U R G E N T N A S T A N J A U O N K O L O G I J I

Kao hitno, urgentno stanje u onkologiji definie se svaki akutni, potencijalno morbidni dogaaj ili stanje, koje moe da ugrozi ivot pacijenta, a koje je uzrokovano tumorom ili antitumorskim tretmanom. U diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti akutna stanja nastala zbog drugih razloga, nevezano malignom boleu. Onkoloke hitnosti mogu biti opte, sistemske, ili poticati od odreenih organa ili organskih sistema.

KOMPRESIJA KIMENE MODINEKompresija kimene modine nastaje kod oko 5% onkolokih bolesnika, najee sa tumorima dojke, plua i prostate i kod djece sa neuroblastomima. Najvei dio kompresija, oko 90%, nastaje irenjem metastskog tumora koji je prethodno zahvatio tijelo kralje{ka. Kimena modina tada biva oteena direktnim pritiskom, to dovodi do demielinizacije i oteenja aksona, kao i sekundarno, kompresijom krvnih sudova, to rezultira ishemijom, edemom i infarkcijom.Neki tumori, kao to su maligni limfomi, koji zahvataju paravertebralne limfonode, mogu ui u epiduralni prostor i uzrokovati oteenja urastajui kroz vertebralne otvore i bez razaranja tijela kralje{ka. Pelvini tumori mogu urastati kroz kroz Batsonove venske pleksuse do epiduralnog prostora. Veina tumora ostaje u epiduralnom prostoru. Samo oko 3%-5% urasta u samu medulu i oni su obino rezltat direktnog hematogenog irenja.

Efekti kompresij kimene modinee zavise od njene lokalizacije. Lezije u predjelu cervikalne kime mogu progredirati do kvadriplegije, torakalne do paraplegije, lumbalne i sakralne regije do paralize mokranog mjehura, rektuma i motorne slabosti donjih ekstremiteta. Najei simptom kompresije modine je bol u predjelu zahvaenog segmenta kime. Iako rijetko, kompresija ne mora biti praena bolom. Nakon bola, drugi simptomi i znaci su motorna slabost, poremeaj senzibiliteta i inkontinencija.Kada se jednom jave, neuroloki poremeaji mogu brzo progredirati prema paraplegiji, ponekad u roku od nekoliko sati. Gotovo 15%-50% pacijenata nije pokretno ve prilikom dijagnosticiranja kompresije kimene modine.

DijagnozaPostavljanje dijagnoze, odnosno evaluacija, poinje RTG snimkom kime, koji je u oko 80% do 90% pacijenata pozitivan. Scintigrafija kostiju ima istu senzitivnost kao i RTG, ali daje mnogo vie lano pozitivnih nalaza. CT je senzitivnija metoda od standardne radiografije.Mielografija je do nedavno bila definitivan dijagnostiki test kompresije kimene modine. Danas je potisnuta magnetnom rezonancom (MRI), koja je postala standardna dijagnostika procedura kod sumnje na leziju kimene modine.

Kada je dijagnoza kompresije kimene modine postavljena, tretman treba da pone to prije, kako bi se sprijeila progresija i neuroloke promjene. Lijeenje zapoinje davanjem kortizona, 100 mg. u vidu intravenskog bolusa. Prognoza ishoda lijeenja kompresije kimene modine zavisi prije svega od pretretmanskog neurolokog statusa pacijenta. Manje od 5% inicijalno parapleginih pacijenata prohoda, a 80% onih kiji su bili pokretni ostaju takvi i nakon terapije. To ukazuje na izuzetan znaaj ranog prepoznavanja i hitnog tretmana stanja koja prijete kompresijom kimene modine.

LIJEENJELijeenje zapoinje davanjem kortizona, 100 mg. u vidu intravenskog bolusa. Radioterapija je osnova tretmana najveeg broja kompresija kimene modine kod onkolokih pacijenata kojom se zrae zahvaeni kraljci uz odgovarajui sigurnosni rub. Drugi nain je hirurki. On je indiciran kod lezija nepoznate histologije, kada se neuroloki znaci pogoravaju tokom zraenja (to govori da je tumor radiorezistentan), kod patolokih fraktura koje dovode do fragmentacije i pritiska na modinu, statike nestabilnosti kime, te kod kompresije u ranije zraenoj regiji. Uloga hirurga je da kod postojanja frakture napravi internu ili eksternalnu fiksaciju, dekompresiju kimene modine i stabilizira kimeni stub.Citoterapija se mo`e primijeniti u kombinaciji sa zraenjem ili operacijom kod hemosenzitivnih tumora, ili kod relapsa u prethodno operisanoj ili zraenoj regiji. Hormonalna terapija moe u kombinaciji sa ostalim modalitetima lijeenja biti od korisi kod nekih, hormonalno ovisnih tumora, kao to je karcinom prostate.

SINDROM GORNJE UPLJE VENEPod sindromom gornje uplje vene (SVC) se podrazumjeva klinika manifestacija poremeaja protoka krvi kroz gornju uplju venu, iji intenzitet zavisi od obima i brzine nastajanja opstrukcije, opteg stanja pacijenta.

Kompresija na gornju uplju venu sa karaktersitinim simptomima i znacima moe biti uzrokovana razliitim uzrocima, kao to je aneurizma, sifilis, hronini medijastinitis. Danas oko 90% svih sluajeva nastaje kao posljedica maligne neoplzme. Od toga na plune tumore otpada 67%-82%, limfome 5%-15%, zatim timome, germinativne i druge tumore. I metastske promjene mogu uzrokovati SVC, oko 3%-15%, najee od karcinoma dojke. Od benignih uzroka danas su najei fibrozni medijastinitis kod raznih granulomatoznih bolesti, zatim substernalna struma. Upotreba centralnih venskih katetera moe rezultirati trombozom gornje uplje vene sa odgovarajuim simptomima.

Klinika manifestacija SVC moe biti akutna ili subakutna. Kao rezultat smanjene drenae krvi, nastaje otok lica, vrata i ruku , tekoe pri disanju, disneja, ortopneja, kaalj. Koa moe biti lividna. Najznaajniji znaci su proirenost i izvijuganost vena gornjeg dijela tijela , otok, pletora i cijanoza, rinoreja, laringealni otok, povienje venskog i cerebrospinalnog pritiska. Oteano disanje, bol u grudima, kaaljDilatacija vena vrata i grudnog koaFacijalni edemUbrzano disanje

U dijagnostici stanja kompresije gornje uplje vene koriste se RTG plua, CT, venografija. Vano je dobiti uzorak za histoloku dijagnozu. To se postie uzimanjem sputuma, aspiracionom biopsijom, brohoskopijom, medijastinoskopijom, torakocentezom, biopsijom perifernih limfonoda. Treba izbjegavati agresivne dijagnostike procedure radi mogunosti krvarenja. Preduzimanje lijeenje SVC bez histoloke dijagnoze je opravdano samo kod pacijenata, kod kojih se klinika slika rapidno pogorava, ili ako su brojni pokuaji dobivanja bioptikog uzorka ostali bez uspjeha.

Cilj tretmana je olakati simptome i ako je mogue izlijeiti pacijenta.Opte mjere obuhvataju odmor u krevetu, podizanje glave i gornjeg dijela tijela, primjena diuretika, redukcija soli, davanje kisika. Kortikosteroidi mogu biti od koristi.Hirure mjere podrazumjejevaju odstranjenje tumora, biopsiju. Operativno lijeenje se primijenjuje kod sindroma uzrokovanim aneurizmama, retrosternalnom strumom, granulomatoza, te neoplazmi neosjetljivih na hemo i radioterapiju. Kod pacijenata sa poznatim hemosenzibilnim tumorima (mikrocelularni pluni karcinom, maligni limfomi), moe se primijeniti hemoterapija, Kada je opstrukcija itzazvana trombom uslijed prisustva katetera, primijenje se trombolitika terapija.Iradijacija medijastinuma je najei vid tretmana SVC. Pacijenti sa izrazitim edemom, posebno larinegalnim, povienjem intrakranijalnog pritiska, se mogu se postaviti na palijativnu iradijaciju i bez prethodnog snimka pluaa.

HIPERKALCEMIJA Hiperkalcemija je najei metaboliki poremeaj udruen sa malignim tumorima koji moe ugroavati ivot. Procjenjuje se da nastaje kod 10-20% onkolokih pacijenata, najee sa tumorima dojke, plua, ORL , bubrega, hematolokih neoplazmi, posebno mieloma.

Normalne vrijednosti kaalcija se odravaju u uskim i stabilnim granicama od 9,0-10,3 mg/dl za mukarce i 8,9-10,2 mg/dl za ene.

Hiperkalcemija je stanje kada je nivo kalcijuma iznad 11,0 mg/dl. Postoje dva tipa hiperkalcemije kod karcinoma: nastala zbog osteolize primarnim ili metastskim tumorom i humoralna hierkalcemija uzrokovana cirkuliuim faktorima koje lui tumor bez znakova destrukcije kosti (PTH like hormon, cirkuliui GF, prostaglandin E2). Potencirajui faktori za nastanak hiperkalcemije su nepokretnost, reducirana renalna ekskrecija radi anoreksije, povraanja, hormonalne terapije, thiazidnih diuretika. Terpija je potrebna kod pacijenata sa simptomima i ako je nivo vii od 12,0 mg/dl.

Simptomi hiperkalcemije su povraanje i munina, ali su mnogi pacijenti su asimptomatski. Simptomi obino prate hiperkalcemiju koja se brzo razvija. Pored povraanja i munine nastaje dezorjentacija, konfuzija, letargija, glavobolja, anksioznost, generatizirana miina slabost, anoreksija, konstipacija. Simptomi mogu progredirati do duboke letargije i kome. U laboratorijskim nalazima pored hiperkalcemije, zapaa se snienje hlorida, povienje nivoa fosfora, esto hipokaliemija.

Terapija

Rehidratacija sa izotoninim rastvorima, jer pacijenti gube i 5-10 litara tjelesne tenosti. Zato se u prva 24 sata infuziono daje najmanje 5 litara izotonine otopine, a nakon toga 2-3 litra dnevno. Diuretici su indicirani ako postoje znaci retencije tenosti. Ukoliko ne postoji oteenje bubrega i ako je nivo kalcija ve}i od 3 mmol/l daju se bisphosphonati (etidronat i pamidronat - Oni inhibiraju akciju osteoklasta.

Calcitonin i kortikosteroidi u kombinaciji sniavaju nivo kalcija i koriste se kod pacijenata sa oteenjem organa, posebno bubrega.

HIRURKE HITNOSTI KOD ONKOLOKIH PACIJENATA

Opstrukcija gastrointestinalnog trakta Perforacija gastrointestinalnog trakta Gastrointestinalno krvarenje Uroloke hitnostiHematurija Opstruktivna uropatija Retencija urina