8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

1/14

Universitatea de Stat de Medicin iFarmacie

Nicolae Testemi anu

Catedra Medicin Intern Nr. 4efa catedr ei : d.h. .m., rof. un. !lada " Tatiana

#um$rav

Foaie de observaie clinic

A pacientei: Ozerova Natalia Ion, 53 ani.

Diagnosticul clinic: Hepatit cronic de etiologie viral HCV, activitatemoderat.

C rator st denta!r"

Chiinu, 2012

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

2/14

#%T&'& #& (% %()*T Numele, prenumele:Ozerova Natalia IonVrsta: 53 de ani (18.09.1958) Profesiunea i specialitatea: educatoare la gradinita Domiciliul: r-ul Cahul, atul !orceag Data i ora internarii:01.03."013 la ora# 8#$0%ru&a angvina# '(I) h Diagnosticul de trimitere: *e&atit+ cronic+ de etiologie viral+ *C , activitate

oderat+. Diagnosticul de internare: *e&atit+ cronic+ de etiologie viral+ *C , activitate

oderat+.

%CU+&'& )'N%!U'UI

!acienta acuz+ dureri urde n hi&ocondru dre&t, de inten itate oderat+, cuiradiere n e&iga tru, care a&ar la /oa e i e cu&eaz+ la inge tia de ali ente gu ta ar n gur+ di inea2a i uneori &e &arcur ul zilei greturi vo a ilioa a inainte de

a a caderea &onderala 5 4g in ti & de " ani alonare a do inal+ &o t&randiala tenie /izica oderat+ dureri in regiunea articulatiile genuchelor.

IST)*ICU' %CTU%'&I )'IIe con ider+ olnav+ cuno cuta clinic de 5.1"."010 .6olnava -a adre at la

edic de /a ilie &e data de 7.11."010 n leg+tur+ cu a&ari2ia unor dureri di/uze nhi&ocondrul dre&t, a tenie /izica arcata i greturi inainte de a a. n ur ainve tiga2iilor e/ectuate -a deter inat anti*C &ozitiv.' /o t con ultata la ga troenterolog ! . -a ta ilit he&atit+ cronic+ de etiologie viral+ *6 *Cactivitate a:i ala, ';< -"50,7 =>;, ' ; ' < "0" 89," =>;. ' /o t inclu a in li ta dea te&tare a trata entului antiviral. ' /o t internare re&etata &e datele 5.11."011-1$.11."011 "5,0$."01"-03.05."01" !C ' N * C 9$".3?1. co&ii> ln. arata cazutin dina ica din care cauza nu -a initiat trata entul antivirale .' ur at trata ent de

aza cu a eliorare .!e data 1".11."01" !C ' N *C -358.?1$." co&ii> ln .' ; ';< 1$5 =>;. e &rogre eaza &entru inve tigatii i trata entul dehotarirea in con iliul a tera&iei antivirale .

ANAMNEZA V E! Date biografice: na cuta in Cahul , intr-o /a ilie cu co &orta ent lini tit

i echili rat. !acienta e te al doilea co&il din /a ilie de trei. -a dezvoltatcon/or v r tei.Conditiile de trai au /o t i ai unt ati /acatoare,ali entatie rationala, iologic echili rata.

Activitatea de munc: 'ctiveaza educatoare la gradinitia. gradul e/ortului

/izic e ediu.

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

3/14

Deprinderi nocive: nu /olo e te tutun, nu con u a alcool.

Antecedentele patologice : '&endicecto ie - 19?5, Coleci tecto ie -"008 , O teocondroza- "008,

Anamneza alergologic eo&oli uchina,*e otri& ina Antecedentele personale:Ca atorita .'re doi /ii ,o /ata. Antecedentele fiziologice: @enarha de 13 ani eno&auz+ de la 50 ani, 3

na teri. Antecendentele eredo-colaterale otul i /iul * 6.

@a a a decedat de ?9 de ani .

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

4/14

#e$cuia: s net clar p lmonar pe regi ni simertice ale c tiei toracice

Auscultaia: ' sc ltativ/ pe toata aria s pra%etei p lmonare, determina m rm rvezic lar nemodi%icat.0ron$o%onia in regi nile simetrice se propaga ni%orm.1gomoterespiratorii s praada gate n prezenta.0ron$o%onia2aceea&i pe regi ni simetrice alec tiei toracice .

%(%*%TU' C%*#I)"!%SCU'%* .nspec*ia: ;a in &ec2ia va elor g tului nu e deter in+ &ul a2ie &atologic+ a arterelor carotide,turge cen2a venelor Dugulare au &ul veno &ozitiv.;a in &ec2ia regiunii &recordialnu e deter in+ o are au retrac2ie. Eocul a&e:ian i &ul a2ie n e&iga tru nu edeter in+. Palpa*ia: ;a &al&a2ie ocul a&e:ian ituat n &a2iul interco tal t ng 5, cu 1 c edde linia edioclavicular+. u&ra/a2a ocului a&e:ian a&ro:i ativ " c F, n+l2i ea, &uterea i rezi ten2a n nor +. Eocul cardiac nu e deter in+. Grea +t i tolic idia tolic la &al&a2ie nu e deter in+. Percu*ia: Heter inarea atit+2ii relative a cordului# li ita drea&t+ e a/l+ n &a2iulinterco tal $ din drea&ta cu 1 c lateral de arginea ternului li ita t ng+ e a/l+ n &a2iul interco tal 5 t ng cu 1.5 c edial de linia edioclavicular+ li ita u&erioar

e a/l+ &e linia &ara ternal+ t ng+, la nivelul coa tei 3. Hi en iunile &edicululuiva cular n &a2iul interco tal " con tituie 5 c . Hi en iunea tran ver al+ a corduluicon tituie 1" c . Con/igura2ia cordului e te nor al+. Ausculta*ia: zgo otele cardiace rit ice, clare . @odi/icari de rit dedu lari nu edeter ina. go ote u&raadaugate nu e deter ina. Grecven2a contrac2iilor cardiace ?0 +t+i> inut. .nvestigarea vaselor sangvine ;a &al&are e deter in+ &e arterele radiale, /e urale, &o&litee, dor ali &edi i ti ia &o terior. ;a &al&area va elor nu e deter in+ i &to ul J g tului de g c+ J. !eartera radial+ &ul rit ic, &lin, ten iunea i a &lituda n nor +, identic la a ele

ini, cu /recven2a ?0> in, de/icit de &ul nu e deter in+. !ul ca&ilar li& e te. !earterele /e urale nu e au cult+ zgo otul du lu audureroa e nu e deter in+.#ensiunea arterial: ra2ul t ng 110>?0 *g

ra2ul dre&t 1"0>80 *g

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

5/14

%(%*%TU' #I-&STI!

.nspec*ieCavitatea ucal+ #/+r+ iro /etid , /+r+ ulcera2ii. ;i a de culoare roz-&ala u ed+, a urat+, %ingiile de culoare roz, /+r+ ulcera2ii au &or2iuni necrotizate, he oragii. Hin2ii to2i din2ii nt &er anen2i,

+lul &alatin de culoare roz, /+r+ ulcera2ii, ton ilele &alatine roz, nu nt hi&ere iat /+r+ adi&ozit+2i. Gor a a do enului o i nuit+, a do enul e te i etric, &artici&+ n actul de

re &ira2ie. Colaterale venoa e ( ca&ul eduzei ) li& e te. !rezinta cicatrici &o tcoleci tecto ie i &o ta&endecto ie Palparea Palpare superficial# a do en oale, en i ilitate n regiunea hi&ocondrului dre&t i

n e&iga tru. Palpa*ia profund dup /braz*ov 0 )tra1esco2 Colonul ig oid la &al&are cilindric, oale, o il, cu u&ra/a2a neted+, durero .Cecul cilindric, indolor, oale, cu u&ra/a2+ neted+. ectorul te inal al ileonuluicilindric, indolor, oale, cu u&ra/a2+ neted+. Colonul a cendent cilindric, indolor,

oale, cu u&ra/a2+ neted+, &u2in o il. Colonul de cendent cilindric, indolor, oalecu u&ra/a2+ neted+, &u2in o il. Percu*ia ;a &ercu2ie e deter in+ unet ti &anic n toate regiunile a do enului. n cavitateaa do inal+ nu e deter in+ lichid li er au nca& ulat. Ausculta*ia !eri talti ul inte tinului ne odi/icat.3. A#4' Percu*ia:di en iunile du&+ Kurlov# 15c : 1"c : 9c Palpare: /icatul &roie in+ cu "-3 c u re ordul co tal dre&t, en i il la &al&are, cu

arginea rotund+, ela tic+. PAN &$A)4' Palpare: en i il la &al&are. )P'.NA Palpa*ia: &lina nu e &al&eaz+ Percu*ia: di en iunile &linei# dia etrul longitudinal 9 c i tran ver al $ c .

SIST&MU' U*IN%* Gara &articularitati &atologice.

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

6/14

Palpa*ia ;a &al&a2ia i anual+ rinichii nu e deter in+, enza2ii dureroa e li& e c. Percu*ia

i &to ul Lordani negativ ilateral.

Ausculta*iau/lu nu e deter in+. ic*iunile:li ere, indolore

ST%*&% N&U*)"(SI IC "tarea & ihic+ e te nor al+, Con tiin2a clar+. e orienteaz+ n &a2iu i ti &.

Hi &ozi2ia# echili rat+. eac2ia /oto otorie direct+ i reci&roc+ nor al+. Hureri &e &arcur ul nervilor, &a e, &are tezii nu e deter in+. n &ozi2ia o erg reac2ia

otorie nor al+, tre orul inilor nu e deter ina.

#I%-N)STICU' (*&+UMTI! 5n baza acuzelor dureri urde n hi&ocondru dre&t, de inten itate oderat+, cuiradiere n e&iga tru, care a&ar la /oa e i e cu&eaz+ la inge tia de ali ente gu ta ar n gur+ di inea2a i uneori &e &arcur ul zilei greturi vo a ilioa a inainte de

a a , caderea &onderala 5 4g in ti & de " ani alonare a do inal+ &o t&randiala tenie /izica oderat+ dureri in regiunea articulatiile genuchiului. .storicului actualei boli: e con ider+ olnav+ cuno cuta clinic de 5.1"."010 .6olnava -a adre at la edic de /a ilie &e data de 7.11."010 n leg+tur+ cu a&ari2ia unor dureri

di/uze n hi&ocondrul dre&t, a tenie /izica arcata i greturi inainte de a a. n ur ainve tiga2iilor e/ectuate -a deter inat anti*C &ozitiv.' /o t con ultata la ga troenterolog ! . -a ta ilit he&atit+ cronic+ de etiologie viral+ *6 *Cactivitate a:i ala, ';< -"50,7 =>;, ' ; ' < "0" 89," =>;. ' /o t inclu a in li ta dea te&tare a trata entului antiviral. ' /o t internare re&etata &e datele 5.11."011-1$.11."011 "5,0$."01"-03.05."01" !C ' N* C 9$".3?1. co&ii> ln. arata cazutin dina ica din care cauza nu -a initiat trata entul antivirale .' ur at trata ent de

aza cu a eliorare .!e data 1".11."01" !C ' N*C -358.?1$." co&ii> ln .' ; ';< 1$5 =>;. e &rogre eaza &entru inve tigatii i trata entul dehotarirea in con iliul a tera&iei antivirale. Datelor obiective: In &ectia#Gor a a do enului o i nuit+, a do enul e te i etric, &artici&+ n actul de re &ira2ie. Colaterale venoa e ( ca&ul eduzei ) li& e te. !rezicicatrici &o tcoleci tecto ie i &o ta&endecto ie. ;a &al&area a do en oale idolor , en i ilitate n regiunea hi&ocondrului dre&t i n e&iga tru.;a e:a enul /icatului# di en iunile du&+ Kurlov# 13c : 11c : 9c , &al&ator /icatul &roie in+ cu"c u re ordul co tal dre&t, en i il la &al&are, cu arginea rotund+, ela tic+.

)e stabilete diagnosticul prezumtiv: 6epatit cronic de etiologie viral 6 V, activitate moderat%

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

7/14

('%NU' &/%M&NU'UI #& '% )*%T)*, INST*UM&NT%'I SU('IM&NT%*

'naliza general+ a ngelui &entru evaluarea odi/ic+rilor 'naliza iochi ic+ a ngelui &entru deter inarea /unc2iei he&atice#o indro ul citolitic# ';'

ai *6 &entru e:cluderea a ocierii ace tui viru . !C ' N *C &entru evaluarea vire iei !ro/il glice ic cu co& de evaluare a /unc2iei endocrine a &ancrea ului. K% evaluarea activit+2ii cordului :a en ecogra/ic al organelor interne cu Ho&&ler al i te ului &ortal &entru

deter inarea a &ectului (di en iunilor, tructurii, ecogenit+2ii) organelorinterne, i &o i ilelor odi/ic+ri a i te ului &ortal

G %H &entru a&recierea t+rii e o/agului, ucoa ei to acului i duodenului cintigra/ia /icatului &entru evaluarea odi/icarilor n /icat i gradul de ca&tare

a G de &lin+.

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

8/14

* 9 "-10 >h

oncluzie: /+r+ odi/ic+ri &atologice

Analiza l ",5-9," ol>l Creatinina 55,$ u ol>l 53-115 ol>l !roteina ; 7$,0-83,0 g>; 'l u ina $$,3 g>;Cole terol $,0 ol>l 0,0-5," ol>l l 0,0-1,? ol>l A)# !8>, 4?' 8,8-@@,8 4?' A'# @@, 4?' @,8-B ,8 4?' ' ilaza $9,3 =>; "5,0-1"5,0 =>;%%< 30,?=>; 9,0-7$,0 =>; ;i&aza 11,7 =>; 8,0,-?8,0 =>;%lucoza @,> mmol?' 9,>-@,@ mmol?l 6iliru ina totala 17,3 u ol>; 3,$-"0,5 u ol>; 6iliru ina direct+ ?,0 u ol>; 0,0-8,7 u ol>; !rotro ina 10" P=*H; 1,1? 1,0$-1,55 ol>; ;H; ",?1 0,0-$,80 ol>;

An ulina "?,1 u> l ",7-"?,9 > l oncluzie : a de&i tat indro ul citolitic ,glice ie u or cre cuta.

';< 80." =>; 8 "! " 8!

' < 39,3 =>;8 "! " 8!

B"Analiza de urin 78 "89" 8!9;

Cantitatea 150,0 l Culoarea %al ena ' &ectul

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

9/14

oncluzie# /+r+ odi/ic+ri &atologice

C feto-proteina 0$.03."0131,7 ng (N Q10 ng)

oncluzie# /+r+ odi/ic+ri &atologice

P & A&N 6 V 1358?1$" co&ii> l (1".11."01")# vire ie oderat+ P & A&N 6 l negativ 'nti- /o /oli&idici Ig % 1,? u> l negativ 'nti- itocondriali @" 1,7 u> l negativ 'nti ;K@ Ig % 10,$ u> l negativ

ar erii %landei #iroide 78B"89" 8!9;# 9 -",7 n ol>l # B-95 n ol>l #)6- 0,8" lu>l Anti#P/- negativConcluzie# /+r+ odi/ic+ri &atologice

$E% #8!"89" 8! it inu al, GCC 77 +t+i> inut. ' C inter ediar+.

chi ari ale &roce elor de re&olarizare a iocardului . $+amen ecografic al cavit*ii abdominale 798"8>" 8! ; Gicatul# ;H 15,$ c , ; ?,8 c , contur net, regulat. tructur+ neo ogen+ . cogenitate ne e ni/icativ &orit+ di/uz, uni/or .

ena &ort+# 1,1 c . ena ;ineali R 0,8 cC+ile iliare intrahe&atice# nedilatate.Coleci tul. Inlaturat. C6!R0,31 c . !ancrea ul# ca&ul ",$ c , cor&ul ",1 c , coada-",1 c conturul net, regulat,ecogenitate u or &orit+ di/uz, uni/or . tructur+ o ogen+.

&lina# 9,0S$,8 c tructur+ o ogen+. inichi # H- 11,1:5,1 c Chi t renal &e drea&ta.

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

10/14

- 11,?:5," cC6 nor al

Cavitatea a do inal+ cu a &ect o i nuit. a e agi trale# a &ect nor al.oncluzie: tarea du&+ coleci tecto ie. chi ari di/uze in &arenchi ul

/icatului i &ancrea ului .Chi t renal &e drea&t+

3ibrogastroduodenoscopia 98"8>" 8!oncluzie:%a troduodenit+.erite atoa +.*.& lori negativ+.

)cintigrafia ficatului 8B"89" 8!9 ezu at# cintigra/ic i aginea /icatului cu /or a ne chi at+. Hi en iuni in li itelenor ei. e&artizarea G neuni/or +. &lina +rit+ cu acu ulare &orit+.

cintigra/ic uge tii &entru chi +ri de taza intrahe&atica. #est 3ibro)can : 8@"89" 8!9

Descriere: coe/icient ediuR9,1 4!a (?,? 1", 74!a) IT 1,7 4!a, 10 + ur+rioncluzie: Coe/icientul ediu de ela ticitate he&atic+ 9,1 4!a , ce core &unde tadiului

G " de /i roz+ he&atic+ (du&+ cara @etavir)

#I%-N)STICU' #IF&*&N ! I%'

Pacienta76epatita ;

6epatitaautoimun

6epatitamedicamentoas

$tiologia *C e &re u&un#acterii, to:ine,edica ente.

ane tetice, anti iotice,anti&arazitare, re ediiutilizate n olicardiova culare,dige tive, neuro& ihice

Acuze indro a teno- Gatiga ilitate, @ialgii, artralgii.

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

11/14

vegetativ i indro di &e&tic

di co /orta do inal,icterul,&rurutne ani/e t,dureriarticulare

u /e rilitate, /e r+,icter, &ruritcutanat, urin+hi&ercro +

6epatomegalia Gicatul &roie in+cu " c ure ordul co tal

'&roa&e con tanta,10-$0P cazuridureroa + la &al&are

He regul+, con i ten2aoderat cre cut+,

u&ra/a2a neted+.

Date delaborator

'nti*C &ozitiv nana nez+

I uno erologice#@' anti;K@

'N' ;'.

';'

a do inal+ &o t&randial a tenie /izica oderat+ dureri in regiunea articulatiile genuchiului. !e aza I toricului actualei oli# e con ider+ olnav+ cuno cuta clinic de 5.1"."010, 6olnava -a adre at la edic de /a ilie &e data de 7.11."010 n leg+tur+ cu a&ari2iaunor dureri di/uze n hi&ocondrul dre&t, a tenie /izica arcata i greturi inainte de

a a. n ur a inve tiga2iilor e/ectuate -a deter inat anti*C &ozitiv.' /o tcon ultata la ga troenterolog ! . -a ta ilit he&atit+ cronic+ de etiologie viral+ *6 *C activitate a:i ala, ';< -"50,7 =>;, ' ; ' < "0" 89," =>;. ' /o tinclu a in li ta de a te&tare a trata entului antiviral. ' /o t internare re&etata &e datele5.11."011-1$.11."011 "5,0$."01"-03.05."01" !C ' N* C 9$".3?1. co&ii> ln.

arata cazut in dina ica din care cauza nu -a initiat trata entul antivirale .' ur attrata ent de aza cu a eliorare .!e data 1".11."01" !C ' N*C -358.?1$."co&ii> ln .' < -?8,3 =>; ';< 1$5 =>;. e &rogre eaza &entru inve tigatii itrata entul de hotarirea in con iliul a tera&iei antivirale . !a aza datelor o iective# In &ectia#Gor a a do enului o i nuit+, a do enul e te i etric, &artici&+ n actul de re &ira2ie. Colaterale venoa e ( ca&ul eduzei ) li& e !rezinta cicatrici &o tcoleci tecto ie i &o ta&endecto ie. ;a &al&area a do en oal i dolor , en i ilitate n regiunea hi&ocondrului dre&t i n e&iga tru.;a e:a enul /icatului# di en iunile du&+ Kurlov# 15 c : 1" c : 9c , &al&ator /icatul &roie in+

cu "c u re ordul co tal dre&t, en i il la &al&are, cu arginea rotund+, ela tic+. ezultatele inve tiga2iilor de la orator# 'naliza iochi ica # dr citolitic (';< 109,"=>; ' < 55, 7 =>; ), @ar4erii ha&etitelor virale *6 'g negativ 'nti *6 cor u

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

12/14

&ozitiv 'nti *C u &ozitiv 'nti *C Ig@- &ozitiv, !C ' N *C 1358?1$"co&ii> l vire ie oderat+ . !ro/il glice ic# 5,9 glice ie u or cre cut+ , Gi roga troduodeno co&ia# %a troduodenit+.erite atoa +.*.& lori negativ+.

cintigra/ia /icatului# cintigra/ic i aginea /icatului cu /or a ne chi at+. Hi en iuniin li itele nor ei. e&artizarea G neuni/or +. &lina +rit+ cu acu ulare &orit+.

cintigra/ic uge tii &entru chi +ri de taza intrahe&atica.

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

13/14

*&C)M%N# " *I1. viden a la edicului ga troenterolog ! cu control clinic de la orator in /iecare luna.".. e&etarea in ulinei &e te o luna3. /ectuarea &e te 3 luni &ro ei ar4erilor virali, !C ' N *C , genoti&area *C ,hor onii glandei tiroide.$. vitarea e/ortului /izic &orit 5. egi ul dietetic dieta 5 du&+ !evzner 7. @en inerea a ei cor&orale o&ti e (I@C 18.5 "5.0)

(*)-N)STICU' Ne/avora il deoarece he&atita cronic+ e te lent &rogre iv+, cu a/ectarea

&arenchi ului he&atic.

+ &'N &C 8@"89" 8!9

tarea generala a &acientei e te ati /acatoare . O iectiv#

8/12/2019 167924282-FA-la-gastro

14/14

viral+ *6 *C activitate a:i ala, ';< -"50,7 =>;, ' ; ' < "0" 89,"=>;. ' /o t inclu a in li ta de a te&tare a trata entului antiviral. ' /o t internarere&etata &e datele 5.11."011-1$.11."011 "5,0$."01"-03.05."01" !C ' N* C9$".3?1. co&ii> ln. arata cazut in dina ica din care cauza nu -a initiat trata entulantivirale .' ur at trata ent de aza cu a eliorare .!e data 1".11."01" !C ' N*C -358.?1$." co&ii> ln .' < -?8,3 =>; ';< 1$5 =>;. e &rogre eaza &entru inve tigatii i trata entul de hotarirea in con iliul a tera&iei antivirale . Hatelor o iective#In &ectia#Gor a a do enului o i nuit+, a do enul e te i etric, &artici&+ n actul de re &ira2ie. Colaterale venoa e ( ca&ul eduzei ) li& e te. !rezicicatrici &o tcoleci tecto ie i &o ta&endecto ie. ;a &al&area a do en oale idolor , en i ilitate n regiunea hi&ocondrului dre&t i n e&iga tru.;a e:a enul /icatului# di en iunile du&+ Kurlov# 15 c : 1" c : 9c , &al&ator /icatul &roie in+cu "c u re ordul co tal dre&t, en i il la &al&are, cu arginea rotund+, ela tic+.

&ezultatele investiga*iilor de laborator #'naliza iochi ica # dr citolitic (';< 109,"=>; ' < 55, 7 =>; ),@ar4erii ha&etitelor virale *6 'g negativ 'nti *6 cor u &ozitiv 'nti *C u &ozitiv 'nti *C Ig@- &ozitiv, !C ' N *C 1358?1$"co&ii> l vire ie oderat+ .!ro/il glice ic# 5,9 glice ie u or cre cut+ Gi roga troduodeno co&ia# %a troduodenit+.erite atoa +.*.& lori negativ+.

cintigra/ia /icatului# cintigra/ic i aginea /icatului cu /or a ne chi at+. Hi en iuniin li itele nor ei. e&artizarea G neuni/or +. &lina +rit+ cu acu ulare &orit+.

cintigra/ic uge tii &entru chi +ri de taza intrahe&atica.