135301821 Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

dKP-RS

PEDOMAN PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEIU (ITP)

(PATIENT SAFETY INC'DENT REPORT)

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)Edisi 2

Jakarta - 2008

RALATo Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan:

httpl//www.inapat-safety.or. i dSeharusnya yang benar adalah:http//www.inap atsaf etv-persi.or. id

o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan:Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset,

Keterlibatan saat jatuh : toiletSeharusnya yang benar adalah:Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,

Keterlibatan saat jatuh : tempat tidur

il

KATA PE NGANTAR PENYUS UN

Keselamatan Pasien saat ini sudah menjadi issue global sejak laporan IOM /lnstitute of Medicine, Amerika Serikatpada tahun 2000, yang menyatakan bahwa "TOERR IS HUMAN, Building a Safer Health System" .

PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali ProgramKeselamatan Pasien Rumah Sakit dengan membentuk Komite Keselamatan PasienRumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005 sebagai hasil Raker PERSI Maret 2005 diSurabaya yang kemudian diikuti dengan pencanangan Gerakan Keselamatan PasienRumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari, Sp.]P.(K) pada21Agustus 2005 dalam Seminar Nasional PERSI dilakarta.

Setelah DEPKE9PERSI-KARS men;rusun " Buku Panduan Nasional KeselamatanPasien Rumah Sakit" pada Maret 2006, untuk memberikan acuan pada sistempelaporan insiden, maka KKP.-RS Bidang I kemudian menyusun "Buku PedomanPelaporan Insiden Kbselamatan Pasien" yang berisi panduan pelaporan insidenbaik secara internal (Laporan ke Tim KP di rumah sakit) maupun ekstemal (LaporankeKKP-RS).

Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapatdigunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden keKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

|akarta, September 2007

TimPenyusunBidangIKKP-RS

i l l

Kata Sambutan Ketua PERSI

Seperti yang kita fahami bahwa nafas dari Patient Sat'ety adalah belajar (learning)dari KTD yang terjadi dimasa lalu untuk selanjutnya disusun langkah-langkah agarkejadian serupa tidakakan terulangkembali, baikdi tempat/unityangsama maupundi tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain.

Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana, karena dimulai dariproses pelaporan kejadian, dilanjutkan dengan analisis dari laporan tersebut sampaiditemukan akar masalahnya sebagai dasar untuk mendisain ulang suatu sistemsehingga tercapai suatu asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit.

Kalau kita perhatikan proses yang merupakan suatu siklus tersebut, dapatlah kitamengerti bahwa sesungguhnya sistem pelaporanlah yang menjadi awal penggerakuntuk proses selanjutnya. Sistem Pelaporan menjadi detak jantung dari kegiatan pa-tient Snfety. Oleh karena itu diperlukan suatu sistem pelaporan kejadian yang terpercayadan baku agar mudah dianalisis sebagai bahan untuk pengambilan keputusan.

Atas dasar tersebut di atas, saya menghargai upaya KKPRS menyusun bukupedoman pelaporan insiden ini, yang dapat dipergunakan sebagai acuan bagi rumahsakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupunpelaporan ke PERSI (KKPRS). Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikajisecara periodik agar selalu up to date sesuai perkembangan program Patient Safetybaik nasional, regional maupun internasional.

Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkanmotivasi rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan yang terkait denganPatient Sofety.

saya ucapkan selamat kepada KKPRS yang telah berhasil menyusun bukupedoman ini.

SALAMPATIENTSAFETY

PERHIMPUNAN RUMAH SAKTTINDONESIA

iv

Dr.AdibKetuaUmum

Kata Sambutan Ketua KKP-RS

Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakitadalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr. Pelaporan ini akan menggerakkanberbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya,penemuan berbagai penyebab, korstruksi solusinya, implementasi "best practice" dst.Pelaporan insiden dan proses-proses lanjutan tsb merupakan jawaban yang palingtepat terhadap keberadaan KTD / KNC, sehingga cli waktu y.a.d. diharapkan stahsfikKTD / KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasienyang lebih aman. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawabanterhadap, pernyataan dalam Editorial B,l l{I / Brit ish Medical |ournal (BM)2007;322:1.236-40) : " Errors will neaer disappear from medical practice .... ".

Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONALKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006), KKP-RSmenerbitkan Pec-lonran Pelaporan Insiden Keselanratan Pasien agar dapat membanturumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkanlaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasionalKTD / KNC rlan solusinya yang pada gil irannya digunakar-r untuk pembelajaranbagi rurnah sakit di seluruh nusantara.

fakarta, September 2007Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKetua

v

DAFTAR ISIHalaman

Kata Pengantar Penyusun

Kata Sambutan Ketua PERSI

Kata Sambutan Ketua KKP-RSDaftar Isi

BAB I Pendahuluan1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien2. Definisi

BAB II Pelaporan Insiden1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal)2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS - Komite Keselamatan Pasien

Rumah Saki t (Eksternal) . . . . . . . . . . .

BAB III Analisis Matriks Crading Risiko

BAB IV Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)(Internal dan Eksternal)1. Data Rumah Sakit2. Data Pasien3. Rincian Kejaclian4. Tipe Insiden5. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi .......... 23

BAB V Penutup

ut

VI

1

22

5t)

13IJ11la

14

77

Lampiran:1. Tim Penyusun Edisi 2008 ...........2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS3. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal)4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien5. Pengurus KKP-RS

2930JJ

39,10

vl

BAB IPENDAHULUAN

Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclso n, Clnirman7NHOWorlrtAlliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L,tfe-SaaingPntient Safety Solutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety

': "patietlt

safety is trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld." KeselamatanPasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.

Di Indonesia, setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI, KKpRs, KARS danDepartemen Kesehatan, bekerja sama dengan Becton Dickinson, melakukan "Ro adS1cru"sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit,terlihatbahwa Keselamatan Pasien mulai menjacli prioritas di berbagai rumah sakit.

Runrah sakit dapat memilih berbagai program Keselamatan Pasien : mulai clariupaya klasik Keselamatan Pasien seperti meningkatkan program pengendalian infeksicii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur", program-rc Rb (versi KARS yaituKeselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana), Ittfonuctl Conscnt, Safe BIooLlTrarrcfusiotr dsb. Namun sebaiknya run'rah sakit menerapkan Keselamatan Pasien dalanrtingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik, juga upayabaru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien, Stanciarkeselamatan pailen.Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep(IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi / klasifikasi Keselamatan pasien.

Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-p ac-lalah menekan /menumnkan insiden Keselamatan Pasien beserta KID / KNC. Buku Pedoman pelaporairIKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{anKNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, akan mepuntunrumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG, clengan elemen-elemen AIurPelaporan (Bab II), Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian LaporanIKP(Bab iV), serta fomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.

De.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawabsecara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapatmendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe,, / amandibandingkan tahun yang lalu ?

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) | (paticnt safctrl lrtcidettt Rtnort)

1. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIENa. Tujuan lJmum:

Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabryamufu pelayanan dan keselamatan pasien.

b. TuiuanKhusus:1) Rumah Sakit (Lrternal)

a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatanpasien di rumah sakit.

b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akarmasalah

c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepadapasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

2) KKP-RS(Eksternal)a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien

(KTDdanKNC)b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk

rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISIL. Keselamatan/Safety

Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)2. Hazardlbahaya

Adalah suatu " Keadaan, Perubahan atau Tindakan,, yung dapatmeningkatkan risiko pada pasien.a. Keadaan

Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu"Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent , Agent atau per-sonal"

b. AgentAdalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

3. Keselamatan Pasien / Patient SafetyPasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebasdari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Saltt (KKP-RS)

Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient SafetySuatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Halin i termasuk: asesmen r is iko; ident i f ikasi dan pengelolaan hal yangberhubungan dengan r is iko pasien; pelaporan dan anal is is insiden;kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdak lanjutnya serta implenrentasisolusi untuk meminin-ralkan tirnbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjarlinyacedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakanatau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.Harm/cederaDampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuhdapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah :"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian".a. Penyakit/ Disease

Disfungsi fisik atau psikisb. Cedera / Injury

Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaanc. Penderitaan / Suffering

Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan

d. Cacad / DisabilitySegala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitasdan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan denganhann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcidentSetiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.

7. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaentSuatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil, clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisipasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukankesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

8. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/NearnissSuatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibatmelaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambilt indakan yang seharusnya diambll (onission), dapat terjadi karena"keberuntungan" (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi

4.

J.

3Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safety lncident Rtport)

9.

10.

11.

t iclak timbul reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat denganoverdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui danmembatalkannya sebelum obat diberikan), atau "peringanan/' (suatuobat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini laludiberikan antidotumnya.

Laporan insiden RS (Internal)Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadiantidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yangmenimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumahsakit.Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) :Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidakdiharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi padaPASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.Faktor KontributorAdalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperandalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).Contoh:a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. tidak adanya prosedur,c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau

perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team-uork ataukomunikasi)

d. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien.Analisis akar masalahf Root cause analysis ('RCA)Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yangberkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksikronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hinggamenemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan'kenapa'harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasilspekulasi.

72.

4 Komite Keselamatan Pasien Rumh Sakit (KKP-RS)

BAB II

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, qqlah satu caranyaadalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.un dan sistenl analisis. Dapatdipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasiuntuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien.Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ,rpuyu p".."guhu. terjadinyaenor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi,"h;r" ;;".Mengapa pelaporan insiden penting?r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegahkejadian yang sama terulang kembali.Bagaimana memulainya ?r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.sakit meliptrt i kebijakan, alurpelaporan, formul i r pelaporan dan prosedu, pelupo.an yang harusdisosialisasikan pada seluruh karyawan.Apa yang harus dilaporkan ?r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli, potensiar terjadiataupun yang nyaris terjadi.Siapa yang membuat Laporan Insitlen ?

adian

- ' i iasaiarr , , o_ r , L, . , . . r r_di . . , , . ) . i , . : r - . r

I Laporan diper-sepsikan sebagai,,pekerjaan perau,at,,r I r i . , . ,111 s1'1-;r- ; .1 r l : , . . r , . ] ' r : r r r t l ; i ; . , i , lI i , : l

' r : . ] i i \ . . , r i r i , , l f , , i i , , ; : i t . . ,

: i r { ' i : i i :11. , ; r , . ; . r j i i j l } \ ; i t t , r . r i ; t i . r t t^nr i . td.rJ i r

formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yangdigunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden KeselamatanPasien?r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan

panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasidan Manajemen (S2P4, S5P4, S5P5, S6P2,S7V3,S7P4) serta Pelayanan Medis (S3p4,S3P5, SZP4). Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuaiketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas.

1. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal)7. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera

ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibatyang tidak diharapkan.

2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisiFornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasanlangsung.(Paling lambat 2x24 jam ); jangarr menunda laporan.

3- Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsungpelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super-visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut, Ketua Komite Medis /KetuaK.SMF).Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isikoterhadap insiden yang dilaporkan.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akandilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI)Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu.Gradehijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu

maksimal2mingguGrade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA

oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hariGrade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA

oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari.6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi

*.

6 Komite Keselamatan Pasien Rumh Sakit (KKP-RS)

dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS -7. Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan

insiden unfuk menenhrkan anakah pcr lu Jr i " i ' t rx"6 invqst igasi lanjutan(RCA) clengan melakukan ii!'r', | .r.1 i' I g.Urr tukgradeKunlrg/ Mt ' r . ' l : j r r r i h l ' . : r l l l ' , ; i , . , : lakt lkarrAnal is isakarmasalah / Root Cause Anal', is:.s l i tCAiSetelah melakukan RCA, I rm K| ' r ' , ! i15 ; i t rnt t r r ' ( rh lbur i t laporan danRekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.*..r;ata' b.'ttiPa : Petunjuk /"Snfety alert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.

9.

10.77.

72.

Hasil RCA, rekomendasi dan rr'. : " .

Itekomendasi untuk "Perbaika r,n kepada Direksiiibertkan umpan balik

kepada unit kerja terkait.Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.;atirart dr satuan kerjanya masing-masingMonitor ing dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.(Alur : Lihat Lampiran 4)

IIl

7l

2. ALUR PELAPCo.c ' ; 'o ' rPASIEN RUM i v. : , iernal l

;NITE I(ESELAMATAN

1. Laproran ha-.,i rnvestrgasi sederhana / analisis akar rtr.rsalah / RCA yangterjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RSke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

2. Laporandik i rm keKKP-RS lewatPOSatauKURIRkeal4pal ;

,ading.. r ' r \-7 A iro.28, Kelapa Gadrng-jakar,. .- )ra14240.

Telp (021) 15845303/304.

Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report)

BAB II IANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukanderajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.a. Dampak (Consequuces)

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yangdialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi / /LikelihoodPenilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnva insidentersebut teriadi (tabel 2).

Tabel 1Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity

9

TingkatRisiko Deskripsi Dampak

;tffiffiFri*,*&

ll.i-'" ::$-S5;r-'i3s

J Moderat r Cedera sedang mis. Luka robekr Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (reversibel),tidak berhubungan dengan penyakit.

r Setiap kasus yang memperpanjang perawatan4' , ' :

d{ i : ' - j

, :=" ' : ; : . , .

I Cedera luas /'berat mis. Caca4 lumpuh' , . ! ; ;*f"t'."{i

it

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.P)l (Patient Safety Incideil ReVort)

'I'abel 2Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan

a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Carir menghitung skor risiko :Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrcling risiko (tabel 3) :1. Tetapkan irekuensi pada kolom kiri2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,3. Tetapkan wuna bandsnqa, berdasark;rn pertemuarr antara frekuensi dan dampak.

b. BANDS RISIKOBands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasiyang akan dilakukan : (tabel 3). Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana. Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANGDruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANGDIURUT KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini diRS X te4adi pada? tahun yang laluNilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggalNilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu

dimasukkan dalam Tabel Matriksmencari warna bands rislko.

Skoring risikoWarna Bands

:5x3=15: Merah (ekstrim)

10 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

Probabi l i tas

Sangrt scr in8 te4adi(Tiap minggu,rbulan)

5Sering terjadi

(beberapa kalVthn)4

Nlungkin terjadi(1-2.5 thnikali)

1

II

Tinggi

Tinggi

ModeratJ

Tinggi

Tinggi

Tinggi

II

Mayor Katastropik45

IIII

ruE

Tabel 4Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

l'abel 3Matriks Crading Risiko

Minor

ffiEIrew@

Tdk SignifikanI

ffiEWW@

11Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'ety lncidtnl Rqtort)

BAB IVPETUNJUK PENGISIAN LAPOR^ANrNstDEN KESEIAMATAN PASIEN (lKp)(lnternal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :a. Formulir Laporan Insiden (Internal )

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktumaksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.Laporan berisi: data pasien, rinciankejadian, t indakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapordan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)

b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah cli lakukan analisisdan investigasi. (Formulir: Lampiran 3).

PETUNJUK PENGIS|AN FORMUL|R LAPORAN tKp EksternalKODERSKode RS bersifat unik dan konfidential. Setiap RS akan c-Uberikan kode khusus unhrkdapat nrengakses da. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSLCara mendapatkan Kode RS:Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapatdiakses lewat http://www.inapat-saf ety.or.idKode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.

I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)1. Kepemilikan RS

Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)2. TipeRS

Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :

13Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) | ( pa t i e n t Salt l y t n cilc n t R qo r t )

3.

4.

5.

6.

Umum atau Khusus, Bila Khususpil ih lagi : mis. RSIA, RSkhususTHT,RSkhusus Ortopedi.Kelas RSDipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RSPratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.Kapasitas tempat tidurDiisi jumlah tempat tidur dengan box bayiPropinsi (lokasi RS)Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RSDiisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS

DATA PASIENData Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form LaporanInternal :Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)NoMR : (ielas)Ruangan : diisi nama nrangan clan nomor kamar mis. Ruangan Melati kamar

301Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisidi Form Laporan internal dan Eksternal (l ihat Lampiran Form Laporan IKP)

IL

UmurJenis KelaminPenangiung biaya pasien

: Pilih salah satu (ielas): Pilih salah satu felas): Pilih salah satu (jelas)

Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

III.Rincian Kejadian7. Tanggaldanwaktuinsiden

insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jamkerja / shift.

Insiden

Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salahdosis obat, salah bagian yang dioperasl dll.

Kronologis insiden

)

3.


insiden.

asumsi pelapor.Jenis insidenPilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNCOrang pertama yang melaporkan Insiden

insidenMis : petugas / keluarga pasien dll

Kejadian ter jadi pada:

dilaporkan internal keTim K3 RS.Insiden menyangkut pasien :Pilih salah satu : Pasien ray,'at nap / Pasien rawat ialan / Pasien UGDTempat/Lokasi

Insi den sesuai kasus penyakit/ spesialisasi

'/ Bila kasus penyakit / spesialisasi Iebih dari satu, pilih salah satu yangmenyebabkan insiden.Mis. Pasien Gastritis kronis dirawat oleh lnternist, dikonsul ke Bedah

dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomi terjadi insiden,tertinggal kasa, maka Penanggung jawab kasus adalah : Beclah.

Unit/ Departemen yang menyebabkan insiden

Misalnya:a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah

interpretasi.Insiden : salah hasil lab pada pasien DHFjenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)Tempat/Lokasi : UGDSpesialisasi : Kasus Penyakit DalamUnit penyebab : Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadikesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui

5.

8.

9.

10.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lY:P)l (Patient Safe$ lnadent Rcport) 1F

setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untukmenanlrakan obat tersebut.Insiden : Salah pernberian obat untuk pasien anakfenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)Tempat/ Lokasi : Farn-rasiSpesialisasi : Kasus AnakUnit penyebab : Farmasi

c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasitelinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekanulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasiInsiden : Salah bagian yang dioperasi : te l inga kir i ,

seharusnya kananJenis Insiden : KTD (terjadicedera)Tempat/Lokasi : kamar operasiSpesialisasi : Kasus THTUnitpenyebab : Instalasi Bedah

11. Akibatinsiden

o Kematian : jelaso Cedera irreversibel / cedera berat:

kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanenmis. Iumpuh, cacad.

o Cedera reversibel / cedera sedang:kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanenmis. Iuka robek

o Cedera ringan :cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpaharus di rawat mis. iuka lecet.

o Tidak ada cedera. tidak ada luka.12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr

yang sama tidak terulang lagi.13. Tindakan dilakukan oleh

o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter,perawat.

o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis, asisten apoteker,radiografer, Bidan.


14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?

o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk

mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielaskan.

tV.TIPE INSIDENUntuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebihdahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihatpada tabel dibawah ini : (Tabel5)

Tabel 5Tipe Insiden

No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1. Administrasi Klinik a. Proses i. Serah terimaii. Perjaniianiii. Daftar tunggu / Antrianiv. Ruiukan / Konsultasiv. Admisiv i . Kekar/Pulang dar i Ranap/RSvii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc)viii. Identifikasi Pasienix. Consentx. Pembagian Lrgasxi. Respons tarhadap kegawatdaruratan

b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi

ii. Tidak lengkap / Inadekuatiii. Tidak tersediaiv. Salah pasienv. Salah proses / pel;yanan

2. Proses / ProsedurKiinis

a. Proses i. Skrming / Pcnccgahan / Medical check upii. Diagnosis / Assessmentiii. Prosedur / Pengobatan / Intervensiiv. General care / Mnrngunanlv. Test / Inveshgasivi. Spesimen / Hasilvii. Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint)

b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi

ii. Tidak lengkap / Inadekuatiii. Tidak tersediaiv. Salah pasienv. Salah proses / pengobatan / prosedurvi. Salah bagran tubuh / sisi/

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l,rtr)l (Patient Safety Incident Report) 17


J. Dokuncntasi a. Dokumen yangTerkai t

i. Order / Permir-rtaanii. Chart / Rekam medik / Assessmen /

Konsul tasii-ii. Check Iistiv. Form / sertifikatv. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/

Guidelinevi. Label / Stiker / Identifikasi Bands /

Kartuvii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasiviii.Laporan / Hasil / Images

b. Iv lasalah i. Dokumen hllang / tidak iersediail. Terlambat mengakses dokumeniii. Salah dokumen / Salah orangiv. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg;ble/

Informasi dalam dokumen tidak lengkap

4, Infeksi Nosokomial(Hospitnl AssosiatcdI nlc ct ton)

a. Tipe organisme i. Bekteriii. Virusr i i . Jarnuriv. Parasi tv. Protozoavi. Ricketisiavii. Prion (Partikel protein yg infeksius)viii.Organisme tidak teridentifikasi

b. Tipe ,r Bagian infesi i . Bloodstreamii. Bagian yang dioperasriii. Absesiv. Pneumoniav. Kanul IVvi. Protesis infeksivii. Drain/ tube urinviii.Jaringan lunak

Medikasi /Cairan Infus

a. Medikasi /Cairan infusyang terkait

i. Daftar Medikasiii. Daftar Cairan infus

b. Prc*spengguruanmedikasi/ Ciaraninfus

i. Peresepanii. Persiapan / Dispensingiii. Pemaketaniv. Pengantaranv. Pemberianvi. Suply / pesanvii. Penyimpananviii.Monitoring

c. Masalah t . Salah pasienSalah obatu.

18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

No- TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

i i i. Salal dosis / kekuatan / frekuensiiv. Salah fonnulasi / presentasiv. Salah rute pemberialtvi. Saiah lumiah / kuantitasvii. Salah Dispensing Label-/ Instruksiviii. Kontraindikasiix. Salah penyimpananx. Onrnited rnedicine or dosexi . Obat kadaluarsax:-j. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping

obat)6. Transfusi darai

Produk claraha. Trarufusi clarah /

t+oduk darah terkaiti . Produk selularii. Faktor pernbekuan (clothing)iii. Albumin / Plasma proteiniv. Imunogiobulin

b. Proses Transfusidarah ,/ Produkdarah terkait

i. Test pre transfusiii. Peresepaniii. Persiapan / Dispensingiv. Penganiaranv. Pemberianvi. Penyimpananvii. Monitoringviii.Prescntasi / Pemaketanix. Supiy / Pesan

c. Masalah i. Salah pasienii. Saiah Darah / Produk darahLlr. Salai dosis / Frekuensii r r er l rh i " - l rh

v. Salah label dispensing / Instruksivi. Kontraindikasivri. Salah penyimpanarrviii.Obat atau Dosis yang diabaikanix. Darah kadaluarsax. Efek samping (Aduerse effect)

7. Nutrisi a. Nutrisi yangterkait

i . Diet umunll i . Diet k l rusus

b. Proses nutrisi i. Peresepan / Permintaanii. Pesiapan / Manufactur / Proses

memasakiii. Suply f orderiv. Presentationv. Dispensing / Alokasivi. Pengantaranvii. Pemberianviii. Penyimpanan

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19


c. Masalah i. Salah pasienii. Salah dietiii. Salah iumlahiv. Salah Frekuensiv. Salah konsistensivi. Salah penyimpanan

8. Oksigen / Gas a. Oksigen / Gasterkait

Daftar oksigen /gas terkait

b. Pmespenggunaanoksigen / Gas

i. Label Cilinder / waurna kode / Index pinii. Peresepaniii. Pemberianiv. Pengantaranv. Suply / ordervi. Penyimpanan

c. Masalah i. Salah pasienii. Salah gasiii. Satah rate / flow / konsentrasiiv. Salah mode peng;:ntaranv. Kontraindikasivi. Salah penyimpananvii. Gagal pemberianviii. Kontaminasi

9. Alat medis / Alatkesehatan /Equiprnent property

a. TipeAlatmedis/Alat kesehatan /ErytrpnmtPrc+eflV

Daftar Alat medis / Alat kesehatan 7'Equiprnent property

b. Masalah i. Prexntntior ./ Pemaketan tidak baikii- Ketidaktersediaaniii. lnapropiate for taskiv. Tidak bersih / Tidak sterilv . Kegagalan / Malfungsivi. Dislodgement / Miskoneksi / Removalvij. User error

10. a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatifii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasarrii. Berrisiko/ Sembrono/ Berbahayaiv. Masalah dengan Penggunaan substansi /

Abusev. Menggangu (Harrassment)vi. Diskriminasitif / Berprasangkavii. Berkeliaran, Melarikan diri.viii.sengaja mencederai diri, Bunuh diri.

b. Aggression ,/Assault

i. Agresi verbalii. Kekerasan fisikiii. Kekerasan seksual


No. TIPI] INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

iv . Kekerasan terhadap mayatv. Ancaman nyawa

11 jatulr a. Tipe Jatuh l .ii.ii i.

TersandungSlipKolapsHilang keseimbangan

b. Keterlibatansaat jatuh

i. Velbedii. Tempat tiduriii. Kursiiv. Strecherv. Toiletvi. Peralatan terapivii. Tanggaviii.Dibawa/dibantu oleh orans lain

72. Kecelakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatangii. Kontak dengan orangiii. Hancut remukiv. Gesekan kasar

b. Serangan tajam/tusukan

i. Cakaran,Sayatanii. Tusukaniii. Gigitan, sengataniv. Serangan tajam lainnya

c. Kejadian mekanillain

i. Benturan akibat ledakan bomii. Kontak dengan mesin

d. Peristiwamekanik lain

e. MekanismePanas

t . Panas yang berlebihanDingin yang belebihan

Ancamanpada pernafasan

i. Ancaman mekanik pernafasanii. Tenggelam atau hampir tenggelaniii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempativ. Confinement to Oxygen-Deficient Place

g. Paparan bahankimia atausubstansi lainnya

l . Keracunan bahan kimia atau substansilainBahan kimia korosif

h. Mekanismespesifik yanglain menyebabkarcedera

i. Paparan listtik/radiasrii. Paparan suara/ getaraniii. Paparan tekanan udaraiv. Paparan karena gravitasi rendah

i. Paparan karenadampak cuaca,bencana alam

Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21


13 I r r f rastruktur/Bangunan/ Benrialair ;,ang terpasang

tetap

a. Keter l ibatanStruktur/bangunan

Masalahb.

i . Daftar strukturii. Daftar Bangunani i i . Daftar Furni turc

i . Inadekuati. Danaged/Faulty/Worn

14. Resource /Manajemenorganisasi

a. Bebankerjamanajemen yangberlebihan

b. Ketersediaan/keadekuatantempat tidur/pelayanan

c. Sumber DayaManusia

d. Ketersediaan,/keadekuatan stal

e. Organisasi/ Timf. Protocols/

Kebijakan/ SOPGuideline

C. Ketersediaan /Adequacy

15. LaboratoriumPatoiogi

a. Pengambilan/Pick up

b. Transportc. Sort ingd. Data entrye. Prosesingf. Verihkasi /

Validasig. Hasil

Contoh:r Insiden

Tipe insidenSubtipe insiden

Salah pemberian obat (IM menjadi IV)MedikasiProses pemberian medikasi: salah pemberianMasalah : Salah rute pemberian


Insiden :Tipe Insiden :Subtipe insiden :

Insiden :Tipe Insiden :Subtipe insiden :

Pasien jatuh dari tempattidurIatuhTipe jatuh:sbp / terpeleset,Keterlibatan saat jatuh : toiletTertukar hasil pemeriksaan labora toriumLaboratoriumHasil

V. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasikomprehensiv (root caux analyisis).

1.. Penyebab langsung (immediate / direct cmtse)Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampakterhadap pasien

2. Akarmasalah(rootcause).Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlying cause)

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktorKontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapatdipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN1. FAKTOR KONTRTBUTOR EKSTERNAT/DI LUAR RS

b. Peraturan & Kebijakan Depkesc. Peraturan Nasionald. Hubungan dengan Organisasi lain

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMENKomponen SubKomponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasib. Pengawasanc. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misib. Penyusunan Fungsi Manajemenc. KontrakServiced. SumberKeuangane. Pelayanan Informasif. Kebijakan diklatg. Prosedur & Kebijakanh. Fasilitas & Perlengkapani. ManajemenRisikoj. ManajemenK3k. Quality Improvement

Administrasi Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude kerjab. Dukunganmanajemenoleh selurul

staf

Diklat

SDM a. Ketersediaanb. Tingkat Pendidikan & Keterampilar

Staf yang berbedac. BebanKerjayangoptimallv{anajemen Training Pelatihan /Refreshing

3. FAKTORLINGKUNGANKERIAKomponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a.b.c.

Manajemen PemeliharaanPenilaian ErgonomikFungsionalitas

Lingkungan a. Housekeepingb. Pengawasan Lingkungan Fisik

24 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

c. Perpindahan Pasien antar Ruanpian

Peralatan / sarana / prasaranab.c.d.e.

Malfungsi AlatKetidaktersediaanManajemen PemeliharaanFungsionalitasDesain, Penggunaan &Maintenance Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIMKomponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf juniorberkomunikasi

b. CepatTanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesib. Kesamaan tugas antar staf yang

setingkat

Kepemimpinan & Tanggung |awab a.b.

Kepemimpinan Efekti{|ob Desc ]elas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGASKomponen SubKomponen

Kompetensi a.b.

Verifikasi KualifikasiVerifikasi Pengetahuan &Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasib. Stresor Mental: efek beban kerja

beban mentalc. StresorFisik Efekbeban keria =

Gangguan Fisik

Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJety lncidnt Relnn) 25

6. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS

7. FAKTORKONTRIBUTOR: PASIEN

Komponen SubKomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOPb. Ketersediaan SOPc. Kualitas Informasid. Prosedurlnvestigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukanb. Ketidaksesuaian anta-ra interpretasi

hasil testFaktor Penunjang dalam validasi alatmedis

a. Ketersediaan, penggunaan,reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dansesuai SOP

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,multikomplikasi

Personal a. Kepribadianb. Bahasac. Kondisi Sosiald. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungandengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medisb. Riwayat Kepribadianc. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS)

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Contoh:Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalahpetugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducero Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masali,rh (urrdcrlrying ) roctt causc)o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat

tidak adao Manajernen (Diklat) : t idak pernah diberikan training dan orientasi

3. Rekonrendasi / SolusiBisa dibagi atas :o |angkapendeko Jangka menengaho Jangka panjang

Kornunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf iunior dansenior

b. Komunikasi antirr Profesic. Komunikasi antar Staf dan Pasiend. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJety lnudtnt Rcport) 27

BAB VPENUTUP

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis daninvestigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasienini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporandan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akantergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien danmutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaranuntuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS)

Lampiran 1

TIM PENYUSUN EDISI2OO8

PENGARAH:Dr. AdibAYahyaMARSDr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

PENYUSUN:Dr. Arjaty W. Daud, MARSProf Dr. Budi Sampurna, SpF, SHDr. SriHandono, MPHDr. Tri Hesty Widyastoeti, SpM

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29

Lampiran 2Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Saki t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I. DATA PASIENNamaNo MRUmur*

: ................. ......... Ruangan: ...............: t r 0- lbulan n >lbulan- l tahun

f l > 1 tahun-5tahun f l > 5tahun-15tahunB > 15 tahun

- 30 tahun fl > 30 tahun - 65 tahun

tr > 65 tahun

fenis kelamin : fl Laki-laki il PerempuanPenanggung biaya pasien :

D Pribadi E Asuransi SwastaE Perusahaan*U AsKEsPemerintah

t] TAMKESMASTanggal Masuk RS

II.7.

2.

3.

RINCIAN K

Tanggal danTanggal :

Insiclen :

Kronologis Insiden

Jenis Insiden* :f l KejadianNyarisCedera/KNC (Nearmiss)D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Aduerse Eoent) / Kejadian Sentinel

(Sentinel Eoent)

EIADIANWaktu Insiden

4.

30 Komite Keselamatm Pasien RumahSakit (KKP-RS)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnyaI Pasien! Keluarga / Pendamping pasienD I'engunjungn Lain-lain (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada*:I Pasienn Lain-lain (sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.7. Insiden menyangkutpasien :

D Pasien rawat inapn Pasien rawat jalanfl Pasien UGDn Lain-lain (sebutkan)

8. Tempat InsidenLokasi kejadian ....... (sebutkan)(Tempatpasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya! Anak dan SubspesialisasinyaD Bedah dan Subspesialisasinya! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinyan THT dan Subspesialisasinva! Mata dan SubspesialisasinyaD Saraf dan Subspesialisasinya! Anastesi dan Subspesialisasinyatr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya[l ]antung dan Subspesialisasinyafl Paru dan SubspesialisasinyaU jirva dan Subspesialisasinyatr Lajn-lain (sebutkan)

10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:I Kematianf] Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safe ty Incident Report) 31

fl Cedera Reversibel / Cedera SedangD Cedera Ringan! Tidakadacedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh*:D Tim : terdiri dari : .....................D Dokter0 PerawatD Petugas lairurya ...................

14. Apakah keiadian yang sama pernah teriadi di Unit Kerja lain?*DYa tr TidakApabila ya, isi bagian dibawah ini.Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAHNB. " = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan Penerima LaporanParaf ParafTelTerima Igl Lapor

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS)

Lampiran 3

Formulir Data RS

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKITUNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit :

Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isiFornruiir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lew,at :

httpt/www.inapat-safety. or. i d

E-Mail RumahSakitNama Rurnah SakitAIamat

Kabupaten/KotaPropinsiContact PersonTeleponHPKodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI

Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

@*,.*,KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIENKKP-RS

(P a ti mt S af ety In ci il ent Rep ort)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporanbersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,analisa penyebab dan rekomendasi.Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan InsidenKeselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai denganpemahaman yang ada.Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKP-RS).

KODE RS : .................... (lewat ; http: / / www.inapat-safety .or.id / pos / kurir)I. DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :I Pemerintah Pusatfl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)D TNI/POLRII Swastatr BUMN / BUMDJenis RS:fl RSUmumtr RsKhusus

I RSIAI RS Paru


D RS MataI RSOrthopedifl RSJantungD RSJiwan RS KustaD RSKhususlainnya

Kelas RSt rADBDCt rDUntuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RSMadya setara dengan RS Kelas C dst.Kapasitas tempattidur: tempat tidurPropinsi (lokasi RS) : ............Tanggal Laporan Insiden d i kirim ke KKP-RS : ..............

II. DATA PASIENUmur* : D 0-1 bulan n >lbulan- l tahun

tr > 1 tahun-5tahun ! >5tahun-15tahunD > 15 tahun - 30 tahun ! > 30 tahun - 65 tahun! > 65 tahun

Jeniskelamin : D Laki-laki ! PerempuanPenanggung biaya pasien :

D Pribadi I Asuransi SwastaD ASKES'Pemerintah n Perusahaan*tr IAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . Iam .. . . . . . . . . . . . .

III.RINCIAN KEIADIAN1. Tanggal danWaktu Insiden

Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jam2. Insiden : . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . .3. Kronologis Insiden

I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35

5.

6-

Jenis Insiden* :D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)D KejadianTidak diharapkan / KTD (Adaerse Eaent) / KejadianSentinel

(Sentinel Eoent)Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*! Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnyan Pasien! Keluarga / PendampingpasienD Pengunjungtl l,ainlain ........ (sebutkan)Insiden terjadi pada*:I PasienD I-ain-lain ........ (sebutkan)Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,lapor ke K3

RS.7. Insiden menyangkut pasien:

n Pasien rawat inapD Pasien rawat jalann Pasien UGDD Lain-latur ........ (sebutkan)

8. Tempat InsidenLokasi kejadian ................ ......... (sebutkan)(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)D Penyakit Dalam dan SubspesialisasinyaI Anak dan Subspesialisasinyafl Bedah dan Subspesialisasinya! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya! THT dan Subspesialisasinya! Mata dan SubspesialisasinyaI Saraf dan Subspesialisasinyan Anastesi dan SubspesialisasinyaI Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinyafl Jantung dan Subspesialisasinya! Paru dan Subspesialisasinya! Jiwa dan Subspesialisasinya! Lain-lain ........ (sebutkan)

10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden


Unitkerja penyebab (sebutkan)11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

D Kematian! Cedera Irreversibel / Cedera Beratfl CederaReversibel/ CederaSedang! Cedera RinganD Ticlak ada cedera

l2.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh* :n Tim: terdiri dari ; .....................fl DokterI Perawat[J Petugas lainnya

14. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*D Ya tr TidakApabila ya, isi bagian dibawah ini.Kapan ? rlan Langkah / t inclakan apa yang telah c{iambil pada Unit kerja

:::'"0 :i :" :' u "l::::::n :::" : "':l': Tl"o:: "]:l"i -: IIV.TIPE INSIDEN

Insiden :Tipelnsiden : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Subt ipe Insiden : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. ANALISAPENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)a. Faktor Eksternal / di luar RSb. Faktor Organisasi dan Manajemenc. Faktor Lingkungan kerjad. FaktorTirne. Faktor Petugas / Staff. Faktor Tugasg. Faktor Pasien

37

I

I 'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti 'nt Snftt l ItrctLlttrt Rt:rnrt)

1.

h. Faktor Komunikasi

:"::':: :"'::"' l':":" :'"''.""'!':" ":''::"':"':'

2. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause)

3. Rekon'rendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : p i l ih satu jawaban, kecual i b i la berpendapat la in.Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP)


c-DAtasan Langsung

l- 1"p""*lI Keiadian I

-) l(zri4laml IV1

f

l-At *'lK"*'y\./+

-^\qPVVww

M@III

/3"r"n\-s:s"-_/

Lampiran 4

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

39Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report)

Lampiran 5

PENGURUS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)PELINDUNGDirektur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

PENASEHATKetuaUmumPERSIPUSATKCfuaMAKERSIPUSATDirektur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)PENGURUSKetua merangkap AnggotaWakil Ketua I merangkap AnggotaWakil Ketua II merangkap AnggotaSekretaris I merangkap AnggotaSekretaris II rnerangkap Anggota

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)Koordinator merangkap An ggotaWakil Koordinator merangkap AnggotaWakil Koordinator merangkap AnggotaWakil Koordinator meran gkap AnggotaWakil Koordinator merangkap Anggota

Bidang Komunikasi Keselamatan PasienKoordinator merangkap AnggotaWakil Koordinator merangkap AnggotaWakil Koordinator merangkap Anggota

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)Koordinator merangkap AnggotaWakil Koordinator merangkap AnggotaWakil Koordinator merangkap AnggotaWakil Koordinator merangkap Anggota

Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro, MM: Dr. Mgs. ]ohan T. Saleh, MSc: Dr. Boedihartono, MHA: DR. RokiahKusumapradja,SKM, MFIA

Dr. Luwiharsih, MSc

Dr. AIex Papilaya, DTPHDR. Dr. Herkutanto, SpF, SH, FaclmDr. Wasista Budiwaluyo, MHAProf.DR.Wila Chandrawila S, SHDr. Arjaty W. Daud, MARS(IDDr. Muki Reksoprodjo, SpOGDr. GraceFrelita, MMDr. HM. NatsirNugroho,SpOG, M.Kes

Dr. Robby Tandiari SpRadDR. Dr.Sutoto,M.KesDr. MayHizrani,MARSDr. Andry, MM

40 Komite Keselamatan Pasien Runah Sakit (KKP-RS)

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)Koordinator merangkap Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARSWakii Koordinator merangkap AnggotaAnggota

Prof Dr. Budi Sampurna, SpF, SHDr Zainal AbidinDr. Samhari Baswedan.Dr. Mus Aida, MARSDr. TriHesty Widyastoeti, SpMDr. SriHandono, MPH

Anggota:1. Dr.AdibA.Yahya,MARS2. Dr. SamsiJacobalis, SpB3. Dr. Farid Husain, SpB(K)4. Dr. G. Pandu Setiawarq SpK]5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD6. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD7. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KRB. Dr. Koesno Martoatnnodjo, SpA, MM9. Dr. Marius Widjajarta, SE10. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS11. Dr. BuddyFIW Utoyo, MARS"12. Dr. Robertlmam Sutedja13. H.M. Ali Taher Parasong, SH, MHum14. Prof . Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS15. Dr. GunturBambangHamurwono, SpM16. Dr. UntungS. Suseno, M.Kes77. Prof .Dr. BudiSampurna, SpF, SH18. Johanna Kawonal,SMIP, CV:RN19. Laurensia Lawintono. MSc20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM22. Dr.Rahra Rosita, MPHM23. Dr. Saidi24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes

41Pedoman Pelaporm Iruiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patint Safety Incident Report)

Documents

135301821 Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien