7/24/2019 14E IRM persetujuan tindakan ANESTESI LOKAL.doc

1/2

RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR FORM. 14E/IRM-02

PEMBERIAN INFORMASIANESTESI LOKAL

Dokter PemberiInformasiDokter PelaksanaTindakanPenerima Informasi*)

NO

JENISINFORMASI

ISI INFORMASI

ISI TANDA)

BI!AS"DA#

DI!A$SANA$AN

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Jenis Tindakan Anestesi Lokal atau Pembiusan Lokal

Indikasi

! Tu"uan Anestesi#eng$ilangkan atau mengurangi sensasi n%eri

dibagian tubu$ tertentu

& Tata 'ara#engin(ltrasi )ada u"ung sara* dilokasi %ang akandiinsisi

+ ,isiko - Terasa tebal atau mati rasa sementara- Anestesi gagal karena masi$ n%eri

. Kom)likasi Alergi

/ Prognosis 0aik

1 Alternati* Konsul Dokter Anestesi

11 Lain-lain Ad bonam

Dengan ini sa%a men%atakan ba$a sa%a Dokter 44tela$ menerangkan $al-$al di atas se5ara benar dan "elas dan memberikankesem)atan untuk bertan%a dan 6 atau berdiskusi

TandaTangan

Dengan ini men%atakan ba$a sa%a7 nama 84444444444444444444449ubungan dengan )asien 8 Pasien Sendiri6Orang

tua6Anak6Istri6Suami6Saudara6Pangantar ::;

7/24/2019 14E IRM persetujuan tindakan ANESTESI LOKAL.doc

2/2

::; 5oret %ang tidak sesuai

PERSET"J"AN % PENO!A$AN TINDA$AN

Sa&a &an' bertanda(tan'an dibaa ini+

Nama ang #a$a Esa

Demikian )ersetu"uan ini sa%a buat dengan )enu$ kesadaran dan tan)a )aksaan

Den)asar7

Tanggal60ulan6Ta$un ?????????????????????????????? Pukul ?????????? @ITA

/an' memb-at,ern&ataan

??????????????????????????Tanda Tangan Nama Terang

Saksi 0

???????????????????????????Tanda Tangan Nama Terang

Saksi 1

???????????????????????????Tanda Tangan Nama Terang

: ; 5oret %ang tidak sesuai