地域指向性医学教育community oriented medical education

孫　大輔医療福祉生協連 家庭医療学開発センター（CFMD）日本プライマリ・ケア連合学会 家庭医療専門医

略歴

• 2000年：本大学医学部卒業

• 2000～02年：内科研修

• 2002～04年：腎臓内科研修

• 2004～08年：大学院博士課程

• 2008～11年：家庭医療後期研修プログラム（責任者：藤沼康樹）

• 2011年～：北足立生協診療所

• 2011年～：聖路加看護大学大学院博士課程（医療保健社会学）

プライマリ・ケア• 一般住民1000人あたり

• 307人がプライマリ・ケアの医師を受診

• 88人が病院の外来を受診

• 6人が大学病院の外来を受診

• 0.3人が大学病院に入院

地域基盤型医学教育プライマリケアの現場で教えるということ

さらにもう一歩進んで...

地域基盤型医学教育（community based ME）

→ 地域指向性医学教育（community oriented ME）

「地域保健医療研修」都市部や大病院では学べない地域医療を、研修医を1ヶ月間地域に送り出して学ばせるもの

→「地域基盤型医学教育」ではあるが　「地域指向性医学教育」ではない

ちょっと考えてみましょう。

地域でやる医学教育（CBME）を超える「地域（community）」に方向づけられた医学教育（COME）とはどんなもの？

地域指向性は地域基盤型を包含する

•地域基盤型医学教育は、地域指向性医学教育の重要な要素の一つ

•地域指向性をカリキュラムの様々な側面に適用できる

-基礎系、病院内医療でも地域指向性教育は実施しうる

地域指向性診療の対象と目的

従来型の診療 地域指向性診療対象人口 患者個人 地域住民全体

研修の場所 病院 病院・診療所・在宅

問題解決プロセス 医学的適応優先 心理社会的側面に配慮

価値観ニーズに配慮

診療の目的 治療にフォーカス 予防にフォーカス

健康開発 病院 適切な場所ならどこでも

地域指向性医学教育の7つの特徴 Dundee大学（藤沼氏改変）

•健康指向性 health orientation

•人口集団指向性 people orientation

•地域立脚型 community basis

•疾患の自然史モデル natural history of disease model

•ライフサイクル life cycle

•ケーススタディ case study

•チームワーク team work

健康指向性 health orientation

•プライマリケア外来における健康増進・予防医療

- 健診・がん健診、禁煙指導、予防接種、乳児健診

•積極的な予防的介入

- 風邪で来た患者を風邪のまま返さない

- 「風邪診療は出会いの場」（CFMDセンター長・藤沼康樹氏）

•地域住民への「健康教育」を研修医に担当させる

- 認知症、糖尿病、脳卒中、骨粗鬆症などをテーマに

人口集団指向性 people orientation

•人口集団（地域住民）を対象とする領域を重視

•公衆衛生・予防疫学

- WHOの健康の社会的決定因子（Social determinants of health）

- 社会的排除、貧困・失業、食生活、ソーシャルサポートシステム etc

•足立区の例

- 低所得世帯・生活保護世帯・ひとり親世帯の多さ、高い喫煙率

後期研修医による地域診断のポートフォリオ

地域立脚型教育 community basis

•地域の現場での学びを推進すること

＝地域基盤型医学教育（community based ME）

•地域医療研修など、早期に研修医（医学生）を地域に出すことが地域に定着する医師を増やすというエビデンスがある

（地域の第一線で診療している良きロールモデルに出会うことの重要性）

へき地定着のオッズ比

へき地出身　　　　　　　2.9

総合医　　　　　　　　　3.1

卒後早期のへき地経験　　4.7

自治医科大学出身　　　　4.7

Matsumoto, et al. Soc Sci Med 2010　　　　

疾患／病いの自然史 natural history of disease

•疾患／病いの自然史を教える（学ぶ）ということ

•疾患／病いには、予防可能（preventive）、治療可能（curative）、回復可能（rehabilitative）な側面があること

- 自然治癒する疾患も多く見る、リハビリも多くは地域で行っている

•地域における継続性を保った診療セッティングで、より教えやすい

ライフサイクル　life cycle

•地域の患者・家族と継続的に関わる中で、個人のライフサイクルやライフイベントがどのように疾患と関連しているか？

-就学、就職、結婚、引っ越し、離婚 etc

•あるいは家族のライフサイクルという視点

-出産、子どもの「巣立ち」（空の巣症候群）、親の介護

ケーススタディ　case study

•リアルケースでのproblem based learning（PBL）

•あるケースを、身体、心理、家族、倫理、地域、経済など様々な側面から検討する

•実際の例）在宅患者を研修医（医学生）から1時間ほどインタビューさせ、病歴のみならず、ライフヒストリー、高齢者総合評価（CGA）、介護状況など多角的に検討させる試み

チームワーク　team work

•病院内でのチーム医療と異なり、地域でのチーム医療は、地域における医療福祉介護スタッフ（ケアマネージャ、訪問看護、訪問介護）と病院・診療所スタッフとのチームになる

•例えば、在宅患者の多職種カンファランスに医学生を参加させると、病院内では経験できないチーム医療の姿を見せることができる

地域指向性医学教育を取り入れたプログラム例

地域指向性医学教育を取り入れたプログラム例 地域指向性医学教育を取り入れたプログラム例

地域指向性医学教育を取り入れたプログラム例 地域指向性医学教育を取り入れたプログラム例

地域指向性医学教育を取り入れたプログラム例 地域指向性医学教育の7つの特徴 Dundee大学（藤沼氏改変）

•健康指向性 health orientation

•人口集団指向性 people orientation

•地域立脚型 community basis

•疾患の自然史モデル natural history of disease model

•ライフサイクル life cycle

•ケーススタディ case study

•チームワーク team work

参考文献

•「新総合診療学・家庭医療編」（カイ書林・3月末発売予定）　地域基盤型／指向性医学教育プログラム構築の戦略．藤沼康樹

•HAMAD, B. Community-oriented medical education: what is it? Medical Education 1991, 25, 16 – 22.

ディスカッション•これまで取り組んだ医学教育で、「地域指向性」の要素を取り入れたものがあったかどうか振り返ってみてください

•あるいは、自分の診療セッティングで今後どのような要素を取り入れることができますか？