Ministerul SMinisterul Săănnăătataţţii al Republicii Moldova, ii al Republicii Moldova, Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicinăă şşi Farmacie “Nicolae i Farmacie “Nicolae

TestemiTestemiţţanu”anu” Catedra Catedra Chirurgie orală şi maxilo-Chirurgie orală şi maxilo-

facială "Guţan Arsenie“facială "Guţan Arsenie“ Şeful catedrei:Şeful catedrei: Şcerbatiuc  Şcerbatiuc

Dumitru, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor Dumitru, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor

universitaruniversitar

Ministerul SMinisterul Săănnăătataţţii al Republicii Moldova, ii al Republicii Moldova, Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicinăă şşi Farmacie “Nicolae i Farmacie “Nicolae

TestemiTestemiţţanu”anu” Catedra Catedra Chirurgie orală şi maxilo-Chirurgie orală şi maxilo-

facială "Guţan Arsenie“facială "Guţan Arsenie“ Şeful catedrei:Şeful catedrei: Şcerbatiuc  Şcerbatiuc

Dumitru, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor Dumitru, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor

universitaruniversitar

Abcesele Abcesele şşi flegmoanele i flegmoanele perimandibulare perimandibulare şşi perimaxilarei perimaxilare

Profesor: Dumitru HProfesor: Dumitru Hîţîţu, doctor u, doctor îîn medicinn medicinăă, , conferenconferenţţiar universitariar universitar

Student: Constantinov Maxim, grupa 3306Student: Constantinov Maxim, grupa 3306

Obiective:Obiective: Etiopatogenia, anatomia topografica, caracteristica Etiopatogenia, anatomia topografica, caracteristica

clinicclinicăă local localăă şşi generali generalăă ale: ale:Abceselor Abceselor şşi flegmoanelor perimaxilarei flegmoanelor perimaxilare

- ale regiunii orbitale- ale regiunii orbitale- ale regiunii infratemporale- ale regiunii infratemporale- ale regiunii pterigomaxilare- ale regiunii pterigomaxilare

Abceselor Abceselor şşi flegmoanelor perimandibularei flegmoanelor perimandibulare- ale lojii submandibulare- ale lojii submandibulare- ale lojii sublinguale- ale lojii sublinguale- ale lojii submentoniere- ale lojii submentoniere- ale obrazului- ale obrazului

Diagnostic Diagnostic şşi tratamenti tratament

Frecventa abceselor conform datelor IMC (Frecventa abceselor conform datelor IMC (International Medical CollegeInternational Medical College), 2009.), 2009.

perimandibularsubmandibularpterigomandibularal obrazuluia fosei canineretromaxilarmasetericomandibular

submentoniersublingualparafaringeal

Abcesul şi flegmonul Abcesul şi flegmonul regiunii regiunii orbiteorbitealeale::

Anatomia topografica:Anatomia topografica: Cavitatea orbitei cu porCavitatea orbitei cu porţiunile feţei ţiunile feţei

aderate la ea formează o regiune aparte – aderate la ea formează o regiune aparte – regiunea orbitală. În ea deosebim regiunea orbitală. În ea deosebim pleoapele(palpebrae) şi caviatea orbitală, pleoapele(palpebrae) şi caviatea orbitală, care e separată de fascia bulbului care e separată de fascia bulbului ocular(vagina bulbi) în porţiunile bulbară ocular(vagina bulbi) în porţiunile bulbară şi retrobulbară.şi retrobulbară.

EtiopatogenieEtiopatogenie::

Orbita poate fi sediul unor procese infecOrbita poate fi sediul unor procese infecţţioase care ioase care au ca punct de plecare supuraau ca punct de plecare supuraţţii ale regiunilor ii ale regiunilor îînvecinate, ca:nvecinate, ca:

- sinusitele acute supurate etmoidale, - sinusitele acute supurate etmoidale, frontale sau maxilare;frontale sau maxilare;

- supura- supuraţţiile fosei infratemporale;iile fosei infratemporale;- supura- supuraţţiile obrazului, etc.iile obrazului, etc.- mai rar, se propaga de la din- mai rar, se propaga de la dinţţi, i, îîn special n special

caninii, prin grosimea osuluicaninii, prin grosimea osului

Clinica abcesuluiClinica abcesului- obiectiv ne prezint- obiectiv ne prezintăă: asimetria fe: asimetria feţţei, ei,

edem paedem pallpebral, chemosis si exoftalmie pebral, chemosis si exoftalmie moderatmoderatăă, tegumentele palpebrale- , tegumentele palpebrale- congestionate congestionate şşi lucioase, globul ocular- i lucioase, globul ocular- protruzat, cu miprotruzat, cu mişşccăări reduse sau absente; la ri reduse sau absente; la palpare – fluctuenpalpare – fluctuenţăţă..

- subiectiv: dureri - subiectiv: dureri îîn regiunea orbitei, se n regiunea orbitei, se intensificintensificăă la presiunea pe globul ocular la presiunea pe globul ocular..

- semnele generale de infectie apar - semnele generale de infectie apar precoce.precoce.

Bolnavă cu abces al Bolnavă cu abces al regiunii orbitale, cu regiunii orbitale, cu punct de plecare o punct de plecare o sinusită sinusită frontoetmoidalăfrontoetmoidală: : supuraţia evoluează în supuraţia evoluează în compartimentul compartimentul supero-intern al supero-intern al cavităţii orbitarecavităţii orbitare

Diagnosticul diferenDiagnosticul diferenţialţial se face cu:se face cu:

Abcesul palpebralAbcesul palpebral- - în care se percepe fluctuenţa localizată la una în care se percepe fluctuenţa localizată la una

din pleoape, iar durerile la presiunea pe globul ocular sunt absente.din pleoape, iar durerile la presiunea pe globul ocular sunt absente.

Celulita orbitarCelulita orbitară pasageră-ă pasageră- care este însoţită de semne care este însoţită de semne

generale şi locale mai accentuate şi cedează rapid în urma unui tratament generale şi locale mai accentuate şi cedează rapid în urma unui tratament medicamentos adecvat.medicamentos adecvat.

Tromboflebita sinusului cavernos-Tromboflebita sinusului cavernos- la care sunt la care sunt

prezente semne de interesare neurologică şi semne oftalmoscopice.prezente semne de interesare neurologică şi semne oftalmoscopice.

Supuraţiile spaţiului retromaxilar-Supuraţiile spaţiului retromaxilar- care pot fi însoţite care pot fi însoţite

de celulite ale ţesutului din jurul globului ocular, dar prezenţa durerilor sub de celulite ale ţesutului din jurul globului ocular, dar prezenţa durerilor sub formă de hemicranie.formă de hemicranie.

TratamentulTratamentul:: Intervenţia chirurgicală:Intervenţia chirurgicală: - - anestezia:anestezia: generală sau generală sau

infiltrativă, doar dacă este precedatăinfiltrativă, doar dacă este precedată de o anestezie de bază.de o anestezie de bază.

- - incizia:incizia: la nivelul unghiului intern al orbitei,la nivelul unghiului intern al orbitei,

în colecţii de origine etmoidală;în colecţii de origine etmoidală; la nivelul marginei inferioare a orbitei,la nivelul marginei inferioare a orbitei,

in colecţii cu punct de plecare în in colecţii cu punct de plecare în groapa zigomatică sau în sinusul groapa zigomatică sau în sinusul maxilar;maxilar;

la nivelul marginii superioare a orbitei,la nivelul marginii superioare a orbitei, in supuraţii cu punct de plecare in supuraţii cu punct de plecare în sinusul frontal.în sinusul frontal.

Liniile de incizie pentru deschiderea abceselor de orbitaLiniile de incizie pentru deschiderea abceselor de orbita

- drenajul: lamă de cauciuc in formă de jgheab- drenajul: lamă de cauciuc in formă de jgheab

- tratamentul medicamentos- tratamentul medicamentos

Flegmonul orbiteiFlegmonul orbitei

Anatomia topograficAnatomia topograficăă a lojilor a lojilor subtemporale subtemporale şşi pterigomandibularei pterigomandibulare

Loja subtemporalLoja subtemporalăă – e localizat – e localizată îă între fasciculele ntre fasciculele profunde ale muschiului temporal si periost. Inferior profunde ale muschiului temporal si periost. Inferior acest spaacest spaţţiu nu este iu nu este îînchis si comunicnchis si comunicăă cu spa cu spaţţiile iile temporo-pterigoidiene si suprapterigodiene. Prin temporo-pterigoidiene si suprapterigodiene. Prin acest spaacest spaţţiu trec vasele si nervii profunzi.iu trec vasele si nervii profunzi.

Loja pterigomandibularLoja pterigomandibularăă – – e localizată e localizată îîntre fantre faţţa a interninternăă a ramurii mandibulare a ramurii mandibulare şşi muschiul i muschiul pterigoidian medial. Aici se situeazpterigoidian medial. Aici se situeazăă nervul alveolar nervul alveolar inferior, artera inferior, artera şşi venele omonime. i venele omonime. Comunica cu Comunica cu spatiile interpterigoidian, temporo-pterigoidian spatiile interpterigoidian, temporo-pterigoidian şşi i corpul adipos bucal.corpul adipos bucal.

Mecanismele patogene de difuzare a Mecanismele patogene de difuzare a infecinfecţţiei:iei:

Calea transosoasCalea transosoasă-ă- infecţia periapicală difuzează progresiv de-a lungul infecţia periapicală difuzează progresiv de-a lungul

canalelor Havers(canalelor Havers(faza endoosoasăfaza endoosoasă), astfel traversând osul maxilar, germenii patogeni, ajung ), astfel traversând osul maxilar, germenii patogeni, ajung sub periost, pe care îl decolează(sub periost, pe care îl decolează(faza subperiostalăfaza subperiostală), iar mai apoi îl erodează, deschizându-), iar mai apoi îl erodează, deschizându-şi drumul în ţesuturile moi maxilare(şi drumul în ţesuturile moi maxilare(faza de supuraţie submucoasăfaza de supuraţie submucoasă))

Calea submucoasCalea submucoasăă- - infecţia se dezvoltă la nivelul unei pungi pioreice, sub infecţia se dezvoltă la nivelul unei pungi pioreice, sub

capişonul mucos, sau între mucoasă şi os, mucoasa fiind decolată, iar procesul supurativ capişonul mucos, sau între mucoasă şi os, mucoasa fiind decolată, iar procesul supurativ localizându-se superficial şi având chiar posibilitatea de a se deschide spontan.localizându-se superficial şi având chiar posibilitatea de a se deschide spontan.

Calea limfaticCalea limfaticăă şşi hematogeni hematogenăă- - infecţia difuzează prin vasele infecţia difuzează prin vasele

limfatice, localizându-se în limfonodulii perimaxilari, sau prin vene, realizând însămânţarea limfatice, localizându-se în limfonodulii perimaxilari, sau prin vene, realizând însămânţarea fleboflegmonoasă.fleboflegmonoasă.

Calea directCalea directăă- - întâlnită în supuraţiile care au drept cauză puncţiile întâlnită în supuraţiile care au drept cauză puncţiile septice, prezenţa de corpi straini.septice, prezenţa de corpi straini.

Rolul spatiilor interfaciale in Rolul spatiilor interfaciale in difuzarea infectieidifuzarea infectiei

Abcesele lojii superficialAbcesele lojii superficialee- - DatoritDatorităă pere pereţţilor anatomici destul de bine individualizailor anatomici destul de bine individualizaţţi, supurai, supuraţţiile iile

ramramâân de obicei limitate la loja respectivn de obicei limitate la loja respectivăă; uneori, procesul septic ; uneori, procesul septic poate depapoate depaşşi perei pereţţii osoii osoşşi sau fibroi sau fibroşşi ai lojii, difuzi ai lojii, difuzâând nd îîn span spaţţiile iile şşi i lojile vecine, situalojile vecine, situaţţie ie îîn care starea localn care starea localăă şşi generali generalăă se agraveaz se agraveazăă..

Simptomatologia clinicSimptomatologia clinicăă este specific este specificăă fiecarei localizari. fiecarei localizari. Abcesele lojii profundeAbcesele lojii profunde

- - Localizarea proceselor infecLocalizarea proceselor infecţţioase ioase îîn lojile profunde ale fen lojile profunde ale feţţei prezintei prezintăă o gravitate deosebito gravitate deosebităă at atâât datoritt datorităă posibilita posibilitaţţilor de difuziune a ilor de difuziune a

supurasupuraţţiei ciei căătre craniu, prin orificiile de la baztre craniu, prin orificiile de la bazăă si c si căătre mediastin, dea tre mediastin, dea lungul marlungul mariilor vase, clor vase, câât t şşi prezenta i prezenta îîn aceste span aceste spaţţii a unor elemente ii a unor elemente

anatomice deosebit de importanteanatomice deosebit de importante..

Abcesul si flegmonul lojii Abcesul si flegmonul lojii infrainfratemporaletemporale::

Anatomia topografică:Anatomia topografică:- Loja infratemporală sau groapa zigomatică este limitată:- Loja infratemporală sau groapa zigomatică este limitată: lateral de ramul ascendent mandibular şi arcada lateral de ramul ascendent mandibular şi arcada

temporozigomatică, temporozigomatică, înăuntru de apofiza pterigoidă mediană, constrictorul înăuntru de apofiza pterigoidă mediană, constrictorul

superior al faringelui şi peretele faringian, superior al faringelui şi peretele faringian, în sus de baza craniului cu aripa mare a sfenoidului în sus de baza craniului cu aripa mare a sfenoidului

înăuntru şi osul temporal înafară, înăuntru şi osul temporal înafară, anterior de tuberozitatea maxilarului,anterior de tuberozitatea maxilarului, posterior de glanda parotidă.posterior de glanda parotidă.

EtiopatogenieEtiopatogenie::

ProceseProceselele septice dentare, osoase, sinuzale septice dentare, osoase, sinuzale;; InfecInfecţţia de la dinia de la dinţţii superiori (ii superiori (îîn deosebi n deosebi

molarul molarul IIIIII));; Lojile vecine infectate cu care comunicLojile vecine infectate cu care comunică;ă; TraumatismeTraumatismele;le; PuncPuncţţia septicia septicăă în cazulîn cazul anesteziil anesteziiloror la la

tuberozitate tuberozitate şşi spina Spixi spina Spix;; PuncPuncţţiile sinuzale defectuoaseiile sinuzale defectuoase..

Simptome clinice localeSimptome clinice locale::

Edem genian discret dedesubtul Edem genian discret dedesubtul şşi i îînapoia osului malarnapoia osului malar;; Edem in regiunea temporala si jugala sau asa numitul simptom “ceas de Edem in regiunea temporala si jugala sau asa numitul simptom “ceas de

nisip”nisip” Plica de tranzitie edematiata, stearsa, hiperemiataPlica de tranzitie edematiata, stearsa, hiperemiata Infiltrat dureros Infiltrat dureros periperituberozitar sau de-a lungul ramului ascendant tuberozitar sau de-a lungul ramului ascendant

mandibularmandibular;; TumefacTumefacţţia obrazuluiia obrazului,, ce se poate extinde ce se poate extinde îîn regiunea temporaln regiunea temporalăă, ,

parotideomaseterinparotideomaseterinăă şşi submandibulari submandibulară;ă; Dispariţia reliefului arcadei temporozigomatice, sau apariţia unui şanţ in Dispariţia reliefului arcadei temporozigomatice, sau apariţia unui şanţ in

acest loc;acest loc; Trismus puternic;Trismus puternic; Tesuturile sunt Tesuturile sunt îmîmppăăstatestate;; Palparea foarte dureroasă, Palparea foarte dureroasă, iradiind iradiind îîn globul ocularn globul ocular..

Bolnav cu supuraBolnav cu supuraţţie ie îîn fosa infratemporaln fosa infratemporalăă, extins, extinsăă şşi i îîn fosa temporaln fosa temporală, ă, observobservându-seându-se edemele temporal edemele temporal şşi palpebral superior; i palpebral superior; arcada zigomaticarcada zigomaticăă apare ca un apare ca un şşananţţ..

Simptome clinice generaleSimptome clinice generale:: Starea generalStarea generalăă foarte grav foarte gravă;ă; DDureri cu caracter nevralgiform care iradiazureri cu caracter nevralgiform care iradiazăă îîn tot hemicraniuln tot hemicraniul

(cefalee pronun(cefalee pronunţţatatăă));; AgitaAgitaţţieie;; FrisoaneFrisoane;; FebrFebrăă p pââna la 40na la 40;; JenJenăă dureroasa la mastica dureroasa la masticaţţie ie şşi deglutii deglutiţţieie;; Stare septicStare septicăă, cu dureri spontane, exacerbate la palpare, cu dureri spontane, exacerbate la palpare,, care nu care nu

cedeazcedeazăă la analgezicele uzuale la analgezicele uzuale;; Apar semne oculare precum: edem palpebralApar semne oculare precum: edem palpebral,, mai ales inferior, mai ales inferior,

chemosis, uchemosis, uşşoaroarăă exoftalmie, globul ocular dureros la presiune; exoftalmie, globul ocular dureros la presiune; vederea este pastratvederea este pastrată;ă;

ÎÎn urinn urinăă şşi si sâânge snge suunt devieri pronunnt devieri pronunţţateate..

TratamentTratamentul:ul: Intervenţia chirurgicală:Intervenţia chirurgicală:I.I.Calea endobucală:Calea endobucală:

RetromaxilarRetromaxilar

PterigomandibularPterigomandibular

-Anestezia-Anestezia-Incizia-Incizia

Liniile de incizie pe cale endooralLiniile de incizie pe cale endooralăă îîn abcesele de fosn abcesele de fosăă infratemporalinfratemporalăă

A. A. Incizie peri- Incizie peri- şşi retrotuberozitari retrotuberozitară,ă, pentru deschiderea compartimentului pterigomaxilar; pentru deschiderea compartimentului pterigomaxilar;B. B. Incizie verticalIncizie verticală,ă, de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendant al mandibulei, pentru de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendant al mandibulei, pentru

deschiderea compartimentului pterigomandibular.deschiderea compartimentului pterigomandibular.

DirecDirecţţia imprimatia imprimatăă pensei hemostatice pentru pensei hemostatice pentru deschiderea unui abces deschiderea unui abces îîn span spaţţiiuul pterigomaxilar l pterigomaxilar

(retrotuberozitar)(retrotuberozitar)

IIII.. Calea exobucală:Calea exobucală: SubmandibularăSubmandibulară Zigomatică şi Zigomatică şi

temporalatemporala

Inciziile cutanate pentru deschiderea abceselor de fosa infratemporala (incizii temporalInciziile cutanate pentru deschiderea abceselor de fosa infratemporala (incizii temporalee suprazigomatice, subzigomatice si submandibulare.suprazigomatice, subzigomatice si submandibulare.

Asocierea deschiderii pe cale cutanatAsocierea deschiderii pe cale cutanatăă suprazigomatic suprazigomaticăă cu calea cu calea endooralendooralăă perituberozitar perituberozitarăă; pensa hemostatic; pensa hemostaticăă str străăbate de sus bate de sus

îîn jos toatn jos toatăă fosa infratemporal fosa infratemporalăă – prin aceast – prin aceastăă cale se vor cale se vor introduce tuburile de dren.introduce tuburile de dren.

Drenajul Drenajul

Drenajul combinat Drenajul combinat îîn deschiderile asociate ale n deschiderile asociate ale unei supuraunei supuraţţii de fosii de fosăă infratemporal infratemporală.ă.

FarmacoterapiaFarmacoterapia Se administreazSe administreazăă i/v i/v sistema de perfuziesistema de perfuzie, ser , ser

fiziologic, sol. Natriu hlorid 0,85%, glucozfiziologic, sol. Natriu hlorid 0,85%, glucozăă 5-5,5%, 5-5,5%, sol.Calciu hlorid 2,5%, Ghexametilentetraminsol.Calciu hlorid 2,5%, Ghexametilentetraminăă 5-10 5-10 ml.40% (cu actiune antimicrobianml.40% (cu actiune antimicrobianăă şşi neutralizanti neutralizantăă a a toxinelor)toxinelor);;

AntidoloranAntidoloranţţii: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov, : Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov, BrustanBrustan;;

AntibioticiAntibiotici cu spectru larg de actiune: Cefazolin, cu spectru larg de actiune: Cefazolin, Augmentin, Lincomicin, AccefAugmentin, Lincomicin, Accef;;

AntihistaminiceAntihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin: Dimedrol, Suprastin, Diazolin Se administreazSe administreazăă hormonii suprarenalelorhormonii suprarenalelor : Prednizol, : Prednizol,

PrednizolonPrednizolon;; Complex de Complex de vitaminevitamine injectabile: B1, B6, B12, C injectabile: B1, B6, B12, C;; Alimentatie bogatAlimentatie bogatăă îîn vitamine: fructe, lactaten vitamine: fructe, lactate,, etc. etc.

Abcesul Abcesul şşi flegmonul lojii i flegmonul lojii pterigomandibularepterigomandibulare::

Anatomia topografică:Anatomia topografică:

- - Loja pterigomandibulară este un Loja pterigomandibulară este un compartimentul extern al lojii compartimentul extern al lojii infratemporale, care este delimitată de infratemporale, care este delimitată de compartimentul intern(loja compartimentul intern(loja pterigomaxilară) prin muşchiul pterigomaxilară) prin muşchiul pterigoidian intern şi fascia pterigoidian intern şi fascia interpterigoidiană.interpterigoidiană.

EtiopatogenieEtiopatogenie::

Procese inflamatorii Procese inflamatorii îîn regiunea n regiunea molarilormolarilor;;

SupuraSupuraţţiile abceselor regiunii iile abceselor regiunii sublinguale, submandiblare, sublinguale, submandiblare, planplanşşeului bucaleului bucal..

Simtomele cliniceSimtomele clinice::

TrismTrism;; Dureri puternice Dureri puternice la actul dela actul de degluti deglutiţţieie;; Ganglionii limfatici submandibulari mGanglionii limfatici submandibulari măăririţţi i îîn n

volum, durerovolum, dureroşşi la palparei la palpare;; EdemEdem;; Palpator se determina un infiltrat durerosPalpator se determina un infiltrat dureros;; Mucoasa hiperemiata, edematiataMucoasa hiperemiata, edematiata..

Tratamentul:Tratamentul: Intrevenţia chirurgicală:Intrevenţia chirurgicală:

Exooral Exooral se practică incizia se practică incizia

submandibularăsubmandibulară

EndooralEndooral

- Incizia (B)Incizia (B)

- Drenajul- Drenajul- Tratamentul medicamentos- Tratamentul medicamentos

DirecDirecţţia imprimatia imprimatăă pensei hemostatice pentru deschiderea pensei hemostatice pentru deschiderea

abceselor din compartimentul abceselor din compartimentul pterigomandibularpterigomandibular..

Abcesul şi flegmonul lojii Abcesul şi flegmonul lojii submandibulare:submandibulare:

Anatomia topografica:Anatomia topografica:- loja submandibulară face parte din lojile - loja submandibulară face parte din lojile planşeului bucal şi este situată înăuntrul ramului planşeului bucal şi este situată înăuntrul ramului orizontal al mandibulei, fiind limitată:orizontal al mandibulei, fiind limitată: superior şi median - de muşchii milohioidian, superior şi median - de muşchii milohioidian,

hioglos şi de mucoasa planşeului bucal.hioglos şi de mucoasa planşeului bucal. inferior şi lateral - de platisma, de fascia cervicală inferior şi lateral - de platisma, de fascia cervicală

superficială şi de tegumente.superficială şi de tegumente. lateral - faţa internă a mandibulei, sub linia lateral - faţa internă a mandibulei, sub linia

milohioidiană.milohioidiană. anterior – pântecele anterior al digastricului.anterior – pântecele anterior al digastricului.

1- loja submandibulară1- loja submandibulară

2- loja submentonieră2- loja submentonieră

3- loja sublinguală3- loja sublinguală

4- obraz4- obraz

5- spaţiul laterofaringian5- spaţiul laterofaringian

6- loja marilor vase6- loja marilor vase

PosibilitPosibilităţi de infectare şi difuzare a ăţi de infectare şi difuzare a infecţiilor din loja submandibulară.infecţiilor din loja submandibulară.

Etiopatogenie: Etiopatogenie:

Procese septice plecate de la molarii inferiori;Procese septice plecate de la molarii inferiori; Litiaza salivară submandibulară Litiaza salivară submandibulară

suprainfectată;suprainfectată; Adenitele supurate submandibulare;Adenitele supurate submandibulare; Procese septice din lojile adiacenteProcese septice din lojile adiacente

Acuzele pacientului:Acuzele pacientului:

Dureri spontane, vii cu iradieri spre ureche;Dureri spontane, vii cu iradieri spre ureche; Masticaţia, deglutiţia şi chear fonaţia sunt Masticaţia, deglutiţia şi chear fonaţia sunt

dureroase;dureroase; Trismusul apare precoce.Trismusul apare precoce.

Simptome locale: Simptome locale:

Infiltrat dureros;Infiltrat dureros; Tumefacţie;Tumefacţie; Tegumente destinse şi lucioase;Tegumente destinse şi lucioase; Palparea extrem de dureroasă;Palparea extrem de dureroasă; Mucoasa congestionată şi edemaţiată.Mucoasa congestionată şi edemaţiată.

Simptome generale:Simptome generale:

Starea generala este alterată, septică;Starea generala este alterată, septică; Febră;Febră; Frisoane;Frisoane; Curbatură;Curbatură; Cefalee; Cefalee;

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial se face cu:se face cu:

Adenita supuratăAdenita supurată- - care are un debut nodular, cu limfonoduli mobili, neaderenţi care are un debut nodular, cu limfonoduli mobili, neaderenţi de os. Trismusul şi disfagia sunt mai puţin accentuate.de os. Trismusul şi disfagia sunt mai puţin accentuate.

Submaxilita litiazică acută supuratăSubmaxilita litiazică acută supurată- - bolnavii acuză în antecedente bolnavii acuză în antecedente crize dureroase repetate, cu tumefierea glandei(colică salivară).crize dureroase repetate, cu tumefierea glandei(colică salivară).

Abcesul “Abcesul “în semilunăîn semilună””- - care este localizat strict în jurul marginii bazilare a care este localizat strict în jurul marginii bazilare a mandibulei.mandibulei.

Abcesul de lojă sublingualăAbcesul de lojă sublinguală- - în care fenomenele exoorale sunt mult mai în care fenomenele exoorale sunt mult mai şterse, iar mucoasa planşeului bucal anterior este edemaţiată, congestionată.şterse, iar mucoasa planşeului bucal anterior este edemaţiată, congestionată.

Abcesul de lojă submentonierăAbcesul de lojă submentonieră- - în care lipsesc complet fenomenele în care lipsesc complet fenomenele endoorale, iar tumefacţia exoorală este localizată anterior.endoorale, iar tumefacţia exoorală este localizată anterior.

Flegmonul de panşeu bucalFlegmonul de panşeu bucal- - în care sunt interesate atât loja în care sunt interesate atât loja submandubulară, cea sublinguală, cât şi spaţiul laterofaringian, iar starea generală este submandubulară, cea sublinguală, cât şi spaţiul laterofaringian, iar starea generală este mai accentuată.mai accentuată.

ActinomicozaActinomicoza- - care prezintă placardul şi fistulele caracteristice.care prezintă placardul şi fistulele caracteristice.

Adenopatiile specifice(Adenopatiile specifice(luetice sau bacilareluetice sau bacilare))- - caracterizate prin lipsa caracterizate prin lipsa semnelor de inflamaţie acută.semnelor de inflamaţie acută.

Tratamentul: Tratamentul:

Intervenţia chirurgicală:Intervenţia chirurgicală: Calea endoorală:Calea endoorală:

- anestezia ;- anestezia ;

- incizia ;- incizia ;

Incizia în şanţul mandibulolingual, în dreptul ultimilor molari, Incizia în şanţul mandibulolingual, în dreptul ultimilor molari, cât mai aproape de oscât mai aproape de os

Calea cutanată:Calea cutanată:- anestezia;anestezia;

- incizia; - incizia;

a – liniile de inciziea – liniile de incizie

pentru deschiderea pe cale pentru deschiderea pe cale

cutanată a abcesului de lojă cutanată a abcesului de lojă

submandibulară(A)submandibulară(A)

şi sublinguală(B).şi sublinguală(B).

b – calea urmată de pensa hemostatică în deschiderea abcesului de lojă submandibulară:b – calea urmată de pensa hemostatică în deschiderea abcesului de lojă submandibulară: 1- platisma, 1- platisma,

2- loja submandibulară, 3- m. milohioidian, 4- gl. submandibulară, 5- limfonodul submandibular, 6- mandibula şi 2- loja submandibulară, 3- m. milohioidian, 4- gl. submandibulară, 5- limfonodul submandibular, 6- mandibula şi

drumul parcurs de procesul infecţios de la apexul dintelui carios în lojă.drumul parcurs de procesul infecţios de la apexul dintelui carios în lojă.

DrenajulDrenajul

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

Abcesul şi flegmonul lojii Abcesul şi flegmonul lojii sublinguale:sublinguale:

Anatomia topografică:Anatomia topografică: Loja sublinguală este situată în partea anterioară a Loja sublinguală este situată în partea anterioară a

planşeului bucal submucos, deasupra muşchiului planşeului bucal submucos, deasupra muşchiului miohioidian, fiind limitată lateral şi anterior de faţa miohioidian, fiind limitată lateral şi anterior de faţa internă a mandibulei, iar median de muşchii genioglos internă a mandibulei, iar median de muşchii genioglos şi hioglos.şi hioglos.

Este despărţită de loja simetrică printr-un sept fibros Este despărţită de loja simetrică printr-un sept fibros incomplet.incomplet.

Loja conţine pe lângă gl. Sublinguală, canalul Warton, Loja conţine pe lângă gl. Sublinguală, canalul Warton, nervul şi vasele linguale, precum şi un ţesut conjunctiv nervul şi vasele linguale, precum şi un ţesut conjunctiv lax.lax.

Posibilităţi de infectare Posibilităţi de infectare şi de difuzare a infecţiilor din şi de difuzare a infecţiilor din loja sublinguală.loja sublinguală.

1- loja linguală2-loja submentonieră3- loja submandibuară4- spaţiul laterofaringian5- limba

Acuzele pacientului:Acuzele pacientului:

Senzaţia de tensiune şi dureri pulsatile;Senzaţia de tensiune şi dureri pulsatile; Disfagie;Disfagie; Jenă în masticaţie şi fonaţieJenă în masticaţie şi fonaţie Mişcările limbii dureroase;Mişcările limbii dureroase; Trism – doar în cazul unei infecţii cu punct Trism – doar în cazul unei infecţii cu punct

de plecare a pericoronaritei M III inferior.de plecare a pericoronaritei M III inferior.

Simptome locale:Simptome locale: Congestie şi tumefacţie unilaterală;Congestie şi tumefacţie unilaterală; Creasta sublinguală - “Creasta sublinguală - “creastă de cocoşcreastă de cocoş”;”; Limba este împinsă spre partea sănătoasă;Limba este împinsă spre partea sănătoasă; La palpare – consistenţă renitentă sau La palpare – consistenţă renitentă sau

indurată. Fluctuenţa – mai tardiv.indurată. Fluctuenţa – mai tardiv.

Simptome generale:Simptome generale: Starea generală este alterată, septică;Starea generală este alterată, septică; Febră de supuraţieFebră de supuraţie

Plica sublinguală proemină “Plica sublinguală proemină “în creastă de cocoşîn creastă de cocoş”.”.

Abces sublingual secundat de infecţia molarilor Abces sublingual secundat de infecţia molarilor inferioriinferiori

Extinderea abcesului subliungual în loja Extinderea abcesului subliungual în loja submandibularăsubmandibulară

Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial se face cu:se face cu:

Flegmonul planşeului bucalFlegmonul planşeului bucal- - care este de obicei bilateral, prezentând fenomene care este de obicei bilateral, prezentând fenomene septicotoxice caracteristice.septicotoxice caracteristice.

Abcesul lojii submandibulareAbcesul lojii submandibulare- - în care tumefacţia mucoasei e localizată în în care tumefacţia mucoasei e localizată în jumătatea distală a planşeului bucal, iar fenomenele exoorale sunt mai accentuate. jumătatea distală a planşeului bucal, iar fenomenele exoorale sunt mai accentuate.

Abcesul perimandibular intern sublingual submucosAbcesul perimandibular intern sublingual submucos- - care care

prezintă o tumefacţie mult superficializată, iar la palpare planşeul este liber.prezintă o tumefacţie mult superficializată, iar la palpare planşeul este liber. Wartonita şi periwartonitaWartonita şi periwartonita- - care prezintă semnele caracteristice care prezintă semnele caracteristice

anamnestice şi clinice.anamnestice şi clinice.

Ranula şi chistul dermoid al planşeului bucalRanula şi chistul dermoid al planşeului bucal- - care sunt lipsite de care sunt lipsite de semne inflamatorii.semne inflamatorii.

Tumorile maligne ale planşeului bucalTumorile maligne ale planşeului bucal- - care sunt lipsite de semne care sunt lipsite de semne inflamatorii şi funcţionale locale şi fenomenele septice generale.inflamatorii şi funcţionale locale şi fenomenele septice generale.

Tratamentul:Tratamentul:

Intervenţia chirurgicală:Intervenţia chirurgicală: Calea cutanatăCalea cutanată

Calea endooralăCalea endoorală – excepţional, în cazurile în care – excepţional, în cazurile în care colecţia este superficială. La mucoasă, devenind colecţia este superficială. La mucoasă, devenind fluctuentă.fluctuentă.

- anestezia; - anestezia; - incizia; - incizia;

Incizia pentru deschidereaIncizia pentru deschiderea

abcesului de lojă sublinguală abcesului de lojă sublinguală

este situată submandibular, este situată submandibular,

paramedian, între marginea bazilară a mentonului şi osul hioid.paramedian, între marginea bazilară a mentonului şi osul hioid.

1- loja submandibulară1- loja submandibulară

2- m. milohioidian2- m. milohioidian

3- mucoasa planşeului bucal3- mucoasa planşeului bucal

4- limba4- limba

5- mandibula şi procesul septic 5- mandibula şi procesul septic care a erodat faţa internă a care a erodat faţa internă a osului, deasupra inserţiei osului, deasupra inserţiei muşchiului milohioidianmuşchiului milohioidian

Calea urmată de pensa hemostatică pentru Calea urmată de pensa hemostatică pentru deschiderea abcesului de lojă sublinguală.deschiderea abcesului de lojă sublinguală.

Drenajul;Drenajul;

Tratamentul medicamentos.Tratamentul medicamentos.

Abcesul şi flegmonul lojii Abcesul şi flegmonul lojii submentoniere:submentoniere:

Anatomia topografică:Anatomia topografică: Loja submentonieră este despărţită lateral de cele Loja submentonieră este despărţită lateral de cele

două loji submndibulare, prin pântecele două loji submndibulare, prin pântecele anterioare ale celor doi digastrici.Superior – anterioare ale celor doi digastrici.Superior – muşchiul milohioidian şi geniogloşii, o despart muşchiul milohioidian şi geniogloşii, o despart de loja sublinguală. de loja sublinguală.

Aici se află – ţesut grăsos, ţesut conjunctiv lax, Aici se află – ţesut grăsos, ţesut conjunctiv lax, precum şi limfonoduliprecum şi limfonoduli

Etiopatogenie: Etiopatogenie:

Focare septice situate la nivelul frontalilor Focare septice situate la nivelul frontalilor inferiori:inferiori:

Procesele supurative localizate în lojile Procesele supurative localizate în lojile submandibulare;submandibulare;

Procesele supurative localizate în lojile Procesele supurative localizate în lojile sublinguale;sublinguale;

Furunculele buzei inferioare sau ale bărbiei.Furunculele buzei inferioare sau ale bărbiei.

Simptome:Simptome:

Împăstare submentonieră dureroasă, difuză;Împăstare submentonieră dureroasă, difuză; În stadiu mai avansat – fluctuenţă;În stadiu mai avansat – fluctuenţă; Tegumente congestionate, lucioase;Tegumente congestionate, lucioase; Tumefacţia – “Tumefacţia – “a doua bărbiea doua bărbie”;”;

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial se face cu:se face cu:

Abcesul lojii sublingualeAbcesul lojii sublinguale- - în care sumt prezente semnele în care sumt prezente semnele

endoorale.endoorale.

Adenitele supurateAdenitele supurate- - a căror evoluţie este caracteristică.a căror evoluţie este caracteristică.

Piodermitele cu localizare submentonierăPiodermitele cu localizare submentonieră- - care care

se însoţesc de edem al părţilor moi înconjurătoare.se însoţesc de edem al părţilor moi înconjurătoare.

Tratamentul:Tratamentul: Intervenţia chirurgicala:Intervenţia chirurgicala:

Calea cutanată:Calea cutanată:- anestezia- anestezia

- incizia- incizia

- DrenalulDrenalul

- Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

Abcesul şi flegmonul obrazului:Abcesul şi flegmonul obrazului: Ananatomia topografică:Ananatomia topografică:

Obrazul – o lojă fară pereţi, bogată în ţesut grăsos(bula Obrazul – o lojă fară pereţi, bogată în ţesut grăsos(bula grăsoasă Bichat) şi fibroconjunctiv, în vase şi grăsoasă Bichat) şi fibroconjunctiv, în vase şi limfonoduli, cuprinsă între arcada temporozigomatică, limfonoduli, cuprinsă între arcada temporozigomatică, marginea infrioară a orbitei, marginea inferioara a marginea infrioară a orbitei, marginea inferioara a mandibulei, şanţul nazogenian şi marginea anterioară a mandibulei, şanţul nazogenian şi marginea anterioară a muşchiului maseter. muşchiului maseter.

Planul profund este format în sus de faţa externă a Planul profund este format în sus de faţa externă a malarului şi faţa anterioară a apofizei piramidale a malarului şi faţa anterioară a apofizei piramidale a maxilarului, în jos de faţa externă a ramului orizontal maxilarului, în jos de faţa externă a ramului orizontal al mandibulei, iar la mijloc de mucoasa bucală, cu un al mandibulei, iar la mijloc de mucoasa bucală, cu un ţesut conjunctic subiacent dens, ce captuşeşte faţa ţesut conjunctic subiacent dens, ce captuşeşte faţa profundă a buccinatorului. Mucoasa bucală, care profundă a buccinatorului. Mucoasa bucală, care formează faţa profundă a lojii obrazului – “mucoasa formează faţa profundă a lojii obrazului – “mucoasa jugală”, se reflectă pe apofizele alveolare, constituind jugală”, se reflectă pe apofizele alveolare, constituind şanţurile vestibulare superior şi inferiorşanţurile vestibulare superior şi inferior

Peretele extern – format de pielea obrazului, căptuşită Peretele extern – format de pielea obrazului, căptuşită de muşchii pieloşi ai mimicii.de muşchii pieloşi ai mimicii.

Muşchiul buccinator realizează o adevărată diafragmă, Muşchiul buccinator realizează o adevărată diafragmă, care împarte loja obrazului într-un compartiment care împarte loja obrazului într-un compartiment extern şi unul intern extern şi unul intern

Etiopatogenie:Etiopatogenie:

Pericoronarita molarului de minte inferior;Pericoronarita molarului de minte inferior; Liteaza canalului Stenon;Liteaza canalului Stenon; Furuncule ale obrazului;Furuncule ale obrazului; Chisturi sebacee ale obrazului;Chisturi sebacee ale obrazului; Supuraţii plecate de la dinţii, atât superiori, Supuraţii plecate de la dinţii, atât superiori,

cât şi inferiori.cât şi inferiori.

Clinic, abcesele obrazului se Clinic, abcesele obrazului se pot prezenta sub formă pot prezenta sub formă difuzădifuză şi sub formă de şi sub formă de colecţii limitatecolecţii limitate

Forma difuză, extinsă:Forma difuză, extinsă: Simptome locale:Simptome locale:

Tumefacţie voluminoasă;Tumefacţie voluminoasă; Pielea întinsă, lucioasă, roşie;Pielea întinsă, lucioasă, roşie; Edem de vecinătate;Edem de vecinătate; Şanţurile şi reliefurile feţei – şterse;Şanţurile şi reliefurile feţei – şterse; Mucoasa jugală edemaţiată, cu amprente ale feţelor Mucoasa jugală edemaţiată, cu amprente ale feţelor

vestibulare ale dinţilor;vestibulare ale dinţilor; Palparea dureroasă;Palparea dureroasă; Trism. Trism.

Simptome generale:Simptome generale: Starea generală alterată, septicăStarea generală alterată, septică Salivaţie abundntăSalivaţie abundntă Halenă fetidăHalenă fetidă

Abces al obrazului cu evoluţie endoorală: Abces al obrazului cu evoluţie endoorală: pe mucoasa jugală se observă amprentele pe mucoasa jugală se observă amprentele

feţelor feţelor vestibulare ale dinţilorvestibulare ale dinţilor

Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial se face cu:se face cu:

Flegmonul hemifacialFlegmonul hemifacial- - în care atât fenomenele loco-regionale, cât şi în care atât fenomenele loco-regionale, cât şi

starea generală sunt caracteristice.starea generală sunt caracteristice.

Adenitele supurate genieneAdenitele supurate geniene- - la care debutul este nodular, cu la care debutul este nodular, cu

evoluţie rapidă spre difuzare în întreaga lojă a obrazului.evoluţie rapidă spre difuzare în întreaga lojă a obrazului.

Tumorile maligne ale obrazuluiTumorile maligne ale obrazului- - la care se observa leziunea la care se observa leziunea

mucoasă primară şi lipsesc semnele clinice septice din supuraţii.mucoasă primară şi lipsesc semnele clinice septice din supuraţii.

Angioamele şi limfangioamele obrazuluiAngioamele şi limfangioamele obrazului- - care sunt care sunt

congenitale, lipsindu-le fenomenele inflamatorii.congenitale, lipsindu-le fenomenele inflamatorii.

Lipoamele obrazului, cu punct de plecare – bula Lipoamele obrazului, cu punct de plecare – bula BichatBichat- - cu o evoluţie de lungă durată, fără fenomene inflamatorii.cu o evoluţie de lungă durată, fără fenomene inflamatorii.

Tratamentul:Tratamentul:

Intervenţia chirurgicală:Intervenţia chirurgicală: Calea endooralăCalea endoorală Calea cutanatăCalea cutanată Mixtă Mixtă

- anestezia;- anestezia;- incizia;- incizia;

Colecţia purulentă(a)Colecţia purulentă(a)

Incizia submandibulară şiIncizia submandibulară şi

calea urmată de pensă(b)calea urmată de pensă(b)

-Drenajul;-Drenajul;

Drenajul cu tuburi de Drenajul cu tuburi de cauciuc, ale căror cauciuc, ale căror capete superioarecapete superioare sunt situate la sunt situate la niveluri diferiteniveluri diferite

- - Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

Forma de colecţie limitată:Forma de colecţie limitată:

Cunoscuta şi ca denumirea de Cunoscuta şi ca denumirea de ““abcese buccinatomaxilareabcese buccinatomaxilare” sau ” sau ““abcese migratoareabcese migratoare””

Au ca punct de plecare Au ca punct de plecare pericoronarita supurată a molarului pericoronarita supurată a molarului de minte inferiorde minte inferior

ClinicClinic, se caracterizează prin prezenţa unui , se caracterizează prin prezenţa unui cordon situat în grosimea obrazului. Care leagă cordon situat în grosimea obrazului. Care leagă colecţia situată anterior, la nivelul premolarilor, colecţia situată anterior, la nivelul premolarilor, de capişonul molarului de minte. La presiune de capişonul molarului de minte. La presiune pe abces, se observă scurgerea de puroi pe sub pe abces, se observă scurgerea de puroi pe sub capişonul molarului de minte. Bolnavii capişonul molarului de minte. Bolnavii prezintă trismus.prezintă trismus.

RadiograficRadiografic, se observă viciul de erupţie a , se observă viciul de erupţie a molarului de minte inferior. molarului de minte inferior.

Abces Abces

buccinatomaxilar buccinatomaxilar

cu evouţie pe faţacu evouţie pe faţa

externă aexternă a

mandibuleimandibulei

Tratamentul:Tratamentul:

Intervenţia chirurgicală:Intervenţia chirurgicală: Calea endooralăCalea endoorală Calea cutanată:Calea cutanată:

Anestezia;Anestezia; Incizia;Incizia; Drenajul;Drenajul; Tratamentul medicamentos.Tratamentul medicamentos.

ComplicaComplicaţţiile supuraiile supuraţţiilor lojilor iilor lojilor superficialesuperficiale::

Tromboza vaselor sanguine Tromboza vaselor sanguine şşi durei matei durei mate Tromboflebite faciale Tromboflebite faciale şşi flebite facialei flebite faciale MediastenitMediastenităă PerisinusitPerisinusităă SepSepticemieticemie SepticopiemiSepticopiemiee MeningoencefalitMeningoencefalităă Abcese cerebraleAbcese cerebrale Etc. Etc. Deces Deces

Profilaxia abceselor Profilaxia abceselor şşi flegmoanelor i flegmoanelor şşi a complicai a complicaţţiiloriilor

Pe prim plan se află lichidarea focarului de infecţie Pe prim plan se află lichidarea focarului de infecţie prin asanare;prin asanare;

Suprimarea răspândirii procesului inflamator;Suprimarea răspândirii procesului inflamator; Deschiderea de înaltă valoare a focarului de Deschiderea de înaltă valoare a focarului de

supuraţie;supuraţie; Drenarea corespunzătoare, timp de 1-2 zile;Drenarea corespunzătoare, timp de 1-2 zile; Tratament profilactico-medicamentos postoperator;Tratament profilactico-medicamentos postoperator; Adresarea regulată la stomatolog.Adresarea regulată la stomatolog.

BibliografiaBibliografia1.1. Materialul lectiilor.Materialul lectiilor.2.2. G.TimoG.Timoşşca, C.Burlibaca, C.Burlibaşşa a ““Chirurgie Buco-Maxilo-FacialChirurgie Buco-Maxilo-Facială”,ă”, Chi Chişşininăăuu,, 1992 1992,,

pag. 320-pag. 320-347347 3.3. C. BurlibaC. Burlibaşşa “Chirurgie orala “Chirurgie oralăă şşi maxiofaciali maxiofacialăă” edi” ediţţia a II-a, Bucureia a II-a, Bucureşşti, 2008, ti, 2008,

pag. 306- 338.pag. 306- 338.4.4. M. Pricop, E. Urtilă “Infecţiile Buco- Maxilo-Faciale”, Timişoara, pag. 50-68. M. Pricop, E. Urtilă “Infecţiile Buco- Maxilo-Faciale”, Timişoara, pag. 50-68. 5.5. K.I.Kulciţki, I.I.Bobrik “Chirurgia operatorie şi anatomia topografică”, Chişinău, K.I.Kulciţki, I.I.Bobrik “Chirurgia operatorie şi anatomia topografică”, Chişinău,

1995, pag. 44-80.1995, pag. 44-80.6.6. Т.Г. Робустова Т.Г. Робустова “X“Xирургическая стоматологияирургическая стоматология”,”, Москва Москва,, 20002000,, стр. стр.224747-2-254547.7. А.Г. Шаргородский А.Г. Шаргородский ““Клиника, диагностика, лечение и профилактика Клиника, диагностика, лечение и профилактика

воспалительных заболевании лица и шеивоспалительных заболевании лица и шеи”,”, Москва Москва,, 2002 2002,, стр.313-315 стр.313-315..8.8. Ю.И .Бернадский Ю.И .Бернадский ““Основы Ч.Л.Х. и хирургической стоматологииОсновы Ч.Л.Х. и хирургической стоматологии”,”,

ВитебскВитебск,, 1988 1988,, стр.122-151 стр.122-1519.9. International Medical College®International Medical College® - -

http://www.med-college.biz/de/wiki/version.php?id=186&v_id=1500&lan=2http://www.med-college.biz/de/wiki/version.php?id=186&v_id=1500&lan=2