15. documento pericardio y grandes vasos

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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DOCUMENTO DE TRABAJO: PERICARDIO Y GRANDES VASOS1

Temas de la Unidad: Tórax

• Mediastino en general y diafragma

• Pleura y pulmones

• Pericardio y Grandes Vasos

• Corazón

• Mediastino superior

• Mediastino posterior Pericardio Saco fibroso que envuelve al corazón y origen de los grandes vasos. Está constituido por dos membranas, una externa (saco fibroso del pericardio) y otra interna (pericardio seroso). El Pericardio Fibroso presenta la forma de su contenido, como un cono de base inferior, y el Pericardio Seroso posee dos hojas: una parietal que sigue adherida al P. Fibroso y otra visceral, que tapiza la porción ventricular del corazón, de manera exacta y en las aurículas presenta variaciones. En el Pericardio Fibroso se puede describir2:

• Base: zona de adherencia frenopericárdica, laxa en la parte posterior.

• Vértice: envuelve los grandes vasos.

• Cara anterior.

• Cara posterior: relacionado con órganos del mediastino posterior (esófago, nervios neumogástricos, aorta, ácigos mayor y conducto torácico).

• Bordes laterales: se relacionan con la pleura mediastínica, pulmones, nervio frénico y vasos diafragmáticos superiores.

Medios de Fijación del Pericardio Fibroso3:

• Unión a túnica adventicia de los grandes vasos.

• Inserción a cara posterior del esternón (ligamentos esternopericárdicos).

• Unión al tendón central del diafragma. La reflexión del pericardio fibroso forma los Senos Pericárdicos4, el seno transverso y el oblicuo. Ambos senos se encuentran en la superficie posterior del corazón. Las características de estos senos son5:

1 Documento del Curso de Anatomía, 2006 – 2008. Alumno Felipe Jara y profesor Gabriel Astete A.

2 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 256-59.

3 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág.119-23.

4 Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. Pág. 45.

5 Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. Pág. 102.




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• Seno Transverso: en torno de la aorta y tronco pulmonar, junto a la de las grandes venas. Limitado por delante por la aorta y arteria pulmonar y por atrás por la aurícula izquierda, arteria pulmonar derecha y cava superior.

• Seno Oblicuo: limitado por delante por la aurícula izquierda, por atrás por la hoja parietal del pericardio seroso, hacia arriba y a la izquierda por las venas pulmonares izquierdas y hacia abajo y derecha por la cava inferior.

La cavidad pericárdica es un espacio virtual, creado por las hojas del Pericardio Seroso, que contiene una mínima cantidad de líquido seroso, para evitar fricciones. La hoja visceral forma la capa más externa del corazón, el epicardio. La inflamación del pericardio (pericarditis) puede evolucionar con aumento patológico del líquido en el espacio virtual, lo que se denomina Derrame Pericárdico. Al aumentar el líquido, como el pericardio fibroso es inextensible, la presión puede llegar a superar la presión en las cavidades cardíacas, limitando el llene de estas. Esta condición se llama Taponamiento Cardíaco.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA POR TRAUMATISMO




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Grandes Vasos Los grandes vasos que salen o entran al saco pericárdico son:

• Aorta

• Arteria Pulmonar

• Vena Cava Inferior

• Vena Cava Superior

• Venas Pulmonares La Arteria Aorta nace del ventrículo izquierdo, detrás de la 2ª articulación esternocostal derecha (ángulo esternal), y tiene un trayecto hacia arriba e izquierda, con una longitud de unos 5 cm. Luego se inclina hacia la 3ª vértebra dorsal, formando así el Cayado de la Aorta. Desde ahí (2ª articulación esternocostal izquierda) desciende al lado izquierdo de la columna vertebral, hasta la 8ª vértebra dorsal y desde entonces sigue a lo largo de línea media, para pasar por el hiato aortico del diafragma. Termina a nivel de la cuarta vértebra lumbar. Así, se pueden describir cuatro porciones:

• Aorta ascendente.

• Cayado de la Aorta.

• Aorta Torácica.

• Aorta Abdominal Para Testut6 son tres porciones, por que la denominación “aorta ascendente” se incluye o fusiona con Cayado de la Aorta. La porción ascendente es casi enteramente intrapericárdica, y se relaciona con:

• Delante: pericardio y esternón (Timo en el niño).

• Detrás: aurícula derecha y arteria pulmonar derecha.

• Lado derecho: apéndice auricular derecho.

• Lado izquierdo: arteria pulmonar Su origen es a partir de la válvula aortica, que se estudiará en el tema respectivo de corazón. Las únicas ramas que emite esta porción son las dos arterias coronarias. El Cayado de la Aorta es extra pericárdico y se relaciona con:

• Abajo: Nervio recurrente izquierdo y bronquio izquierdo.

• Arriba: su tres ramas





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• Tronco Braquiocefálico. Anterior a la tráquea y posterior al tronco venoso braquicefálico izquierdo. Se divide a la altura de la articulación esternoclavicular derecha.

• Carótida Común izquierda. Entra al cuello por detrás de la articulación estrnoclavicular izquierda.

• Subclavia Izquierda. No envía ramas mediastínicas y se sitúa detrás de la articulación estrnoclavicular izquierda.

• Delante: nervio frénico izquierdo, los vagos y pleura.

• Detrás: tráquea, esófago, conducto torácico y 3ª vértebra dorsal. Estas relaciones, de las dos porciones descritas, son particularmente en la patología conocida como Aneurisma de la Aorta, que puede afectar una o más de sus porciones, y por el crecimiento de ella, causar compresión de las estructuras vecinas, con síntomas derivados en forma secundaria. Las porciones restantes y ramas se analizarán en los capítulos correspondientes. La Arteria Pulmonar nace del ventrículo derecho (Válvula Pulmonar) y se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda, en una longitud de 5 cm, dividiéndose en dos ramas, la arteria pulmonar derecha e izquierda. Se distinguen en ella una porción intrapericárdica y otra por fuera de este saco.




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Las relaciones de cada una son7:

Lado Porción Intrapericárdica Porción extrapericárdica

Delante Pericardio y tórax (2º-3º cartílago) Pulmón Izquierdo

Detrás Aurícula izquierda Bifurcación de la tráquea

Derecha Aorta Cayado de la aorta

Izquierda Aurícula izquierda y coronaria izquierda Pulmón Izquierdo

Las ramas, derecha e izquierda de esta arteria, también tienen relaciones particulares:

Lado Rama Derecha Rama Izquierda

Abajo Aurícula derecha Aurícula izquierda

Arriba Cayado de aorta y vena ácigos Cayado de la aorta y Ligamento Arterioso

Detrás Bronquio derecho Bronquio izquierdo

Delante Vena cava superior y aorta Venas pulmonares izquierdas

El Ligamento Arterioso es un resto embrionario del Conducto Arterioso, que consiste en una comunicación fetal, normal, entre esta rama y la aorta, para permitir el paso de sangre oxigenada fetal a la aorta (recordar el circuito de sangre oxigenada placenta-fetal). Este conducto se cierra poco antes de nacer y su persistencia se denomina Ductus Arterioso Persistente, y requiere tratamiento. La Vena Cava Inferior nace a nivel pélvico-abdominal, cruza la región abdominal, hasta el orificio venoso del diafragma, donde al cruzar presenta su porción intratorácica, que mide unos 2 cm. Está en relación con el ligamento frenopericárdico derecho, pleura y base del pulmón derecho. En su porción intrapericárdica es envuelta en todos sus lados, excepto en la cara posterior. A nivel de la desembocadura en la aurícula derecha existe una válvula insuficiente (Válvula de Eustaquio). Investigue sobre las ramas pélvicas y abdominales.





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La Vena Cava Superior recibe toda la sangre supra diafragmática. Se forma de la reunión de los dos troncos venosos braquicefálicos (cara posterior del cartílago de la primera costilla derecha), desciende por el lado derecho del esternón y desemboca en la aurícula derecha. Además, recibe la sangre de la Vena Acigos Mayor. Los dos troncos nacen de la unión de la vena subclavia y yugular interna, por detrás de la articulación esternoclavicular. Comparación de los dos troncos braquiocefálicos8 (TBC):

Característica T.B.C. Derecho T.B.C. Izquierdo

Longitud 3 cm 5 cm

Dirección Vertical Horizontal

Relaciones:

Detrás Tronco arterial B.C. Cayado aorta y sus ramas

Delante Extremo medial de clavícula y manubrio esternal. Músculos ECM y esternotiroideo derechos.

Articulación esternoclavicular izquierda. Músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo izquierdos.

Afluentes de los TBC:

• Venas del miembro superior.

• Venas de la cabeza.

• Venas de la cara.

• Venas del cuello.

• Venas del tórax.

• Venas del raquis. Sin lugar a dudas, la aplicación más importante de la anatomía de los TBC venosos es los procedimientos que involucran puncionar sus afluentes cervicales y colocar guías o pequeñas sondas (llamadas catéteres) que llegan a la aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar; lo que se denomina Punción Venosa Central. Estos procedimientos se utilizan para medir la presión en las cavidades mencionadas, lo que traduce función cardiaca y presión del sistema; que muchas veces es una información crucial en la Unidades de Tratamiento Intensivo (UTI). La Vena Acigos Mayor9, es la continuación de la vena lumbar ascendente derecha. Al llegar al nivel del tercer espacio intercostal se curva hacia delante (cayado de la ácigos) para pasar por encima del bronquio derecho y desemboca en la vena cava superior. En su trayecto recibe las 9-10 últimas venas intercostales derechas. Las 2-3 primeras intercostales derechas drenan (por un tronco común) a la subclavia o TBC o ácigos mayor, de manera variable. El lado izquierdo posee un tronco común para las 5-6 primeras venas intercostales y una vena ácigos menor para el resto. Esta, a nivel de D7 pasa al lado derecho y drena en la ácigos mayor. 8 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 304-5.

9 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 316.




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Las Venas Pulmonares nacen de los capilares alveolares, formando un tronco para cada lóbulo pulmonar, emergiendo por el hilio, dos venas en cada pulmón (la rama del LSD se une a la del LMD). A cada lado se presentan una vena superior y una inferior; desembocando en la aurícula izquierda. Características10:

• Ocupan la parte anterior del hilio.

• Las venas derechas son cruzadas por la cava superior y aorta ascendente.

• Las superiores son más voluminosas que las inferiores.

• Las del lado derecho son más voluminosas que las izquierdas. Actividad Sugerida: Identifique y Esquematice las estructuras señaladas, en particular sus relaciones. Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España.

Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana.

10

Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 303.

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