124113878-endocrinologie

Embed Size (px)

Text of 124113878-endocrinologie

Cursul 7/ Anul 2 Endocrinologie Paratiroidele Hormonologie: Parathormonul (PTH) Reglare: Calciul plasmatic ionic determina reglarea eliberarii si sintezei de PTH (prin reglarea degradarii hormonului). Scaderea Ca ionic determina eliberarea si sinteza de PTH, iar cresterea Ca ionic le inhiba. Actiunile PTH: La nivel renal: 1) creste reabsorbtia Ca de la 90% (normal) pana la 98%. 2) scade reabsorbtia tubular de fosfor si bicarbonate, stimuleaza sinteza renala de 1-25 (OH)D3. La nivel osos creste turnover-ul osos, stimuland atat formarea cat ai ales resorbtia osoasa. La nivel intestinal creste absorbtia de Ca si Fosfor, indirect, prin intermediul vitaminei D. Hiperparatiroidismul si hipercalcemia Definitia hipercalcemiei: Ca seric total >11 mg % Clasificarea etiologica a hipercalcemiei: Mediata prin PTH 1)Hiperparatiroidism primar -sporadic sau -familial asociat cu MEN 1 (asociat cu tumori pancreatice si adenoame hipofizare) sau MEN2A (feocromocitom, carcinoma medular tiroidian). 2)Hipercalcemie hipocalciurica familial 3)Secretia ectopica tumorala de PTH (foarte rara). Nemediata de PTH 1)Asociata bolilor maligne -mielom multiplu (33% din hipercalcemiile neoplazice) -carcinom pulmonar, mamar, laryngeal, esofagian. -cancere gastrointestinale.

2)Mediata de exces de vitamina D -intoxicatie cu vitamina D

1

-Productie excesiva de 1,25(OH)2D3 in afectiuni granulomatoase (sarcoidoza) 3) Alte endocrinopatii -tireotoxicoza -insuficienta adrenala 4)Imobilizare prelungita 5)Boala Paget 6)Sindrom lapte alkaline 7)Insuficienta renala acuta cu rabdomioliza. Artefacte: 1)staza venoasa prelungita in timpul recoltarii probei 2)corectia pentru modificari in concentratia albuminei plasmatice (se adauga la valoarea calcemiei 0,8 mEq/l pentru fiecare 1g/l scadere a albuminei fata de concentratia normal de 4g/l). Hiperparatiroidismul primar Definitie: Secretie excesiva si autonoma de PTH de catre una sau mai multe glande paratiroide (de regula tumorala), caracterizat prin hipercalcemie, hipofosfatemie si resorbtie osoasa excesiva. Clinic: Cand a fost initial descrisa (1920), pacientii cu hipertiroidism primar prezentau adenoame paratiroidiene, leziuni osoase severe (osteita fibrochistica) si litiaza urinara recurenta. Hipercalcemia medie este deseori asimptomatica si este deseori descoperita la un examen screening de rutina. Ulterior apar: slabiciuni muscular, fatigabilitate, dureri muscular si osoase. Hihercalcemia inalta (>14 mg%) are semne nespecifice, care poti fi dramatice: astenie pana la letargie, poliuriepolidipsie-deshidratare-azotemie extrarenala, varsaturi, deces prin stop cardiac. Simptomatologia cronica a hiperparatiroidismului: 1) Simptome renale: Poliurie osmotic dar si prin nicturie. Hipercalcemia prelungita determina litiaza renala si leziuni renale ireversibile. Fiziopatologic, hipercalcemia determina cresterea filtrarii glomerulare a calciului, cu hipercalciurie si favorizarea litiazei renale. 2) Leziuni scheletale: Osteita fibrochistica- arii de demineralizare osoasa, cu formare de chisturi osoase. 3) Simptome gastrointestinal: constipatie, anorexie, greata si varsaturi (in cazuri severe), scadere ponderala, dureri abdominal, constipatie si ileus. Pot fi asociate ulcer gastroduodenal si pancreatita. 4)Simptome neuropsihice: Efectele neuromusculare constau in slabiciune si durere in muchii scheletali, care apar precoce. Cresteri severe al calcemiei (>14 mg%) sunt asociate cu oboseala, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, coma. Laborator: Cresterea calcemiei este definitorie

2

Fosfatemia este scazuta Raportul cloremie/fosfatemie este crescut (>33). Fosfataza alcalina este crescuta la pacientii cu leziuni osoase semnificative Hipercalciurie- nu apare la toti pacinetii. Evolutie: in general lenta, dar poate fi letala prin hipercalcemie severa. Complicatii: hipercalcemie acuta, insuficienta renala, fracture pe os patologic. Hiperparatiroidismul secundar Apare in situatii ce determina scaderea concentratiei serice a calciului (anomalii ale balantei fosfor-calciu, insuficineta renala cronica, malabsorbtie intestinala, deficit de vitamina D, pseudoparatiroidism). Daca hiperparatiroidismul secundar persista pentru o perioada mare de timp, sensibilitatea paratiroidelor la variatiile calcemiei poate scade, datorita hiperplaziei glandular si modificarii set point (valoarea calcemiei ce determina scaderea PTH cu 50%). De aceea hipersecretia de PTH poate continua si daca se restabileste calcemia sau apare hipercalcemie (deci se instaleaza un hiperparatiroidism tertiar). Alte cauze de hipercalcemie- Hipercalcemia hipocalciurica familiala Este un sindrom transmis autozomal dominant cu penetranta de 100%. Este caracterizat prin hipercalcemie persistenta cu debut la varste mici, concentratie PTH ridicata si hipocalciurie. Hipercalcemia este de obicei asimptomatica. Neoplaziile Pot determina hipercalcemie prim mai multe mecanisme.Cancerele hematologice (mai ales mielomul dar si unele limfoame si limfosarcoame). Metastazele osoase alte tumorilor solide (cancer mamar, cancer pulmonar cu celule scuamoase). Mai rar, hipercalcemia poate fi determinate de carcinoame scuamoase (hipernefrom, cancer ovarian), care au secretie ectopica de PTH. Intoxicatia cu vitamina D Apare la adultii sau copiii carora li se administraza doze mari (100.000 UI= 2500 g/zi), timp indelungat, ca tratament pentru hipoparatiroidism, rahitism sau osteomalacie. Primele simptome sunt determinate de hipercalcemie, respective: poliurie, polidipsie, slabiciune muscular, nervozitate, prurit. Functia renala este lezata: scade densitatea urinara, apar proteinurie, cilindrurie, azotemie. Pot apare calcificari metastatice, predominant renale. Sarcoidoza Se asociaza cu hipercalcemie in 20% din cazuri si hipercalciurie in 40% din cazuri, fapt determinat de cresterea sintezei de 1.25(OH)2D3 de catre celulele mononucleare din granulom. In mod similar apare hipercalcemie si in alte boli granulomatoase (tuberculoza, histoplasmoza). Sindromul lapte-alcaline Este cauzat de cantitati mari de calciu si de alcaline absorbabile (ingestia zinica a 5g carbonat de calciu in tratamentul gastroduodenal). Este caracterizat prin hipercalcemie, alcaloza sistemica, nefrocalcinoza. Hipoparatiroidismul si hipocalcemia

3

Definitie: Scaderea productiei sanguine de PTH in urma lezarii chirurgicale, autoimuna, sau prin alt mechanism a glandelor paratiroide. Clinic: Hipocalcemia produce simptome datorita cresterii iritabilitatii neuromusculare cat si tulburari trofice si mentale. A. Tetania latent (spasmofilia) Hipocalcemia medie determina oboseala si slabiciune muscular, fasciculatii ale musculaturii periorale si ale mainilor si picioarelor. B. Tetania acuta Hipocalcemia severa produce trismus de maseter si crampe muscular cu spasm carpopedal simetric, nedureros, cu evolutie centripetal. Pot apare spasm glotic si stridor laringian si convulsii. C. Efecte de lunga durata ale hipocalcemiei: -modificari ectodermale: atrofie si aspect mat al unghiilor, defecte ale smaltului dentar, dinti hipoplazici. -calcificarea ganglionilor bazali, determinand semne caracteristice de Parkinson. -calcificarea cristalinului, determinand cataracta. Clasificarea functionala a hipocalcemiei la adult: PTH absent: hipoparatiroidism ereditar hipoparatiroidism dobandit hipomagneziemie PTH ineficient: insuficienta renala cronica lipsa vitaminei D active vitamina D ineficienta pseudohipoparatiroidism PTH overhelmed: hiperfosfatemie acuta severa status postparatiroidectomie precoce

Osteoporoza Definitie: Boala scheletica sistemica caracterizata prin masa osoasa scazuta cu deteriorarea microarhitecturii tesutului osos determinand cresterea fragilitatii osoase si susceptibilitate la fracturi. Nomenclatura: Osteopenia (masa osoasa redusa) se caracterizeaza printr-o scadere a densitatii minerale osoase sub o deviatie standard fata de valoarea medie a adultului tanar (35 ani), mai precis scazuta intre -1 si -2.5 deviatii standard.

4

Osteoporoza se caracterizeaza prin scaderea densitatii minerale osoase sub -2,5 deviatii standard fata de valoarea medie a adultului tanar (35 ani). Osteoporoza severa este forma la care exista cel putin o fractura in antecedente. Densitatea maxima a osului (PBM=Peak bone mass) este atinsa la varsta de 30-35 ani si este referinta pentru calculul scorului T. Clasificarea etiopatogenica: Osteoporoza esentiala Boli endocrine cu osteoporoza secundara Boli maligne cu osteoporoza secudara Medicamente Diverse Factori de risc: genetici si rasiali (rara la persoanele de rasa neagra), sexul feminine, varsta avansata, dieta saraca in calciu, sedentarismul, consumul exagerat de alcool, fumatul, tipul slab. Clinic: -majoritatea cazurilor sunt asimptomatice (desi pot aparea tasari vertebrale pe radiografii). -dureri localizate vertebral (durerile osoase generalizate pun in discutie osteomalacia sau metastazele osoase). -spontan sau la traumatisme minime pot apare: -fractura de radius; care apare prima in cadrul osteoporozei de menopauza -tasari vertebrale ce produc deformari (cifoza dorsala) cele mai frecvente in osteoporoza postmenopauza. -fractura de col femoral, complicatia cea mai grava in osteoporoza senile. Forme clinice: osteoporoza tip I, de postmenopauza, osteoporoza tip II de varsta. Corticosuprarenala Hormonologia: Trei grupe principale: Glucocorticoizi- cortizolul (principalul component la om). Mineralocorticoizi- aldosteronul, dezoxicorticosteronul (DOC). Androgeni: dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion (A), etiocolanolon (E). Rata secretiei: Glucocorticoizi: cortizol, cortizon 16-25 mg/zi Mineralocorticoizi: aldosteron 100 g/zi

5

DOC Androgeni: DHEA 10-30 g/zi Concentratia serica: Cortizol plasmatic (RIA): -8 a.m. : 10-20 g/dL -8 p.m. : 100 g/24 h -stergerea sau inversarea ritmului circadian al cortizonului. Complicatii: hipertensiune, infectii, fracture pe oasele late, accidente trombo