Curso de Tutores de Residentes de Farmacia Hospitalaria

P d 56 Congreso Nacional SEFH

Proyecto de yTroncalidadTroncalidad

Áreas de Capacitación Específica

Juan Antonio GarridoÁÁrea Sanitaria de Ferrol

Santiago 18-X-2011

Curso de Tutores de Residentes de Farmacia Hospitalaria

Proyecto de Troncalidad56 Congreso Nacional SEFH

Proyecto de Troncalidad.Contenidos de la presentación(1):p ( )

• Introducción y Antecedentes• Proceso de desarrollo

Conceptos relacionados con Troncalidad• Conceptos relacionados con Troncalidad• Conceptos de metodología formativa y p g y

evaluación vinculados a Troncalidad• Troncalidad y Farmacia Hospitalaria• Troncalidad y Farmacia Hospitalaria

Curso de Tutores de Residentes de Farmacia Hospitalaria

Proyecto de Troncalidad56 Congreso Nacional SEFH

Proyecto de Troncalidad.Contenidos de la presentación(2):p ( )

• Evaluación crítica • Estado actual del desarrollo legislativo.

ACEs y Reespecialización como final de ACEs y Reespecialización, como final de imagen conjunta del modelo

ó• Sugerencias funcionales: ¿Cómo podemos prepararnos los Docentes, CD y p p p , yAdministración Autonómica?

Escenarios para la reflexión sobre Troncalidad

NUEVO RESIDENTE:

PACIENTES MÁS COMPLEJOS:

Sociodemográficos: edad, feminización

Multiculturalidad

Enfoque biopsicosocial

Pluripatológico/crónico

Enfoque Integrado: Multiculturalidadpreventivo, curativo, rehabilitador y paliativo

CAMBIOS EN SOCIEDAD CAMBIOS EN SISTEMAY SISTEMA SANITARIO:

Tecnología y TIC

Relaciones

CAMBIOS EN SISTEMA DE FORMACIÓN:

Tiempo efectivoRelaciones

Limitación Recursos

Fragmentación especializada

Necesidad verificar lo aprendido

Seguridad - Simulación

PACIENTES d hPACIENTES de hace unos años:•Ingresados AGUDOS•Ingresados AGUDOS• Unipatológicos• Más jóvenesj• En estudio• Poco informados

Alt ió• Alta = curación

PACIENTES d hPACIENTES de hace unos años:•Ingresados AGUDOS•Ingresados AGUDOS• Unipatológicos• Más jóvenesj• En estudio• Poco informados

Alt ióPACIENTES ACTUALES•Ingresados si graves

• Alta = curación

Ingresados si graves• Pluripatológicos• CRONICOS CRONICOS• Ancianos• Más informados Más informados• Alta = seguimiento

Farmacia Hospitalariapy PACIENTES Actuales•PolimedicadosI t i•Interacciones

farmacológicas•Reacciones adversas•Reacciones adversas•Necesidad y demanda de mayor información

PACIENTES ACTUALES•Ingresados si graves

yterapéutica

Ingresados si graves• Pluripatológicos• CRONICOS CRONICOS• Ancianos• Más informados Más informados• Alta = seguimiento

Proyecto de TroncalidadyIntroducción y Antecedentes

• Sistema MIR: …desde 1978…en un sistema sanitario con grandes cambios:sanitario con grandes cambios:– Avances científico-tecnológicos– Cambios demográficos y socialesCambios demográficos y sociales– Cambios en relaciones sanitarias– CalidadCalidad– Seguridad de pacientes

Visión integral de la persona…Visión integral de la persona– Cambios Espacio Europeo Educación e innovación en

metodología docente…..metodología docente…..

Proyecto de TroncalidadyIntroducción y Antecedentes

• Sistema MIR: …desde 1978…en un sistema sanitario con grandes cambios:an ar n gran am– Avances científico-tecnológicos– Cambios demográficos y sociales– Cambios en relaciones sanitarias– Calidad

S id d d i t Vi ió i t l d – Seguridad de pacientes…Visión integral de persona– Cambios Espacio Europeo Educación e innovación en

metodología docente…..metodología docente…..…y percepción de necesidad de cambios

por los diferentes agentes implicadospor los diferentes agentes implicados

F t ió d l Si t d l At ió l i tFragmentación del Sistema y de la Atención al paciente, hiperfrecuentación en las consultas, manejo de lo crónico como agudo….

Proyecto de TroncalidadyIntroducción y Antecedentes

“En general los contenidos de los programas En general, los contenidos de los programas formativos de las especialidades tienden a potenciar los contenidos propios de la misma, en potenciar los contenidos propios de la misma, en detrimento de una formación más integral. La reciente reforma de los programas ha puesto de p g pmanifiesto que las rotaciones “genéricas” que ocupaban los dos primeros años de los

t i d anteriores programas responden a complementos a la formación específica antes que a la base de adquisición de competencias que a la base de adquisición de competencias generales del área de la especialidad.”

(Informe Troncalidad del CNE de junio 2008)

Proyecto de TroncalidadyIntroducción y Antecedentes

• LOPS (Ley 44/2003, art 19 y sig): regula el ll l f l E desarrollo de la reforma de la FSE,

generalizando el “Sistema de Residencia” para d l l d d l dtodas las especialidades en C.Salud:

– Agrupar las especialidades con criterios de Troncalidad (formac común mínima 2a) (art 19.2)

– Reforma de prueba de accesoÁ– Áreas de Capacitación Específica (ACE)

– Reespecialización (art 23)

Proyecto de TroncalidadyIntroducción y Antecedentes

• LOPS: Sistema Residencia:– Centrado en el que aprende

Práctica clínica programada y – Práctica clínica programada y retribuida (vinculación laboral)

– Asunción progresiva de responsabilidades y nivel decreciente p yde supervisión

Proyecto de TroncalidadyProceso de desarrollo

LOPS• LOPS• RD 1146/2006: “Estatuto laboral del Residente”• RD 183/2008: “Formativo”• Coincidente con reforma del Grado (“Bolonia”)( )• Informe del CNE de junio-2008: “La Troncalidad

en las especialidades médicas”p• Grupo de trabajo de la Com de RRHH del SNS

(oct-08 a en-2010): técnicos CCAA( )• Informe Com Permanente CNE de marzo-2010• Grupo técnico desarrollo borrador legislativoGrupo técnico desarrollo borrador legislativo

Objetivos TroncalidadObjetivos Troncalidad

á l l l • Abordaje más integral de los problemas de salud de los pacientesp

• Mayor participación e implicación de profesionales en equipos profesionales en equipos multidisciplinares

• Mejora de eficiencia de programas formativosformativos

• Flexibilización del catálogo de i lid despecialidades

Objetivos TroncalidadjMedios para conseguirlo

Cambio cultural cambio de Cambio cultural, cambio de paradigma:p g“Las especialidades que generará este sistema no son comprensibles evaluables sistema no son comprensibles, evaluables, comparables……utilizando contenidos, programas, funciones profesionales…. de las func ones profes onales…. de las especialidades actuales”

Objetivos TroncalidadjMedios para conseguirlo

Cambio cultural cambio de Cambio cultural, cambio de paradigma:p gInforme técnico de CCAA:

requiriendo de todas las partes una actitud generosa….requiriendo de todas las partes una actitud generosa, exenta de corporativismo y con perspectiva de futuro a largo plazolargo plazo

“Involucrar”:“Complicar a alguien en un asunto, comprometiéndole en él”

Objetivos TroncalidadjMedios para conseguirlo

Cambio de concepto y cambio de Cambio de concepto y cambio de metodología docente son los que permitirán hacer posible la adaptación permitirán hacer posible la adaptación estructural

l • Se recomienda a las comisiones nacionales responsables de redactar el pprograma correspondiente a cada tronco incorporen niveles o escalas de incorporen niveles o escalas de consecución de competencias, en relación a “conoce sabe hacer relación a conoce, sabe hacer, demuestra y hace”, y de niveles de

d d ( NE 45 48)prioridad (CNE, pag 45-48)

Evaluación formativaEvaluación formativad • Centrada en:

• Reflexión sobre lo realizadoReflexión sobre lo realizado• Espíritu crítico

¿ é l h h did ? • ¿qué es lo que he o ha aprendido? y no ¿a qué curso ha asistido o qué y no ¿a qué curso ha asistido o qué

rotación ha realizado?

Programas por competencias y g p p yTroncalidad

E l ióEvaluaciónVerificar qué se ha aprendido: Verificar qué se ha aprendido:

“el residente es capaz de…” y no “el id t h d ( di )residente ha pasado por…(neumo, cardio…)

Objetivos TroncalidadjMedios para conseguirlo

• Escenarios de aprendizaje frente a Escenarios de aprendizaje frente a rotaciones rígidas

• Individualización dinámica de Individualización dinámica de programas…

Objetivos TroncalidadM di i lMedios para conseguirlo

Escenarios/Lugares de aprendizajeg p jProblemas cardiovasculares y FRiesgo

T lid d•Clásico:R t ió

•Troncalidad:–Centro Salud

Rotación en cardiología

–Med Interna–CardiologíaCardiología–UrgenciasO édi–Otras esp médicas

–Med Intensiva

Tiempos estancia diferentes para distintos residentes del Tronco: RD 183/2008

Programas por competencias y g p p yTroncalidad

R t d l t í id d “ t ió ” • Ruptura del concepto rígido de “rotación” o “estancia formativa”:

A t d t i d i í • Antes: cada competencia se adquiría en una determinada rotación (ECG en cardio, patología tiroidea en endocrino o Med Int..))

• Ahora: las mismas competencias pueden adquirirse en distintos ámbitos, o estar ya adquiridas ( li ió tili d l f ió i ) L (personalización utilizando la formación previa). Los residentes de un tronco no rotan el mismo tiempo en cada servicio/unidad (necesario para hacer ( pposible la distribución en distintos servicios “centrales” para el tronco: MI, C.Salud, Rx, cirugía)

Objetivos TroncalidadjMedios para conseguirlo

l • Competencias comunes a todas las especialidadesp

• Contenidos formativos comunes a las especialidades del Tronco (mínimo 2a)especialidades del Tronco (mínimo 2a)

• Competencias específicas (Programa p p gespecialidad) e itinerario adaptado a la Unidad DocenteUnidad Docente

• Planes formativos personalizados (RD 183/2008)183/2008)

Concepto de CompetenciaConcepto de Competenciat i lí i• Se entiende la competencia clínica como el conjunto de

conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores requeridos por los profesionales sanitarios para la ejecución de q p p p jacciones relacionadas con la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y con la interacción con los pacientes, sus familiares y con otros miembros del equipo de

l d ( 7 i f é i T lid d CC )salud (pag 7 inf técnico Troncalidad CCAA)

• Las competencias troncales comprenden el núcleo de • Las competencias troncales comprenden el núcleo de conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales comunes que deben permitir la orientación vocacional durante este periodo formativo y facilitar el cambio de especialidad por ser periodo formativo y facilitar el cambio de especialidad por ser compatibles con cualquiera de las especialidades incluidas en el tronco. (CNE)

• Competencias a adquirir deben proporcionar un enfoque de manejo p p q jintegral e integrado de las personas afectadas por la enfermedad/problema:afectadas por la enfermedad/problema:• “Integral”: enfoque biopsicosocial• “Integrado”: preventivo, curativo,

rehabilitador y paliativorehabilitador y paliativo(informe del CNE)

Programas TroncalesProgramas Troncales d ll l d Los programas a desarrollar por los residentes

durante el PT, serán aprobados por el MSPS y bl d l B l í f l d l E d publicados en el Boletín Oficial del Estado

(BOE). Estos programas se adaptarán a las í íf d l características específicas de los centros

(Plan/itinerario formativo tipo) por las C i i d D i d id Comisiones de Docencia y a cada residente en particular (Plan/itinerario formativo individual)

l T T l (TT)por los Tutores Troncales (TT).

Competencias a adquirir pdurante la FSE

• Competencias genéricasCompetencias genéricas

• Troncales

• Específicas

Competencias GenéricasCompetencias Genéricas

Se trata de un conjunto de competencias transversales a desarrollar por todos los presidentes, independientemente de la especialidad en la que se formen (troncal especialidad en la que se formen (troncal o no troncal).L d i i ió d i La adquisición de estas competencias va más allá del periodo troncal, alcanzando el pperiodo específico de la especialidad.

Competencias GenéricasCompetencias Genéricas• A Valores profesionales actitudes y bioética• A. Valores profesionales, actitudes y bioética• B. Comunicación• C. Habilidades clínicas generales

D M j d fá• D. Manejo de fármacos• E. Determinantes de salud y enfermedad y promoción de la• salud• F. Manejo de la información• G. Investigación• H. Docencia y FormaciónH. Docencia y Formación• I. Trabajo en equipo• J. Gestión Clínica• K Protección radiológicaK. Protección radiológica• L. Idiomas

Pregrado?

Competencias a adquirir pdurante la FSE

• Competencias genéricasp g

• Troncales• TroncalesRecomendación del CNE: Las especialidades no troncales deben

tener, al menos, un año de estancias formativas en t n r, a m nos, un año stanc as format as n especialidades afines y estar abiertas a estancias formativas de las especialidades troncales

• Específicasp

Competencias a adquirir pdurante la FSE

• Competencias genéricasp g• Troncales • Específicas:• Específicas:

– Es responsabilidad de las CN de cada especialidad adaptar el programa a la troncalidadadaptar el programa a la troncalidad

– CNE: “la formación troncal no debe incrementar de forma sustancial los periodos formativos de cada forma sustancial los periodos formativos de cada especialidad”

En la actualidad…

PROGRAMA OFICIAL DE LA Ministerio de Sanidad CNE

ESPECIALIDADMinisterio de Sanidad CNE

PROGRAMA FORMATIVO DE LA UNIDAD DOCENTE

Unidad Docente Comisión de PROGRAMA FORMATIVO DE LA UNIDAD DOCENTE DocenciaUNIDAD DOCENTE

PROGRAMA FORMATIVO INDIVIDUALIZADO

Tutor

COCOMPETENCIAS TRONCALES:

Programa Troncal

PROGRAMA OFICIAL DE LA Ministerio de Sanidad CNE

MPETEN

g

ESPECIALIDADMinisterio de Sanidad CNE N

CIA

S C

PROGRAMA FORMATIVO DE LA UNIDAD DOCENTE

Unidad Docente Comisión de PROGRAMA FORMATIVO DE LA

OM

UN

E

UNIDAD DOCENTE DocenciaUNIDAD DOCENTE

S GEN

É

PROGRAMA FORMATIVO INDIVIDUALIZADO

Tutor

RIC

AS

Unidades Docentes TroncalesUnidades Docentes Troncales D d f l d La UDT se define como el conjunto de recursos

personales y materiales, perteneciente a los d l d d dispositivos asistenciales, docentes, de investigación o de cualquier otro carácter, que

d l se consideren necesarios para impartir la formación troncal. Así pues, una UDT puede

i d estar compuesta por varios centros docentes y tendrá necesariamente, una o varias Unidades D d i lid d (UDE) i l d Docentes de especialidad (UDE) vinculadas. (Informe final Grupo Trabajo Feb-2010)

Tutor TroncalTutor TroncalEl l d El TT es un especialista en activo de una

de las especialidades del tronco, con d ó b acreditación y nombramiento como

tutor, que desarrolla su actividad l l d l tutorial en el periodo troncal, sin

perjuicio de que pueda ser también d l i d ífi d tutor del periodo específico de

especialidad, con una asignación á i l d i idmáxima total de cinco residentes.

Troncalidad FortalezasTroncalidad - Fortalezas

l ó l l • Diversificar la formación, ampliarla y favorecer el aprendizaje de la p jresolución de los problemas desde diferentes perspectivasdiferentes perspectivas.

• Mejorar la continuidad de la atención y l di ió i l la coordinación externa e interna en los diferentes ámbitos sanitarios.

• Puede favorecer la elección informada de especialidadde especialidad.

Troncalidad – Fortalezas (2)Troncalidad – Fortalezas (2)

l l ll • Mejorar las perspectivas del desarrollo profesional. p

• Favorecer la coalición y el trabajo en equipo y no la competitividadequipo y no la competitividad.

• Proporcionar una información más porientada a la atención del paciente que a la enfermedad.a la enfermedad.

Amenazas y debilidadesAmenazas y debilidades

• Resistencia al cambio.Res stenc a al camb o.• Mapas competenciales heterogéneos.

d l l d d • No todas las especialidades son susceptibles de ser agrupadas en p g ptroncos.

• La delimitación clásica de especialidades • La delimitación clásica de especialidades médicas, quirúrgicas y de laboratorio no

i i fi i d ióes un criterio suficiente de agrupación

Amenazas y debilidades (2)y ( )• Carencias de evaluaciones previas.p• Complejidad organizativa.

C l d d d l d • Complejidad de los procesos de acreditación.

• Compartimentos estancos de formación.R t d b i t f ti• Ruptura de un buen sistema formativo

• Prolongación de tiempos, no siempre g mp , mpdeterminado por incremento de competencias y/o proceso científico-competencias y/o proceso científico-tecnológico.

OPORTUNIDADESOPORTUNIDADES

l l l • Flexibiliza el sistema formativo.• Favorece la interdisciplinaridadFavorece la interdisciplinaridad.• Favorece la adaptación del especialista a

dif t t i t i l diferentes entornos asistenciales y sociales y al conocimiento científico-ytécnico.

• Posibilita la reespecialización • Posibilita la reespecialización.

Troncalidad: algunos problemasTroncalidad: algunos problemas…

• Cambio de paradigma• Residentes menos “útiles” a los servicios Residentes menos útiles a los servicios

y centros (no pertenecen a ningún servicio)servicio)

• Necesita medios (Tutores, sistema de evaluación…)

Criterios de troncalidadCriterios de troncalidad.

Las especialidades que formen parte de un mismo tronco: de un mismo tronco:

- Deben tener competencias comunes.- Deben beneficiarse de estancias

formativas comunes.formativas comunes.- Deben compartir áreas en las que el

t b j j t j l f ti id d trabajo conjunto mejore la efectividad y eficiencia del sistema.

Propuesta de TroncosPropuesta de Troncos

Cuatro Troncos (mínimo:2 años comunes)comunes)

- Tronco médico (22).- Tronco quirúrgico (12).- Tronco de laboratorio y diagnóstico - Tronco de laboratorio y diagnóstico

clínico (4)- Tronco de Imagen clínica (2).

Van a coexistir especialidades pno incluidas en troncos

- Psiquiatría Psiquiatría - Pediatría y sus áreas específicas.- Oftalmología.- Anatomía patológica- Anatomía patológica.- Dermatología- ORL

Ginecología y Obstetricia- Ginecología y Obstetricia

Tronco médicoTronco médico• Alergología • MFyC• Anestesiología y Rea• Aparato digestivo

y• Medicina intensiva• Medicina internap g

• Cardiología• Endocrinología y nutric

• Med Prev y SP• NefrologíaE g y

• Farmacología clínica• Geriatría

Nefrología• Neumología• NeurofisiologíaGeriatría

• Hematología y hemoter• Medic Trabajo

Neurofisiología• Neurología • Oncología• Medic Trabajo

• Med física y Rehabilitac• Oncología• Oncología Radioterápica

R t l í• Reumatología

Tronco quirúrgicoAngiología y C.VascularCirugía cardiovascularCirugía cardiovascularC.General y del Ap.Digestivoy p gC.oral y MaxilofacialC t édi T t l íC.ortopédica y TraumatologíaC.Pediátrica.C.Plástica, Estética y Repar

áC.TorácicaNeurocirugíaNeurocirugíaUrología

Tronco de Laboratorio y yDiagnóstico clínico

• Análisis clínicosAnálisis clínicos• Bioquímica clínica• Microbiología y Parasitología• Inmunología• Inmunología

Informe de la Com Permanente del CNE de 22/03/2010

El d b l l d d Elementos que debe aportar la Troncalidad Se pronuncia sobre especialidades que han p p q

suscitado dudas: ORL, Derma, Neurología, Neurofisiología, Gine, Rehab, Med Prev y SPg y

Propone creación de Tronco de Imagen clínica: Radiodiagn y Med NuclearRadiodiagn y Med Nuclear

Las espec troncales deben ajustar programa al periodo común y revisar el programa periodo común y revisar el programa específico. Duración se considerará después.

Informe de la Com Permanente del CNE de 22/03/2010

Concluye INFORMANDO que Concluye INFORMANDO que “el modelo troncal se considera dinámico y

tá bi t l l ió ti d está abierto a la evaluación continuada y posibles ajustes y modificaciones futuras, p j ydebidamente fundamentadas”.

Troncalidad yTroncalidad yFarmacia Hospitalariap

I t i d i i t l •Importancia de servicios centrales en formación troncal: papel de FH en formación d id t d t i lid dde residentes de otras especialidades

•Debate sobre especialidad de Farmacéutico Debate sobre especialidad de Farmacéutico de Atención Primaria. ¿Tronco común con FH?

Proyecto de RD de Troncalidad:yReespecialización

- Especialistas en activo Especialistas en activo con 5a de ejercicio

- Nuevo título en Nuevo título en especialidad del mismo tronco

Proyecto de RD de Troncalidad:yReespecialización

C d CC l l di i d - Corresponde a CCAA regular los procedimientos de selección para adjudicar plazas en formación para reespecialización y proponer planes formativos reespecialización y proponer planes formativos individuales

- Prueba final de evaluación de competencia- Prueba final de evaluación de competencia- Duración: con carácter general será igual que el

periodo específico de la especialidad y como mínimo periodo específico de la especialidad y como mínimo 50% de dicho periodo si se acreditan competencias ya adquiridas

Proyecto de RD de Troncalidad: Á

yÁreas de Capacitación Específica

“Las áreas de capacitación específica de las especialidades en Ciencias de la Salud son el conjunto de especialidades en Ciencias de la Salud son el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad o en extensión a los exigidos por el

fi i l d i i lid d i programa oficial de una o varias especialidades, siempre y cuando ese conjunto de competencias se hubiera desarrollado sobre una parte del contenido de dichas desarrollado sobre una parte del contenido de dichas especialidades, sea objeto de un interés asistencial, científico y social relevante, y cuente con la especial dedicación profesional de un número significativo de dedicación profesional de un número significativo de especialistas.” (Art 15 Proyecto RD Troncalidad)(Art 15 Proyecto RD Troncalidad)

¿Cómo podemos prepararnos?p p pAlgunas sugerencias…

¿Cómo podemos prepararnos?p p pAlgunas sugerencias…

T t C i i d D iTutores y Comisiones de Docencia:• Continuar el trabajo actual:j

– Formación metodología docente– Definición criterios de evaluaciónDefinición criterios de evaluación– Importancia de todos los miembros de la UDTrasmitir información sobre Troncalidad • Trasmitir información sobre Troncalidad en nuestras UD y centros: iniciar evaluación organizativa de capacidad docente identificar organizativa, de capacidad docente, identificar potenciales tutores troncales…

¿Cómo podemos prepararnos?p p pAlgunas sugerencias…

Administración Autonómica:Administración Autonómica:

Acreditación de Tutores(Recursos)

Desarrollo del RD 183/2008 y Orden SCO/151/2008

¿Cómo podemos prepararnos?p p pAlgunas sugerencias…

Todos: Necesidad de “generosidad”Conciencia en estudiantes y residentes Conciencia en estudiantes y residentes para que todos acabemos siendo docentes

l i t f t (“I l d ”)en el sistema futuro (“Involucrados”)•No desperdiciar lo “viejo”: no No desperdiciar lo viejo : no cambio completo: Por tanto cambio progresivo de UD a p gpartir que se legisle•Repensar problema de financiación y momento elección de especialidad

Informe de la Com Permanente del CNE de 22/03/2010 (1)

L lid d í i d di d l La troncalidad, en sí, independientemente de las agrupaciones, debe aportar los siguientes elementos:1 Di ifi ió l f ió f l di j d 1.- Diversificación en la formación para favorecer el aprendizaje de la resolución de los problemas desde diferentes perspectivas, según el grado de evolución o gravedad de un mismo problema de salud.2.- Contribución a la mejora de la continuidad en la atención de salud y la coordinación externa e interna en los diferentes ámbitos y equipos sanitariosy equipos sanitarios.3.- Desarrollo vocacional por medio de la elección informada de la especialidad.

Informe de la Com Permanente del CNE de 22/03/2010 (2)

L lid d í i d di d l La troncalidad, en sí, independientemente de las agrupaciones, debe aportar los siguientes elementos:…….4.- Facilitación de las perspectivas del desarrollo profesional.5 F ilit ió d l t b j i l l ió d "l h " 5.- Facilitación del trabajo en equipo para la resolución de "luchas" entre especialidades sobre el abordaje de problemas "compartidos", "minimizando" la sensación de intrusismo y , por lo tanto, favoreciendo la coalición y no la "competición"6.-Facilitación de la adaptación del especialista a distintos niveles asistencialesasistenciales.7.- Formación más orientada a la atención al paciente que a la enfermedad.f m