14 Congresso AIP - grg-bs.it · Malattie croniche - non communicable diseases: a "slow motion disaster“ (WHO) ... • Permanence of acute care model, built at beginning of the 20th

L’anziano che si ammala: quale approccio globale?

David Lazzari

RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 1

14° Congresso AIP – Firenze 2014

UOC di Psicologia Ospedaliera


Quale… e perché?


La situazione attuale

₊ Epidemiologia

₊ Dati

₊ Costi

₊ COMPLESSITA’


Malattie croniche - non communicable diseases: a "slow motion disaster“ (WHO)


Situazione in Italia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% almeno 1 pat cronica

SPESA SSN

MAL CRONICHE

ALTRO

08/05/2014 Lazzari (C) Ripr.riservata 6

Fonte: Libro Verde sul futuro del modello sociale” del Ministero della Salute 2008

Co-morbidità e quadri complessi

Lazzari, Psicoterapia: efficacia e costi-benefici, in pubbl. RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DISTURBI

FUNZIONALI

DISAGIO O

DIST. PSICH.

% PAZIENTI

Disturbi funzionali e disagio psicologico

non diagnosticato in Medicina di Base (Kroenke 2003; Ansseau e coll. 2004)


Incidenza dei disturbi psichici sulla Qualità della Vita in persone con patologie fisiche

245.404 sogg. di 60 paesi, da Moussavi et al.

2007

08/05/2014 9 Lazzari - Ripr Riservata

Aumento dei costi in persone con patologie fisiche se associate ad ansia e depressione

9 milioni di soggetti USA, Melek e Norris

2008

08/05/2014 10 Lazzari - Ripr Riservata


Percentuale persone con disturbi psichici in trattamento

(fonte McManus 2009, Green et al. 2005)

08/05/2014 Lazzari - Ripr Riservata

The crisis of the mainstream medical system

• Unsustainable costs

• Poor outcomes

• Frequent medical errors

• Poor patient and doctor satisfaction

• Worsening health disparities • Fani Marvasti F., Stafford R.S. New Engl J Med 2012 Sep

6;367(10):889-91.

Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 13

WHY? HISTORIC CAUSES Obsolete Model

• Permanence of acute care model, built at beginning of the 20th century and based on acute infectious diseases in a young population

• 21° Century: Prevalence of Uncummunicable Chronic Diseases.

• Cardiovascular disease, cancer and diabetes now cause 70% of US deaths


BIOMEDICAL PARADIGM Consequences

• The current medical model ignores the complex origin of disease

• Medicalizes risk factors

• Asymptomatic persons are redefined “diseases” to facilitate drug treatment

• Prevention failure

• Patentable Therapy Primacy


Una storia di riduzionismi

• Riduzionismo sociologico

• Riduzionismo psicologico

• Riduzionismo biologico

PSICHE

AMBIENTE – SOCIETA’ - CULTURA

CERVELLO - CORPO

• La sintesi di Engel è cosa ben diversa da una generica “umanizzazione” della Medicina (“effimeri ed inconsistenti gli appelli all’umanesimo quando non basati su principi razionali” Engel 1977),

• la sua proposta è quella di “un approccio razionale e scientifico ai dati comportamentali e psicosociali” (Engel 1977).

• uno studio scientifico degli aspetti psicologici (comportamenti, comunicazione, relazioni, vissuti, ecc.) RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 17

These results suggest that the

deleterious effects of high trait

anxiety could be:

• exacerbated by life

stressors,

• accentuated by the stress

of cancer

diagnosis/treatment,

• and mediate increased

tumor progression and/or

metastasis.

08/05/2014 Lazzari (c) 19 Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 19

Andamento salute dopo 7 anni in relazione allo stress

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

1 e 2 3 e 4 5 e 6 7 e +

MORTALITA'

MAL.CARDIOMETAB.

FUNZ.FISICHE

FUNZ.COGNITIVE

Categorie di carico allostatico (valori da 1 a 7)

Par

amet

ri d

i sal

ute

Fonte: Seeman et al. 2001

(modificata)


Stress e fasi della vita


Riproduzione Riservata Lazzari 2012 22

La «matrice»

Network di mediatori allostatici RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014 23

24 RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2014

Mind-body communication via molecular messengers

1. Input mente-cervello via molecole messaggere ai recettori nel SNC e nel corpo

2. I recettori trasmettono il segnale al nucleo cell. > attivazione RNA mess.

3. Espressione genica> codifica proteine (varie funzioni)

4. Molecole messaggere retroagiscono e modulano l’attività cerebrale

25 Riproduzione Riservata Lazzari 2012

Conversione dello stress psicologico in trascrizione genica

Da Bierhaus et al. 2003

Inte

ns

ità

se

gn

ale

NF

-kB

Gruppo Controllo (spettatori)

Gruppo Sperimentale

Tempi dell’esperimento Densitometria

Stress psicologico

26 08/05/2014 Lazzari - Ripr Riservata

Ruolo modulatore del sistema mente/cervello

RIPRODUZIONE RISERVATA LAZZARI 2013

Risorse psicologiche/

attivazione neurale/

risposta allo stress

28 LAZZARI - ripr riservata 08/05/2014

Salivary cortisol – working day

8 samples (08:00 – 22:30) Adjusted for gender, age, occupational grade, smoking, BMI, and GHQ

P = .009

Steptoe et al, 2005 PNAS 08/05/2014 29 LAZZARI - ripr riservata

IL-6 and happiness (women)

1.25

1.5

1.75

2

2.25

Low Moderate High

pg

/m

l

Happiness tertilesAdjusted for age, income, ethnicity, BMI, smoking, waist/hip ratio, employment, CES-D

P = .016

Am J Epidemiol, 2008 08/05/2014 30 LAZZARI - ripr riservata

Positive affect and cortisol responses to stress

PNEC, 2011

31


08/05/2014 33 LAZZARI - ripr riservata


• expectancies might influence

health outcomes by altering the

rate of biological aging,

specifically of the immune

system (immunosenescence).

• Multiple regression analyses

were chronological age and

caregiver status was controlled,

indicated that pessimism was

independently associated with

shorter TL (β = −.68, p =.001)

and higher IL-6 concentrations

(β =.50, p =.02).


Coscienziosità

Amicalità

Nevroticismo


La mente che modula la biologia nella cura


Lazzari D. 38

PNAS, 2005; 36(102), 12950-55.

08/05/2014

L’esperienza soggettiva del dolore: quando l’aspettativa diventa realtà

Lazzari - Ripr. Riservata

Lazzari D. 39

SEGNALE

STIMOLO

ATT SNC

DOLORE

SEGN 50 = ST 50 SEGN 40 = ST 40 SEGN 40 = ST 50

08/05/2014 Lazzari - Ripr. Riservata

Lazzari D. 40

SEGNALE

STIMOLO

ATT SNC

DOLORE



Lazzari D. 41

SEGNALE

STIMOLO

ATT SNC

DOLORE



Esempio di modulazione mentale del SNC

Rivalutazione

Soppressione

Da Goldin et al. 2008

Attiv

ità N

eura

le

Tempo Inizio Metà successivo


INSULA ANT DX

GIRO FONT SUP SIN

IPOTALAMO Lazzari 2014 - Riproduzione riservata 43


La mente nella cura

I processi attivati dalla mente


L’EFFETTO NOCEBO

Lazzari 2014 - Riproduzione riservata

STIMOLAZIONE NON DOLOROSA

ACCOMPAGNATA DA SUGGESTIONI NOCEBO

CAUSA DOLORE

Benedetti cit.

PO= Opercolo pariet.

PI= Insula poster. 47

Malattie

fisiche/

psichiche

Interdipendenza e multifattorialità nella salute

Benessere

Salute

VIE BIOLOGICHE es. livelli di stress,

allostasi e modificazioni

metaboliche e

immunitarie, nel SNC,

agenti ambientali, farmaci

Mente

Corpo

VIE

PSICOCOMPORTAMENTALI

cognitivo/emotive: es. livelli di

consapevolezza e coerenza,

autoefficacia, ansia, depressione.

Comportamentali: coping, qualità

e funzionalità (capacità di

controllo) dei comportamenti

VIE

SOCIORELAZIONALI es. ruolo sociale, status

socioeconomico,

qualità relazioni, reti

sociali

Ambiente



ASPETTI

SOGGETTIVI (personalità,

comportamenti, emozioni,

stile di vita)

MALESSERE/

MALATTIA

Gli aspetti psico-comportamentali come

fattore etiologico e di rischio

La malattia come fattore di rischio


Esempio: signor M.

MALESSERE MALATTIA

BENESSERE

SALUTE

DISEASE

PSYCHO-BEHAV CLASSIFICATION

OF PATIENTS

MAX ADJUST. MIN STRESS

MIN ADJUST. MAX STRESS

Educational and psychological Interventions

Diversified by type, goals,

intensity, professionals

involved

PATH OF CARE

Psych Assessment

CAREGIVER

Un modello di integrazione

Riproduzione riservata Lazzari 2012 52

INDIVIDUAL

DISEASE

PSYCHO-BEHAV CLASSIFICATION

OF PATIENTS

MAX ADJUST. MIN STRESS

MIN ADJUST. MAX STRESS

Educational and psychological Interventions

Diversified by type, goals,

intensity, professionals

involved

CARE PATHWAY

Psych Assessment

CAREGIVER

53

INDIVIDUAL

Riproduzione riservata Lazzari 2012

Il funzionamento del sistema (individuo)

54

STRUTTURE E PROCESSI (auto-organizzazione)

DINAMICA DEI BISOGNI (OBIETTIVI)

(auto-realizzazione)

Lazzari (C) Ripr. Ris.

COMPORTAMENTI (auto-regolazione)

Ilness Self-regulation

SELEZIONE OBIETTIVI E COSTRUZIONE

PERSEGUIMENTO DEGLI OBIETTIVI

RAGGIUNGIMENTO, MANTENIMENTO E

CAMBIAMENTO OBIETTIVI


56





COMPORTAMENTI (auto-regolazione) ?

Dal funzionamento del sistema (individuo) alla «Bilancia»


57






Interno

Esterno

58






Interno

Ric

hie

ste

Esterno

Ris

ors

e


Sistema, autoregolazione e «Bilancia»




Ripr.riservata Lazzari 2013


Interno

Ric

hie

ste

Esterno

Ris

ors

e

RICHIESTE ESTERNE

RISORSE INTERNE

RISORSE ESTERNE

RICHIESTE INTERNE

Dinamiche della «Bilancia»






RICHIESTE ESTERNE

RISORSE INTERNE

RISORSE ESTERNE

RICHIESTE INTERNE


Interno

Richieste

Esterno

Risorse

RICHIESTE ESTERNE

Es. Caratteristiche della

malattia, cure, stile di vita, ecc.

RISORSE INTERNE

Es. Fiducia nelle proprie

possibilità fiducia nelle cure,

ecc.

RICHIESTE INTERNE

Es. Aspettative e, bisogni

personali, ecc.

RISORSE ESTERNE

Es. Familiari, sanitari, amici,

informazioni, ecc.

«La Bilancia dell’auto-regolazione»: valutazione degli equilibri individuali

rispetto alla malattia e alla cura

61

ANSIA DEPRESSIONE BURDEN PSICOSOCIALE

Richieste Esterne

.38** .41** .44**

Richieste Interne

.27 .34* .33*

Risorse Esterne

-.59*** -.35* -.36*

Risorse Interne

-.55*** -.48** -.41**

Confronto Bilancia/indici disagio (Ricerca-Intervento su pazienti con obesità presso Azienda Osp.Univ. di Terni – 96 sogg.)


MALATTIA MALATTIA

63

MALATTIA

PERSONA

Cambiamento di prospettiva: l’Individuo in primo piano


Disease Centred

Person Centred

PERSONA


Da: Lazzari,Psicologia Sanitaria e Malattia Cronica, Pacini 2011

64


Grazie per l’attenzione!

…e buona vita!

Documents

14 Congresso AIP - grg-bs.it · Malattie croniche - non communicable diseases: a "slow motion disaster“ (WHO) ... • Permanence of acute care model, built at beginning of the 20th