13AN.2015/D.00692 27/11/2015 · FKH FRQ '*5 GHO VL q DSSURYDWR LO ´3HUFRUVR GLDJQRVWLFR - terapeutico per le sindromi coronariche acute senza sopra -slivellamento del tratto ST (SCA

Atto

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Bilancio Missione. Programma

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Data Atto

Num. Preimpegno Bilancio Missione.Programma Capitolo Importo Euro

DIPARTIMENTO POLITICHE DELLAPERSONA

UFFICIO PIANIFICAZIONE SANITARIA13AN

13AN.2015/D.00692 27/11/2015

1

La presente Determinazione Dirigenziale non comporta visto di regolarità contabile.

Elio Manti 03/12/2015

D.G.R. n.1435 del 22.10.2007 -la DGR n.175 del 15.02.2011-DGR n.1597 del 27.11.2012- DGR 190 del 26. 2.2013: NUOVOPERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ED ASSISTENZIALE (PDTA) PER LO SVILUPPO DELLA RETE DELLASINDROME CORONARICA ACUTA (S.C.A.)Per la Sicurezza dei cittadini e delle cittadine di Basilicata

X

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IL DIRIGENTE

VISTI il Dlgs 30/03/2001 n. 165 “Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle

dipendenze delle amministrazioni pubbliche” e successive modificazioni e

integrazioni;

il D.lgs del 23/6/2011 n.118 riguardante l’armonizzazione dei sistemi

contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro

organismi a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009 n.42;

la L.R. n. 12 del 2/3/1996 concernente la riforma dell’organizzazione

amministrativa regionale e s.m.i.;

VISTE

la D.G.R. n. 11/98 con cui sono stati individuati gli atti rientranti in via generale

nelle competenze della Giunta Regionale;

la D.G.R. n.2017/05 e sue successive modificazioni, recante l’organigramma

delle strutture e delle posizioni dirigenziali dei dipartimenti della Giunta

Regionale;

la DGR n. 227 del 19/2/2014 relativa alla nuova denominazione e

configurazione dei Dipartimenti regionali relativi alle aree istituzionali

“Presidenza della Giunta” e Giunta Regionale” successivamente modificata ed

integrata dalla D.G.R. n. 693 del 10/6/2014;

la D.G.R. 231 del 19/2/2014 con la quale è stato nominato il Dirigente

Generale del Dipartimento Politiche per la Persona;

la D.G.R. n 689 del 22/5/2015 di modifica della DGR n. 694 del 10/06/2014

“Dimensionamento ed articolazione delle strutture e delle posizioni dirigenziali

delle aree istituzionali della Presidenza della Giunta e della Giunta Regionale.

Individuazione delle strutture e delle posizioni dirigenziali individuali e

declaratoria dei compiti loro assegnati”;

la D.G.R. n. 691 del 26/5/2015 inerente l’affidamento degli incarichi in

conseguenza dell’intervenuto riassetto organizzativo di cui alla DGR 689/2015;

la D.G.R. n. 771 del 9/6/15 di modifica delle DD.GG.RR. n. 689/2015 e n.

691/2015;

VISTE

la L.R. n. 4 del 27.01.2015 che ha approvato il “Collegato alla Legge di Stabilità

2015”;

la L.R. n. 5 del 27.01.2015 che ha approvato la “Legge di Stabilità Regionale

2014”;

la L.R. n. 6 del 27/01/2015 che ha approvato il “Bilancio di Previsione

pluriennale per il triennio 2015-2017”;

VISTA

la D.G.R. 3 febbraio 2015, n. 114 “Approvazione della ripartizione finanziaria in

capitoli dei titoli, tipologie e categorie delle entrate e delle missioni, programmi e

titoli delle spese del “Bilancio di previsione pluriennale per il triennio 2015-

2017”;

VISTI

il Decreto legislativo del 30.12.92, n. 502, come modificato dai decreti legislativi

7.12.1993, n. 517, 19.6.1999, n. 229, 2.3.2000, n. 168, e 28.7.2000, n. 254, di

riforma del Servizio Sanitario Nazionale;

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il D.P.C.M. del 29/11/2001 – Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza -;

l’Intesa Stato-regioni concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2010-

2012, rep. n.243 del 3.12.2009;

il Decreto-Legge 6 luglio 2012, n. 95 09/07/2012 – Art.15 - Disposizioni

urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini.

(12G0117) (GU n. 156 del 6-7-2012 - Suppl. Ordinario n.141;

il Decreto-Legge 13 settembre 2012, n. 158, (pubblicato nella Gazzetta Ufficiale

13 settembre 2012, n. 214), legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189

recante: «Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un

più alto livello di tutela della salute.». (GU n. 263 del 10-11-2012 - Suppl.

Ordinario n.201);

la Legge regionale del 31.10.2001, n. 39 relativa al “Riordino e razionalizzazione

del Servizio Sanitario Regionale” e s.m.i. ;

la L.R. n.4 del 14.02.07 “Rete Regionale Integrata dei Servizi di Cittadinanza

Sociale” che sancisce il processo di integrazione dei servizi sociali e sanitari;

VISTA

la Legge regionale dell’1.07.2008 n.12, pubblicata sul Bollettino Ufficiale della

Regione Basilicata n.28 del 2.07.2008, come modificata e integrata dalla L.R. n.20

del 6.08.2008 e dalla L.R. 7 agosto 2009, n.27, relativa al “Riassetto organizzativo

e territoriale del Servizio Sanitario Regionale”;

PREMESSO

che il Piano regionale Integrato della Salute e dei servizi alla persona e alla

comunità 2012-2015, approvato con la D.C.R. n.317 del 24.07.2012, ha:

individuato gli obiettivi di salute da perseguire nel triennio 2012-2015 e i

macro standard dotazionali ed organizzativi entro cui le Aziende Sanitarie

dovranno sviluppare la propria progettualità operativa;

definito le metodologie e gli strumenti di valutazione degli esiti, della

produzione e della qualità dell’offerta nonchè le risorse da impiegare

per la garanzia dei LEA;

ha previsto lo sviluppo delle reti assistenziali secondo percorsi di qualità e

continuità, adottando il modello hub & spoke e che, in particolare

relativamente alla rete cardiologica per l’infarto del miocardico (IMA) ha

posto come obiettivo prioritario, l’attuazione di un modello organizzativo

“capillare”, garantendo un assistenza qualificata al paziente, fornendo

un’adeguata stratificazione clinica del rischio e un trattamento rapido ed

efficace in relazione al quadro clinico lungo il percorso organizzativo

sia extra che intraospedaliero.

ATTESO

che obiettivo del Sistema Sanitario Nazionale è l’erogazione dei livelli essenziali di

assistenza nel rispetto dei principi di universalità, equità di accesso ai servizi, qualità e

appropriatezza delle prestazioni;

che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che, in medicina, il concetto

di equità si associa alla capacità di curare l’individuo, in quanto essere specifico e

appartenente a un determinato genere. Proprio la differenza di genere identifica

esigenze diverse sul fronte dell’assistenza, delle terapie da porre in essere, oltre a

influenzare in modo sensibile l’accesso, la qualità e l’aderenza alle cure stesse.

VISTA

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la D.G.R. 953 del 15 luglio 2015 “ Aspetti di genere nelle linee guida regionali per

la definizione dei percorsi diagnostico terapeutici” che ha stabilito che nella

definizione dei PDTA, promossi dalla Regione Basilicata e dalle aziende del SSR, gli

aspetti di genere siano considerati quali strumenti di appropriatezza e di equità di

accesso alle cure.

DATO ATTO altresì, che con D.G.R. n.1435 del 22.10.2007 si è approvato il documento

“Raccordo territorio-ospedale per la gestione dell’emergenza cardiologica in caso

di infarto acuto del miocardio”, elaborato dal gruppo di lavoro costituito con la

Determinazione Dirigenziale n.72AB/2006/D/1072;

che la DGR n.175 del 15.02.2011 ha approvato il Percorso diagnostico

terapeutico ed assistenziale (PDTA) per lo sviluppo della rete dell’infarto

miocardico acuto (IMA), attesa la necessità di esplicitare il modello organizzativo

e gestionale di tipo “hub & spoke”, delineato con la sopracitata D.G.R.

n.1435/2007, e di sensibilizzare la cittadinanza, a corretti comportamenti in casi

di dolore toracico, con una adeguata informazione sanitaria;

che la successiva DGR n.1597 del 27.11.2012 ha apportato delle modifiche al

percorso diagnostico-terapeutico ed assistenziale (PDTA) in caso di infarto

miocardico acuto (IMA) di cui alla DGR n.175/2011, per rimuovere le criticità

connesse alla fase iniziale del soccorso e al primo intervento e migliorare

ulteriormente l’efficacia e l’efficienza assistenziale all’interno della rete per

l’emergenza coronarica;

che con DGR 190 del 26. 2.2013 si è approvato il “Percorso diagnostico-

terapeutico per le sindromi coronariche acute senza sopra-slivellamento del tratto

ST (SCA-NSTEMI)” predisposto e condiviso dal tavolo tecnico emergenza

coronarica, assicurando così trattamenti più adeguati a tutti i pazienti con SCA-

NSTEMI.

CONSIDERATO

Che a tutt’oggi è necessario aggiornare i Percorsi Diagnostici Terapeutici ed

Assistenziali (PDTA) della Rete per le Sindromi Coronariche Acute (SCA) in

relazione ai soggetti eleggibili, ai trattamenti farmacologici da effettuarsi, ai

miglioramenti organizzativi in funzione delle specificità di genere al fine di

assicurare a tutti, uomini e donne il migliore trattamento auspicabile. Il tutto al

fine di garantire la migliore assistenza in un sistema integrato territorio-ospedale

con avvio del paziente alla struttura in grado di offrire rapidamente le soluzioni

terapeutiche più appropriate.

DATO ATTO

che il gruppo di lavoro Tavolo Tecnico Emergenza Coronarica, costituito giusta

Determinazione Dirigenziale n.72AB/2006/D/1072, si è riunito più volte presso

la sede del Dipartimento Politiche alla Persona ed ha elaborato, redatto e

condiviso un nuovo Percorso Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale (PDTA)

per lo sviluppo della Rete per le Sindromi Coronariche Acute (SCA

riassumendolo in un documento dal titolo “PERCORSO DIAGNOSTICO-

TERAPEUTICO ED ASSISTENZIALE (PDTA) PER LO SVILUPPO

DELLA RETE PER LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)

Per la Sicurezza delle cittadine e dei cittadini della Basilicata”– ed allegato

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alla presente determinazione di cui è parte integrante e sostanziale.

RITENUTO

opportuno approvare il documento sopra esposto al fine di assicurare i

trattamenti più adeguati ai pazienti con SCA-STEMI e NSTEMI,

indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi e attraverso

l’utilizzo di un sistema integrato territorio-ospedale e della rete cardiologica inter-

ospedaliera ed intra-ospedaliera preposta all’assistenza con la partecipazione del

118

DETERMINA

per i motivi espressi in premessa che qui si intendono integralmente riportati

DI APPROVARE

il “PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ED ASSISTENZIALE

(PDTA) PER LO SVILUPPO DELLA RETE PER LE SINDROMI

CORONARICHE ACUTE (SCA) - Per la Sicurezza delle cittadine e dei

cittadini della Basilicata “- così come definito nel documento predisposto e

condiviso (verbali in atti) dall’apposito Tavolo Tecnico Emergenza Coronarica

(Det. Dir.le n.72AB/2006/D/1072), parte integrante e sostanziale del presente

atto, finalizzato a rendere la migliore assistenza possibile ai pazienti colpiti da

infarto miocardico acuto – IMA STEMI e NSTEMI indipendentemente dal

luogo dove viene formulata la diagnosi, attraverso l’utilizzo di un sistema

integrato territorio-ospedale e della rete cardiologica inter-ospedaliera ed intra-

ospedaliera preposta all’assistenza, con la partecipazione del 118, con debita

considerazione, tra altro, della ‘diversità tra generi’ per garantire a tutti, uomini e

donne, il migliore trattamento, sanitario e farmacologico, auspicabile in funzione

delle specificità di genere. DI IMPEGNARE

i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie di Potenza (ASP) , di Matera –

(ASM) e dell’Azienda Ospedaliera San Carlo di Potenza a predisporre le azioni

necessarie per rendere operativi i protocolli clinico assistenziali di cui al su

detto documento;

DI TRASMETTERE

copia del presente atto alle aziende sanitarie.

Ivana Nanni

Giuseppe Montagano

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D.G.R. n.1435 del 22.10.2007 -la DGR n.175 del 15.02.2011-DGR n.1597 del 27.11.2012- DGR 190 del 26. 2.2013: NUOVOPERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ED ASSISTENZIALE (PDTA) PER LO SVILUPPO DELLA RETE DELLASINDROME CORONARICA ACUTA (S.C.A.)Per la Sicurezza dei cittadini e delle cittadine di Basilicata

Anna Roberti 02/12/2015

Donato Pafundi

ELENCO CERTIFICATI.HTML.PDF

Elenco Firme del provvedimento n. 13AN.2015/D.00692 del

27/11/2015

Numero Certificato: 735FD257DD761AB60817B7247BD69E61

Rilasciato a: dnQualifier=12488959, SN=Nanni, G=Ivana,

SERIALNUMBER=IT:NNNVNI60D69G942F, CN=Nanni Ivana, O=non presente, C=IT

Valido da: 28/10/2013 1.00.00

fino a: 29/10/2019 0.59.59

documento firmato il : 11/11/2015

Numero Certificato: 6DFF3B83475A1B9987DA5D528509EC60

Rilasciato a: dnQualifier=12348372, SN=Montagano, G=Giuseppe,

SERIALNUMBER=IT:MNTGPP58R03F839X, CN=Montagano Giuseppe, O=non presente, C=IT

Valido da: 10/09/2013 2.00.00

fino a: 11/09/2019 1.59.59


Numero Certificato: 0F3BDF9C3B69859DA7CC58826AF0BE37

Rilasciato a: dnQualifier=12823797, SN=Pafundi, G=Donato Vincenzo,

SERIALNUMBER=IT:PFNDTV55E28A519T, CN=Pafundi Donato Vincenzo, O=non presente,

C=IT

Valido da: 03/03/2014 1.00.00

fino a: 03/03/2020 0.59.59


Numero Certificato: 2167D750F06CD8D62366B1D485ACE265

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SERIALNUMBER=IT:RBRNNA53S65F495D, CN=Roberti Anna, O=non presente, C=IT

Valido da: 11/02/2014 1.00.00

fino a: 12/02/2020 0.59.59


Numero Certificato: 1BE31E496439F563403F89F835103D30

Rilasciato a: dnQualifier=14561144, SN=Manti, G=Elio,

SERIALNUMBER=IT:MNTLEI60A27F158H, CN=Manti Elio, O=non presente, C=IT

Valido da: 08/07/2015 2.00.00

fino a: 08/07/2021 1.59.59


Numero Certificato: 1BE31E496439F563403F89F835103D30

Rilasciato a: dnQualifier=14561144, SN=Manti, G=Elio,

SERIALNUMBER=IT:MNTLEI60A27F158H, CN=Manti Elio, O=non presente, C=IT

Valido da: 08/07/2015 2.00.00

fino a: 08/07/2021 1.59.59


ELENCO_BENEFICIARI_2015010789.PDF

PROGETTO RETE SCA_LUG15_DEFIN.DOC.PDF

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

ED ASSISTENZIALE (PDTA) PER LO

SVILUPPO DELLA RETE DELLA SINDROME

CORONARICA ACUTA (S.C.A.)

Per la Sicurezza dei cittadini e delle cittadine

di Basilicata

REGIONE BASILICATA Dipartimento Politiche della Persona

Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) per lo sviluppo della Rete delle Sindromi Coronariche Acute (SCA)

2


INDICE

1. Premessa ............................................................................................................................................ 3

2. Obiettivi ............................................................................................................................................... 5

3. UTIC e Cardiologia: situazione attuale ................................................................................................ 6

3.1 Posti letto .................................................................................................................................... 6

4. STEMI : Protocollo Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale (P.D.T.A.) .............................................. 7

4.1 Quale Strategia Riperfusiva? ..................................................................................................... 8

4.2 Protocollo farmacologico per la trombolisi sistemica ................................................................ 9

4.3 Protocollo Farmacologico Pre Ospedaliero per la PTCA Primaria ....................................... 10

4.4 Percorso paziente trombolisato ................................................................................................ 11

4.5 Flow chart percorso STEMI ..................................................................................................... 13

5 NSTEMI : Protocollo Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale (P.D.T.A)………………………………14

5.1 Rete interospedaliera per il trattamento delle SCA NSTEMI……… ………………………..14

5.2 Percorso nelle SCA NSTEMI…………………………………… …………………………..16

5.3 Trattamento antitrombotico in pazienti con SCA NSTEMI da sottoporre a PTCA….………17

5.4 Trattamento Anticoagulante…………………………..………………………………….……17

5.5 Flow chart percorso NSTEMI…………………….…………….……………………………..18

6. Le azioni di accompagnamento al progetto ........................................................................................ 19

6.1 Logo progettuale “SCA” ......................................................................................................... 19

6.2 Piano di comunicazione ........................................................................................................... 19

7. Governance della rete SCA ............................................................................................................... 20

7.1 Comitato di Coordinamento ..................................................................................................... 20

7.2 Linee guida e protocolli ........................................................................................................... 21

7.3 Formazione degli operatori ...................................................................................................... 21

8 Bibliografia ........................................................................................................................................ 22


3


1. Premessa

Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte nel mondo occidentale. Ogni

anno in Italia circa 150.000 persone vengono colpite da infarto miocardico acuto (IMA), in

Basilicata circa 700.

Negli ultimi anni a fronte di una significativa riduzione della mortalità intraospedaliera (passata

dal 25-30% degli anni ’60 al 4,5% dei nostri giorni grazie allo sviluppo delle UTIC) e alla

dimostrata maggiore mortalità delle donne rispetto agli uomini al primo episodio di infarto

miocardico acuto(20), è rimasto, purtroppo, invariato il numero dei decessi che avviene in fase pre-

UTIC, cioè al di fuori dell’ospedale, in quanto circa la metà dei pazienti con IMA muore prima di

poter raggiungere una struttura ospedaliera.

E’ stato, altresì, dimostrato che tali tassi di mortalità e morbilità possono essere ulteriormente e

significativamente ridotti grazie alla disponibilità di strategie terapeutiche molto efficaci se

effettuate rapidamente (trombolisi pre-ospedaliera e PTCA primaria).

La terapia dell’infarto miocardio acuto (IMA) si fonda sul ripristino rapido, completo e persistente

del vaso correlato all’infarto e tanto più precoce sarà la riperfusione, tanto migliore sarà l’out-

come del paziente a breve e lungo termine. (1-3)

La risposta globale del sistema ai bisogni di questi pazienti non è tuttora ottimale, per le

eterogeneità culturali, professionali, organizzative, anche in rapporto alle differenze di genere, che

si riverberano in un’assistenza spesso discontinua e frammentaria. Numerosi studi, infatti, hanno

dimostrato la minore probabilità per le donne di essere sottoposte a coronarografia e

rivascolarizzazione in confronto agli uomini nella fase acuta dell’infarto miocardico. Nondimeno

l’esperienza di questi ultimi anni ha evidenziato come, nella terapia dell’IMA, accanto ai progressi

della farmacologia e della cardiologia interventistica, sia essenziale la realizzazione di un sistema

integrato territorio-ospedale al fine di ridurre al massimo i tempi pre-coronarici e di avviare il

paziente non al centro ospedaliero più vicino bensì a quello in grado di offrire rapidamente

soluzioni terapeutiche più appropriate e più eque in rapporto alle differenze di genere.(19-20)

La classificazione attualmente adottata per le SCA si basa sulla presenza o assenza di

sopraslivellamento del tratto ST dell’elettrocardiogramma (ECG) durante ischemia miocardica

acuta (11, 12). La dizione sempre più comunemente utilizzata è quella di STEMI (ST elevation

myocardial infarction) e di NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction), quest’ultima categoria

comprende i pazienti con angina instabile e quelli con cosiddetto infarto senza sopraslivellamento

del tratto ST.


4


Il sopraslivellamento del tratto ST durante sintomatologia ischemica indica una ischemia massiva

(trans murale) derivante da una occlusione improvvisa (trombotica o anche spastica) di un’arteria

coronarica epicardica nel contesto di un circolo non preparato, non “condizionato”, più tipicamente

nel soggetto giovane o al primo episodio infartuale, senza circolazione collaterale, o in territori non

interessati da precedente ischemia. Questa condizione implica la necessità immediata, e con

efficacia tempo-dipendente, di riaprire l’arteria infartuale (con angioplastica primaria o fibrinolisi), al

fine di minimizzare l’area necrotica.

Ischemia acuta senza sopraslivellamento ST si verifica invece per stenosi severe non occlusive,

spesso nel contesto di una circolazione “condizionata” da ripetuti eventi ischemici, a seguito di una

precedente storia di aterosclerosi coronarica, spessa frammentata di occlusioni croniche con

tessuto miocardico riabitato da circolazioni collaterali.

Anche in Italia le SCA NSTEMI sono in progressivo aumento ed oggi hanno una frequenza quasi

raddoppiata rispetto allo STEMI. Infatti al momento del ricovero, le SCA NSTEMI presentano un

minore rischio di eventi precoci rispetto allo STEMI. Successivamente, colpendo soggetti con un

profilo di rischio elevato, perdono a distanza gran parte del vantaggio prognostico iniziale sullo

STEMI, determinando, a quattro anni, una mortalità raddoppiata (13).

Le linee guida più recenti sullo STEMI sottolineano fortemente l’aspetto organizzativo

dell’assistenza al paziente con sindrome coronaria acuta, secondo il modello di rete integrata tra

ospedali di complessità diversa (Hub & Spoke), con l’obiettivo di rendere disponibile la più rapida

e la più efficace terapia riperfusiva al fine:

1. di aumentare il numero di pazienti che giungono vivi in ospedale;

2. di aumentare il numero di pazienti trattati con terapie di riperfusione miocardica;

3. di iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo;

4. di rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo

dove viene formulata la diagnosi e dalla differenza di genere;

5. di assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio.

Tali obiettivi sono perseguiti con la rete di intervento che parte dal territorio e si coniuga

efficacemente con una organizzazione interospedaliera di tipo Hub & Spoke, con protocolli

diagnostico- terapeutici e percorsi intra- e interospedalieri redatti e condivisi sulla base delle Linee

Guida vigenti (2-4).


5


2. Obiett ivi

L’obiettivo della rete regionale in questo specifico contesto è quello di offrire ai soggetti colpiti da

SCA il trattamento più rapido ed efficace possibile in relazione alle caratteristiche cliniche del

paziente ed al luogo in cui si verifica l’evento e alla differenza di genere.

Con l’organizzazione a “rete” si è di fatto notevolmente mitigato, l’impatto negativo rappresentato

dalla peculiare oro-topografia della nostra Regione (distanze, viabilità, catene montuose, ecc.) e si

è garantito così ad un maggiore numero di pazienti un trattamento riperfusivo da realizzare o con

farmaci fibrinolitici (in grado di sciogliere rapidamente il trombo occludente l’arteria coronarica

correlata all’infarto) o con Angioplastica Coronarica (PTCA) laddove esistono le condizioni

logistiche/organizzative favorevoli alla realizzazione di quest’ultima con tempi di accesso alla

sala di Emodinamica non superiori a 90’-120’ a partire dal primo contatto sanitario (FMC) (5).

Quindi, la gestione ottimale dei pazienti con SCA prevede la trasformazione del sistema

tradizionale di diagnosi e cura, basato sulla concentrazione di tutti gli atti medici in un unico luogo

(UTIC dell’Ospedale più vicino), verso un sistema più complesso ed integrato dove la diagnosi e la

terapia delle primissime fasi possono essere eseguite in sedi diverse da quelle tradizionali e cioè

su Territorio, Ambulanza, Eliambulanza, Pronto soccorso di Ospedali periferici e da altre figure

professionali (medici ed infermieri dell’Area Emergenza-Urgenza) in stretto contatto con la centrale

operativa del 118 ed il Cardiologo dell’UTIC di riferimento.

Tale modello organizzativo è diventato praticabile per tutti i pazienti con sospetto di SCA che si

rivolgono al 118, in quanto in grado di eseguire un ECG completo nella sede dell’evento

spostando quindi il luogo di diagnosi fuori dall’ospedale; a tal proposito vi è chiara evidenza che

l’esecuzione dell’ECG pre-ospedaliero si correla con una riduzione della mortalità per SCA. (6)

Per quanto sopra, le ambulanze del 118 sono state dotate di un sistema di trasmissione ECG

completo a 12 derivazioni per via telefonica/GSM alle centrali di ricezione e certificazione del

tracciato collocate presso la Centrale Operativa del 118 e presso le UTIC dell’ospedale San Carlo

di Potenza e dell’ospedale Madonna delle Grazie di Matera dove è presente un cardiologo H-24.

Tutto ciò ha permesso di trasferire l’intervento diagnostico del paziente con sospetta SCA sul

territorio, determinandone così il miglioramento del ritardo evitabile nella diagnosi/terapia e

l’abbattimento dei ricoveri di mobilità fuori regione.


6


3. UTIC e Cardiologia: si tuazione attuale

Le strutture UTIC ed i servizi di emodinamica ed interventistica presenti sul territorio

regionale, sono riportati nella figura seguente

3.1 Posti letto

Nella tabella sottostante viene riportato il numero dei posti assegnati alle UTIC e Cardiologia :

Posti letto UTIC

Cardiologia Totale

A.O.R. San Carlo 18 36 54

Ospedale di Matera 10 18 28

Ospedale di Villa d’Agri 4 5 9

Ospedale di Policoro 4 3 7

Ospedale di Lagonegro 4 5 9

Ospedale di Melfi 4 6 10

TOTALE 44 73 117

Ospedale Policoro * Ospedale Lagonegro *

Ospedale Villa D’AgrI *

Ospedale S. Carlo Potenza

Ospedale di Melfi *

Ospedale sede di UTIC *

Ospedale sede di UTIC ed

Emodinamica Interventistica

Ospedale Mad. delle Grazie

di Matera


7


4. STEMI: Protocol lo Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale (P.D.T.A. )

Il presente protocollo ridefinisce il percorso diagnostico terapeutico ed assistenziale dei pazienti

affetti da STEMI con sintomi ed alterazioni ECG persistenti insorti da meno di 12 ore, al fine di

garantire in loco, al paziente con sintomi suggestivi di infarto, una precoce valutazione clinica ed

elettrocardiografica (Triage), indispensabile per la pianificazione di una corretta strategia

riperfusiva. Val la pena di riportare i segni e i sintomi del paziente con infarto miocardico acuto con

sopraslivellamento del tratto ST (STEMI): il sintomo più comune è una sensazione di dolore

toracico retrosternale, che può essere percepito come costrizione, oppressione o bruciore

retrosternale oltre che come un vero e proprio dolore. Altri sintomi o segni di allarme possono

includere:

Sintomo di “oppressione alla bocca dello stomaco” o di “pesantezza di stomaco” associato

o meno a nausea vomito e eruttazioni

Una sensazione spiacevole di oppressione, pienezza, schiacciamento o dolore al centro del

torace, che duri diversi minuti (di solito più di venti)

Un dolore localizzato o irradiato alle spalle, al collo, alle braccia, alla mandibola, o un dolore

alla schiena o fra le scapole

Un fastidio toracico con sensazione di testa vuota, astenia, sudorazione algida (fredda),

nausea o dispnea

Una sensazione globale di angoscia, ansia o morte imminente

Sincope, associata o meno a nausea e vomito

Per il genere femminile è spesso assente il dolore toracico retro sternale con prevalenza di

ansia, vomito, dolore al collo, difficoltà a respirare, sudorazione fredda e vertigini.

Nondimeno un sistema regionale ben funzionante che si basi sul corretto Triage preospedaliero e

sul trasporto veloce alla struttura sanitaria più idonea (non più vicina!) rappresenta la chiave del

successo del trattamento e si traduce in un significativo miglioramento dell’out-come (4).


8


4.1 Quale Strategia Riperfusiva?

Vi è consenso generale nel ritenere che la riperfusione meccanica mediante PTCA primaria sia da

preferirsi a quella farmacologica quando può essere garantita in tempi ragionevoli (90’-120’ dal

primo contatto medico) e da un Team esperto (Classe 1; Livello di Evidenza: A) (7)

Tutte le metanalisi che hanno confrontato la Trombolisi con la PTCA primaria hanno evidenziato

un netto vantaggio della riperfusione meccanica rispetto alla trombolisi, sia in termini di

sopravvivenza a breve e lungo termine, che in termini di mortalità cerebro-cardiovascolare in

entrambi i sessi.(20) Laddove, però, la PTCA primaria non è facilmente e prontamente ottenibile,

come nella realtà geografica della nostra Regione, la trombolisi continua a mantenere un ruolo

importante e fondamentale. Infatti la terapia fibrinolitica, soprattutto se praticata precocemente in

ambito preospedaliero, nonostante le frequenti controindicazioni (vedi criteri di esclusione),

l'efficacia riperfusiva limitata (60-70% dei casi) ed il rischio emorragico non trascurabile,

rappresenta oggi attualmente una valida alternativa per la riperfusione nell'IMA in quanto

consente ancora oggi di anticipare il trattamento e di ridurre il tempo globale di ischemia. (8)

I pazienti che mostrino al primo contatto medico un quadro di STEMI entro 12 ore dall’insorgenza

dei sintomi associato a sopraslivellamento persistente del tratto ST o blocco di branca sinistro

(BBS) di nuova insorgenza, o presunto tale, devono essere sottoposti tempestivamente a

riperfusione meccanica o farmacologica.

La scelta tra le due strategie deve ponderare, oltre al rischio emorragico, le caratteristiche cliniche

e strumentali del paziente (età, locazione dell’IMA, durata della sintomatologia) nonché i tempi

previsti di accesso alla PTCA primaria (9). La Trombolisi, molto efficace se somministrata

precocemente (entro 2 ore), perde significativamente il suo potere riperfusivo dopo la 4° ora

dall’insorgenza dei sintomi, contrariamente alla PTCA che assicura sempre una

rivascolarizzazione del vaso responsabile dell’IMA in oltre il 90% dei casi.

Pertanto, si propone il seguente schema decisionale:

STEMI < 2 h dall’insorgenza dei sintomi: preferibilmente trombolisi; PTCA Primaria se accesso

al Centro Hub < 90’ (soprattutto per pazienti giovani e con IMA esteso);


9


STEMI con 2 - 6 ore dall’insorgenza dei sintomi: PTCA Primaria se accesso al Centro

Hub < 120’, altrimenti trombolisi in loco;

STEMI con 6 - 12 ore dall’insorgenza dei sintomi e/o anche oltre in caso di

persistenza dei sintomi, o STEMI in soggetto con pregresso By-Pass Aorto-

Coronarico o con controindicazioni alla terapia trombolitica: PTCA primaria a

prescindere dai tempi di accesso al Centro Hub.

4.2 Protocollo farmacologico per la trombolisi sistemica

Farmaci da impiegare per la trombolisi

a) Trombolisi con tenecteplase (TNK) (Raccomandazione di classe I) - entro 6 ore, secondo

quanto riportato in tabella:

Peso Farmaco U

inferiore a 60 Kg Tenecteplase 6000

compreso tra 60 e 70 Kg Tenecteplase 7000



maggiore di 90 Kg Tenecteplase 10000

b) Acidoacetilsalicilico (ASA ) 150-500 mg per os oppure 250 mg ev ;

c) Clopidogrel 300 mg os, 4 compresse da 75 mg se il paziente ha meno di 75 anni, 1 compressa

se età > 75 anni;

d) Enoxaparina secondo lo schema indicato in tabella:

e) Fondaparinux 2,5mg EV seguito da 2,5mg sottocute fino alla dimissione

f) Eparina non frazionata 60u x kg di peso EV (max 4.000 unità) seguita da infusione di 12 unità x

kg di peso(max 1.000 unità per 24-48 ore) con PTT compreso tra1,5-2 e controllo ogni tre ore

<75anni >75anni

BOLO ev 3000UI NO

Iniezione sc 100UI x Kg di peso 75 UI x Kg di peso


10


CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA TROMBOLITICA:

Controindicazioni Assolute:

Ictus emorragico o ictus ad eziologia ignota in qualsiasi momento;

Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti;

Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale; recenti traumi maggiori /chirurgia

/traumi cranici/ (nelle 3 settimane precedenti);

Sanguinamenti gastrointestinali nell’ultimo mese;

Alterazioni note della coagulazione;

Dissezione aortica;

Punture in sede non comprimibile (biopsia epatica; puntura lombare).

Controindicazioni Relative:

Attacco ischemico transitorio nei 6 mesi precedenti;

Terapia anticoagulante orale;

Gravidanza o parto nell’ultima settimana;

Ipertensione arteriosa refrattaria (PAS > 180 mmHg e/ pressione arteriosa diastolica

>110mmHg);

Patologia epatica avanzata;

Endocardite infettiva;

Ulcera peptica attiva.

Trauma toracico dopo manovre rianimatorie

4.3 Protocollo Farmacologico Pre Ospedaliero per la PTCA Primaria

Di seguito viene riportato lo schema di protocollo farmacologico dei pazienti eleggibili a PTCA

primaria:

1. ASA 150-300 mg per os oppure 80-150 mg EV;

2. Prasugrel (carico 60 mg os e 10mg/die) in assenza di pregresso ictus ischemico/emorragico,

età>75, peso <60kg. Da preferire nei diabetici;

oppure

3. Ticagrelor (carico 180mg os e 90mg BID) per pazienti a moderato-alto rischio di eventi

ischemici;


11


oppure

4. Clopidogrel (carico 600 mg os, e 75 mg/die) solo quando Prasugrel o Ticagrelor non

disponibili o controindicati;

5. Enoxaparina secondo lo schema indicato in tabella seguente, oppure eparina sodica (bolo

ev 4000 UI seguito da infusione atta a mantenere il PTT compreso tra 1,5 e 2 valore

basale);

<75anni >75anni

BOLO ev 3000 UI NO

Iniezione sc 100 UI x Kg di peso 75 UI x Kg di peso

6. Fondaparinux 2,5mg EV seguito da 2,5mg sottocute fino alla dimissione;

7. Eparina non frazionata 60u x kg di peso EV (max 4.000 unità) seguita da infusione di 12 unità

x kg di peso(max 1.000 unità per 24-48 ore) con PTT compreso tra1,5-2 e controllo ogni tre

ore;

8. Beta bloccante: Metoprololo o atenololo (se non controindicato).

4.4 Percorso del paziente trombolisato

Trascorsi quattro anni dall’applicazione del Protocollo Regionale STEMI periodo in cui la

collaborazione tra i vari attori della rete( cardiologi delle UTIC Spoke, della UTIC Hub,

emodinamisti, operatori del 118, ect) si è concretizzata nella condivisione del percorso e della

terapia , si ritiene di poter migliorare l’azione della rete partendo dai seguenti presupposti esplicati

in maniera chiara dalle recenti linee guida sulla terapia dello STEMI (10):

La migliore terapia riperfusiva per questi pazienti è la PTCA primaria, per cui è

assolutamente necessario portare il maggior numero possibile di pazienti alla riperfusione

meccanica con nuova sensibilità e approccio culturale alla differenza di genere

La trombolisi pre-ospedaliera è un obiettivo che deve essere realizzato di pari passo con

quello della riperfusione meccanica.

Coronografia in tutti i pazienti che hanno ricevuto un trattamento trombolitico come previsto

dalle attuali linee guida.

Tutti i pazienti con diagnosi di SCA STEMI devono essere presi in carico dal Sistema del 118 e

trasferiti presso la struttura HUB, fatta eccezione per quei pazienti, globalmente considerati molto


12


compromessi, fragili per gravi comorbilità, senza indicazione a terapia riperfusiva, da ricoverare

presso la UTIC SPOKE di competenza territoriale, ed aventi le seguenti caratteristiche

Perdita di autonomia fisica e di reattività per esiti di encefalopatia multinfartuale o altre

terapie neurologiche;

Insufficienza respiratoria cronica grave;

Insufficienza renale cronica grave (clearance creatinina<30ml/min), epatopatia cronica

avanzata;

Anemia grave (Hb<10gr/dl) e/o alto rischio emorragico spontaneo.

In questa categoria di pazienti, con aspettativa di vita ridotta, lo stress dell’esame invasivo e

soprattutto la somministrazione di mezzo di contrasto può essere potenzialmente più dannosa che

utile.

Sia i pazienti che arrivano con mezzi propri ai PSA (Pronto soccorso attivo), quindi alle Unità

UTIC dei centri Spoke, sia i pazienti che si rivolgono al 118 e che non ricadono nei criteri di

esclusione sopra descritti, devono essere trasferiti presso il Centro HUB, sempre dal Sistema

del 118, previo allertamento del cardiologo di guardia h24 del centro HUB ai seguenti numeri

telefonici: Potenza 0971/613550, Matera 0835/253301. Il cardiologo di guardia del centro ’HUB

deve essere informato circa le condizioni clinico-obiettive del paziente (tempi di insorgenza dei

sintomi, sede dell’infarto, dati ECG, età, PA, FC, patologie associate, allergie note, terapia

praticata) e in base all’ora di insorgenza dei sintomi ed al profilo di rischio del paziente concorderà:

L’indicazione alla PTCA primaria allertando contestualmente la sala di Emodinamica

oppure

La trombolisi anche pre-ospedaliera (con atto delegato per gli operatori del 118) e

contestuale trasferimento del paziente al centro HUB secondo le attuali linee guida.

E’ auspicabile prevedere un “DRG di percorso” a livello regionale che consenta il rientro del

paziente presso i centri SPOKE di competenza territoriale nel più breve tempo possibile.


13


4.5 Flow Chart percorso STEMI

Di seguito viene riportata una flow chart del percorso assistenziale dei pazienti con diagnosi di

STEMI che sostituisce il percorso approvato con la precedente D.G.R. 1597/2012.

Nel caso il paziente arrivi con mezzi propri al PS

Invio Ecg- dati paziente-(età, FC, ora insorgenza no terapia riperfusiva

sintomi patologie associate, allergie note, ecc)

CARDIOLOGO DI GUARDIA H24 UTIC HUB

POTENZA 0971-613550 MATERA 0835-253301

PTCA PRIMARIA FIBRINOLISI

(previo consenso informato per VCG) ( previo consenso informato per VCG)

PERCORSO STEMI

111188

P.S.A. SPOKE

UTIC SPOKE

Trasferimento immediato UTIC HUB

con 118 ed allertamento dell’equipe

della sala di Emodinamica

Trasferimento immediato UTIC

HUB con 118

118

UTIC HUB

118 118


14


5. NSTEMI- Protocol lo Diagnostico Terapeutico PDTA

5.1 Rete interospedaliera per il trattamento delle SCA NSTEMI

E’ ormai riconosciuto che le SCA NSTEMI hanno una prognosi a medio termine non molto diversa

da quella dello STEMI. Questo rende opportuno l’utilizzo ottimale delle risorse nei casi più gravi,

che devono essere avviati ad un strategia invasiva, anche se inizialmente accolti da centri

sprovvisti di emodinamica. Di qui l’importanza di una stratificazione prognostica precoce ed

efficace, capace di fornire non solo le indicazioni ma anche le priorità delle indicazioni stesse alla

coronarografia.

Come per lo STEMI anche per le SCA NSTEMI è fondamentale la stratificazione precoce del

rischio: solo i pazienti giudicati ad alto /medio rischio si giovano di un atteggiamento aggressivo

precoce (coronarografia e rivascolarizzazione in tempi molto brevi) con significativa riduzione di

morte ed IMA ad un follow-up di 5 anni ; per i pazienti invece a basso rischio gli studi di confronto

tra strategia conservativa ed invasiva precoce non hanno evidenziato alcun vantaggio di

quest’ultima. (14) Ne deriva la necessità di:

Corretta valutazione del dolore toracico e di altri sintomi che possono presentarsi in modo

differente nei due sessi nonché dei diversi gradi di gravità delle SCA NSTEMI;

Indirizzare i pazienti con SCA NSTEMI a rischio medio/alto nelle strutture di unità di terapia

intensiva cardiologica e di degenza cardiologica;

Assicurare l’appropriatezza dei trattamenti farmacologici;

Aumentare la percentuale dei pazienti ad alto rischio trattati tempestivamente con terapia

interventistica tenendo altresì conto della differenza di genere;

Rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti , indipendentemente dal luogo

dove viene formulata la diagnosi, attraverso l’attivazione della rete cardiologica inter-

ospedaliera per i pazienti ad alto rischio ammessi in ospedali periferici senza emodinamica;

Assicurare un’adeguata assistenza anche nella fase post-acuta, dopo la dimissione.

Le nuove linee della Società Europea di Cardiologia (ESC) sono a favore di una valutazione

prognostica globale, basata su una combinazione di anamnesi clinica, sintomi, ECG, marcatori

biochimici e score di rischio clinico (11).

Per gli score di rischio è espressa una preferenza per il GRACE score (http://www.outcomes-

umassmed.org/grace) . Questo score è stato sviluppato con l’analisi multivariata dalla popolazione


15


di 11389 pazienti con SCA del registro GRACE; la predittività delle variabili ricavate è stata

validata su 3962 pazienti del GRACE e su 12142 pazienti del GUSTO-IIb. Si tratta in questo caso

di variabili predittive di mortalità intraospedaliera ed a 6 mesi, a ciascuna delle quali, nel calcolo

dello score globale, viene attribuito un punteggio parziale (15,16). Le variabili considerate per la

previsione della mortalità intraospedaliera, sulla base delle caratteristiche di presentazione della

SCA-NSTEMI all’ingresso, sono ovviamente quelle più rilevanti ai fini della scelta di una strategia

terapeutica: classe Killip, età, sesso, pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca,

creatininemia, arresto cardiaco all’ingresso, deviazione del tratto ST, incremento della troponina.

E’ possibile individuare tre categorie di pazienti con profilo di rischio diverso alla presentazione e

quindi con diverso timing di esecuzione della coronarografia, atteso che la precocità del

trattamento invasivo dovrebbe essere proporzionale al livello di rischio basale:

a) Indicazione a coronarografia urgente: appena possibile (strategia immediatamente

invasiva), attivando la rete interospedaliera (come per lo STEMI), nei casi di :

Angor continuo persistente alla prima osservazione, angina refrattaria o ricorrente;

Segni di scompenso, ipotensione (PA <100mmHg) o instabilità emodinamica;

Aritmie ventricolari maggiori potenzialmente letali (TV; FV).

b) Indicazione a coronarografia preferibilmente entro 24 ore, con trasferimento del

paziente nel centro Hub di riferimento, in presenza di:

Elevato score di rischio clinico (GRACE >140: mortalità intraospedaliera >3%) ( 17 );

Associazione di 3 o più variabili di rischio tra : età >75 anni, classe Killip>1, diabete mellito,

elevazione della troponina all’ingresso, pressione arteriosa sistolica <100mmHg.

c) Indicazione a coronarografia entro 72 ore per i pazienti a rischio intermedio (GRACE

score :109-140; mortalità ospedaliera 1-3%).

d) Indicazione a coronarografia elettiva (entro 30 gg) nei casi di:

Regressione completa dei sintomi, in terapia medica ad hoc;

Assenza di segni di insufficienza. cardiaca;

Assenza di anomalie al primo ECG ed in quelli seguenti (a 6 e 12 ore);

Assenza di incremento dei livelli di troponina (alla presentazione e a 6 e 12 ore);

Basso GRACE score (1-108; mortalità ospedaliera <1%)

e) Nessuna indicazione a coronarografia (né precoce né elettiva): ma solo terapia medica nei

pazienti globalmente considerati molto compromessi e fragili per gravi comorbilità: perdita di

autonomia fisica e di reattività per esiti di encefalopatia multinfartuale o altre patologie


16


neurologiche; insufficienza respiratoria cronica grave; Insufficienza Renale Cronica grave

(clearance creatinina <30ml/min); epatopatia cronica avanzata; anemia grave (Hb <10gr/dl) e/o

alto rischio emorragico spontaneo. In questa categoria di pazienti, con aspettativa di vita

ridotta, lo stress dell’esame invasivo e soprattuttola somministrazione di mezzo di contrasto

può essere potenzialmente più dannosa che utile (17).

5.2 Percorso nel la SCA NSTEMI

In caso di paziente con SCA NSTEMI il Dirigente Medico Cardiologo della UTIC spoke, dopo

opportuno inquadramento clinico e stratificazione clinica secondo Grace Risk Score, contatterà

Potenza- Unità Cardiologica di Media intensità di cure (0971/612484 ) e Matera –Unità Operativa

di Cardiologia (0835-253301) per concordare le modalità per il trasferimento del paziente al fine di

assicurare il rispetto della tempistica.

L’organizzazione della Rete per le Sindromi Coronariche Acute senza sopraslivellamento del tratto

ST (SCA NSTEMI) si basa sulle raccomandazioni espresse nelle attuali Linee Guida della Società

Europea di Cardiologia (ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in

patients presenting without persistent ST-segment elevation). Dopo la prima valutazione del

paziente, che deve comprendere l’attribuzione di uno score di rischio basato sul protocollo

GRACE, il centro Spoke contatta il centro Hub che deve provvedere a sottoporre il paziente a

procedura secondo il seguente schema:

1. Urgente (entro 2 ore ) -con trasferimento garantito dal 118 c/o:

HUB Azienda Ospedaliera San Carlo di Potenza Tel. 0971/613550- HUB Ospedale Madonna Delle Grazie Di Matera Tel. 0835/253301

2. Precoce (entro 24 ore)- con trasferimento garantito dal Centro Spoke c/o:

HUB Azienda Ospeliera San Carlo di Potenza Tel. 0971/613550- HUB Ospedale Madonna Delle Grazie Di Matera Tel. 0835/253301

3. Entro 72 ore dalla prima presentazione –

con trasferimento garantito dal Centro Spoke c/o:

HUB Azienda Ospedaliera San Carlo di Potenza- Unità Cardiologica di Media intensità di cure - Tel. 0971/ 612484

HUB Ospedale Madonna Delle Grazie Di Matera - Unità Operativa di Cardiologia- Tel. 0835/253301.

4. Pazienti a basso rischio (GRACE Risk score ≤ 108):

In assenza di sintomi recidivanti si raccomanda di procedere a rilevamento non invasivo di

ischemia inducibile prima di optare per la valutazione invasiva.


17


5.3 TRATTAMENTO ANTITROMBOTICO IN PAZIENTI CON SCA- NSTEMI DA SOTTOPORRE A PTCA

1. ASA 150-300 mg per os oppure 80-150 mg EV;

2. Prasugrel (carico 60 mg os e 10mg/die) nei pazienti in cui l’anatomia coronarica è

nota e che effettueranno PTCA, in assenza di pregresso ictus

ischemico/emorragico, età>75, peso <60kg. Da preferire nei diabetici;

oppure

3. Ticagrelor (carico 180mg os e 90mg BID) per pazienti a moderato-alto rischio di

eventi ischemici;

oppure

4. Clopidogrel (carico 600 mg os, e 75 mg/die) solo quando Prasugrel o Ticagrelor non

disponibili o controindicati.

5.4 TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE

1. Enoxaparina secondo lo schema indicato in tabella seguente, oppure eparina sodica

(bolo ev 4000 UI seguito da infusione atta a mantenere il PTT compreso tra

1,5 e 2 valore basale)

<75anni >75anni

BOLO ev 3000 UI NO

Iniezione sc 100 UI x Kg di peso 75 UI x Kg di peso

2. Fondaparinux 2,5mg EV seguito da 2,5mg sottocute fino alla dimissione;

3. Eparina non frazionata 60u x kg di peso EV (max 4.000 unità) seguita da infusione

di 12 unità x kg di peso (max 1.000 unità per 24-48 ore) con PTT compreso tra1,5-

2 e controllo ogni tre ore.


18


5.5 Flow Chart percorso NSTEMI

Riepilogo percorsi attivabili in rapporto al Grace Score

PAZIENTE CON DIAGNOSI DI SCA NSTEMI

PAZIENTE AD

ALTO RISCHIO Entro 2 ore

INDICAZIONE A

STUDIO

INVASIVO

ENTRO 2 ORE

PERCORSO

STEMI (previo consenso

informato per VCG)

PAZIENTE

CON

GRACE > 140

TRASPORTO

AL CENTRO

HUB INDICAZIONE A

STUDIO

INVASIVO

ENTRO 24 ORE (previo consenso

informato per VCG)

PERCORSO 1 PERCORSO 2

118

PERCORSO 3

PAZIENTE

CON GRACE

109 - 140

TRASPORTO

AL CENTRO

HUB

INDICAZIONE A

STUDIO

INVASIVO

ENTRO 72 ORE (previo consenso

informato per VCG)

PERCORSO 4

PAZIENTE

CON GRACE

1 - 108

INDICAZIONE

ELETTIVA ALLA

CORONAROGRA

FIA

ENTRO 30

GIORNI,

previa valutazione

non invasiva (previo consenso

informato per VCG)

TERAPIA MEDICA NEL CENTRO SPOKE NEI PAZIENTI SENZA

INDICAZIONE A CORONAROGRAFIA

SPOKE

SPOKE

PROGRAMMATO SPOKE


19


6. Le azioni di accompagnamento al progetto

Al fine di dare piena e concreta continuità al progetto di creazione della Rete SCA occorre

prevedere una serie di azioni di accompagnamento che ne favoriscano la ulteriore diffusione della

conoscenza sul territorio regionale. Accanto a queste azioni vanno definiti i servizi di e-health che

nell’ambito del progetto si intendono attivare.

Di seguito saranno descritti sia le azioni di accompagnamento che i servizi di e-health.

6.1 Logo progettuale “Rete IMA”

La rete IMA sarà identificata da un specifico logo, in fase avanzata di predisposizione, che andrà

apposto in tutte le strutture della rete e su tutti gli atti e documenti inerenti le attività a garanzia

dell’uniformità di standard qualitativi del trattamento nel pieno rispetto di linee guida e protocolli

condivisi e monitorati a livello dell’intera rete regionale.

6.2 Piano di comunicazione

Lo scopo della comunicazione è informare e sensibilizzare gli operatori del settore e i cittadini sulle

finalità, sui benefici attesi e sugli stati di avanzamento della realizzazione della Rete.

Al tal fine sarà predisposto dalla Regione uno specifico Piano di comunicazione nel quale

andranno esplicitate le azioni da mettere in atto secondo percorsi di comunicazione e informazione

differenziati in rapporto al destinatario (cittadino, MMG, PLS, operatore sanitario, Associazioni di

volontariato, ecc.) utilizzando strumenti diversi (campagne pubblicitarie, sito web aziendale e

regionale, pubblicazioni aziendali, quotidiani locali, manifesti murali, radio e tv locali, ecc).

A livello aziendale, gli Uffici di Relazione con il Pubblico (URP) ospedalieri e territoriali dovranno

sviluppare una strategia comune di informazione ai cittadini circa le modalità di accesso alla rete e

sulle prestazioni erogate da ciascun livello della rete, ivi compresi i presidi territoriali. Sarà inoltre

compito di tali uffici provvedere a fornire il necessario supporto per l’attivazione degli strumenti ICT

previsti nel progetto.


20


7. Governance del la rete SCA

Per garantire il corretto funzionamento della rete SCA occorre prevedere una efficiente struttura di

governance della stessa.

Pertanto è prevista l’attivazione dei seguenti strumenti:

Comitato di coordinamento permanente della “Rete SCA”;

Definizione di linee guida e protocolli;

Definizione di un percorso formativo degli operatori;

7.1 Comitato di Coordinamento

Al fine di assicurare una funzione di coordinamento della rete, viene istituito un Comitato “Rete

SCA”cui viene affidata la funzione di coordinamento e verifica delle attività.

Il Comitato, istituito presso il Dipartimento Politiche della Persona della Regione, è composto dai

componenti rappresentativi delle Unità Cardiologiche presenti sul territorio regionale, da un

rappresentante del 118 e da un rappresentante dei Medici di Medicina Generale opportunamente

nominati, il coordinamento è affidato ad un medico esperto della rete per l’infarto; al comitato

partecipa un dirigente regionale nominato dal Dirigente Generale dello stesso Dipartimento,

supportato nelle funzioni da segreteria tecnica-amministrativa con funzioni di raccordo per le

politiche di programmazione.

Il Comitato svolge i seguenti compiti:

Attività di verifica e controllo del processo di riorganizzazione dell’attuale rete SCA della

Regione Basilicata,

Sviluppo e diffusione di linee guida e protocolli

Predisposizione di piani operativi per garantire la integrazione ospedale territorio per la

presa in carico e la continuità assistenziale;

Elaborazione, diffusione di raccomandazioni e strumenti per la sicurezza;

Definizione di specifici piani di formazione degli operatori sanitari coinvolti;

Monitoraggio dei risultati ottenuti;

Attivazione degli strumenti ICT messi a disposizione della rete per garantire una maggior

integrazione tra l’ospedale ed i servizi territoriali.


21


7.2 Linee guida e protocolli

La rete deve rispettare in ogni fase il principio della globalità e multidisciplinarietà dell’intervento.

La Regione, attraverso il Comitato di Coordinamento, al fine di promuovere in tutto il territorio

regionale la diffusione delle più aggiornate acquisizioni scientifiche, elabora e diffonde:

linee guida evidence-based ed aggiornate per la pratica clinica e terapeutica che tengano

conto delle differenze di genere (19), rivolte ai professionisti interessati;

stesura di una sintesi divulgativa delle linee guida rivolta agli operatori sanitari interessati;

diffusione di linee guida attraverso canali istituzionali e di comunicazione scientifica.

La Regione mette a disposizione degli operatori e dei servizi questi strumenti, assicurando una

capillare diffusione anche mediante l'utilizzo di strumenti informatici. Il Comitato di Coordinamento

di cui al punto precedente avrà il compito di integrare ed aggiornare tali linee guida e protocolli ed

assicurarne la loro applicazione attraverso un monitoraggio costante dei risultati di progetto.

7.3 Formazione degli operatori

Parte integrante del PDTA è la formazione e l’aggiornamento delle varie figure professionali

coinvolte nella rete. Il Comitato di Coordinamento predisporrà annualmente un piano di

aggiornamento orientato a:

Garantire percorsi di formazione/aggiornamento, con particolare attenzione alla medicina

di genere, con modalità integrate, nell’ambito delle attività di formazione continua ECM

aziendale e regionale;

promuovere l’audit clinico, quale strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle

cure erogate;

promuovere il coinvolgimento delle società scientifiche nella formazione continua dei

professionisti sanitari;

prevedere attività formativa con carattere di multidisciplinarietà;

promuovere un percorso strutturato per l’inserimento dei professionisti nuovi assunti,

confacente alle caratteristiche dei livelli assistenziali garantiti.


22


8. Bibl iografia

1) Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indication for fibrinolytic therapy in suspected acute

myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised

trials of more than 1000 patiets. Lancet 1994; 343:311-22.

2) F. Franconi, G .Contelli - Manuale di Medicina- Sesso-Genere- Bonomia University Press Ed.2013

3) Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al Clinical characteristic and outcome of patients with early (<2h), intermediate (2-4

h) and late (>4h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute

myocardial infarction. Eur Heart J 2002; 23:550-7.

4) Federazione Italiana di Cardiologia-Società Italiana di Cardiologia Invasiva. Documento di consenso : La rete

interospedaliera per l’emergenza coronarica. Ital Heart J 2005; 6 (suppl 6) 5S-26S.

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13AN.2015/D.00692 27/11/2015 · FKH FRQ '*5 GHO VL q DSSURYDWR LO ´3HUFRUVR GLDJQRVWLFR - terapeutico per le sindromi coronariche acute senza sopra -slivellamento del tratto ST (SCA