14- Tromboembolismo Pulmonar en Hospitalizacion

7/24/2019 14- Tromboembolismo Pulmonar en Hospitalizacion

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GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN HOSPITALIZACIONHOS.GMEHO.019U

HOSPITALIZACIN (UF) Versin: 1

OBJETIVO

Establecer unas recomendaciones actualizadas que, basndose en la evidencia cientfica

disponible, sean tiles para el diagnstico y tratamiento del Tromboembolismo pulmonar.

ALCANCE

Esta gua est dirigida a los mdicos de atencin hospitalaria y especialistas que intervienen

en el manejo de los pacientes que presentan cuadro clnico compatible con

tromboembolismo pulmonar, internados en nuestra institucin por esta causa o por otra

pero con riesgo de presentar la enfermedad.

DEFINICIONEl Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se define como la oclusin total o parcial de la circu-lacin pulmonar por un cogulo sanguneo proveniente de la circulacin venosa sistmica,incluidas las cavidades cardacas derechas. Se excluyen los embolismos de otro tipo, comoareo, tumoral, de lquido amnitico, sptico, etc.

La incidencia anual de tromboembolismo venoso es aproximadamente 0,1%; la tasa deincidencia va de 0,01% en personas jvenes a 1% en personas mayores de 60 aos.

Para disminuir el riesgo de una embolia pulmonar fatal, el diagnstico temprano y el iniciorpido de la terapia son cruciales.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FACTORES DE RIESGO RIESGO RELATIVO (*)Condiciones HereditariasDficit de antitrombina III 25Dficit de protena C 10Dficit protena S 10Mutacin del factor V de Leidenheterocigota 5Homocigota 50disfrinogenemia 18Condiciones adquiridas

Ciruga o trauma mayor 5-200Antecedente de tromboembolismo venoso 50Anticuerpos antifosfolpidosNiveles elevados de anticardiolipinas 2Inhibidor no especfico (ej:anticoag. Lpico) 10Cncer 5Enfermedad mdica mayor conhospitalizacin

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Edad

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Elabor: PATRICIA VARGASRevis: JOHANNA GARAY BACCAAprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimi: Lourdes M. Avendao de Parrado - 10/26/2015 4:22:15 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.


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Relacin entre trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar

La patognesis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) involucra tres factores, Conocidos

como triada de Virchow: dao de las paredes de los vasos, estasis venoso e

hipercoagulabilidad, lo que comprende mltiples factores de riesgo (tabla

En pacientes con TEP, la localizacin y extensin de la trombosis venosa extrapulmonar estil en la estimacin de la probabilidad de eventos emblicos futuros y en la eleccin delmejor tratamiento. Se debe tener presente que la mitad de los pacientes con TVP desarrollaTEP, y que se puede encontrar enfermedad venosa profunda en los miembros inferiores encasi 80% de los casos de TEP.

La gran mayora de los TEP son asintomticos. Un porcentaje significativo de los mismosque no llega a ser sospechado, ocasionalmente es fatal. A su vez, es frecuente hacerdiagnsticos falsos positivos. Establecer el diagnstico preciso evita la recurrencia de unevento que puede comprometer la vida del paciente.

Estratificacin del riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes mdicos y quirrgicos:

del grupo de pacientes hospitalizados por razones mdicas hasta 15% podra desarrollarTEP si no tuviera profilaxis. Este porcentaje puede llegar a ser mayor en el grupohospitalizado por falla cardaca, enfermedad cerebrovascular, trauma, o ciruga mayor.

La cuantificacin del riesgo al momento del ingreso es importante para identificar los

pacientes que podran desarrollar TEV y definir el tipo de profilaxis que se requieren (tabla

2).

>50 5>70 10embarazo 7Terapia con estrgenosAnticonceptivos orales 5Terapia de reemplazo hormonal 2

Moduladores selectivos de losreceptores de estrgenostamoxifeno 5Obesidad 1-3Condiciones ambientales, hereditarias oidiopticashiperhomocistinemia 3Aumento niveles factor VIII (>pc90) 3

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RIESGO BAJO MODERADO ALTO MUY ALTOCONDICIONCLINICA

Ciruga menor,edad 60 aos

Paciente e 40-60 aos confactores deriesgo

Ciruga enpacientescon variosfactores deriesgo (>40aos,cncer, TEVprevio)cirugamayorcadera,

rodilla otrauma

TROMBOSISVENOSA

2% 10-20% 20-40% 40-80%

EMBOLIAPULMONARCLINICA

0.2% 1-2% 2-4% 10%

La estratificacin del riesgo se ha podido definir mejor en los pacientes quirrgicos que en el

grupo de pacientes mdicos. Esto podra explicarse porque el evento quirrgico es el riesgo

ms consistente y claro para desarrollar trombosis venosa.

DIAGNSTICO DE TVP

El diagnstico clnico es impreciso y requiere confirmacin objetiva (Tabla 3). La presencia

de dolor y tensin en la pantorrilla (signo de Hoffman positivo) y edema del muslo y la

pantorrilla obligan a descartar TVP con exmenes, pues el rendimiento de estos signos es

muy variable, con sensibilidad que oscila entre 13 y 97% y especificidad entre 3 y 88%. La

baja sensibilidad expone a una alta mortalidad y la baja especificidad expone tanto a alta

morbilidad como a incrementar costos.

Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de hallazgos clnicos en el diagnstico de trombosisvenosa profunda

Sensibilidad (%) Especificidad(%)Dolor gemelar 66-91 3-87Malestar gemelar 56-82 26-74Signo de Hoffman 13-48 39-84Edema 35-97 6-88

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La venografa se puede utilizar para confirmar el diagnstico de trombosis distal cuando elultrasonido lo sugiere, y en los pacientes con alta sospecha de trombosis venosa en

miembros inferiores y cuyos resultados de ultrasonidos repetidos hayan sido negativos.

Ultrasonido venoso por compresin (tiempo real modo-B)

Se encuentra disponible en la mayora de los servicios de urgencias y sirve paradiagnosticar TVP proximal. Si se combina con el Doppler, que agrega informacin sobre flujosanguneo, se obtiene el ultrasonido dplex; si se agrega Doppler a color, se logra mejorevaluacin del flujo en trombos no oclusivos, en estudios de pantorrilla y estudios enpacientes obesos.

Tiene valor para distinguir entre TVP aguda o crnica segn las caractersticas de

ecogenicidad del trombo, la luz venosa, la compresibilidad y la presencia de venascolaterales. La sensibilidad vara entre 89 y 100% y la especificidad entre 86 y 100% Tienela ventaja de poder detectar otras enfermedades de miembros inferiores como quistes deBaker, hematomas intramusculares profundos y superficiales, adenopatas, aneurismas dela arteria femoral, tromboflebitis y abscesos. La sensibilidad disminuye en las venas plvicasy debajo de la pantorrilla. Cuando se tenga un resultado de ultrasonografa negativo, perola sospecha clnica de TEV persista, se puede repetir el examen entre el quinto y el sptimoda, para mejorar la sensibilidad diagnstica.En los miembros superiores, la sensibilidad es de 78 a 100%; el 36% de estos pacientes

desarrolla cuadros de TEP.

DIAGNOSTICO DE TEP

DIAGRAMA DE FLUJO PARA DIAGNSTICO DE TEP

Menos de 50% de los pacientes con TEP presenta signos clnicos tpicos, y ms de 50% delos pacientes con signos y sntomas clnicos tpicos de TEP no tiene TEP. Dos terceras partesde las embolias pulmonares diagnosticadas por la clnica no se confirman y no se tratan.

Los factores de riesgo para embolia pulmonar son mltiples, como se muestra en la tabla 1,pero hay factores tan relevantes como el antecedente de un episodio tromboemblico en elpasado, especialmente si es reciente, que incrementa hasta 50 veces el riesgo relativo depresentar un TEP.

Diagnstico diferencial del TEP: neumona, bronquitis, asma, EPOC exacerbada, infarto agu-do del miocardio, edema pulmonar, diseccin artica, cncer pulmonar, ansiedad,neumotrax, costocondritis, hipertensin pulmonar.

La disnea inexplicable, con o sin ansiedad, el dolor pleurtico, la hemoptisis, el colapsohemodinmico y la muerte sbita, son signos, sntomas y eventos que pueden ocurrir en elTEP.

Los sntomas de mayor relevancia son disnea sbita, dolor torcico y sncope.

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Para clnicos para evaluar un paciente con sospecha de embolia pulmonar

Electrocardiograma (ECG)

Muestra cambios inespecficos, pero es ms frecuente la taquicardia sinusal. Se puedenapreciar cambios en la onda T, en el segmento ST y desviacin del eje a la derecha o laizquierda. La tercera parte de los pacientes con TEP masivo puede tener cambios decorpulmonale agudo con S1 y Q3, bloqueo de rama derecha, onda P pulmonar y desviacindel eje a la derecha.

Gasimetra arterialFrecuentemente muestra hipoxemia con hipocapnia y aumento en la diferencia alvolo-arte-rial de oxgeno, D (A-a) O2, la cual es mayor de 20 mm Hg en 86% de los casos. Puede sernormal en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa y en pacientes jvenes.

Radiologa de trax

Generalmente muestra anormalidades no especficas, como atelectasias, derrame pleural,infiltrados pulmonares y elevacin de los hemidiafragmas. Los hallazgos clsicos soninfrecuentes: infarto pulmonar, joroba de Hampton, derrame pleural unilateral o bilateralcon el llamado corazn sumergido, o zonas localizadas con disminucin de lavascularizacin (signo de Westermark). La radiografa de trax normal en paciente conhipoxemia y disnea severa, sin evidencia de bronco espasmo o cardiopata, sugiere fuerte-mente el TEP.

Ecocardiograma

Es una tcnica de imagen til y segura que aporta informacin crtica de los efectosfisiolgicos del embolismo pulmonar; no se puede considerar como un mtodo diagnsticode rutina en el TEP, pero ayuda a discriminar pacientes con TEP de peor pronstico alevidenciar disfuncin ventricular derecha, cuantificar hipertensin pulmonar y evaluartrombos proximales.

El ecocardiograma es til en el diagnstico del paciente hemodinmicamente inestable condisnea inexplicable, sncope o insuficiencia cardaca derecha.

Hallazgos ecocardiogrficos de corpulmonale agudo con disfuncin ventricular derecha, hi-pertensin pulmonar, cogulos en cavidades derechas y trombos en arterias pulmonaresproximales apoyan la presencia de TEP. Con la ecocardiografa transesofgica puedenvisualizarse trombos grandes en las arterias pulmonares, lo cual facilita el creciente uso detrombolticos en el manejo de la embolia masiva.

Gammagrafa de ventilacin/perfusin (gammagrafa V/Q)

La gammagrafa pulmonar ha sido utilizada en la prctica clnica para el estudio del pacientecon sospecha de TEP.

Se fundamenta en la premisa de que la mayora de las enfermedades pulmonares producedefectos de perfusin y de ventilacin y que, por el contrario, en el TEP los defectos deperfusin no se acompaan de defectos ventilatorios, por lo cual al realizar las imgenes,

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que midiendo la radiacin emitida por el radionucletido endovenoso dibujan los campospulmonares, se demuestran defectos segmentarios de perfusin. Estos defectos sevisualizan como reas triangulares de base perifrica y vrtice central, que corresponden ala distribucin de los segmentos pulmonares.

La interpretacin de las gammagrafas de V/Q depende de la presencia, talla y

correspondencia de los defectos de la ventilacin y perfusin. A pesar de la baja

sensibilidad, su precisin es cercana a 90%.

Los datos disponibles sugieren que la informacin obtenida de una gammagrafa de

perfusin es til si es de alta o baja probabilidad, as como si es normal. Si la probabilidad

es considerada intermedia, la gammagrafa V/Q puede cambiar la interpretacin a una

probabilidad ms definida. Una gammagrafa de perfusin normal puede ahorrar costos yhospitalizaciones innecesarias, pues no se ordena la gammagrafa de ventilacin si la de

perfusin es normal. En pacientes con enfermedad cardiovascular y pulmonar previas es

necesario realizar la V/Q.

Cuando las gammagrafas no son diagnsticas, los estudios de miembros inferiores pueden

ayudar a definir la necesidad de anticoagular los pacientes: una gammagrafa indeterminada

con ultrasonido de miembros inferiores negativo evoluciona bien sin anticoagulacin.

Tambin, si la sospecha clnica es baja, una gammagrafa normal o de baja probabilidad

descarta el diagnstico (tabla 8).

En resumen, cuando la gammagrafa es informada como de alta probabilidad, suele sersuficiente para confirmar TEP; cuando es informada como normal, es suficiente paradescartar el diagnstico de embolismo pulmonar; cuando el resultado es de probabilidadintermedia o baja no tiene valor diagnstico y ofrece poca ayuda.

Angiografa por tomografa axial computarizada helicoidal

Es un estudio escanogrfico de tecnologa helicoidal, en el cual se hace inyeccin mecnicadel medio de contraste a velocidad entre 3 y 5 cm3/ segundo; el tubo de rayos X y losdetectores giran continuamente 360o alrededor del paciente mientras la mesa se muevecon l, componiendo un movimiento helicoidal que da el nombre a la tecnologa.

El corto tiempo del examen reduce artificios de movimiento y el delgado espesor de loscortes (2 mm) aumenta la resolucin de las imgenes. El estudio demuestra directamente la

luz de las arterias pulmonares y trombos en su interior, si los hay.

Requiere medio de contraste y su mayor limitacin es la mala visualizacin de mbolos enlas reas perifricas de los lbulos inferiores y superiores. La sensibilidad y especificidadoscila alrededor de 95%. Tiene mayor sensibilidad en trombos de arterias pulmonaresprincipales, lobares y segmentarias, pero no en las arterias subsegmentarias donde lasensibilidad es baja.

En algunos protocolos se comporta mucho mejor que la gammagrafa de V/Q, sobre todo enaquellos pacientes con radiografas de trax anormales y en pacientes inestables. Es posibleque este examen reemplace pronto a la gammagrafa de V/Q para muchas indicaciones,especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, dado el valor agregadode evaluar simultneamente otras patologas pulmonares y no incurrir en resultados falsos

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positivos. Hasta el momento, desde el punto de vista diagnstico de TEP, este examenpuede ser ordenado en vez de la gammagrafa en el algoritmo propuesto.

Arteriografa o angiografa pulmonarEs considerada como el patrn oro. Est indicada en pacientes con sospecha de TEP con

compromiso hemodinmico y eco cardiografa o gammagrafa no diagnsticas, con

ultrasonido negativo y mala reserva cardiopulmonar. Es innecesaria si la gammagrafa de

V/Q es normal. La tasa de mortalidad asociada con la arteriografa pulmonar es 0,5%. Se

presenta compromiso cardiopulmonar con necesidad de reanimacin e intubacin en 0,4%

de los casos; falla renal que requiere dilisis en 0,3% y los hematomas que requieren

transfusin en 0,2%. En general, cuando un diagnstico definitivo es necesario, el beneficio

sobrepasa a los riesgos; por ello, la angiografa y la flebografa se reservan para pacientesinestables en quienes el riesgo de anti coagulacin o de tratamiento tromboltico es alto y

un diagnstico equivocado puede ser fatal.

TRATAMIENTO

Profilaxis de tromboembolismo pulmonarLos estudios han demostrado claro beneficio al utilizar la tromboprofilaxis; sin embargo,

esta recomendacin se sigue solo en la mitad de los casos, y una de las razones que podra

explicar este fenmeno es que los mdicos no realizan una adecuada apreciacin del riesgo

de desarrollar TEV en el momento de la hospitalizacin del paciente.

Estratificacin del riesgo de tromboembolia venosa

RIESGOS MAYORES : 3 PUNTOS POR CADA RIESGOCncer, ECV hemorrgicoHistoria previa de tromboembolismo venosohipercoagulabilidadTrauma mayor, lesin de mdula espinalRIESGOS INTERMEDIOS: 2 PUNTOSEPOC Exacerbado, ICC clase III o IV, enfermedad inflamatoria o severaRIESGOS MENORES: 1 PUNTOEdad avanzada (>70 aos), obesidad (IMC>29), reposo en cama, terapia de

reemplazo hormonal o anticonceptivos oralesMayor o igual a 3: profilaxis

Tomado del II Concenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Mdica Colombiana

2005; 30s 175-252

La tromboprofilaxis no debe utilizarse si el riesgo de sangrado es alto, como en pacientescon sangrado gastrointestinal reciente, enfermedad cerebrovascular hemorrgica oalteraciones hematolgicas, como trombocitopenia severa.

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Medicamento Dosis Comentario

Heparina no fraccionada 5000 U, SC cada 8 /horas Mayor riesgo de sangrado

Heparinas de bajo peso molecular

Enoxaparina 40 mg SC Una vez al da

Deltaparina 5000 U SC Una vez al dia

Fonfaparinux 2,5 mg Una vez al da

TratamientoEs muy raro que se logre establecer el diagnstico de TEP con probabilidad de 100%. Paraenfrentar el problema, una buena aproximacin es determinar la relacin entre el beneficioderivado de iniciar terapia con un diagnstico incierto y los riesgos que esta lleva consigo.

Existe excelente evidencia que demuestra la utilidad de la anticoagulacin en el tratamiento

del TEP. El riesgo de sangrado fatal es relativamente bajo y el balance riesgo/beneficio est

en favor de la anticoagulacin.

En la gran mayora de las situaciones de la prctica clnica diaria, el tratamiento de laenfermedad tromboemblica venosa incluye hospitalizar al paciente e iniciar Heparinas deBajo Peso Molecular (HBPM). Las HBPM constituyen una alternativa ambulatoria ms costo-efectiva en grupos de pacientes con TVP y embolia pulmonar seleccionados por su bajoriesgo de complicaciones. La HBPM se administra por va subcutnea dos veces al da,concomitante con warfarina sdica por va oral, para el tratamiento a largo plazo. Ejemplosde HBPM con evidencia para tratamiento del TEP incluyen enoxaparina, nadroparina ytinzaparina.

En el manejo hospitalario tambin puede utilizarse la heparina no fraccionada IV en infusincontinua (1.200 a 1.300 unidades/hora), precedida de una dosis de carga (5.000 unidadesIV), para mantener el Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (APTT) en un lmite noinferior a 1,5 y no mayor de 2,5. La eventualidad de trombocitopenia asociada a heparina(cuya manifestacin paradjica es el incremento de la actividad procoagulante) debemonitorizarse durante el tiempo que el paciente la reciba.

Entre los das 1 y 3 del tratamiento se inicia warfarina sdica por va oral, con el fin de

suspender la heparina IV y dar de alta una vez la Razn Internacional Normalizada (INR) se

haya elevado. Las mujeres embarazadas tienen indicacin formal de heparina subcutnea

durante el resto del embarazo, debido al potencial teratognico de la warfarina y a que

cruza fcilmente la placenta. Las HBPM ofrecen una alternativa atractiva a la heparina no

fraccionada.

Debe recordarse que el principal factor de riesgo de sangrado durante el tratamiento conwarfarina es la dosis, que debe ser nicamente la necesaria para mantener el INR entre 2 y3. Antes de ser dado de alta, todo paciente debe recibir indicaciones sobre los signos de

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peligro y el control mdico de la anticoagulacin con warfarina. La duracin del tratamientono se conoce con certeza; sin embargo, se sabe que un rgimen de seis semanas es menoseficaz, en trminos de tromboembolismo venoso recurrente, que el de seis meses. Proba-blemente, la duracin ideal est entre tres y seis meses, dependiendo de si los factores deriesgo identificados fueron o no reversibles.

Trombolisis en embolia pulmonar masivaHay un renovado inters sobre el tratamiento tromboltico (estreptokinasa, urokinasa, rt-

PA), tanto en su manifestacin inicial (TVP) como en el manejo de la EP. La trombolisis y el

manejo del paciente hemodinmicamente inestable o en insuficiencia respiratoria, debe

hacerse en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).

Aunque no hay evidencia experimental slida que sustente la eficacia de los agentestrombolticos en la TVP, en ausencia de contraindicacin (i.e., ciruga reciente), su usopuede ser considerado en el paciente joven con trombosis venosa masiva y compromisocirculatorio del miembro afectado (flegmasa), con la intencin de disminuir la probabilidadde embolias y la aparicin del sndrome posflebtico. En ausencia de contraindicacin, su usotambin podra contemplarse en el paciente con embolia pulmonar severamentecomprometido y con cambios hemodinmicos (hipotensin), previa documentacinangiogrfica del evento emblico.

Luego de trombolisis para embolismo pulmonar, tanto la disfuncin ventricular derechaglobal como la regional, usualmente se recuperan rpidamente.

Tratamientos no farmacolgicos

En pacientes con riesgo alto y contraindicacin formal de tratamiento farmacolgico, o enquienes este no ha sido efectivo, puede considerarse el uso de filtros (sombrillas) en lasvenas cavas. Se ha especulado que la colocacin de filtros pudiera ser el manejo de eleccininicial en politraumatismo severo, donde existe simultneamente alto riesgo tanto desangrado como de tromboembolismo. Sin embargo, estudios recientes parecen demostrarque en este grupo, las HBPM pueden tambin constituir una estrategia segura y efectiva.

Determinacin de la duracin de la terapia anticoagulacin con valores de dmeroD

Debido a que es incierto el tiempo de duracin de la anticoagulacin oral en paciente contromboembolismo venoso idioptico, un grupo de investigadores italianos desarroll un

estudio en un grupo de pacientes con un primer episodio idioptico de TVP o embolia

pulmonar, que recibieron antagonistas orales de la vitamina K por tres meses. Un mes

despus de descontinuada la anticoagulacin se realizaron niveles de Dmero D; si este era

normal no se reiniciaba la terapia; si los niveles estaban elevados, se aleatorizaban los

pacientes para reiniciar o suspender la anticoagulacin. Ellos encontraron que el grupo de

pacientes con Dmero elevado en quienes se suspendi la terapia mostr una incidencia

elevada de recurrencia del episodio de TEV.

COMPLICACIONES

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El tromboembolismo pulmonar se caracteriza por la frecuente aparicin de complicacionesinherentes bien a la propia enfermedad, bien de las derivadas del tratamiento. Las ms

frecuentes son:

mortalidad precoz (durante los primeros 30 das), que se ha asociado a uno o ms

de las siguientes situaciones: presencia de enfermedad cardiorrespiratoria

subyacente o de una neoplasia, nmero y tamao de los defectos de perfusin en la

gammagrafa, grado de insuficiencia respiratoria, existencia de shock, das de

estancia hospitalaria y aparicin de recidivas

mortalidad tarda, estimada en un 18% al ao

recidivas, que pueden aparecer precoz o posteriormente, que no siempre suponen

una mayor mortalidad y que se han relacionado con diversos factores, como un nivelsubptimo de anticoagulacin durante el tratamiento con heparina no fraccionada, o

con la presencia de una neoplasia o de un estado de hipercoagulabilidad congnito,

entre otros

la aparicin de hemorragias, que se estima oscila entre el 10 y el 15% segn los

estudios y que en la actualidad, con el uso de las heparinas de bajo peso molecular

(HBPM), se ha reducido ligeramente.

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Elabor: PATRICIA VARGASRevis: JOHANNA GARAY BACCA

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14- Tromboembolismo Pulmonar en Hospitalizacion