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“Insomnio en Pediatría”Reyes Haro Valencia, Neurofisiólogo Clínico, PhD
Clínica de Trastornos de Sueño, Facultad de Medicina, UNAMHospital General de México
Las Nuevas Fronteras de la Medicina Interna
Bogotá, Colombia, 4 de marzo de 2011
Trastornos del Sueño en Pediatría
20-25% de los niños entre 1 y 10 años presentan algún trastorno del sueño
Las alteraciones del sueño en los niños tienden a persistir si no son tratadas
Los niños con trastornos del sueño durante el primer año de vida a menudo
desarrollan múltiples TDS en años posteriores
Trastornos del Sueño en Pediatría
• La expresión de los TDS en pediatría son diferentes a la observada en adultos
• Suelen ser ignorados o malinterpretados
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)
1. Insomnio2.Trastornos respiratorios inducidos por el sueño3. SDE de origen central4.Trastornos del ritmo circadiano5. Parasomnias6.Trast. movimiento7.Síntomas aislados8. Otros TDSA.TDS asociados a otras condiciones B.TDS asociados a trast. psiquiátricos y conductuales
American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005
Insomnio Infantil
• “Dificultad significativa para iniciar el sueño
Dificultad en la continuidad del sueño Sueño no restaurador con consecuencias
diurnas claras”
Insomnio Infantil
• Resistencia para ir a la cama, aumento en la latencia de sueño (> 20 min.)
• Uno o más despertares prolongados con intervención familiar– Comorbilidad: estimulantes del SNC (TDA,
TDAH), dolor, TDS primarios– Conductual: mala higiene de sueño
Tratamiento farmacológico
• No debe ser el único tratamiento para el insomnio infantil
• Deben implementarse intervenciones conductuales
• La medicación puede tener un efecto más rápido y potente, pero el tratamiento conductual tiene efectos más favorables a largo plazo
Higiene de sueño
• Ambiental– Temperatura, luces
• Horarios de sueño– Rutina previa al sueño
• Fisiológica– Ingesta de cafeina
Trastorno por asociación al inicio del sueño
Trastorno por asociación al inicio del sueño
– Es la causa más frecuente de insomnio infantil
– Es una disomnia extrínseca
– Disomnia – dificultad para dormir o mantenerse
despierto
– Extrínseca – causada por factores ambientales
Postgraduate Medicine 2010; 3:107-127
Característricas Clínicas/Conductuales
• Despertares frecuentes con dificultad para dormir
• Estos despertares usualmente alteran el sueño de los familiares
• El niño puede sólo ir a dormir en presencia de ciertas claves ambientales
• Estas claves se llegan a asociar con el sueño
Pediatrics 2008;102(5):1178-1184.
Característricas Clínicas/Conductuales
• Despertares frecuentes en la noche– Ocurren sólo en ausencia de ciertos factores
ambientales, el niño vuelve a dormir cuando los estímulos se restablecen
– No hay otros factores contribuyentes• alergias• generalmente condiciones inadecuadas para dormir• Otros trastornos de sueño
Clinical Drug Investigation 2009;23(6):351-385.
Asociaciones comunes al inicio del sueño
La presencia de un familiar Juguete favorito
Luces prendidasAlimentación nocturna
Epidemiología
• Afecta 15-20% de los niños entre 6 meses y 3 años de edad
• La incidencia declina significativamente en niños mayores– ¿Sustitución por otras asociaciones? (historias
nocturnas)• No hay relación con género o raza• Pueden contribuir factores culturales
Ferber R. (1995). Solve your child's sleep problems. New York: Simon & Schuster.
Insomnio infantil
Problemas de crecimiento
Somnolencia excesiva diurna (SED)
Trastornos primarios de SED
Sue oñ Insuficiente(Privaci n de sue o)ó ñ
Sue o ñ Fragmentado(Interrupci n del sue o)ó ñ
Insomnio infantil
D ficitsé conductuales Estado de ánimo
D ficitsé de ejecución: Bajo rendimiento Bajo rendimiento académico Rechazo socialDescontrol conductualIrritabilidadIrritabilidad
Trastorno de sueño por falta de límites de horario
• Los padres no establecen horarios ni reglas consistentes a la hora de dormir produciendo luchas prolongadas, conductas de rechazo, protestas, peticiones, excusas
• Aumento en la latencia de sueño; usualmente no hay despertares nocturnos; mas común entre 2-6 años
Insomnio secundario a otras condiciones médicas
• Cólico (infante)
• Alergias - alimentos, ambiente
• Enfermedad aguda: - otitis media, etc.
• Medicamentos - antihistamínicos, antibióticos, broncodilatadores, anticonvulsivos, psicotrópicos
• Enfermedad crónica/ síndromes asociados a dolor
• Trastornos neurológicos, epilepsia nocturna
Patofisiología• No hay causa fisiológica.• Es causado por una asociación mental del
niño entre: el acto de irse a dormircondiciones presentes al inicio del sueño
Entonces, el trastorno depende de prácticas de crianza– Los padres que usan siempre un ritual
particular a la hora del sueño puede aumentar el riesgo de formar asociaciones al inicio del sueño
– Las asociaciones se refuerzan si los padres presentan el estímulo para volver a dormir
Health Psychology 2003;12(2):151-162
Selección del medicamento
• Efectos adecuados al tipo de insomnio– Insomnio inicial: acción corta– Insomio de continuidad: acción intermedia
• Administrarlo a la menor dosis efectiva y por el menor tiempo posible
Vigilancia
• Efectos secundarios– Trastornos de sueño coexistentes
• Sonambulismo, hipersomnia
– Interrupción abrupta = rebote de SMOR• pesadillas
– Interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas
– Sobredosis accidental
TDS comórbidos
• SAOS• Síndrome de piernas inquietas
Antihistamínicos
• Unión a los receptores H1; solo los de primera generación cruzan la barrera hematoencefálica
• Absorción rápida, efectos limitados sobre la arquitectura de sueño
• Efectos secundarios: hipersomnia, efectos colinérgicos, excitación paradójica
Melatonina
• Normalmente secretada por la glándula pineal en respuesta la disminución de luz
• Algunos estudios han demostrado eficacia en reducir la latencia de sueño en niños con TDAH
• Pico máximo a la hora de administración• Efectos secundarios: Supresión del eje
hipotálamo-gonadal (puede ocasionar pubertad precoz al discontinuarla).
Fitoterapia
• Valeriana• Hierba de San Juan• Lúpulo• Chamomilla• Doce flores• Kava kava (precaución: hepatotoxicidad)• Triptofano (precaución: mialgias)
Benzodiazepinas
• Unión a receptores GABA A• Disminuyen la latencia a sueño, aumentan el
tiempo total de sueño, mejoran el mantenimiento de sueño no-REM, pero también disminuyen el sueño de ondas lentas
• Miorrelajantes, ansiolíticos, anticonvulsivos• Efectos secundarios: “cruda” matutina,
amnesia anterógrada, desinhibición• Adicción y síndrome de abstinencia
Benzodiazepinas SelectivasZaleplon (Sonata), Zolpidem (Stilnox), Ezopiclone (Lunesta)
• Se unen a la subunidad α1 del receptor GABA-A
• Conserva la arquitectura de sueño, aumenta el sueño de ondas lentas
• Efectos secundarios: amnesia anterógrada, confusión, alucinaciones, desinhibición
Agonista del Receptor a Melatonina
• Ramelteon (Rozerem)• Agonista de los receptores MT1 y MT2• Reducción del mecanismo de alerta del
núcleo supraquiasmático
Clonidina• Agonista central α2, disminuye el tono adrenérgico• Venta libre• Absorción rápida, acción corta, pico 2-4 horas • Uso retraso en la latencia de sueño y TDAH• Despertar prematuro, disminución del sueño
MOR y del sueño de ondas lentas• Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia,
efectos anticolinérgicos, irritabilidad, disforia.
Trazodona
• Agonista 5-hidroxitriptamina, se une a los receptores serotonérgicos y bloquea los receptores histaminérgicos
• Aumenta el sueño de ondas lentas• Efectos secundarios: “cruda matutina”,
priapismo
Mirtazapina (Remeron)
• Agonista de los receptores α2-adrenérgicos y 5-hidroxitriptamina
• Disminuye la latencia de sueño. Aumenta la duración del sueño, reduce la vigilia intrasueño
• Efectos secundarios: hipersomnia, aumento de peso
ISRS
• Varían ampliamente• Suprimen el sueño MOR, prolongan el
inicio del sueño MOR, aumentan el número de MORs
• Aumentan la latencia a sueño• Exacerban el síndrome de piernas
inquietas e incrementan los movimientos periódicos de las extremidades.
Antidepresivos Tricíclicos
• Amitriptilina y doxepina > efecto sedante• Suprimen MOR (descontinuación
abrupta=> rebote de MOR y pesadillas)• Suprimen el sueño de ondas lentas• Efectos secundarios: ansiedad, agitación,
efectos anticolinérgicos, cardiotoxicidad, exacerban síndrome de piernas inquietas
•Dormir siesta breve lo más temprano posibleDormir siesta breve lo más temprano posible•No desvelar a los niñosNo desvelar a los niños•Baño con agua tibia o caliente previo al sueñoBaño con agua tibia o caliente previo al sueño•Masaje con cremas o aceites (temperatura-Masaje con cremas o aceites (temperatura-relajación)relajación)
•Habitación cómodaHabitación cómoda
•Temperatura agradableTemperatura agradable
•Luz apagada, música, relojLuz apagada, música, reloj
•Televisión apagada (2 h. antes de acostarse, Televisión apagada (2 h. antes de acostarse, juegos de video, películas de terror, noticieros) juegos de video, películas de terror, noticieros)
Medidas de Higiene del Sueño
Medidas de Higiene del Sueño
•Dormir con ropa adecuadaDormir con ropa adecuada
•Evitar dormir con exceso de ropa o cobijasEvitar dormir con exceso de ropa o cobijas
•Evitar literasEvitar literas
•No alimentar a los niños “para que se No alimentar a los niños “para que se duerman”duerman”
•No dar café, refrescos de cola o exceso de No dar café, refrescos de cola o exceso de chocolate a los niñoschocolate a los niños
•No exponer a los infantes al humo de No exponer a los infantes al humo de cigarrocigarro
Medidas de Higiene del Sueño
• Enseñar a los bebés a dormir en la cama (no dormirlos en brazos)
• Acostar al bebé despierto• Determinar horario estable para dormir• Acostar a los bebés en decúbito lateral o supino (considerar la
edad)• Control de la respiración (considerar la edad)• Parasomnias (hablar por su nombre, volverlo a la cama)
La infancia es el momento oportuno para los padres. Deben ayudar a sus hijos a establecer
buenos hábitos de sueño
Es importante para:• Prevención de los
problemas de sueño más comunes
• Desarrollar una actitud positiva acerca del sueño
• Desarrollar un “estilo de sueño” saludable
Clínica de Trastornos de SueñoHospital General de México
UNAM (5255) 56232685 al 90
email: [email protected]
¡¡Muchas gracias!!