Canal de parto y mecanismo del trabajo de parto

Estudiantes: Leidy Miranda Ericka Miranda Carolina Morales Bernardo MuozDocente: Dr. J.C. MolinaMateria: GOBFecha: 27/08/2013COCHABAMBA-BOLIVIA

ENFERMEDADES QUE COMPLICAN EL EMBARAZOCARDIOPATIAS

INTRODUCCIN Antes la asociacin de cardiopata y embarazo se consideraba una condicin seria y de alto riesgo tanto para la madre como para el fetoHoy en da la mujer cardipata puede tener un embarazo exitoso y satisfactorio.

Antes la asociacin de cardiopata y embarazo se consideraba una condicin seria y de alto riesgo tanto para la madre como para el feto. Los progresos alcanzados en el cuidado obsttrico y en la prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en los ltimos 30 aos, han permitido reducir en forma considerable los riesgos de esta condicin, hoy en da la mujer cardipata puede tener un embarazo exitoso y satisfactorio. El embarazo conlleva importantes cambios fisiolgicos en el sistema cardiovascular. Estos cambios son particularmente importantes en las mujeres con cardiopata, cuya reserva cardiaca esta disminuida. Adems pueden ocurrir complicaciones que agravan la cardiopata preexistente (endocarditis, arritmias, tromboembolismo pulmonar) y el embarazo tambin se puede asociar a una cardiopata especifica como es la miocardiopata periparto2DEFINICINCualquier alteracin anatmica o funcional asociada con el estado gravdico puerperal de carcter congnito o adquirido del sistema cardiovascular que condicionan entidades patolgicas definidas con trastornos funcionales distintos a los cambios fisiolgicos cardiovasculares propios del embarazo.

3CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZOVolumen sanguineo: aumenta sustancialmente a partir de la 6ta semana , alcanzando su mximo a fines del segundo trimestre

Dbito Cardaco: : la hipervolemia determina un aumento proporcional del dbito sistlico y del dbito cardaco, que en decbito lateral puede alcanzar un 30-50% sobre los niveles basales

La comprensin de la fisiologa cardiovascular durante el embarazo, parto y puerperio es fundamental para el manejo de las mujeres con cardiopatia. Volumen sanguneo: aumenta sustancialmente a partir de la 6ta semana , alcanzando su mximo a fines del segundo trimestre y con un incremento mucho ms lento hasta el momento del parto. Esta hipervolemia es determinada por un aumento del volumen plasmatico con incremento lento y gradual de la masa eritrocitaria a lo largo de todo el embarazo. Este aumento explica la anemia fisiolgica del embarazo y contribuye al estado hiperquinetico circulatorio. Debito cardaco: la hipervolemia determina un aumento proporcional del dbito sistlico y del dbito cardaco, que en decbito lateral puede alcanzar un 30-50% sobre los niveles basales. Es importante tener presente que el dbito cardaco es muy sensible a los cambios posturales de la madre: en decubito supino y en posicion vertical, la compresin de la vena cava por el utero disminuye el retorno venoso y se normaliza en decbito lateral. Durante el TdP cada contraccin uterina expulsa sangre al torrente circulatorio, determinando un aumento de 15-20%.4Presin intravascular y Resistencia perifrica: : durante el embarazo se produce una cada leve de la presin arterial sistlica y significativa de la presin arterial diastlica

Cambios humorales y circulatorios: ocurren con anterioridad al aumento de la demanda metablica determinada por el desarrollo fetal y placentario

Presion intravascular y Resistencia perifrica: durante el embarazo se prodruce una cada leve de la presin arterial sistlica y significativa de la presin arterial diastlica, la cual llega a su maxima baja hacia fines del 2do trimestre. Esta se produce por una disminucin de la resistencia vascular perifrica por vasodilatacin asociada a la actividad hormonal gestacional, a los mayores niveles de prostaglandinas y factor natriuretico atrial. Cambios humorales y circulatorios: ocurren con anterioridad al aumento de la demanda metablica determinada por el desarrollo fetal y plancentario, estan mediados por dos mecanismos simultaneos: la produccin de hormonas por el feto y la placenta, ademas de la circulacin tero-placentario, que ofrece baja resistencia y que acta como fstula arterio-venosa. El incremento de estrogenos y progesterona estimula al sistema renina-angiotensina determinando la retencin de sodio y agua.5

Retencin de 6-8.5L de liquido y 500 -900 mmol de Na por accion de la progesterona, renina, aldosterona y prolactina.Flujo renal se incrementa en 30%.Flujo sanguneo uterino 500 ml/min.

La contractilidad miocrdica, la frecuencia cardaca y el tamao de las cavidades auriculares y ventriculares.Durante el parto debido a las contracciones uterinas sucede: gasto cardiaco aumenta 20% PA sistolica aumenta la carga en el ventriculo izquierdo en 10%El dolor, el temor y la ansiedad incrementan el gasto cardaco

La contractilidad miocrdica, la frecuencia cardaca y el tamao de las cavidades auriculares y ventriculares Durante el parto debido a las contracciones uterinas sucede:Gasto cardiaco aumenta 20 % (expulsin de 300 a 500 mL)La presin arterial sistlica aumenta la carga en el ventrculo izquierdo en 10 %El dolor, el temor y la ansiedad incrementan el gasto cardacoDespus del parto se incrementa el gasto cardaco y el volumen plasmtico en 20 a 60 %

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SIGNOS Y SINTOMAS Todos estos cambios son responsables de sntomas y signos cardiocirculatorios propios del embarazo normal. Esto dificulta la evaluacin de pacientes portadoras de cardiopata especialmente lo que se refiere a disnea, edema y soplos cardiacos. La tabla presenta los sntomas y signos que deben hacer sospechar la presencia de cardiopata en una mujer embarazada.9CLASIFICACIN DE LA CLASE FUNCIONAL NYHA10RIESGO MATERNOCardiopatas con alto riesgo materno de descompensacinEstenosis mitral III-IV 4-5%Reemplazo valvular 2%Coartacin artica 9%T. De Fallot 12%S. de Eisenmenger 33%S. de Marfan 50%Si se tienen presentes los cambios circulatorios que ocurren en el embarazo normal, se puede decir que slo ciertas cardiopatas ofrecen un mayor riesgo de descompensacin durante el embarazo. Estas son fundamentalmente aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del dbito cardaco, o aquellas con cortocircuito de derecha a izquierda como son: la estenosis mitral cerrada, la coartacin artica, la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica, la tetralogia de Fallot, la HTP y el sndrome de Eisenmenger. El riesgo es mayor cuando la capacidad funcional materna incial es peor. 11

RIESGO FETALDesarrollo comprometido cuando la madre desarrolla insuficiencia cardaca. El riesgo es mayor cuando la capacidad funcional materna inicial es peorAumenta con una capacidad funcional III-IV

El feto requiere de una oxigenacin adecuada continua para su desarrollo, que puede verse comprometida cuando la madre desarrolla insuficiencia cardaca. En estos casos el riesgo de anormalidad en el desarrollo o muerte fetal es significativo, pudiendo alcanzar hasta un 50%. El riesgo es mayor cuando la capacidad funcional materna inicial es peor. En px con capacidad funcional I-II este riesgo no aumenta respecto a mujeres cardipatas; el riesgo fetal aumenta con una capacidad funcional III-IV.13

DIAGNOSTICO Control prenatal toda paciente debe ser sometida, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. La asociacin de CARDIOPATIA Y EMBARAZO debe ser valorada y diagnsticada en conjunto con los servicios de medicina interna o CARDIOLOGA y obstetricia

En el control prenatal toda paciente debe ser sometida, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto. La idea es monitorizar clnicamente y eventualmente mediante exmenes (ecocardiografa) la funcin cardaca.

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MONITOREO CONTINUO DE LA CONDICION HEMODINAMICATrabajo de PartoPartoPuerperioECGPRESION ARTERIALGASOMETRIAPVC

16MEDIDAS PREVENTIVAS

CARDIOPATIA REUMATICAFIEBRE REUMATICA Sndrome inflamatorio mediado por una respuesta autoinmune humoral y celular que se llega a presentar como una secuela tarda de una infeccin bacteriana porStreptococcus pyogenes

En mujeres embarazadas, la fiebre reumtica que cursa con carditis e insuficiencia cardaca congestiva puede ser mortal. La incidencia de corea de Sydenham aumenta durante el embarazo = corea de la gravidez.La corea de la gravidez origina trabajo del parto prematuro, y muerte fetal y materna. La profilaxis esta indicada en toda mujer con secuela valvular reumtica y NO debe suspenderse durante el embarazo

ESTENOSIS MITRALMS FRECUENTEcomplicaciones hemodinmicas cuando el dimetro es menor a 2 cm2 Mas presin intraauricularAgrava a partir del 2 y 3 trimestreArritmias cardiacasPuede llegar a fibrilacin auricularCongestin pulmonar (estertores en bases)Edema pulmonarRetardo del CIU

RECOMENDACIONES:Control estrictoSeguimiento cardiolgico con ecocardiografaBetabloqueantesDigoxinaDiurticosValvulotoma mitral percutnea con baln

ESTENOSIS AORTICAPoco frecuenteAlto riesgo cuando son sintomticas (madre y feto)

RECOMENDACIONES :Hospitalizacin BetabloqueantesVulvoloplastia con balon

INSUFICIENCIA MITRALPor prolapso valvularBIEN TOLERADOManejo y recomendaciones similares al de la insuficiencia artica

INSUFICIENCIA AORTICABIEN TOLERADAPor la disminucin de la RVP y reduccin de la duracin de la distole que reducen el volumen regurgitadoIncremento del volumen sistlico

SINTOMAS:Fatiga Insuficiencia cardiaca izquierda

RECOMENDACIONES:HidralazinaBloqueantes de canales de calcioInduccin del partoPROTESIS VALVULARES CARDIACAS

Durante el embarazo:Estado de hipercoagulabilidad Recambio plaquetario mas rpidoActividad reducida del sistema fibrinolitico

TROMBOSIS VALVULAR - TROMBOEMBOLISMOTRATAMIENTO ANTICOAGULANTE FUNDAMENTAL

HEPARINA Embriopata entre la 6ta a 9na semanaHemorragia cerebral del feto Complicaciones hemorrgicas maternas aborto Recomendacin: Mantener cumarnicos hasta 2 o 3 das antes de la fecha de parto y reemplazo por HEPARINA ENDOVENOSA , la que se suspende al iniciar el trabajo de parto. Reiniciando a las 24 horas del parto con dosis y secuencia previa CARDIOPATAS CONGNITAS

CARDIOPATAS CONGNITASPredominantes de los paises desarrollados

Se clasifican segn el compromiso funcional y la morbi-mortalidad en:

ALTO RIESGOBAJO RIESGO

BAJO RIESGO (CATEGORA I Y II DE LA NYHA)No cianoticasObstrucciones leves y moderadas en el tracto de la salida del ventrculo izquierdoPacientes con ciruga cardiaca previa sin vlvula protsica toleran bien el embarazoEvaluacin cardiolgica en cada trimestre.Descenso de la RVP genera beneficios

ALTO RIESGO (CLASES FUNCIONALES III Y IV)HIPERTENSIN PULMONARsndrome de eisenmengermas riesgo de muerte materna (30 a 50%)aumento de la RVP mas trombosis mas necrosis fibrinoide

OBSTRUCCIONES FIJAS A LA SALIDA DEL VENTRCULO IZQUIERDOEstenosis valvular aorticaCoartacin de la aortaALTO RIESGO (CLASES FUNCIONALES III Y IV)Alta mortalidad maternaComplicaciones (endocarditis bacteriana, arritmias, ICC.)Pronostico fetal pobre por hipoxemia materna con riesgo a: Parto prematuro Aborto espontneoBajo peso al nacer

ENFERMEDAD CIANTICA

DUCTUSCORTOCIRCUITO DE IZQUIERDA A DERECHAR: Reposo y correccin quirrgica en insuficiencia cardiacaESTENOSIS PULMONARBIEN TOLERADAR: Valvulotoma con baln

COMUNICACIN INTERAURICULARSHUNT DE IZQUIERDA A DERECHAARRITMIAS SUPRAVENTRICULARESR: Cuidar los efectos de estasis venosa y evitar el sangrado.COMUNICACIN INTERVENTRICULARCORTOCIRCUITO DE IZQUIERDA A DERECHATRANSMISIN DEL DEFECTO AL PRODUCTO ELEVADOR: Evitar la hipotensin severaTETRALOGA DE FALLOTComunicacin interventricularObstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho, hipertrofia ventricular derecha y cabalgamiento de la aortaCianosis materna R: Reparacin quirrgica antes del parto

COARTACIN DE LA AORTA

BIEN TOLERADAR: Correccin antes del embarazo y reducir esfuerzos y evaluacin del flujo uteroplacentario)

ALTO RIESGO (CLASES FUNCIONALES III Y IV)RECOMENDACIONES:Embarazo no es recomendableComo objetivo alcanzar la viabilidad fetal y cesreaSeguimiento cardiolgico y obsttrico estrictoReposoAdministrar oxgenoVigilancia del fetoInternacin desde el 2 trimestreAdministrar heparina como profilaxis de tromboembolismoControlar presin sangunea y ECGConsiderar valvulotoma con balnControl hemodinmicos de la anestsiaAmpicilina 2g IM o EV mas Gentamicina 1mg/Kg contra endocarditis

ARRITMIAS CARDIACAS

ARRITMIAS CARDIACASIDENTIFICAR FACTORES CAUSANTES O AGRAVANTESAlteraciones electrolticasHipertiroidismo Exceso de cafenaAlcoholTabaco Anemias

Tratamiento no farmacolgico Las maniobras vagales: masaje del seno carotdeo, maniobra de Valsalva en taquicardias, QRS normal como QRS ancho. La estimulacin auricular en taquicardias supraventriculares regulares ( flutter , taquicardia nodal o taquicardia ortodrmica) con catter electrodo a nivel de contacto correcto por el registro del electrocardiograma Los marcapasos, temporales/definitivos, en todos los estadios de la gestacin. Limitado por la fluoroscopia sobre el feto,. La electrocardioversin (hasta 400 ) supra como ventriculares con monitorizacin fetal slo cuando est absolutamente indicada. El desfibrilador implantable puede estar ocasionalmente indicado en mujeres en edad gestacional. Se ha descrito el caso de una paciente con miocardiopata dilatada y desfibrilador que tuvo taquiarritmia durante la semana 33 de gestacin y precis descarga de 30 J, sin efectos adversos sobre el feto 87 .

ARTERIOPATA CORONARIA E INFARTO DE MIOCARDIOFACTORES DE RIESGO:Edad avanzadaHipercolesterolemia familiarObesidadDiabetes MellitusTabaquismoAnticonceptivos, estrgenosHipertensin arterial

ARTERIOPATA CORONARIA E INFARTO DE MIOCARDIOTx: FIBRINOLTICOS SI EL Dx ES PRECOZNo teratogenicos pero necesitan transfusin

IAM:Tx: Ciruga de urgenciaCoronariografa Angioplasta Stentbetabloqueantes y aspirinaContraindicados los IECAS

MIOCARDIOPATAS

MIOCARDIOPATA PERIPARTOMiocardiopatia dilatada Ultimo mes del embarazo y los 5 meses postparto

Disfuncin sistlicaDilatacin ventricularInsuficiencia cardiaca

EPIDEMIOLOGAMas en embarazos gemelares, multparas, mayores de 30 aos, raza negra. Mortalidad fetal es 10-30%MIOCARDIOPATA PERIPARTOETIOLOGIA : Desconocida Infeccin viralDeficiencia nutricionalMecanismos autoinmunesCambios hormonalesAlteraciones genticas

MIOCARDIOPATA PERIPARTOCUADRO CLNICOInsuficiencia Cardiaca Congestiva - Retencin de liquido y edemas - Disnea - Astenia

Acompaado de:Dolor precordialArritmiasPalpitacionesEmbolia

MIOCARDIOPATA PERIPARTOEXAMEN FISICO Tercer ruido cardiacoSoplos de insuficiencia - Mitral - Tricuspidea

49Dilatacin ventricular

cardiomegalia

DIAGNOSTICO DE IMAGEN Rx. de traxEcocardiograma MIOCARDIOPATA PERIPARTOMIOCARDIOPATA PERIPARTOTRATAMIENTOOxgenoDiurticos( furosemida)Digital(digoxina)Frmacos vasodilatadores(Hidralazina ) Anticoagulantes (heparina)

FRMACOS CONTRAINDICADOS:IECASBRAWarfarinaMIOCARDIOPATA PERIPARTOPronostico:50% mejoran - Funcin ventricular - Capacidad funcional - Funcin cardiaca

50% - Disfuncin ventricular - IC persistente

Embarazo NO contraindicadoEmbarazo contraindicadoMIOCARDIOPATA HIPERTRFICAMIOCARDIO HIPERTROFIADOPOCO DISTENSIBLESANGRE AL VENTRICULARDISFUNCION DIASTOLICAPRONOSTICO FAVORABLE Disfuncin cardiaca puede llevar: - Congestin y edema pulmonar - Muerte sbita RIESGO DE TRASMISION MADRE-HIJO 50%

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICACUADRO CLNICO:Examen fsico: Soplo sistlicoFrmito precordial4 ruido

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICADIAGNOSTICO DE CERTEZAAumento del grosor VIHipertrofia VI ArritmiasElectrocardiografaEcocardiograma

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICATRATAMIENTO:

BetabloqueantesDiurticosAntiarritmicosProfilaxis antibitica

MIOCARDIOPATA CHAGSICA MIOCARDIOPATIA DILATADA

FACTOR ETIOLGICO Trypanosoma cruzi

VA DE INFECCIN VectorialTransparentaraTransfusionalTrasplantes

CLNICAFASE AGUDA: - 10% sintomtico - Dura 1 semana y 2 meses FASE SUBAGUDA: - Asintomtico - Dura aos

FASE CRNICA: - 20-30% Se ven lesiones cardiacas, digestivas y SNPMIOCARDIOPATA CHAGSICACARDIOPATIA DILATADACARDIOMEGALIADERRAME PERICARDICOPALPITACIONESI.C. PROGRESIVA ARRITMIAS V. SEVERAS TROMBOEMBOLIASMIOCARDIOPATA CHAGSICAFASE CRNICAA NIVEL CARDIACO:La mayoria de las mujeres embarazadas se encuentran en fase subaguda o cronica MIOCARDIOPATA CHAGSICADIAGNOSTICOFase aguda y postparto mtodo directoPARASITOLGICO:Gota frescaGota gruesa

Fase crnica y nio mayor de 6 mesesSEROLGICOInmunofluorescencia indirectaAglutinacin directaHemaglutinacin indirectaElisaMIOCARDIOPATA CHAGSICAManifestaciones clnicas:70% asintomticos30% sintomticosRetardo en el crecimiento uterinoRecin nacido infectado Hepato-esplenomegaliaCuadro de sepsis