Upload
leonard-d
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
1/48
Hipertensiunea PulmonaraHipertensiunea Pulmonara
Profesor Miron BOGDAN
Clinica de PneumologieUMF Carol Davila Bucuresti
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
2/48
CuprinsCuprins
2. Clasificarea Venetia 2003
3. Patogenia actualizata in HTP
4. Implicatii genetice in HTP
5. Tratament CPC prin BPOC
6. Prostaciclina in HTP
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
3/48
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
VENETIA 2003VENETIA 2003
Hipertensiunea arterial pulmonar
Hipertensiunea venoas pulmonar
Hipertensiunea arterial hipoxemic
Hipertensiunea arterial asociat cutromboembolism cronic
Hipertensiunea arterial pulmonar de cauze diverse
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
4/48
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
VENETIA 2003VENETIA 2003
Hipertensiunea arterialpulmonar (PAH) :
p idiopatic
p familial
p asociat cu :
- boli de colagen
- unturi sistemico-pulmonare congenitale- hipertensiunea portal
- infecia HIV
- medicamente i toxice
- altele ( distiroidii, boli de stocaj al glicogenului, boala
Gaucher,teleangiectazia hemoragic erediatr, hemoglobinopatii,
boli
mieloproliferative, splenectomia )
p asociate cu afectare venoas sau capilar semnificativ
- maladia veno-ocluziv pulmonar- hemangiomatoza capilar pulmonar
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
5/48
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
VENETIA 2003VENETIA 2003
Hipertensiunea venoaspulmonar
bolile cardiace atriale sau ventricularei stng
valvulopatii stngi
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
6/48
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
VENETIA 2003VENETIA 2003
Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cuhipoxemie :
Bronho-pneumopatiaobstructiv cronic
Pneumopatii interstiiale Sindromul de apnee n somn Hipoventilaia alveolar Expunerea cronic la nalt altitudine
Boli respiratorii neo-natale anomalii de dezvoltare
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
7/48
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
VENETIA 2003VENETIA 2003
Hipertensiunea arterial pulmonar datorat trombozei i/sau bolii
embolice cronice :
Obstrucia trombo-embolicproximal a arterelorpulmonare
Obstrucia trombo-embolic distal a arterelor pulmonare
Embolia pulmonar ( tumor, parazii, corp strin)
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
8/48
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARECLASIFICAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE
VENETIA 2003VENETIA 2003
Cauze diverse
Sarcoidoza,
Histiocitoza X, Limfangioleiomiomatoza, Compresia extrinsec a vaselor pulmonare ( adenopatie,
tumor, fibroz mediastinal )
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
9/48
Circulatia pulmonara normalaCirculatia pulmonara normalaFunctionala - Artera Pulmonara (AP)
Nutritiva - aa bronsice
Circulatia AP unica circulatie de organ ce primeste intregul debitcardiac
Sistem de joasa presiuneSistem de joasa presiune
..
adanc specializata in hematozaputernic influentata de factori presionali locali
gravitatia zonele Westzone declive functional active
presiunea negativa pleurala (miscarile respiratorii)vasele pulmonare inalt compliante sunt destinse in inspir si
comprimate in expir
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
10/48
Structura normala a arterei pulmonareStructura normala a arterei pulmonare
RAMIFICATIE EXCEPTIONALA - 21 de generatii de diviziune
Artere elastice pana la dimensiuni de 1000 de microni
Artere musculare 1000 100 de microni
Arteriole sub 100 de microni
STRUCTURI CHEIE
Adventitia
Tunica medie fibre musculare netede
Matrice extracelulara
Intima - endoteliul
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
11/48
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
12/48
CIRCULATIA PULMONARA - SISTEM DE JOASA PRESIUNECIRCULATIA PULMONARA - SISTEM DE JOASA PRESIUNE
MECANISME DE TAMPONARE A CRESTERII PAP
DISTENSIBILITATE (complianta marcata)
crestere de debit sanguinExpir
RECRUTARE DE NOI TERITORII VASCULARE ACTIVE
VASOMOTRICITATE MINIMA
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
13/48
MECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL AMECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL ACIRCULATIEI PULMONARECIRCULATIEI PULMONARE REGLAREA NERVOASA putin importanta creste rigiditatea
peretilor arteriali
HIPOXIA reflexul hipoxic vasoconstrictor arteriolar Von Euler
Liljiestrand
Efector EDRF endothelium derived relaxig factor
NO
Produs prin NOsintaza constitutionala
NOSc functioneaza permanent in prezenta O2
REGLAJ FIN local V/Q-Expirul profund automat la 10 12 respiratii normale
un INSPIR PROFUND
-Productie de NO de catre toate teritoriile microvasculare
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
14/48
MECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL AMECANISME FIZIOLOGICE DE CONTROL A
CIRCULATIEI PULMONARECIRCULATIEI PULMONARE
CIRCULATIA PULMONARA NORMALA are tendinta intrinseca la
VASOCONSTRICTIE NO produs local intretine o VASODILATATIE ACTIVA
FIZIOLOGICA
MEDIATOR LOCAL al NO este GMPc produs prinGUANILCICLAZA CITOSOLICA
NO mentine cel. Musculare netede (CMN) in quiescenta
DISTENSIA PERETELUI VASCULAR
Productia de PEPTIZI NATRIURETICI ANP, NPB si NPC
Efecte VASODILATATOARE si ANTIFACTOR DE CRESTERE
Actiune pe celulele tinta prin GMPc produs prin GUANILCICLAZA
SUBMEMBRANARA
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
15/48
HIPERTENSIUNEA PULMONARA PRESUPUNE
ALTERAREA ACESTOR MECANISME
MECANISME ALTERATE prin MODIFICAREAMECANISME ALTERATE prin MODIFICAREA
STRUCTURII PERETELUI ARTERIAL PULMONARSTRUCTURII PERETELUI ARTERIAL PULMONAR
DISTENSIBILITATEingrosarea uneia sau a mai multor structuri dinperete
RECRUTARE distructia de teritorii vasculare (mai ales microvasculare)
obliterare partiala de lumen arterial
VASOMOTRICITATE MICA hiperplazia si hipertrofia fibrelormusculare netede
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
16/48
1. ADVENTITIE ingrosare colagenizare (sclerozare)
infiltrare celulara
2. TUNICA MEDIE hipertrofie muscularahiperplazie muscularamodificare fenotipica ?
benzi musculare longitudinale exterioare
benzi musculare longitudinale intimale
REPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIREPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIARTERIAL PULMONARARTERIAL PULMONAR
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
17/48
REPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIREPERTORIUL MODIFICARILOR PERETELUIARTERIAL PULMONARARTERIAL PULMONAR
3. MATRICE EXTRACELULARA nedezorganizata
dezorganizata
4. INTIMA hiperplaziefibroza
COMBINATIA STANDARD A ACESTOR
MODIFICARI REPREZINTA
REMODELAREAREMODELAREAVASCULARA DIN HTPVASCULARA DIN HTP
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
18/48
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
19/48
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
20/48
Leziune plexiformLeziune plexiform cu capilar pulmonar cucu capilar pulmonar cu
perete finperete fin
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
21/48
Mecanisme patogenice ale RemodelariiMecanisme patogenice ale Remodelarii
vascularevasculare
Hipoxie alveolara cronica
modulare factor transcriere citokine/f crestere celulara
deficit NO
Crestere presiune endoluminala stimul dezorganizare matrice extracelulara
derepresie factor de crestere celulara Proces inflamator cronic al peretelui arterial
HTP primitiva BPOC
sclerodermie (sd. CREST)
post ARDS
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
22/48
Vas normal
+ VEGF
Celulaendotelial
a
P II+ NO
+ Heparin
sulfat
-VEGF Celula
endotelial
a
P II- NO
- Heparinsulfat
Lez.
Interst
sau
endot. Remodelare
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
23/48
Patogenia HTPPatogenia HTP
Infectii Genetic
Medicament
Toxine
Boli
autoimune
Disfunctie endoteliala
Interactiuni trombocit/endoteliu/leucocit
Tulburari coagulareDezechilibruVasodilatatie
Vasoconstrictie
Productiede:
factori de crestere
citokine
Vasoconstrictie Tromboza in situProliferare CMN
cu migratie/RE-MODELARE
VASCULARA
Reducerea sectiunii patului arterial
HTP
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
24/48
Noutati in genetica HTP primitiva (HTPP)Noutati in genetica HTP primitiva (HTPP)
Modificarile de genotip si de fenotip in
celulele endoteliale arteriale pulmonare
leziunile proliferative endoteliale din HTPP
plexiforma au un caracterclonal*
mutatii genice succesive secventiale in
celulele endoteliale din HTPP**: gene tirozin-kinazice alterate
*Voelkel N.F.et alJCI, 1998, 101
**Voelkel N.F. et al ATS 2001
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
25/48
Date despre etiologia genetica a HTPP*Date despre etiologia genetica a HTPP*
Gena candidata pentru HTPP familiala : locus
pe cromozom 2 q31-32
la pacientii cu HTPP familiala se produce o
substitutie punctuala guanina/timina in pozitia
354, exon 3 al genei codificand bone
morphogenetic protein receptor II (BMPR2)
* John H Newman N Engl J Med 2001 345,5
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
26/48
BMPR2 *BMPR2 *
receptor pentru bone morphogenetic protein
(BMP), membru al superfamiliei transforming
growth factor (TGF).
Rol fiziologic al BMP-BMPR2: antiproliferativ pe
CMN in circulatia pulmonara
in HTPP, mutantul BMPR2 ineficient dereprima
migratia si proliferarea CMN din peretele arterial
*J Loscalzo, N Engl J Med 2001 345,5
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
27/48
Proposed Mechanism of Action
of Bone Morphogenetic
Proteins on Pulmonary
Circulatory Cells.
John H Newman N Engl J Med 345,5
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
28/48
BMPR2* mutanta induce:BMPR2* mutanta induce:
Proliferare CMN
creste rezistenta vasculara pulmonara
activare cu mitoza si leziuni a endoteliului
arterial
REMODELARE VASCULARA HIPERTENSIVA
*J Loscalzo, N Engl J Med 2001 345,5
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
29/48
INVESTIGATII CPC prin BPOCINVESTIGATII CPC prin BPOC
Uzuale:
Rgrafie toracica
EKG
EFR
Gaze sanguine
Echocardiografie
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
30/48
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
31/48
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
32/48
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
33/48
El di CPCEl di CPC
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
34/48
Electrocardiograma CPCElectrocardiograma CPC
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
35/48
Modificari ecocardiografice de CPCModificari ecocardiografice de CPC
RV
LV
RV
LV
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
36/48
Hipertrofie ventriculara dreaptaHipertrofie ventriculara dreapta
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
37/48
INVESTIGATIIINVESTIGATII
Speciale VD:
Ventriculografie izotopica
Scintigrafie miocardica (Thaliu, Tc)
Speciale circulatie pulmonara
Cateterism AP/angiografie de contrast
Scintigrafie perfuzie/inhalatie
Biopsie pulmonara
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
38/48
Clasificare clinica a CPCClasificare clinica a CPC
Latent
Compensat
Decompensat
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
39/48
TRATAMENTUL CPC prin BPOCTRATAMENTUL CPC prin BPOC
1. Boala de fond
2. Digitalice
3. Diuretice
4. Antibiotice
5. Oxigenoterapie cronica
6. Anticoagulante7. Antiaritmice
8. Transplant pulmonar
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
40/48
Boala de fond BPOCBoala de fond BPOC
renuntarea la fumat (sevraj tabagig)
bronhodilatatoare anticolinergice (bromura de ypratropium)
beta 2 agonisti de lunga durata (salmeterol, formoterol)
teofilina retard
corticosteroizi inhalatori (cel putin 3 exacerbari la2 ani)
ventilatie noninvaziva pe masca (de necesitate?cronica?)
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
41/48
DigitaliceDigitalice
In principiu NU
eventual la pacientii cu IVS asociata
doze mici (5-6 cp digoxin/saptamana)
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
42/48
DiureticeDiuretice
Saluretice si antialdosteronice
evitare doze mari
risc alcaloza hipocloremica (depresiesuplimentara a centrului respirator)
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
43/48
AntibioticeAntibiotice
Numai in exacerbari
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
44/48
Despre oxigenoterapia cronicaDespre oxigenoterapia cronica
indicatie ESENTIALA
concentratoare de O2
debit: 2-3 l/min 15-16 h/zi
Rezultate:
creste calitatea vietii scade rata de moarte subita
scade agravarea progresiva a HTP
probabil creste supravietuirea
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
45/48
AnticoagulanteAnticoagulante
Daca se suspicioneaza tromboze venoase
profunde sau agravare prin tromboze in situ
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
46/48
AntiaritmiceAntiaritmice
Aritmiile simptomatice
tratament profilactic la pacienti cu tahiaritmiisupraventriculare recurente
propafenona, amiodarona, verapamil
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
47/48
Transplant pulmonarTransplant pulmonar
Putin indicat in BPOC
metoda costisitoare
calitatea vietii mediocra
mortalitate mare (supravietuire de 40% la 5 ani)
8/14/2019 13 Hipertensiuna pulmonara
48/48
Vasodilatatoarele moderneVasodilatatoarele moderne
Prostaciclina - administrare cronica iv sau inhalatorie(ILOPROST)
Treprostinil - administrare subcutana
Bosentan - administrare po, blocant de receptori deendotelina
Sildenafil administrare po, inhibitor de fosfodiesteraza V
eficienta in HTPP, mai putin eficienta in HTP secundaragrava
inca foarte costisitoare