ASURANSI KESEHATAN

MURNIWATIFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS

Asuransi adalah perlindungan secara finansial terhadap suatu kerugian yang tidak pasti kapan terjadi

Suatu transfer resiko dengan membayar premi/iuran tertentu dengan jaminan mendapat kompensasi berupa benefit/paket jika terjadi kerugian tertentu akibat suatu resiko

Elemen dasar dari asuransi yaitu risk transfer dari individu kepada kelompok dan sharing of losses antar sesama anggota kelompok (Black dan Skipper)

Manajemen paket resiko yang mengandung unsur transfer resiko dengan membayar premi atau iuran untuk berbagi resiko dan pembayaran kerugian atau paket pelayanan ( Health Insurance Association of America )

Resiko dan Resiko SakitSecara umum diartikan sebagai sesuatu kejadian yang tidak diharapkan dan merugikan diri ( resiko negatif )Sesuatu yang tidak pasti ( uncertainty )Resiko dalam asuransi berkaitan dengan kerugian baik materil maupun kesempatan berproduksi akibat dari suatu penyakit

Menghadapi ResikoMenghidari resiko ( Risk avoidance ): merokok menyebabkan kanker paruMengurangi resiko ( Risk reduction ): adanya jembatan penyeberanganMemindahkan resiko ( Risk transfer ): mentransfer resiko finansial pada badan asuransi dengan membayar premi

ASURANSI KESEHATANTRANFER RESIKOPREMIBENEFIT

Syarat Resiko Yang Diasuransikan Resiko yang diasuransikan : kerugian, kebakaran, sakit, kecelakaan, dllJumlah penduduk yang homogen dan kemungkinan terkena kerugian resiko cukup besarKerugian yang ditimbulkan akibat resiko haruslah dapat diukur ( measurable )Kerugian yang terjadi haruslah kebetulan (accidental)

Kerugian tidak boleh berupa sesuatu yang sudah pasti Kerugian tidak boleh terlalu besar (catastropic), banyak orang yang mengalami kerugian pada saat yang bersamaan

Latar Belakang Asuransi KesehatanUncertainty : kebutuhan akan pelayanan kesehatan tidak bisa dipastikan baik waktu, tempat dan besarnya

Asymetry of information : konsumen pelayanan kesehatan berada pada posisi yang lemah sedang provider (dokter) mengetahui lebih banyak tentang mamfaat dan kualitas pelayanan. Adanya moral hazard

Externality : konsumsi pelayanan kesehatan tidak saja mempengaruhi pembeli tapi juga yang bukan pembeli. Contoh : rokok tidak hanya berdampak pada perokok tapi juga orang disekitarnya sehingga pembiayaan pelayanan kesehatan tidak hanya menjadi tanggung jawab individu tapi juga tanggung jawab kelompok

Prinsip Asuransi KesehatanPrinsip gotong royong dengan besarnya premi dan pertanggungan ditetapkan dimukaSistem pembiayaan kesehatan berdasarkan konsep resikoResiko ditanggung bersama oleh peserta dengan membayar premi kepada perusahaan atau badanManajemen resiko, apabila anggota suatu sistem asuransi mempunyai resiko besar maka premi yang dibayar menjadi lebih besarKendali biaya dan kendali mutu

Bentuk Asuransi KesehatanAsuransi kesehatan tradisional : sistem reimbusement ( penggantian )Hubungan peserta dengan pihak penyelenggara asuransi disebut Bipartit

Hubungan Bipartit

Asuransi Kesehatan Managed Care : sistem pelayanan kesehatan oleh providerHubungan peserta dengan pihak penyelenggara asuransi disebut Tripartit, peserta, penyelenggara asuransi kesehatan, dan pemberi pelayanan kesehatan

Hubungan Tripartit

Jenis Asuransi KesehatanSosial Komersil Askes PNSAskes PekerjaJamkesmasJamkesdaInhealtPrudential

Manfaat AsuransiMembebaskan peserta dari kesulitan (sakit) dan menyediakan dana tunai untuk biaya berobatBiaya kesehatan dapat diawasi, dengan peraturan dan pembatasan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK atau dimamfaatkan oleh pesertaMutu pelayanan dapat diawasi, pengawasan melalui penilaian secara berkala terhadap standar minimal pelayananTersedianya data kesehatan untuk perencanaan program kesehatan lain

Pembayaran Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)Badan penyelenggara asuransi membayar PPK dengan beberapa cara :Fee for service (FFS) : setiap pelayanan yang diberikan yang dibayarKapitasi : PPK dibayar berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PPK dalam jumlah tertentu per bulan ( peserta/bulan ), rawat jalanPaket : Bapel dan PPK menetapkan paket pelayanan dan biayanya.

Asuransi Kesehatan Tradisional

Bebas memilih perusahan asuransi dan PPKPeserta membayar PPK dengan cara fee for service (FFS), peserta mendapat penggantian dari bapel Premi lebih mahal kalau peserta mempunyai resiko sakit lebih besar

Service BenefitModifikasi asuransi tradisionalPeserta tidak perlu membayar PPK tapi PPK akan menagih lansung ke badan asuransi dengan sistem FFSPelayanan komprehensif artinya semua pelayanan ditanggungMenerapkan coinsurance dan deductible

Coinsurance adalah peserta ikut menanggung sebagian biaya pelayanan kesehatan seperti membayar sejumlah uang (flat rate) perkunjungan

Deductible adalah jumlah uang minimum yang harus dibayar peserta per tahun

Preferred Provider Organization (PPO)Peserta bebas memilih PPKPremi lebih murahHibrid antara managed care dan asuransi tradisionalJika menggunakan PPK yang ditunjuk tidak dikenai biaya cost-sharingApabila menggunakan PPK diluar jaringan dikenakan biaya cost-sharing 20%PPK dibayar dengan tarif diskon tapi FFS

Health Maintenance Organization (HMO)Pertama dikenalkan oleh Paul Elwood, Minnesota Amerika tahun 1973. Amerika sedang merancang asuransi kesehatan nasional Sistem pembiayaan dan pelayanan menyeluruh dan terkendaliPelayanan komprehensifPeserta prepaid, PPK kapitasi

Asuransi Kesehatan NasionalAsuransi yang dikelola oleh satu badan untuk seluruh penduduk suatu negaraKepesertaan wajibHanya ada satu badan asuransiKanada dan Taiwan

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

Peran Strategis PT Askes (Persero)ASKES20132014 - 2019

Penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehatBCG, DPT, Hepatitis-B, Polio, CampakKonseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, tubektomi di lembaga yang membidangi KBSkirining KesehatanVaksin imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah & Pemerintah DaerahDiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu

Jika diperlukan, peserta juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan dengan jenis dan plafon harga ditetapkan oleh menteri

Ruang Perawatan Kelas IIIRuang Perawatan Kelas IIRuang Perawatan Kelas I1. Peserta PBI JK2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III1. PNS & penerima pensiun PNS golongan I dan II beserta anggota keluarganya .2. Anggota TNI Polri & penerima pensiun anggota TNI _-Polri yang setara PNS gol I & II beserta anggota keluarganya.3. Pegawai Pemerintah Non PNS yang setara PNS gol I & II beserta anggota keluarganya.4. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (Satu) anak, berserta anggota keluarganya5. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II1. Pejabat Negara, PNS, & penerima pensiunan PNS golongan III dan IV beserta anggota keluarganya .2. Anggota TNI Polri & penerima pensiun anggota TNI - Polri yang setara PNS gol III & IV beserta anggota keluarganya.3. Pegawai Pemerintah Non PNS yang setara PNS gol III & IV beserta anggota keluarganya.4. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya5. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (Satu) anak, berserta anggota keluarganya6. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dengan iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I

Daftar PuskataHasbullah Thabrany,Introduksi Asuransi KesehatanWendy Knight, Managed Care, What It Is and How It WorksSulastomo, Kamus Istilah Asuransi Kesehatan dan Managed Care