AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE DO PACIENTE

HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE DO PACIENTE

HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO

Nutrição Clínica Aplicada à Medicina Hospitalar

Porto Alegre - RS

M. Cristina G. Barbosa e SilvaM. Cristina G. Barbosa e SilvaUniversidade Católica de PelotasUniversidade Católica de Pelotas

Hospital São Francisco de Paula e Santa Casa de MisericóridaHospital São Francisco de Paula e Santa Casa de MisericóridaPelotas - RSPelotas - RS

Desnutrição hospitalarDesnutrição hospitalar• Estado de deficiência de energia, Estado de deficiência de energia,

proteína ou outro nutriente específicoproteína ou outro nutriente específico• Produz um alteração mensurável na Produz um alteração mensurável na

função corporalfunção corporal• Associa-se com uma pior evolução da Associa-se com uma pior evolução da

doençadoença• Reversível com a terapia nutricional. Reversível com a terapia nutricional.

Allison, 2000

Associação com: Associação com: • Função imunológicaFunção imunológica• Musculatura respiratóriaMusculatura respiratória• Retardo da cicatrizaçãoRetardo da cicatrização• Função renalFunção renal Maior morbidade

Maior mortalidade

Maiores custos

Conseqüências

DESNUTRIÇÃODiminuição de ingestãoPerdas de nutrientesDietas modificadas

CIRURGIAStress metabólicoJejum para exames

Jejum PO

Alteração do metabolismo dos tecidosPerda acelerada da função

Perda massa corporalRecuperação e cicatrização mais lentas

Competência imunológica diminuída

Maior morbi-mortalidadeMaior tempo de internação

Maior consumo de medicamentosMaior custo hospitalar

Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Perda de peso: principal critério Perda de peso: principal critério

clínicoclínico• > 10% PH em 6 meses> 10% PH em 6 meses• > 5% PH em 1 mês> 5% PH em 1 mês• > 3% PH em 3 semanas> 3% PH em 3 semanas

Associado com aumento da Associado com aumento da mortalidade pós-operatóriamortalidade pós-operatória

Parâmetros bioquímicos Parâmetros bioquímicos • AlbuminaAlbumina• Pré - albuminaPré - albumina• TransferrinaTransferrina• Contagem de linfócitos totaisContagem de linfócitos totais

Não devem mais ser referidos Não devem mais ser referidos comocomo

marcadores nutricionaismarcadores nutricionais embora exista associações com evolução embora exista associações com evolução

clínica, a nutrição não os corrige nem sua clínica, a nutrição não os corrige nem sua correção melhora a evoluçãocorreção melhora a evolução

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional

Seres, 2005

Avaliação clínica da alteração funcionalAvaliação clínica da alteração funcional• Alteração funcional secundária à perda de Alteração funcional secundária à perda de

proteína corporal é a parte mais importante da proteína corporal é a parte mais importante da avaliação nutricionalavaliação nutricional

• Feridas que não cicatrizamFeridas que não cicatrizam• Cansaço fácilCansaço fácil• Alteração à tolerância ao exercícioAlteração à tolerância ao exercício

Testes à beira do leitoTestes à beira do leito• Sentir aperto de mãoSentir aperto de mão• Soprar folha de papelSoprar folha de papel• Respiração curtaRespiração curta• Dificuldade para conversar Dificuldade para conversar

Risco NutricionalRisco Nutricional

Hill, 1992

Avaliação nutricional Avaliação nutricional subjetiva (ANS)subjetiva (ANS)

• Alteração do peso habitual (6 meses e 2 Alteração do peso habitual (6 meses e 2 semanas) semanas)

• Alteração dos hábitos alimentares Alteração dos hábitos alimentares • Histórico dos sintomas gastrintestinaisHistórico dos sintomas gastrintestinais• Diagnóstico e grau de stress metabólicoDiagnóstico e grau de stress metabólico• Alteração da capacidade funcionalAlteração da capacidade funcional• Exame físico (gordura, massa muscular Exame físico (gordura, massa muscular

e edema) e edema)

Pacientes identificados como de risco Pacientes identificados como de risco nutricional ou desnutridosnutricional ou desnutridos• Técnicas de rastreamentoTécnicas de rastreamento• Técnicas de avaliação nutricionalTécnicas de avaliação nutricional

Perda de peso > 10 a 15% em 6 mesesPerda de peso > 10 a 15% em 6 meses BMI < 18,5 kg/mBMI < 18,5 kg/m22

ASG C ou NRS ASG C ou NRS 3 3 Albumina sérica < 3,0 g/dl (sem doença Albumina sérica < 3,0 g/dl (sem doença

hepática ou renal)hepática ou renal)

Allison, 2000

Não devem comer Não devem comer • Fístula trato digestivo altoFístula trato digestivo alto

Não conseguem comerNão conseguem comer• sequela AVCsequela AVC

Não comem o Não comem o suficiente (qualidade e suficiente (qualidade e quantidade)quantidade) • anorexiaanorexia

Terapia nutricional tem como objetivo:Terapia nutricional tem como objetivo:• Manter o estado nutricionalManter o estado nutricional• Prevenir sua pioraPrevenir sua piora• Corrigir a desnutrição Corrigir a desnutrição

Suprimento de todas as necessidades Suprimento de todas as necessidades nutricionais e metabólicas pelo trato nutricionais e metabólicas pelo trato gastrintestinal (via oral, gástrica ou gastrintestinal (via oral, gástrica ou entérica)entérica)

Deve ser considerado em todo Deve ser considerado em todo paciente compaciente com• Trato gastrintestinal funcionanteTrato gastrintestinal funcionante• Ingestão insuficiente frente às suas Ingestão insuficiente frente às suas

necessidades nutricionais necessidades nutricionais

““Se o intestino funciona, use-o!”Se o intestino funciona, use-o!” Nutrição enteral (NE) – vantagensNutrição enteral (NE) – vantagens

• É mais fisiológicaÉ mais fisiológica• Melhor resposta imunológicaMelhor resposta imunológica• Mais barataMais barata• Menores riscosMenores riscos

Mantém a integridade funcional do TGIMantém a integridade funcional do TGI• Absorção e imunidadeAbsorção e imunidade

Diminuição da resposta hipermetabólica Diminuição da resposta hipermetabólica em situações de estresseem situações de estresse

Menores complicações metabólicasMenores complicações metabólicas

Indicações para terapia nutricional Indicações para terapia nutricional especializada:especializada:• Não podem atingir seus requerimentos Não podem atingir seus requerimentos

nutricionais por via oralnutricionais por via oral• NE deve ser sempre usada em NE deve ser sempre usada em

preferência à NPpreferência à NP• NP deve ser usadaNP deve ser usada

TGI não estiver funcionanteTGI não estiver funcionante não puder ser acessadonão puder ser acessado não se alcança os requerimentos não se alcança os requerimentos

nutricionais por intolerância ao TGInutricionais por intolerância ao TGI

ASPEN, 2002

Situações de indicação de NESituações de indicação de NE• Disfagia e anorexia (VO < 60% das NC)Disfagia e anorexia (VO < 60% das NC)• Coma ou risco de aspiraçãoComa ou risco de aspiração• Paciente em ventilação mecânicaPaciente em ventilação mecânica• Pós-operatório TGI e fístulas TGI altoPós-operatório TGI e fístulas TGI alto• Tumores de cabeça e pescoço e TGI Tumores de cabeça e pescoço e TGI

superiorsuperior

Situações de contra - indicação de Situações de contra - indicação de NENE• Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica• Obstrução intestinal completaObstrução intestinal completa• Íleo ou hipomotilidade intestinalÍleo ou hipomotilidade intestinal• Diarréia graveDiarréia grave• Hemorragia digestiva graveHemorragia digestiva grave• Incapacidade de acesso ao TGI Incapacidade de acesso ao TGI

(queimaduras ou politrauma)(queimaduras ou politrauma)• Considerações éticas (cuidados Considerações éticas (cuidados

terminais)terminais)

Avaliação da ingestão e condições de Avaliação da ingestão e condições de uso do TGI uso do TGI • VO suplementadaVO suplementada• Acesso pré-pilórico (estômago)Acesso pré-pilórico (estômago)• Acesso pós-pilórico (duodeno e jejuno)Acesso pós-pilórico (duodeno e jejuno)

Sempre procurar respeitar os processos fisiológicos!!!

VO suplementadaVO suplementada• Sem alterações na deglutição (risco de Sem alterações na deglutição (risco de

aspiração)aspiração)• Análise de ingestão > 60%Análise de ingestão > 60%• Trânsito e absorção íntegrosTrânsito e absorção íntegros

ExemploExemplo• pacientes anoréticos em doenças pacientes anoréticos em doenças

crônicas ou escarascrônicas ou escaras• situações de aumento de situações de aumento de

hipermetabolismohipermetabolismo

Acesso para terapia nutricional

USO DO TGI

NÃO SIM

NUTRIÇÃO PARENTERAL NE POR > 6 SEMANAS

NÃO SIM

SNE

DIAGNÓSTICORISCO DE ASPIRAÇÃO

SIMSONDA PÓS-PILÓRICA

NÃOSONDA PRÉ-PILÓRICA

OSTOMIAS

DIAGNÓSTICORISCO DE ASPIRAÇÃO

SIMJEJUNOSTOMIA

NÃOGASTROSTOMIA

Sondas de fino calibre (6 a 12F)Sondas de fino calibre (6 a 12F) Comprimento: 91 a 110 cm Comprimento: 91 a 110 cm Material flexível: poliuretano ou Material flexível: poliuretano ou

silicone, com ou sem peso silicone, com ou sem peso (tungstênio) (tungstênio)

Indicadas quando o tempo de uso Indicadas quando o tempo de uso previsto é de até 6 a 8 semanasprevisto é de até 6 a 8 semanas

Colocação manual, RX ou endoscopiaColocação manual, RX ou endoscopia

Sondas de maior calibre (12 a 30F)Sondas de maior calibre (12 a 30F) Comprimento: 30 cm ou baixo perfil Comprimento: 30 cm ou baixo perfil Material flexível: silicone Material flexível: silicone Indicadas quando o tempo de uso Indicadas quando o tempo de uso

previsto superior a 6 semanasprevisto superior a 6 semanas Kits para colocação endoscópicaKits para colocação endoscópica

Punção da parede abdominal sob controle endoscópico e infiltração de

5-10 ml de anestésico local.

2. Inserção de cateter intragástrico e do fio guia dentro do estômago. Remoção do fio guia com o endoscópio através da boca.

3. Fixação externa do tubo de GEP e tração do mesmo através da parede gástrica e abdominal.

4.Fixação do tubo de alimentação.

Sondas de menor calibre (Sondas de menor calibre ( 5F) 5F) Comprimento: variávelComprimento: variável Material flexível: silicone Material flexível: silicone Indicadas quando o tempo de uso Indicadas quando o tempo de uso

previsto é superior a 6 semanas ou previsto é superior a 6 semanas ou nutrição enteral precocenutrição enteral precoce

Podem ser associadas à sondas de Podem ser associadas à sondas de descompressão gástricadescompressão gástrica

Pré-pilórica (SNG ou Pré-pilórica (SNG ou gastrostomia)gastrostomia)

Maior tolerância à formulasMaior tolerância à formulasProgressão mais rápidaProgressão mais rápidaFácil acessoFácil acessoMais fisiológicoMais fisiológicoAlimentação intermitenteAlimentação intermitente

Maior risco de aspiração pulmonarDeslocamento da sonda com tosse,náusea ou vômitosNecessidade de esvaziamento gástricoadequado

Pós-pilórica (duodeno ou jejuno)Pós-pilórica (duodeno ou jejuno)Menor risco de aspiração pulmonarMenor risco de aspiração pulmonar

Deslocamento acidental mais difícilDeslocamento acidental mais difícil

Alimentação na presença de íleo gástricoAlimentação na presença de íleo gástrico

Menor estímulo pancreáticoMenor estímulo pancreático

Alimentação mais precoce (cirurgia)Alimentação mais precoce (cirurgia)

Necessidade de dietas de menorosmolaridadeMaior contrôle na infusãoMonitoração do posicionamento Maior incidência de diarréia

Artesanais (blenderizadas)Artesanais (blenderizadas) Modulares (CH + Pr + Gor + Vit. e Modulares (CH + Pr + Gor + Vit. e

Olig.)Olig.) IndustrializadasIndustrializadas

• Poliméricas: nutrientes íntegrosPoliméricas: nutrientes íntegros Digestão e absorção totalmente funcionantesDigestão e absorção totalmente funcionantes

• Oligoméricas: parcialmente digeridosOligoméricas: parcialmente digeridos Situações de digestão ou absorção alteradasSituações de digestão ou absorção alteradas

• Específicas por patologiasEspecíficas por patologias

Suplementos oraisSuplementos orais• Artesanais ou industrializadosArtesanais ou industrializados• Indicados quando VO entre 60 e 100%Indicados quando VO entre 60 e 100%

Dietas modularesDietas modulares• Oferta a cada 3 horas por 18 horasOferta a cada 3 horas por 18 horas

Dietas industrializadasDietas industrializadas• Sistema aberto: pó ou pronta para usoSistema aberto: pó ou pronta para uso• Sistema fechadoSistema fechado

Sem manipulaçãoSem manipulação Volumes de 500 ou 1000 mlVolumes de 500 ou 1000 ml Bomba de infusãoBomba de infusão

Protocolos para indicação de colocação Protocolos para indicação de colocação e retirada da sonda nasoenterale retirada da sonda nasoenteral• 60% da VO atingindo os requerimentos 60% da VO atingindo os requerimentos

nutricionaisnutricionais Associação de SNE + VO ou SNE + NPTAssociação de SNE + VO ou SNE + NPT NE noturna na transiçãoNE noturna na transição

• Possibilita estimular VO durante o diaPossibilita estimular VO durante o dia• Estimular deambuçãoEstimular deambução

Identificar o paciente que poderá Identificar o paciente que poderá necessitar da NEnecessitar da NE• PesoPeso• alteração na ingestãoalteração na ingestão• Grau de estresse Grau de estresse

SOPA é comida de SPA, NÃO DE SOPA é comida de SPA, NÃO DE DOENTE!!!!DOENTE!!!!

Fornecer informações e discutir junto com Fornecer informações e discutir junto com a EMTN a melhor via de acesso e tipo de a EMTN a melhor via de acesso e tipo de dieta dieta

Ajudar no monitoramento do pacienteAjudar no monitoramento do paciente• Prevenção de complicações Prevenção de complicações