lo que proporciona a la lesión una coloración blanco-
bronceada.
Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retiniano (Síndrome de Gardner)
El síndrome de Gardner es una forma de poliposis familiar
del colon con herencia autonómica dominante, debida a
una mutación del gen APC en el cromosoma 5q21.
Experimentan un riesgo elevado de cáncer de colon.
Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retiniano (Síndrome de Gardner)
Hemangioma cavernoso retiniano
Es una enfermedad rara, caracterizada por la presencia de
pequeñas lesiones redondeadas, de color negro o púrpura
oscuro, sobre la superficie de la retina. Estos
hemangiomas son sistemas de flujo bajo y no producen
sintomas, a excepcion de una hemorragia vitrea ocasional
y leve.
Síndrome de Sturge-Weber
El síndrome de Sturge-Weber es una enfermedad
congénita, debida a una mutación no hereditaria. Existe un
angioma capilar en el territorio del V par craneal. Si esta
afectado el parpado, pueden existir también angiomas de
la coroides.
De tipo difuso y afecta a una zona amplia de la coroides, lo
que proporciona al fondo de ojo una coloración de “salsa
de tomate”. Solo al examinar el otro ojo se puede
identificar la asimetría en la coloración del fundus.
Síndrome de Sturge-Weber
Estos pacientes experimentan un riesgo aumentado de
glaucoma, secundario al desagüe uveoscleral disminuido y
de efusiones coroideas difusas en el ojo afecto.
A veces existe un desprendimiento retiniano exudativo
suprayacente.
Se pueden emplear la fotocoagulacion con láser, la
termoterapia transpupilar o la radioterapia con haz externo
de bajo nivel.
Síndrome de Sturge-Weber
Melanocitosis ocular
Los pacientes con melanocitosis tienen una coloracion gris
azulada característica de la esclerótica por la presencia de
melanocitos en la profundidad escleral.
Es posible que produzca una melanocitosis del párpado,
que se conoce como nevo de Ota y se caracteriza por una
coloración gris intensa, secundaria a la presencia de
melanocitos en la dermis.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau(Angiomatosis cerebrorretiniana)
Está causada por una mutación en el gen supresor tumoral
VHL, en el cromosoma 3p25.
La herencia es de tipo autosomico recesivo.
El gen VHL elabora una proteína que responde a la hipoxia
y produce factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV).
Pueden existir angiomas capilares exofiticos
(subretinianos) o endofiticos (prerretinianos) en la retina.
Al principio, estos angiomas aparecen
como pequeños penachos de arteriolas
y venas dilatadas. Al crecer adquieren
un tono naranja , y el cortocircuito de sangre
a través de este sistema de flujo alto causa
“arterialización” de la vena de drenaje.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau(Angiomatosis cerebrorretiniana)
Cuando son pequeños responden al tratamiento con láser
de la arteriola nutriente y la ablacion con láser directa del
tumor. Los hallazgos más desconcertantes comprenden
hemangioblastomas del cerebelo, carcinomas de celulas
renales y feocromocitomas. Además, se pueden hallar
quistes en el pancreas, el higado y los riñones.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau(Angiomatosis cerebrorretiniana)
