ENTEROPATIA GLUTENICAENTEROPATIA GLUTENICA(BOALA CELIACA)(BOALA CELIACA)

Dr. Serban GologanDr. Serban Gologan

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie Eliassi Endoscopie Elias

Definitie. Cadru nosologicDefinitie. Cadru nosologic

Enteropatia glutenica Enteropatia glutenica = = afectiune imun-mediata afectiune imun-mediata indusa de gliadina (si alte proteine din cereale), indusa de gliadina (si alte proteine din cereale), caracterizata prin sindrom de malabsorbtie, atrofie caracterizata prin sindrom de malabsorbtie, atrofie vilozitara intestinala si respuns clinic si morfologic la vilozitara intestinala si respuns clinic si morfologic la excluderea glutenului din dieta;excluderea glutenului din dieta;

Sinonime: boala celiaca, sprue non-tropical, sprue Sinonime: boala celiaca, sprue non-tropical, sprue celiac, steatoree idiopatica; celiac, steatoree idiopatica;

EpidemiologieEpidemiologie

Raspandire generalaRaspandire generala Gradient Nord-Sud si Vest-EstGradient Nord-Sud si Vest-Est 2 varfuri de prevalenta: copii (2 – 16 ani), adulti (25-45 ani); cazuri 2 varfuri de prevalenta: copii (2 – 16 ani), adulti (25-45 ani); cazuri

dg la 65-75 ani;dg la 65-75 ani; Repartitie egala pe sexeRepartitie egala pe sexe

EtiopatogenieEtiopatogenie

Factori alimentari Factori alimentari = trigger= trigger GLIADINA (fractiunea prolaminica din gluten) din cereale : GLIADINA (fractiunea prolaminica din gluten) din cereale :

grau, orz, ovaz, secaragrau, orz, ovaz, secara Factori geneticiFactori genetici

Agregare familiala (10% rude grad I, 75% gemeni Agregare familiala (10% rude grad I, 75% gemeni monozigoti)monozigoti)

Asociere cu haplotipurile HLA -DQ2 (95%) si DQ8 (5%)Asociere cu haplotipurile HLA -DQ2 (95%) si DQ8 (5%) Factori imunologiciFactori imunologici

Umorali: Umorali: anticorpi circulanti antigliadina si antitisularianticorpi circulanti antigliadina si antitisulari

Celulari: Celulari: infiltrat limfocitar in lamina propria (CD4+) si intraepitelial infiltrat limfocitar in lamina propria (CD4+) si intraepitelial (CD8+)(CD8+)

Fiziopatologia malabsorbtiei din EGFiziopatologia malabsorbtiei din EG

Reducerea suprafetei de absorbtie Reducerea suprafetei de absorbtie Afectarea digestiei enzimatice celulare Afectarea digestiei enzimatice celulare Reducerea permeabilitatii intestinale Reducerea permeabilitatii intestinale Insuficienta pancreatica functionalaInsuficienta pancreatica functionala Poluarea bacteriana intestinala Poluarea bacteriana intestinala

Tablou clinicTablou clinic

EG a copiluluiEG a copilului triada “celiaca”: diaree cu steatoree, deficit staturo-ponderal, triada “celiaca”: diaree cu steatoree, deficit staturo-ponderal,

abdomen abdomen voluminos ““crize celiace”: diaree severa, deshidratare, acidozacrize celiace”: diaree severa, deshidratare, acidoza

EG a adultului EG a adultului Manifestari polimorfeManifestari polimorfe

Simptome gastrointestinale Simptome gastrointestinale diaree apoasa +/- steatoree diaree apoasa +/- steatoree pierdere ponderalapierdere ponderala simptome dispeptice variate: flatulenta, durere/disconfort simptome dispeptice variate: flatulenta, durere/disconfort

abdominal, grata, varsaturi, inapetenta/ polifagieabdominal, grata, varsaturi, inapetenta/ polifagie

Manifestari extraintestinale in EGManifestari extraintestinale in EG

Organ/ sistemOrgan/ sistem ManifestareManifestare CauzaCauza

HematologiceHematologice

MusculareMusculare

OsoaseOsoase

HepaticeHepaticeNeurologiceNeurologice

EndocrineEndocrine

CutanateCutanate

AnemieAnemieSindrom hemoragiparSindrom hemoragipar

AtrofieAtrofieTetanieTetanieOsteopenie/ osteoporozaOsteopenie/ osteoporoza

HepatocitolizaHepatocitolizaNeuropatie perifericaNeuropatie periferica

Hiperparatiroidism secundarHiperparatiroidism secundarAmenoree, infertilitateAmenoree, infertilitateHiperkeratoza folicularaHiperkeratoza folicularaPetesii, echimozePetesii, echimozeEdemeEdemeDermatita herpetiformaDermatita herpetiforma

↓ ↓ Fe, folat, B12Fe, folat, B12↓ ↓ Vit KVit Khiposplenismhiposplenismmalabsorbtie proteicamalabsorbtie proteica↓ ↓ Ca, Vit DCa, Vit D↓ ↓ Ca, Vit DCa, Vit D

--↓↓B1, B12B1, B12

↓ ↓ Ca, Vit DCa, Vit Ddisfunctie ax Ht-Hpdisfunctie ax Ht-Hp↓ ↓ Vit AVit A↓↓Vit KVit Khipoalbuminemiehipoalbuminemie--

Diagnosticul EGDiagnosticul EG

1. Dg sindromului de malabsorbtie1. Dg sindromului de malabsorbtie Teste hematologice si biochimiceTeste hematologice si biochimice Examenul coprologicExamenul coprologic

2. Teste serologice2. Teste serologice

3. Explorari endoscopice/ radiologice3. Explorari endoscopice/ radiologice

4. Examenul morfologic al intestinului subtire4. Examenul morfologic al intestinului subtire

Teste serologice in EGTeste serologice in EG

TestTest Sensibilitate Sensibilitate %%

SpecificitatSpecificitate %e %

Anti endomissium IgA (EMA)Anti endomissium IgA (EMA)Anti tranglutaminaza tisulara IgA (tTG)Anti gliadina IgA (AGA)Anti gliadina IgA (AGA)Anti gliadina IgG (AGA)Anti gliadina IgG (AGA)

85-9585-9595-9795-97

75-9075-9070-8570-85

97-9997-9994-9594-95

80-9580-9575-9075-90

Screening: IgA-tTG sau IgA-EMA +/- IgA/ IgG-AGA Deficienta congenitala de IgA (2%): IgG-tTG, AGAMonitorizarea tratamentului: IgA AGA sau IgA tTG

Endoscopia digestiva superioaraEndoscopia digestiva superioara

Criterii de diagnostic endoscopicCriterii de diagnostic endoscopic reducerea/ disparitia pliurilor circulare Kerkring la reducerea/ disparitia pliurilor circulare Kerkring la

nivelul duodenului IInivelul duodenului II aspect pseudopolipoidal/ mozaicat al mucoaseiaspect pseudopolipoidal/ mozaicat al mucoasei disparitia desenului vilozitar disparitia desenului vilozitar +/- eroziuni ale mucoasei duodenale+/- eroziuni ale mucoasei duodenale

Obligatoriu:Obligatoriu: prelevarea de biopsii duodenale prelevarea de biopsii duodenale distale/ jejunale pt examenul histopatologicdistale/ jejunale pt examenul histopatologic

Intestin subtire normal

EG

Examenul morfologic al mucoasei Examenul morfologic al mucoasei intestinaleintestinale

““GOLD STANDARD”GOLD STANDARD” Criterii de diagnostic histopatologicCriterii de diagnostic histopatologic

Scurtarea/ aplatizarea vilozitatilor intestinale Scurtarea/ aplatizarea vilozitatilor intestinale Infiltrat inflamator limfoplasmocitar in lamina propriaInfiltrat inflamator limfoplasmocitar in lamina propria Hiperplazia criptelor glandulare LieberkuhnHiperplazia criptelor glandulare Lieberkuhn Infiltrat limfocitar intraepitelialInfiltrat limfocitar intraepitelial

Alterari structurale ale epiteliului vilozitarAlterari structurale ale epiteliului vilozitar pierderea polaritatii bazale a nucleilor, bazofilie citoplasmatica, pierderea polaritatii bazale a nucleilor, bazofilie citoplasmatica,

scurtarea vililor, vacuolizare mitocondriala (turnover enterocitar scurtarea vililor, vacuolizare mitocondriala (turnover enterocitar crescut)crescut)

Clasificarea histopatologica MARSH

Intestin normal

EG. Atrofie vilozitara totala. Hiperplazie criptala

Atrofie vilozitara subtotala

Limfocite intraepiteliale (teliocite)

Complicatiile EGComplicatiile EG

Boli maligneBoli maligne Limfomul cu celula T asociat enteropatiei (EATL) Limfomul cu celula T asociat enteropatiei (EATL)

difuz/ focal/ multifocaldifuz/ focal/ multifocal factori de risc: durata bolii > 20 ani, nerespectarea dietei fara factori de risc: durata bolii > 20 ani, nerespectarea dietei fara

glutengluten dg dificil: Rx, US, CT, biopsie+imunohistochimiedg dificil: Rx, US, CT, biopsie+imunohistochimie prognostic rezervat prognostic rezervat

Adenocarcinomul de intestin subtireAdenocarcinomul de intestin subtire Jejunoileita ulcerativaJejunoileita ulcerativa

Tratamentul EGTratamentul EG

Excluderea totala si definitiva a glutenului din Excluderea totala si definitiva a glutenului din alimentatie alimentatie - - eliminarea preparatelor care contin faina eliminarea preparatelor care contin faina de de grau, orz, ovaz, secaragrau, orz, ovaz, secara

Interzise: Interzise: paine, biscuiti, prajituri, torturi, bere, bulion, mustar, paine, biscuiti, prajituri, torturi, bere, bulion, mustar, sosuri, supe, paste, inghetata, suplimentele alimentare, etcsosuri, supe, paste, inghetata, suplimentele alimentare, etc

Sunt permise: Sunt permise: orez, porumb, soia, cartoforez, porumb, soia, cartof

Masuri adjuvante in primele saptamani de tratamentMasuri adjuvante in primele saptamani de tratament Excluderea produselor lactateExcluderea produselor lactate Reducerea aportului lipidicReducerea aportului lipidic Suplimente de vitamine si oligoelementeSuplimente de vitamine si oligoelemente

Evolutia EGEvolutia EG

Ameliorare clinica: zile - saptamaniAmeliorare clinica: zile - saptamani Corectarea testelor de laborator: saptamaniCorectarea testelor de laborator: saptamani Vindecare histologica: 1- 2 ani Vindecare histologica: 1- 2 ani Monitorizare:Monitorizare:

Clinica si biologica Clinica si biologica Serologica: titrul IgA tTG (la 3-6 luni, ulterior anual)Serologica: titrul IgA tTG (la 3-6 luni, ulterior anual) Control bioptic la 2 aniControl bioptic la 2 ani

EG non-responsiva EG non-responsiva (non-complianta la dieta)(non-complianta la dieta) EG refractaraEG refractara

corticoterapiecorticoterapie imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina)imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina) transplant autolog de celule stemtransplant autolog de celule stem