HEMORRAGIA PUERPERAL

Julia López Grande, R1

Servicio de Obstetricia y Ginecología de Albacete

Albacete, 14 de Febrero de 2014

PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA A

NIVEL MUNDIAL

LA MAYORÍA PODRÍAN EVITARSE

HEMORRAGIA PUERPERAL

• DEFINICIÓN, pérdida sanguínea mayor a 500 ml tras parto vaginal y 1000 ml tras cesárea.

Actualmente :

- Analítica: descenso del Hto un 10 % o más

- Clínica: signos y sintomas de inestabilidad hemodinámica.

• TIPOS

- En cuanto al tiempo:

- Precoz: en las primeras 24 horas tras parto

- Tardía: después de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del parto.

- En cuanto a la afectación:

Tabla 1. Afección hemodinámica en la HPP

Sin repercusión Leve Moderada Grave

Pérdidahemática

500-1.000ml10-15%

1.000-1.500ml15-25%

1.500-2.000ml25-35%

2.000-3.000ml35-45%

Caída TA sistólica

NingunaLigera

80-100 mmHg Marcada

70-80 mmHgProfunda

50-70 mmHg

Síntomas / Signos

palpitaciones mareo

taquicardia

debilidadsudor

taquicardia

inquietudpalidezoliguria

colapsodisneaanuria

HEMORRAGIA PUERPERAL

• <200mg/dl es pronóstico de hemorragia grave con necesidad de transfusión y tratamiento quirúrgico.

- Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5:266

- Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth 2012; 108:984

El nivel de fibrinógeno en el

momento del sangrado

predice la gravedad

ETIOLOGÍA

“las 4 T”

Tabla 1. Factores de riesgo de la hemorragia posparto (4)

Proceso etiológico Factores de riesgo

“TONO”(atonía uterina)

Utero sobredistendido- Polihidramnios- Gestación múltiple- Macrosomía

Cansancio del músculo uterino- Parto rápido- Parto prolongado- Alta paridad

Infección intramniótica- Fiebre- Rotura prematura de membranas prolongada

Alteración anatómica o funcional del útero- Miomas- Placenta previa- Anomalías uterinas

“TEJIDO”(retención de

productos)

Placentario

- Expulsión incompleta de la placenta- Cirugía uterina previa- Paridad alta- Placenta anómala

Coágulos - Utero atónico

“TRAUMA”(lesión del canal

genital)

Desgarro en canal blando- Parto precipitado- Parto operatorio

Desgarro en cesárea- Malposición- Gran encajamiento

Rotura uterina - Cirugía uterina previa

Inversión uterina- Gran paridad- Placenta fúndica

“TROMBINA”(alteraciones de la

coagulación)

Previas: hemofilia A, enfermedad de von Willebrand- Coagulopatías- Hepatopatías

Adquirida del embarazo: plaquetopenia de lapreeclampsia, PTI, CID (preeclampsia, muerte intraútero, infección severa, desprendimiento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico)

- Sangrado con el rasurado- Muerte fetal- Fiebre, leucocitosis- Hemorragia anteparto- Inestabilidad aguda

Anticoagulación terapéutica - Estudio de coagulación

En 2/3 de los casos no se encuentra ningún factor de riesgo

80%

COMPLICACIONES derivadas de la HPP

• La exposición a hemoderivados

• Fallo renal

• Fallo respiratorio

• Fallo multiorgánico

• Necrosis hipofisaria

• Coagulopatía de consumo

• Legrado uterino

• Necesidad de intervención quirúrgica, y esterilización definitiva

La HPP tiende a repetirse en sucesivos partos

PREVENCIÓN

•Manejo activo de la tercera etapa del parto.1

- Administración de Oxitócicos tras la salida del

hombro anterior

- Pinzamiento y corte precoz del cordón, se ha cambiado por unpinzamiento tardío ( no ↑ HPP, y ↑ Hb y Ferritina neonatal, OMS y SOGC) especialmente importante en el RN pretérmino. 2

- Tracción controlada del mismo (opcional, OMS )

↓ El riesgo de HPP un 60% , grado de recomendación IA

Debe realizarse en TODOS los partos (OMS, SEGO, RCOG, SOGC)

1.Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número32. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012

PARTO VAGINAL■ 1ª OXITOCINA

- 5 UI IV , seguida de perfusión 4-6h, 10-20 UI/litro a 100-150 cc/h tras la salida del hombro anterior (SEGO)

- Otras guías consideran la via IM → en situaciones de cardiopatía,neumopatía, nefropatía.

■ OTROS UTEROTÓNICOS METILERGOMETRINA 0,2 mg IM

- Por sus efectos secundarios (HTA, hipotensión, náuseas y vómitos) contraindicado en HTA.

- Puede indicarse ante casos de alto riesgo. ( OMS, SEGO, RCOG, SOGC).

MISOPROSTOL 600mcg VO - En lugares donde la Oxitocina no esté disponible(OMS y RCOG) - No es tan efectivo como la Oxitocina y tiene más efectos adversos , ( Fiebre y

temblores) (SEGO)- Via rectal, es una alternativa segura, eficaz y más barata que la Oxitocina iv. 1

1. Masoumeh Mirteimouria, Fatemeh Taraa, Batool Teimourib, Nahid Sakhavarb and Afsaneh Vaezic . Efficacy of Rectal Misoprostol for Prevention of

Postpartum Hemorrhage. Iranian Journal of Pharmaceutical Research (2013), 12 (2): 469-474

CESÁREA

■ OXITOCINA

- 10 UI IV o IM.

- Perfusión o bolo, si se usa en bolo, inyección lenta(OMS).

■ CARBETOCINA

- ↓ uso de uterotónicos adicionales sin diferencia en la incidencia de la hemorragia obstétrica mayor (OMS,1)

- 100 mcg iv tras extracción fetal y antes de extraer la placenta, en mujeres con factores de riesgo de HPP.

( SEGO Y SOGC )

1 Resumenes Cochrane 2012. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage.World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012

MANEJOTERAPÉUTICO

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

OBSTETRAANESTESISTAS

MATRONASANGIORADIÓLOGOS

EQUIPO DE BANCO DE SANGRE ENFERMERIAAUXILIARES

1. MANEJO INICIAL- Medidas básicas:

• Buscar ayuda

• Valorar el sangrado

• Monitorizar TA, pulso y SaO2

• Iniciar oxigenoterapia con mascarilla ( 10-15 l/min)

• Sonda urinaria permanente

• Valorar historia clínica y factores de riesgo

• Extracción de hemograma, coagulación con FIBRINOGENO, grupo sanguíneo, pruebas cruzadas y gasometría arterial con lactato.

• Establecer 2 vías venosas de buen calibre

• Reponer fluidos a razón de 3:1 con cristaloides

• Valorar reponer sangre y factores de la coagulación.

• Registrar fluidos y fármacos.

- Valorar etiología:

• Extracción placentaria si no se ha desprendido.

• Reposición uterina si se observa una inversión.

• Masaje uterino y comprobar tono.

• Revisión sistemática bajo anestesia de canal blando y cavidad uterina.

GUIA DE TRANSFUSIÓN MASIVA DEL CHUA

La hemorragia masiva como la pérdida de:

- Un volumen sanguíneo (7% del peso) en menos de 24 horas.

- 50 % del volumen sanguíneo en tres horas.

- Perdidas sanguíneas superiores a 1,5 ml/kg/min, durante más de 20 minutos.

- Pérdidas sanguíneas de 150 ml/min( 3000 ml/ 20 minutos).

• También se puede definir como perdida sanguínea que provoca inestabilidad hemodinámica que no corrige con la administración de líquidos ni drogas vasoactivas.

• En situaciones agudas, se basa en criterios clínicos:- Requerir > 4 CH en la 1ª hora de reanimación y se prevé que la situación continúe.

- Hemorragia masiva → coagulopatía

Tto coagulopatía: corrección de hipotermia, acidosis, anemia, y uso de plasma/fibrinógeno/plaquetas.

- Los valores diana para evitar la coagulopatía son:

Hb 7-9 gr/dl Fibrinógeno > 100mg/dl

Plaquetas > 50.000 con sangrado controlado.

Plaquetas > 100.000 con sangrado no controlado.

pH > 7,1.

INR < 1,5 Temperatura > 35 ºC

TPTA < 45 seg Ca iónico > 0,8 mmol/l.

• Mantenimiento de la volemia:

- Cristaloides (SF 0,9% y RL):20-25 ml/kg en 10-20 min

- Coloides (Voluven 6%): alternando

- Suero salino hipertónico al 7 %

• Paquete de transfusión masiva :

- 4 unidades de plasma (plasma AB descongelado).

- 6 unidades de concentrado de hematíes (0 negativo).Isogrupo si se conoce el grupo del paciente.

- 1 pool de plaquetas.

• Fibrinógeno :

- Si < 100 mg/dl

- 2 gr iv, repetir hasta mantener >100mg/dl

FACTOR VII ACTIVADO , ¿CUÁNDO?

Novoseven®. Viales 1 mg.

Actúa activando la protrombina, plaquetas, la formación de coágulo y la inhibición de la fibrinolisis.

- Cuando a pesar de un correcto tratamiento

quirúrgico, y correcta administración de todo lo anterior, la paciente continua sangrando.

- Dosis: 90-100 mcg/kg en 2-5 minutos.

- Si no respuesta repetir a los 15-20 minutos.

- No mezclar con componentes sanguíneos ni bicarbonato.

2. TRATAMIENTO ETIOL ÓGICO

TRAUMA OBST ÉTRICO• Inversión uterina:

- Reducción manual por vía vaginal como primera elección.

- Si fracasa se intentara por laparotomía.

• Lesiones del canal blando:

- Revisar y suturar.

- Valorar embolización en casos de lesiones cervico-vaginales y hematomas disecantes de difícil acceso.

• Rotura uterina:

- La dehiscencia simple de una cicatriz se trata con sutura en 2 capas.

- La rotura a nivel del segmento se sutura y puede ser necesario asociar ligadura de vasos uterinos

• Acido tranexámico (antifibrinolítico, 0,5-1 g): se recomienda en

hemorragias persistentes después de la oxitocina y otros uterotónicos, ósi se relaciona con causa traumática. (OMS 2012)

RETENCI ÓN DE PLACENTA• Si el alumbramiento no se realiza

en 30´, Oxitocina 10 UI IV o IM con una tracción controlada del cordón y actitud expectante, al menos otros 30´ (OMS) .

• Ante la sospecha de retención puede realizarse una revisión y retirada manual y/o legradoecoguiado (profilaxis atb) .

• Ante anomalías de la implantacióndiagnósticadas en el embarazo, valorar catéteres profilácticos previos al parto.

World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment

of postpartum haemorrhage. 2012

TRASTORNOS DE LA COAGULACI ÓN

• Tratamiento específico en función del factor causal, sea congénito o adquirido.

ATONIA (80%)

MASAJE + FARMACOS UTEROTÓNICOS

ATONIA

• La contracción uterina es el mecanismo más efectivo para controlar la hemorragia fisiológica que supone el alumbramiento (ligaduras vivientes de Pinard).

1º Masaje uterino bimanual.

2º Fármacos uterotónicos:

• Oxitocina 10-40 UI/l en dilución, 10 UI IM , de primera elección.

• Misoprostol (PGE1) 800 mcg vía rectal u oral. - Menos efectos adversos, fiebre, diarrea y náuseas ( ↑dosis ↑riesgo). - Particularmente eficaz en lugares donde los uterotónicos no están disponibles, o son contraindicados. 1

• Metilergometrina 0,25 mg IM/IMM cada 2-4 horas. - Si no responde a la 1ª dosis, pasar a otro uterotónico.- Si la oxitocina no esta disponible.- Contraindicado en mujeres con HTA.

• Carboprost ( PGF2α) 250 mcg IM/IMM cada 15 min, máximo 8 dosis.- Si no respuesta tras 2ª dosis, pasar a otro uterotónico.- Contraindicado en mujeres asmáticas.

• Dinoprostona (PGE2) 2 mg vaginal o rectal, - Como alternativa al misoprostol, menor eficacia que los uterotónicos inyectables.

1. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haermorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2006

3º Taponamiento uterino

• Limita el sangrado , siempre que la

paciente este estable. Clásicamente ,

pack de gasas, sonda de Foley, etc.

-Actualmente se recomienda el Balon

intrauterino de Sos Bakri. (profilaxis atb)

• Actúa reduciendo la presión de perfusión

de la arteria uterina.

-Si cede la hemorragia de manera definitiva (91,5%) retirar en 24 horas, retirando 100 ml de SSF cada hora.

-Si cede de manera temporal, nos proporciona tiempo para indicar el siguiente tratamiento.

-Si el sangrado no cede, directamente tratamiento quirúrgico.

3º Taponamiento uterino

VENTAJAS

-Técnica fácil

-Proporciona tiempo

-Conserva fertilidad

-Pocas complicaciones

CONTRAINDICACIONES

-Hemorragia arterial activa (Qx , emboliz.)

-Infección vaginal, cervical o intrauterina

-Cáncer de cervix

-CID, inestabilidad hemodinámica

-Malformación uterina

4º Tratamiento Quirúrgico

● Conservador:

El nivel de habilidades del cirujano tendrá

un gran papel en la selección y secuencia de las intervenciones.

● Suturas de compresión:

Con suturas reabsorbibles (Vicryl del 2,1).

VENTAJAS

- Fácil aplicación

- Eficacia: 91.7%.

- Conservación uterina

- Conservación de fertilidad.

COMPLICACIONES

-Isquemia y/o necrosis parcial del útero

-Infección intrauterina

- Sutura de B-Lynch: Requiere histerotomía, por lo que se usa más en la cesárea. Durante todo el proceso, compresión bimanual del útero hasta hacer el nudo.

-Sutura de Hayman:

No requiere histerotomía, por lo que se usa más tras el parto vaginal. Puntos de sutura desde el segmento inferior hasta elfundus.

- Sutura de Ho-Cho: la aguja traspasa el útero de anterior a posterior (punto a) y luego de posterior a anterior (punto b). Lo mismo se hace (puntos C y D) para aproximar la paredes anterior y posterior del útero en forma "cuadrada".

ab

b

ac

d c

a b

●Embolización:

• Tratamiento endovascular llevado a cabo porangioradiólogos y que conserva la fertilidad.

• Eficaz en el 90,7 %. Su complicación más frecuente es la fiebre 2-3 dias después.

• Arteriografía para localizar el vaso sangrante y ocluirlo con partículas absorbibles o no de gelatina, bajo anestesia local generalmente, es necesario que la paciente estehemodinámicamente estable.

• Indicada en :- atonía ocluyendo las arterias uterinas +/- arterias ováricas.- laceraciones cervico-vaginales - placenta acreta.

●Ligaduras de vasos p élvicos:

-Arterias uterinas: Ligadura simple con Vicryl del 1

-Puede incluir la parte terminal de la rama ascendente (A.uteroovárica) una segunda sutura más baja para incluir las ramas cervicales, o bien ligar en masa arterias, venas ymiometrio (sutura de O´Leary). Siempre de forma bilateral.

-Arterias hipogástricas: Sutura absorbible Vicryl del 1. Requiere apertura del peritoneo desde la bifurcación de los vasos ilíacos, identificar y separar medialmente el uréter e individualizar la A. Ilíaca interna procediendo a la doble ligadura de su rama anterior. Bilateral. - Puede dificultar una embolización posterior.

-Útil en caso de lesión traumática uterina.

4º Tratamiento Quir úrgico● Radical:

● Histerectomía:

- Subtotal más fácil y rápida.

- Total si laceración que se prolonga a cérvix, ó placentaaccreta.

- Técnica habitual ligando primero los vasos uterinos y después el resto de pedículos.

- Considerar de rescate por la pérdida de fertilidad posterior, en cambio

- No retrasarla en pacientes con CID y que requieren el control inmediato de la hemorragia uterina para evitar la muerte.

PROTOCOLO TRANSF. MASIVA

PROTOCOLO TRANSF. MASIVA