ผลงานประกอบการพจารณาประเมนบคคล

เพอแตงตงใหด ารงต าแหนงประเภทวชาการ

ต าแหนงนายแพทยช านาญการพเศษ (ดานเวชกรรม สาขาจกษวทยา)

เรองทเสนอใหประเมน

1. ผลงานทเปนผลการด าเนนงานทผานมา

เรอง การผาตดวนตาในผปวยเบาหวานขนจอประสาทตา ระยะทมหลอดเลอดงอก ผดปกต (Vitrectomy for Diabetic Retinopathy) ในโรงพยาบาลตากสน 2. ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน

เรอง การพฒนาระบบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา ในโรงพยาบาลตากสนและสถานบรการเครอขาย

เสนอโดย

นายสมศกด ตนตนพนธกล

ต าแหนงนายแพทยช านาญการ (ดานเวชกรรม สาขาจกษวทยา)

(ต าแหนงเลขท รพต. 769)

กลมงานจกษวทยา กลมบรการทางการแพทย โรงพยาบาลตากสน ส านกการแพทย

ผลงานทเปนผลการด าเนนงานทผานมา

1. ชอผลงาน การผาตดวนตาในผปวยเบาหวานขนจอประสาทตา ระยะทมหลอดเลอดงอกผดปกต (Vitrectomy for Diabetic Retinopathy) ในโรงพยาบาลตากสน

2. ระยะเวลาทด าเนนการ เดอนมกราคม 2551 – เดอนพฤษภาคม 2553 3. ความรทางวชาการหรอแนวคดทใชในการด าเนนการ

ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา เปนภาวะแทรกซอนทพบไดในผปวยทเปนเบาหวานมาเปนระยะ เวลานาน ๆ และเปนสาเหตของการสญเสยการมองเหนเปนอนดบสองรองจากโรคตอกระจก พยาธวทยาของโรคเกดจากความผดปกตของหลอดเลอดขนาดเลก (microvascular charge) ทางชวโมเลกลและทางกายภาพของหลอดเลอด ไดแก การอดตนของเสนเลอดฝอย (microvascular occlusion) การเปลยนแปลงของผนงหลอดเลอดท าใหเกดการโปงพองของผนงหลอดเลอด (microaneurysm) การรวของหลอดเลอด (microvascular leakage) ท าใหเนอเยอจอประสาทตาโดยรอบขาดออกซเจน มการสรางเสนเลอดทผดปกตและเนอเยอพงผด (neovascularization and fibrovascular proliferation) ความผดปกตดงกลาวนน าไปสการท าลายจอประสาทตา เกดการลดลงหรอสญเสยการมองเหนอยางถาวรได โดยขนกบระดบความรนแรงของโรค ดงน

Diabetic retinopathy severity scale (1)

1. DR absent : ยงไมพบพยาธสภาพของโรค 2. Mild NPDR (non-proliferative DR) : พบ microaneurysm 3. Moderate NPDR : พยาธสภาพมากกวา mild แตนอยกวา severe 4. Severe NPDR พบขอใดขอหนงดงตอไปน

4.1 microaneurysm มากกวา 20 จดในแตละ quadrant 4.2 venous beading ใน 2 quadrant ของ fundus 4.3 intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) แมเพยง 1 quadrant

5. PDR (Proliferative DR) พบอาการแสดงหนงหรอสองอาการ ดงน เสนเลอดผดปกตงอกใหม (neovascularization) เลอดออกในวนตา (preretinal hemorrhage / vitreous hemorrhage)

ระยะเวลาทเหมาะสมในการตรวจตา เนองจากการด าเนนโรคของภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาจะขนกบระยะเวลาทเปนเบาหวาน ประสทธผลของการควบคมเบาหวานและปจจยเสยงอนๆ เชน ความดน

โลหตสง ไขมนในเลอดสง เปนตน(2) เนองจากในระยะแรกจนถงระยะกลางของโรค (NPDR) ผปวยมกจะยงไมมอาการใดๆ หากไมไดรบการตรวจคดกรองโรค และไดรบการรกษาลาชา อาจเปนผลใหสายตามวลงจนถงตาบอดได มงานศกษาวจยทเปนทยอมรบหลายชน เชน DRS, ETDRS, DRVS พบวาการใหการวนจฉยและรกษาในระยะเวลาทเหมาะสม อาจลดความเสยงตอการสญเสยสายตาอยางถาวรได (ตารางท 1)

2

ตารางท 1 Screening guideline (1)

Age of onset of DM Recommended time of first exam Routine minimal FU Less than 30 5 years after onset Yearly 31 and older At time of diagnosis Yearly Prior to pregnancy Prior to conception 3 – 4 months Early in the first trimester จากเหตผลดงกลาวขางตน การคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาจงมความส าคญ เพอหาอบตการณของโรค การใหการรกษาไดอยางเหมาะสมตรงกบระดบความรนแรงของโรค และลดอตราการมความพการทางสายตา แนวทางการรกษาจงพจารณาจากวธการรกษาทสอดคลองกบระดบความรนแรงของโรค ตามตารางท 2

ตารางท 2 Management Recommendation(1)

Severity of Retinopathy Presence of CSME Follow – up (Months)

Scatter (Panretinal) Laser

Focal Laser

1. Normal No 12 No No 2. Mild to moderate NPDR No 6 - 12 No No Yes 2 - 4 No Usually 3. Severe NPDR No 2 – 4 Uncertain No Yes 2 – 4 Uncertain Usually 4. PDR No 2 – 4 Yes No Yes 2 - 4 Yes Usually

1. การรกษาดวยเลเซอร (laser photocoagulation) ม 3 วธ 1.1 panretinal photocoagulation (PRP) ส าหรบโรคในระยะ PDR เพอยบยงเสนเลอดผดปกตทงอก

ใหมบนจอตา หรอเสนเลอดใหมบนมานตา สามารถลดภาวะสญเสยการมองเหนอยางรนแรง (severe visual loss) ได 50%

1.2 Focal laser photocoagulation ส าหรบรกษา microaneurysm ทรวซมเฉพาะท 1.3 Grid laser photocoagulation ส าหรบบรเวณรวซมแบบกระจาย (diffuse leakage)

2. การรกษาโดยใชความเยนจตา (cryoretinopexy) ใชในกรณทตวกลางไมใสพอ เชน น าวนตาขน หรอมเลอดออก ไมสามารถรกษาดวยแสงเลเซอรได

3. การรกษาโดยใชยาฉดเขาน าวนตา (intravitreal injection) เชน Triamcinolone acetonide ลดอกเสบ

3

บวมของจอตา กลม Anti – VEGF ไปตานฤทธของ VEGF (vascular endothelial growth factor) ซงเปนสารกระตนใหมการงอกของเสนเลอดทผดปกตท าใหเสนเลอดฝอลงได ใชเปนการรกษาทางเลอก (alternative treatment) หรอเปนการรกษาเสรม (adjunctive therapy) ได

4. การผาตดน าวนตาและจอประสาทตา (vitreoretinal surgery) เปนการรกษาทส าคญส าหรบระยะ ทายของโรค (PDR) เพอไมใหเกดภาวะสายตาพการหรอตาบอด มขอบงช ดงน เลอดออกในน าวนตาไมจางลง เยอพงผดทจอประสาทตาดงรงจดรบภาพ จอประสาทตาลอก การเจรญลกลามของเสนเลอดทผดปกตรวมกบเยอพงผดทจอตา (progressive fibrovascular proliferation)

การรกษาทเหมาะสมส าหรบผปวยแตละรายมจดประสงคเพอยบยงการลกลามของโรคไมใหเปนมากขน รกษาระดบสายตาของผปวยไมใหแยลง ไมใหด าเนนไปสภาวะสายตาพการจนตาบอดได 4. สรปสาระส าคญของเรองและขนตอนการด าเนนการ ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยในผปวยท เปนเบาหวานมาเปนระยะนานๆ ดงนนหากผปวยไดรบการตรวจและรกษาในระยะทเหมาะสม โอกาสทผปวยจะสญเสยการมองเหนไปกจะชาลง แตยงมผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาสวนหนงยงคงมการเปลยนแปลงของจอประสาทตารนแรงมากขนจนเปนเบาหวานขนจอตาระยะทมเสนเลอดผดปกตเกดขน (PDR) และมความเสยงทจะน าไปสภาวะพการทางสายตาจนตาบอดไดในทสด แมจะไดรบการรกษาเตมทแลวกตาม ในปจจบนมการพฒนาเครองมอผาตดใหมประสทธภาพและสะดวกตอการใชงานมากขนกตาม แตจกษแพทยทางดานจอประสาทตากยงมไมเพยงพอ ดงนนการคดกรองผปวยเพอคนหาโรค และรกษาในระยะเวลาทเหมาะสมยอมเปนวธปองกนการสญเสยสายตาในผปวยไดอยางมประสทธภาพ แผนกจกษวทยา โรงพยาบาลตากสน ไดด าเนนการตรวจคดกรองและคนหาโรคเบาหวานขน จอประสาทตาตามแนวทางดงตารางท 2 เพอปองกนไมใหโรคลกลามสภาวะเสยงตอการสญเสยการมองเหน (sight – threatening DR) โดยใหการรกษาดวยเลเซอร จความเยนและฉดยาเขาน าวนตา เปนตน และเมอผปวยเขาสระยะ PDR ทมขอบงชในการผาตดจะไดรบค าแนะน าและเตรยมการกอนเขารบการผาตด ระหวางผาตดและหลงผาตดดวย การผาตดท าโดยวธ standard three – port pars plana vitrectomy รวมกบการเลาะและตดเนอเยอพงผดออกหรอรวมกบการใชเลเซอรดวย มการบนทกระดบสายตากอนและหลงผาตด 5. ผรวมด าเนนการ ไมม 6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต เปนการศกษารวบรวมผปวยทมารกษาทกลมงานจกษวทยา โรงพยาบาลตากสน ซงไดรบการผาตด pars plana vitrectomy จากภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา ระยะ proliferative diabetic retinopathy และมผลท าใหสายตามวลงโดยเกบขอมลจากเวชระเบยนตงแตวนท 1 มกราคม 2551 ถงวนท 31 พฤษภาคม 2553 ผเสนอเปนผปฏบตทกขนตอน รอยละ 100

4

ผปวยเบาหวานเมอปวยเปนระยะเวลานาน มกมภาวะแทรกซอนเปนเบาหวานขนจอประสาทตาได โดยผปวยอาจจะไมมอาการผดปกตใดๆ หรอเปนมากจนกระทงเกดภาวะสญเสยการมองเหนจนท าให ตาบอดได ซงจะขนกบระดบความรนแรงทางพยาธสภาพของโรค การรกษาในแตละระยะแตกตางกน และใหผลการรกษาทตางกนดวย การตรวจคดกรองโดยจกษแพทย การตดตามการรกษา รวมถงการรกษาโรคเบาหวานและโรครวมอนๆ อยางมประสทธภาพ สามารถปองกนภาวะแทรกซอนทรนแรงของโรคเบาหวานขนจอประสาทตาได ETDRS พบวามผปวยจ านวนหนงแมจะไดรบการรกษาจอประสาทตาอยางเตมทแลว แตกยงคงมการเปลยนแปลงของจอประสาทตาและมขอบงชตองไดรบการผาตดน า วนตาและจอตา ซงเปนวธผาตดทมคาใชจายสง ตองอาศยเครองมอทซบซอน และจกษแพทยทเชยวชาญดาน จอประสาทตาอกดวย ผปวยสวนใหญ เปนผปวยทเคยตรวจและรกษาตาม management recommendation มผปวยสวนหนงไมเคยไดรบการตรวจคดกรองโรคมากอน เมอตรวจพบภาวะ high risk PDR จะไดรบการรกษาดวยเลเซอร panretinal photocoagulation ทกราย โดยแบงการรกษาดวยเลเซอรเปน 2 – 3 ครง ส าหรบรายทม จดรบภาพบวม (CSME) รวมดวยจะพจารณารกษาดวย Grid laser photocoagulation และฉดยาเขาน าวนตาเปนบางราย ในกรณทมเลอดออกในน าวนตาถาไมสามารถเหนจอประสาทตาไดชดจะตรวจดวยคลน อลตราโซนคและรอใหมการจางลงของเลอด โดยนดตรวจซ าทก 1 เดอน หรอไดรบการฉดยา Avastin 1.25 mg ซงเปนยากลม Antivascular endothelial growth factors เขาในน าวนตา และนดตรวจทก 2 – 4 สปดาห ในการพจารณาใหการรกษาโดยการผาตด pars plana vitrectomy มขอบงช ดงน

1. Non – resorbing vitreous opacities 2. Tractional retinal detachment threatening or involving the macula 3. Combined RRD and TRD 4. Severe progressive fibrovascular proliferation กอนผาตดผปวยทกรายจะไดรบค าแนะน าทราบถงประโยชนและความเสยงทอาจจะเกดขนไดจาก

การผาตด ตรวจรางกาย วดระดบสายตา (VA) ความดนลกตา ตรวจสภาพกระจกตาด าและลกตาสวนหนา ขยายมานตาเพอตรวจและบนทกพยาธสภาพของวนตาและจอประสาทตาดวยเครองตรวจคลนความถสง (ultrasound) การผาตดท าโดยวธ standard three – port pars plana vitrectomy รวมกบการเลาะและตดเยอพงผดออกโดยวธ delamination หรอ Segmentation ยงเลเซอรรวมดวยในระหวางผาตด บางรายอาจฉดแกสชวยกด จอประสาทตาทหลดใหตดดขน ใช 2% xylocaine 4 ml ฉด retrobulba เพอระงบความเจบปวดระหวางผาตด วดระดบสายตาหลงผาตดดวย snellen’s chart ทกครงทมาพบแพทย บนทกผลการตรวจและวางแผนการรกษาถามภาวะแทรกซอนเกดขน บางรายทมภาวะแทรกซอนตองมการผาตดซ าเมอมขอบงช ตดตามผลการรกษาเปนระยะเวลาอยางนอย 6 เดอน

5

7. ผลส าเรจของงาน ผปวยทไดรบการผาตดน าวนตาและจอตา มทงหมด 40 ราย ผาตดดวงตาทงหมด 50 ตา เปนเพศชาย 14 ราย เพศหญง 26 ราย อายระหวาง 31 – 79 ป เปนเบาหวานชนด insulin – dependent diabetes (ชนดท 1) 2 ราย (5%) และ non - insulin dependent diabetes (ชนดท 2) 38 ราย (95%) กอนผาตดผปวยไดรบการรกษาดวยเลเซอร panretinal photocoagulation 38 ตา (76%) รกษาจดรบภาพบวมดวย Grid photocoagulation 7 ตา (14%) และฉดยาเขาน าวนตาดวย Triamcinolone acetonide 2 ตา ฉด bevacizumab (Avastin) เขาในน าวนตา 17 ตา (34%) เนองจากมเลอดออกในน าวนตามากไมสามารถรกษาดวยเลเซอรได และม massive fibrovascular proliferation (2 ตา) ยาเขมสดทายทฉดอยในชวงเวลา 2 – 4 สปดาห กอนผาตด จากการศกษาครงนยงพบวา

Avastin ท าใหการผาตดท าไดงายขนและลดภาวะเลอดออกระหวางการผาตดอกดวย (3)

ขอบงชการผาตดทพบ ดงตารางท 3 ตารางท 3 indication for vitrectomy

Indication for surgery number % - Dense, nonclearing VH 14 28 - TRD involving macula 31 62 - Combined TRD and RRD 3 6 - Severe progressive fibrovascular proliferation 2 4

เปรยบเทยบระดบสายตากอนและหลงผาตด 6 เดอน พบวาระดบสายตาชดทสด (best corrected visual acuity) อยในระดบดขน 41 ตา (82%) เลวลง 9 ตา (18%) โดยกอนผาตด ระดบสายตาเหนไดนอยกวาหรอเทากบ 20/200 ม 92% (46 ตา) หลงผาตด ระดบสายตาทนอยกวาหรอเทากบ FC ม 22% (11ตา) และมระดบสายตาทมากกวาหรอเทากบ 20/200 ม 78% (39 ตา) ดงรปกราฟ 1 Number (eye)

1

11

19

15

2 2

4

2 23

9

1

10

3

87

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

VA

Distribution of preoperative and postoperative visual acuity

6

ภาวะแทรกซอนหลงผาตด พบเลอดออกซ าในน าวนตา 4% (2 ตา) จอประสาทตาฉกขาด 4% ตอหนจากเบาหวานขนตา (neovascular glaucoma) 6% (3 ตา) เสนเลอดงอกผดปกตบนมานตา (rubeosis) 12% (6 ตา) ตอกระจก 20% (11 ตา) ไดรบการผาตดน าวนตาซ าในตาขางเดยวกนม 6% (3 ตา) จากเลอดออกในน าวนตา 2 ตา และจอประสาทตาลอก 1 ตา ใน 18% (9 ตา) ทมการมองเหนแยลงกวากอนผาตด ม 2 ตา มรขาดทจดรบภาพ (macular hole) และม 1 ตา ทมจดรบภาพบวมจาก hard exudates deposit in fivea ซงเปนปจจยทท าใหการพยากรณโรคไมด (poor prognostic factor) อก 6 ตา สมพนธกบภาวะ rubeosis iridis และneovascular glaucoma ผปวยในกลมนพบวามระดบHbA1c สงตงแต 8.4 – 13.3% ซงจดอยในกลมผปวยทมการควบคมระดบน าตาลในเลอดไดไมด บางรายพบวาไมไดรบการรกษาดวยเลเซอรในชวงเวลาทเหมาะสมมากอน และไมไดเขารบการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตาอยางตอเนอง ระดบสายตาหลงผาตดทมากกวาหรอเทากบ 20/70 ม 29 ตา (58%) พบวาผปวยกลมทม PDR รวมกบเลอดออกในน าวนตา (vitreous hemorrhage) อยางเดยว ม 14 ตา (28%) ทงหมดมระดบสายตาหลงผาตด มากกวาหรอเทากบ 20/70 มผปวย 4 ราย (10%) ไมเคยไดรบการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตามากอน โดยม 2 ราย (5%) ไมเคยทราบมากอนวาเปนโรคเบาหวานแตไดมาพบแพทยเพราะตามวเนองจากมเลอดออกใน น าวนตา

ผลส าเรจของการด าเนนงาน เมอเปรยบเทยบกบงานศกษาของทงในและตางประเทศ (5,6,7) ถอไดวาดกวาหรอเทยบเทากบงานศกษาดงกลาว คอ ระดบสายตาหลงผาตด 6 เดอน ดขนม 82% เมอเทยบกบงานศกษาอนทอางอง (48 – 88%) และปจจยทมผลตอระดบสายตาหลงผาตด มความสอดคลองกบงานศกษาอน

อาท กลมทมเลอดออกในน าวนตาอยางเดยวจะมระดบสายตาหลงผาตดดทสด(4) กลมทม severe progressive fibrovascular proliferation และกลมทม RRD มกจะมระดบสายตาทงกอนและหลงผาตดทดขนไมมากหรอแยลง ปจจยรวมอนทเปนสาเหตส าคญใหผลการรกษาไมด คอ การควบคมระดบน าตาลในเลอดไดไมด

(higher HbA1c) รอยโรคทรนแรง rubeosis (4) ทพบหลงผาตด เปนตน จากการศกษาการผาตดน าวนตาและจอตา เปนวธทดทสดส าหรบโรคเบาหวานขนจอประสาทตาในระยะสดทาย (end stage DR) เพอปองกนไมใหตาบอด ผลส าเรจของการผาตดขนอยกบความรนแรงของ

พยาธสภาพของโรคและระดบการมองเหนกอนผาตด(6,7) ระยะเวลาทเกดรอยโรคภาวะแทรกซอนหลงผาตด ระดบ HbA1c จากการศกษาขอมลของงานวจยตาง ๆ ทงในและตางประเทศ พบวาปจจยเสยงทมผลตอการ

ผาตดน าวนตาในโรคเบาหวานขนจอประสาทตา มดงน ระดบสายตากอนผาตด (นอยกวาหรอเทากบ 5/200) (6,9,10)

Rubeosis irides, macular involvement, RD, introgenic break, HbA1c สง เปนตน(4,5,6,8,9,10) 8. การน าไปใชประโยชน

1. ทราบถงตวแปรและปจจยเสยงอน ๆ ทมผลลบตอการมองเหนหลงผาตดน าวนตา 2. ทราบถงปญหาของกระบวนการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตา 3. ทราบถงปญหาการบนทกขอมลทไมสมบรณ

7

4. ปรบปรงการดแลและเตรยมการผปวยกอนและหลงผาตด เพอลดภาวะแทรกซอน 5. เปนแนวทางพฒนาระบบคดกรองโรค ระบบดแล สงตอผปวยเบาหวานขนจอประสาทตา

ใหเปนระบบและสามารถเขาถงขอมลไดงายขน 6. ใชเปนฐานขอมลและแนวทางในการศกษาวจยตอยอดตอไป

9. ความยงยาก ปญหา และอปสรรคในการด าเนนการ 1. ความคลาดเคลอน ไมสมบรณของขอมล และประวตการรกษาในสวนโรคอน ๆ ทสมพนธกน

เชน ขอมลทางหองปฏบตการไมครบถวน 2. ผปวยมโรครวมอนทมผลกระทบตอการรกษาโรคทตา ท าใหการรกษาไดลาชา เชน การควบคม

ระดบน าตาลในเลอดไมด ความดนโลหตสง โรคไต 3. มผปวยเบาหวานทไมไดรบการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตาท าใหไมไดรบ

การรกษาในเวลาทเหมาะสม และมความเสยงตอภาวะตาพการ 10. ขอเสนอแนะ

1. จดตงหนวยงานทสามารถดแลผปวยโรคเบาหวานโดยเฉพาะและดแลผปวยในทกมต โดยแพทยทกสาขาทเกยวของ

2. จดเกบขอมลของผปวยทเกยวของกบโรคเบาหวานในทก ๆ ดานอยางเปนระบบ เพอทจะสามารถ เขาถงขอมลไดงาย ไมสญหาย

3. พฒนาระบบคดกรองโรคเบาหวานขนจอตาใหสามารถครอบคลมกลมผปวยไดทวถงสะดวก และรวดเรว เชน การใชกลองถายภาพดจตอล รวมกบระบบสารสนเทศททนสมย

4. จดท าแผนการใหความรและสขศกษาแกกลมเสยง เพอใหเขาใจถงภาวะแทรกซอนทางตา ในผปวยโรคเบาหวาน

Generated by CamScanner

9

เอกสารอางอง

1. Preferred Practice patterns committee, Retinal panel. Diabetic retinopathy. San Trancisco (CA) : American Academy of Ophthalmology ; 2003; 33P.

2. Diabetic Retinopathy A clinical update. Diabetologia 2002 ; 45 : 1617 – 1634. 3. Preferable use of intravitreal Bevacizumab as a pretreatment of vitrectomy for Severe

proliferative diabetic retinopathy. Eye 2009 ; 23 : 108 – 111. 4. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with Vitreous hemorrhages.

Ophthalmology 1981 ; 88 : 643 – 646. 5. Long – term results of vitreous surgery for proliferative diabetic retinopathy. Doc Ophthalmol

1994 ; 87 : 223 – 232. 6. Results of Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1986 ; 93 : 1571 –

1574. 7. Visual outcome and risk factors for LP and NLP vision after vitrectomy for diabetic retinopathy.

American Journal of Ophthalmology 2005 ; 140 (2) : 231 – 236. 8. Vitrectomy in the management of diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol.1999 ; 43 : 491 – 507. 9. Prognostic indicators of success and failure in vitrectomy for diabetic retinopathy.

Ophthalmology 1986 ; 93 : 290-295. 10. Clinical variables and their relation to visual outcome after vitrectomy in eyes with diabetic

retinal traction detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 ; 242 : 210 – 214.

ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงใหมประสทธภาพมากขน ของ นายสมศกด ตนตนพนธกล

เพอประกอบการแตงตงใหด ารงต าแหนง นายแพทย 8 วช. (ดานเวชกรรม สาขาจกษวทยา) (ต าแหนง เลขท รพต.769) กลมงานจกษวทยา กลมบรการทางการแพทย โรงพยาบาลตากสน ส านกการแพทย เรอง การพฒนาระบบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในโรงพยาบาลตากสน และสถานบรการเครอขาย

หลกการและเหตผล เบาหวานขนจอประสาทตาเปนสาเหตส าคญของการเกดตาบอดตาพการในประชากร

วยท างานของประเทศทพฒนาแลว ป พ.ศ.2553 ประเทศไทยมผปวยเบาหวานประมาณ 2 ลานคน และมแนวโนมเพมขนทกป นบเปนการสญเสยทางเศรษฐกจและสงคมเปนอยางมาก ดงนน การตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาอยางมประสทธภาพ และรกษาโรคเบาหวานขนจอประสาทตาในชวงเวลาทเหมาะสม สามารถลดอบตการณของการเกดภาวะตาบอด ตาพการรายใหมได

การเขาถงการตรวจคดกรองโรคของผปวยเบาหวานมจ านวนนอย ท าใหโรคลกลามไปอยางรวดเรว เพราะในระยะแรกแมวาจะมเบาหวานขนจอประสาทตาแลว ผปวยสวนใหญยงมสายตาปกต ท าใหผปวยมารบการรกษาไมทนทวงท ในประเทศไทยมผปวยโรคเบาหวานไมถงรอยละ 30 ทไดรบการตรวจคดกรองโรค โรงพยาบาลตากสนและเครอขายมผปวยในความดแล 216,146 คน (พ.ศ.2554) ประมาณวามผปวยเบาหวานกวา 8,500 คน แตในป พ.ศ.2553 แผนกจกษวทยาสามารถตรวจจอประสาทตาตามมาตรฐานโดยการขยายมานตาและสองตรวจดวย indirect ophthalmoscope ไดเพยง 1,319 คน คดเปนรอยละ 15.5 ระบบเครอขายบรการสขภาพของโรงพยาบาลตากสน มโรงพยาบาลตากสนเปนโรงพยาบาลระดบทตยภมและตตยภมในบางสาขา เชน จกษวทยา เปนตน มหนวยบรการปฐมภมเปนศนยบรการสาธารณสข 23 แหง และคลนกปฐมภม 9 แหงทจดสรรตามเขตพนท ผปวยเบาหวานรอยละ 90 เขารบการตรวจรกษาทหนวยปฐมภมซงไมมจกษแพทยประจ า จงตองสงตวเขารบการคดกรองทโรงพยาบาลตากสน เนองจากภาระงานของแผนกจกษ โรงพยาบาลตากสนทตองใหบ รการตรวจรกษาโรคตาอกวนละมากกวา 100 คน ท าใหการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาท าไดอยางจ ากด ท าใหเกดความยงยากในการนดตรวจ ใชเวลาตรวจและรอคอยนาน ไมสะดวกในการเดนทางและทส าคญคอ ผปวยขาดความรความเขาใจถงความส าคญของการตรวจจอประสาทตา ท าใหมผปวยเบาหวานจ านวนมากทไมไดรบการตรวจคดกรองเบาหวานขนจอประสาทตา

2

ดงนน การใหหนวยบรการปฐมภมมสวนรวมในการตรวจคดกรองเบาหวานขนจอประสาทตา ใหความรและอ านวยความสะดวกแกผปวยโดยใชกลองถายภาพดจตอลชนดไมขยายมานตา และใหบรการตรวจในพนทหนวยบรการ จะท าใหผปวยเบาหวานเขาถงการตรวจคดกรองมากทสด อกทงเปนฐานขอมลเพอพฒนาปรบปรง และเตรยมการส าหรบโครงการในปถดไปดวย

วตถประสงค และหรอเปาหมาย 1. พฒนาระบบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในโรงพยาบาลตากสนและ

สถานบรการเครอขาย 2. ปรบปรง และเพมประสทธภาพในการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา ดวย

กลองถายภาพจอตาชนดไมตองขยายมานตา ทสามารถครอบคลมผปวยเบาหวานเปนจ านวนมาก และรวดเรว

3. พฒนาระบบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาใหสามารถตรวจได ณ.สถาน

บรการเครอขายโดยมจกษแพทยของโรงพยาบาลตากสนใหการสนบสนน

4. น าระบบเทคโนโลยสารสนเทศ มาใชในการเพมประสทธภาพการคดกรองผปวยเบาหวาน 5. ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจจอประสาทตาในระยะไมนานนกหลงไดรบการวนจฉยวา

เปนโรคเบาหวาน คดเปนรอยละ 80 ของผปวยเบาหวาน กรอบการวเคราะห แนวคด ขอเสนอ

การคนหา คดกรองและรกษาโรคเบาหวานขนจอประสาทตา สามารถลดความเสยงตอภาวะตาบอดตาพการได การตรวจจอประสาทตาทปฏบตอยทแผนกจกษวทยา โรงพยาบาลตากสน เปนวธมาตรฐาน โดยเฉลยจะใชเวลาประมาณ 45 – 60 นาท ขณะทมผปวยโรคตาอน ๆ เขารบบรการตรวจรกษาทแผนกจกษวทยาเฉลย 100 รายตอวน ปจจบนพบวาผปวยเบาหวานมจ านวนมาก ไมสามารถรบบรการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาไดทงหมด เนองจากขอจ ากดของจ านวนจกษแพทยและปรมาณผปวยเบาหวานมมากขนทกป (อบตการณผปวยเบาหวานในประเทศไทยเพมขนจาก 3.5 – 4% เปน 7% ) จากปญหาและอปสรรคดงกลาว จงมแนวคดทจะใชกลองดจตอลส าหรบ ถายจอประสาทตามาชวยในการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตา จากการศกษาขอมลการวจย การตรวจคดกรองจอประสาทตา โดยกลองถายภาพดจตอลส าหรบจอประสาทตาชนดไมขยายมานตาทงในประเทศและตางประเทศ ตางใหการยอมรบถงความสะดวก รวดเรว และแมนย า มความไวและความจ าเพาะตอโรค (Sensitivity and specificity) มากกวา 90% และสามารถฝกอบรมใหบคลากรทางการแพทย เชน เจาหนาทเทคนค พยาบาล และแพทยเวชปฏบต ใหถายภาพและวเคราะหภาพเบองตนได

3

ขอเสนอและขนตอนการด าเนนงาน 1. ประสานความรวมมอกบศนยบรการสาธารณสขและคลนกปฐมภม เพอจดเตรยม

บคลากรสถานท และผปวยโรคเบาหวาน 1.1 โดยใหแตละศนยบรการสาธารณสขทง 23 แหง คดเลอกแพทยเวชปฏบต 1 คน และ

พยาบาลวชาชพ 1 คน เพอเขารบการอบรมเชงปฏบตการ เรองการตรวจคดกรองเบาหวานขนจอประสาทตา ทโรงพยาบาลตากสน

1.2 รวบรวมรายชอผปวยเบาหวานทงหมดของศนยบรการสาธารณสขและคลนกปฐมภม เพอจดสรรและนดหมายใหเขารบการตรวจคดกรองเบาหวานขนจอประสาทตา ณ.ศนยบรการสาธารณสขทง 23 แหงตามความเหมาะสม

1.3 ขอใชสถานทในการตรวจคดกรองโรค ตามวนและเวลาทก าหนด (รายละเอยด ตาม เอกสารในภาคผนวก)

2. จดอบรมเชงปฏบตการ เรองการตรวจคดกรองเบาหวานขนจอประสาทตา ใหแก ศนยบรการสาธารณสขทง 23 แหง ในหวขอความรเรองเบาหวานขนจอประสาทตา การแบงระดบความรนแรงของโรค การแปลผล การสงตอผปวยใหจกษแพทยเพอรกษา ส าหรบพยาบาลจะไดรบการฝกถายภาพจอประสาทตา หลงอบรมเสรจสนจะไดรบ การทดสอบความสามารถในการอานภาพจอประสาทตา ผเขาอบรมเปนบคลากรจากศนยบรการสาธารณสข 2 คน ประกอบดวย แพทยเวชปฏบต 1 คน พยาบาลวชาชพ 1 คน จกษแพทยและพยาบาลจากแผนกจกษวทยา โรงพยาบาลตากสนเปนวทยากร ระยะเวลาอบรม 2 วน (รายละเอยดโครงการ ตามเอกสารแนบในภาคผนวก ก และ ข)

3. การตรวจคดกรองดวยกลองถายภาพชนดไมขยายมานตา จ านวน 2 เครองไปประจ ายง ศนยบรการสาธารณสขทง 23 แหง ตามแผนปฏบตงาน โดยหมนเวยนไปประจ าทหนวยบรการสาธารณสขแหงละ 5 วนท าการ (วนจนทร- วนศกร) พรอมดวยพยาบาลหรอเจาหนาทเทคนคทช านาญการถายภาพจอประสาทตาของโรงพยาบาลตากสน ชวยเหลอปฏบตงานวนละ 1 คน บนทกขอมลเปนภาพถายประเภท JPEG สงใหแพทยเวชปฏบตของศนยบรการสาธารณสขอานแปลผล และบนทกผลการอานภาพจอประสาทตา แบงระดบของโรคเปน 5 ระดบ ดงตารางท 1

4

ตาราง 1

Severity of DR Macular edema NO DR - Mild NPDR + or - Moderate NPDR + or - Severe NPDR + or - PDR + or -

บนทกขอมลภาพถายของผปวยลงในแผน DVD แลวน ากลบมาใหจกษแพทยโรงพยาบาล

ตากสน อานทบทวนซ าทกภาพ และสงผลการอานภาพทบทวนซ ากบไปยงหนวยบรการปฐมภมภายใน 48 ชวโมง กรณ NO DR ใหนดตรวจซ าทก 1 ป mild NPDR และ Moderate NPDR ใหนดตรวจซ าอก 6 เดอน กรณดงตอไปนใหสงตวผปวยมาตรวจหรอรกษาตอทโรงพยาบาลตากสน ตามตาราง 2

ตาราง 2

ตาราง 2 Criteria for Referal to Eye Care Specialist

Uninterpretable (inadequate) photographs Severe diabetic retinopathy as evidenced by any of the following : Diffuse intraretinal hemorrhage in all 4 quadrants Any hard liqid exudates present within 1/3 dise diameter of fovea An optic – disc – sized path of hard liqid exudates, any part of which is within 1

disc diameter of fovea Venous beading present in 2 quadrants Any intraretinal microvascular abnormalities Any neovascularization Any vitreous hemorrhage

Other abnormalities, including retinal scarring or past laser surgery Any unknown abnormalities

Generated by CamScanner

6

เอกสารอางอง

1. The Diabetic Retinopathy Study Group. Photocoagulation treatment of PDR. Ophthalmology 1978 ; 85 : 82 – 106.

2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation treatment for diabetic retinopathy, ETDRS report. Ophthalmology 1991 ; 98.

3. Digital Retinal Images and Teleophthalmology for detecting and grading DR. Diabetic care 2002 ; 25 : 1384 – 1389.

4. Screening for diabetic retinopathy. JR Soc Med. 2003 June ; 96 : 273 – 276. 5. Screening for diabetic retinopathy. Practical Diabetes International 1999 ; vol 16 No.2. 6. Diabetic retinopathy screening using digital non – mydriatic fundus photography and

automated image analysis. Acta Ophthalmol. 2004 ; 82 : 666 – 672. 7. The Sensitivity and Specificity of non – mydriatic digital stereoscopic retinal imaging in

deteeting DR. Diabete Care 2006. 8. Screening for diabetic retinopathy in James Bay, Ontario : a cost effectiveness analysis.

CMAJ. 2003 ; 168 (2). 9. Screening for diabetic retinopathy in Rural area using single field digital fundus images. J

Med Assoc Thai 2005 ; 88 (2) : 176 – 180.

ภาคผนวก ก

ข

ชอโครงการ อบรมเชงปฏบตการ “การคดกรองเบาหวานขนจอประสาทตาดวยกลองถายภาพจอประสาทตา”

หนวยงานทรบผดชอบ กลมงานจกษวทยา โรงพยาบาลตากสน

1. หลกการและเหตผล โรคเบาหวานขนจอประสาทตาเปนสาเหตส าคญของภาวะตาบอด ตาพการในประชากรวยท างาน

ของประเทศพฒนาแลว ประมาณการวาประเทศไทยมผปวยโรคเบาหวานมากกวาสองลานคน และมแนวโนมเพมมากขนทกป การตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาอยางมประสทธภาพและครอบคลมผปวยเบาหวานทกกลมท าใหสามารถรกษาภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาไดในชวงเวลาทเหมาะสม สามารถลดอบตการณของภาวะตาบอด ตาพการได แตการเขาถงการตรวจคดกรองโรคยงไมครอบคลมผปวยเบาหวานทงหมด ในประเทศไทยพบมการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตาไดไมถงรอยละ 30 ป 2553 ผปวยของโรงพยาบาลตากสนและเครอขาย สามารถตรวจคดกรองไดเพยง รอยละ 15.5 การปรบปรงระบบคดกรองโรคโดยใชระบบคดกรองทสะดวกและมประสทธภาพโดยใหศนยบรการสาธารณสขมสวนรวมในการด าเนนงานจะท าใหการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานบรรลเปาหมาย และเพมศกยภาพของเครอขายบรการสาธารณสขระดบปฐมภมใหดยงขน

2. วตถประสงค 2.1 ใหความรเกยวกบโรคเบาหวานและภาวะแทรกซอนทางตา การตรวจคดกรองภาวะเบาหวาน

ขนจอประสาทตาดวยกลองถายภาพจอประสาทตา 2.2 ฝกการอานแปลผลภาพถายจอประสาทตา และการสงตอผปวยใหจกษแพทยรกษาอยาง

เหมาะสม 2.3 เพมประสทธภาพในการตรวจคดกรองเบาหวานขนจอประสาทตาโดยหนวยปฐมภม

3. เปาหมาย บคลากรของศนยบรการสาธารณสขเครอขายของโรงพยาบาลตากสนทง 23 แหง ประกอบดวย

แพทยเวชปฏบต 1 คน พยาบาล 1 คน 4. แนวทางด าเนนงาน

เปนการอบรมเชงปฏบตการ แบบไป – กลบ ทโรงพยาบาลตากสน เปนเวลา 2 วน ในชวงเดอน เมษายน 2556

หวขอในการอบรม ดงน - โรคเบาหวานและภาวะแทรกซอนทางตา - ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา และการแบงระดบความรนแรงของโรค - การถายภาพจอประสาทตาดวยกลองดจตอลชนดไมขยายมานตา

ค

- การถายภาพและแปลผลการตรวจ - แนวทางการสงตอจกษแพทย - ทดสอบประเมนผลการอบรม

5. ทรพยากรทใช คณะวทยากร - จกษแพทยโรงพยาบาลตากสน

- พยาบาลผเชยวชาญการถายภาพจอประสาทตา โรงพยาบาลตากสน

- เจาหนาทเทคนคผช านาญการถายภาพจอประสาทตา โรงพยาบาลตากสน

สถานท - หองประชมโรงพยาบาลตากสน - แผนกผปวยนอกจกษวทยา โรงพยาบาลตากสน

อปกรณและเครองมอ - กลองถายภาพดจตอลชนดไมขยายมานตาพรอมอปกรณ แสดงและเกบขอมล

- อปกรณตรวจวดระดบการมองเหน (snellen chart) - กลองสองตรวจตา (slit lamp) - กลองสองตรวจจอประสาทตา (indirect ophthalmoscope) - อปกรณฉายภาพและบรรยาย - ภาพถายมาตรฐาน 400 ภาพ โดย Thai screening for

Diabetic Retinopathy Study Group 6. การประเมนผลโครงการ

- จ านวนผเขาอบรมสามารถใชกลองถายภาพจอประสาทตาได - ผเขาอบรมสามารถอานและแปลผลจากภาพถายจอประสาทตาได - ผเขาอบรมสามารถแนะน าและสงตอผปวยใหจกษแพทยรกษาได - การอานแปลผลการตรวจผดพลาดนอยกวา 2%

7. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ - พฒนาระบบคดกรองผปวยเบาหวานไดครอบคลมมากขน - เพมอตราการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตา - ผปวยทเสยงตอภาวะตาพการไดรบการสงตอใหจกษแพทยรกษาไดอยางเหมาะสม - ระบบฐานขอมลผปวยเบาหวานสมบรณขน - ผปวยไดรบความสะดวกในการใหบรการ

ง

8. ปญหาและอปสรรค ศนยบรการสาธารณสขไมมกลองถายภาพจอประสาตา ท าใหขาดความตอเนองและคนเคยในการ

ใชงาน .......................................... (นายสมศกด ตนตนพนธกล) ผเสนอโครงการ

จ

ภาคผนวก ข

ฉ

ชอโครงการ “การประสานความรวมมอกบศนยบรการสาธารณสขเครอขาย เพอคดกรองภาวะ

เบาหวานขนจอประสาทตา” หนวยงานรบผดชอบ กลมงานจกษวทยา โรงพยาบาลตากสน

ระยะเวลา พฤษภาคม – ตลาคม 2556 รวม 6 เดอน

หลกการและเหตผล

โรคเบาหวานขนจอประสาทตาเปนสาเหตส าคญของภาวะตาบอด ตาพการในประชากรวยท างาน ของประเทศพฒนาแลว ประมาณการวาประเทศไทยมผปวยโรคเบาหวานมากกวาสองลานคน และมแนวโนมเพมมากขนทกป การตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาอยางมประสทธภาพและครอบคลมผปวยเบาหวานทกกลมท าใหสามารถรกษาภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาไดในชวงเวลาทเหมาะสม สามารถลดอบตการณของภาวะตาบอด ตาพการได แตการเขาถงการตรวจคดกรองโรคยงไมครอบคลมผปวยเบาหวานทงหมด ในประเทศไทยพบมการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตาไดไมถงรอยละ 30 ป 2553 ผปวยของโรงพยาบาลตากสนและเครอขาย สามารถตรวจคดกรองไดเพยง รอยละ 15.5 การปรบปรงระบบคดกรองโรคโดยใชระบบคดกรองทสะดวกและมประสทธภาพโดยใหศนยบรการสาธารณสขมสวนรวมในการด าเนนงานจะท าใหการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานบรรลเปาหมาย และเพมศกยภาพของเครอขายบรการสาธารณสขระดบปฐมภมใหดยงขน วตถประสงค

1. พฒนาระบบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในโรงพยาบาลตากสนและสถาน

บรการเครอขาย 2. ปรบปรงและเพมประสทธภาพการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาดวยกลอง

ถายภาพจอตาชนดไมตองขยายมานตาซงสามารถครอบคลมผปวยเบาหวานเปนจ านวนมากและรวดเรว 3. เพมประสทธภาพใหศนยบรการสาธารณสขใหสามารถคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา

ได โดยมจกษแพทยของโรงพยาบาลตากสนใหการสนบสนน

เปาหมาย

ผปวยเบาหวานทกคนทไดรบการวนจฉยและรกษาในเครอขายบรการสขภาพของโรงพยาบาลตากสน ประกอบดวยศนยบรการสาธารณสข 23 แหง และคลนกเครอขาย 9 แหง ขนตอนการด าเนนงาน

1. รวบรวมขอมลผปวยเบาหวานทงหมดในเครอขายปฐมภม เพอทราบจ านวนผปวยในแตละแหง 2. จดแบงและกระจายผปวยจากคลนกเครอขายไปทศนยบรการสาธารณสขตามความเหมาะสม

3. จดท าประกาศใหผปวยทราบ และนดผปวยใหเขารบการตรวจคดกรองตามตารางนดหมายของ แตละศนยบรการสาธารณสข

4. ก าหนดตารางวน และเวลาของการตรวจในของแตละศนยบรการสาธารณสขแหงละ 5 วนท าการ

ช

5. รวบรวมผล วเคราะหและประเมนผลการตรวจคดกรอง 6. จดท าแผนการรกษาผปวย และนดตรวจครงตอไป

7. สรปและประเมนผลการด าเนนการ เพอเปนแนวทางในการพฒนา ปรบปรงแกไขส าหรบปตอไป

ทรพยากรทใช 1. แพทยเวชปฏบตทผานการอบรมการอานแปลผลภาพถายจอประสาทตา 1 คน

2. เจาหนาทเอกสารและงานคอมพวเตอร 2 คน

3. พยาบาลผทไดรบการฝกถายภาพจอประสาทตา 1 คน

4. พยาบาลช านาญการถายภาพจอประสาทตาจากโรงพยาบาลตากสน 1 คน

5. จกษแพทยโรงพยาบาลตากสน อานผลทบทวนและสงผลกลบใหศนยบรการสาธารณสข

6. กลองถายภาพจอประสาทตาชนดไมขยายมานตา พรอมอปกรณ 2 เครอง 7. สถานทด าเนนการของศนยบรการสาธารณสข

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา พรอมทงไดรบความร 2. ผปวยไดรบความสะดวก รวดเรวในการตรวจคดกรอง 3. ลดความยงยากในการสงผปวยเบาหวานมาตรวจคดกรองทโรงพยาบาลตากสน

4. บคลากรของศนยบรการสาธารณสขไดรบประสบการณ เรยนรปญหา และปรบปรงพฒนา ศกยภาพของหนวยงานใหดยงขน

5. ลดอบตการณการเกดภาวะตาบอด ตาพการในผปวยโรคเบาหวาน

การประเมนผลโครงการ 1. อตราผปวยโรคเบาหวานไดรบการตรวจคดกรองอยางนอย 1 ครงตอป ไมนอยกวารอยละ 80 2. ผปวยเบาหวานทเสยงตอภาวะตาบอด ตาพการไดรบการสงตอจกษแพทย เพอการรกษาอยาง

เหมาะสม

ปญหาและอปสรรค

1. ศนยบรการสาธารณสขไมมกลองถายภาพจอประสาทตา ท าใหบคลากรขาดความช านาญและขาด

ความตอเนองในการใชงาน

2. สถานทใหบรการคบแคบ เนองจากผปวยมาเขารบการบรการเปนจ านวนมาก

3. การสงตอขอมลภาพถาย เพอการปรกษาและเรยนร ยงไมสะดวกรวดเรว เนองจากระบบ

เทคโนโลยสาระสนเทศยงไมสมบรณ

....................................................

(นายสมศกด ตนตนพนธกล) ผเสนอโครงการ

ซ