14 - caat.or.th · PDF fileระเบียบสํานักงานการบินพลเรือนแห งประเทศไทย. ว าด วยนายแพทย

ระเบยบสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย

วาดวยนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน

พ.ศ. ๒๕๖๐

เพอใหการตรวจเพอออกหรอตออายใบสาคญแพทยใหแกผขออนญาตเปนผประจาหนาท ดาเนนการโดยนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทมคณสมบตตามทผอานวยการกาหนด และเพอใหผประจาหนาทซงพนกงานเจาหนาทเหนวาหยอนคณสมบตเกยวกบสขภาพใหรบการทดสอบโดยการตรวจทางการแพทย และผประจาหนาทในอากาศยานทเจบปวยหรอบาดเจบเปนระยะเวลาตงแต 14 วนขนไป จะปฏบตหนาทตอไปไดเมอนายแพทยทพนกงานเจาหนาทกาหนดจะไดตรวจและออกใบรบรองวาผประจาหนาทนนไดหายจากการเจบปวยหรอบาดเจบและพนกงานเจาหนาทไดอนญาตใหผประจาหนาทนนปฏบตหนาทตอไป อาศยอานาจตามความในมาตรา 21 มาตรา 47 และมาตรา 50 แหงพระราชบญญตการเดนอากาศ พ.ศ. 2497 และตามขอ 4 แหงขอบงคบของคณะกรรมการการบน พลเรอน ฉบบท 89 วาดวยคณสมบตของผขออนญาตเปนผประจาหนาท ผอานวยการสานกงานการบน พลเรอนแหงประเทศไทย จงออกระเบยบไว ดงตอไปน ขอ 1 ระเบยบนเรยกวา “ระเบยบสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยวาดวยนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน พ.ศ. 25๖๐” ขอ 2 ระเบยบนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศเปนตนไป ขอ 3 ใหยกเลกระเบยบกรมการบนพลเรอนวาดวยนายแพทยผ ตรวจดานเวชศาสตร การบนพลเรอน ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน พ.ศ. 25๕๗ ใหไว ณ วนท 19 มนาคม พ.ศ. 2557 ขอ 4 ในระเบยบน “นายแพทยผตรวจ” (Authorized Medical Examiner – AME) หมายความวา นายแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการแตงตงใหมสทธตรวจทางแพทยแกผขอตออายใบสาคญแพทยทกชน “นายแพทย ผ ต ร ว จ อ า ว โ ส ” ( Senior Authorized Medical Examiner – SAME) หมายความวา นายแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการแตงตงใหมสทธตรวจทางแพทยแกผขอรบหรอ ตออายใบสาคญแพทยทกชน

- 2 -

“นายแพทยผตรวจสอบ” (Medical Assessor) หมายความวา นายแพทยเวชศาสตร การบนทดารงความรและประสบการณดานเวชศาสตรการบนอยเสมอ ซงผอานวยการแตงตงใหทาหนาทตรวจสอบรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ของนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสทสงใหกลมเวชศาสตรการบน “กลมเวชศาสตรการบน” (Aeromedical Group - AMG) หมายความวา กลมเวชศาสตรการบน สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย “ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน” (Aeromedical Center - AMC) หมายความวา โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลทมนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทผอานวยการแตงตงให ทาการตรวจเพอออกหรอตรวจเพอตออายใบสาคญแพทยทกชน และจะตองมกจกรรมทางแพทยเวชศาสตรการบน ดานเวชศาสตรปองกน และเวชศาสตรการบนคลนก การศกษาและฝกอบรมนรภยการบนและ วจยพฒนา “สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน” หมายความวา โรงพยาบาลทมนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทผอานวยการแตงตงใหทาหนาทตรวจเพอตออายใบสาคญแพทยทกชน และทาการตรวจเพอออกใบสาคญแพทยไดเฉพาะใบสาคญแพทยชนสองและชนส “ผอานวยการ” หมายความวา ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย “สานกงาน” หมายความวา สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอ 5 ผทประสงคจะขอรบการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน จะตองมคณสมบตและยนคาขอตามแบบแนบทายระเบยบนตอสานกงาน พรอมดวยเอกสารหลกฐาน ดงตอไปน (1) นายแพทยผตรวจ (ก) คณสมบต 1) ตองไดรบใบประกอบวชาชพเวชกรรมจากแพทยสภา 2) ตองผานการอบรมหลกสตรแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการรบรอง 3) ตองมสขภาพรางกายสมบรณแขงแรง 4) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจ หรอถกเพกถอนการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจมายงไมครบ 2 ป (ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาปรญญาบตรแพทยศาสตรบณฑต 2) สาเนาใบประกอบวชาชพเวชกรรมจากแพทยสภา 3) สาเนาวฒบตรหรอประกาศนยบตรหลกสตรแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการรบรอง หรอสาเนาวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตร การบนจากแพทยสภา 4) ใบรบรองแพทย 5) หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนทผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย 6) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด

- 3 -

(2) นายแพทยผตรวจอาวโส (ก) คณสมบต 1) ตองไดรบการแตงตงใหเปนและทาหนาทนายแพทยผตรวจมาแลวอยางนอย 5 ป 2) ตองไดรบวฒบตรหรออน มตบตรผ เช ยวชาญสาขาเวชศาสตรปอง กน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา 3) ตองไดรบการอบรมการศกษาตอเนองดานเวชศาสตรการบน (Continuing Medical Education – CME) ตามทผอานวยการกาหนด 4) ตองมประสบการณและความคนเคยกบการปฏบตหนาทของผขอรบการตรวจสขภาพ 5) ตองมสขภาพรางกายสมบรณแขงแรง 6) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโส หรอถกเพกถอนใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสมายงไมครบ 2 ป เมอมเหตผลและความจาเปนผอานวยการอาจพจารณาลดหรอยกเวนคณสมบตของนายแพทยผตรวจอาวโสตามทกาหนดใน (ก) ไดตามทเหนสมควร (ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา 2) สาเนาเอกสารหรอหลกฐานทแสดงวาไดรบการอบรมศกษาตอเนองดานเวชศาสตรการบน (Continuing Medical Education – CME) 3) สาเนาเอกสารหลกฐานทแสดงวาผขอมประสบการณและคนเคยดานการปฏบตหนาทของผขอรบการตรวจสขภาพ 4) ใบรบรองแพทย 5) หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนทผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย 6) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (3) ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน (ก) คณสมบต 1) มสถานพยาบาลทเหมาะสม 2) มนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสในจานวนทเพยงพอ 3) มเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบนครบถวนเพยงพอในการใหบรการ 4) เปดสอนหรอฝกอบรมดานเวชศาสตรการบน 5) ทาการศกษา วจย และพฒนาทางดานเวชศาสตรการบน 6) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชใบสาคญการแตงตงใหเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอถกเพกถอนใบสาคญการแตงตงใหเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนมายงไมครบ 2 ป

- 4 -

(ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลหรอสาเนาใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล 2) สาเนาใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสของหวหนาศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน 3) รายชอนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสประจาทปฏบตงานอย 4) รายการและจานวนเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบน 5) หลกสตรดานเวชศาสตรการบนทเปดสอนหรอฝกอบรม 6) เอกสารแสดงการศกษา วจย และพฒนาดานเวชศาสตรการบน 7) แผนผงพรอมภาพถายสวนตาง ๆ ของสถานททาการ 8) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (4) สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน (ก) คณสมบต 1) มสถานพยาบาลทเหมาะสม 2) มนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสในจานวนทเพยงพอ 3) มเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบนครบถวนเพยงพอในการใหบรการ 4) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชการแตงตงใหเปนสถานทตรวจเวชศาสตร การบนพลเรอนหรอถกเพกถอนการแตงตงใหเปนสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนมายงไมครบ 2 ป (ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลหรอใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล 2) สาเนาใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสของหวหนาสถานทเวชศาสตรการบนพลเรอน 3) รายชอนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสประจาทปฏบตงานอย 4) รายการและจานวนเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบน 5) แผนผงพรอมภาพถายสวนตาง ๆ ของสถานททาการ 6) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด ขอ 6 ผ อานวยการจะประกาศแตงต งนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน โดยใหมวาระคราวละ 3 ป ผอานวยการจะออกใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน ตามแบบแนบทายระเบยบน ใหแกผไดรบการแตงตง พรอมทงออกบตรประจาตวนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโส ตามแบบแนบทายระเบยบน ใหแกนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสทไดรบการแตงตง

- 5 -

ขอ 7 นายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนประสงคจะขอรบการแตงตงตอ ใหยนคาขอตอสานกงาน ตามแบบ แนบทายระเบยบน กอนครบกาหนดอายในประกาศแตงตงไมนอยกวา 90 วน สาหรบนายแพทยผตรวจและ นายแพทยผตรวจอาวโสใหแนบเอกสารทแสดงประสบการณดานเวชศาสตรการบนเพมเตมจากครงกอน (ถาม) เชน สาเนารายงานการศกษา การประชมทางวชาการ การดงาน เปนตน พรอมทงเอกสารหลกฐานแสดงการผานการฝกอบรมหลกสตรทบทวน (Refresher Training) (ถาม) สาหรบศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนใหแนบเอกสารแสดงการเปลยนแปลงคณสมบตตาม ขอ 5 (3) หรอ (4) แลวแตกรณ (ถาม) โดยละเอยด ขอ 8 ใหกลมเวชศาสตรการบนจดทาบญชรายชอนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสทไดรบการแตงตงตามลาดบเลขท โดยระบสถานทตรวจและวนทไดรบการแตงตงและวนครบกาหนดอายการแตงตง และใหกลมเวชศาสตรการบนจดทาบญชรายชอศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนพรอมทงวนทไดรบการแตงตงและวนครบกาหนดอายการแตงตงประกาศเพอใหบคคลทวไปทราบอยางนอยปละครง ขอ 9 นายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสมหนาทและขอหาม ดงตอไปน (1) ทาการตรวจ ณ สถานททผอานวยการกาหนด (2) ตรวจทางการแพทยเพอใหมนใจวาผขอรบการตรวจสขภาพเปนผมสขภาพรางกายและจตใจพรอมทจะปฏบตหนาทตามมาตรฐานทางการแพทยทสานกงานกาหนด และออกใบสาคญแพทยตามสทธทตนไดรบ (3) สงรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ทตนวนจฉยแลววาจะ ไมออกใบสาคญแพทยไปยงกลมเวชศาสตรการบนเพอพจารณาตามอานาจหนาท (4) สงสาเนาคารองขอตรวจสขภาพและรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) รวมทงสาเนาใบสาคญแพทยทออกไปยงกลมเวชศาสตรการบนเปนรายเดอนโดยไมชกชา (5) เกบรกษาขอมลและเอกสารตาง ๆ ทเกยวของ ตลอดจนรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ของผขอรบการตรวจสขภาพทกรายไวเปนความลบ (6) คงความรและศกษาเพมเตมทางแพทยทเกยวของกบดานเวชศาสตรการบน (7) เขารบการฝกอบรมหลกสตรทบทวน (Refresher Training) ทจดโดยกลมเวชศาสตรการบนหรอโดยหนวยงานทไดรบการรบรองจากผอานวยการ อยางนอย 1 ครงภายในระยะเวลา 4 ป (8) ศกษาและพฒนาความรความเขาใจอยางละเอยดในกฎ ระเบยบ นโยบาย และขนตอนการปฏบตของสานกงานทเกยวกบการออกใบสาคญแพทยตามทผอานวยการกาหนด (9) ทาความค นเคยและหาประสบการณด านการบ นและการปฏ บ ต หน าท ของ ผประจาหนาทและเจาหนาทประจาอากาศยาน (10) หามออกใบสาคญแพทยใหแกตนเอง (11) หามทาการตรวจทางการแพทย เมอไมมประสบการณลาสดในการทาหนาทตามทผอานวยการกาหนด (12) ปฏบตตามหนาทและขอหามอนตามทผอานวยการกาหนด

- 6 -

ขอ 10 ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนมหนาทและขอหาม ดงตอไปน (1) ควบคมดแลใหนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสปฏบตตามหนาทหรอ ขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 9 (2) กาหนดมาตรการและวธการรกษาความลบของขอมลและเอกสารตาง ๆ ทเกยวของกบผขอรบการตรวจสขภาพ เชน บนทกการตรวจสขภาพ รายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) โดยจดเกบรกษาขอมลและเอกสารไวในทปลอดภย และจากดการเขาถงขอมลและเอกสารไวสาหรบเจาหนาททไดรบมอบหมายเทานน (3) แตงตงนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสคนหนงเปนผรบผดชอบใน การตรวจสอบความถกตองของรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ของนายแพทยผ ตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสกอนสงรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ใหกล มเวชศาสตรการบนพรอมทงแจงชอนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทแตงตงให กลมเวชศาสตรการบนทราบ ในกรณทศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบน พลเรอนมนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสในสงกดตงแตสองคนขนไป (4) จดใหนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสในสงกดเขารบการฝกอบรมหลกสตรทบทวน (Refresher Training) ทจดโดยกล มเวชศาสตรการบนหรอโดยหนวยงานทไดรบการรบรองจากผอานวยการ (5) ปฏบตตามหนาทและขอหามอนตามทผอานวยการกาหนด ขอ 11 ผอานวยการอาจพจารณาพกใช เพกถอน หรอไมตออายการแตงตงใหเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโส เมอปรากฏขอเทจจรงวาผไดรบการแตงตงขาดคณสมบต ตาม ขอ 5 หรอฝาฝนไมปฏบตตามหนาทหรอขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 9 ขอ 12 ผอานวยการอาจพจารณาพกใช เพกถอน หรอไมตออายการแตงตงใหเปน ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน เมอปรากฏขอเทจจรงวาผไดรบการแตงตงขาดคณสมบตตาม ขอ 5 หรอฝาฝนไมปฏบตตามหนาทและขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 10 ขอ 13 ใหผ อานวยการแตงตงนายแพทยผ ตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทดารงความรและประสบการณดานการบนอยเสมอเปนนายแพทยผตรวจสอบ (Medical Assessor) พรอมออกใบสาคญการแตงตงและบตรประจาตวนายแพทยผตรวจสอบ ตามแบบแนบทายระเบยบน

ใหนายแพทยผตรวจสอบทาหนาทตรวจสอบรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ทนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสสงใหกลมเวชศาสตรการบนวามความถกตองครบถวนและเปนไปตามมาตรฐานทางการแพทย รวมทงตรวจสอบการฝาฝน หรอไมปฏบตตามหนาทและ ขอหามของนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจ เวชศาสตรการบนพลเรอนตามทกาหนดไวใน ขอ 9 หรอ ขอ 10 แลวแตกรณ

หากมขอเทจจรงปรากฏแกนายแพทยผตรวจสอบวานายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน ฝาฝนหรอไมปฏบตตามหนาทและขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 9 หรอ ขอ 10 แลวแตกรณ ใหรายงานผลการตรวจสอบพรอมความเหนเปนลายลกษณอกษรมายงสานกงาน

- 7 -

ขอ 14 ใหใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตร การบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนทออกกอนวนทระเบยบนมผลใชบงคบใหมผลใชไดตอไปได โดยผไดรบการแตงตงตองปฏบตตามระเบยบน ทงน จนกวาใบสาคญการแตงตงเดมจะหมดวาระลง ขอ 15 ใหผไดรบแตงตงเปนนายแพทยผตรวจสอบอยกอนวนทระเบยบนมผลใชบงคบเปนนายแพทยผตรวจสอบตามระเบยบน ขอ 16 บรรดาคาขอรบการแตงตงทไดยนไวแลวกอนระเบยบนใชบงคบและยงอยระหวางการพจารณา ใหถอวาคาขอนนเปนคาขอตามระเบยบน

ประกาศ ณ วนท สงหาคม พ.ศ. ๒๕60

(นายจฬา สขมานพ)

ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย

คารองขอรบการแตงตงเปนแพทยเวชศาสตรการบน Application for Authorized Medical Examiner

Form CAAT-AMG-103 (April 2017)

ตดรปถาย 1“ 1” photo here

Date 24 APR 2017 Issue 00 Page 1 of 3 Form CAAT-AMG-103 Revision ORIGINAL

1. ☐ ขอรบการแตงตงครงแรกเปน (First application for.....) ☐ ขอรบการแตงตงตอ (Renewal for.....)

☐ นายแพทยผตรวจ (Authorized Medical Examiner) ☐ นายแพทยผตรวจอาวโส (Senior Authorized Medical Examiner) 2. ชอผรองขอ (Name of Applicant) นาย/นาง/น.ส. ........................................................................

สญชาต (Nationality) ................................. อาย (Age) .............. ป เลขประจาตวประชาชน (ID)

3. วน เดอน ปเกด (Date of Birth) ...................................................................................................................................................................................

4. ทอยของสถานพยาบาลทไดรบอนญาตใหเปนสถานทตรวจ (Address of authorized office)

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

6. โทรศพท (Tel.) บาน (Home) ...........................................................................

ททางาน (Work) ......................................................................

มอถอ (Mobile) .......................................................................

7. โทรสาร (Fax) ......................................................................

5. วนและเวลาทอยประจา (Hours/Weeks at this office)

....................................................................................................................

8. ไปรษณยอเลกทรอนกส (Email Address)

....................................................................................................................

9. สถานศกษาหรอโรงเรยนแพทยทสาเรจการศกษา (University or medical school at which qualified, qualification obtained)

.............................................................................................................................................................................................................................................

10. การศกษาเพมเตม (Higher qualifications) ...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

11. ใบประกอบโรคศลปหมายเลข (Registered as a medical practitioner number)

.....................................................................................................................

12. สาขาแพทยทเชยวชาญ (Type of practice and/or registered specialty)

.....................................................................................................................

13. การศกษาดานเวชศาสตรการบน (Qualification in aviation medicine)

.............................................................................................................................................................................................................................................

14. ประสบการณดานเวชศาสตรการบน (Experience in aviation medicine)

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

15. สมาชกของสมาคมเวชศาสตรการบนหรออวกาศ (Affiliation(s) in aero/space medical organization)

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

16. ประสบการณดานการบนและใบอนญาตผประจาหนาททมหรอเคยม (Experience in aviation and license held) เลขทใบอนญาต (License number) .......................................................... วนทมผลบงคบใชถง (Validity date) ......................................................

ชวโมงบน (Flying hours) ............................................................................ ขดความสามารถ (Rating) .......................................................................

ประสบการณผประจาหนาทในอากาศอน ๆ (Other flight crew experience) ...............................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................




17. รวมประชมสมมนาดานเวชศาสตรการบนหรออวกาศในรอบ 3 ป ทผานมา (Attendance of aero/space medicine scientific meeting in the last 3 years) วนท (Date) องคกรทจดและสถานท (Organization/Location)

........................................................... ...........................................................................................................................................................................

........................................................... ...........................................................................................................................................................................

........................................................... ...........................................................................................................................................................................

........................................................... ...........................................................................................................................................................................

........................................................... ...........................................................................................................................................................................

18. รายการเอกสารหลกฐานทแนบมากบคารองขอสาหรบนายแพทยผตรวจ (Enclosed herewith, for AME) ☐ สาเนาปรญญาบตรแพทยศาสตรบณฑต (Copy of Doctor of Medicine Certificate)

☐ สาเนาใบประกอบวชาชพเวชกรรมจากแพทยสภา (Copy of Medical License from The Medical Council of Thailand) ☐ สาเนาวฒบตรหรอประกาศนยบตรหลกสตรแพทยเวชศาสตรการบนทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยรบรอง หรอสาเนาวฒบตร

หรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา (Copy of Diploma or Certificate in Aviation Medicine Course accredited by CAAT / or Copy of Diploma of The Thai Board of Preventive Medicine, Aviation Medicine accredited by The Medical Council of Thailand)

☐ ใบรบรองแพทย (Medical Certificate) ☐ หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนท

ผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย (Letter of Consent from the selected clinic/hospital for examination. If it is not the designated AMC/AMO, the equipment list detailed in items description and amount shall be presented)

☐ เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (Other documents, as required by the Director General ) ......................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................

19. รายการเอกสารหลกฐานทแนบมากบคารองขอสาหรบนายแพทยผตรวจอาวโส (Enclosed herewith, for SAME) ☐ สาเนาวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา (Copy of Diploma of The Thai

Board of Preventive Medicine, Aviation Medicine accredited by The Medical Council of Thailand)

☐ สาเนาเอกสารหรอหลกฐานทแสดงวาไดรบการอบรมศกษาตอเนองดานเวชศาสตรการบน (Copy of certificate or evidence to prove the attendance in the Continuing Medical Education – CME regarding Aviation Medicine)

☐ สาเนาเอกสารหลกฐานทแสดงวามประสบการณและคนเคยดานการปฏบตหนาทของผขอรบการตรวจสขภาพ (Copy of evidence representing the experience and familiarity in the duties and work performance of the applicant)

☐ ใบรบรองแพทย (Medical Certificate) ☐ หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนท

ผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย (Letter of Consent from the selected clinic/hospital for examination. If it is not the designated AMC/AMO, the equipment list detailed in items description and amount shall be presented)

☐ เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (Other documents, as required by the Director General ) .........................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

คายนยนโดยผรองขอ (Declaration by the applicant)

ขาพเจาไดรบทราบเงอนไขของการไดรบแตงตงเปนนายแพทยผตรวจเวชศาสตรการบน และรบผดชอบในเงอนไขเหลานน (I have read the conditions of appointment and I agree these conditions and responsibilities.)

ลายมอชอของผรองขอ ..................................................................................... วนทยนคาขอ ...................................................................................... (Applicant’s Signature) (Date)




เฉพาะเจาหนาทใช (OFFICIAL USE ONLY)

1. เลขทคาขอ ............................../.............................. ผรบคาขอ ............................................................................................................................

วนทรบคาขอ .................................................................................. เวลา ............................................................................................................. 2. ความเหนกลมเวชศาสตรการบน ☐ เหนควรแตงตง/แตงตงตอ ☐ ไมเหนควรแตงตง/แตงตงตอ หมายเหต ......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

ลายมอชอของผจดการกลมเวชศาสตรการบน ..................................................................................... วนท .............................................................. (Aeromedical Group Manager’s Signature) (Date)

คารองขอรบการแตงตงเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน

Application for Civil Aero-Medical Center / Aero-Medical Office Form CAAT-AMG-202 (April 2017)


1. ☐ ขอรบการแตงตงครงแรกเปน (First application for.....) ☐ ขอรบการแตงตงตอ (Renewal for.....) ☐ ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน (Civil Aero-Medical Center) ☐ สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน (Civil Aero-Medical Office) 2. ชอผรองขอ (Name of Applicant)

☐ บคคลธรรมดา (Person) ชอ-นามสกล นาย/นาง/น.ส. ................................................................. เลขประจาตวประชาชน (ID)

สญชาต (Nationality) .............................. อาย (Age) ............. ป Tel. .............................. Fax ........................ Email ...........................................

ทอย (Address) เลขท ............................. หมท ....................... ซอย/ตรอก ........................................... ถนน ........................................................

ตาบล/แขวง ...................................... อาเภอ/เขต .................................... จงหวด ................................................ รหสไปรษณย ...........................

☐ นตบคคล (Juristic Person)

ชอ (Name) ..................................................... จดทะเบยนเมอ (Date of Registration) .............................. เลขทะเบยน (Reg. No.) .......................

โดย (By) (1) ........................................................................................ เลขประจาตวประชาชน (ID)

และ (And) (2) ....................................................................................... เลขประจาตวประชาชน (ID)

เปนนตบคคลประเภท ☐ บรษทจากด ☐ บรษทมหาชนจากด ☐ หางหนสวนจากด ☐ หางหนสวน Company Limited Public Company Limited Partnership Limited Partnership



โทรศพท (Tel.) ............................................................. Fax ................................................... Email ...........................................................................

3. ชอสถานพยาบาลทขอรบการแตงตง (Name of the Hospital) ...................................................................................................................................

ไดรบใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล เลขท (License No.) ............................... ประเภท (Type) ............................................................

ไดรบเมอวนท (Valid since) ...................................................................... หมดอายวนท (Expiry Date) .....................................................................

ทตง (Address) เลขท ............................. หมท ....................... ซอย/ตรอก ........................................... ถนน ........................................................


โทรศพท (Tel.) ............................................................. Fax .................................................... Email .......................................................................... 4. รายละเอยดเกยวกบสถานท (Details of the hospital) ☐ พนทซงจดไวเปนสดสวนและมขอบเขตชดเจนแยกจากพนทอนของสถานพยาบาล เนอทรวม ................... ตร.ม.

(Space which is proportionally arranged and clearly separated from other areas of the hospital, total area ................ m2) ☐ สวนลงทะเบยน (Registration area) ☐ สวนนงรอซงสามารถรองรบผเขารบการตรวจไดประมาณ .................... คน (Waiting area which can serve .................... people) ☐ หองตรวจ จานวน .................... หอง ขนาด .................... ตร.ม. (Examination room .................... rooms, Area .................... m2) ☐ อปกรณ/เครองมอภายในหองตรวจ ประกอบดวย (รายละเอยดตามเอกสารแนบ)

(Equipment/Device available in the examination room, details described in the attachment) ☐ หองทางานนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโสทประจา จานวน .............. หอง (Office of full-time AME/SAME ............... rooms) ☐ หองเกบเอกสาร/ผลการตรวจสขภาพ/เอกสารสาคญอน ๆ เนอท .................... ตร.ม. ซงมระบบการรกษาความปลอดภยโดย .......................... .................................................................................................................................................................................................................................

(Document/Medical Examination Report/Other Important Document Storage Room, Area .................... m2, with the security system detailed as the following .................................................................................................................................................)

☐ บคลากรทรบผดชอบงานดานธรการ จานวน .................... คน (Personnel responsible for administration task .................... people) ☐ บคลากรอน ๆ ไดแก (Other personnel) .............................................................................................................................................................

☐ รายละเอยดอน ๆ (ถาม) (Other details, if available) ......................................................................................................................................

คารองขอรบการแตงตงเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน

Application for Civil Aero-Medical Center / Aero-Medical Office Form CAAT-AMG-202 (April 2017)


5. หวหนาศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน / สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน (Chief of Aero-Medical Center / Aero-Medical Office)

ชอ-นามสกล (Name-Surname) ................................................................................................ AME / SAME No. .................................................



โทรศพท (Tel.) ........................................................ Fax ................................................... Email ................................................................................ 6. นายแพทยผรบผดชอบในการตรวจสอบรายงานผลการตรวจสขภาพ (กรณทมนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโสตงแต 2 คนขนไป) (Name of designated AME/SAME to verify the medical examination report, if AMO/AMC has two or more AME/SAME)

ชอ-นามสกล (Name-Surname) ................................................................................................ AME / SAME No. .................................................



โทรศพท (Tel.) ........................................................ Fax ................................................... Email ................................................................................ 7. รายการเอกสารหลกฐานทแนบมากบคารองขอฉบบน (Enclosed herewith)

☐ สาเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลหรอใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล (Copy of hospital or clinic license)

☐ รายชอและเลขทใบสาคญการแตงตงของนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโสทประจา (Name and AME/SAME Certification number of AME(s)/SAME(s))

☐ สาเนาใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโส ของหวหนาศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจ เวชศาสตรการบนพลเรอน (Chief of AMC/AMO’s copy of AME/SAME Certification)

☐ แผนผงพรอมภาพถายสวนตาง ๆ ของสถานททาการ (Layout and photo of each area of the AMC/AMO) ☐ รายการและจานวนอปกรณเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบน (List of medical instruments and equipment)

☐ เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (Other documents, as required by the Director General ) ........................................................

เฉพาะศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน (For Aero-Medical Center only) ☐ หลกสตรดานเวชศาสตรการบนทเปดสอนหรอฝกอบรม (Aero-Medical Training Course)

☐ เอกสารแสดงการศกษา วจย และพฒนาดานเวชศาสตรการบน (Aero-Medical Research Paper)

คารบรองของผยนคาขอ (Declaration by the applicant) ขาพเจาขอรบรองวาขอมลรายละเอยดทระบในคาขอและเอกสารตาง ๆ ทยนมาพรอมคาขอนถกตองและเปนความจรงทกประการ (I hereby certify that the information contained herein and in all supporting documentation is true and correct.)

ลายมอชอของผยนคาขอ ..................................................................................... วนทยนคาขอ .................................................................................. (Applicant’s Signature) (Date)

เฉพาะเจาหนาทใช (OFFICIAL USE ONLY)

1. เลขทคาขอ ............................../.............................. ผรบคาขอ ............................................................................................................................

วนทรบคาขอ .................................................................................. เวลา .............................................................................................................

2. ความเหนกลมเวชศาสตรการบน ☐ เหนควรแตงตง/แตงตงตอ ☐ ไมเหนควรแตงตง/แตงตงตอ

หมายเหต ......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

ลายมอชอของผจดการกลมเวชศาสตรการบน ..................................................................................... วนท .............................................................. (Aeromedical Group Manager’s Signature) (Date)

ใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจสอบ

สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอมอบใบสาคญการแตงตงฉบบนเพอแสดงวา

เปนผมความร ประสบการณ และความชานาญดานเวชศาสตรการบน จงแตงตงใหเปน

นายแพทยผตรวจสอบ ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน

ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.

ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ผจดการกลมเวชศาสตรการบน

เลขท

ใบสาคญการแตงตงศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน


เปนสถานทดาเนนการตรวจ ออกใบสาคญแพทย และดาเนนกจกรรมดานเวชศาสตรการบนพลเรอน จงแตงตงใหเปน

ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน



เลขท

ใบสาคญการแตงตงสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน


เปนสถานทดาเนนการตรวจและออกใบสาคญแพทย จงแตงตงใหเปน

สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน



เลขท

ใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจอาวโส



นายแพทยผตรวจอาวโส ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน



เลขท

ใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจ



นายแพทยผตรวจ ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน



เลขท

บตรประจาตวนายแพทยผตรวจอาวโส

THE CIVIL AVIATION AUTHORITY OF THAILAND

This is to certify that

is designated a SENIOR AUTHORIZED MEDICAL EXAMINER – SAME

By The Civil Aviation Authority of Thailand for three years

_________________________________________ SIGNATURE

Under the familiarization program, this SAME may visit the flight deck with the permission of the PIC at appropriate time. Issued by

_____________________________

Director General / / SAME No. EXP. / /

บตรประจาตวนายแพทยผตรวจ



is designated an AUTHORIZED MEDICAL EXAMINER – AME

By The Civil Aviation Authority of Thailand for three years

_________________________________________ SIGNATURE

Under the familiarization program, this AME may visit the flight deck with the permission of the PIC at appropriate time. Issued by

_____________________________

Director General / / AME No. EXP. / /

บตรประจาตวนายแพทยผตรวจสอบ



is designated a MEDICAL ASSESSOR

By The Civil Aviation Authority of Thailand

_________________________________________ SIGNATURE

Under the familiarization program, this Medical Assessor may visit the flight deck with the permission of the PIC at appropriate time. Issued by

_____________________________

Director General / / Medical Assessor No.

Documents

14 - caat.or.th · PDF fileระเบียบสํานักงานการบินพลเรือนแห งประเทศไทย. ว าด วยนายแพทย