155. évfolyam 2018. szeptemberszemorvostarsasag.hu/lapszamok/1027.pdfSpontaneous closed macular hole in a pseudophakic eye, a case report sziJártózsuzsannadr., VékásiJuditdr

Ünnepi számPécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ,

Szemészeti Klinika, Pécs

munkatársainak közleményei

Szemeszet_1803_szemeszet 2018. 09. 17. 16:29 Page 444

SzeméSzeT155. évfolyam • 2018. SzePTember • 3. Szám

Szerkesztőbizottság elnöke:dr. biró zsoltFőszerkesztő:dr. sziklai PálFőszerkesztő helyettes:dr. dégi rózsaRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:dr. Vámosi PéterCornea: dr. módis lászlóGlaukóma: dr. Holló GáborGyermekszemészet:dr. récsán zsuzsannaKontaktológia és plasztika:dr. Végh mihályNeuro-ophthalmologia: dr. Janáky mártaRetina: dr. Papp andrásTovábbképzés: dr. kerényi ágnesSzerkesztőbizottsági tagok: dr. berta andrás, dr. biró zsolt, dr. facskó andrea, dr. Hammer Helga,dr. kolozsvári lajos, dr. kovács bálint, dr. rácz Péter, dr. salacz György, dr. süveges ildikóAngol nyelvi lektorok:dr. Petrovski Goran, dr. szabó áron

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a Promenade PublishingHouse Kft.1125 budapest, tusnádi u. 19.Postacím: 1535 budapest, Pf. 804

Felelős vezető: a PPH kft. ügyvezetője

Lapigazgató: Veress Pálma

Lapmenedzser: Gyarmati edinae-mail: [email protected].: 06-70 427-5086

Junior menedzser: magyar dórae-mail: [email protected].: 06-30 450-1064

Online menedzser: barkó zsolte-mail: [email protected].: 06-70 616-9929

Előfizetési ügyek: bakos attila e-mail: [email protected].: 06-30 933-0434

Tördelőszerkesztő: kónya erikae-mail: [email protected]

Nyomdai előállítás: reálPress kft. felelős vezető: Szlabik Ottó

a kiadvány az mszt tagjai számára ingyenes, orvosok számára megrendelhető és előfizethető a Promenade Publishing House kft.-nél

szemészet © 2018. minden jog fenntartva. a folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képianyag közlési joga a magyar szemorvos társasá got illeti. a meg-jelent anyagnak, vagy egy részének bármely formában való má-solásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez amagyar szemorvostár saság írásbeli hozzájárulása szükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

Impresszum Tartalomjegyzék

107

113

111

117

121

130

125

138

142

148

154

157

Exophthalmust okozó extrém méretű sinus frontalis osteoma.EsetismertetésExtreme-sized sinus frontal osteoma causing exophthalmos: a case studyVékási Judit dr., GerlinGer imre dr., dóczi tamás dr.

Spontán gyógyuló makulalyuk műlencsés szemen. EsetismertetésSpontaneous closed macular hole in a pseudophakic eye, a case reportsziJártó zsuzsanna dr., Vékási Judit dr.

Akut poszterior multifokális plakoid pigmentepitheliopathia –APMPPE. EsetismertetésAcute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy – Case reportGaál Valéria dr., szabó ilona dr., lantos krisztina dr., biró zsolt dr.

Diabéteszes makulaödéma miatt intravitreális anti-VEGF kezelésselszerzett tapasztalatokPreliminary experiences in anti-VEGF therapy for diabetic macular edemaVarsányi balázs dr., Pintér zsófia dr.

Multifokális chorioiditis esete. EsetismertetésCase report of multifocal choroiditisnaGy áGnes dr., kölkedi zsófia dr., HorVátH adrienn dr., biró zsolt dr.

A pigmenthám beszakadásának előfordulása vaszkularizált PED-ekVEGF-gátló kezelése kapcsánIncidence of RPE tears during anti-VEGF therapy of vascularised PEDHorVátH adrienn dr., koVács Judit dr.

Szelektív lézer trabekuloplasztika indikációs körének bővüléseWidening indications of selective laser trabeculoplastyHámor andrea dr., törkála renáta dr.

Optikai koherencia tomográfia angiográfia jelentősége idiopátiásmakuláris teleangiectasia kettes típusa esetén. EsetismertetésThe importance of optical coherence tomography-angiography in theexamination of idiopathic macular teleangiectasia type 2 – Case reportkölkedi zsófia dr., HorVátH adrienn dr.

Összefoglaló influenzaoltások szemészeti szövődményeiről egyszektorális papillitishez társuló perzisztáló CMO-val kezelt betegünkismertetése kapcsánCase report of a segmental papillitis accompanied by persistent maculaoedema after influenza vaccination. Review of the postvaccinal ocular sideeffectsréVész-simon lilla dr., biró zsolt dr., Varsányi balázs dr.

Útkeresés a glaukómasebészetben: innováció, biztonság, hatékonyság – Áttekintő közleményInnovation, safety, efficacy: an update on glaucoma surgerycseke istVán dr.

Nonexudatív makuladegenerációs festőművész beteg látásromlásának progressziója saját alkotásaiban. EsetismertetésProgression of nonexudative macular degeneration on paintings by an artist. Case reportrácz Péter dr.

A Magyar Szemorvostársaság hírei


106

SzeméSzeT 155. évfolyam, 2018; 3. szám 106.

A mellékelt közleményekkel köszöntik Dr. Biró Zsolt professzor urat a Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ,

Szemészeti Klinikájának munkatársai és tanítványai

Dr. Biró Zsolt egyetemi tanár10 éves klinika igazgatói kinevezése

és 60. születésnapja alkalmából gratulálunk!


Célkitűzés: exophthalmus és a szem diszlokációja kialakulásának ritkán előforduló, a társszakmákat is érintőbetegség ismertetése.Esetbemutatás: 77 éves nőbetegünknél bal oldali sinus frontalisból kiinduló, 2004-ben diagnosztizált, majdfokozatosan progrediáló, az orbitába, az elülső koponyagödörbe törő osteoma miatt jelentkeztek a szemésze-ti panaszok. a daganat növekedése a szem nagymértékű diszlokációját, nagyfokú exophthalmusát (13 mm),mozgáskorlátozottságát, kettőslátást, a látóélesség csökkenését eredményezte a későbbiekben jelentkezőnagy fájdalom mellett.Következtetés: bár az osteoma jóindulatúnak tartott elváltozás, az arc és koponya csontjain kialakult beteg-ség számos kedvezőtlen, akár életet veszélyeztető szövődményével is számolnunk kell.

Extreme-sized sinus frontal osteoma causing exophthalmos: a case studyAim: description of a rare underlying disease causing exophthalmos and dislocation of the eye, also affectingrelated professions.Case report: a 77-year old female patient had ocular complaints from 2004 caused by a known osteomadeveloping from the frontal sinus gradually progressing to the orbit, the anterior cranial fossa. tumor growthresulted in significant dislocation of the eye, major exophthalmos (13 mm), eye mobility impairment, doublevision, visual acuity reduction and late onset heavy pain.Conclusion: although osteoma is known as a benign condition on the facial and cranial bones, its numerousadverse or even life threatening complications should not be ignored.

véKáSI JudIT dr.1, GerlINGer Imre dr.2, dóczI TamáS dr.3

Exophthalmust okozó extrém méretű sinus frontalis osteoma.Esetismertetés

107

1Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szemészeti Klinika, Pécs (Igazgató: Prof. dr. biró zsolt egyetemi tanár)2Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ fül-orr-Gégészeti és fej-NyaksebészetiKlinika, Pécs (Igazgató: Prof. dr. Gerlinger Imre egyetemi tanár)3Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ Idegsebészeti Klinika, Pécs (Igazgató: Prof. dr. büki andrás egyetemi tanár)

Bevezetés

Az osteomák általában szoliter for-mában jelentkeznek, multiplexmeg jelenésük malignizálódó vas-tagbél-polyposissal, a bőrön cisz-tákkal, fibrosus tumorokkal társul-hat (dominánsan öröklődő GardnerI. szindróma). Ennek a kórképnek agyanúját leghamarabb a fogászati

és/vagy állcsontelváltozások vetikfel (12, 18).Az osteoma a csontszövetből kiin-duló eléggé ritka jóindulatú daga-nat, amely leggyakrabban az arc-,illetve az agykoponyán alakul ki,ezen belül is főleg a homloküreg-ben. Az esetek kétharmadában ahomloküregben az üreg alsó kiveze-

tő nyílásánál jelentkezik, de kifej-lődhet az elülső, hátsó falon, afelső, alsó szögletben, sőt a hom-loküreget két részre osztó septu -mon is. A daganat fejlődése lassú,sokáig tünetmentes maradhat, de afejben és a nyaki régióban elhelyez-kedő tumorok a növekedésük általokoznak különböző panaszokat,

SzeméSzeT 155. évfolyam, 2018; 3. szám 107–110.

KulcSSzavaK

KeywordS

sinus frontalis, osteoma, exophthalmus

sinus frontalis, osteoma, exophthalmos

amelyek főleg a látást, a hallást és alégzést érinthetik (11, 14, 17).Az osteomák általában a csontvázvégleges kifejlődésének idején ala-kulnak ki, és többnyire a 18–25életév táján észlelhetők, de ettől ké-sőbbi életkorban is megjelenhetnek.Az osteoma tapintásra nem fájdal-mas, nem mozgatható (1, 2, 16).A daganat kialakulásának oka nemegyértelmű, okozhatja az embrio-nális szövetek abnormális növeke-dése, de trauma és gyulladás is áll-hat a háttérben. A gyulladás kórokiszerepe mellett szól, hogy a betegekjelentős részét korábban krónikus,recidiváló gyulladással kezelték, il-letve a hidegvízben úszók és a bú-várok között is gyakrabban fordulelő (6, 7).A homloküregből kiinduló daganatnövekedésével akadályozza az üregszellőzését, serosus, majd purulensgyulladás alakul ki. Mivel a folya-matosan termelődő váladék nemképes kiürülni, elvékonyítja az üregfalát, majd áttör a külvilág felé,vagy befelé terjed a rostasejteken áta szemüregbe. Növekedésével az arcdeformálódásához vezet, a szem-üregbe terjedve a szemgolyó diszlo -kációja jön létre. Az osteomák a nö-vekedésükkel előbb-utóbb veszé-lyeztetik a szemet, betörhetnek akoponyaűrbe, amelyek során súlyosszövődményekkel is számolni kell,vagyis agyi nyomásfokozódás, pu -rulens meningitis, epi-, subduralistályog, liquorfolyás is előfordulhat(3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 15).

esetismertetés

77 éves nőbetegünknél CT-vizsgála-tot követően ismertté vált a bal ol-dali homloküregbe terjedő osteomamiatt 2004-ben Lynch-szerintihom loküregműtét történt a PTEFül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebé -szeti Klinikán. 2007-ben ismételtműtétre került sor az osteoma ki-újulása miatt. A daganatot ekkormár inoperábilisnak véleményez-ték, de a beteg panaszai miatt palli-atív céllal történt a homloküregetkitöltő osteoma egy részének eltá-volítása.

Klinikánkon 2008 júliusában ke-rült sor az első szemészeti vizsgá-latra. A beteg látásélessége mind-két szemén 0,6, a jobb szemen+1,0 D-val a bal szemen +0,75 D-val 1,0-re volt korrigálható, a szem-nyomása 14,0/14,0 Hgmm, CFF:40/40 Hz, a színlátás ép volt, rés-lámpa és szemfenék vizsgálatkóros eltérést nem talált. A szem-mozgások minden irányban kivi-telezhetőek voltak, azonban a balszem lefelé diszlo kációját, kettős -látást, és 9 mm-es exophthalmusáttaláltuk. 2008 novemberében a balalsó könnypont befelé fordulása ésa könnypont stenosisa alakult ki,amely a beteg addig is meglévőkönnyezéses panaszait fokozta,ezért 2008 novemberében ezekmegoldására ambuláns műtétet vé-geztünk. A mű tét utáni kontroll-vizsgálat mindkét szemen korrek-cióval 1,0-es látásélesség mellett abal oldalon 9 mm-es exophthal -must, és a bal bulbus lefelé disz -lokációját találta. A szemfenék-vizsgálattal a funduson apró kerek

vérzést láttunk a vena tem poralissuperior mellett.A 2009 júniusában készült kopo-nya és orbita CT-vizsgálat 80×45×60 mm-es frontalis osteo mátírt le, amely döntően bal oldalonhelyezkedett el, de a jobb oldalra isátnyúlt, a bal oldali orbitát szűkí-tette, és beterjedt a sinus fron ta -lisba. Az 1 évvel korábbi vizsgálattalösszehasonlítva az exophtalmusmértéke, valamint a térfoglaló fo-lyamat nagysága nem változott.2010 júniusában a homloküreget ki-töltő csont denzitású képlet frontá-lisan már az agyállomány felé is ter-jedt.2013. októberben készült CT-vizs-gálat a bal oldalon extrém kiterjedé-sű, az os frontalistól, a csontosszemüregtől, mindkét oldali sinusfrontalistól, az orrüregtől, valamintaz os maxillae-től el nem választha-tó, legnagyobb kiterjedésében83×49 mm átmérőjű elváltozástmutatott, azonban a daganat jóin-dulatú volta miatt az intracraniáliskockázatot figyelembe véve a műté-

108

extreme-sized sinus frontal osteoma causing exophthalmos

1. ábra: műtét előtti fotó a betegről

2. ábra: műtét előtti fotó a betegről

tet a fül-orr-gégészeti konzíliumnem javasolta. A beteg ezután más-fél évig nem jelent meg vizsgálaton.A beteg 2015. februárban jelent megismét klinikánkon, ekkor már kínzóbal szem körüli fájdalomra panasz-kodott. A bal szemhéj duzzadttávált, szemészeti vizsgálat a jobb sze-

men 0,5, a bal szemen 0,15 látóéles-séget talált, amely szemüveggelnem volt javítható. A szemnyomása jobb szemen 14,0 Hgmm, a balszemen 19,0 Hgmm volt, ezért a balszembe szemnyomás csökkentőszemcsepp adását kezdtük.Réslámpa-vizsgálattal mindkétszemlencsében szürkehályogot, tö-mött sárgás maghomályt, szem -fenékvizsgálattal szklerotikusan sá-padt papillákat találtunk ép maku-lák mellett (makula OCT is készült,amely ép makulát mutatott). A lefe-lé diszlokált bal szem felfelé nézés-kor elmaradt, és a beteg meglévő baloldali fájdalmai szemmozgásra fo-kozódtak. Hertel-vizsgálattal már13 mm-es exoph thal must mértünk(1–2. ábra). Az ekkor elvégzett CT(3–6. ábrák) és MR-vizsgálat továb-bi progressziót jelzett, a térfoglalásaz orbita tetőre, az ékcsont kis ésnagy szárnyára, az elülső koponya-gödör alapjára is terjedt, ezért ideg-

109

exophthalmust okozó extrém méretű sinus frontalis osteoma

3. ábra: műtét előttikoponya cT-vizsgálat,axiális sík

6. ábra: műtét előttikoponya cT-vizsgálat,axialis sík

7. ábra: műtét utánikoponya cT-vizsgálat,axialis sík

11. ábra: műtét utánikoponya cT-vizsgálat,sagittalis sík

10. ábra: műtét utánikoponya cT-vizsgálat,axialis sík

8. ábra: műtét utánikoponya cT-vizsgálat,coronalis sík

9. ábra: műtét utánikoponya cT-vizsgálat,sagittalis sík

5. ábra: műtét előttikoponya cT-vizsgálat,axialis sík

4. ábra: műtét előttikoponya cT-vizsgálat,sagittalis sík

1. Afghani T, Mansoor H. Types of orbital osteoma – A descriptiveanalysis. Orbit 2018 Febr; 37(1): 3–8.

2. Benetiya Andaloussi I, Touzia E, Bhallil S, Oudidi A, Bouayed MA,Daoudi K, El Alami MN, Tahri H. Orbital osteoma: three case reports.Bull Soc Belge Ophthalmol 2006; 300: 73–9.

3. Bourgeios P, Fichten A, Louis E, Vincent C, Pertuzon B, Assaker R.Frontal sinus osteomas: neuroophthalmological complications.Neurochirurgie 2002 May; 48(2–3 Pt 1): 104–8.

4. Brunori A, de Santis S, Bruni P, Delitala A, Giuffre R, Chiappetta F. Lifethreatening intracranial complications of frontal sinus osteomas:report of two cases. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138: 1426–30.

5. Budu V, Decuseara T, Nicoleta Costache A, Ghiuzan L, Lavinia Sava,Hodor M, Palii V, Tusaliu M. Giant ethmoido-frontal osteoma withintracranial and orbital extension – Case report. Romanian Journal ofRhinology 2017; 7(26): April-June.

6. Chaljub G, Johnson RF III, Johnson RF Jr, Sitton CW. Unusually exuberanthyperostosis frontalis interna: MRI. Neuroradiol 1999; 41: 44–5.

7. Gershon Cohen J, Schraer H, BlumbergN. Hyperostosis frontalisinterna amoung the aged. Am J Roentgenol 1955; 73: 396–7.

8. Karapantzos I, Detorakis ET, Dragonaki EE, Ganasouli DL, Danielides V,Kozobolis VP. Ethmoidal osteoma with intraorbital extension: excisionthrough a transcutaneous paranasal incision. Acta Ophthalmol Scand2005 Jun; 83(3): 392–4.

9. Maiuri F, Iaconetta G, Giamundo A, Stella L, Lamaida E. Fronto-ethmoidal and orbital osteomas with intracranial extension. Reportof two cases. J Neurosurg Sci 1996; 40: 65–70.

10. Mansour AM, Salti H, Uwaydat S, Dakroub R, Bashshour Z. Ethmoidsinus osteoma presenting as epiphora and orbital cellulitis: Casereport and literature review. Surv Ophthalmol 1999; 43: 413–26.

11. Miller NR, Gray J, Snip R. Giant, mushroom-shaped osteoma of theorbit originating from the maxillary sinus. Am J Ophthalmol 1977 Apr;83(4): 587–91.

12. McNab AA. Orbital osteoma in Gardner’s syndrome. Aust N Z JOphthalmol 1998 May; 26(2):169–170.

13. Sandry F, Hessler C, Garcia J. The potential aggressiveness of sinusosteomas. A report of two cases. Skeletal Radiol 1988; 17: 427–30.

14. Selva D, White VA, O’Connell JX, Rootman J. Primary bone tumors ofthe orbit. Surv Ophthalmol 2004; 49: 328–42.

15. Sente M, Topolac R, Peic_Gravran K. Aleksov G. Frontal sinusosteoma as a cause of purulent meniengitis. Med Pregl 1999 Mar-May; 52(3–5): 169–72.

16. She R, Szakacs J. Hyperostosis frontalis interna: Case Report andReview of Literature. Ann Clin Lab Sci Spring 2004; 34: 2206–8.

17. Wheller JR. Osteoma of orbit. Brit J Ophthal 1956; 40: 186.18. Whitson WE, Orcutt JC, Walkishaw MD. Orbital osteoma in Gardner’s

syndrome. Am J Ophtalmol 1986 Febr; 101(2): 236–41.

Irodalom

levelezéSI címdr. Vékási Judit, 7623 Pécs, rákóczi út 2.e-mail: [email protected]

sebészeti konzultációra is sor került,amelynek eredményeként reszekci-ós és rekonstrukciós műtét mellettdöntöttek. A 2015. szeptemberbenelvégzett ideg sebészeti műtét so -rán craniec tomiás és endonasaliskombinált feltárásból tumorel -távolítás, or bita-dekompresszió tör-tént (7–11. ábrák).A műtét után fél évvel későbbiidegsebészeti vizsgálat a bal bul -bust a korábbiakhoz képest kevés-bé, de még mindig lefelé disz -lokáltnak találta. Sajnos a beteg azidegsebészeti műtét után szemé-szeti vizsgálaton, klinikánkonnem járt, javaslat ellenére sem. Abeteg további beavatkozást nemkívánt.

megBeszélés

Az osteomák jóindulatú daganatok,amelyek leggyakrabban a sinusfrontalisokban, az ethmoid sejt-rendszerben és a sinus maxillarisok -ban alakulnak ki. Gyakran tünet-mentesek, ilyenkor más okból vég-zett radiológiai vizsgálat soránderül ki a betegség. A daganat növe-kedése során a beteg eleinte fejfá-jásra, a sinus frontalis területéneknyomásérzékenységére, lefelé haj-láskor homloktáji fájdalomra pa-naszkodik, majd a daganat növeke-désével egyre súlyosabb tünetek ke-rülnek előtérbe. A betegség okanem ismert, bármely életkorbanelőfordulhat. Az idősebb korban el-

sősorban nőknél kialakult osteo -mák hátterében a hormonális válto-zások állhatnak. A daganat növeke-dése a térfogatnak megfelelően atársszakmákat is érinti, hiszen a be-tegség szemészeti, fül-orr-gégésze-ti, ideggyógyászati, idegsebészetimegoldások keresését is jelenti,ahogyan ez a betegünknél is meg-mutatkozott.

köszönetnyilvánításKöszönet a Pécsi TudományegyetemRadiológiai Klinika igazgatójának,Prof. dr. Bogner Péternek a CT-képek bemutatásának hozzájárulá-sáért.

110

extreme-sized sinus frontal osteoma causing exophthalmos

egy 85 éves monoculus glaukómás férfi beteg zavartalan szürkehályog-műtéten esett át jobb szemén. látása3 hónap múlva romlani kezdett, torzlátás alakult ki.makulalyukat diagnosztizáltunk. nem szteroid gyulladáscsökkentő csepp kezelés mellett látása tovább rom-lott.Vitrectomia mellett döntöttünk, de a műtét előtti kivizsgálás alatt látása kitisztult és a lyuk spontán záródott.

Spontaneous closed macular hole in a pseudophakic eye, a case reportan 85-year-old monocular glaucomatous male patient underwent uncomplicated cataract surgery on hisright eye. three months later his visual acuity worsened, distorted vision appeared. macular hole wasdiagnosed. non-steroid anti-inflammatory treatment was administered but his complaints worsened. duringthe previtrectomy investigations, patient's visual acuity began to improve and the hole closed.

SzIJárTó zSuzSaNNa dr., véKáSI JudIT dr.

Spontán gyógyuló makulalyuk műlencsés szemen. Esetismertetés

111

Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szemészeti Klinika, Pécs (Igazgató: Prof. dr. biró zsolt egyetemi tanár)

Bevezetés

A makulalyuk a retina centrálisrészén kialakult szakadás. Azéleslátásért felelős területet érint-ve jelentős látásromlást okozó el-változás. Nehezen, inveterált ese-tekben üvegtesti műtéttel semgyógyítható betegség. A spontángyógyuló makulalyuk nagyon rit -ka jelenség.

esetismertetés

Egy nyílt zugú glaukómás, 85 évesférfi beteg zavartalan szürkehá -lyog-műtéten esett át más intézet-ben egyetlen látó jobb szemén.Rövidlátó nem volt, sérülés nemérte a szemét. Bal szeme évekkelezelőtt zöldhályog miatt trabeku -lec tomián esett át, fényérzés nél-küli. A szürkehályog-műtét után

0,9 Snellen E volt a legjobb korrigáltlátóélesség (BCVA).Három hónappal később látásamegromlott, torzlátás jelent megamely miatt a beteget klinikánkrairányították.Első megjelenésekor legjobb korri-gált látása a látó jobb szemen 0,1Snellen E volt, okuláris koherenciatomográfia (OCT) vizsgálattal tel-jes vastagságú makulalyukat diag-

nosztizáltunk (1. ábra). Nem szte-roid gyulladáscsökkentő csepp adá-sát javasoltuk.Következő ellenőrzése során látásatovábbi romlását figyeltük meg,BCVA: 0,04 Snellen E, OCT az elő-zőhöz hasonló képet adott (2. áb -ra). Pars plana vitrectomiát javasol-tunk, amelybe a beteg, felvilágosí-tása után beleegyezett.Műtét előtti általános kivizsgálást


KulcSSzavaK

KeywordS

makulalyuk, spontán záródás

macular hole, spontaneous closer

1. ábra: ocT-kép, 1. vizsgálat, bcva: 0,1

kezdtünk és az eltelt három hétalatt látása elkezdett javulni. A mű-téttől eltekintettünk, mert látásafolyamatosan javult 0,3 majd 0,6

Snellen BCVA vízusig. OCT-vizsgá-latokkal igazolódott, hogy a lyuk 8hónap alatt teljesen záródott (3–5.ábra).

megBeszélés

Makulalyuk alakulhat ki cisztoidmakulaödéma után, amelyet akárszürkehályog-műtét, vénás érelzá-ródás, diabéteszes retinopathia vagyperifériás uveitis okozhatott. A be-tegség kialakulásához vezethet sze-met ért sérülés is, preretinálisfibrózis vagy nőbetegeknél a meno-pauzához társuló hormonváltozá-sok.A makula lyuk spontán záródásá-nak előfordulási aránya irodalmiadatok alapján 5-10% közöttire te-hető. Leggyakrabban fiatal férfiaktrauma okozta makulalyukjánakspontán záródását figyelték megJapánban (1, 2, 3, 4, 5).

1. Tadayoni R, Massin P, Haouchine B, CohenD, Erginay A, Gaudric A. Spontaneousresolution of small stage 3 and 4 full-thickness macular holes viewed byoptical coherence tomography. Retina2001; 21: 186–189.

2. Menchini U, Virgili G, Giacomelli G, et al.Mechanism of spontaneous closure oftraumatic macular hole: OCT study of onecase. Retina 2003; 23: 104–106.

3. Kim JW, Freeman WR, EI-Haig W, et al.Baseline characteristics, natural history,and risk factors to progression in eyeswith stage 2 macular holes. Ophthal -mology 1995; 102: 1818–1829.

4. Sugiyama A, Imasawa M, Chiba T, Iijima H.Reappraisal of spontaneous closure rateof idiopathic full-thickness macular holes.Open Ophthalmol J 2012; 6: 73–74.

5. Guyer DR, Green WR, de Bustros S, FineSL. Histopathologic features of idiopathicmacular holes and cysts. Retina 2005;25(suppl 5): 1045–1051.

Irodalom

levelezéSI cím

dr. szijártó zsuzsannaPte, szemészeti klinika7625 Pécs, rákóczi út 2.e-mail:[email protected]

112

Spontaneous closed macular hole in a pseudophakic eye, a case report

2. ábra: ocT-kép, 1 hónap múlva, bcva: 0,04



5 ábra: ocT kép, 8 hónap múlva, bcva: 0,6

Célkitűzés: az aPmPPe a ritka „white dot” szindrómák közé tartozik. a szerzők egy 15 éves leány esetérőlszámolnak be és foglalják össze a betegség legfontosabb ismérveit.

Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy – Case reportPurpose: aPmPPe is one of the rare white dot syndromes. a case of a 15-year-old girl is presented and themost important characteristics of the disease is going to be summerised.

Gaál valérIa dr., Szabó IloNa dr., laNToS KrISzTINa dr., bIró zSolT dr.

Akut poszterior multifokális plakoidpigmentepitheliopathia – APMPPE.Esetismertetés

113

Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szemészeti Klinika, Pécs (Igazgató: Prof. dr. biró zsolt, egyetemi tanár)

esetismertetés

A 15 éves leánybeteg 2016. 10. 26-ánjelentkezett klinikánkon bal szem 3hete, jobb szem 1 hete tartó látás-romlása és szürke foltok látása miatt.Rövidlátó, rendszeresen jár ellenőrzővizsgálatra. (Korábbi távoli látóéles-sége: –3,0 D sph=1,0/ –2,5 D sph=1,0).Anamnézisében megemlítendő,hogy Hashimoto-thyreoiditisre szedgyógyszert. Egyéb betegségről, kö -zelmúltban lezajlott vírusinfekció-ról nem tett említést.Szemészeti státusza az első vizsgá-latkor:távoli látóélesség o.d.: 0,2 –3,25 Dsph 0,5/o.s.: sze uo, 5 m fé.Motilitás párhuzamos, szemmoz-gások szabadok, o.u. gyulladásosjel nélküli elülső szegment.Fundusvizsgálat: o.u. ép papillák,erek, hátsó póluson APMPPE frissés hegesedő gócai (sárgásfehér, mo-sódott szélű plakkszerű léziók) (1.és 2. ábra).

Betegünk részletes kivizsgálás cél-jából a Pécsi TudományegyetemGyermekklinikájára került felvé-telre.Laborértékeiből kiemelendő azemelkedett fehérvérsejtszám (22,790G/l) és neutrofil gra nulo citaszám(19,9 G/l). Belgyó gyá szati, neuro-lógiai, immunológiai hátteret is ke-restünk, részletes vírusszerológiaivizsgálatok történtek.A kivizsgálás látens Epstein–Barr-fertőzést igazolt (EBNA-1 és VCAIgG+).A makula nagyfokú érintettségemiatt felvétele után 2 nappal nagydózisú szteroidterápiát indítot-tunk (1 g inj. Methylprednisolon 3napon át, majd 68 mg Medrol tbl.,majd fokozatos leépítés), amelynekhatására a következő szemészetivizsgálat alkalmával már javulásttaláltunk (3–5. ábra).2016. nov. 3. V o.d. –3,25 D=0,6/o.s. –3,25 D=0,07

A kezelés negyedik hetében V o.d.:–3,25 D sph=1,0/o.s.: –3,25 Dsph=0,6?A 10 hetes szteroidterápia után 2hónappal (2017.03.13.) V o.d.: –3,25D sph=1,0/o.s.: –3,25 D sph=0,8?A fundus és OCT-felvételeket a 6.és 7. ábrán tüntettük fel.

megBeszélés

Gyermekkori APMPPE esetéről rit-kán lehet olvasni. A „white dot”szindrómák előfordulása felnőttek-nél sem gyakori, bár pontos inci -denciájuk nem ismert (1). A szind-rómák a retina több rétegét, a pig -mentepithelt, chorioideát, a chorio -capillaris réteget együtt, illetvekombinálva érintik.Ezen betegségek közé tartoznak:• Akut retinális pigment epi the -

liitis (ARPE).• Multiplex evanescens white dot

szindróma (MEWDS).


KulcSSzavaK

KeywordS

white dot szindróma, aPmPPe

white dot syndromes, aPmPPe

114

acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy

1. ábra: fundusfelvétel a jobb és a bal oldali retináról

2. ábra: flaG: „block early, stain late”

3. ábra: Szemfenéki fotók (nov. 3.)

115

akut poszterior multifokális plakoid pigmentepitheliopathia

4. ábra: Jobb szemfenék flaG-képe (nov. 3.)

5. ábra: bal szemfenék flaG-képe (nov. 3.)

6. ábra: Szteroid elhagyása után 2 hónappal készült fundusfelvételek2017.03.13-án

1. Abu-Yaghi NE, Hartono SP, Hodge DO, Pulido JS, Bakri SJ, Bakri SJ. White dotsyndromes: a 20-year study of incidence, clinical features, and outcames. OculImmunol inflamm 2011; 19(6): 426–430.

2. Gass JD. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. ArchOphthalmol 1968; 80: 177–185.

3. Quillen DA, et al. The white dot syndromes. Am J Ophthalmol 2004 Mar;137(3): 538–550.

4. Weinstein JM, Bresnick GH, Bell CL, et al. Acute posterior multifocal placoidpigment epitheliopathy associated with cerebral vasculitis. Clin Neuro oph -

thalmol 1988 Sep; 8(3): 195–201.5. Maier M, Wehrmann K, Lohmann CP, Feucht N. OCT angiography findings in

acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) Oph -thalmologe 2017 Jan; 114(1): 60–65.

6. Knickelbein JE, Sen HN. Multimodal imaging of the white dot syndromes andrelated diseases. J Clin Exp Ophthalmol 2016 Jun; 7(3): 570.

7. Wolf MD, Folk JC, Panknen CA, et al. HLA-B7 and HLA-DR2 antigens and acuteposterior multifocal placoid pigment epitheliopathy Arch Ophthalmol 1990;108(5): 698–700.

Irodalom

levelezéSI cím dr. Gaál Valéria, e-mail: [email protected]

• Akut posterior multifokális pla -coid pigment epitheliopathia(APMPPE).

• Multifokális chorioiditis és panu -veitis szindróma (MCP).

• Akut zonális okkult külső reti -nopathia (AZOOR).

• Birdshot-retinochorioidopathia(Vitiliginozus chorioretinitis).

• Serpiginozus chorioideopathia.• Pettyes (punctate) belső chorio -

ideopathia (PIC).• Diffúz subretinális fibrosis (DSF).Az APMPPE első leírója I. Gass volt(1968) (2). A léziók szintje a külsőretina, az RPE és a belső chorioidea.Multiplex, lapos, krémszínű plak -kok láthatóak a hátsó póluson. Azelülső csarnokban, üvegtestbenmegjelenhet enyhe gyulladásos jel.A két szem érintettsége aszimmet-rikus, a tünetek eltérő időben, akártöbb hét különbséggel is jelentkez-hetnek. Kísérheti episcleritis, scle -

ritis, papillitis. Általában 20-50 éveskorban fordul elő.Gyakran vírusinfekciók után alakulki. Etiológiája feltehetően késői tí-pusú hiperszenzitivitás (3). Influ -enza, varicella, Hepatitis B elleni ol-tást követően is jelentkezhet. Le -írták már Streptococcus A-fertőzés,sarcoidosis, Wegener-granuloma to -sis, polyarteritis nodosa, Lyme-be-tegség, tbc, mumpsz, psoriasis, coli -tis ulcerosa eseteiben is (3).Ismert cerebrális vasculitissel valókapcsolódása (4), ezért neurológiaivizsgálat minden esetben javasolt.A betegség diagnózisa szemfenékikép alapján, OCT-vizsgálat és an -gio gráfiák segítségével történhet.Fun dus autofluoreszcencia az In -do cianin zöld festéshez hasonlóanko rai és késői hipofluoresz cenciátmu tat a plakkoknak megfelelően.Fluo reszcein angiogram mon koraihipo-, késői hiperfluo reszcenciát

lá tunk, OCT-vizsgálat hiperreflek -tivitást és feltöredezettséget mutata külső plexiform rétegtől az RPE-rétegig a plakkok területén. OCTAchorio ca pillaris non-perfúziót jelez(5, 6).A betegség akut fázisa néhány hé -tig tart, majd a folyamat spontánjavul. A kisebb léziók maradványtü-net nélkül, a nagyobbak RPE-atrófi-ával, hiperpigmentációval gyógyul-nak. Ritkán ismétlődik. HLA B7 ésHLA DR2 kapcsolódást ezen eset-ben érdemes vizsgálni (7).Irodalmi adatok alapján szteroid -terápia a gyógyulást meggyorsítja,nagyobb dózisban történő adásamegfontolandó ismétlődő és nagykiterjedésű, centrális folyamatokeseteiben (3).Betegünknél az életkor és a nagyfo-kú látásromlás miatt döntöttünk aszteroidterápia mielőbbi indításamellett.

116

acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy

7. ábra: ocT: külső retinaréteg és rPe-feltöredezettség később is kimutat-ható

a diabéteszes makulaödéma (dme) kezelésében az utóbbi években egyre nagyobb szerepet kapnak azintravitreálisan alkalmazott anti-VeGf injekciók. a Pte szemészeti klinikáján 2014 óta alkalmazzuk ezt a keze-lési módot. célunk a dme kezelésére törzskönyvezett, de nem finanszírozott gyógyszerek (aflibercept,ranibizumab) hivatalos gyógyszerelőiratait megalapozó klinikai vizsgálatok (restore, ViVid/Vista), valamint adrcr.net Protokoll t jelű vizsgálat eredményeinek összehasonlítása volt saját, az off-label alkalmazottbevacizumab használatával szerzett tapasztalatunkkal. a pontosabb összevetés érdekében olyan, klinikánkonkezelt betegek egyéves eredményeit dolgoztuk fel, akik megfeleltek volna az említett vizsgálatok beválogatásikritériumainak. elemeztük a látóélesség (bcVa) és az oct-vel mért centrális retinavastagság (crt) változása-it a kezelések hatására. a restore-vizsgálat eredményei alapján a ranibizumab kezelésben részesülő betegeklátóélessége egy év alatt átlagosan 6,8 betűt javult, a crt 118,7 µm-rel csökkent. a Vista/ViVid 10,7 betűja-vulásról számolt be egyéves aflibercept kezelés után, 192,4 µm crt-csökkenés mellett. saját beteganyagunk-ban egy év bevacizumab kezelés után 4,7 betű vízusjavulást, és 72,2 µm crt-csökkenést tapasztaltunk.eredményeink megerősítik, hogy megfelelő finanszírozás, betegkiválasztás és adagolás mellett a jelenleginéleredményesebb kezelés lenne elérhető a dme-betegek számára.

Preliminary experiences in anti-VEGF therapy for diabetic macular edemaover the past few years intravitreally administered anti-VeGf agents are becoming more and moreimportant in the treatment of diabetic macular edema (dme). since 2014 we have the possibility to apply thistreatment at the department of ophthalmology, university of Pécs, Hungary. our goal was to compare theefficacy of the off-label intravitreal bevacizumab therapy with the results of clinical trials (restore,Vista/ViVid) that contribute to the establishment of eu-labels of financially not supported drugs (aflibercept,ranibizumab) and with the outcomes of drcr.net Protocol t study.for a more accurate comparison we have analysed the one-year results of clinical patients who would havemet the inclusion criteria of the mentioned clinical trials. We have analysed the change of the visual acuity(bcVa) and the central retinal thickness (crt) measured by oct after intravitreal anti-VeGf therapy.based on the results of the restore study in patients who received ranibizumab therapy the mean change ofvisual acuity was +6.8 bcVa letters with –118.7 µm decrease in crt.Vista/ViVid studies have reported +10.7 bcVa letters improvement in visual acuity beside -192,4 µmreduction in crt after one year aflibercept treatment.regarding our patient population after one year bevacizumab therapy we have experienced +4.7 bcVa lettersincrease with –72.2 µm decrease in crt.our results have confirmed that with an adequate funding, patient selection and dosage we could achievemore efficient treatment for patient with dme.

varSáNyI balázS dr., PINTér zSófIa dr.

Diabéteszes makulaödéma miattintravitreális anti-VEGF kezelésselszerzett tapasztalatok

117



KulcSSzavaK

KeywordS

diabéteszes makulaödéma, intravitreális anti-VeGf-kezelés

diabetic macular edema, intravitreal anti-VeGf treatment

Bevezetés

A diabétesz előfordulása a WHOadatai szerint 1980 óta négyszereséreemelkedett, világszerte összesentöbb mint 400 millió embert, a 18 évfeletti populáció 8,5%-át érinti. Azelőrejelzések szerint ez a növekedés ajövőben tovább folytatódik (1).Diabéteszes betegekben a látásrom-lás leggyakoribb oka a diabéteszesmakulaödéma (DMO) (2). A maku-latájon kialakuló cisztoid jellegűfolyadékgyülem oka az erek megvál-tozott áteresztőképessége, amelynekhátterében a proszta glan dinok és azér eredetű növekedési faktor (VEGF)fokozott képződése áll (3, 4).Az állapot kezelésére több módszeris rendelkezésre áll: az ETDRS(Early Treatment of Diabetic Reti -nopathy Study) eredményei alapján(5) a hátsó pólus korábban aranystandardnak számító lézerkezelésemellett bizonyos esetekben vitrec -tomia is szóba jön (6), de az utóbbiidőben egyértelműen a különbözőfarmakoterápiás lehetőségek, azintravitreálisan alkalmazott glüko -kor tikoidok és elsősorban az anti-VEGF-antitestek jelentik a leghaté-konyabb kezelést.A ranibizumab (Lucentis®) diabéte-szes makulaödémában történő al-kalmazásának hatékonyságát a2012-ben publikált RISE- és RIDE-vizsgálat támasztotta alá (7), a jelen-legi előiratban szereplő pro re nata(PRN) adagolást a RESTORE-vizs-gálat igazolta (8). Az aflibercept(Eylea®) 2016 óta rendelkezik törzs-könyvvel diabéteszes makula ödémaindikációban, a VIVID/ VISTA-vizs-gálatok eredményei alap ján (9). Azindikáción túl („off-label”) alkalma-zott bevacizumab (Avastin®) intra -vitreális alkalmazásával kapcsolat-ban számos közlemény született,diabéteszes makulaödémában aDRCR.net vizsgálatai a szakmailaglegmérvadóbbak (10, 11).

Betegek és

módszerek

A PTE Szemészeti Klinikáján 2014óta alkalmazunk intravitreális anti-VEGF injekciókat diabéteszes ma -

ku laödéma kezelésére. A bevaci -zumab (Avastin®) kezeléshez a be-tegek részére indikáción túli (off-label) engedélyt kértünk az Orszá -gos Gyógyszerészeti intézettől,amelyet minden benyújtott kér-vény esetében meg is kaptuk. 2014márciusa és 2018 májusa közöttösszesen 203 diabéteszes beteg ke-zelését végeztük. Az összehasonlít-hatóság kedvéért jelen tanulmá-nyunkban annak a 21 betegnek azadatait dolgoztuk fel, akiknél a ke-zelés megkezdése előtti legjobb kor-rigált látóélessége (best correctedvisual acuity, BCVA) és optikai ko-herencia tomográffal (OCT) mértcentrális retinavastagsága (centralretinal thickness, CRT) megfeleltvolna a RESTORE- és VIVID/VISTA-tanulmányok beválogatásikritériumainak (BCVA: 24-73 betűközött, CRT: 300 µm felett).Betegeink látóélességét ETDRS-táblán vizsgáltuk: legjobb korrigáltlátóélességük (BCVA) a kezeléselőtt átlagosan 49,1 betű (±13,4)volt. A makulában a retina vastag-ságát az OCT-készülékkel (Topcon3D OCT-2000, Japán) mértük, acentrális 1 mm átmérőjű ETDRS-régió értékének figyelembe vételé-vel: betegeink centrális makulavas-tagsága 514,5 µm (±129,7) µm volt.Cikkünkben az első év eredményeitdolgoztuk fel, de természetesen egyév után is folytattuk a kezelést.Intézetünk makula ambulanciájá-nak és műtőjének kapacitását, vala-mint a betegek elérhetőségét is fi-gyelembe véve 4-6 hetes kontroll-intervallumok alkalmával vizsgál-tuk a betegek állapotát és az ered-mény hatékonyságát. A látóélesség-ben és a centrális makulavastagság-ban jelentkező változások, vala-mint a bevacizumab elérhetőségé-nek függvényében döntöttünk azújrakezelés szükségességéről („adhoc pro re nata” adagolás).

eredmények

A vizsgált időszakban betegeink lá-tóélessége átlagosan közel egy sort,4,7 betűt (±5,2) javult (1. ábra).Az OCT-vel mért makulaödéma át-

lagosan 72,2 µm-t (±103,9) csök-kent (2. ábra).Az első évben betegeink átlagosan6,8 (±1,3) vizsgálaton jelentekmeg, amelyek során átlagban 4,8 in-jekciót kaptak (±1,1).

megBeszélés

Az EURETINA 2016-os ajánlásaalapján diabéteszes makulaödémakezelésére a korábban arany stan -dardank számító lézerkezelés márnem ajánlott kezelési mód, helyetteaz intravitreális anti-VEGF injekci-ók jelentik a korszerű, hatékony ke-zelést (12). Sajnos Magyarországona DME kezelésére törzskönyvezettanti-VEGF készítmények (Lucentis®,Eylea®) finanszírozása ebben az in-dikációban nem megoldott: a ned-ves AMD kezelésével ellentétbentételes finanszírozás nem áll ren-

118

Preliminary experiences in anti-veGf therapy for diabetic macular edema

1. ábra: betegeink kor-rigált látóélessége azintravitreális anti-veGf-kezelés előtt és egy-éves kezelés után

2. ábra: betegeink cent - rális makulavastagságaaz intra vit re ális anti-veGf-kezelés előtt ésegyéves kezelés után

delkezésre, csupán egyedi méltá-nyossági kérelem alapján, vagy abeteg által megvásárolt gyógyszer-rel végezhető szabályszerű kezelés.A bevaciuzmab (Avastin®) indikáci-ón túli alkalmazása a szakirodalomalapján a törzskönyvezett szerek-hez hasonló hatékony kezelést biz-tosít diabéteszes makulaödéma ese-tén is (10, 11). Az Országos Gyógy -szerészeti Intézethez benyújtott„off-label” kérelmeket a hatóságminden betegünk esetében jóvá-hagyta, a kezelést engedélyezte.Mivel az indikációban adhatógyógy szerek jelentős számú alkal-mazására nem volt lehetőségünk,ezért saját eredményeinket aLucentis® és az Eylea® törzskönyve-zési eljárást alátámasztó klinikaivizsgálatok, valamint a DRCR.net„T” jelű protokolljának eredményei-vel hasonlítottuk össze.A Lucentis® jelenlegi alkalmazásielőirata alapján az újrakezelés indi-kációja a beteg látóélessége és amakulaödéma mérete alapján azorvos döntése alapján kerül felállí-tásra (pro re nata, PRN adagolás), alátás maximális mértékű visszaté-réséig. Ezt az adagolási módot aRESTORE-vizsgálat eredményei tá-masztották alá: ebben a vizsgálat-ban a ranibizumab kezelésben ré-szesülő betegek látóélessége egy évalatt átlagosan 6,8 (±0,8) betűt ja-vult, a CRT 118,7 (±115,1) µm-relcsökkent, átlagosan évi 7,4 kezelésmellett (8). A lézerrel kezelt cso-portban a látásjavulás mértéke 0,9(±1,09) betű volt.Az Eylea® törzskönyvezési ikervizs-gálatai, a VISTA/VIVID során a be-tegek fixen 4, illetve 8 hetente kap-tak intravitreális aflibercept injekci-ót. Egyéves kezelés után a jelenlegielőirat szerinti módon, öthavontaadott injekció után 8 hetente kezeltcsoport látóélessége átlagosan 10,7(±9,3) betűt javult, a centrális ma-kulavastagság átlagosan 192,4(±149,9) µm-t csökkent, míg akontroll, lézerkezelésben részesülőcsoport látóélessége csupán 1,2(±10,7) betű javulást mutatott. Avizsgálat első évében a betegek átla-gosan évi 8,7 injekciót kaptak.

A National Eye Institue által támo-gatott DRCR.net Protokoll T jelűvizsgálatában a diabéteszes retino pa -thiában alkalmazott ranibi zu mab,aflibercept és bevacizumab haté-konyságát hasonlították össze. Egy -éves kezelés után az afliber ceptetkapó csoportban a látásjavulás átla-gosan 13, a ranibizumab injekciótkapó csoportban 11, míg a bevacizu -mab csoportjában 10 ETDRS-betűvolt. A centrális retinavastagságbanbekövetkező változást vizsgálva azaflibercept átlagosan 169 µm-rel, aranibizumab 147 µm-rel, a beva ci -zumab 101 µm-rel csökkentete amakulaödémát. (Az eredményeketstatisztikai módszerekkel elemezveaz aflibercept és bevacizumab hatásaközött szignifikáns különbség voltkimutatható, amely elsősorban arossz – 0,4 alatti – kiindulási látó-élességű betegek eredményeiből adó-dott.) A beadott injekciók átlagosszáma aflibercept esetében 9,4/év,ranibizumab esetében 9,7/év, beva -cizumab esetében 9,2/ év volt.Saját beteganyagunkban egy év be -vacizumab kezelés után 4,7 (±5,2)betű vízusjavulást, és 72,2 µm(±103,9) CRT-csökkenést tapasz-taltunk, átlagosan 4,8 injekció/évkezelési intenzitás mellett. Saját ésa három vizsgálat eredményeinekösszehasonlítását a 3., 4. és 5. ábramutatja.Látható, hogy a való életet

(„real life”) tükröző eredményeinkelmaradnak a klinikai vizsgálatoksorán alkalmazott anti-VEGF-keze-lések eredményeitől, a hátsó póluslézerkezelésénél azonban hatéko-nyabbnak bizonyult az intravit -reális be va cizumab alkalmazása. Akülönbség okaként elsősorban azalacsonyabb éves injekciószám va-lószínűsíthető. Diabéteszes maku-laödémában az interavitreális keze-lés finanszírozásának megoldása ésegyúttal az ellátó kapacitások bőví-tése segíthetne a jelenleginél jobbfunkcionális és morfológiai eredmé-nyek elérésében ebben az egyre nö-vekvő számú pácienst jelentő be-tegcsoportban.

119

diabéteszes makulaödéma miatt intravitreális anti-veGf kezelés tapasztalatai

3. ábra: a látóélességváltozásának összefog-lalása saját beteganya-gunk (PTe), valamint areSTore, a vIvId/vISTa és a drcr.netProtokoll T eredményeialapján, 1 éves kezeléstkövetően

5. ábra: az egy év alattbeadott intravitreális in-jekciók száma saját be-teganyagunkban (PTe),valamint a reSTore, avIvId/vISTa és a drcr.netProtokoll T vizsgálatokelső évében

4. ábra: a centrális re-tinavastagság (crT)változásának összefog-lalása saját beteganya-gunk (PTe), valamint areSTore, a vIvId/vISTa és a drcr.netProtokoll T eredményeialapján, 1 éves kezeléstkövetően

1. www.who.int/mediacentre/factsheets2. Ho AC, Scott IU, Kim SJ, et al. Anti-vascular endothelial growth factor

pharmacotherapy for diabetic macular edema: a report by theAmerican Academy of Ophthalmology Opthalmology 2012; 119(10):2179–88.

3. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifyingmechanism. Diabetes 2005; 54: 1615–1625.

4. Ehrlich R, Harris A, Ciulla TA, et al. Diabetic macular oedema:physical, physiological and molecular factors contribute to thispathological process. Acta Ophthalmol 2010; 94(7): 761–74.

5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms.ETDRS report number 11. Early Treatment Diabetic Retinopathy StudyResearch Group. Ophthalmology 1991 May; 98(5 Suppl) : 807–22.

6. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee,Haller JA, Qin H, Apte RS, Beck RR, Bressler NM, Browning DJ, DanisRP, Glassman AR, Googe JM, Kollman C, Lauer AK, Peters MA,Stockman ME. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macularedema and vitreomacular traction. Ophthalmology 2010 Jun;

117(6): 1087–1093.7. Nguyen QD and the RISE and RIDE Research Group. Ranibizumab for

diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials:RISE and RIDE. Ophthalmology 2012 Apr; 119(4): 789–801.

8. Mitchell P, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy orcombined with laser versus laser monotherapy for diabetic macularedema. Ophthalmology 2011 Apr; 118(4): 615–25.

9. Brown DM, et al. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema:100-Week Results From the VISTA and VIVID Studies. Ophthalmology2015 Oct; 122(10): 2044–52.

10. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A phase IIrandomized clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabeticmacular edema. Ophthalmology 2007 Oct; 114(10): 1860–7.

11. Cai S, et al. Aflibercept, bevacizumab or ranibizumab for diabeticmacular oedema: recent clinically relevant findings from DRCR.netProtocol T. Curr Opin Ophthalmol 2017 Nov; 28 (6): 636–643.

12. Schmidt-Erfurth U, et al. Guidelines for the Management of DiabeticMacular Edema by the European Society of Retina Specialists(EURETINA). Ophthalmologica 2017; 237 (4): 185–222.

Irodalom

levelezéSI címdr. Varsányi balázs, Pte szemészeti klinika, 7623 Pécs, rákóczi út 2.e-mail: [email protected]

Preliminary experiences in anti-veGf therapy for diabetic macular edema

Célkitűzés: multifokális chorioiditis esetének, kezelésének és kimenetelének bemutatása.a 40 éves férfi beteget 2014-ben bal oldali látásromlás miatt vizsgáltuk (V: 0,05). a bal szem látóélességcsökkenését heges makula magyarázta, jobb szemen ép státuszt találtunk. 2017 novemberében jelentkezettismét a beteg jobb szemének látásromlása miatt (V: 0,15). a jobb szemen a hátsó póluson több, kisebb sár-gás-fehéres életlen határú kerek képlet volt látható. fluoreszcein-angiográfia és oct-vizsgálat történt. aszemfenéki eltérést multifokális chorioiditisként diagnosztizáltuk a beteg szisztémás szteroidkezelésben ré-szesült, a subfoveális cnV miatt intravitreális VeGf-gátló injekciót kapott. a szemfenéki gyulladásos jelek, acnV membrán mérete, az ödéma csökkent, a beteg látóélessége javult (V: 0,8).

Case report of multifocal choroiditisAim: to report a case of multifocal choroiditis, its treatment and its outcome.a 40 year-old male patient had deterioration of vision on his left eye four years ago (bcVa: 0.05), which wascaused by the scarring of the macula. the right eye was normal at that time. in november 2017, the patienthas returned because of blurred vision of the right eye (bcVa: 0.15). funduscopy revealed multiple small,yellowish punctate lesions in the macula. fluorescein angiography and oct were also performed. Weestablished the diagnosis of multifocal choroiditis. beside systemic steroid therapy, the patient receivedintravitreal anti-VeGf injection because of the presence of subfoveal cnV. the inflammatory signs, the size ofcnV membrane and the oedema decreased, the vision of the right eye improved (bcVa: 0.4).

NaGy áGNeS dr., KölKedI zSófIa dr., HorváTH adrIeNN dr., bIró zSolT dr.

Multifokális chorioiditis esete.Esetismertetés

121


Bevezetés

A multifokális chorioiditis (MFC)és/vagy „punctate inner choro ido -pathy” (PIC) a fehérfolt-szindrómacsoportba tartozó szemfenéki elté-rés. Egyes szerzők megkülönbözte-tik a két kórképet a léziók nagysá-ga, elhelyezkedése, a kísérő uveitis,az eltérés kiújulása és a beteg élet-kora alapján (2, 3, 4, 5, 6). A kórképjellemző eltérése a re ti nális pig -mentepithelium és a külső retina-rétegek szintjében megjelenő gyul-ladás.

A multifokális chorioiditis leggyak-rabban kaukázusi, myop, 30-asélet éveiben járó nőbetegekben for-dul elő. Esetismertetésünkben egy40 éves férfi beteg mindkét szemétérintő elváltozást mutatunk be.

esetismertetés

A 40 éves férfi beteget 2014 márci-usában vizsgáltuk először a balszem több hónapja keletkezett lá-tásromlása miatt. Legjobb korrigáltlátóélessége jobb szemen 1.0, balszemen excentrikusan 0,05. Anam -

néziséből kiemelendő az 1999-benés 2001-ben kialakult, majd gyó -gyult bal oldali faciális paresise,amelyet infektív jellegűnek minősí-tettek. Mindkét szemét több alka-lommal érte tompa ütés thai-bokszedzés közben. 20 éve marihuána-fogyasztó. A jobb oldali ép szemfe-néki kép mellett bal szemen a ma-kulában kiterjedt, pigment egye -netlen heges elváltozást láttunk ap-róbb atrófiás területekkel (1. ábra).Szerológiai vérvétele (Toxoplasma,Toxocara, HIV, CMV, EBV, szifilisz,


KulcSSzavaK

KeywordS

multifokális chorioiditis, punctate inner choroidopathia, white spot szindróma,chorioidea neovaszkularizációs membrán, cnV

multifocal choroiditis, punctate inner choroidopathy, white spot syndrome,choroidal neovascular membrane, cnV

hepatitis) negatív eredményű volt,gyulladásos paraméterek nem mu-tattak eltérést.A beteg 2017 novemberében jelent-kezett ismét klinikánkon a jobbszem panaszai miatt: három heteészlelt látásromlást a látó szemén.Felvételét megelőzően hat héttelkorábban felsőlégúti infekciója zaj-lott. Jobb szem legjobb korrigált lá-tóélessége 0,15 volt. Fundus vizs gá -lat során a hátsó póluson több sár-gásfehér, életlen határú, változónagyságú foltot észleltünk. Bal sze-men a makulatáj atrófiás területek-kel tarkított elváltozása kiterjed-tebb volt, mint három évvel koráb-ban. Valószínűleg a bal szem gyul-ladásos folyamata az évek alatt reci-divált, de a beteg a bal szem rosszvízusa miatt ezt nem élte meg. Jobbszemen a nagyerek mentén elhe-

lyezkedő fehéres, részben pigmen -tálódást mutató léziók is korábbi fo-lyamatból származhattak (2. ábra).Fluoreszcein-angiográfiát végez-tünk (3. ábra). A korai artériás fá-zisban hipofluoreszcens foltokkéntjelentek meg az elváltozások, ame-lyek a késői fázisban hiperfluo -reszcens területekké váltak. Jellem -ző, hogy több lézió látható angio -grá fia során, mint amennyi fun -duszkópia alatt észlelhető. A felvé-teleken jól ábrázolódott a sub fo -veális klasszikus CNV-membrán.Az OCT-vizsgálat is igazolta a sub -fovealis CNV-membrán jelenlétét,amelyet ödéma kísért. A sárga lé -zióknak megfelelően nodularis el-változások ábrázolódtak, amelyekterületén átszakadt a pigment epi -thel (4. ábra).Ismételt szerológiai vérvizsgálatot

kértünk, amelyet a Histoplasmacapsulatum-szerológiával is kiegé-szítettünk. Emellett mellkas-rönt-genfelvételt készíttettünk a tuber-kulózis, illetve a sarcoidosis kizárá-sára. Infektológiai, neurológiai ésimmunológiai kivizsgálás történt.A beteg minden eredménye negatívvolt.A klinikai kép és az eredményekalapján multifokális chorioiditist di-agnosztizáltunk betegünknél. Aszemfenéki gyulladásos léziók mi -att nagy dózisú szteroidot adtunkintravénásan (napi 1000 mg Solu-Medrol), amelyet per os folytat-tunk 3 hétig csökkenő dózisban.A subfovealis CNV-membrán keze-lésére intravitreális VEGF-gátló in-jekciót kapott a beteg.A terápia hatására a szemfenékenlátható foltok kisebbekké és élesebb

122

case report of multifocal choroiditis

1. ábra: Szemfenéki kép 2014. márciusban

2. ábra: Szemfenéki kép 2017. novemberben

határúakká váltak, színűk kevésbéélénksárga lett. A CNV-membránellaposodott, az ödéma csökkent.2018 februárjában a visszatérőödéma miatt ismét VEGF-gátlóintravitreális injekciót adtunk.Az áprilisi ellenőrző vizsgálaton abeteg jobb szemén a legjobb korri-gált látóélesség 0,8 volt. Az éles ha-tárú sárga foltok egy része pig -mentálódást mutatott. A CNV-membrán inaktívvá vált (5. ábra).Az OCT-kép is a folyamat meg-nyugvását igazolja (6. ábra).

megBeszélés

A multifokális chorioiditis króni-kus, progresszív, kétoldali (legtöbb-ször aszimmetrikus), gyulladásoseredetű chorioretinopathia. Aszem fenéki képre a sárgásfehérkerek vagy ovális léziók hátsó pólu-son, peripapilláris régióban és a kö-zépperiférián való megjelenése jel-lemző. A hátsó póluson lévő foltok-ra jellemző lehet a vonalas, a nazá-lis területen a csomókba történő el-rendeződés. Számuk változó, nagy-ságuk 50 és 1000 mikron közöttváltozik. Akut szakban a retinális

pigment epithelium és a külső reti-narétegek érintettek, a chorioideanem. Nodularis léziók láthatóak aretinális pigmentepithelium alatt,amelyek szolid pigmentepithel-le-válást okoznak. A pigmentepithelátszakad, lehetővé téve a gyulladá-

sos infiltrátum subretinális térbe,illetve a külső retinarétegekbe tör-ténő átjutását. Az akut szakban el-ülső és hátsó uveitis kísérheti a kór-képet. Inaktív szakban a pigment -epithel-eleváció ellaposodik, de hó-napokig megmaradhat. Idővel az el-változások chorioretinális atrófiásheggel gyógyulnak, 2-3 év alatt éleshatárúak lesznek, pigmentálódnak.Egyes léziók heg nélkül szanálód-hatnak (4, 5, 6).Legtöbb esetben visszatér a chorio -retinális gyulladás. Recidíva eseténúj léziók jelenhetnek meg. Papilla -ödéma, ritkább esetben papilla-neo -vaszkularizáció alakulhat ki. Jelleg -zetes a peripapilláris subretinalisfibrosis „napkin ring” elnevezésűalakja. Előfordulhat makulaödéma,

123

multifokális chorioiditis esete

3. ábra: a korai felvételeken (a) hipofluoreszcens foltokként megjelenő elvál-tozások a késői fázisban (b) hiperfluoreszcens területekké válnak. Jól ábrázo-lódik a subfovelális cNv-membrán (c)

4. ábra: Subfovealis cNv a noduláris léziókkal

5. ábra: 2018. áprilisban jobb szem szemfenékiképe

a b c

1. Amer R, Lois N. Punctate Inner Choroidopathy. Surv Ophthalmol2011; 1: 36–53.

2. Debra A. Goldstein; Larry Ulanski II. Multifocal Choroiditis vs. PIC:Variations on a Theme? Review of Ophthalmology Jul 2004.

3. Essex RW, Wong J, Jampol LM, Dowler J, Bird AC. Idiopathic multifocalchoroiditis: A comment on present and past nomenclature. Retina2013; 33: 1–4.

4. Kedhar SR, Thorne JE, Wittenberg S, Dunn JP, Jabs DA. Multifocal

choroiditis with panuveitis and punctate inner choroidopathy:Comparison of clinical characteristics at presentation, Retina 2007;27: 1174–1179.

5. Tavallali A, Yannuzzi LA. Idiopathic multifocal choroiditis. J OphthalmicVis Rec 2016; 11: 429–32.

6. Mirza RG, Jampol LM. White spot syndromes and related diseases. In:Ryan SJ, editor. Retina 6th ed. New York: Elsevier; 2018. p.1516–1560.

Irodalom

levelezéSI címdr. nagy ágnes, 7624 Pécs, rákóczi út 2.e-mail: [email protected]

periphlebitis, a retinális erek beszű-külése (5, 6).A diagnózis felállításában, a beteg-ség nyomonkövetésében segítsé-günkre van a fluoreszcein-angio grá -fia és az OCT-vizsgálat eredménye(1, 6).A kórkép a következő tünetekkeljárhat: látóélesség csökkenése, torz-látás, úszkáló foltok észlelése,photophobia, scotomák. A látóéles-ség romlását a kísérő CNV-memb-rán vagy egy gyulladásos subfo -veális góc okozza. Aszimpto ma -tikus léziók kialakulása is előfordul.A multifokális chorioiditis etioló -

giája és patomechanizmusa nemtisztázott.A diagnózis felállításához ki kellzárnunk a hasonló szemfenéki meg-jelenéssel járó kórképeket: a fehér-folt-szindróma csoportba tartozóbetegségeket, a sympathiás oph -thal mopathiát, illetve egyes sziszté-más eredetű eltérésekkel megjelenőelváltozásokat. Az alábbi általánoskórképeket kell figyelembe ven-nünk: a fertőzéses eredetűek közüla POHS, a tuberkulózis, a szifilisz, atoxoplasmosis, a brucellosis ésegyes vírusos betegségek jönnekszóba; a nem fertőzéses eredetűek

csoportjából a sarcoidosis és egyébgranulomatosus betegségek (1, 2).A multifokális chorioiditis esetébena vizuális prognózis jó. A látóéles-ség csökkenését egy foveához közeligyulladásos lézió vagy subfovealisCNV membrán kialakulása okoz-hatja. Nincs általánosan elfogadottstandard terápiája, de az előbb fel-sorolt esetekben a szisztémás szte-roid-, esetleg immunszuppresszióskezelés válhat szükségessé. CNV-membrán jelenléte esetén VEGF-gátló gyógyszer intravitreális adásaajánlott (5, 6).

124

case report of multifocal choroiditis

6. ábra: 2018. áprilisi ocT-felvétel

Célkitűzés: a retinális pigmentepithel beszakadásának előfordulása és rizikófaktorainak leírása vasz -kularizált pigmenthám leválások esetében, különösen a VeGf-gátlóval kezelt betegeknél.Betegek és módszer: két betegünk esetében mutatjuk be a magas vaszkularizált Ped alakulását azintravitreális VeGf-gátló injekciók hatására.Eredmények: egy 77 éves nő magas vaszkularizált Ped-jének intravitreális VeGf-gátló kezelése során rPe-szakadás alakult ki már az első injekció adása után, de tovább kezeltük, a látásélessége stabil. a másik betegegy 63 éves férfi, akinek a magas vaszkularizált Ped-je 4 VeGf-gátló injekció után sem szakadt be és a beteg-ség aktivitása fokozatosan csökken a kezelés hatására.Következtetések: Vaszkularizált Ped-ek VeGf-gátló kezelése során rPe-beszakadások jöhetnek létre.magas rizikófaktort jelent a rPe beszakadására a kezdeti magas Ped és a Grade 1. fokozatú szakadás vagy apozitív gyűrű jel jelenléte. a látásélesség alakulása függ a rPe-beszakadások grading fokozatától.

Incidence of RPE tears during anti-VEGF therapy of vascularised PEDPurpose: to describe the spectrum and risk factors of pigment epithelial tears occurring in patients withvascularised pigment epithelial detachment treated by anti-VeGf injections.Methods: We describe 2 cases of high vascularised Ped, which were treated with intravitreal anti-VeGfinjections.Results: rPe tear developed after the first injection during the anti-VeGf therapy of a 77 years old womanwith high vascularised Ped. the therapy was continued the visual acuity of the patient remained stable. theother patient was a 63 years old man, whose high vascularised Ped was treated with 4 intravitreal anti-VeGfinjections. no rPe tear developed and the activity of the disease decreased gradually.Conclusion: rPe tears may develop during the course of anti-VeGf therapy for vascularised Ped. thebaseline high Ped and presence of a Grade 1 tear or positive ring sign are identified as high risk factors forsubsequent development of an rPe tear. the visual prognosis depends on the grade of the rPe tear.

HorváTH adrIeNN dr., KovácS JudIT dr.

A pigmenthám beszakadásának előfordulása vaszkularizált PED-ekVEGF-gátló kezelése kapcsán

125


Bevezetés

A retinális pigmentepithel-leválás(PED) a retinális pigmentepithel(RPE) és az alatta fekvő Bruch-membrán anatómiai szeparációját

jelenti. Különböző retinabetegsé-gek okozhatnak PED-et, mint pl.centrális szerózus chorioretino pa -thia, gyulladásos, neoplasztikus,iatrogén eredetű elváltozások, de

leggyakrabban időskori makula de -ge nerációban fordul elő (16). Gass1966-ban leírta, hogy a PED cho -rioidea neovaszkularizációval (CNV)társulhat (10).


KulcSSzavaK

KeywordS

pigmenthám-leválás, rPe-beszakadás, időskori makuladegeneráció, VeGf-gátló injekció

pigment epithelium detachment, rPe tear, age-related macular degeneration,anti-VeGf injection

A PED-eket feloszthatjuk druze -noid, szerózus és vaszkularizáltPED-ekre, illetve kevert formákra.Elkülönítésükben a fluoreszceinangiográfia (FLAG), indocianin zöldangiográfia (ICGA), fundus auto -fluo reszcencia (FAF) és a spectraldomain optikai koherencia tomo-gráfia (SD-OCT) segít. Az egyesformák patogenezise, lefolyása,prog nózisa és az optimális kezeléseeltérő, ezért fontos az elkülöníté-sük.A vaszkularizált PED tulajdonkép-pen a Gass által leírt (12) 1-es típu-sú CNV-t jelenti, ami közvetlenül aRPE alatt helyezkedik el és jól kö-rülhatárolt vagy szabálytalan alakúés magasságú PED-del jár. A PEDszélén szubretinális és intraretinálisexszudátum és szubretinális vérzésfordulhat elő. FLAG-on a korai fá-zisban minimális szabálytalan hi -perfluoreszcencia látszik, ami las-san fokozódik, a késői fázisbanstaining figyelhető meg. FAF-onnem lehet kimutatni a CNV-t. AzOCT-n a PED-nek megfelelően azRPE alatt egy hiperreflektív rétegjelzi a CNV jelenlétét (9).A vaszkularizált PED-ek természe-tes lefolyása során a RPE beszakad-hat, amit először Hoskin és munka-társai írtak le 1981-ben (14). AzRPE-beszakadás ebben az esetben10-12%-os valószínűséggel fordulelő, amit klinikai vizsgálatok bizo-nyítottak (2, 14, 18), de ez az aránymegnő 17%-ra a VEGF-gátló injek-ciók hatására, sőt >600 µm magas-ságú PED-ek esetében 15-30%-ra(19).A RPE-beszakadás helyét a színesfundus fotón egy jól látható hiper -pigmentált vonal jelzi, ahol az RPEvisszahajlott, közvetlenül melletteegy depigmentált terület látható apigmenthám nélkül maradt choroi -deának megfelelően. A FAF-on kife-jezetten csökkent autofluoresz cen -cia jelzi az RPE-sejtek lipofuszcinhiányát. Kis RPE-szakadások job-ban láthatók FAF-on, mint a színesfundus fotón. A FLAG-on blokkoltfluoreszcencia van a visszahajlottRPE-nek megfelelően és kifejezetthiperfluoreszcencia a csupasz cho -

ri oi dea területén. Az SD-OCT-n abeszakadás 3 része különíthető el.Az első résznél a külső retinaréte-gek normál szerkezetűek, a máso-dik részben van a pigmenthám-le-válás, ebben látható a hullámos,összehúzódott RPE, amit a CNVkontrakciója okoz. A visszahajlottRPE-hi perreflektivitást okoz és in-tenzív árnyékolást, ami elfedi achorioi deát. A harmadik résznél azRPE teljesen hiányzik és a neuro -szen zoros retina vékonyabbnak lát-szik (17).Sarraf és munkatársai (20) kialakítot-tak egy grading beosztást az RPE-beszakadásokra, ami segít a leírás-ban és a prognózis felállításában. Abeosztás a szakadásokat a vektorirányú leghosszabb lineáris átmérő-jük alapján osztályozza. A Grade 1esetében ez <200 µm, Grade 2-nél>200 µm, de <1 PD, Grade 3-nál>1 PD és nem érinti a fixációt,Grade 4 esetében >1 PD és a fixá -ciót érinti. A szakadások leggyak-rabban a temporális, különösen azinferotemporális kvadránsban for-dulnak elő. Minél magasabb fokoza-tú szakadásról van szó, annál rosz-szabb a látóélesség prognózisa.Minél alacsonyabb fokozatú a sza-kadás, annál valószínűbb, hogy akezelés hatására a szubretinális fo-lyadék csökkenni fog és kisebbeséllyel alakul ki hegesedés kezelés-sel vagy anélkül is.

módszer és

esetismertetés

Két betegünk esetében mutatjuk bea magas vaszkularizált PED alaku-lását az intravitreális VEGF-gátlóinjekciók hatására.

1. esetEgy 77 éves nőbeteg 2017 októberé-ben jelentkezett klinikánkon, jobbszemen kialakult néhány napos lá-tásromlás miatt. A látásromlás hát-terében vaszkularizált PED-et talál-tunk folyadékképződéssel és vér-zéssel kísérve (1. A, 1. B ábra). Abeteg a jobb szembe intravitreálisaflibercept (Eylea) injekciót kapott2 alkalommal. Az első injekció

utáni kontrollon észleltük az RPEGrade 4 beszakadását (2. A, 2. Bábra), amely látásromlással is járt(ETDRS 70 betűről 58 betűre rom-lott). Látásélessége azóta stabilanETDRS 59 betű, a szemfenéki képváltozatlan.

2. esetEgy 63 éves férfi beteg 2017 decem-berében jelentkezett klinikánkonnéhány hónapja jobb szemen ész-lelt torzlátás miatt. A panaszokat ajobb szemfenéken észlelt nagymé-retű vaszkularizált PED okozta(3. A, 3. B ábra). A beteg jobbszeme 2 alkalommal intravitreálisranibizumab (Lucentis), majd 2 al-kalommal aflibercept (Eylea) keze-lésben részesült, a szemfenéki fo-lyadék jelentősen csökkent, látás-élessége stabil, az RPE nem szakadtbe a kezelések hatására sem a 6 hó-napos követési idő alatt (4., 5., 6.ábra).

126

Incidence of rPe tears during anti-veGf therapy of vascularised Ped

1. a ábra: az 1. esetszemfenéki fotója (2017.10.19.), magas Ped amakulában, temporálisszélén kis cNv és vér-zés

1. b ábra: az 1. esetocT-felvétele (2017.10.19.), magas rPe-leválás, cNv, intrare -tinális és szubretinálisfolyadék

megBeszélés

Több munkacsoport is foglalkozottaz RPE beszakadásának előfordulá-sával, illetve hogyan befolyásoljaezt az intravitreális VEGF-gátlókadása. Chan és munkatársai (3), illet-ve Chiang és munkatársai (6) hason-lóan 17%-nak találták az RPE-be-

szakadások valószínűségét vaszku -la rizált PED-ek VEGF-gátló kezelé-se során, amely azt jelzi, hogy a ter-

mészetes lefolyás során kialakultRPE beszakadások 10-12%-os való-színűsége megnő a VEGF-gátlókhatására. Sarraf és munkatársai (19)végeztek első alkalommal pros -pektív vizsgálatot ranibizumabbalkezelt vaszkularizált PED-s betegekesetében, az RPE beszakadások14%-os valószínűséggel fordultakelő, ami nagyon hasonló az előbbemlített retrospektív tanulmányok-hoz. Ha emellett még a PED magas-sága >550 µm, akkor ez az arány14%-ról 31%-ra nő, sőt ha a FLAG-on a gyűrűjel is megfigyelhető (aPED szélén egy vékony hiper flu -oreszcens sáv), amelyet Sarraf ésmunkatársai írtak le (20), akkor 67%lesz az RPE-beszakadás esélye.Ugyanez a munkacsoport kialakí-tott egy grading beosztást az RPE-beszakadásokra, amely szintén be-

127

a pigmenthám beszakadásának előfordulása vaszkularizált Ped-ek kezelésekor

3. a ábra: a 2. esetszemfenéki fotója (2017.12.19.). Nagy méretűPed látható a makulá-ban nasalis szélén kiscNv-vel

6. ábra: a 2. eset szem - fenéki fotója (2018.06.26.) a 4 intra vit -reális veGf-gátló injek-ció után

3. b ábra: a 2. esetocT-felvétele (2017.12.19.). magas rPeleválás (823 µm), balszélén mechanikusszubretinális folyadék-kal, jobb oldalán cNv ill.intra- és szubretinálisfolyadékképződés

4. ábra: a 2. esetocT-felvétele (2018.03.06.) 2 intravitreálislucentis injekció után,a Ped magassága nemcsökkent, sőt növeke-dett (1018 µm), azödéma sem lett keve-sebb, ezért áttértünkintravitreális eylea in-jekció adására

5. ábra: a 2. esetocT-felvétele (2018.06.26.) 2 intravitreáliseylea injekció után. aPed még mindig ma -gas, a cNv által ter-melt folyadék felszívó-dott, az rPe nem sza-kadt be, a beteg látás-élessége stabil

2. a ábra: az 1. esetszemfenéki fotója (2017.12.12.) az első int -ravitrealis eylea injekcióután. egy jól láthatóhiperpigmentált vonaljelzi az rPe beszakadáshelyét, ahol az rPevisszahajlott, közvetle-nül mellette egy depig -mentált terület jelzi apigmenthám nélkül ma-radt chorioideát. Grade4 beszakadás

2. b ábra: az 1. esetocT-felvétele (2017.12.12.) az első intra -vitreális eylea injekcióután. az ocT-kép baloldalán jól látható apigmenthám-leválás ahullámos, összehúzó-dott rPe. a visszahaj-lott rPe intenzív árnyé-kolást okoz, ami elfedi achorioideát. az ocT-kép jobb oldalán az rPeteljesen hiányzik, nagymennyiségű szub reti -nális folyadék látható

folyásolja a VEGF-gátló kezelésekeredményességét. Grade 2 és 3 ese-tében a kezelések hatására látóéles-

ség javulás várható, Grade 4-nél vi-szont rossz a látóélesség prognózi-sa, további kezelésektől nem várha-tó javulás, bár az aktuális állapotfenntartása, további romlás elkerü-lése valószínűsíthető. Tehát azRPE-beszakadás nem kontrain di -kálja a további VEGF-gátló kezelé-seket.Az RPE-beszakadások patogenezi -sében több tényező is szerepetjátszhat. Bird és munkatársai (6) úgyvélik, hogy az RPE-beszakadás azRPE alatt felszaporodó folyadékmegnövekedett hidrosztatikus nyo-mása miatt alakul ki. Jelenleg a leg-elfogadottabb teória az, hogy a PEDhátsó felszínén a neovaszkula ri -zációs membrán tangenciális össze-húzódása okozza az RPE beszaka-dását, amely a VEGF-gátlók hatásá-ra gyorsabban bekövetkezhet. ACNV összehúzódása során az RPE-tmechanikai stressz éri 2 ellentéte-sen ható erő által. Egyrészt trakcióserő hat az RPE-re, ami a CNV kont-rakciójából adódik, másrészt adhe -zív erők hatnak azon az oldalon,ahol az RPE még az alapján fekszik.Ahogy fokozódik a CNV összehú-zódása, az RPE-sejtek közötti ana-tómiai kapcsolatok felszakadnak éskialakul a szakadás. A szakadásmindig a CNV-vel ellentétes olda-lon keletkezik (7. ábra).A VEGF-gátló kezelés felgyorsíthat-ja ezt a folyamatot. Általában azintravitreális kezelés megkezdéseután 1-3 hónappal következik be azRPE beszakadása (13). Széles körűirodalommal rendelkezünk bevaci -zu mab és ranibizumab kezelés so -

rán bekövetkezett RPE-beszakadá-sokkal kapcsolatban, viszont afli -bercepttel még kevés, főleg esetbe-mutatásos cikk jelent meg. Az afli -bercept erős VEGF-kötő képesség-gel rendelkezik (ranibizumabhozképest 140×), aminek a klinikai je-lentősége még nem ismert, de felte-hetően a CNV összehúzó hatásaerősebb a többi VEGF-gátlóhoz ké-pest.

következtetés

Nagyméretű vaszkularizált PEDesetében az RPE beszakadásánakvalószínűsége megnő a VEGF-gátlókezelések során a természetes lefo-lyáshoz képest, ezt a kezelésnél fi-gyelembe kell venni, de nem jelentiaz injekció adásának kontrain di -kációját. A látóélesség alakulásafügg az RPE-beszakadások gradingfokozatától. A magasabb fokozatúRPE-beszakadások esetében rosz-szabb a vizuális prognózis, ennekellenére a VEGF-gátló kezelés nemkontraindikált a Grade 4-es besza-kadások esetében sem, mivel a to-vábbi romlás elkerülése valószínű-síthető. A legtöbb retinaspecialistaazt ajánlja, hogy az RPE beszakadá-sa után is folytassuk a kezelést, haaktivitást látunk (intra- vagy szub -retinális folyadék jelenléte), mivel afunkcionális stabilitást jelentheti atovábbi VEGF-gátlók adása. To váb -bi tanulmányok szükségesek ahhoz,hogy eldöntsük, melyik VEGF-gátló szer a legmegfelelőbb a magasrizikójú PED-es betegeknek és mi-lyen kezelési sémát alkalmazzunk.

128

Incidence of rPe tears during anti-veGf therapy of vascularised Ped

7. ábra: az rPe besza-kadásának mechanizmu-sa. a: Ped alatta az ok-kult cNv-vel. b: a cNvösszehúzódása miatt 2ellentétes erő hat arPe-re, trakciós erők acNv irányából és ad -hezív erők a még fekvőrPe irányából. c: azrPe-sejtek közti anató-miai kapcsolatok felsza-kadnak és a cNv-vel el-lentétes oldalon a leváltés még fekvő rPe hatá-rán kialakul az rPe-sza-kadás

1. Carle MV, Chu TG, Dayani P, Tabandeh H, Troung N, Boyer DS. Tears ofthe retinal pigment epithelium during aflibercept therapy: PED andtreatment characteristics. J Clin Exp Ophthalmol 2014; 5: 373.doi:10.4172/2155-9570.1000373.

2. Casswell AG, Kohen D, Bird AC. Retinal pigment epithelialdetachments in the elderly: classification and outcome. Br JOphthalmol 1985; 69: 397–403.

3. Chan CK, Meyer CH, Gross JG, et al. Retinal pigment epithelial tearsafter intravitreal bevacizumab injection for neovascular age-relatedmacular degeneration. Retina 2007; 27: 541–551.

4. Chan CK, Ambraham P, Meyer CH, Kokame GT, Kaiser PK, Rauser ME,Gross JG, Nuthi AS, Lin SG, Daher NS. Optical coherence tomography-measured pigment epithelial detachment height as a predictor forretinal pigment epithelial tears associated with intravitrealbevacizumab injections. Retina 2010; 30: 203–211.

5. Chang LK, Sarraf D. Tears of retinal pigment epithelium: an oldproblem in a new era. Retina 2007; 27: 523–534.

6. Chiang A, Chang LK, Yu F, Sarraf D. Predictors of anti-VEGF-associated retinal pigment epithel tear using FA and OCT analysis.Retina 2008; 28: 1265–1269.

Irodalom

7. Clemens CR, Eter N. Retinal pigment epithelium tears: risk fasctors,mechanism and therapeutic monitoring. Ophthalmologica 2016; 235:1–9.

8. Coscas G, Koenig F, Soubrane G. The pretear characteristics of pigmentepithelial detachments. A study of 40 eyes. Arch Ophthalmol 1990;108: 1687–1693.

9. Coscas F, Coscas G, Souied E, et al. Optical coherence tomographyidentification of occult choroidal neovascularisation in age-relatedmacular degeneration. Am J Ophthalmol 2007; 144: 592–599.

10. Gass JD, Norton EW, Justice J Jr. Serous detachment of the retinal pig-ment epithelium. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1966; 70:990–1015.

11. Gass JD. Serous retinal pigment epithelial detachment with notch. Asign of occult choroidal neovascularisation. Retina 1984; 4: 205–220.

12. Gass JD. Biomicroscopic and histopathologic considerations regardingthe feasibility of surgical excision of subfoveal neovascular membranes.Am J Ophthalmol 1994; 118: 285–298.

13. Guber J, Praveen A, Saeed MU. Higher incidence of retinal pigmentepithelium tears after ranibizumab in neovascular age-related maculardegeneration with increasing pigment epithelium detachment height. BrJ Ophthalmol 2013; 97: 1486–1487.

14. Hartnett ME, Weiter JJ, Garsd A, Jalkh AE. Classification of retinal pig-ment epithelial detachments associated with drusen. Graefes Arch ClinExp Ophthalmol 1992; 230: 11–19.

15. Hoskin A, Bird AC, Sehmi K. Tears of detached retinal pigmentepithelium. Br J Ophthalmol 1981; 65: 417–422.

16. Mrejen S, Sarraf D, Mukkamala SK, Freund KB. Multimodal imaging ofpigment epithelial detachment. Retina 2013; 33: 1735–1762.

17. Nagiel A, Freund KB, Spaide RF, Munch IC, Larsen M, Sarraf D.Mechanism of retinal pigment epithelium tear formation followingintravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy revealed byspectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol2013; 156: 981–988.

18. Pauleikhoff D, Loffert D, Spital G, et al. Pigment epithelial detachment inthe elderly. Clinical differentiation, natural course and pathogenicimplications. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 533–538.

19. Sarraf D, Chan C, Rahimy E, Abraham P. Prospective evaluation of theincidence and risk factors for the development of RPE tears after high-and low-dose ranibizumab therapy. Retina 2013; 33: 1551–1557.

20. Sarraf D, Reddy S, Chiang A, et al. A new grading system for retinal pig-ment epithelial tears. Retina 2010; 30: 1039–1045.

a pigmenthám beszakadásának előfordulása vaszkularizált Ped-ek kezelésekor

levelezéSI címdr. Horváth adrienn,e-mail: [email protected]

Célkitűzés: egyre nő a szelektív lézer trabekuloplasztikával (slt) kezelt glaukómás betegek száma, így a kezelés ha-tékonyságára, biztonságosságára vonatkozó adatok mennyisége is növekszik. a kezdeti indikációk (PoaG, oHt) mel-lett egyre szélesebb körben újabb és újabb indikációkban gyűlnek a tapasztalatok.Módszer: az slt egy frekvencia kettőzött nd yaG-lézer, amely szelektíven a trabekuláris hálózat melanin sejtjeirehat, ezáltal a trabekuláris hálózat átjárhatóságát növeli, így csökkentve a szemnyomást. az slt a kezelt betegek kb.70-80%-ánál hatékony és kb. 20-25%-os szemnyomás-csökkenés érhető el vele. a módszer hatékony és ismétel-hető mivel nem okoz maradandó károsodást a trabekuláris hálózat többi részében. a szemnyomás-csökkenés ha-tékonysága idővel csökken így a rendszeres kontroll továbbra is fontos a kezelt betegeknél.Eredmények: közleményünkben áttekintjük az slt-kezelés technikáját, a hatékonyságot a különböző indikációkban,az ismételhetőséget és hosszú távú eredményeket.a Pécsi szemészeti klinika 2016 májusa óta rendelkezik slt-készülékkel, eddig 82 beteg kezelését végeztük el.klinikánkon a kezelési céljaink az alábbiak voltak: cseppmentesség elérése a beteg kérésére vagy rossz compliancemiatt, szemcsepp-intolerancia miatti terápiaváltás vagy fokozás, a meglévő kezelés melletti progresszió megállítá-sa, glaukóma ellenes műtét utáni kiegészítő terápia.Következtetések: az slt hatékonyan csökkenti a szemnyomást, és a szemnyomás fluktuációját. sikeresen alkal-mazható mind kezdeti, mind kiegészítő terápiaként a korai és az előrehaladott glaukómás betegek kezelésében is.biztonságos eljárás, nincs szisztémás mellékhatása és a lokális mellékhatások is enyhék és reverzibilisek. a saját ésirodalmi tapasztalatok növekedésével egyre pontosabban meg tudjuk határozni az slt helyét a glaukóma kezelésé-ben és egyre szélesedik azon indikációs kör, ahol bizonyítottan jó hatásfokkal alkalmazható a kezelés.

Widening indications of selective laser trabeculoplastyObjective: the number of glaucoma patients treated with selective laser trabeculoplasty (slt) is increasing, so theamount of data on the efficacy and safety of the treatment is also increasing. along with the initial indications(PoaG, oHt), there are emerging experiences for newer and newer indications.Method: slt is a frequency duplicated nd yaG laser device that selectively affects the melanin containing cells ofthe trabecular meshwork, thus increasing the outflow of the trabecular meshwork and reducing the intraocularpressure. slt treatment is approximately 70-80% effective and 20-25% reduction in eye pressure can beachieved with it. the method is effective and repeatable as it does not cause permanent damage in the trabecularmeshwork. the efficacy of decreasing intraocular pressure declines over time, so regular control remainsimportant for the patients treated.Results: the article reviews the technique of slt treatment, efficiency in different indications, repeatability, andlong-term effectiveness.the Pecs ophthalmology clinic has operating slt since may 2016 so far 83 patients have been treated. in our clinicthe treatment goals were as followed: stopping droplet at the patient's request or due to poor compliance,changing or increasing therapy for eye drop intolerance, decrease the progression of existing treatment, andadditions to the post-operative therapy.Conclusions: slt effectively reduces intraocular pressure and ioP fluctuation it can be successfully used both asan initial and a complementary therapy for early and advanced disease management. safe treatment, no systemicside effects, and the local side effects are mild and reversible. With the increase in experience, we can define thecorrect treatment mode more and more precisely and the range of indications that can be proven to be effectivein the treatment is widened.

Hámor aNdrea dr., TörKála reNáTa dr.

Szelektív lézer trabekuloplasztikaindikációs körének bővülésesaját tapasztalatok és a szakirodalom eredményeinek rövid áttekintése

130



KulcSSzavaK

KeywordS

szelektív lézer trabekuloplasztika, slt, melanin, lézer, glaukóma

selective laser trabeculoplasty, slt, melanin, laser, glaucoma

Bevezetés

A zöldhályog kezelésében a lokáli-san alkalmazott szemcseppek, lé-zertechnikák és műtétek egyarántfontos szerepet játszanak.A szelektív lézer trabekuloplasztika(SLT) mint terápiás lehetőség 1995óta elérhető és 2001 óta az FDA iselismeri hatékony kezelési mód-szernek. A szemnyomás-csökken-tés a glaukómás optikus neuropátiaterápiájának alappillére. A szelektívlézeres trabekuloplasztikát (SLT)manapság már széles körben alkal-mazzák erre a célra, mind kiegészí-tő mind elsődleges kezelésként. AzSLT egy 532 nm zöld villanófénnyelműködő, frekvencia duplázott NDYAG-lézer, amely kb. a betegek 60-75%-ánál minimum 20%-os intra -okuláris nyomás (IOP) csökkenéstokoz.A 2017 februárjában megjelenő, aglaukóma kezeléséről szóló leg-újabb szakmai irányelv „Az EmberiErőforrások Minisztériuma szak-mai irányelve” is megemlíti a keze-lést, mint hatékony glaukóma elle-nes terápiát (3). Az egyre szélesebbkörű tapasztalatok, az emelkedőesetszám és nyomokövetési idő le-hetővé teszik számunkra az SLT he-lyének mind pontosabb behatárolá-sát a terápiás szokásainkban.

saját tapasztalatok

az slt-kezeléssel

A Pécsi Szemészeti Klinika 2016májusa óta rendelkezik szelektívlézer trabekuloplasztika végzésérealkalmas OPTOYAG&SLT-készü-lékkel, amelyet a Canon Grouptagja, a szlovéniai OPTOTEK Medi -cal cég forgalmaz.

Klinikánkon 2016. május 1. és2018. május 30. közt 82 beteg 159szemén választottuk az SLT-eljá-rást a glaukóma kezelésében.Az 1. táblázatban bemutatjuk mi-lyen kezelési előzmények miattdöntöttünk az SLT-terápia mellett.A kezelt 82 beteg felénél, 42 esetbena kezelés oka az volt, hogy maximá-lis konzervatív terápia mellett semsikerült elérni a célszemnyomást.Ezekben az esetekben a kezelőorvosrészéről felmerült a kezelési elégte-lenség lehetősége, vagy a beteg nemvállalta a felajánlott műtéti keze-lést.11 beteg esetében a cseppmentes-ség elérése volt a cél. Közülük 7esetben a beteg kérésére történt akezelés, 3 esetben a kezelőorvosafeltételezte a kezelési elégtelenségetés egy esetben szinte mindencseppre kialakult intolerancia volt akezelés oka.Szemcsepp-intolerancia az általunkkezelt betegek több mint 1/3-ábanszerepelt az indikációk közt. Kö -

zülük 4 beteg nem kaphatott társ-betegség, általában asztma miattbéta-blokkolót így a további szem-nyomás csökkentésre az SLT-keze-lést választottuk.Mivel kevés BAK-mentes ható-anyagcsoport érhető el, 12 betegesetében a kezelés oka a jelenleg el-érhető BAK-mentes termékek ma-ximális terápiája mellett is tapasz-talható progresszió volt.9 esetben csak egy, vagy néhányterméket tudott intolerancia miattalkalmazni a beteg, emiatt válasz-tottuk az SLT-t a terápia kiegészí-tésére.Mint az irodalom is említi, trabe -kulectomia után is lehet még szem-nyomás-csökkenést elérni a szelek-tív lézer trabekuloplasztika alkal-mazásával, így 4 beteg esetében si-keresen alkalmaztuk ebben az indi-kációban is az eljárást.A betegek megoszlása a kezelésekszáma és a kezelt oldalak viszony-latában a 2. táblázatban látható.2016. és 2018 májusa közti 2 évben

131

widening indications of selective laser trabeculoplasty

1. táblázat: SlT okai, milyen kezelési előzményekmiatt döntöttünk az SlT-terápia mellett

SLT-kezelés indikációi Betegszám

1. cseppmentesség elérése 11

beteg kérése 7

kezelőorvos kérése kooperációs probléma miatt 3

szemcsepp-intolerancia minden hatóanyagra 1

2.szemcsepp-intolerancia 25

béta-blokkolót nem kaphat 4

maximális bak-mentes terápia mellett sem elért acélszemnyomás 12

intolerancia miatt csak néhány terméket tud használni 9

3.maximális konzervatív terápia ellenére is progresszió 42

4.trabekuletomia utáni kiegészítő terápia 4

2. táblázat: SlT-vel kezelt betegek megoszlása a kezelések száma és a kezeltoldalak számának viszonylatában

Összes beteg 1 kezelt 2 kezelt Összes kezelésszám

Betegszám % Betegszám % Betegszám % Kezelési alkalom száma %

kezelés 82 72 88% 10 12% 92

1 szem 21 26% 17 21% 4 5% 25 16%

2 szem 61 74% 55 67% 6 7% 134 84%

összes 82 100% 72 88% 10 12% 159 100%

összesen 92 alkalommal kezeltünkszelektív lézer trabekuloplasz tiká -val. 82 beteg 169 szemének a keze-lése történt, egy vagy két alkalom-mal.A betegek 88%-át kezeltük 1 alka-lommal és 12%-ánál ismételtükmeg a kezelést.55 beteg esetében végeztünk 1 alka-lommal 2 szemes kezelést, ez azösszkezelések 67%-a.17 betegnél 1 szemet kezeltünk 1alkalommal (21%).Több betegnél is előfordult, hogybár hatékony volt az első kezelés, dea megismétlése mellett döntöt-tünk, vagy a szemnyomás továbbicsökkentése céljából, vagy, mertcsökkent az első kezelés hatékony-sága. Erre a 2. kezelésre 4 betegnél 1szemen (5%) 6 betegnél 2 szemen(7%) volt szükség.Feldolgoztuk a betegek megoszlásáta glaukóma-típusok szerint is, azeredményeinket a 3. táblázatbanmutatjuk be.A legnagyobb csoport a nyitottzugú primer glaukómások, akik akezelt betegek 57%-át adják 47esettel, a pszeudoexfoliációs glau-kómások 15 beteggel a második leg-nagyobb csoport, ez a kezelt bete-gek 18%-a, és a részlegesen zártzugú glaukómások is szép számmalszerepelnek, 11 beteg, ami 13%-átjelenti a kezelteknek.Ha az összkezelési számot nézzük,akkor is hasonló arányokat kapunk.Nem találtunk jelentős különbsé-get a csoportok közt, a második be-avatkozás szükségességét illetően.A kis esetszámok miatt itt nem ele-

meztük külön, hogy 1 vagy 2 sze-men történt-e a kezelés.

saját kezelési stratégiánkBeteg előkészítése: pilocarpin-ti -molol csepp, érzéstelenítés, Gold -mann gonio tükör felhelyezése.Kezelt terület: 180-360° közt, a jólkezelhető terület, ahol elérhető atrabekuláris hálózat pigmentáltrésze. Itt 50-100 nem átfedő góc el-helyezése történik.Saját tapasztalatunk, hogy általá-ban 0,8-1,2 mJ energiaszintnél je-lent meg a buborék, amely a haté-kony energiaszintet jelzi.

lézerkezelés utáni terápiaKezelés után közvetlenül: fluoro -metholon csepp 1×, brinzolamidcsepp 1× a kezelt szembe.Otthonra nem adtunk plusz keze-lést.Kontrollvizsgálatokat 1 óra, 1 nap, 1hónap múlva végeztünk majd sze-mélyre szabottan folytattuk.

mellékhatásokJól tolerálható kezelés, komoly mel-lékhatás nem volt tapasztalható akezeléseink során az SLT-kezelésalatt és után. Mivel a kezelés utánpár perccel brinzolamid cseppet al-kalmazunk a betegeknél, a poszt -operatív IOP-tüske megjelenésétnem tapasztaltuk. A kezelés után 1órával nem volt IOP-emelkedés,másnapi szemnyomás-kontrollokesetében 4 alkalommal tapasztaltuka szemnyomás minimális emelkedé-sét, de egyik esetben sem volt 20-25Hgmm tartomány feletti az érték.

A 169 szem kezelése során az alábbimellékhatások jelentkeztek még:fájdalom a kezelés alatt 1 esetben,enyhe diszkomfortérzés kezelésután 13,6%-ban (23 esetben), mini-mális szivárgó vérzés 1 esetben, 5esetben minimális alakelem-áram-lás, amely kezelés nélkül is meg-szűnt.Saját tapasztalataink is alátámaszt-ják, hogy az SLT-kezeléssel haté-kony szemnyomáscsökkentés érhe-tő el, amely mértéke általában 20-30% közötti mértékű. Az általunkkezelt betegek kb. 2/3-ánál elértünka kívánt szemnyomáscsökkenést.10 betegnél a 2. kezelés esetében ishatékony volt a kezelés és továbbiszemnyomáscsökkenés volt elérhe-tő.

a szakirodalom

eredményeinek

rövid áttekintése

az slt történeteA trabekuloplasztikát mint lézeresszemnyomáscsökkentő módszertmár a 70-es évek végén elkezdtékalkalmazni a glaukóma kezelésé-ben. Wise és Witter 1979-ben ajánlot-ta először az argon lézeres tra be -kuloplasztikát (ALT) a glaukómá-ban a szemnyomás csökkentésére.A mérföldkőnek számító Glauco -ma Laser Trial (6) esetében összeha-sonlították 271 még kezeletlen pri-mer nyitott zugú glaukómás(POAG) beteg 2 szemének eredmé-nyeit. A terápia során az az egyikszemet ALT-vel a másikat 0,5%timolol szemcseppel kezelték és 2

132

Szelektív lézer trabekuloplasztika indikációs körének bővülése

3. táblázat: SlT-vel betegek megoszlása a glaukóma-típusok szerint

Összes indikáció 1 kezelt 2 kezelt Összes kezelésszám

Betegszám % Betegszám % Betegszám % Összes kezelésszám %

PoaG 47 57% 41 45% 6 7% 53 58%

PXG 15 18% 13 14% 2 2% 17 18%

Pigment glaukóma 5 6% 5 5% 0 0% 5 5%

sec. glaukóma 4 5% 3 3% 1 1% 5 5%

PacG 11 13% 10 11% 1 1% 12 13%

összes 82 100% 72 78% 10 11% 92 100%

évig nyomonkövették az eredmé-nyeket. A két kezelés hatékonyságaa visus és látótér változása szem-pontjából hasonlónak mutatkozott,így bizonyítást nyert, hogy a lézertrabekuloplasztika eredményes ke-zelési módszer a glaukómás bete-gek számára. Az ALT eredményes-sége mellett az idővel fokozatosancsökkenő terápiás hatása és mellék-hatásai miatt a kutatók tovább ke-resték a megfelelő lézeres megol-dást.1995-ben a Latina és Park szelektívlézert javasolt a trabekuloplasztikaelvégzéséhez.Dr. Latina, az SLT feltalálója azt állí-totta, hogy olyan módszert keres,amely csökkenti az IOP-t anélkül,hogy a trabekuláris hálózatot káro-sítaná. Az „SLT-vel nincs szövettanihőhatás” mondta. Az SLT kis lézer-energiát alkalmaz, amely a mela -nintartalmú sejtekben nyelődik el atrabekuláris hálózatban a szomszé-dos nem pigmentált sejtek vagystruktúrák károsodása nélkül. Afluenciaszint több ezerszer kisebb,mint az ALT esetében, és az impul-zus időtartama is jóval rövidebb (5).

slt hatásmechanizmusaAz SLT egy sejtszintű aktiválásimechanizmussal szelektív fototer -molízist indít el a melanint tartal-mazó sejtekben.Olyan rövid ideig hat, hogy nemképes sem termális károsodást, semkoagulációt okozni.Nem hegesít, így korlátlanul ismé-telhető. A feltételezett mechaniz-mus összetett, mechanikai, bioké-miai és celluláris hatás is jelentke-zik. A trabekuláris endothelsejtekfagocitózisra képesek, változatosmennyiségű melanint tartalmaz-nak. Ez a melanin abszorbeálja alézer energiáját, így szétesnek a sokpigmentet tartalmazó sejtek. AzSLT impulzus-időtartama (3 nano -se cundum) rövidebb, mint a mela -nin termikus relaxációs ideje, amiszelektív fototermolízist tesz lehe-tővé, amely megakadályozza a hő-elvezetést a környező nem pig -mentált képletek felé, így a környe-zet nem károsodik. A makrofágok

is aktiválódnak, amelyek a melaninszemcsék és szétesett sejtor ga nel -lumok eltakarítását végzik. A mak -rofágok stimulálják a citokineket(interleukin-1a, az interleukin-1ß,a tumor nekrózis-faktor és az in -terleukin) (8), amelyek hatására amitotikus aktivitás és porozitás nőés az extracelluláris mátrix reorga-nizációja megindul. A metallo pro -teinek indukciója miatt növekszikaz endothelréteg porozitása a tra -bekuláris hálózatban és a Schlemm-csatornában. Ezen folyamatok hatá-sára növekszik a trabekuláris háló-zat porozitása – javul az elfolyás.Az SLT bonyolult folyamatokatindít el, amelyeket még manapságis vizsgálnak. A Microarray elemzé-sek megerősítették, hogy az SLT fo-kozza és csökkenti is több száz génműködését, így a pontos hatásme-chanizmus még feltárásra vár (5).Szövettani elemzések bizonyítot-ták, hogy minimális a koagulációsés mechanikus károsodás a kezeléshatására (5).

alt-slt-lézer trabekuloplasz -tikák összehasonlításaAz argon lézer trabekuloplasztika(ALT) 514 nm-en működő argon lé-zert, míg a szelektív lézer trabe ku -loplasztika (SLT) 532 nm-es Q-kap-csolású, frekvencia-duplázott Nd-YAG-lézert használ. A trabeku lo -plasztikák során alkalmazott ener-giák eltérő mértékűek, míg az ALT400-600 mW energiát használ, ez -zel szemben az SLT ennek kb. a1/100 részét: 0,6-1,4mJ-t.A behatási időben még nagyobb kü-lönbség az SLT mindössze 3 nano -secundumig hat, ezzel szembenaz ALT 0,1 mp-ig az arány így1:100 000 000. Ezen energiakülönb-

ség az alapja annak, hogy míg azALT termális abszorpcióval hat, azSLT csak sejtszintű aktiválási me-chanizmust, fototermolízist indu-kál (4. táblázat).Az ALT hőhatása koagulálja a tra be -kuláris hálózatot, amely szövetizsugorodást vált ki, így növelve atrabekuláris hálózta átjárhatóságát.Ez a hatásmechanizmus perifériáselülső összenövések (PAS) kialaku-lását is eredményezhette.Így bár az ALT hatékony kezelésvolt az IOP-csökkentés szempont-jából, számos mellékhatást muta-tott, emiatt az egyre ritkábban ke-rült alkalmazásra. Mivel az SLT sze-lektíven célozza meg a pigmentáltTM-sejteket, és energiája csak azALT 1%-a, nincs szövettani hegese-dés vagy koagulációs trabekulárishálózat roncsolódás így ismételt ke-zelésekre van lehetőség (5).

indikációk

PRIMER NYITOTT ZUGÚ GLAU-KÓMA, OKULÁRIS HIPERTENZIÓKezdetben az SLT-t a primer nyi-tott zugú glaukóma (POAG) és oku-láris hipertenzió (OHT) kezeléséreajánlották és számos tanulmány-ban bizonyították a hatásosságát.Nagy terápiás potenciállal rendelke-zik mind kezdeti mind kiegészítőkezelésként alkalmazva. Egy nem-régiben készült tanulmány szerintaz SLT-t mind a korai mind az előre-haladott nyitott zugú glaukómá-ban vizsgálták, és sikeresnek tartot-ták (23).

PRIMER ZÁRT ZUGÚ GLAUKÓMAA kezdeti időszakban a klinikusoknem tekintették az SLT-t a zártzugú glaukómás betegek terápiás

133


4. táblázat: SlT- és alT-lézerek kezelési paramé-tereinek összehasonlítása

SLT ALT Arány

Gócszám 50-100 50 1:1

Gócátmérő 400 µm 50 µm 8:1 (terület 64:1)

energia 0,6-1,4 mJ 400-600 mW 1:100

behatási idő 3 nano sec.0,000000003 0,1 sec 1:100 000 000

lehetőségének, mivel a kezelés felté-telezi a trabekuláris hálózat látható-ságát a kezelés elvégzéséhez. A kö -zelmúltban végzett tanulmányokmegvizsgálták és bizonyították azSLT hatékonyságát és biztonságos-ságát azokban az esetekbe is ami-kor az elülső csarnokzug csak rész-ben volt nyitott és a kezelésre ezenterületek alkalmasak voltak (23).A primer nyitott és részlegesen zártzugú glaukómák mellett pszeudo -exfoliációs glaukómában, pigmentglaukómában, normotenzív glaukó-mában is hatékonyan alkalmazhatóaz SLT. Az utóbbi időben egyre többúj indikációt is vizsgálnak a haté-konyság szempontjából, így a szte-roid indukálta glaukóma, a juvenilisglaukóma, glaukóma ellenes műté-tek (deep sclerektomia, trabekulek -tomia) utáni IOP-emelkedés és aszilikonolaj miatti szemnyomás-fo-kozódás esetében is megfigyelésrekerült és ezen esetekben is haté-konynak bizonyult az SLT (8).Nem ajánlják az SLT-kezelést azalábbi esetekben: teljesen zárt zug,akut gyulladás, neovaszkulárisglaukóma, kiterjedt PAS, traumásglaukóma, kooperáció hiánya.

kezelésAz SLT-kezelés esetén az energia-szintre, gócszámra, vagy a lézeráltal kezelt terület nagyságáranincs egyértelmű nemzetközi szab-vány. Ami viszont mindig állandó agóc nagysága: 400 mikron és a keze-lés ideje 0,3 nanosecundum.Az energiatartomány elérhetőspektruma az SLT-lézer készülékek-kel 0,3-2,0 mJ, de a kezelések általá-ban a 0,4-1,4 mJ közötti tarto-mányban történnek (14).Kezdeti energiának a szakirodalom-ban 0,7-0,8 mJ energiaszintet aján-lanak, emelkedő energia-titrációval,0,1 mJ lépéssel, amíg a buborékkép-ződés meg nem jelenik. Ezt az ener-giaszintet a küszöbenergiának te-kintjük és itt vagy ez alatt 0,1 mJ-lal kezelünk. Minél pigmentáltabba zug, annál alacsonyabb energiaszükséges.Alkalmazott gócszám: 50-100 gócegymást nem átfedve (13).

SLT utáni posztoperatív kezelésszempontjából nincs konszenzus.Két randomizált klinikai vizsgálat-ban a beavatkozás után kezeletlen,illetve gyulladásgátló szemcseppek-kel (NSAID, szteroid) kezelt sze-mek összehasonlítása történt.Egyik tanulmány sem talált szigni-fikáns különbséget a gyulladásgátlóterápiával kezelt és nem kezelt be-tegek esetében sem a hatékonyságsem a posztoperatív mellékhatásoktekintetében (23).

mellékhatásokTöbb tanulmány is foglalkozik azSLT komplikációival. Az FDA en-gedéllyel végzett vizsgálatban120 beteg szoros nyomon köve -tése zajlott. A tapasztalt mellék-hatások az alábbiak voltak: enyheiritis 89%, fájdalom/kellemetlenérzés: 5%, hyperaemia 6%, IOP-emelkedés 5%. Több tanulmány-ban vizsgálták a tranziens IOP-tüske előfordulását az SLT után.Ezek többségében az IOP növeke-dését csak az SLT-beavatkozásnapján észlelték, gyógyszerekkelkönnyen kezelték, és nem jelen-tett hosszú távú komplikációt. Akezelt betegek 2-26,2%-ánál ta-pasztalták, és nagyobb valószínű-séggel jelent meg pigmentáltabbzugok esetében. Az irodalombanritkábban leírt mellékhatások:hy phaema, a makulaödéma, sza-ruhártya-ödéma, szaruhártya-gyul ladás és a refrakció átmenetimegváltozása. Perifériás elülsőösszenövés (PAS) kialakulásárólcsak két esetben számoltak be,mint az SLT szövődménye (8).2004-ben az SLT-egység még csakönmagában volt elérhető, de idővelmegjelent a kettős kombináció:YAG-lézerrel és napjainkban a 3-askombinációjú SLT-YAG-argon lézeris elérhető. A nem megfelelő lézerhasználata a kombinált gépek ese-tén extrém ritkán fordul elő csakgyakorlatlan kezelő esetében (8).Eredményeink részletes feldolgozá-sát hatékonyság, szemnyomás-csök kentés szempontjából 100beteg kezelésének elérésekor tervez-zük.

megBeszélés

Mivel saját tapasztalataink a szem -nyomáscsökkentés hatékonyságaszempontjából még nincsenekrészletesen feldolgozva, az irodalmieredményeket tekintjük át az aláb-bi részben.Számos tanulmány az SLT-t haté-kony kezelési módszernek találtamind kezdeti terápiaként, mindmár kezelt beteg kiegészítő terápiá-jaként. Az SLT azonban nem min-den beteg esetében hatékony, és azIOP-csökkentő hatása idővel csök-ken a legtöbb betegben. Dr. Lin ésmunkatársai szerint az SLT-vel ke-zelt betegek 80%-ánál hatásos a ke-zelés, és átlagosan 20-25%-kal csök-kenti az IOP-t (23).

slt – versus antiglaukómáscseppekTöbb nagy klinikai tanulmány ha-sonlította össze az SLT-t a glaukó-más szemcseppek hatékonyságával.Ezeknek a vizsgálatoknak a meta -analízise azt mutatta, hogy nemvolt statisztikailag szignifikáns kü-lönbség az IOP-csökkentésben azSLT és glaukómás cseppek közt.Dr. Katz által vezetett SLT/MEDpros pektív, randomizált vizsgálat-ban (9).69 primer nyitott zugú glaukómás(POAG) vagy okuláris hipertenziós(OHT) beteg 127 szemét rando -mizálták SLT és prosztaglandinana lóg kezelés tekintetében. Egyév alatt az SLT-vel kezelt szemek11%-a kapott további lézerkezelést,míg a prosztaglandin csoport 27%-a további gyógyszeres kezelést igé-nyelt. A kezelt csoportok közöttnem volt statisztikailag szignifi-káns különbség a hatékonyságban,szemnyo más csökkentésben.Nagar és munkatársai összehasonlí-tották a 90°, 180° és 360°-ban kezeltSLT-t 0,005% latanoproszt alkalma-zásával. POAG és okuláris hiper ten -ziós (OHT) betegekben 12 hónaputánkövetés után az alábbi eredmé-nyeket közölték: statisztikailag alatanoprostnál a sikerességi ará-nyok jobbak voltak, mint 90°-os és180°-os SLT-vel. Nem volt statiszti-

134


kailag szignifikáns különbség alatano prost sikerességében a 360°-os SLT-vel szemben képest.Az IOP-csökkentő hatás jobb volt a180°-os és 360°-os kezelés esetében,mint a 90°-os SLT-nél (18).

slt versus altTöbb mint 20 évvel ezelőtt a Glau -coma Laser Trial (GLT) (6) úgy ta-lálta, hogy az argon lézeres trabe -kuloplasztika (ALT) ugyanolyanhatékony volt, mint a gyógyszereskezelés az újonnan diagnosztizáltOAG terápiájára. „A GLT alapvetőüzenete hangos volt – a lézerek ész-szerű elsővonalbeli lehetőséget je-lentenek a glaukóma kezelésében”.Már 1996-ban Holló és munkatár-sai, 14 beteg esetében az ALT és aQ-kapcsolású, frekvencia-duplázottNd-YAG-lézer trabekuloplasztikaösszehasonlításával arra az ered-ményre jutottak, hogy eredményesalternatívát jelenthet a lézeres glau-kóma ellenes kezelésben az új mód-szer (7).Damji és munkatársai 1999-benmajd 2006-ban hosszabb távú ered-ményeket tettek közzé, amelybenrandomizált klinikai vizsgálatokazt mutatták, hogy az SLT és azALT hatékonyságában nem voltszignifikáns különbség (11).

Primer nyitott zugú glaukómaLatina és munkatársai 2002-ben tet-ték közzé, hogy az általuk végzettelső vizsgálatban 23,8%-os átlagosIOP-csökkenés mutatkozott 26 hé -ten belül egyetlen SLT-kezelés után(15). Schlote és munkatársai: SLT ha-tékonyságát mind a kezdeti mindaz előrehaladott nyitott zugú glau-kómában (OAG) vizsgálták. Ered -ményesnek tekintették azon esete-ket, amikor a kezelés több mint20%-kal csökkentette az IOP-t. Asikerességi arány ezen vizsgálatok-ban 63% volt a kezdeti és 59,1% azelőrehaladott OAG esetében. A ta-nulmány eredményei lehetővé te-szik a klinikusok számára, hogymegfontolják az SLT alkalmazásátmagasabb kockázatú invazív terápi-ák alternatívájaként az OAG előre-haladott szakaszaiban is (23).

Primer zárt zugú glaukómaAli Aljasim és munkatársai retrospek-tív elemzést végeztek az SLT haté-konyságának összehasonlításárapri mer zárt zug/primer zárt zugúglaukóma és primer nyitott zugúglaukóma esetében (PAC/PACG, 59szem) és POAG (59 szem), 10 és 11hónapos nyomonkövetés után. AzSLT-t sikeresnek itt is akkor tartot-ták, ha az IOP-csökkenés legalább20% volt. Az eredmény a PAC/PACG-csoportban 84,7% volt, és aklinikai eredmények hasonlóak vol-tak a POAG-csoportban (23).

normotenzív glaukóma (ntG)Bizonyítékok állnak rendelkezésrearra vonatkozóan, hogy az SLT-nekjelentős szemnyomáscsökkentő ha-tása lehet az NTG-ben szenvedő be-tegeknél, bár az IOP kisebb abszolútcsökkenésével jár a kezelés, mint azemelkedett szemnyomással járóformáknál.Lee munkatársaival két prospektívvizsgálatot végzett, amelyben az át-lagos IOP-csökkenés 12 hónapos kö-vetés után 14,7%, 24 hónapos köve-tés után 11,5% volt és 41,1%-kalcsökkent a glaukóma ellenes gyógy-szerek használatának szükségességea kezelés előtti szinthez képest (16).Tojo és munkatársai prospektíven ele-meztek 10 NTG-s beteget, akiket360 fokos SLT-vel kezeltek. Háromhónap alatt az IOP szignifikánsancsökkent 13,5±2,5 Hgmm kiindu-lási értékről 11,3±2,4 Hgmm-re. AzIOP napi ingadozásának tartomá-nya nem változott szignifikánsan anappali periódus vagy a teljes 24órás időszak alatt, de az éjszakaiidőszakban az IOP-ingadozás tarto-mánya szignifikánsan csökkent.Ez azt sugallja, hogy az SLT csök-kentheti az éjszakai IOP-ingadozá-sokat (19).Nagar és munkatársai a SLT-vel ke-zelt NTG-betegek 50%-ánál elérteaz IOP fluktuációjának legalább50%-os csökkenését (18).Kóthy és munkatársai is az IOP napifluktuáció legalább 20%-os csökke-nését találták az általuk vizsgált 13NTG-s beteg 26 szemén az SLT-ke-zelés után (12).

másodlagos glaukómákPSZEUDOEXFOLIÁCIÓS GLAUKÓMAMiraftabi és munkatársai tanulmá-nyozták az SLT hatékonysági ered-ményeit pszeudoexfoliációs glau-kómában (XFG) szemben a POAG-vel. A 6 és 12 hónapos kezelés utániIOP-csökkenés 20% feletti volt egy-aránt mindkét csoportban (23).Lindegger és munkatársai nagyszabá-sú retrospektív áttekintést készí-tettek 394 szemről, amelyek külön-böző típusú glaukómában szenved-tek. A vizsgálatban 94 szem voltpszeudoexfoliációs szindrómás (XFG).Az SLT-t követő 12 hónapban apszeudoexfoliációs glaukómás sze-mekben a nem pszeudo exfoliá ció -sokhoz (POAG, NTG, pigment glau-kómás) képest jobb IOP-csökkenésmutatkozott (23).

EGYÉB MÁSODLAGOS GLAUKÓMÁKTokuda és munkatársai 41 beteg SLT-vel kezelt 46 szemét vizsgálták 12hónapos nyomonkövetéssel. A be-tegek közt 10 szteroid indukáltglaukóma, 16 POAG, 10 pszeudo -exfoliációs és 10 kevert glaukómásvolt. Az eredményeik azt mutatják,hogy az SLT hatékonyan csökkentiaz IOP-t szteroid indukálta glaukó-mában szenvedő betegeknél is (20).Zhang és munkatársai: 42 szemre vo-natkozó retrospektív vizsgálata aztmutatta, hogy az SLT hatékonylehet a szilikonolaj által indukáltglaukóma kezelésében. 12 hónaposkövetés után a szemek 59,5%-a el-érte 20% feletti IOP-csökkentéstanélkül, hogy gyógyszereket vagytovábbi lézeres beavatkozást vagyműtéteket igényelt volna. Az átla-gos IOP-csökkenés 20,3% volt (23).Két kisebb tanulmányban Sluch ésZhang és munkatársai az SLT jóté-kony hatását tapasztalta filtrációsműtétet követően is. Nagyobb, hosz-szabb távú követéses vizsgálatokravan szükség ahhoz, hogy tisztáznilehessen az SLT pontos szerepét aglaukómaellenes műtétek után.

Hatékonyságot befolyásoló tényezőkA siker legerősebb előre jelzője a ki-indulási (pre-SLT-s) szemnyomás.

135


A magasabb kiindulási IOP jó korre-lált a legalább 20%-os IOP-csökke-néssel, 12 hónappal az SLT után.A fokozott pigmentációjú trabe ku -láris hálózatok szignifikáns össze-függést mutatnak az SLT hatékony-ságával és bár az IOP abszolút csök-kenése kisebb volt az alacsony pig-mentációjú betegeknél, ez a csökke-nés továbbra is klinikailag szignifi-káns, így az enyhébben pigmentálttrabekuláris hálózatú betegeknél ishatékony alternatíva az SLT aszem nyomás csökkentésére (22).Nem találták szignifikáns különb-séget az IOP csökkentő hatásban azalábbi tényezők esetében: kor, nem,faj, korábbi ALT, myopia, magas vér-nyomás, cukorbetegség, glaukómacsaládtörténete, egyidejű antiglau -kómás szemcseppek típusa, látás-élesség, központi szaruhártya-vas-tagság.Prosztaglandinnal kezelt betegekesetében felmerült, hogy az SLT ke-vésbé lehet hatékony mivel a PG ésSLT hatására hasonló változásokalakulnak ki a trabekuláris hálózat-ban és így a két kezelési módszerversenyezhet egymással. Ezt a felte-vést egyértelműen nem sikerült iga-zolni, a klinikai vizsgálatok ellent-mondóak (17).A 360 fokos SLT-kezelés a 90 fokbantörténthez képest szignifikánsanhatékonyabbnak bizonyult.

az slt hosszú távú hatékonyságaBovell és munkatársai az SLT haté-konyságának változását figyelték.Az első évben 71%-os sikerességgelindult, 2. évben ez 52%-ra csök-kent, 3. évben 44%, 5 év után 25%-ot találtak. Lai és munkatársai ennéljobb eredményeket rögzítettek: SLTután 1 évvel 97% sikerességi arányt,5 évvel 72%-ot találtak, de itt asiker meghatározása a 21 Hgmmalatti IOP volt (4). További hosszútávú vizsgálatokra van szükség an -nak bizonyításához, hogy az SLT

megismétlésével a célszemnyo másévtizedeken át fenntartható-e?

ismételt slt-kezelések hatékonyságaMivel az SLT minimális szerkezetiváltozást okoz a trabekuláris háló-zatban, az ismételt kezelés haté-kony lehet azoknál a betegeknél,akik további IOP-csökkentést igé-nyelnek.Az ismételt SLT hatékonyságát tá-mogató bizonyítékok száma növek-szik.Több vizsgálat kimutatta, hogymind az eredeti, mind az ismétlődőSLT után az átlagos IOP szignifi-kánsan csökkent a kiindulási IOP-tól, bár az IOP-csökkentés nagysá-gában és az ismételt SLT sikerességiarányában eltérés volt a különbözőtanulmányokban.Ayala és munkatársai és Khouri ésmunkatársai a kezelés ismétléséneksikerességét vizsgálták és azt talál-ták, hogy az utókezelés az elsődle-ges kezeléshez hasonló IOP-csök-kentő hatást eredményezhet (2).Számos retrospektív vizsgálat iga-zolta az SLT-vel történő ismételtkezelés IOP-csökkentő hatását,még az elsődleges kezelés meghiú-sulása esetén is, így az ismételt SLT-kezelés olyan betegeknél is mérle-gelhető, akik csak szerény választadtak a kezdeti SLT-terápiára (10).

következtetések

Az SLT bizonyított hatékonyságúantiglaukómás lézerkezelés.2001 óta az FDA is elfogadta haté-kony kezelésnek, így már több mint15 éves tapasztalat van vele (1).Fokozatosan emelkedik az SLT-velkezelt betegek száma és az SLT-ke-zelések aránya is a többi glaukómaellenes kezelési lehetőség között.A kezelés csökkenti a szemnyo-mást, és az IOP fluktuációját. Sike -resen alkalmazható mind kezdeti,mind kiegészítő terápiaként a korai

és az előrehaladott betegségek keze-lésében is.Biztonságos kezelés, nincs sziszté-más mellékhatása és a lokális mel-lékhatások is enyhék és reverzibili-sek. Mivel szelektíven és specifiku-san a trabekuláris hálózat melaninpigmentjein hat, ezáltal nem okozkárosodást a trabekuláris hálózat-ban. Emiatt ismételhető és bizonyí-tottan további szemnyomás csök -kenést lehet elérni az ismételt keze-léssel.A tapasztalatok növekedésével egy repontosabban meg tudjuk határoznia megfelelő kezelési módot és egyreszélesedik azon indikációs kör, aholbizonyítottan jó hatásfokkal alkal-mazható az SLT. Jó életminőségetbiztosíthat a szemcseppes kezelésekalternatívájaként. A lézerkezeléshosszú távú hatású szemben aszemcsepp terápiával, amely min-den napi elfoglaltságot jelent a betegszámára. Lézerke zelés sel, a csepp to-xicitással járó mellékhatások is elke-rülhetők. Mivel a kezelés körülbelüla betegek 25 százalékánál nem haté-kony, és idővel a szemnyomás -csökkentő hatás is csökkenhet, to-vábbra is rendszeres kezelést, ellen-őrzést igényelnek a betegek. SLTköltséghatékony módszer akár el-sődleges terápiaként is.Bár az SLT beszerzése kezdetbennagy költségű beruházás, idővel és abetegszám növekedésével egyreköltséghatékonyabbá válik. Mivel aglaukómások száma fokozatosanemelkedik, a költséghatékonyságegyre fontosabb szemponttá válik.Az egészségügyi ellátás gazdaságiterhe világméretű kérdéssé vált, és aköltséghatékony ellátás biztosításama már komoly közegészségügyifeladat.Célkitűzéseink a jövőben: az eset-számok növekedésével a tapasztala-tok gyűjtésé, hatékonysági adatokpontos feldolgozása, a kezelésminél pontosabb helyének és idejé-nek meghatározása.

136


1. Arora KS, Robin AL, Corcoran KJ, Corcoran SL, Ramulu PY. Use ofvarious glaucoma surgeries and procedures in medicare beneficiariesfrom 1994 to 2012. Ophthalmology 2015; 122: 1615–1624.

2. Ayala M. Intraocular pressure reduction after initial failure ofselective laser trabeculoplasty (SLT). Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2014; 252: 315–320.

3. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve a glaucomakezeléséről – 2017. EüK. 3. szám közlemény 11.

4. Bovell AM, Damji KF, Hodge WG, Rock WJ, Buhrmann RR, Pan YI. Longterm effects on the lowering of intraocular pressure: selective laseror argon laser trabeculoplasty? Can J Ophthalmol 2011; 46:408–13. – stand now cikk

5. Dov. B Kagan, Nathan S Gorfinkel, Cindy ML Hutnik MD PhD. ReviewMechanisms of selective laser trabeculoplasty: a review. Clinical andExperimental Ophthalmology 2014; 42: 675–681.

6. Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser Trial (GLT)and glaucoma laser trial follow-up study: 7. Results. Am J Ophthalmol1995 Dec; 120(6): 718–31.

7. Holló G. Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty. Aprospective, comparative clinical and morphological study. ActaOphthalmol Scand 1996; 74(2): 126–131.

8. Song J. Complications of selective laser trabeculoplasty: a review,Clin Ophthalmol 2016; 10: 137–143.

9. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, et al. SLT/Med StudyGroup: Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy asinitial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. JGlaucoma 2012 Sep; 21(7): 460–8.

10. Khouri AS, Lin J, Berezina TL, et al. Repeat selective laser trabecu -loplasty can be effective in eyes with initial modest response. MiddleEast Afr J Ophthalmol 2014; 21: 205–209.

11. Damji KF, Bovell AM, Hodge WG, et al. Selective laser trabeculoplastyversus argon laser trabeculoplasty: results from a 1 year randomisedclinical trial. Br J Ophthalmol 2006 Dec; 90(12): 1490–1494.

12. Kóthy P, Tóth M, Holló G. Influence of selective laser trabeculoplastyon 24-hour diurnal intraocular pressure fluctuation in primary open-angle glaucoma: a pilot study. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010

May-Jun; 41(3): 342–7.13. Latina MA, de Leon JM. Selective laser trabeculoplasty. Ophthalmol

Clin North Am 2005; 18(3): 409–419.14. Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells:

in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res1995; 60: 359–371.

15. Latina MA, Tumbocon JA. Selective laser trabeculoplasty: a newtreatment option for open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol2002 Apr; 13(2): 94–6.

16. Lee JW, Shum JJ, Chan JC, Lai JS. Two-year clinical results afterselective laser trabeculoplasty for normal tension glaucoma.Medicine (Baltimore) 2015; 94(24).

17. Martow E, Hutnik CM, Mao A. SLT and adjunctive medical therapy: aprediction rule analysis. J Glaucoma 2011; 20: 266–270.

18. Nagar M, Luhishi E, Shah N. Intraocular pressure control and fluc -tuation: the effect of treatment with selective laser trabeculoplasty.Br J Ophthalmol 2009; 93: 497–501. – SLT versus other

19. The Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol 1995;20(6): 718–731.

20. Tojo N, Oka M, Miyakoshi A, et al. Comparison of fluctuations of intra -ocular pressure before and after selective laser trabeculoplasty innormal-tension glaucoma patients. J Glaucoma 2014; 23:e138–e143.

21. Tokuda N, Inoue J, Yamazaki I, et al. Effects of selective laser tra -beculoplasty treatment in steroid-induced glaucoma [in Japanese].Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2012; 116: 751–757.

22. Wasyluk JT, Piekarniak-Wozniak A, Grabska-Liberek I, et al. Thehypotensive effect of selective laser trabeculoplasty depending oniridocorneal angle pigmentation in primary open angle glaucomapatients. Arch Med Sci 2014; 10: 306–308.

23. Yujia Zhou, Ahmad A. Aref: A Review of Selective Laser Trabeculo -plasty: Recent Findings and Current Perspectives Ophthalmol Ther2017 Jun; 6(1): 19–32.

24. Zhang M, Li B, Wang J, Liu W, Sun Y, Wu X. Clinical results of selectivelaser trabeculoplasty in silicone oil-induced secondary glaucoma.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252(6): 983–987.

Irodalom

levelezéSI címdr. Hámor andreae-mail: [email protected]

137


Látogasson el a Magyar Szemorvostársaság online oldalára, ahol a nyomtatásban megjelent

cikkek mellett bővebb tartalmat talál!

Friss, aktuális társasági hírek Szakmai újdonságok

Videóinterjúk hazai és külföldi szaktekintélyekkel Beszámolókhazai és nemzetközi kongresszusokról Tudományos cikkek

Továbbképzések A folyóiratban megjelent cikkek bővített, interaktív tartalmakkal

RegiSzTRációT köVeTően RendSzeReS

Online híRleVélBen éRTeSülheT A FRiSS TARTAlmAkRól.

www.szemorvostarsasag.hu

az idiopátiás makuláris teleangiectasia kettes típusa (perifoveális teleangiectasia) rendszerint kétoldali, mind-két nemet egyenlő arányban érintő neurodegeneratív megbetegedés másodlagos vaszkuláris érintettséggel.Jellegzetes szemfenéki elváltozás az ideghártya transzparenciájának csökkenése, apró tágult erek,pigmentegyenetlenség, az esetek egy részében érújdonképződés jelenléte. esetismertetésünk során bemu-tatjuk optikai koherencia tomográfiával (oct) és optikai koherencia tomográfia angiográfiával (octa) készültfelvételeken látható elváltozásokat a betegség nonproliferatív és proliferatív formájában. rámutatunk, hogy azocta, mint noninvazív képalkotó eljárás, alkalmas lehet az invazív fluoreszcein-angiográfia kiváltására.

The importance of optical coherence tomography-angiography in the examination of idiopathicmacular teleangiectasia type 2. Case reportidiopathic macular teleangiectasia type 2 (perifoveal teleangiectasia) is a gender independent, bilateralneurodegenerative disease with secondary vascular pathology. the main characteristics on the fundusinclude loss of retinal transparency, small teleangiectatic vessels, retinal pigmentary changes, in some casesneovascularisation. in this case report we demonstrate the lesions on optical coherence tomography (oct)and on optical coherence tomography angiography (octa) in case of non-proliferative and proliferative stages.octa may be a suitable diagnostic method as an exchange for the invasive fluorescein angiography.

KölKedI zSófIa dr., HorváTH adrIeNN dr.

Optikai koherencia tomográfiaangiográfia jelentősége idiopátiásmakuláris teleangiectasia kettes típusa esetén. Esetismertetés

138


Bevezetés

Az idiopátiás juxtafoveoláris reti -ná lis teleangiectásiát 1968-banGass írta le először (1), majd 1993-ban Gass és Blodi módosította aklasszifikációt (2). Yannuzzi 2006-ban a klinikai, a fluoreszcein-an -giográfiás és az optikai koherenciatomográfiás (OCT) kép alapjánegyszerűsítette a beosztást. E sze-rint az idiopátiás makuláris tele -angiectásiának három típusát kü-lönböztetjük meg.

Az egyes típus az aneurizmálisteleangiectasia, jellemzően egyol-dali, főként férfiakat érint.A kettes típus a perifovealis tele -angiectasia, ez a leggyakrabban elő-forduló forma. A hármas típus azokkluzív teleangiectasia (3).Az idiopátiás makuláris telean -gie c tasia kettes típusa rendsze-rint kétoldali, mindkét nemetegyenlő arányban érintő, prime-ren neuro de generatív megbetege-dés másodlagos vaszkuláris érin-

tettséggel (4). Megjelenése az ese-tek többségében az 5-6. évtizedközé esik.Jellegzetes szemfenéki elváltozásaz ideghártya szürkés transzparen-cia-csökkenése, tágult kapillárisok,felszínes kristályos lerakódások éspigmentegyenetlenség jelenléte.Kezdetben tipikusan a temporalisjuxtafovealis régió érintett, majd abetegség progressziója során az el-változás körkörösen kiterjed afovea körül (3, 4, 5). Meg külön -


KulcSSzavaK

KeywordS

optikai koherencia tomográfia, optikai koherencia tomográfia-angiográfia,idiopátiás makuláris teleangiectasia, neovaszkularizáció

optical coherence tomography, optical coherence tomography angiography,idiopathic macular teleangiectasia, neovascularisation

böztetünk nonproliferatív és szub -retinális érújdonképződéssel járóproliferatív formát. Az érújdon kép -ződés jellemzően a makula tempo-rális részén alakul ki (3).

esetismertetés

Klinikánkon 2012-ben jelentkezettjobb oldali látásromással egy akkor47 éves nőbeteg. Szemészeti vizsgá-latakor a panaszok hátterében idio -pátiás makuláris teleangiectasiakettes típusának talaján kialakultérújdonképződést találtunk a jobboldalon (1. ábra), a bal szemenneovaszkularizáció nem volt jelen(2. ábra). ETDRS táblával vizsgáltlátóélessége a jobb szemen 44 (0,16),a bal szemen 82 betű (0,8) volt.Négy, egymást követő hónapbanadott intravitrealis VEGF-gátló injek-ció hatására az érújdonkép ződésesmembrán inaktívvá vált, az ödémafelszívódott (3. ábra), a kezelt szemlátóélessége 73 (0,5) betűre javult.A 2017. szeptemberi kontrollvizs-gálat során panaszt nem okozósubretinalis folyadék megjelenésétészleltük a bal oldalon (4. ábra), ajobb szemről készült OCT-felvéte-len sem intra-, sem subretinalis fo-lyadékot nem észleltünk, a CNVmembrán inaktív maradt.

Topcon DRI Triton OCT készülék-kel OCTA-felvételeket készítettünkmindkét szemről.A jobb szemről készült, felszínes ésmély kapilláris plexust ábrázolóOCTA-felvételen jól láthatók vol-tak a perifovealis mikrovaszkulárisabnormalitások, a fokális értágula-tok. A retina mély rétegében és achoriocapillaris rétegben a klinikai-lag inaktív neovaszkuláris memb-

ránban vérátáramlást detektáltunk(5. ábra). A bal szemről készült fel-vételeken érújdonképződés egyikrétegben sem volt látható, a beteg-ségre jellemző perifovealis mikro -vaszkuláris elváltozások voltakjelen (6. ábra).A jobb oldali érújdonképződésesmembrán fluoreszcein-angiográfiásvizsgálat során is inakatívnak bizo-nyult. Az OCTA-felvételeken is lá-tott perifovealis kapilláris tágulato-kat és az elváltozásoknak megfele-lően festékszivárgást láttunk mind-két oldalon (7. ábra).A bal szemen a subretinalis folya-dék spontán felszívódott, a jobbszemen a VEGF-gátló kezelés is-métlésére eddig nem volt szükség.Az OCT-vel történt nyomon köve -tés során látható, hogy az intra re -tinális cisztoid űrök mérete nőtt ajobban látó bal szemen (8. ábra), je-lenleg a jobb szem látóélessége 70(0,5), a bal szemé 78 betű (0,625).

megBeszélés

Az idiopátiás makuláris teleangiec -tasia kettes típusa ideális betegségaz OCT-vel és OCTA-val történőnyomon követésre.A kezdeti mikrovaszkuláris elválto-zások a makula temporalis részén amély kapilláris plexust érintik,majd körbe veszik a foveát és idővel

139

The importance of optical coherence tomography-angiography

2. ábra: a bal szemről készül ocT-felvételenhiporeflektív cisztoid űr látható

3. ábra: a jobb szemről készült ocT-felvételen azanti-veGf-kezelés hatására inaktívvá vált érújdon -képződéses membrán és a betegségre jellemzőlamelláris ciszták láthatók

4. ábra: a bal szemről készült ocT-képensubretinális folyadék és cisztoid űrök láthatók

1. ábra: az ocT-felvételen a jobb szem látásrom-lását okozó érújdonképződéses membrán láthatóintra-, és subretinalis folyadékkal

átterjednek a szuperficiális kapillá-ris plexusra is. A betegség előre -haladtával anasztomózisok alakul-nak ki a mély és a felszínes kapillá-ris hálózat között, a retina atrófiájafokozódik. Ezekből az elváltozások-ból subretinalis érújdonképződésalakulhat ki, amely a chorioidea ere-ivel is összeköttetésben lehet (7).A betegség pontos etiológiája tisz-tázatlan. Szövettani vizsgálatokalá támasztották, hogy a patogene -

140

optikai koherencia tomográfia angiográfia jelentősége

8. ábra: a bal szemről készült ocT-képen a koráb-bi felvételhez képest (2. ábra) az intraretinaliscisztoid űrök méretbeli növekedése figyelhető meg

5. ábra: a jobb szemről készült ocTa-felvételen a felszínes és a mély kapillá-ris plexusban mikrovaszkuláris abnormalitások (a, b), a retina mély rétegében(c) és a choriockapilláris (d) rétegben neovaszkuláris membrán figyelhető meg

6. ábra: a bal szemről készült ocTa-felvételen jól láthatók a fovea körül kiala-kult mikrovaszkuláris abnormalitások, kóros érújdonképződés nem látható

7. ábra: a bal szemről készült fluoreszcein-angiográfiás felvételeken a foveátkörbe vevő kapilláris tágulatok (a) és festékszivárgás figyelhető meg (b)

1. Gass JD. A fluorescein angiographic study of macular dysfunction secondary to retinalvacular disease. V. Retinal teleangiectasis. Arch Ophthalmol 1968; 80: 592–605.

2. Gass JD, Blodi BA. Idiopathic juxtafoveolar retinal teleangiectasis. Update ofclassification and follow-up study. Ophthalmology 1993; 100: 1536–1546.

3. Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB. Idipathic macular teleangiectasia. ArchOphthalmol 2006; 124: 450–460.

4. Spaide RF, Suzuki M, Yannuzzi LA, Matet A, Behar-Cohen F. Volume-renderedangiographic and structural optical coherence tomography angiography of macularteleangiectasia type 2. Retina 2017; 37: 424–435.

5. Chew EZ, Yannuzzi LA. Macular teleangiectasia. Schachat AP: Ryan’s Retina. 6th ed.Vol. 2. Elsevier; 2018. 1180–1187.

6. Ichiyama Y, Sawada T, Ito Y, Kakinoki M, Ohji M. Optical coherence tomographyangiography reveals blood flow in choroidal neovascular membrane in remissionphase of neovacular age-related macular degeneration. Retina 2017; 37:724–730.

7. Roisman L, Rosenfeld PJ. Optical coherence tomography angiography of macularteleangiectasia type 2. Dev Ophthalmol 2016; 56: 146–158.

8. Powner MB, Gillies MC, Tretiach M, et al. Perifoveal Muller cell depletion in a caseof macular teleangiectasia type 2. Ophthalmol 2010; 117: 2407–2416.

9. Powner MB, Gillies MC, Zhu M, Vevis K, Hunyor A, Fruttoger M. Loss of Muller’s

cells and photoreceptors in macular teleangiectasia type 2. Ophthalmol 2013;120: 2344–2352.

10. Peto T, Heeren TFC, Clemons TE, Sallo FB, Leung I, Chew EY. Correlation of clinicaland structural progression with visual acuity loss in macular teleangiectasia type2. Retina 2018; 38: S8–S13

11. Barcsay Gy. Macularis teleangiectasia. Récsán Zs, Nagy ZZs: Optikai koherencia to-mográfia a szemészetben. Semmelweis Kiadó; 2018. p. 111–117.

12. Toto L, Antonio LD, Mastropasqua R, Mattei PA, Carpineto P, Borelli E, Rispoli M,Lumbroso B, Mastropasqua M, Multimodal imaging of macular teleangiectasia type2: Focus on vascular changes using optical coherence tomography angiography.Invest Ophthalmol Vis Sci 2016; 57: 268–276

13. Sallo FB, Leung I, Clemons TE, Peto T, Bird AC, Pauleikhoff D. Multimodal imaging intype 2 idiopathic macular teleangiectasia. Retina 2015; 35: 742–749

14. Spaid RF, Klancnik JM, Cooney MJ. Retinal vascular layers in macular teleangiectasiatype 2 imaged by optical coherence tomographic angiography. JAMA Ophthalmol 2015;133: 45–50.

15. Rózsa D. Az optikai koherencia tomográfia angiográfia szerepe a retina és achorioidea betegségeinek diagnosztikájában. Szemészet 2017; 154: 170–176.

16. Récsán Zs. A subretinális érújdonképződés formái. Récsán Zs, Nagy ZZs: Optikai ko-herencia tomográfia a szemészetben. Semmelweis Kiadó; 2018. p. 67–73.

Irodalom

levelezéSI címdr. kölkedi zsófia, 7623 Pécs, rákóczi út 2.e-mail: [email protected]

zisben fontos szerepe van a foto -receptor és a Müller-sejtek károso-dásának. A vaszkuláris elváltozás aneuroglia károsodásának következ-ménye lehet (8, 9, 10).Az OCT-felvételeken kezdetben afoveától temporálisan az ellipszoidzóna feltöredezettsége, intra reti naliscisztoid űrök figyelhetők meg, majdretinális ciszták jelennek meg afovea területében és attól nasa lisanis, amelyeket előrehaladott stádium-ban csak a membrana limi tans in -terna határol az üvegtest felé. A hi -poreflektív űrök nem járnak együtta retina megvastagodásával, nincse-nek összefüggésben a fluo reszcein-angiográfián látható festékszivárgás-sal sem. A külső retina atrófiájamiatt a retina belső rétegei besüp-pednek, gyakran láthatók pig ment -rögök. Subretinalis folyadék megje-lenhet neovaszkuláris membrán ki-alakulása nélkül is (11, 12, 13).OCTA-képeken jól megfigyelhetők abetegségre jellemző mikro vasz ku -láris eltérések a felszínes és a mélykapilláris plexusban, az eljárás alkal-mas az intra-, és subretinalis érúj -donképződés leképzésére (4). Jelleg -zetes elváltozás a foveolaris avasz -kuláris zóna kiszélesedése, a derék-szögben megtörő, tágult, tele angiek -

tasiás erek jelenléte. A kapillárissűrű-ség csökkenése a felszínes és a mélykapilláris plexusban is megfigyelhe-tő, de a mély plexusban kifejezet-tebb. Előrehaladott eseteknél a peri f -oveális kapilláris hálózat kiesése de-tektálható, a külső retinarétegekbenés a subretinális térben érúj don -képződés jelenhet meg (12, 14, 15).Időskori makuladegeneráció talajánkialakult érújdonképződések eseténfigyelték meg, hogy klinikailag inak-tív, kezelést már nem igénylő neo -vaszkuláris membránokban is de-tektálható vérátáramlás az OCTA-felvételeken. Főként magas érsűrűsé-gű membránok esetén indokoltlehet a szorosabb nyomon követés akiújulás fokozott veszélye miatt (6).Az aktív és inaktív neovasz kula -rizácó OCT-angiográfiás elkülöníté-se jelenleg még kutatás tárgyát képe-zi. Inaktívnak tartják az érújdon -képződést, ha a lemez alakja szabály-talan, benne az elágazások ritkák, hi-ányzik a perifériás hurokhálózat,nincsenek anasztomó zisok, a léziókörül alig látható a sötét gyűrű (16).Fluoreszcein-angiográfiával tágultperifoveális kapillárisokat és festék-szivárgást láthatunk. Az elváltozáskezdetben a temporális perifoveálisterületet érinti, majd a betegség

progressziójával teljesen körbe ve -szi a foveát, amely megkímélt ma -rad (5).Az idiopátiás makuláris telean gi -ectasia kettes típusának nonproli -feratív formájára nincs elfogadottterápia. Az érújdonképződést gát lószerek a legtöbb esetben hatástala-nok. Neovaszkularizációval já róformában VEGF-gátló kezelés hatá-sára a szemfenéki folyamat stabili-zálódhat, a látóélesség javulhat.A betegség progressziója során ki-alakulhat teljes vastagságú makula-lyuk is. A műtét sikeressége ebbenaz esetben elmarad az idiopátiásmakulalyukak esetén tapasztalteredményekhez képest (5).

következtetés

Az OCTA kettes típusú idiopátiásmakuláris teleangiectasia diagnózi-sára és nyomonkövetésére alkal-mas, könnyen ismételhető, non-invazív képalkotó eljárás, amely ki-válthatja a fluoreszcein-angiográ -fiás vizsgálatot. OCT- és OCTA-fel-vételek segítségével elkülöníthető abetegség proliferatív és nonproli -feratív formája, eldönthető a VEGF-gátló kezelés szükségessége.

141

The importance of optical coherence tomography-angiography

Célkitűzés: influenzavakcináció után fellépő, szektorális papillitishez társuló perzisztáló cmo-val kezelt betegünk eseténekbemutatása. az influenza elleni védőoltás potenciális szemészeti szövődményeinek ismertetése.Beteg és módszer: egy 65 éves nőbeteg az influenza elleni védőoltás napján estére bal szeme előtt egy foltot kezdettlátni, látása homályosabbá vált. az oct-vizsgálat cisztózus makulaödémát (cmo) igazolt. cukorbetegség irányába történtkivizsgálás, aminek következményeként betegünknél metforminkezelést indítottak. flaG-vizsgálat során diabéteszesretinopathiára utaló angiográfiás eltérést nem találtunk, a felvételek revíziója során viszont felfigyeltünk a bal oldali látóidegalsó felét involváló kissé elmosott határszélekre, és ezen a területen látható finom „leakage”-re. a cmo progressziója miattVeGf-gátló kezelés mellett döntöttünk. ezen kívül további vizsgálatokat végeztünk neuritis nervi optici irányába. a cff36/32 volt, a színlátás épnek bizonyult. laboratóriumi vizsgálat ép vérképet mutatott, a gyulladásos paraméterek és ahemosztázis vizsgálat normális tartományon belül volt. a papilla körüli rnfl viszont mindkét oldalon kissé magasabb tar-tományban volt az alsó kvadránsokban.megvizsgáltuk a különböző szemészeti tünetek gyakoriságát influenza-védőoltás után, amihez az ún Vaers (Vaccineadverse event reporting system) adatbázist használtuk fel.Eredmények: számos példát találtunk influenzavakcinációt követő szemészeti szövődményekre, köztük nagy számbanfordult elő neuritis optici, és uveitis kapcsán leírtak cisztózus makulaödémát is, de betegünkhöz hasonló esetre nem talál-tunk közlést.Következtetés: Habár egyértelmű bizonyíték nincs rá, valószínűleg posztvakcinációs szövődményt láthattunk, ahol azemelkedett vércukor érték hajlamosító tényezőként játszhatott szerepet.

Case report of a segmental papillitis accompanied by persistent macula oedema after influenza vaccination.Review of the postvaccinal ocular side effectsPurpose: to introduce a case of sectoral papillitis accompanied by cmo and describe other potential ocularcomplications after influenza vaccination.Patient and methods: a 65-year-old patient started to see a spot in front of the left eye in the evening of the vaccination.oct scan showed cmo on the left eye. after further tests, she was diagnosed with diabetes and was started onmetformin. fluorescein angiography was positive for left cmo but there was no other sign of diabetic retinopathy. later,we noticed a subtle change of the left papilla margin with a small leakage inferiorly that persisted during a 6-month period.after 3 months, the cmt was 653 µm so we decided to start her on anti-VeGf therapy that is under process. Weinvestigated her towards optic neuritis. the critical flicker fusion frequency was 36/32, the color vision was intact. bloodtest was normal however, the rnfl thickness around the optic nerve inferiorly was above the normal limits.We used Vaers (Vaccine adverse event reporting system) database to review other ocular side effects after fluvaccination.Results: We have seen many examples for ocular complications after flu vaccine and optic neuritis was represented in abig number. cmo was described only in relation with uveitis but we haven’t found any similar example to our case.Conclusions: We don’t have any strict evidence but it’s more likely that our findings are related to the influenzavaccination and the elevated blood sugar levels may have contributed as a predisposing factor.

révéSz-SImoN lIlla dr., bIró zSolT dr., varSáNyI balázS dr.

Összefoglaló influenzaoltások szemészeti szövődményeiről egyszektorális papillitishez társulóperzisztáló CMO-val kezelt betegünk ismertetése kapcsán

142



KulcSSzavaK

KeywordS

influenza, papillitis, cisztózus makula ödéma

influenza, papillitis, cystic macular oedema

Bevezetés

Az alábbiakban ismertetünk egybetegünk esetét, aki a szezonálisinfluenza-védőoltás beadása utánpár órával homályos látásra kezdettpanaszkodni a bal szemén. A vizs-gálatok egyoldali cisztózus makula-ödémát igazoltak, aminek egyértel-mű okát nem találtuk, de a betegfrissen felfedezett 2-es típusú cu-korbetegségével magyaráztuk. Ek -kor az obszerváció mellett döntöt-tünk és konzervatív cseppterápiaindult. A későbbiekben opticusneuritisnek megfelelő eltérésekettaláltunk az érfestéses vizsgálatsorán, ami tovább erősítette ben-nünk a feltételezést, miszerint aszemfenéki kép az influenza vak -cinációval összefügghet. Erre másikpéldát nem ismertünk, ezért meg-vizsgáltunk olyan nemzetköziadatbázist (Vaccine Adverse EventReporting System, röviden„VAERS”), ami megfelelően nagypopulációt reprezentál és közel 30éve gyűjti a különböző típusú influ-enza elleni védőoltások mellékhatá-sait az USA egész területén. Célunk

nemcsak az volt, hogy megvizsgál-juk esetünk egyedi voltát és lehetsé-ges pato me chanizmusát, hanemhogy felhívjuk a figyelmet az influ-enza elleni védőoltás potenciálisszemészeti szövődményeire is aszemészek körében.

esetismertetés

Az alábbi esettanulmányban egyolyan 65 éves nőbeteget ismerte-tünk, akinek a védőoltás napján es-tére bal szeme előtt egy folt jelentmeg, amely főleg olvasásnál volt na-gyon zavaró. Klinikánkon 1 hetespanasszal érkezett, ekkor a legjobbkorrigált látásélesség a jobb szemen0,8 a bal szemen 0,5 volt. Általánosanamnézisében magas vérnyomásszerepelt. A réslámpás vizsgálat so -rán kezdődő szürkehályog (szélivesszős homályok) látszott, egye-bekben ép elülső szegmentumot ta-láltunk. A szemfenékvizsgálat ésmakula OCT cisztózus makulaödé-mát igazolt a bal szemen, a CMT(centrális makulavastagság) 441 µmvolt (1. ábra). A másik szemen épszemfenéki kép látszott kissé ka-

nyargósabb erekkel és a hipertóniá-nak megfelelő kereszteződési tüne-tekkel. Az üvegtest tiszta volt, vit -ritisre utaló jel nem látszott egyikszemen sem. Nonszteroid gyulla-dáscsökkentő cseppet indítottunkaz érintett szemébe, aminek hatá-sára a beteg minimális szubjektívjavulást tapasztalt. Közben cukor-betegség irányába történt kivizsgá-lás, aminek következményeként be-tegünknél Metforminkezelést indí-tottak, de a vércukor értékei csak ahatárértéken voltak. A 3. heti kont-roll makula OCT progressziótmutatott, a CMT 537 µm volt (2.ábra). Fluoreszcein-angiográfiásvizsgálat készült, ami a késői fázi-sokban CMO-ra jellemző virágszi-romszerű festékeresztést mutatott,de speciális kórokra mutató eltérésnem volt látható és diabéteszesretinopathiára utaló egyéb angio -gráfiás eltérést sem találtunk. AFLAG-felvételek későbbi revíziójasorán figyeltünk fel a bal oldali látó-ideg alsó felét involváló kissé elmo-sott határszélekre, és ezen a terüle-ten látható finom leakage-re (3.ábra). Egyelőre obszerváció mellett

143

review of the postvaccinal ocular side effects

2. ábra: cmo kisfokú progressziója látszik 1 hónappal az első megjelenésután

1. ábra: bal szem makula ocT az első megjelenéskor cisztikus makulaödé-mát mutat

döntöttünk. 3 hónap elteltével abeteg panaszai továbbra is fennáll-tak, és a CMO további progressziótmutatott (CMT: 653 µm) (4. ábra).A vízusa a jobb szemen 1,0, a balszemen 0,3 volt. Az első megjele-néstől számított 6. hónapos kont-rollvizsgálaton mért centrális ma -ku lavastagság: 609 µm volt (5.ábra), vagyis kissé mérséklődött.Ekkor a legjobb korrigált vízus od

1,0 (ETDRS 85 betű), os 0,5(ETDRS 69 betű), a szemnyomás13,0/15,0 Hgmm, a CFF 36/32 volt,a színlátás épnek bizonyult. A labo-ratóriumi vizsgálat ép vérképet mu-tatott, a gyulladásos paraméterek ésa hemosztázis vizsgálat normálistartományon belüli, és a vércukor-érték 5,3 mmol/l volt. FLAG-vizsgá-lat ismétlése történt, ami a korábbi-hoz hasonló elváltozást mutatta.

Az OCT-vel mért, papilla körüliRNFL-vizsgálat jobb oldalon alul (6.ábra), bal oldalon a nasalis és alsókvadránsokban kisfokú megvasta-godást mutatott (od: Total thickness/superior/inferior 128/105/183 µm,os: 146/120/187 µm) (7. ábra). Eztkövetően VEGF-gátló kezelés tör-tént, aminek következményeként 1hét után a centrális makula vastag -ság 506 µm-re csökkent (8. ábra). Avízus az 1 hetes kontrollvizsgálaton0,4 volt (ETDRS 64 betű).

irodalmi adatok

Ebben a tanulmányban megvizsgál-tuk, hogy milyen szemészeti tüne-tek fordulhatnak elő influenza-vé-dőoltás után, és hogy van-e a bete-günkhöz hasonló eset az irodalom-ban, ahol a védőoltás maculo pa -thiát, retinakárosodást, vagy látó-ideg-gyulladást okozott volna. Eh -hez az ún. VAERS (Vaccine Ad verseEvent Reporting System) adatbá-zist használtuk fel, ahol az USAegész területén 1990 óta bejelentettösszes influenza elleni vakcináció-mellékhatást összegyűjtötték. A ke-resési feltételek között „macula”,„papilla”, „optic nerve”, „optic neu -

144

összefoglaló influenzaoltások szemészeti szövődményeiről

5. ábra: ocT-kép a 6. hónap végére

4. ábra: cmo-progresszió a 3 hónapos kontrollvizsgálatkor

3. ábra: érfestéses vizsgálat virágszirom megjele-nésű (patelloid) ödémát mutat, finom festékeresz-tés látszik a papilla alsó és nasalis szélénél. a fel-vétel 1,56 percnél készült

ritis” és „age related macula dege -neration” szerepelt.A következő eredményeket kaptuk:• 1 esetben jelentették egy betegnél

H1N1 influenzavakcina adásátkövetően 3 nappal PAMM (Para -central Acute Middle Maculo -pathy) kialakulását, ami para -cent rális scotomával jelentkezett.Az OCT-felvételeken kezdetbenegy hiperreflektív sáv, később abelső magvas réteg elvékonyodásavolt látható a középső kapillárisplexus iszkémiájának megfelelő-en.

• 1 esetben Vogt–Koyanaki–Hara da-szindróma alakult ki egy 44 évesnőbetegnél, akinél piros és fájdal-mas szem, majd látásveszés je-lentkezett influenzavakcinációután. Vizsgálat során elülső uvei -tis, vitritis és bilaterális szerózusmakulaleválás volt látható. Abeteg intravénás metilpred ni zo -lon majd orális szteroidterá piá -ban részesült azatioprinnal kiegé-szítve, amire jól reagált.

• Egy 47 éves férfi betegnél influen-zaoltás után egy nappal herpessimp lex reaktiválódásának köszön-hetően akut retinanekrózis képéttalálták, amelynek következménye-ként retinaleválás következett be. Akórtörténetében 1 éven belüli her -pes simplex encephalitis szerepelt.• 15 esetben jelentettek papilla -

ödémát 1990 óta, ezek közül egyesetben intracraniális nyomás fo-kozódás okozta Guillain–Barre-szindróma részjelenségeként, 1esetben pedig nem meghatáro-zott okból kialakult intracraniálisnyomásfokozódás okozta, és VI.agyidegbénulás társult hozzá. Atöbbi esetben valószínűleg neuri -tis optici állt a háttérben.

• 9 esetben opticus neuritist jelen-tettek influenza-vakcinációt kö-vetően, ezek közül 3 esetbenADEM-szindróma (Acute Dis se -mi nated Encephalomyelitis) ré-szeként.

• 5 esetben fordult elő AION (An -terior Ischemic Optic Neuro pa thy).

• 2 esetben látóideg-lézióról érke-zett jelentés.

145


6. ábra: retinális peripapilláris rostvastagság-vizsgálat a jobb szemen minimális inferior megvas-tagodást mutat

7. ábra: retinális rostvastagság-vizsgálat a balszemen kisfokú nasalis és inferior megvastago-dást mutat

• 1 esetben látóideg chiasmális ré-giójánál szövetszaporulatot írtakle védőoltás után, ezek kapcsolataazonban a riport szerint is kérdé-ses volt.

• 1 esetben VI. agyideg paresis kö-vetkezett be, részleteket nem em-lítenek.

• 3 esetben retinavérzést jelentet-tek.

a vizsgálat korlátai

A VAERS-adatbázisban és a nem-zetközi irodalomban is az influ -enza vakcináció után kialakuló kü-lönböző szemészeti kórképek lis-tája színes, és egyértelmű bizonyí-ték a védőoltással való kapcsola-tukra, beleértve a mi esettanulmá-nyunkat is, sajnos nincs. Egységeskezelési stratégiát is nehéz lennefelállítani még azonos kórképekesetén is, hiszen ritka esetekrőlvan szó, amelyek nem egységesenreagáltak a megadott terápiára.Ezen kívül számolnunk kell azok-kal az esetekkel is, amelyeket nemjelentettek be.

megBeszélés

Az influenza elleni védőoltás ma-napság nagyon elterjedt, kifejezet-ten az egészségügyi dolgozók köré-ben. Az influenzavakcináknak szá-mos fajtája ismert, ezek közülMagyarországon forgalomban lévővédőoltás többek között FLUARIX™,és az idei év oltóanyaga, a Va -xigripTetra™, ami egy négytörzsesinfluenzaoltás. A vírusok gyors mu-tációja miatt szezonálisan megúju-ló vakcinák kerülnek évről évre for-galomba, ezeknek nemzetközi iro-

dalomban számos mellékhatása is-mert. A 2000-es évek elején egyújonnan megjelenő betegséget, azORS-t (oculorespiratory synd rome)fedezték fel az influenzaoltásoknagyszámú elterjedésével kapcso-latban, amely kétoldali kötőhártya-gyulladást, légúti panaszokat, ésarcduzzanatot okozott 2-24 órávala vakcináció után (3). Ezt a vakci-nát Fluviral néven egy kanadaigyártó hozta forgalomba. Más, sú-lyosabb kórképek kialakulása is ösz-szefüggésbe hozható a védőoltással,legismertebb a Guillain–Barré-szind róma, de leírták brachialisneu ritis, vagy Parsonage–Turner-szindróma, illetve a narcolepsia ésaz Alzheimer-kór kapcsolatát is azinfluenza-vakcinával. Legismertebbszemészeti szövődmény az opticusneuritis, amely az esetek nagy ré-szében idővel kevés maradványtü-nettel, vagy teljesen meggyógyul(6, 5). Egy friss, 2018 júniusábanmegjelent cikkben leírták influen-za-vakcináció után az AMN, vagyis„acute macular neuroretinopathy”megjelenését, amit a retina mélykapilláris plexusának iszkémiájaokoz. Egyéb patológiás elváltozás aperifériás retinális kapillárisokatérintő vasculitis volt (7). Ismert azún. „Acute placoid multifocal pos -terior pigment epitheliopathy(APMPPE)” kialakulása is, bár ext-rém ritka (4). Találunk példát orbi-tális myositis (13), posterior scle -ritis, és uveitis kialakulására (2, 14,12, 2, 9, 1, 11), illetve uveitis soránkialakult cisztikus makulaödémára(12). 1984 és 2014 között összesen28 influenzavakcináció kapcsán ki-alakult uveitisről számoltak be

(11). Több esetben előfordult egyébokkal nem magyarázható retinálisarterioláris vasculitis is (10).Elmondhatjuk, hogy bár a bete-günknél tapasztaltakkal azonosesetre másik példát nem találtunk,a makula és papilla érintettségéretöbb is akad. Valószínűleg vakcinaokozta mellékhatásról van szó, demindenképpen sporadikus esetnekszámít. Feltételezhető, hogy azinfluenzavakcinához hasonló anti-gének találhatóak a központi ideg-rendszerben, és keresztreakció ré -vén az általuk kiváltott immunvá-lasz az idegszövet gyulladásátokozza (8). Ennek során a papillakörüli és makula kapilláris hálóza-tában kialakuló vér–retina-gát sé -rül. A makulaödéma kialakulásá-ban a frissen felfedezett cukorbe-tegség is közrejátszhat annak elle-nére, hogy hiányoznak a diabéte-szes retinopathiára jellemző egyébpatológiás eltérések, hiszen a cu-korbetegségben látható metaboli-kus stresszre adott belső immun-válasz hasonló, mint más eredetűszöveti gyulladások esetén, ami-nek során a retina emelkedettVEGF, eritro poetin, citokin éskomp le ment szint tel, majd mikro -gliá lis sejt aktivációval válaszol.Az an giográfiás képeken láthatódiszkrét pa pil laeltérés a posztvak -ciná ciós neuri tis opticus enyheformájának megfelelhet. Lues- ésLyme-kór irányába történő labor-vizsgálatok folyamatban vannak.Sclerosis Multiplex, SLE (Szisz - témás lupus erythema tosus), ésPAN (Polyar teritis Nodo sa) is áll-hat a látóideg-gyulladás hátteré-ben, betegünknél azonban semmi-

146

összefoglaló influenzaoltások szemészeti szövődményeiről

8. ábra: ocT-felvétel 1 héttel a veGf-gátló kezelés után

1. Benage M, Fraunfelder FW. Vaccine-associated uveitis. MissouriMedicine 2016 Jan/Feb; 113(1): 48–52.

2. Blanche P, Decrette C, Sicard D. Development of uveitis followingvaccination for influenza. Clin Infect Dis 1994; 19: 979.

3. Fredette MJ, De Serres G, Malenfant M. Ophthalmological andbiological features of the oculorespiratory syndrome after influenzavaccination. Clin Infect Dis 2003; 37: 1136–1138.

4. Gonome T, Suzuki Y, Metoki T, Takahashi S, Nakazawa M. Acute pos -terior multifocal placoid pigment epitheliopathy and granulo matousuveitis following influenza vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep2016 Dec; 4: 60–63.

5. Hobbs B, Osmotherly K. Long-term Follow-up of Suspected Vaccine-Induced Papillitis: A Teaching Case Report. Optometric Education2016; 41(2).

6. Hull TP, Bates JH. Optic neuritis after influenza vaccination, Am JOphthalmol 1997; 124(5): 703–704.

7. Jeffrey C, LiuPeter L, Nesper Amani A, Fawzi Manjot K. Gill. Acutemacular neuro reti nopathy associated with influenza vacci nation withdecreased flow at the deep capillary plexus on OCT angiography. Am J

Ophthalmol Case Rep 2018 Jun; 10: 96–100.8. Kawasaki A, Purvin VA, Tang R. Bilateral anterior ischemic optic

neuropathy following influenza vaccination, J Neuro-Ophthalmol1998; 18(1): 56–59.

9. Knopf HL. Recurrent uveitis after influenza vaccination. AnnOphthalmol. 1991 Jun; 23(6): 213–4.

10. Kwok T, Al-Bermani A. Two rare cases of retinal vasculitis followingvaccination. Scottish Medical Journal 2013; 58(2).

11. Solomon A, Siganos C.S, Frucht-Pery J. Adverse ocular effectsfollowing influenza vaccination. Eye (Lond) 1999; 13: 381–382.

12. Tao Y, Chang LB, Zhao M, Li XX. Two cases of exudative retinadetachment and uveitis following H1N1 influenza vaccination. ChinMed J (Engl) 2011 Nov; 124(22): 3838–40.

13. Thurairajan G, Hope-Ross MW, Situnayake RD, Murray PI.Polyarthropathy, orbital myositis and posterior scleritis: an unusualadverse reaction to influenza vaccine. Br J Rheumatol 1997 Jan;36(1): 120–3.

14. Wells MB, Garg S. Bilateral panuveitis after influenza vaccination.Retin Cases Brief Rep 2009; 3: 386–387.

Irodalom

levelezéSI címdr. révész-simon lilla, 7623 Pécs, rákóczi út 2.e-mail: [email protected]

lyen neurológiai és egyéb sziszté-más tünet nem fordult elő. Influ -enza oltás után 1 millióból 10 eset-ben fordul elő opticus neuritis, a

CDC (Centers for Disease Cont rolland Prevention) honlapján találha-tó információk alapján, ami ala-csony szám, mégis ezzel a szövőd-

ménnyel is számolni kell. A folya-mat során a nervus opticus demye -li nizációja következik be, ami leg-többször spontán gyógyul.

147


Retina Nap 2018kongresszus időpontja: 2018.11.24.

Regisztrációs határidő: 2018.05.28–2018.11.20

Kedves Kolléganők, Kedves Kollégák!

A magyar Szemorvostársaság Retina Szekciójának vezetősége tisztelettel meghívja önöket a 2018 novemberében megrendezésre kerülő Retina napra.

két külföldön élő, de magyar gyökerekkel rendelkező, nemzetközileg is elismert, kiváló retina specialistát hívtunk meg előadóként a tudományos ülésre. A programot igyekeztünk úgy összeállíta-ni, hogy az a mindennapokban hasznosítható új ismeretek mellett, betekintést nyújtson a jövőbe is. A konferencián való részvétel regisztrációhoz kötött! Tekintettel a rendezvény helyszín maximális

befogadóképességére (300 fő), érdemes ezt minél hamarabb megtenni.

Töltsenek a Retina Szekcióval egy szombatot az őszi margitszigeten!

Dr. Papp András Dr. Seres AndrásA magyar Szemorvostársaság A magyar Szemorvostársaság

Retina Szekció elnöke Retina Szekció főtitkára

a glaukóma különböző formáinak számos kezelési lehetősége ismert. napjainkban egyre növekszik az igény abiztonságosabb, testreszabottabb, hatékonyabb, tartós, sőt definitív megoldásokra. a hosszabb várható élet-tartam a betegség előfordulásának növekedését jelenti, és ehhez egyre inkább társul az időskori életminőségmegtartásának igénye is. a glaukóma növekvő terhe nagy kihívás a szemész társadalomnak, amelyre mindenlehetséges módon válaszolnunk kell. bár az univerzális megoldást adó bölcsek köve még várat magára, szá-mos izgalmas új lehetőségről hallhatunk, és a klasszikus módszerek fejlesztése is folyamatos. köz -leményünkben a glaukómasebészet útkeresését foglaljuk össze, a saját tapasztalatok mellett, a perspektívátadó többi irányra is kitekintve.

Innovation, safety, efficacy: an update on glaucoma surgerydespite many possible treatments, demand for safe, customised, effective, and lasting, even definite solutionsin different glaucoma types is increasing. longer life expectancy relates to elevation of prevalence of thedisease, together with the desire for saving quality of life in older age.although a universal philosopher’s stone is not rising on the horizon yet, there are several promising methodswe may start or improve. this lecture is a quick summary focusing mostly on glaucoma surgery techniqueswith subjective experiences, completed with those of a possible next step.

cSeKe ISTváN dr.

Útkeresés a glaukómasebészetben:innováció, biztonság, hatékonyság– Áttekintő közlemény

148

Soproni erzsébet oktató Kórház és rehabilitációs Intézet, Sopron (osztályvezető főorvos: dr. cseke István)

A zöldhályog krónikus látóideg-be-tegség, amelynek globális köz -egész ségügyi, illetve gazdasági je-lentősége, hogy a gyógyíthatatlan(irreverzibilis) vakság vezető oka avilágon. Becslések szerint 2010-benösszesen 60,5 millió ember voltglaukómás, közülük a betegségmiatt 8,4 millió mindkét szemérevak. 2040-re a betegség preva len -ciája várhatóan 111,8 millióraemelkedik, további súlyos gazdasá-gi és életminőségi terhet okozva.Csak az Egyesült Államokban aglaukóma kezelésével kapcsolatos

egészségügyi kiadások összegétmintegy évi 3 milliárd dollárra be-csülik (6, 15).A zöldhályog kifejezés gyűjtőfoga-lom, nem egységes betegségről vanszó. Közleményünkben elsősorbana legnagyobb hányadot kitevő nyíltzugú glaukóma terápiás lehetősé-geit tárgyaljuk. A glaukóma prog-resszióját jelenleg egyedül a szem-nyomás csökkentésével tudjuk be-folyásolni.Az elsődleges gyógyszeres terápiát,az esetek egy részében lézer trabe -culoplasztikával hosszabb-rövidebb

ideig kiválthatjuk vagy hatéko-nyabbá tehetjük. Az argonlézertrabe culoplasztika (ALT) 1979-benbevezetett módszerét 2001-től aszelektív lézer trabeculoplasztika(SLT) újította meg és tette újranépszerű eljárássá. Az SLT haté-konysága, az irodalmi adatok sze-rint egyező az argonlézer trabe -culoplasztikával. Bár nem mindenesetben alkalmazható, vagy idővelcsökkenő hatású, a csarnokzugstruktúráját viszont megkíméli ahegesedéstől, nincs káros mellék-hatása (1, 14).


KulcSSzavaK

KeywordS

glaukómasebészet, miGs

glaucoma surgery, miGs

A noninvazív terápiák elégtelenségeesetén a glaukóma sebészeti megol-dása szükséges. Ennek történetét1857-ben Albrecht von Graefe nyitot-ta meg az iridectomia bevezetésével(transfixio iridis), még a pilokar pin -nal 1876-ban induló gyógyszeresterápia kezdete előtt. Azóta számosújabb technika jelent meg, a kezdetinagy remények után megfelelőhelyre kerülve a glaukóma elleni be-avatkozások fegyvertárában. Graefeúttörő módszeréről évtizedek múl -va tisztázták, hogy a zárt zugúglaukómát gyógyítja, és napjaink-ban a perifériás lézer iridotómia(PI) formájába fejlődve él tovább,mint a zárt zugú glaukóma egyikalapvető kezelési lehetősége. Defi -nitív megoldást jelentő, gazdasá-gos, tartós, hatékony és biztonságosantiglaukómás beavatkozás márvan: zárt zugú glaukóma eseténmegfelelő indikációban és időbenvégezve a szemlencse biztonságostechnikával való eltávolítása (2).Ezt az eljárást (a modern szürke -hályog-műtét formájában) a leg-gyakrabban végzett antiglaukómásműtétnek tekinthetjük. Sajnos ha-sonló „frappáns” megoldás a nyíltzugú glaukómában nincs.A glaukómasebészet fejlődése nap-jainkban három világos iránnyaljellemezhető:1. Új elvezető rendszer létrehozása.2. A meglévő (fiziológiás) elvezető

rendszer javítása.3. A csarnokvíz-termelés csökken-

tése.A számos lehetőséget az 1. táblá-zatban foglaltuk össze a jobb átte-kinthetőség kedvéért.

A kínálkozó módszerek között a se-bész felelőssége a választás. Enneklegfőbb szempontjai a hatékonyság(a célszemnyomás elérése), a biz-tonság (atraumatikus technika, rö -vid tanulási görbe), a költséghaté-konyság. A megjelenő új lehetősé-gek egyúttal testre szabottabbá te-hetik a gyógyítást. A választásbanfontos, mennyi tapasztalat és mi-lyen erősségű tanulmányok támo-gatják az adott módszert.

Új elvezető rend-szer létrehozása

A műtétek közt a klasszikus formá-jában idén ötvenéves trabeculec -tomia az arany standard (3). AWorld Glaucoma Association kon-szenzus alapján: „a még nem ope-rált szemeken a trabeculectomia aválasztandó sebészi megoldás. Jobbés tartósabb nyomás csökkenést ad,mint a nem penetráló eljárások”.Az új elvezető rendszert kialakítótrabeculectomia során a nyílástscleralebeny védi (szemben Elliot1909-ben alkalmazott goniotre -paná ciójával, amely a csarnokvizetközvetlenül vezette a kötőhártyaalá). A módszer hátránya, hogynagyfokú hegesedés esetén záródika fisztula. Ennek gátlása (példáulMitomycin-C-vel) ugyanakkor hi -po tóniával és infekció veszéllyel jár-hat. Az ideális helyzet, a nyomás-csökkentés fenntartása minimálisszövődmény mellett, egy kényesegyensúlyon alapul.Előnyei más glaukóma elleni be-avatkozásokhoz képest:• tartósan alacsony (12 Hgmm

alatti) posztoperatív intraokulárisnyomás (IOP).

• Kevesebb IOP-csökkentő gyógy-szer szükségessége.

Hátrányai:• fokozott szürkehályog-képződés

a posztoperatív időszakban.• Komplikációk a filtrációs párná-

val: fokozott posztoperatív hipo -tónia-kockázat és az ezzel kap-csolatos szövődmények (8, 9).

A trabeculectomia előnyeinek meg-tartására és hátrányainak csökken-tésére számos megoldás született ésáll jelenleg is fejlesztés alatt. Ilyenaz „ExPRESS® eszköz” is, amelyetszabályozott trabeculectomiánaktarthatunk, ahol a fisztula méreté-nek (modell P50: 50, P200: 200 mik-ron) standard biztosítását sclera le-beny alá implantált mini sönt biz-tosítja (12).Saját beteganyagunkban (n=21),főként speciális esetekben, azExPRESS eszköz alkalmazása szö-vődménymentesnek bizonyult, ha-tékony szemnyomás-csökkentéssel.Nagyfokú rövidlátásnál (a vékonysclera miatt) kifejezetten előnyöslehetőségnek tartjuk. Poszttraumásés neovaszkuláris glaukómás ese-tekben is pozitív tapasztalatainkvannak, adott esetben kiszélesítveaz egyéb kezeléshez szükséges idő-ablakot (1. ábra).Az implantátumok bevált, klasszi-kus kategóriájába tartozó hosszú-söntök (hosszú tubus csarnokvíz el-vezető extraokuláris rezervoárba,long-tube) a trabeculectomiávalegyezően a csarnokvizet a subcon -junctivalis térbe vezetik, a trabe cu -laris rendszert megkerülve. Ha a kö-

149

Innovation, safety, efficacy: an update on glaucoma surgery

1. táblázat: Napjaink glaukómasebészeti irányai (vastagon szedve a szerző-nek saját tapasztalatot jelentő beavatkozások)

Subconj. filtráció Schlemm-elvezetés növelése Suprachorioidalis elvezetés CyclodestrukcióAb-int. Ab-ext. Ab-int. Ab-externo Ab-interno Ab-externo Ab-int. Ab-ext.

Xen Trabeculect+ExPRESS,ologen, stb.

Hosszú söntök: baerveldt, ahmed stb.

innfocusmicroshunt

trabectomeistent Hydrus Hfds

kahook pengetrab 360

abic

NPGS: DS

Visco-canalo-plastica Visco-

canalostomia

cypassistentsupra

Gold micro-shunt

STARfloaquashunt

ECP CPC KryoucP

Micropulse

tőhártya állapota korábbi mű té -t(ek), vagy egyéb ok miatt a közvet-len filtrációs műtét nem alkalmas,akkor standard módon, távolabbi el-vezetést biztosítanak. A tubusokat atrabeculectomiával összehasonlítóTVT-tanulmány (10) primer alkal-mazásukat is biztonságosabbnakítélte a trabeculecto miánál, ennekhatására az utolsó lehetőségkéntvaló alkalmazás mellett napjainkraalkalmazásuk az Egyesült Államok-ban csaknem eléri a trabecu lectomiaarányát (1). Klinikai tesztelés fázi-sában lévő fejlesztés, a külső mág-nessel szabályozható beépített fo-lyadék ellenállást tartalmazóeyeWatchTM (Rheon) hosszú tubusimplantátum. Az újítástól elsősor-ban a posztoperatív hipo tónia ki-küszöbölését várják.

a meglévő (fizioló-giás) elvezető

rendszer javítása

A trabeculectomia szövődményeimiatt, az Európai Glaukóma Tár -saság (EGS) is ajánlja alternatíva-ként a biztonságosabb, 1964-re visz-szanyúló történetű (Krasnov ésWalker) nem penetráló glaukómasebészeti (NPGS) eljárásokat (13,17). Ezek a Schlemm-csatorna elve-zetési rendszerében javítják az elfo-lyást. A mély sclerectomia során aSchlemm-csatornát feltárjuk, külsőfalát eltávolítjuk, és a juxtacana li -cularis trabeculum levonásával to-vább csökkentjük a csarnok és aSchlemm-csatorna közti ellenállást(2. és 3. ábra).A mély sclerectomiával (sclerec -tomia profunda, DS) interscleralis

tó jön létre, amelyből a Schlemm-csatorna 360°-ban elvezeti a csar-nokvizet az aquosus vénák felé,emellett csarnokvíz az uveoscleralisirányba is távozik. A Schlemm-csa-torna elvezető képessége tovább nö-velhető a sclerectomia profundaviscocanalostomiával (atrau mati -kus, viszkoelasztikummal végzetttágítás), vagy canaloplasztikával(mikrokatéter és tenziós varrat al-kalmazása).A nem penetráló technika előnyei afiltrációs eljárásokhoz képest:• kevesebb intraoperatív szövőd-

mény (írisz prolapsus, expulzívvérzés),

• kevesebb endophthalmitis,• a katarakta csökkent előfordulása,• a kevesebb hipotóniával járó szö-

vődmény: makulaödéma, chorioi -dea amotio,

150

Útkeresés a glaukómasebészetben: innováció, biztonság, hatékonyság

1. ábra: exPreSS glaukóma sönt-implantació sebészi technikájaaz implantátum-beültetés előtt a beillesztő eszközön (a). az implantátum és afiltrációs párna, egy héttel a műtét után (b)

2. ábra: mély sclerectomia – canaloplasztika. a Schlemm-csatorna kanülálása.bSS adásakor az addig (a) vérrel telt kollektor csatorna „eltűnik” (b)

a b

a b

• minimális posztoperatív gondo-zási igény (filtrációs párna füg-getlen eljárás).

Hátrányai:• 2-4 Hgmm-rel magasabb poszt -

operatív IOP, mint trabeculec to -mia után,

• bonyolult technika, jelentős ta-nulási görbe,

• Nd:YAG goniopunkció válhatszükségessé,

• anatómiai eltérések nehezíthetik.Indikációi: nyílt zugú glaukóma,pszeudoexfoliatív glaukóma (PEX),pigment glaukóma, kongenitálisglaukóma, sikertelen trabeculec to -mia.Nem indikált: zárt zugú glaukóma(ACG), perifériás elülső synechia(PAS), neovaszkuláris glaukóma,poszttraumatikus glaukóma ese-tén.Kifejezetten indikált: korai glaukó-mában, monoculus betegnél, nagymyopiában, előrehaladott glaukó-mában.A nem penetráló technika alterna-tív sebészi lehetőséget jelent a pri-mer, nyílt zugú glaukóma gyógyí-tásában. Saját műtéti anyagunkban(n=205; 2005–2018) maradandószövődményt nem észleltünk. Jóhosszú távú és a minimálisan in -vazív („MIGS”) eljárásoknál jobbanelőrejelezhető eredményekkel bír. Aglaukóma diagnosztika fejlődéseoptimálisabb betegszelekciót, ésezzel a módszer testre szabottabb

választását jelentheti. További fej-lődési lehetőség előtt áll (9, 16).

a csarnokvíz-ter-melés csökkentése

A csarnokvíz-termelés csökkenté-sét célzó cyclodestruktív eljárásoktörténetük során egyre szelektíveb-bé váltak. Jelenleg az endo-cyclo-fotokoaguláció (ECP), a sugártestab interno, vizuális kontroll mel-lett, dióda lézerrel végzett kezeléseválik egyre népszerűbbé (1, 4), ha-zánkban is (4. ábra). A trans scle -ralis cyclo-fotokoaguláció (TSCPC)megújulását a mikropulzus lézermódszer megjelenése jelenti. Nemszemmegnyitó eljárásként jelentőselterjedésére számíthatunk.

a minimálisan

invazív glaukóma -seBészet

A minimálisan invazív glaukóma -sebészet (MIGS=minimally inva -sive glaucoma surgery) különbözőhatásmechanizmusú eljárásokattartalmazó gyűjtőfogalom, amelyetaz egyes szerzők eltérően határoz-nak meg. Szoros értelemben mikro-implantátumok beültetését jelenti.Ezek a módszerek a klasszikusmódszerekkel (trabeculectomia,hosszú söntök) szemben tipikusana tízes tartomány közepére csök-kentik a szemnyomást, csökkentik

a glaukóma ellenes szerek számá-nak használatát, de nem feltétlenülteszik azokat teljesen elhagyható-vá. A glaukómasebészet fejlesztésé-nek közvetlen motiválói a kiszá-mítható szemnyomás-csökkentés, abiztonság, a tanulási görbe gyorsí-tása (szürkehályoggal) kombináltműtétekben való egyszerű alkalma-zás lehetősége és a költséghaté-konyság. Tágabb értelmezésbenegyéb, implantátum nélküli mód-szereket is szokás a „MIGS” jelzővelilletni. Ilyen többek közt a trabe -culum ab interno eltávolítását je-lentő Trabectome™ módszer, vagyaz említett endo-cyclo-fotokoa gu -láció, illetve a mik ro pulzus eljárás-sal végzett trans scleralis CPC is.Ha nem elegendő a hatásuk, a to-vábbi, invazívabb nyomáscsökkentőbeavatkozások alkalmazhatók, aminimális invazivitásnak köszön-hetően. A „MIGS” módszerekkelvaló tapasztalat, követési idő atrabeculectomiával, a hosszú sön-tökkel, de a NPGS-technikákkal isösszevetve lényegesen kevesebb.Még hiányoznak a hosszú távú biz-tonságossági és hatásossági adatok,illetve több esetben a kombináltműtétektől független önálló alkal-mazás eredményei (1, 7).Az idő eldönti, hogy mikorra erősö-dik meg a formálódó paradigmavál-tás, ami a jelenlegi műtéti indikáci-ós küszöbnél jóval alacsonyabbszintre teszi a műtéti terápia belé-

151


3. ábra: mély sclerectomia. feltártSchlemm-csatorna – descemeto-tra -becularis ablak. a iuxtacanali cularistrabeculum levonása

4. ábra: endo-cyclo-fotokoaguláció.az endoszkóp látóterében a parsplicata corporis ciliaris. a célzófény asugárnyúlványon

pését, áthidalva a konzervatív keze-lés és a műtét közti, széles szakadé-kot. Az implantátumok által meg-testesített műtéttechnikai know-how ebben döntő szerepet játszhat(1. táblázat).A minimálisan invazív glaukómaelleni eszközök napjainkban jellem-ző képviselői:• Xen®, Allergan: Ab interno, a csar-

nokvizet közvetlenül a subcon -junctivalis térbe vezető, vékony,keresztkötésekkel stabilizált, por-cin kollagén gél. Injektorral kerülimplantációra (FDA 2016).

• Innfocus Microshunt®, Santen: Acsarnokvizet a subconjunctivalistérbe vezető, ab externo im plan -tálható eszköz. Minimális sclera-preparációt igénylő műveletetigényel. Proximális szakasza acsarnokzugba, kiszélesedő rezer-voárja sclera-tasakba illeszkedik,a már jellemzett ExPRESS esz-közzel szemben disztális kivezetőszakaszát sclera lebeny nem fedi,anyaga lágy, biostabil, szabada-lommal védett „termoplasztikuselasztomer”.

• iStent®, Glaukos: Heparinnal be-vont titánium anyagú sztent. A

trabeculumon keresztül, azt áthi-dalva vezeti a csarnokvizet aSchlemm-csatornába, leggyakrab-ban kataraktaműtéttel egyidejű-leg, a műtéti portokat felhasznál-va implantálják, mérsékelt-kö-zépsúlyos glaukóma eseteiben(FDA 2018).

• Hydrus® Microstent, Ivantis:Nikkel-titánium ötvözet. AziStenttel azonos hatásmechaniz-musú (FDA 2018).

• Cypass®, Alcon: A csarnokvizet asuprachorioidalis térbe vezető (abinterno) eszköz (FDA 2016).

• iStent Supra, Glaukos: A Cypass-sal egyező hatásmechanizmusúeszköz (CE Mark).

• STARflo™, iSTAR Medical: Acsar nokvizet a suprachorioidealistérbe vezető, ab externo sclerapreparációval beültethető szi -likon térhálós implantátum (CE2012) (5. ábra). Az eszköz jelen-leg európai multicentrikus biz-tonsági és hatásossági vizsgálat-ban vesz részt, benne háromhazai centrummal is. A tanul-mány várható zárása: 2019. július(5, 7).

A számos ismertetett glaukóma -

sebészeti terápiás lehetőség anató-miai megfontolásokon és ex juvan -tibus terápiás tapasztalatokon ala-pul. Az „innovatív” megoldások, a„MIGS” eszközök előbb jötteklétre, mint az igazán pontos indiká-ciójukhoz szükséges diagnosztika.A csarnokvíz-keringés pontos, hu -mán és használható funkcionálisvizsgálatát is lehetővé tevő mód-szerek csak napjainkban kezdenekkibontakozni. Megemlítendők acsarnokvíz-angiográfia, a zugi vi-szonyokat feltáró elülső szegmen-tum OCT- és UBM-diagnosztikafejlődésben lévő irányai (11). A jövőglaukóma sebésze jobban tudjamajd, hogy mely ponton kell be-avatkoznia az adott esetben. Cél -zottabb, részre bontott, atrau mati -kusabb és ígéretesebb lehetőségeilesznek a glaukóma gyógyítására.

következtetések

Még e rövid áttekintésből is látha-tó, hogy a glaukómasebészet élénkváltozásban van, sőt a nem tárgyaltgyógyszeres terápia (új hatóanyag-ok, lassú hatóanyag kibocsátásúimplantátumok) és a többi non -invazív (pl. lézer, ultrahang-ener-gia) eljárások innovatív alkalmazá-sai is további perspektívát jelente-nek.Mivel jelenleg nincs definitív vagyideális glaukóma elleni megoldás, akülönböző és növekvő számú mód-szerre, érdemes nem egymást kizá-ró vetélytársakként, hanem testre-szabott megoldást kínáló lehetőség-ként tekintenünk. A fentiekből kö-vetkezik, hogy egyúttal kellő kriti-kával is fogadjuk ezeket.Ha mégis versenynek látjuk azújabb és újabb megoldások felbuk-kanását, ennek mind betegeink ésmind magunk is biztosan nyerteseileszünk.

A szerzőt nem fűzi anyagi érdekelt-ség az ismertetett módszerekhez éseszközökhöz.

152

Útkeresés a glaukómasebészetben: innováció, biztonság, hatékonyság

5. ábra: STarflo v1 modell in loco. a térhálósszer kezetű implantátum feje a csarnokban látható,a nyak sclerocornealis seben átlépve vezeti a csar-nokvizet a suprachorioidealis térbe, az ott elhelyez-kedő implantátum testen át. Juvenilis glaukómamiatt sokszorosan operált 59 éves férfi

1. Arora KS, Robin AL, Corcoran KJ, Corcoran SL, Ramulu PY. Use of VariousGlaucoma Surgeries and Procedures in Medicare Bene ficiaries from 1994to 2012. Ophthalmology 2015; 122(8): 1615–1624.

2. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, Cooper D, Foster PJ, Friedman DS,Scotland G, Javanbakht M, Cochrane C, Norrie J. Effectiveness of earlylens extraction for the treatment of primary angle closure glaucoma(EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 1389–1397.

3. Cairns JE. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am JOphthalmol 1968; 66(4): 673–9.

4. Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortes AE, Alvarado JA. Endoscopicphotocoagulation of the ciliary body for the treatment of refractoryglaucomas. Am J Ophthalmol 1997; 124(6): 787–796.

5. Cseke I, Vámosi P, Bausz M. STARflo Glaucoma Implant: Early Experience inHungary. Romanian Journal of Ophthalmology 2016; 60(1): 14–17.

6. Day AC, Baio G, Gazzard G, Bunce C, Azuara-Blanco A, Munoz B, FriedmanDS, Foster PJ. The prevalence of primary angle closure glaucoma inEuropean derived populations: a systematic review. Br J Ophthalmol2012; 96(9): 1162–7.

7. Ejaz A. An Update on Implants for Minimally Invasive Glaucoma Surgery(MIGS). Ophthalmol Ther 2017; 6(2): 233–241.

8. European Glaucoma Society, Terminology and Guidelines for Glau coma, 4th

Edition 2014; 100.9. European Glaucoma Society, Terminology and Guidelines for Glau coma,

EGS 4th Edition 2014; 170–172.10.Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL.

Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study afterfive years of follow-up. Tube versus Trabeculectomy Study Group. Am JOhthalmol 2012; 153(5): 789–803.

11.Huang AS, Camp A, Xu BY, Penteado RC, Weinreb RN. Aqueous Angiography:Aqueous Humor Outflow Imaging in Live Human Subjects. Ophthalmology2017; 124: 1249–51.

12.Maris PJG, Ishida K, Netland PA. Comparison of Trabeculectomy with Ex-PRESS Miniature Glaucoma Device Implanted Under Scleral Flap. JGlaucoma 2007; 16: 14–19.

13.Krasnov MM. Sinusotomy in glaucoma. Vestn Oftalmol 1964; 77: 37–41.14.Realini T. Selective Laser Trabeculoplasty: a review. J Glaucoma 2008;

17(6): 497–502.15.Tham YC, Li X, Wong TY, Quingley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of

glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: asystematic review and meta-analysis. Ophthalmol 2014; 121(11):2081–90.

16.Varga Zs, Shaarawy T. Deep Sclerectomy: Safety and Efficacy. Middle EastAfr J Ophthalmol 2009; 16(3): 123–126.

17.Walker WM, Kanagasundaram CR. Surgery of the canal of Schlemm. TransOphthalmol Soc UK 1964; 85: 427–42.

Irodalom


levelezéSI címdr. cseke istván, soproni erzsébet oktató kórház és rehabilitációs intézet9400 sopron, Győri út 15. e-mail: [email protected]

lapjainkból

kiadványainkat a www.olo.hu portálonis olvashatja!


rácz PéTer dr.

Nonexudatív makuladegenerációs festőművészbeteg látásromlásának progressziója saját alkotásaiban. Esetismertetés

154

markusovszky Kórház, Szemészeti osztály, Szombathely (osztályvezető főorvos: dr. bátor György)

Több szemészeti kórképben a bete-gek fő panasza a torz látás. Az igenzavaró látásdeformitást a betegekpróbálják elmagyarázni, szavakkalleírni, de a legtöbb beteg nem érzi

magát képesnek arra, hogy azt le-rajzolja.Ritkán ugyan, de előfordul, hogyegy festőművész saját látásromlá-sát rajzon vagy festményen örökíti

meg, amihez – úgy gondolom – ko-moly lelkierő is szükséges. PéldáulEdward Munch (1863–1944) norvégfestőművész bal szeme már gyer-mekkora óta „gyenge”volt, de eznem érintette komolyan festésze-tét. 1930-ban azonban, a művész67 éves korában az addig jól látójobb szemében üvegtesti vérzés ke-letkezett, amelynek kivetülését aművész rajzok és festmények for-májában „dokumentálta” – sajátmagának. Az egyik ilyen képen rej-télyes, lebegő „madár” látható(üvegtesti vérfoszlány), amelyetMunch egy „tájképébe” is belekom-ponált (1. ábra).Lee Allen (1910–2006) amerikaiműszaki rajzoló, úgynevezett „me -dical illustrator” 78 éves korábankezdte lerajzolni, lefesteni saját lá-


1. ábra: e. munch 2 rajza a lebegő madárral

2. ábra: Satu 3. ábra: ablakkeret

tásromlását. (Erről könyvet is írt2000-ben: The Hole in My Vision.An artist's view of his own maculardegeneration, címmel).

saját esetÜnk

ismertetése

Egy hetvenes éveiben járó festőmű-vész – amikor még kifogástalan volta látása – nagy precizitással leraj-zolta a 2. ábrán látható satut.Néhány évvel később látása márnem volt ilyen „stabil”, de akkormég csak drusenek látszottak afunduson (3. ábra).Három-négy év alatt azonbanmindkét szemen felgyorsult a látás-romlás. Lassanként geográfiáschorioidea-atrófia alakult ki nagyjá-ból egyforma mértékben mindkétszemen. Ezzel egyidejűleg fokozato-san romlott rajzain az egyenes vo-nalak karaktere (4–7. ábra).Idén áprilisban készült el a „Varjak”c. festménye (8. ábra), amely szin-tén karakterisztikus.Ebben a közleményben a művészutóbbi 4 évének saját rajzokkal il-lusztrált kórtörténetéről van szó.Az angol orvosi nomenklatúra eztnevezi „natural history”-nak.Annak ellenére, hogy látásromlás-nak ez a mértéke már régóta na-

155

Progression of nonexudative macular degeneration on paintings by an artist

6. ábra: Torzult villa 7. ábra: Görbültneklátszó ereszcsatorna

4. ábra: Torzult traverzek a betegszemmel nézve

5. ábra: Torzult sínek a beteg szem-mel nézve

156

Festőművész beteg látásromlásának progressziója saját alkotásaiban

8. ábra: A művész „Varjak” c. festménye. Az égbolt közepén szürkés folt sza-kítja meg a vonuló varjúcsapatot

gyon zavarta a festőművészt, azilyenkor szokásosnak mondhatóterápiára nem vállalkozott, igaz,

hogy látásjavulását illetően nemis igazán kapott orvosi biztatást.De azért még fest hősiesen jelen-

leg is, és ahogyan mondja, ehhezmár a tudatát, memóriáját is„használja”.

Látogasson el a SEEOS weboldalára!Aktuális hírek a régió legfontosabb szemészeti eseményeiről, kongresszusairól,

tudományos cikkek, szakmai újdonságok

SEEOS.EU


Kongresszusi beszámoló

157

2018 június 8. és 9.között Mainzban negyedik alka-lommal került megrendezésre nemzetközi glaukómaszimpózium, élőben közvetített műtétekkel és gya-korlási (wetlab) lehetőségekkel. Helyszínül a mainziGutenberg Egyetem Szemészeti Klinikája szolgált. Arendezvény házigazdái a klinika igazgatója NorbertPfeiffer és a glaukómarészleg vezetője Esther Hoffmannprofesszorok voltak. A fő témául a minimal invazívglaucoma sebészeti (MIGS) eljárások szolgáltak. Atöbb mint 100 MIGS iránt érdeklődő résztvevő a világminden tájáról érkezett: az európain túl észak- és dél-amerikai, indiai sőt japán szemorvosok is képviseltékhazájukat. Két magyar szemész is volt a hallgatóságsoraiban: Habon Kata és Sohajda Zoltán. A szimpóziumgyakorlatorientált tudást akart átadni a MIGS téma-köréből. Ennek megfelelően az első napon fantom ésdisznószemeken lehetett a különböző MIGS techni-kákat wetlab-ek keretében kipróbálni. Moderátorok atémában jártas és elismert vezető szemészek voltak:Ahmed (Kanada), Barton, Ratanarajan (Anglia), Reitsamer(Ausztria), Klabe, Hoffmann, Hengerer (Németország).Minden wetlab szekció az adott MIGS technikávalkapcsolatos előadással kezdődött, majd a gyakorlatiaspektusok kerültek ismertetésre. Ezek kapcsán hang-súlyozták, hogy a több mint 15 éves múltra visszate-kintő MIGS-technikák alkalmazása egyre inkább elő-térbe kerül a nyitott zugú és a normál tenziós glaukó-más szemek műtétei során. 2001-es megjelenésük ótafolyamatosan növekszik a MIGS-műtétek száma,amely már 2014-ben meghaladta a – még mindigarany standardnak számító – trabeculectomiák szá-mát az USA-ban. A MIGS-technikához többféle mű-téti típus sorolható, amelyekre jellemzőek az alábbiak:ab in terno mikroincíziós behatolásból történik a

műtét, amely a conjuctivát nem károsítja; a minimálisműtéti trauma nem változtatja meg érdemben azantómiai viszonyokat; hatékony szemnyomás csök -kenést eredményez; a biztonságos beavatkozássalgyors gyógyulás érhető el. A MIGS-technikák jelentősrésze különféle mikroimplantátumok behelyezésévelvalósul meg. Ezek közül három fő típus van forgalom-ban: trabecu larisan, supraciliarisan és subconjunc -tiválisan behelyezett implantátumok. A wetlabeksorán mindhárom típus egy-egy képviselőjével lehe-tett gyakorlati tapasztalatot szerezni és a szakértő mo-derátoroktól információkat kapni. A wetlab szekciókközti szünetben került megrendezésre a poszter pre-zentáció. A rendezvény másnapján a meghívott MIGSspecialisták élőben közvetített műtéteit lehetett nyo-mon követni, amelyek közben – rendhagyó módon –az adott technikával kapcsolatos referátumokat hall-gathattunk meg. A kilenc műtétet követően egy ösz-szegző kerekasztal zárta a rendezvényt. Ezek kapcsánkörvonalazódni látszik az a vélemény, hogy bár aMIGS-technikák alapvetően kevésbé csökkentik aszemnyomást, mint a trabeculec tomia, de lényegesenkedvezőbb a mellékhatás profiljuk. Legígéretesebben asubconjunctivális csarnokvíz-elvezetéssel működőimplantátumok veszik fel a „versenyt” a trabeculec -tomiával hosszú távú eredményesség tekintetében. Arésztvevők a szimpózium befejeztével egyetértettek arendezvény mottójának üzenetével: „small isbeautiful”, azaz a kicsi gyönyörű a MIGS-technikáktekintetében.

Dr. Sohajda ZoltánDebreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház

Szemészeti Osztály


Semmelweis-napi kitüntetés 2018

Az egészségügy területén végzett példaértékű szakmai munkájuk elismeréseként Miniszteri Elismerő Oklevélben részesült az Orosházi Kórház

Szemészeti Egynapos Sebészet munkacsoportja


Rövidített, módosított tájékoztatás a szerzőknek

A Szemészet folyóiratba elsősorban szembeteg-ségekkel, szemészettel kapcsolatos klinikai vo-natkozású eredeti munkákat várunk közlésre.Emellett szívesen adunk helyet alapkutatási éskísérletes munkáknak, klinikopatológiai tanulmá-nyoknak, esetismertetéseknek, új műtéti techni-kát, műszert, újítást bemutató közléseknek, ha-tárterületekkel foglalkozó írásoknak. A HistóriaOph thalmologica rovatban szakmatörténeti írá-sokat közlünk. Összefoglaló irodalmi referátum,szerkesztőségi közlemény vagy oktatási anyagokmegjelentetésére csak szerkesztőségi felkérésalapján kerül sor.A szakmapolitikai rovat célkitűzése, hogy lehető-séget adjon a szemészettel, látással kapcsolatosszakmapolitikai cikkek, szakmai állásfoglalások,statisztikai és egyéb felmérések, módszertani le-velek közlésére. A cél az olvasók, a magyar sze-mészek tájékoztatása, tájékozódásának könnyí-tése. Ezek a közlések – módszertani levelek kivé-telével – a tudományos cikkek szokásos formaiszabályait követik, és elfogadás előtt lektorálásalá kerülnek. Levelezési rovatunkba várunk új tu-dományos eredményekre vonatkozó és a klinikaigyakorlathoz szorosan kapcsolódó kérdéseket,válaszokat, kritikai írásokat, észrevételeket, ja-vaslatokat, társasági híradásokat, tervezettrendezvények előrejelzéseit, kongresszusi be-számolókat. A könyv- és folyóiratreferátum-ro-vatban magyar és idegen nyelvű könyvek és ide-gen nyelvű tudományos közlemények ismerteté-sét és kommentárját adjuk közre.A közlemények magyar, német és angol nyelvűeklehetnek, minden esetben magyar és angol nyel-vű összefoglalóval. A kéziratot elektronikus formában vagy aSzemészet Szerkesztőbizottság címére([email protected]) vagy a főszer-kesztő címére ([email protected] )küldje el.

a kézirat

A kéziratot A/4 nagyságú lap egyik oldalára ket-tes sorközzel írjuk, minden oldalon legalább 2,5cm-es margóval. Betű: Times New Roman 12pont.Az első oldal tartalmazza a fejlécet, amelyben felkell tüntetni 1. a közlemény címét és a szerzők teljes nevét,

tudományos vagy szakmai címek nélkül, 2. a szerző(k) munkahelyét, zárójelben az intézet

(osztály) vezetője nevét és beosztását . Kéziratot csak a munkahelyi vezető ellenjegyzé-sével fogad el a szerkesztőség.A magyar nyelvű összefoglalás nem haladhatjameg a 250 szót. Az összefoglalás – kivéve akauzisztikát – a következő alcímek alapján tago-zódjon: célkitűzés, módszer(ek), eredmények,következtetések. A kulcsszavak utaljanak a köz-lemény lényegére, számuk legfeljebb 5 legyen.A második oldal tartalmazza angol nyelven a köz-lemény címét, az összefoglalást és a kulcsszava-kat. (An gol vagy német nyelvű közlemény eseténmagyar nyelvű összefoglalót is kérünk.)A harmadik oldaltól következik a szöveg, az aláb-bi alcímek szerinti tagolásban: bevezetés, bete-gek (vagy anyag) és módszerek, eredmények,

megbeszélés. Az eredeti közlemény szövege(össze foglaló, táblázatok és irodalom nélkül) leg-feljebb 10 gépelt oldal, az esetismertetés ésrövid közlemény 5 oldal lehet.Köszönetnyilvánítás a közlemény szövege utánkövetkezik.Irodalom: a kézirat végén; a dolgozatban hivatko-zott munkák száma 25 lehet. A hivatkozások azirodalomjegyzékben arab számokkal, külön sor-ban kezdve, névsor szerint kerülnek listára. A hi-vatkozás módja a szövegben: zárójelben a hivat-kozott közlemény jegyzékben szereplő száma.Idézett közlemény (a Medline/ Pubmed) szerint:szerző(k) neve (vezetéknév, keresztnév kezdőbe-tűje, vessző, utolsó név után pont), a közleményteljes címe, pont, folyóirat címe (nemzetközi rö-vidítés szerint), megjelenés éve, pontosvessző, akötet száma, kettőspont, az első és utolsó oldalszáma, pont. Pl.: Hammer H, Németh J, AndriskaM. Idézett cikk címe. Szemészet 1989; 126:7–9.Idézett könyv: szerző(k) neve, utolsó szerzőután pont, fejezet címe, pont, szerkesztő(k)neve, (ed. vagy szerk.): a könyv címe, kötetszám,a kiadó neve, a kiadás helye, kiadás éve, pontos-vessző, a hivatkozott oldalszámok, pont. Pl.:Miller NR. Sparing of the macula. In: Miller NR(ed.): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro oph -thalmalogy. 4th ed. Vol. 4. Williams & Wilkins, Bal -timore 1991; 145–147.A kézirat végén az első szerző teljes neve, levele-zési és e-mail címe közlendő.Táblázatok: az irodalom után arab számokkal je-lölve, mindegyik táblázat külön lapra készüljön. Atáblázat legyen könnyen áttekinthető és a szöve-ges részt pótolja. A táblázat címét és a megér-téséhez szükséges magyarázatot a táblázat fölé,a táblázat sorszáma után gépeljük (Pl.: 1. táblá-zat. A szaruhártya-átültetések száma éven-ként).Ábrák szövege: a kézirat végén, külön lapon szere-pel. Az ábra címe és leírása rövid és kifejező le-gyen. Az ábrák számozása arab számmal történik.

formai követelmények

• A szövegszerkesztés egyféle betűtípussal tör-ténjen. Szimbólumok, speciális karakterek:megkötés nincs.

• Táblázatok formája: MS Word ben készített.• Grafikonok formája: JPG formátum.• Képek formája: 300 dpi/inch felbontásban ké-

szült JPG formátum.Az ábrák és táblázatok pontos elhelyezését kér-jük a kéziratban megjelölni.

etikai elvárások

Emberen végzett kísérletek leírásában jeleznikell, hogy a kísérletek megfelelnek a felelős bi-zottságok etikai normáinak (regionális vagy inté-zeti), az 1975-ös Helsinki Decla rá ciónak, illetve1983-as revíziójának. Ennek megfelelően a be-mutatott be teg nevét, nevének kezdőbetűit,kórházi ismertető jeleit nem szabad a közle-ményben felhasználni, különösen a képanyagbannem. Ha állatkísérletek bemutatásáról van szó,jelezni kell, hogy a kísérletek lebonyolítása, az ál-

latok tartása megfelelt a helyi, nemzeti, illetvenemzetközi előírásoknak.

ismételt közlés

A Szemészet, mint a legtöbb tudományos újságnem szívesen fogadja közlésre az olyan közle-ményt, amely már közlésre került, vagy más tu-dományos újságban közlésre nyújtották be, vagyközlésre elfogadták. Ilyen esetben a szerző(k)neknyilatkoznia kell, hogy a közlemény előzőleg mármegjelent, vagy egyidejűleg közlésre be lettnyújtva, így a munka már megjelent vagy ismé-telt közleményként megjelenés alatt áll más fo-lyóiratban. A közlemény összes, a fentiekre vo-natkozó bizonylatát be kell nyújtani a folyóirat-hoz, hogy a szerkesztő (szerkesztőbizottság)döntését segítse a szóban forgó közlemény köz-lésére vonatkozóan. A kézirathoz mellékelni kell amár közölt anyagok (pl. ábrák, képek, szöveg) új-raközléséhez beszerzett engedélyeket, valamintolyan ábrák közléséhez az engedélyeket, amelye-ken az ábrázolt személyek felismerhetők.Ismételt közlés megengedhető az alábbi feltéte-lekkel:1. mindkét érintett folyóirat szerkesztőségét

értesítették a kettős közlésről;2. az első folyóiratban levő közlés prioritása biz-

tosított;3. a második közlés adatai és következtetései

kis eltéréssel egyeznek;4. a második közlésben lábjegyzetként

kijelenti(k) a szerző(k): „Ez a közlemény a...... folyóiratban (teljes hivatkozás) megje-lent cikk adatain alapul”.

lektorálás

Minden cikket két lektor bírál el; statisztikaielemzés esetén statisztikus lektor véleményét iskikéri a szerkesztőség.A lektori vélemények alapján átjavított kéziratokatismételten be kell nyújtani, mellékelve egy részle-tes listát, amely a lektorok véleménye szerintisorrendben válaszol a lektorok által felvetett kér-désekre, és tételesen közli a kéziratban tett vál-toztatásokat.Kefelenyomatot javítás céljára az első szerzőnekküldünk. A javítás helyessége a szerző felelőssé-ge. A javítás az eredeti szöveg legkisebb változta-tásával történjen. A kefelenyomatot a javítások,változtatások felsorolásával és a változtatás he-lyének megjelölésével kell visszaküldeni. A kéz-irattól eltérő változtatások nyomdai költsége aszerzőt terheli.Az első szerzőnek a megjelent lapból három pél-dányt térítésmentesen küldünk. A kéziratok el-készítésének és benyújtásának követelményeiösszhangban vannak az orvosi folyóiratokhoz be-nyújtandó kéziratok iránt támasztott egységesnemzetközi követelményekkel (InternationalCom mittee of Medical Journal Editors – ICMJE.Fifth edition. British Medical Journal PublishingGroup [1997.] Greenhalgh T.: How to read apaper. The basics of evidence based medi cine.British Medical Journal Pub li shing Group 1997).

A Szemészet szerkesztőbizottsága

Documents

155. évfolyam 2018. szeptemberszemorvostarsasag.hu/lapszamok/1027.pdfSpontaneous closed macular hole in a pseudophakic eye, a case report sziJártózsuzsannadr., VékásiJuditdr