131800467 PENDAHULUAN Kehamilan Ektopik

Kehamilan Ektopik (KET ) MULIANI (06171087 Univ.Abulyatama Aceh

1

2011

BAB I

PENDAHULUAN

Di Indonesia komplikasi kehamilan trimester pertama dalam bentuk kehamilan ektopik

tidak jarang ditemui. Kehamilan ektopik sering disebutkan juga kehamilan di luar rahim atau

kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dari kehamilan di luar

rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi dan

berkembang di luar tempat yang biasa. Biasanya peristiwa implantasi zigot terjadi di dalam

rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan demikian kehamilan yang

berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun

masih bagian dari rahim adalah kehamilan ektopik. Istilah kehamilan di luar kandungan malah

jauh menyimpang karena saluran telur, indung telur dan rahim semuanya termasuk alat

kandungan, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam

saluran telur dan bahkan juga pada indung telur. Satu-satunya kehamilan yang bisa disebut di

luar kandungan adalah kehamilan abdominal.

Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para

ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun

penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai

dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini

tampaknya efektif dan cukup aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan

kehamilan ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KET harus mendapat

terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif.


2

2011

BAB II

PEMBAHASAN

II.1.Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim/kandungan, yaitu bila

zigot terimplantasi di lokasi-lokasi selain cavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan

rongga abdomen. Pada keadaan normal sel telur dan sperma mengalami fertilisasi di daerah

tuba/saluran telur yaitu daerah ampula, embrio yg merupakan hasil fertilisasi tersebut akan

bergerak ke arah rongga rahim dan menempel di dinding dalam rongga rahim. Namun oleh

karena sesuatu hal, misalnya karena infeksi pada saluran tuba, maka embrio tersebut tidak dapat

mencapai rongga rahim tetapi 'tertahan' di saluran tuba. Hal ini yang disebut dengan kehamilan

ektopik. Pada tahap awal perkembangannya, embrio dapat tumbuh dan berkembang di dalam

saluran tuba tetapi jika dibiarkan maka perkembangan embrio tersebut dapat menyebabkan

ruptura/pecahnya saluran tuba atau saluran telur tersebut karena berkembang melebihi kapasitas

ruang tempat implantasi. Jika ini terjadi maka akan terjadi perdarahan hebat akibat ruptura

saluran tersebut, perdarahan tersebut akan mengumpul di dalam rongga perut seorang wanita dan

jika dibiarkan maka wanita tersebut akan meninggal karena perdarahan tidak diatasi, hal ini

disebut dengan kehamilan ektopik terganggu (KET).

Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu,lokasi kehamilan ektopik terganggu

paling banyak terjadi di tuba (90-95%), khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Pada

daerah fimbrae (5%), intersisial (2-3%), abdominal (1-2%), ovarium (1%), servikal (0,5%) .


3

2011

II.2.Epidemiologi

Kehamilan ektopik yang pecah sangat dini (hanya beberapa hari terlambat haid)

umumnya tidak menyebabkan perdarahan yang serius dan rasa nyeri pun sangat minimal

sehingga penderita tidak waspada. Jadi insiden penyakit ini sesungguhnya lebih tinggi daripada

yang dilaporkan. Kejadian yang terbanyak dilaporkan di Jamaica yaitu 1 dalam 28 kehamilan. Di

beberapa tempat di Indonesia dilaporkan insiden yang serupa. Dalam kepustakaan, insidennya

berbeda-beda dari 1 dalam 28 sampai 1 dalam 329 kehamilan. Di Amerika dilaporkan 1 dalam

80 sampai 200 persalinan. Oleh karena penyakit infeksi alat kandungan dalam yang disebutkan

menjadi penyebab utama kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk

dan keadaan kesehatan yang rendah, maka insidennya lebih tinggi di negara sedang berkembang

dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di negara maju dan pada

masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi. Kehamilan ektopik dilaporkan juga lebih tinggi

pada mereka yang mengalami kemandulan, infeksi gonorea, infeksi pasca keguguran, menderita

tuberkulosis, dan infeksi-infeksi lain dari saluran telur, pada akseptor alat kontrasepsi dalam

rahim dan pil yang mengandung hanya progestagen. Dewasa ini kejadiannya meningkat karena

meningkatnya hal-hal yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik seperti penyakit menular

seksual, popularitas macam-macam kontrasepsi, tubektomi yang gagal, rekanalisasi dan induksi

ovulasi. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur 20-40 th dengan

umur rata-rata 30 th. Frekuensi berulang berkisar 1-14,6 %

Hal-hal yang meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik adalah :

Peningkatan prevalensi penyakit menular seksual yang menginfeksi dan merusak tuba

Deteksi kehamilan ektopik dini

Pemakaian antibiotika

Meningkatnya penggunaan kontrasepsi yang menjadi predisposisi terjadinya kehamilan

ektopik

Penggunaan teknik sterilisasi tuba

Penggunaan teknik bantuan reproduksi (fertilisasi in vitro)

Operasi tuba


4

2011

II.3.Etiologi

Penyebab kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya

tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan

dalam perjalanan ke uterus hasil konsepsi mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih

di tuba.

Faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik sebagai berikut:

1. Faktor uterus:

a. Tumor rahim yang menekan tuba.

b. Uterus hipoplastik.

2. Faktor tuba:

a. Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfingitis.

b. tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk

c. gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba.

d. operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna.

e. endometriosis tuba.

f. stiktur tuba.

g. divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya.

h. perlekatan peritubal dan lekukan tuba.

i. tumor lain menekan tuba.

j. lumen kembar dan sempit.

3. Faktor ovum.

a. migrasi eksterna dari ovum

b. perleketan membrane granulose.

c. rapid cell devinision.

d. migrasi internal ovum.

4. Kegagalan kontrasepsi

Sebenarnya insiden sesungguhnya kehamilan ektopik berkurang karena

kontrasepsi sendiri mengurangi insiden kehamilan. Akan tetapi di kalangan para akseptor

bisa terjadi kenaikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi kegagalan pada teknik


5

2011

sterilisasi tuba, kegagalan alat kontrasepsi dalam rahim, dan kegagalan pil yang

mengandung hanya progesteron saja. Kegagalan sterilisasi terjadi apabila terbentuk

fistula yang meloloskan spermatozoa sehingga dapat terjadi konsepsi terhadap ovum di

dalam ampulla tetapi konsepsi tidak dapat masuk kembali ke dalam saluran telur untuk

selanjutnya kembali ke dalam rahim seperti biasa.

Etiologi kehamilan ektopik dapat juga ditelusuri menurut sistematika kelainan faktor tuba, faktor

zigot, dan faktor endokrin sebagai berikut :

1. Faktor tuba

Sebab yang paling utama kehamilan ektopik pada saluran telur adalah infeksi.

Proses radang dalam rongga panggul kecil melibatkan saluran telur sehingga mukosanya

melekat dan lumen menyempit. Perlengketan tersebut dapat menyebabkan telur yang

sudah dibuahi terperangkap di dalam tuba ataupun perjalanannya kembali ke dalam rahim

terganggu. Keadaan yang begini umumnya adalah akibat infeksi gonorea. Pada masa lalu

di waktu belum ada antibiotika infeksi gonorea menyebabkan penutupan yang sempurna

dari lumen tuba. Sekarang dengan pengobatan antibiotika yang sesuai kejadian itu telah

menurun menjadi kira-kira 15% saja.

Chlamydia merupakan pathogen yang penting dan seringkali menyebabkan

kerusakan tuba, meningkatkan resiko terjadinya kehamilan tuba. Sebagian besar infeksi

oleh Chlamydia bersifat lambat dan cenderung asimptomatik, sehingga sering tidak

dikenali. Chlamydia telah berhasil dikultur dari 7-30% pasien dengan kehamilan tuba.

Keterkaitan yang kuat antara infeksi Chlamydia dan kehamilan tuba ditunjukkan melalui

tes serologi terhadap patogen tersebut. Angka kejadian implantasi di tuba meningkat 3

kali lipat pada wanita dengan titer anti-Chlamydia trachomatis melebihi 1:64

dibandingkan titer negatif

Faktor dari tuba dibagi menjadi:

a. Faktor dalam lumen tuba:

tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.

- keluk dan hal ini sering

disertai gangguan fungsi silia endosalping.


6

2011

lumen menyempit.

b. Faktor pada dinding tuba:

tuba.

assesorius tubae dapat menahan telur

yang dibuahi di tempat itu.

c. Faktor diluar dinding tuba:

perjalanan telur.

2. Faktor zigot

Berbagai kelainan perkembangan zigot seperti keadaan zona pelusida yang tidak

normal dikaitkan dengan kejadian kehamilan ektopik pada tuba. Pada analisis kromosom

dari sejumlah kehamilan ektopik pada tuba didapati sepertiganya ada kelainan kariotip.

3. Faktor endokrin

Gerakan peristaltik tuba dan bulu getarnya terpengaruh apabila rasio

estrogen/progesteron berubah seperti halnya pada insufisiensi korpus luteum atau ovulasi

terlambat. Kejadian kehamilan ektopik dilaporkan tinggi setelah induksi ovulasi dengan

gonadotropin yang berasal dari hipofisis atau korion. Telur yang telah dibuahi juga bisa

terperangkap di dalam saluran telur jika gerakan peristaltiknya terpengaruh sehingga

terganggu perannya di dalam transportasi seperti disebabkan pengaruh prostaglandin,

katekolamin dan yang sejenisnya.

4. Faktor lain

Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau

sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan

telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.

Faktor resiko dari kehamilan ektopik

1. Riwayat kehamilan ektopik

2. Sedang menggunakan AKDR


7

2011

3. Riwayat pembedahan tuba

4. Riwayat PID

5. Riwayat infertilitas

II.4.Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi

dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak

dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada 3 kemungkinan akibatnya

1. Kemungkinan hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi, dalam hal ini seringkali adanya

kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul setelah

meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya terlambat

2. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung

distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada

kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum

biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

3. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari

distensi berlebihan tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi

pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan

atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi

perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai

menimbulkan syok dan kematian

Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris,

sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila

pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung.

Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan

kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga

abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina.Pada

kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah

bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat


8

2011

(8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif,

sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa.

Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai

darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah

kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri

cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae,

ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma

ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar

lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka

kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari

tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen.

Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi

akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda

Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun

tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi

lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-

Stella.


9

2011

Perubahan pada rahim

Perubahan yang terjadi pada rahim sama dengan yang terjadi pada kehamilan biasa.

Miometrium dan endometrium sama-sama dipengaruhi oleh hormon kehamilan, dan hormon

yang dihasilkan oleh kehamilan ektopik serupa seperti yang dihasilkan oleh kehamilan biasa.

Pada mulanya rahim melembut kemudan membesar karena hipertrofi dan hiperplasi dari sel-sel

otot polosnya. Pembesaran rahim baru nyata dapat diperiksa apabila kehamilan ektopik telah

berusia lebih dari 6 minggu seperti halnya dengan kehamilan yang normal. Pada usia kehamilan

di atas 6 minggu rahim sedikit lebih besar dari pada biasa. Jika implantasi terjadi di bagian

interstisial bagian ini akan membesar sehingga teraba sebuah benjolan di samping fundus.

Benjolan ini perlahan-lahan membesar dan menimbulkan nyeri. Keadaan begini sulit dibedakan

dengan proses degenerasi merah yang dialami mioma jika terjadi kehamilan pada rahim yang

mengandung mioma .


10

2011

Perubahan pada tempat implantasi

Karena pertumbuhannya yang bersifat invasif sel-sel trofoblas menembusi jaringan yang

terdapat di sekitarnya. Sudah barang tentu pembuluh darah dari dinding tuba sendiri adalah yang

terlebih dahulu terkena serangan invasi trofoblas sehingga terjadi perdarahan. Konseptus yang

bertumbuh menyebabkan lumen tuba membesar hal mana menyebabkan dindingnya menipis dan

pada suatu ketika terjadilah robekan oleh invasi trofoblas. Robekan diding tuba sudah tentu

menambah perdarahan. Reaksi desidua yang lemah pada tempat implantasi tidak cukup mampu

memelihara konseptus sehingga pada akhirnya mati dan pembuluh darahnya pun mengalami

erosi. Sekalipun embrionya telah mati untuk sementara waktu sel-sel trofoblas masih bisa hidup

dan terus berinvasi.

II.5.Gambaran Klinik

Berdasarkan atas gambaran klinik kehamilan ektopik dibagi ke dalam dua kelompok

yaitu kelompok yang bergejala jelas dan kelompok yang bergejala samar. Pada kelompok yang

bergejala jelas mula-mula yang terlihat adalah gejala klasik kehamilan muda seperti rasa mual

dan pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului dengan keterlambatan

haid. Kemudian secara berurutan datang perasaan tidak enak pada perut di bagian bawah, keluar

bercak darah melalui kemaluan, merasa amat lemah, dan berakhir dengan rasa amat nyeri seperti

tersayat pisau dan berulang-ulang ketika tuba robek atau pada waktu tuba sedang terancam

robek, kemudian terjadi sinkop dan boleh jadi disertai rasa nyeri pada bahu bila darah dalam

rongga peritoneum cukup banyak yang mengalir ke dalam ruangan antara hati dengan diafragma

dan merangsang nervus phrenicus lalu terjadilah nyeri yang memancar pada bahu. Namun

demikian semua gejala tersebut dapat bervariasi tergantung pada lamanya kehamilan ektopik

terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan

keadaan umum penderita sebelum hamil, perbedaan lokasi implantasi pada tuba, kecepatan

distensi dan proses robekan yang terjadi pada tuba.Secara umum gejala dan tanda dari kehamilan

ektopik adalah


11

2011

1.Terdapat tanda-tanda kehamilan muda

seperti mual, muntah, uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak sesuai dengan

usia kehamilan

2.Nyeri abdomen

Nyeri yang dapat dirasakan pada satu sisi atau kedua sisi perut bagian atas, bawah, atau

seluruh bagian perut. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba berintensitas tinggi dan terjadi

secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh pingsan dan syok. Nyeri akibat abortus tuba tidak

sehebat nyeri akibat ruptur tuba, dan tidak terus-menerus. Pada awalnya nyeri terdapat

pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang

peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh

3.Terlambat menstruasi atau Amenorhea

Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi. Penderita mungkin tidak

menyangka bahwa dirinya hamil, atau menyangka dirinya hamil normal, atau mengalami

keguguran (abortus tuba). Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid

karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Kadang-kadang pasien merasakan

nyeri yang menjalar ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum.

4.Perdarahan pervagina

Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri dan dari abortus

tuba. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Keterlambatan

menstruasi tergantung pada usia gestasi. Penderita mungkin tidak menyangka bahwa

dirinya hamil, atau menyangka dirinya hamil normal, atau mengalami keguguran (abortus

tuba). Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin

terjadi sebelum haid berikutnya. Kadang-kadang pasien merasakan nyeri yang menjalar

ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum.

5.Tanda-tanda syok


12

2011

Penderita pucat, kesadaran menurun atau lemah, Nadi lemah, tekanan darah menurun

akibat kehilangan banyak darah

6. Gangguan vasomotor

berupa vertigo atau sinkop, payudara terasa penuh, fatigue

7. Iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak

berupa kram yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat inspirasi.

8.Pada pemeriksaan vaginal

timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan

9.Pada USG

tampak kantong kehamilan dan denyut jantung janin di dalam tuba

II.6.Diagnosa

1. Anamnesis

Riwayat terlambat haid

Gejala dan tanda kehamilan muda,

Ada atau tidak perdarahan per vaginam


13

2011

Ada nyeri perut kanan / kiri bawah, berat atau ringannya nyeri tergantung

pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum

2.Pemeriksaan fisik

a.Didapatkan rahim yang membesar

b.Keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, kadang-kadang ada

tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, dan

adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan

dan nyeri lepas dinding abdomen.

c.Pemeriksaan ginekologis yaitu pemeriksaan dalam : servik teraba lunak dan

nyeri tekan, kavum Douglas yang menonjol dan nyeri bila diraba menunjukkan

adanya hematokel retrouterina

3.Pemeriksaan Penunjang

a.Laboratorium: HCG kadang positif kadang negative karena kematian hasil

konsepsi dan degenerasi trofoblas dapat menurunkan HCG. Leukosit kadang-

kadang meningkat, Hb kadang kadang menurun

b.USG : Tidak ada kantong kehamian dalam kavum uteri, ada kantong kehamilan

tdaam tuba

4.Kuldosintesis adalah Suatu cara untuk mengetahui apakah dalam kavum dauglasi ada

darah atau tidak

Teknik kuldosintesis

1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi

2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik

3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks

dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak


14

2011

4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10

ml dilakukan persiapan

5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain

kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan :

a. Darah segar berwarna merah dalam beberapa menit akan membeku;

darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk;

b. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau

yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel

retrouterina

5. Diagnosa pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi

II.7.Diagnosa Banding

1. Appendisitis akut

Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa

ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di

pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien terlihat sakit

berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.

2. Salpingitis

Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes

kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.

3. Torsi tangkai tumor ovarium

Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba umumnya terasa

menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat demam akibat perdarahan

intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak ditemukan namun ada

riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan sendirinya


15

2011

4. Abortus inkomplit

Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri

perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan ektopik.

Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram). Uterus membesar dan

lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat dikenali dari pemeriksaan

vagina

5.Corpus lutheum hemoragis

6. Pelvic inflammatory disease (PID) atau radang panggul

7.Endometriosisi

Gejala KET Abortus

inkomplit

Tumor/kista

ovarium

appendicitis

Amenore + + - -

Nyeri perut +

di kanan/kiri

rasa nyeri yang

sering berlokasi

di daerah median

dan adanya

perasaan

subjektif

penderita yang

merasakan rasa

tidak enak di

perut

+ di kanan/ kiri Terletak pada

titik mc burney

Perdarahan

pervaginam

+ Lebih merah

sesudah

amenore,

- -

Tes kehamilan + + - -

Massa + + Tumor pada kista

ovarium lebih

besar dan lebih

bulat dibanding

kehamilan

ektopik

terganggu

-


16

2011

II.8.Penanganan

Pasien yang telah didiagnosis dengan kehamilan ektopik harus segera di evaluasi ulang

secara klinis. Terdapat dua pendekatan dalam tatalaksana kehamilan ektopik, yaitu:

1. Apabila pasien berada dalam keadaan stabil

Tatalaksana medis

Beberapa tahun yang lalu, tatalaksana kehamilan ektopik terbatas hanya pada

tindakan bedah. Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan, termasuk pengalaman

penggunaan methotrexate, terjadi revolusi dalam tatalaksana kehamilan ektopik.

Pemilihan terapi medis dibandingkan pembedahan didasarkan atas adanya

pertimbangan untuk mengurangi morbiditas akibat tindakan bedah dan anestesi

umum, minimalisasi kerusakan tuba, dan minimalisasi dana serta kebutuhan rawat

inap di rumah sakit.

Diagnosis kehamilan ektopik secara dini memungkinkan adanya terapi medis sebagai

pilihan dalam tatalaksana kehamilan ektopik. Salah satu keuntungannya adalah

menghindari pembedahan dan komplikasinya, preservasi patensi dan fungsi tuba,

serta biaya yang lebih rendah. Adapun agen kimia yang telah diteliti untuk terapi

medis kehamilan ektopik adalah glukosa hiperosmolar, urea, agen sitotoksik

(methotrexate dan actinomycin), prostaglandin, dan mifeproston.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, agen yang paling banyak dipelajari adalah

methotrexate, suatu antagonis asam folat (agen kemoterapeutik antimetabolit) yang

dimetabolisme di hati dan diekskresikan oleh ginjal. Methotrexate bekerja dengan

menghambat sintesis basa purin dan pirimidin dengan berikatan pada enzim

dihidofolat reduktase, sehingga dapat mengintervensi sintesis DNA dan multiplikasi

sel. Sel-sel dengan tingkat pembelahan tinggi paling sensitif terhadap methotrexate.

Berdasarkan sifatnya, obat ini bekerja pada jaringan trofoblastik, dan juga berefek

pada mukosa bukal, traktus gastrointestinal, kandung kemih, sumsum tulang dan

kulit. Methotrexate telah lama dikenal efektif dalam pengobatan leukemia, limfoma,


17

2011

dan karsinoma kepala, leher, payudara, ovarium, dan kandung kemih. Methotrexate

juga digunakan sebagai agen imunosupresif untuk mencegah reaksi graft vs host,

untuk pengobatan psoriasis dan rheumatoid arthritis.

Efek samping terkait penggunaan methotrexate dapat dibagi menjadi dua, yaitu akibat

efek samping obat dan akibat terapi.

@Efek samping obat antara lain adalah mual, muntah, stomatitis, diare,

distress gaster dan pusing, peningkatan sementara enzim hati. Pada dosis

lebih tinggi dapat menyebabkan supresi sumsum tulang, dermatitis,

pleuritis, pneumonitis, dan alopesia, namun jarang terjadi pada dosis untuk

terapi kehamilan ektopik.

@Terapi dengan methotrexate juga menimbulkan keluhan seperti nyeri

abdominal yang bertambah, peningkatan kadar -hCG pada hari 1-3

terapi, serta flek atau perdarahan vagina.

Methotrexate yang digunakan adalah1 mg/kg IV .Walaupun methotrexate

memiliki potensi menimbulkan efek samping toksik yang diagnosis kehamilan

ektopik telah ditegakkan dan massa ektopik memiliki dimensi terbesar kurang dari

3.5 cm, terapi methotrexate dapat dijadikan pertimbangan.

Selain itu, kadar -hCG perlu dipertimbangkan pada pasien sebelum terapi ini.

Suatu studi menunjukkan bahwa kadar -hCG lebih dari 1500 mIU per mL

dikaitkan dengan resiko kegagalan terapi yang lebih tinggi. Studi yang sama juga

menunjukkan bahwa pasien dengan kadar -hCG lebih dari 5000 mIU per mL

umumnya tidak responsif terhadap terapi methotrexate.

Indikasi dan kriteria pasien untuk terapi methotrexate antara lain adalah:

Hemodinamik yang stabil, tanpa tanda atau gejala perdarahan aktif atau

hemoperitoneum.

Konfirmasi adanya kehamilan ektopik


18

2011

Kadar -hCG tidak melebihi 15000 IU/L

Adanya resiko tinggi terkait anestesi umum

Komplians baik dan mampu kembali untuk follow-up

Ukuran kantung gestasi 3.5 cm pada dimensi terbesarnya menggunakan

pengukuran ultrasonik

Tidak ditemukan gerakan jantung fetus

Tidak ada kontraindikasi penggunaan methotrexate, yaitu

o Hipersensitivitas terhadap methotrexate

o Laktasi

o Imunodefisiensi

o Alkoholisme

o Penyakit hati alkoholik atau kelainan hati lainnya

o Diskrasia darah: leucopenia, trombositopenia, anemia

o Penyakit paru aktif

o Ulkus peptikum

o Disfungsi ginjal atau hati atau darah

kontraindikasi terapi medis dengan methotrexate adalah:

Kadar -hCG melebihi 15000 IU/L

Aktivitas jantung fetal

Cairan bebas pada cul-de-sac yang ditemukan melalui pemeriksaan

ultrasonik, karena hal ini dapat mengindikasikan adanya ruptur tuba

Penggunaan methotrexate dalam kehamilan ektopik tergolong baru, oleh karena

itu belum ada protokol yang standar. Terdapat beberapa cara pemberian, antara

lain pemberian dosis tunggal, dosis variabel, dosis rendah, serta injeksi langsung.

Sebelum pemberian terapi medis, pasien harus diinformasikan terlebih dahulu

mengenai resiko, keuntungan, efek samping dan kemungkinan kegagalan terapi,

yang dapat berakibat pada ruptur tuba yang membutuhkan tindakan pembedahan.

Oleh karena itu, pasien harus diperkenalkan kepada tanda dan gejala ruptur tuba


19

2011

seperti nyeri abdomen yang bertambah, perdarahan vagina, pusing, takikardi,

palpitasi atau sinkop. Sebagian besar pasien umumnya mengalami satu episode

nyeri abdomen yang bertambah pada hari ke 2-3 setelah injeksi methotrexate.

Nyeri ini diduga diakibatkan terjadinya pemisahan kehamilan dari tempat

perlekatan. Nyeri ini dapat dibedakan dengan ruptur tuba karena nyerinya lebih

ringan dengan durasi yang terbatas (24-48 jam), dan tidak terkait gejala akut

abdomen atau instabilitas hemodinamik lainnya.

Selama dilakukan terapi, hendaknya pasien menghindari konsumsi alkohol,

vitamin yang mengandung asam folat, NSAID, dan hubungan seksual.

Sebelum terapi dimulai, diperlukan pengambilan sampel darah untuk menentukan

fungsi ginjal, hati dan sumsum tulang, serta untuk melihat kadar awal -hCG.

Pada hari ke 4 dan 7 setelah injeksi awal, ulang penilaian kadar -hCG.

Umumnya terjadi peningkatan kadar -hCG pada hari ke-3. Penurunan kadar -

hCG sebesar minimal 15% pada hari ke 4-7 setelah injeksi mengindikasikan

respons keberhasilan. -hCG pasien harus tetap dimonitor setiap minggunya

hingga tidak terdeteksi.

Kegagalan terapi ditandai dengan meningkat, menetap atau gagal tidak terjadi

penurunan kadar -hCG sebesar 15% pada hari ke 4-7 setelah injeksi. Bila terjadi,

dapat dipikirkan perlunya terapi pembedahan. Pengulangan dosis tunggal

methotrexate juga dapat dijadikan pilihan setelah dilakukan evaluasi ulang pasien.

2. Apabila kondisi pasien memburuk

Tatalaksana bedah

Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan

tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan

ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya ada 2

macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan


20

2011

1.konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan (salpingostomi dan

salpingotomi)

2.radikal, di mana salpingektomi dilakukan.

Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui

laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil,

maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.

Salpingostomi

Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang

berdiameter urang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur

ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di

perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian

dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat

dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit

kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi

maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk

kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah penelitian di Israel membandingkan

salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi. Durasi

pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup

methotrexate, namun grup salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat

dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun

demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine

setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna.

Salpingotomi

Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada

salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada

perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif

antara salpingostomi dan salpingotomi.


21

2011

Salpingektomi

Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun

yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi.

Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik

mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3)

terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba

sebelumnya, 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut

pascasalpingotomi, 7) kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa

gestasi berdiameter lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba

kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini

lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan

parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada

kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan

perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa

hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan

ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba

yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

Sebelum dilakukan pembedahan, perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan

menyeluruh. Manajemen yang optimal untuk pasien dengan kehamilan ektopik

tergantung beberapa faktor yang meliputi:

Usia, riwayat dan keinginan menyangkut fertilitas

Riwayat kehamilan ektopik atau infeksi pelvis sebelumnya

Kondisi tuba ipsilateral (ruptur atau tidak)

Kondisi tuba kontralateral (adhesi, oklusi tuba)

Lokasi kehamilan (interstisium, ampula, ismus)

Besar kehamilan

Ada tidaknya komplikasi sebagai penyulit


22

2011

Komplikasi yang paling sering timbul akibat pembedahan adalah rekurensi

kehamilan ektopik (insidens bervariasi dari 5 hingga 20 persen) dan pembuangan

jaringan trofobals tidak komplit. Disarankan pada pasien dengan resiko sangat tinggi,

dosis tunggal methotrexate diberikan sebagai profilaksis terjadinya kehamilan ektopik

persisten. Setelah dilakukan pembedahan untuk mengambil gestasi ektopik, kadar -hCG

harus rutin dipantau setiap minggu hingga kadarnya tidak terdeteksi lagi untuk

memastikan pengobatannya telah selesai. Hal ini terutama dibutuhkan pasca pembedahan

konservatif (salpingotomi), yang memiliki insidens 5-15% persistensi jaringan trofoblas.

Rata-rata waktu yang diperlukan untuk menghilangnya -hCG adalah sekitar 2-3 minggu,

namun terkadang dibutuhkan waktu hingga 6 minggu.

Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi

Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari

fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan

dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari

implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup

besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.

Tahap-Tahap Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik Secara Umum

1. Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif

bila gawat darurat

2. Transfusi darah WBC sejumlah yang diperkirakan hilang

3. Upaya stabilisasi harus dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan

larutan infus RL

4. Kalau terapi menggunakan pembedaha maka berikan obat-obat pasca operasi

@ Antibiotik spectrum luas seperi,seftriakson,gentamisin,metronidazol dll

@ Analgetik seperti,tramadol,ketofen supp,ketorolac dll

@ fitamin untuk mengatasi anemia seperti SF


23

2011

@ Anti pendarahan seperti metyl ergometrin,asam traneksamat

II.19.Komplikasi

Komplikasi dari KET adalah

@Anemia

@Kematian

@Infeksi

@Sterilitas

@Mengalami KET pada tuba sisi yang lain

II.10.Prognosis

Prognosis bergantung kepada jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan

diagnosis, tindakan yang tepat dan lokasi kehamilan ektopik


24

2011

BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

@.Kehamilan ektopik adalah kehamilan diluar kavum uteri

@.Tuba adalah lokasi kehamilan ektopik yang paling banyak

@.Kehamilan ektopik merupakan kasus emergensi maka pada umumnya dilakukan operatif

@.Trias dari kehamilan ektopik adalah amenorea,pendarahan dan nyeri perut bawah kanan/ kiri

Documents

131800467 PENDAHULUAN Kehamilan Ektopik