Sindroamele icterice

Sindroamele icterice

• Icterul = condiţia în care sclerele, pielea

şi mucoasele se colorează în galben ca

rezultat al cresterii C% serice de

bilirubină

• Concentraţia serică a bilirubinei

a) Amploarea formării B prin catabolizarea compuşilor cu hem

b) Gradul de eliminare a B de către ficat :

– captarea hepatică

– conjugarea intrahepatocitară

– secreţia prin bilă

– N – 1mg % :

– 5% B conjugată

– 95% B neconjugată

– BT ≥ 3mg % = icter (≥ 2mg% coloraţie sclerelor)

– Metabolismul Hb B = 4mg/Kc/zi– Surse :

1. 70% - 80% : hemul Hb-ic al hematiilor îmbătrănite distruse în SRE (ficat/splină/m.o.)• Hb liberă

degradare• Hb legată de haptoglobină

dominant• Met Hb hepatică

2. 20% - 30% :• Hemoproteine nonhemoglobinice

procesate hepatic (mioglobină, catalază, citocromi)

3. Fracţiunea minoră : eritropoeza ineficientă (distrucţia prematură a E formate în m.o./sânge)

– Hem hemoxidază Biliverdină = netoxică/ solubilă

în apă

biliverdin

reductază

B neconjugată = insolubilă

în apă

solubilă în lipide

(penetrează

membranele)

traversează

placenta

toxică fetal

(kernicicter)

• B nc =

– circulă legată de o albumină plasmică

(1÷1)

– nelegată trece bariera

hematoencefalică

– desfac legătura de albumină :

• sulfamidele

• salicilaţii

• s. iodate de contrast

• hipoxia/acidoza

• diureticele

• Procesarea hepatică BncA. Captarea hepatică :

1. Disocierea de albumina plasmatică (proteine de membrană).

2. Trecerea prin m. Hepatocitară – proteină transportoare solubile

3. CCa. 40% din B captată la o singură trecere se excretă nemodificată – în plasmă (flux bidirecţional care poate ↑ bilirubinemia)

4. Captarea hepatică se face până la saturaţie : nu este limitată de excreţia prin bilă.

5. Legarea citosolică : ligandina (Y) şi proteina Z. Rol : împiedică retrodufuzia plasmatică transportă B la REN pentru conjugare

B. Conjugarea :

– în REN sub acţiunea UDP –

glucuronidază

– stimulează enzima :

– fenobarbitalul

– glutetimidul

– clofibratul

– B conjugată :

– excretată majoritar prin bilă (80% )

şi urină

– solubilă în apă

C. Secreţia B c :

– se mişcă prin membranele

canaliculare

– transportul în canaliculele biliare :

– necesită un transportor specific

– este transportor activ, contra

gradient de C %

– dependent de fluxul de SB /

integritatea microtubulilor din

hepatocit

– secreţia are efect limitant asupra

transpotului de B nc din plasmă în

bilă

• Etapa intestinală

– B din bilă = micelii

(colesterol/fosfolipide/SB)

• Dd – colon = deconjugare (beta –

glucuronidază bacteriană) reducere –

urobilinogen

–80% - 90% = stercobilinogen =

fecale

–20% = rezorbţie :

»90% eliminare bilă (ciclu

enterohepatic)

»10% urină ( 2% în urobilinogen)

– B în urină

a)B nc : nu se excretă renal

b)B c :

• C% mari la cei cu

hiperbilirubinemie conjugată

• este nelegată de albumină, trece

filtru renal

• Icter + B în urină = boală hepato-

biliară

- B în urină = hiperbilirubinemie

indirectă

Icterele ( clasificare)

I. Mecanismul fiziopatologic implicat

1. Hemolitic

2. Hepatocelular

3. Colestatic

II. Mecanismul patogenic implicatA. ↑ B neconjugate :

1. Icter prin ↑ aportului plasmatic de B (↑ producţiei de B / ↑ distrucţiei de hematii )

• eritropoeza ineficientă• an. hemolitică, Biermer,

porfirie2. Icter prin afectarea captării

hepatocitare şi transferului intrahepatocitar al B – medicamente (rifampicină)

3. Icter prin defect de conjugare intrahepatocitară :

• absenţa glucuroniltransferazei, medicamente, toxice, infecţii

B. ↑ B conjugate :

1. Icter prin defect de excreţie

hepatocitară secundară :

a)afectării membranei hepatocitare

b)afectării sistemului

microcanalicular (contraceptive)

c) afectării canaliculelor biliare

interhepatocitare (D-J)

2. Icter prin obstrucţia CB

extrahepatice (colestază

extrahepatică)

III. Clasificarea etiologică ( Johnson)

A. Afecţiuni ale tractului biliar

(obstrucţie)

a) congenitale : atrezie c. biliare, chist

coledocian, boala Caroli

b) dobândite : LB de CBP, CSP,

pancreatite

colangiocarcinom, N cap

pancreas

B. Afecţiuni parenchimatoase hepatice

1. Hepatite ac./cr./autoimună

2. CH/CBP – sec.

3. Colestaza postmedicamentoasă :

• contraceptive ( inhibă

excreţia/dispare la sistare)

• androgeni

4. Tumori hepatice P/S

5. Af. infecţioase/parazitare :

– abces hepatic, schistosomiază

– leptospiroză, ameobiază, echinococoză, HIV

6. Icterul recurent de sarcină :

– peste 7s (frecv. trim. III)

– icter, prurit, BT 8mg%, ↑ FAS, AST

– cresterea sensibilităţii la efectul colestatic al estrogenilor/h. progestaţionali

– af. benignă; Colestiramină

– repetare la o nouă sarcină/dispare după naştere

C. Tulburări izolate ale metabolismului B

A. Ictere constituţionale, preponderent :

a)prin hiperbilirubinemie

neconjugată

• S. Gilbert

• S. Crigler – Najjar

b)prin hiperbilirubinemie conjugată :

• S. Dubin – Johnson

• S. Rotor

1. Sindromul Gilbert – Mülengraht

• cea mai frecventă cauză de

hiperbilirubinemie neconjugată

(57%)

• uşor, persistent

• transmisie autosomal-dominantă cu

penetraţie incompletă

• deficit parţial de UDP – glucuronil

transferază

• manifestare în adolescenţă :

incidental/clinic/laborator

• BT = 1,3 – 3mg% rar peste 5mg%

– ↑BT : glucoză iv/post alimentar, Alc.,

infecţii

• PBH, TFH = N

• lipsa simptomelor

specifice/sistemice/hemolizei

– ↑ 100% a BT sau cu 1,5mg% după

dietă cu 300 cal/zi şi fără conţinut

lipidic x 24 – 48h

– ↓ BT cu fenobarbital ( 40mg x 2/zi x

2s) = creste activ. UDP

2. Sindromul Crigler – Najjar tip I

• f. rar, congenital (autosomal recesiv)

• icter neonatal, frecvent kernik icter

alterare SNC = deces n-n

• ↑↑ BT = 24 – 45mg%

• absenţa UDP – glucuronil

transferazei fenobarbitalul = fără

efect

• TFH, PBH = N bila colorată

• Evoluţie :

– frecvent deces în primul an de viaţă

(chiar dacă fototerapia ↓ BT tranzitor)

– encefalopatie, tulb. neurologice la cei

care supravieţuiesc (adolescenţă)

3. Sindromul Crigler – Najjar tip II

• deficit parţial de UDP

• congenital/ B nc = 6-25mg%

• TFH, PBH = N

• icterul poate lipsi; f. rar. complicaţii

neuro

• ↑ BT în post alimentar/dietă fără

lipide

• ↓ BT sub 5mg% după fenobarbital

4. Deficitul dobândit de UDP – glucuronil

transferază

• icterul neonatal agravat/prelungit

după

cloramfenicol/fitomenadionă/pregnan

diol în lapte matern

• ↓ activitatea UDP

• Hipotiroidia : alterează maturarea

UDP = prelungeşte icterul neonatal

5. Sindromul Dubin-Johnson

• rar, interminent aurosomal recesiv

prezente în ser B nc + B c

• intensitate medie, frecvent la adulţii

tineri BT = 2.5 – 30 mg% TFH = N

• PBH : pigment negru-gălbui (tip

melanic, în lizozomi) în hepatocitele

centro-lobulare

• Ficat uşor mărit/consistenţă ↑

• ↓ capacitatea de transport a a-ac

organici, nu a SB, din hepatocite în bilă

• accentuat de sarcină/contraceptive orale

(↓ funcţia excretorie)

• ↑ coproporfirina I/III în urină

• colecistografie p.o. negativă (80%)

7. Colestaza familială benignă

• icter în pusee, prurit (1 - 4 luni)

• apare la vărsta mică, familial

• ↑ FAS, Ac biliari arbore biliar

normal

D. Icterele hemolitice

• ↑ x 6 a distrucţiei hematiilor ( BT<

5mg%)

• ↑ B nc + B c ( dacă B c >15mg% =

coexistă şi o disfuncţie hepatică)

E. Afecţiuni extrahepatice

• septicemie/Pn. pneumococică

• postoperator, B. Hodgkin

Diagnosticul icterului

I. Dacă este prezent

II. Precizarea mecanismului de producere

III. Cauza

I. Prezenţa icterului :• ex. la lumina zilei• alte pigmentaţii (nu sclerele) :

• carotenodermia• atebrina/ac. picric• IRen/hemocromatoza

II. Precizarea mecanismului de

producere

• anamneza + ex. fizic

• ex. urină + scaun

(hipercrom/decolorat)

• BT (c/nc), AST/ALT, FAS, G-GT, LDH

• Hemogramă, frotiu/teste coagulare

• Markeri virali

1. Icter – ex. Fizic

• ocupaţia : contact alcool, salubrizare

– leptospiroză

• AHC + pentru icter familial : sindrom

hemoliză cronică SM, LB

• APP + pentru HAcvir/intervenţii

invazive, donator sânge,

medicamente hepatotoxice (rifa,

amiodaronă), intervenţii

abdomen(meta hepatice/LB =

stenoză/recidivă)

• Durere = colică – precede icterul cu 24 – 48h = LB de CBP

– absenţă + icter progresiv, intens, I G = Neo cap pancreas

– mică + icter = HAc/cr

• Febră: + după icter = angiocolită (T0 , frison, icter), ↑ NL

• Vârsta: copii, tineri: frecvent H Ac

• Sexul :

– F peste 40 ani, obeză = LB

– B peste 50 ani = Neo cap pancreas

• Conjuctivele

– inel Keiser – Fleischer = boala Wilson

– conjuctivită hemoragică =

leptospiroză

• Tegumentele/unghii/fanare: semne de

CH, HTP, xantoame/xantelasme,

impregnaţie alcoolică

• tromboze migratorii = neoplasm

• Tulburări neurologice = EH• Ficatul :

– mare, consistenţă lemnoasă = N Hep– mic, margine ascuţită = CH– dureros, mare sensibil, margine

rotundă = ICC• VB =

– mică + ficat mare = T. Klatskin – mare, dureroasă = hidrops– mare, dureroasă, icter persistent =

Neo cap pancreas• Splina : ↑ CH, an. hemolitică

(drepanocitoză – autosplenectomie)

• Ascită : CH, carcinomatoză, TBC

Investigaţia paraclinică

A. Eco abdominală transparietală : de primă linie

• aspect CB intra/extra hepatice: dilatate/normale• dd colestază

intrahepatică/obstrucţie exttrahepatică

• identifică cauza obstrucţiei extrahepatice

• organele extrahepatice (splină/HTp)• acurateţe pt. obstrucţie CB = 77% -

94% obstrucţia biliară acută : absenţa dilatării 4h – 4zile (obstrucţie intermitentă sau parţială)

• 24% - 40% din LB de CBP = aspect normal

B. Tomografia computerizată :

• la cei cu Eco echivocă/normală

evidenţiază mase intrahepatice

C. Colangiopancreatografia RMN

D. Scintigrafia de CB :

• obstrucţie cistic (colecistită ac)

absenţa vizualizării VB după 6h

• obstrucţie CBP = substanţa nu trece

în intestin după 60min.

• Investigaţii de linia II-a = invazive

A. Colangiografia transhepatică percutantă : – în căi biliare intrahepatice dilatate

(90%+)– c.i. : ascită, ↓ NTr, coagulopatii– complicaţii : infecţii, peritonită,

pneumotorax

B. ERCP: 90% dgs.+ LB de CBP + sfincterotomie endoscopică

C. PBH :– colestază fără obstrucţie de

CBP/boală hepatică suspiciune– 15% nu poate stabili cauza

hiperbilirubinemiei– c.i. la cei cu CB dilatate

Caractere generale

A. Icterul hemolitic

• intensitate ↓, flavinic BT 5-6% - 6mg% =

altă cauză

• scaună pleicrom (brun închis-negricios)

stercobilinogen +++

• urină hipercromă, pigmenţi biliari, SB =

absente (urobilinogen+++)

• anemie normocromă + reticulocite (7-8 x

N) ↑ eritroblaşti medulari

• SM variabilă

• stare generală bună – factor declanşator

hemoliză

B. Icterul colestatic

COLESTAZA = defect in excretia bilei, b. autoimuna de

cauza neprecizata

- Intrahepatica-defect functional in form. bilei

DD: - CBP

- colangita sclerozanta

- b. hepatocelulare

- sarcina

- inf sistemice

- colestaza postoperatorie

- Extrahepatica-afectiuni ale secretiei bilei

*hiperbilirubinemie mixtă

– pigmenţi biliari în urină +

– ↑ SB în sânge (prurit)

– steatoree, hipoalbuminemie, osteoporoză, osteomalacie

*icter, urini hipercrome

– scaune decolorate, prurit generalizat excoriaţii/ prurit

– diateză hemoragipară/xantoame-xantelasme

• Laborator :

– ↑↑ FAS, BT (fracţiunle B nc/B c nu

deosebesc colestaza intra-/extrahepatică)

– ↑ uneori moderată a AST/ALT (marcat în LB

de CBP)

– ↑ amilaza

– Imagistica+

Abordarea terapeutică• Depinde în general de etiologie

icteruluia) Hiperbilirubinemia neconjugată

ereditară NU răspunde la tratament/nu necesită – fenobarbital+ : S. Gilbert şi Crigler – Najjar tip II

b) Hemoliza : – sistarea medicaţiei patogene– administrare de corticoizi– tratamentul cauzei autoimune

c) Tratamentul hepatopatiei cronice (IFN)

d) Îndepărtarea obstacolului :– endoscopic/chirurgical– bypass